惠州市第一人民医院消化内科科普号

随着内镜技术的愈加成熟，早诊早治已经成为当代医疗的流行趋势。越来越多的胃肿瘤患者在疾病早期即被诊断，并通过先进的微创技术治愈。 即便是胃癌这种发病率很高的胃恶性肿瘤，也能通过早期诊断早期内镜治疗，达到治愈的效果。 然而大家却对另外一种恶性程度低很多的胃肿瘤所知甚少，甚至在胃镜报告单上看到关于它的描述，有的患者不予理睬，有的患者却认为是恶性肿瘤，跑去开了大刀（外科手术）……SMT这种胃肿瘤是什么？ 胃黏膜下肿瘤SMT（submucosal tumor）是来源于胃黏膜下层的肿瘤的统称，包括间质瘤、平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤、脂肪瘤、颗粒细胞瘤、神经鞘瘤等。大家可能对胃的层次结构并不是很了解，下图清晰展现了胃壁的层次，就很容易理解什么是黏膜下肿瘤。怎么知道得了胃黏膜下肿瘤？ 胃黏膜下肿瘤发病率约十万分之一。患者很少有症状，大部分是因为体检胃镜无意中发现（一般胃镜报告会描述为黏膜下隆起或黏膜下肿物）而就诊。如果肿瘤持续长大，影响食物通过或者表面有糜烂破溃时，则会出现疼痛、出血等不适。黏膜下肿瘤是如何被发现的？很多种检查都能发现、诊断胃黏膜下肿瘤，主要有以下四种：1、胃镜：可发现胃的隆起性病变；2、超声胃镜：是胃镜+超声的技术，可以根据肿瘤与胃壁各层次结构关系，判断其起源，并根据肿瘤大小、边界、内部回声、与邻近器官关系等情况，基本判断肿瘤性质。3、病理：检查时配合超声胃镜下组织穿刺活检检查或手术切除病理可以不同程度判断肿瘤的性质。4、腹部CT:可以判断肿瘤大小以及与邻近器官关系等情况。胃黏膜下肿瘤需不需要治疗？ 网络检索一下就知道众说纷纭，不同医生也会给出不同答案。时代在进步，医学也在发展，综合国内外指南、专家共识和文献，以下5种情况情况推荐治疗： ● 有症状（伴有出血、消化道梗阻等）； ●无症状但不断增大的黏膜下肿瘤； ●明确是胃间质瘤（有恶性潜能，随直径增大恶性潜能增大）； ●肿瘤大于2cm怀疑是胃间质瘤； ●性质不明确的黏膜下肿瘤，但是不能耐受或者不愿长期内镜检查随访。我们可以选择什么治疗方式？ 较小的胃黏膜下肿瘤可考虑胃镜下切除（一般要求肿瘤<5cm），如果较大或者无法做到胃镜切除则可外科手术切除。胃镜下手术创伤小，恢复快，是较小的黏膜下肿瘤治疗的优选，可以完整切除后病理检查明确肿瘤性质（见下图）。

