吴超医生的科普号

别让乙肝找上门

于丹丹南京鼓楼医院5月21日我国是乙肝大国，乙肝病毒携带者约9300万人，其中约2800万人为慢性乙肝（以下简称“慢乙肝”）患者。在传统观念中，慢乙肝是不能治愈的。随着抗病毒药物的发展和一些新药的出现，5年前，我国就已经提出了乙肝临床治愈的概念。5月19日，由中国肝炎防治基金会发起设立的“中国慢乙肝临床治愈（珠峰）工程项目”江苏区启动。专家表示，乙肝患者在医生的指导下，通过核苷类药物和干扰素药物的联合治疗，是有希望实现停药的。抗病毒药物联合干扰素治疗临床治愈率高“在长期的临床工作中我们也看到，越来越多的患者可以并且已经实现了临床治愈。”南京鼓楼医院副院长、感染科主任医师吴超教授介绍，2017年，世界卫生组织也提出，乙肝是可以临床治愈的，这就给广大患者和临床医生带来了更大的希望。那么，什么才是乙肝的“临床治愈”呢？2015中国慢乙肝指南指出，“临床治愈”为停止治疗后持续的病毒学应答且乙肝表面抗原（HBsAg）阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织病变轻微或无病变。“通俗地说，就是清除乙肝表面抗原，获得高水平的表面抗体，可以安全停药。”吴超教授表示，获得临床治愈的病人，大多数是经过长期的抗病毒治疗的病人。“经治疗后，在病毒载量降到较低水平的基础上，我们用免疫调节的方法，比如注射干扰素或其它一些方案，有的患者一到两年内就可以获得临床治愈。”吴超教授说，选择合适的人群、合适的方案、合适的时机，有40%-50%的乙肝患者能达到临床治愈。不过，即使临床治愈的乙肝患者，仍然需要定期监测。越早治疗受益越大可大幅降低肝癌发病率专家强调，越早获得临床治愈，受益越大，肝硬化、肝癌的发生率明显降低。“现在，我们都极力主张大家进行抗病毒的治疗。”吴超教授说，2017年欧洲肝病年会已经将治疗的年龄大大提前，从40岁提前到30岁。“中国慢乙肝临床治愈（珠峰）工程项目”计划在全国建立二十五个示范基地医院，百余家项目医院，培养1000多名临床肝病医生，入组患者3万-5万名。同时，建立中国慢乙肝患者临床治愈数据库，开展慢乙肝临床治愈科学研究，并积极探索、优化、完善慢乙肝临床治愈路径。尽早进行抗病毒治疗，可有效遏制肝病进展，大大降低肝癌发病率（珠峰）项目江苏区启动江苏八家医院加入该项目南京鼓楼医院副院长、感染科主任医师吴超教授在启动会现场接受记者专访5月19日下午，在南京鼓楼医院科学会堂，由中国肝炎防治基金会发起设立的“中国慢乙肝临床治愈（珠峰）工程项目”江苏区正式揭牌启动。在江苏，南京鼓楼医院获批为项目示范基地医院，八一医院、南京市第二医院、南京市中医院、徐州医科大学附属医院、常州市第三人民医院、淮安第四人民医院、淮安八二医院获批为项目分中心医院。文丨于丹丹、王 娟图丨王 娟（部分来自网络）编辑丨王 娟策划丨外宣办长按识别二维码关注↓↓↓南京鼓楼医院官方微信服务号权威|服务|融合点击原文，观看项目启动会精彩视频噢！阅读原文