日常工作中，会遇到很多肠镜检查的患者会问：“医生，这个泻药该怎么吃啊？”“护士，这么多药该怎么配着喝呀？”“医生，我都喝了那么多应该可以了吧？”“护士，你看喝得效果怎么样了？”在检查前，医生护士一遍遍地做着肠道准备的宣教工作，但是最后仍会有肠道准备不理想的受检者。肠道清洁差可能导致以下危害：（1）增加肠镜插入难度，甚至堵塞肠镜孔道，增加诊疗时间，增加肠镜诊疗操作风险，增加受检者苦痛；（2）影响肠黏膜观察，增加了肠息肉及早期癌的漏诊率，影响肠镜诊疗效果与价值；（3）影响肠镜下治疗操作；（4）甚至导致检查失败。在此结合平时积累的经验来跟广大朋友、病友做一个小科普，讲解一下如何做好肠镜检查前的肠道准备，同时肠道准备需要注意哪些问题。一、检查前注意事项：1、如有便秘、呕吐、药物过敏史、出血性疾病、心血管、肝肾疾病、月经期等特殊情况，请提前告知医生，以便做出相应的处理。妇女月经期间不宜做肠镜检查。2、60岁以上患者及心脑肺疾病患者，最好请带上心电图报告单，并带好备用药，高血压患者应在喝完最后一次清肠液后服用降压药。3、检查前1周内有服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林及其它活血药物的，需要告知医生；如需要做肠镜下治疗，如切除肠息肉，须停用上述药物5-7天以上。4、检查前两天开始少渣饮食（可进食粉面、稀饭、馒头、面包等），不要吃蔬菜、水果（忌食辣椒、四红柿、西瓜、火龙果、猕猴桃等带渣、多籽和深颜色的食物）。检查前一天晚餐吃无渣半流食，晚餐后直至检查前均禁食，可饮水（可服葡萄糖水、白糖水充饥）。5、检查时应有一家属陪同前来。既往曾行肠镜检查的请带上既往的肠镜检查报告，以便医生检查过程时对比病情。二、泻药服用方法：目前可以用于作肠道清洁的清肠剂种类繁多，常用的有聚乙二醇电解质散、甘露醇、硫酸镁等药物。聚乙二醇电解质散是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂，常用制剂包括有舒泰清、和爽等。不同等药物及做肠镜的时间不同，泻药服用的方法亦不同：1、服用聚乙二醇电解质散（舒泰清）的导泻方法：(1)上午检查的患者：在检查的前一晚9点开始服用一盒聚乙二醇电解质散（舒泰清）。将聚乙二醇电解质散（舒泰清）12大包+12小包倒入温开水约1500毫升中拌均匀。每隔10-15分钟喝一次，每次服用250毫升左右。检查当日凌晨5点开始服用另外一盒，方法同上，再服用1500毫升泻药(早餐禁食，无糖尿病者，可服葡萄糖水、白糖水充饥)。可适量多饮水，直至大便排至无渣清水样（清肠效果评估可参照肠道准备合格与否对比图）。（2）下午检查的患者：在检查当日早晨8点开始服用聚乙二醇电解质散（舒泰清）。将舒泰清24大包+24小包分成12次溶解，每次2大包+2小包加温水至250毫升充分溶解（总共可配成泻药3000毫升）。每隔10-15分钟喝一次，每次喝250毫升。2小时内服完3000毫升(早餐、午餐禁食，无糖尿病者，可服葡萄糖水、白糖水充饥)。可适量多饮水，直至大便排至无渣清水样（清肠效果评估可参照肠道准备合格与否对比图）。2、服用甘露醇的导泻方法：（1）上午检查的患者：检查当日早晨4-5点，口服20%甘露醇250毫升，然后快速饮水1500-2000毫升以上，约半小时后开始腹泻。可适量多饮水，直至大便排至无渣清水样（清肠效果评估可参照肠道准备合格与否对比图）。（2）下午检查的患者：检查当天早上10点口服20%甘露醇250毫升，快速饮水1500-2000毫升以上，约半小时后开始腹泻。可适量多饮水，直至大便排至无渣清水样（清肠效果评估可参照肠道准备合格与否对比图）。因个体原因，服药速度以自己能接受/能耐受的速度服用，如能按上述的建议当然最好。但也不能过急过快，以免超过自己的耐受能力，引发呕吐，反而影响清肠效果。服用清肠剂期间，多走动，以促进胃肠蠕动，加快胃内清肠剂下排，增进清肠效果。三、清肠效果评估：服用至排出无色或淡黄色透明无渣水样便为止。（可参照下面的肠道准备合格与否对比图）

脂肪肝病友你们好：随着现在生活质量的提高，脂肪肝患者呈现逐年升高的趋势，脂肪肝如果不进行控制，将来会发生糖尿病、动脉硬化等病。不知你们现在脂肪肝控制的如何？ 脂肪肝有酒精性脂肪肝和营养过剩性的脂肪肝，前者与饮酒有关，必须通过忌酒解决，如没有决心忌酒，数年后可能发生酒精性肝硬化，尤其合并乙肝的患者，更容易发生肝硬化。每一两天饮酒或常有酒醉者，比普通乙肝患者要早十年发生肝硬化。 营养过剩型脂肪肝与饮食热卡过量或饮食不当有关，营养过剩性的脂肪肝治疗原则是关键控制饮食和调节饮食结构：必须控制总热卡，不管是碳水化合物还是蛋白质、脂肪都要减少，不能喝饮料和吃甜食，如有饥饿感，如有饥饿感，可以随意吃黄瓜、西红柿等,以满足肚子不适感；其次还要增高运动量，每次运动到出汗，这一减和一加，体重必然下降，体重逐步下降，体重达标后，不吃保肝降酶药，转氨酶也就正常了，脂肪肝也就根本解决了。高蛋白饮食有利于肝脏合成脂蛋白，而将脂肪顺利运出肝脏，但每天蛋白质不能超过150克，且只能是豆制品、低脂牛奶、鸡蛋、无皮鸡肉、纯精肉、鱼等含蛋白质高而脂肪少的食物。另外请注意降酶药可以使肝功能正常，但治标不治本，但如仍按原来饮食和生活习惯而不运动，可致肝内脂肪增加，表面上肝功能正常了，脂肪肝加重了，实际上是自欺欺人。 脂肪肝要治愈，必须管住嘴，迈开腿！现在大家条件好了，各类美食琳琅满目，脂肪肝患者必须能够对自己的饮食有所约束，对美味适可而止。

直播时间：2023年02月18日14:56主讲人：钟选芳主任医师惠州市第一人民医院消化内科

惠州市第一人民医院消化内科黄文峰惠州一男子反复反酸、烧心10余年，竟拖出食管癌反酸、烧心声嘶、哮喘胸痛、吞咽异物感不少患者有上述的感受辗转于各大医院、科室都未能找到病因那么，您可能要考虑下是不是胃食管反流病68岁的陈伯（化姓），反复反酸、烧心10余年，吞咽困难半月。8年前在外院行胃镜检查提示有食管裂孔疝、反流性食管炎的病史。曾在多家医院就诊，给予抑酸、促胃动力等药物治疗后症状有缓解。此后，他自行前往药店购买类似药物治疗，未再到医院规范就医及复查胃镜。近半个月来，他突然出现吞咽梗阻感，且体重下降。到医院复查胃镜发现食管下段溃烂明显，并且在贲门处发现一处结节样肿瘤性病变，活检病理为食管腺癌。据惠州市第一人民医院消化内科副主任医师黄文峰透露，这名患者，开始有典型的反流、烧心症状，诊断为食管裂孔疝、反流性食管炎。但之后并没有规范的检查及治疗。一直以为是食管裂孔疝贲门松弛引起的反流性食管炎，用药物治疗即可。但是长期的反流可能导致Barrett食管发生，食管腺癌的风险的增加。因此，反流性食管炎需要规范的就诊及检查，避免造成严重后果。黄文峰提醒，天气变化、消化不良、压力大、情绪不稳等都会诱发胃食管反流病，因此，希望市民能够养成良好的生活方式，保持身心舒畅。1什么是胃食管反流病(GERD)是一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病。根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎和非糜烂性反流病。正常的食管黏膜反流性食管炎引起的食管糜烂黄文峰指出，通俗地说，胃食管反流就是胃里的东西反流回食管里，在食管下端和胃连接处，有食管下括约肌，它就是一道“闸门”，当食物进入食管后，闸门打开允许食物进入胃中，食物进入胃后，食管下括约肌收缩，“闸门”关闭，可防止胃里的东西返回食管，但是胃食管反流人群中，不同病因，使胃里的东西会通过这道“闸门”反流入食管。2胃食管反流病有何危害？黄文峰表示，得了这个病的患者往往容易出现严重食管炎，其反复发作，可以导致食管窄，当伴有出血时，会危及生命。在严重食管炎、Barrett食管的基础上，还会发生食管腺癌。此病还可出现其他食管外症状，如咳嗽、气喘、胸痛、哮喘等症状。3应如何鉴别？有很多食管结构及动力异常的疾病可引起烧心症状，临床上需与真菌性食管炎、食管癌和食管贲门失弛缓症、消化性溃疡等相鉴别。有些以胸痛为主要表现的，还要与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良作鉴别。4如何发现和预防？01发现我们可以根据患者的临床症状如反流或者烧心的不适，结合胃镜检查进行诊断。对有典型症状而内镜检查阴性的，我们还需要借助食道测压及食道pH测定来明确诊断。02预防1.减少进食量，每餐8分饱，餐后散步。晚餐尤其不宜饱食；睡前3小时不宜进食。夜间有症状的患者，推荐抬高床头（约15-20cm）。2.少饮酸性及刺激性饮料。少吃巧克力、少喝咖啡、避免饮酒。烹调少用香辛料，如辣椒、咖喱、胡椒粉、薄荷等。3.减少脂肪摄入。烹调以炖、煮、烩为主，不用油煎炸。4.增加蛋白质摄入。蛋白质刺激胃泌素分泌，使食管括约肌压力增加。因此，食物中可适当增加蛋白质，如瘦肉、牛奶、豆制品、鸡蛋清等。5、注重心理调节。心理因素对消化系统的影响也十分大，像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应，所以在紧张的时候注意缓解压力也同样重要。5认识误区首先是患者方面，不是很重视，当出现了反酸、烧心的症状，患者往往采取一些土办法，比如喝小苏打水，因为打小苏打是碱性的，可以中和胃酸，吃了以后症状会有所改善。并没有达到长期有效的治疗，导致生活质量下降，产生一些精神心理方面的疾病。另外，目前越来越多疾病都是专科化诊治，不少患者出现长期咳嗽、咽喉痛或者胸痛不适的症状，辗转求医，都效果不佳，这时，不妨来消化内科专科看看是否是这类疾病，避免耽误病情。审稿 |李丙生文 |黄文峰、郑海燕图片｜黄文峰、创客贴编辑｜郑海燕原创链接：mp.weixin.qq.com/s/Jepv9V3644LzPmZd2LjSgA

1. 分餐、洗漱、不去卫生状况不良的饭店 家庭管理的基本措施包括分餐、洗漱、不去卫生状况不良的饭店三个部分。 如今国内的饮食卫生状况堪忧，一些卫生不合格的饭店、餐馆、路边摊的餐具均没有按规定消毒，其食物来源也不明确，减少到此类场合的就餐次数，能够直接降低Hp菌“粪-口”途径的传播。 即使在家中分餐也是很有必要的，分餐可以避免菌体通过餐具碗筷直接口口传播。Hp感染者应该使用单独的餐具，避免交叉感染。有条件的家庭在平时就餐时，也最好使用固定的碗筷。 此外，Hp菌需要从口进入人体，坚持早晚正确的刷牙可以将存留在口中尚未“就位”的病菌清除，降低感染的几率。 2. 二人世界暂停亲密接触 多项统计研究表明，Hp感染状态与配偶是否阳性有密切的关系。 其实，饭前及睡前亲吻、互相喂食，是情侣、夫妻间传播疾病的重要途径。然而，遏制这种爱意的表达几乎办不到、也不近人情。因此，在诊断Hp菌感染后，情侣或夫妻应当共同去体检，在杀菌治疗期间需要暂停亲密接触，待疾病治好后共度良宵也不迟。 3. 多世同堂的喂养方式 和爷爷奶奶、姥姥姥爷住在一起的大家庭，如果有成员感染上Hp菌，就要特别留心不卫生的喂养方式了。 比如说，很多老人习惯将食物咀嚼成糊状后喂给孩子，认为这样有助于消化；再比如说，有些妈妈同时喂养两个孩子时，并不更换勺子，你一口他一口，这样的方式是很容易传染Hp菌的。 此外，孩子的呕吐物、排泄物也要处理好，保持良好的家庭卫生，减少Hp菌的来源。 4. 定期体检和复查 Hp菌感染是一个慢性、反复的过程，很多朋友感觉到胃部不舒服的时候才引起注意，其实没有感觉的朋友也要定期检查。已经有亲属被明确诊断后，与其生活在一起的家庭成员阳性率非常高，此时务必主动体检，及早治疗，阻断Hp菌致癌之路。 有的朋友刚完成疗程就跑去复查Hp菌，但此时的检查结果是不准的，因为Hp菌暂时还被抗生素所控制，顽强的病菌很有可能再次复发。所以说，要在停药一个月后再行复查，方可准确判断。

随着肠镜检查不断普及，越来越多的直肠“小息肉”或者“粘膜下肿物”被检出并切除，而在这些“小息肉”或者“粘膜下肿物”中，有不少就是直肠神经内分泌肿瘤。出门诊时，经常有直肠神经内分泌肿瘤的患者带着肠镜报告、病理报告和一堆疑问来就诊。那么，肠镜发现“小息肉”或者“粘膜下肿物”、病理证实是直肠神经内分泌肿瘤，该怎么办？ 对于这种情况，首先应该根据肠镜结果以及病理报告全面评估肿瘤的大小、浸润深度和病理学分级，然后再决定是否进行进一步检查和治疗。1、肿瘤小于1厘米，浸润深度不超过肌层，病理分级为G1或者G2级，这是在临床上最常见的类型。这种类型肿瘤发生转移相对少见，建议可完善CT或MRI，基本上在内镜下将肿瘤完整切除就可以达到临床治愈；如果肿瘤虽小于1厘米，但病理分级为G2和G3，且肿瘤侵犯到肌层，则需要采取经肛门的手术完整切除肿瘤。2、直肠神经内分泌肿瘤大小在1-2厘米者，转移风险较大，则应该进一步进行CT或者MRI检查了解是否有淋巴结侵犯和远处转移。没有肌层侵犯和没有淋巴结转移的G1或者G2级的肿瘤可行经肛门手术进行完整切除（G1级的肿瘤甚至也可以采用内镜下切除）；而如果已经侵犯肌层或者淋巴结，或者分级达到G3，则需要根治性手术，G3级神经内分泌癌需要考虑术后化疗。3、对于肿瘤大于2厘米者，需要综合使用MRI、CT、生长抑素受体显像、PET/CT等评价肿瘤是否出现局部或者远处转移。如果没有远处转移，可行根治性手术，G3级神经内分泌癌需要考虑术后化疗；如果已经发生远处转移，G1和G2级采取生物或者靶向治疗为主的综合治疗；而G3级神经内分泌癌，则采取化疗为主的综合疗。

胃肠间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的间叶性肿瘤，属于交界性肿瘤，有恶性倾向，部分间质瘤需切除处理。间质瘤切除方案的选择有内镜切除或者外科手术切除。 目前，内镜切除(ER)正越来越多地用于胃间质瘤的切除，但与内镜切除相关的局部复发风险是一个需要关注的问题。 最近，一些关于使用内镜切除治疗胃间质瘤的研究表明复发率从0%到6.7%不等。然而，尚需更多的证据来证实ER治疗GIST的长期有效性。 此外，目前将内镜切除与手术切除(SR)治疗胃间质瘤的临床结果进行比较的研究数量较少。 研究分析Gastrointestinal Endoscopy新近发表了一项研究，目的旨探索内镜切除与手术切除在配对队列中治疗体积较小的(≤5 cm)胃间质瘤的安全性和有效性。 该研究纳入2005年6月至2017年8月期间分别接受ER和SR治疗的51例和403例直径≤5 cm 的胃间质瘤患者。在使用年龄、性别、肿瘤大小、核分裂像计数和合并症进行倾向评分匹配(1：1)后，将ER组和SR组的各48例患者进行比较。 研究发现结果显示，与手术切除组相比，内镜切除组住院时间显著缩短(4.4±2.9vs6.6±3.6天，P

因为“出血”，市一院的他们受邀到澳门分享经验2019年11月2日，澳门消化内镜学会举办“第8届澳门消化内镜学会周年学术论坛”，惠州市医学会会长许岸高教授、惠州市第一人民医院消化内科主任李丙生及主治医师黄文峰受邀参加此次论坛，以专题讲座形式进行交流。市医学会会长许岸高教授，市一院消化内科主任李丙生、主治医师黄文峰、区护士长王巧珍在活动现场合影。此次会议还有来自香港中文大学威尔斯亲王医院、香港养和医院、遵义医科大学第五附属医院、空军军医大学西京医院、中国医科大学附属盛京医院等在内的消化内镜专家参加。市医学会会长许岸高会上，许岸高教授作为主持，对各个专家演讲的专题及分享的经验进行了点评，并表达了对我院消化道出血中心建设的认可，同时提出了建议与希望。消化内科主任李丙生通过《消化道出血中心建设经验分享》专题讲座拉开交流活动序幕，阐明了市一院消化道出血中心建设的核心价值，同时分享了消化道出血中心建设的经验及成效。主治医师黄文峰分享了《上消化道出血急诊内镜止血技巧》专题。讲述了对于急性消化道大出血急诊内镜的时机选择及如何提高急诊内镜成功止血的技巧。会议交流使香港、澳门及内地同仁对我院消化道出血中心建设有了进一步了解，同时扩大了医院的学术影响。链接：因为“出血”，市一院的他们受邀到澳门分享经验 https://mp.weixin.qq.com/s/bOERyHPjpxSW5iYQojY9Qg

8月12日，由惠州市第一人民医院消化内科承办的惠州地区NBI早癌诊断病例讨论会成功举行。此次讨论会邀请了国际著名消化内镜专家、日本菅间纪念病院（Kanma Memorial Hospital,Japan）傅光义教授进行内镜下消化道早癌诊治理论授课及病例讨论。会议由张晓慧副院长开幕致辞，甘爱华主任主持。惠州多家医院消化内镜医生近三十余人参加交流和学习。傅光义教授毕业于日本宫崎医科大学，特别擅长运用染色内镜、放大内镜及NBI诊断早期胃肠道肿瘤，在内镜ESD治疗消化道早癌方面也有较深造诣。会上，傅光义教授首先对癌前病变、消化道早癌、NBI及放大内镜的使用等多个方面多年的临床经验进行分享和讲解，操作精彩、讲解生动。此后惠州市第一人民医院消化内科黄文峰医生分享了早期胃癌、早期食管癌的诊治病例，得到傅光义的充分肯定和赞赏。市中心人民医院罗程医生也在会上分享了早期食管癌病例。参会者积极互动，现场学术氛围浓厚。通过此次病例讨论会，使参会医生对消化道早癌的内镜诊治有了进一步认识，尤其是染色内镜、窄带成像技术（NBI）、放大内镜技术等消化道早癌诊治的技巧有了很大提高，为参会者对消化道早癌诊治的学习、交流提供了一个良好平台。媒体报道（http://www.hzfh.gd.cn/?sid=3087&d=17289）