我们今天谈的是一个有关发热的话题，是医生每天都会遇到的最常见的问题，即发热。小到感冒咳嗽，大到昏迷脑炎，作为感染性疾病科的医生，我们几乎每天都可能会和形形色色的不同发热打交道，而多数人都经历体温升高的现象，这正是临床医学上最为常见的一种症状，标准名称是“发热”。需要强调一下，发热不是一种疾病，仅仅是一个症状。但千万不要小看了这一症状，它几乎可以出现在任何一种疾病，或为疾病本身的引起，或为疾病的伴发症状。由于一些长期不明原因的发热很难明确病因，因此，它既是考验医生的能力，也是考验病人耐心的时候。什么是发热？正常健康人的体温相对比较恒定，对应于与“异常”的发热，其实并没有“正常”体温这一说，所谓正常的体温需有赖于个人的生理状态、环境、生活方式等诸因素，而且，依据测量部位不同，体温当然也会有不同。所以，所谓的“正常体温”本质上是一个数值区域，当机体在各种原因作用下引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，就称为发热。正常成人口腔温度（舌下测温）36.3—37.2℃，直肠体温比口腔体温高0.4℃，腋窝温度比口腔温度低0.2-0.4℃，肛温最能接近体温。正常体温在不同个体之间略有差异，且受机体内外因素的影响而波动，比如，下午体温较早晨稍高，早晨6点最低，午后4-6点最高；高温环境下、剧烈运动、劳动或进餐后体温会略升高，老年人体温低于青壮年，女性月经前及妊娠期体温稍高于正常。所以自觉发热的患者应测试体温，并记录，确定是否有发热，因为主诉发热的患者中有少数经观察证明无发热，而是生理性体温波动。通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃时即称为发热。以口腔温度为标准，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中等度热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。体温改变与常温相差3-5℃左右时，对人体大多数功能的影响不显著，一般来说，发热是人体防御疾病的一种反应，但高热对各器官组织皆能产生一定影响，对神经组织损害尤为明显。体温超过42.5℃时，可导致脑细胞不可逆的损害。发热病因复杂，如何寻找蛛丝马迹？发热在临床很常见，几乎每个人都有过发热的亲身体会，看起来好像不是大问题。但实际上发热并不是独立的疾病，而是多种发热性疾病的一个病理过程和临床症状。导致发热的原因很多，小到上呼吸道感染，大到恶性肿瘤都可能会导致发热。其涉及的病种常常不下数十种甚至上百种，有些发热原因易查，有些发热原因在短时间内很难明确。发热（尤其是长期不明原因发热）常常是各科临床医生经常遇到的一个比较棘手的难题。医学上把热程在2周以内的发热称为急性发热，急性发热热程短，多伴有明显的伴随症状，大部分急性发热性疾病都有感染性的病因，如上下呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道及皮肤等，经过治疗，体温很快就能恢复正常。但是有时候，情况并不是我们想像的这么简单，还有这样一组疾病，发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少一周深入细致的检查仍不能确诊的疾病称为不明原因发热（Fever Unknown Origin）简称FUO，其病因复杂，常缺乏特征性的临床表现及实验室发现，病人往往辗转多家医院，使用多种药物，体温仍持续不退，已成为医学实践中极富挑战性的问题。据统计，在所有的发热待查类疾病中，40%由感染性疾病引起，30%由结缔组织疾病引起，20%由肿瘤性疾病引起，还有10%最终都无法明确诊断。发热的病因虽然极为复杂，但细致的病史询问、体格检查、必要时需要重复的实验室检查和辅助检查至关重要，能够使90%的病因得到确诊。那么，医生通常是如何明确诊断的呢？作为伴有发热的病人，特别是不明原因发热（FUO）又应该如何面对，如何配合医生去明确病因，尽早开始治疗呢？不明原因发热之所以难以明确诊断，重要的原因是因为引起发热的原因极为复杂。医生这时就象一个“侦探”，而有经验的“侦探”会努力细致地寻找任何可能与你发热相关的线索；正如警察侦破一个案件，需要犯罪现场的勘察、证据的收集、调查目击证人等一系列的步骤：“线索的初步调查”——全面详细的病史当你辗转多家医院就诊时，感觉医生的病史询问都差不多，你自己都已经重复好几遍了，可能会嫌麻烦。但是，或许你再次耐心细致地回忆你起病时的情况，有什么诱因，是不是接触过蜱虫、鹦鹉等其它动物，是否曾经去过疫区，使用过哪些药物，做过哪些手术，有什么伴随症状，热型是怎样的，不用药是否能退热，用药多久能退热，发热有无规律性等等，会给予医生不少线索来帮助我们诊断。不同的热型也可以提示不同的病因，比如体温恒定在39～40℃以上达数天或数周的稽留热，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期；体温在39℃以上、24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上的弛张热，常见于风湿热、败血症、重症肺结核及化脓性炎症、感染性心内膜炎；体温波动在正常与高热之间，或高热期与无热期交替出现的间歇热，如疟疾、急性肾盂肾炎、回归热、淋巴瘤及周期热等；1天内骤升骤降2次的双峰热见于革兰阴性杆菌败血症；体温逐渐上升达39℃以上、数天后又逐渐下降至正常、持续数天后又逐渐升高的波状热，常见于布氏杆菌病，不规则发热则可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。当然一些特殊肿瘤也会发现不同的或是有规律的发热。“现场的实地勘探”——细致的体格检查：医生反复的细致的体格检查会提示很多诊断线索，比如淋巴结肿大可能是淋巴瘤、结核或巨细胞病毒感染等，手掌、足底出现红色或出血性皮肤斑（Janeway损害）、指（趾）端肉质部位的红色结节（Osler结节）、结膜瘀点可能是感染性心内膜炎，颞动脉肿大可能是颞动脉炎。因此医生可能会不放过皮肤、甲床、淋巴结、肛门、外阴、脊柱、四肢等处的检查，有些体征可能是一过性的，你要记得告诉医生，比如一过性多形性皮疹常提示still病。疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的，随着时间的延长，某些特殊体征更容易表现出来，如感染性心内膜炎的心瓣膜病理性杂音，淋巴瘤的淋巴结肿大。反复的体格检查非常重要，特别是要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征。“罪状的最终确认”——实验室辅助检查：实验室检查和辅助检查在诊断中具有重要意义，除临床常规的检验外，医生会依据病情特征选择与病因相关的检查方法。有些检查需要重复送检以提高检出率或从病程进展中推论诊断；有些检查是创伤性的，比如骨髓穿刺、骨髓活检、淋巴结活检、皮肤活检、肝脏活检等，结果可以提供非常重要的诊断线索，尤其在恶性血液病的诊断中尤为重要，甚至需要多次、反复进行；有些检查采用新技术新设备，价格比较昂贵，比如PET-CT，对肿瘤病灶的发现有强烈的提示作用。医生一般不会轻易提出创伤性检查或价格昂贵的检查，但如果需要，建议尽早进行，以尽早获得诊断，开始治疗。“名侦探的经验之谈”——诊断性治疗：有些情况下，医生经过百般努力之后仍无法找到有助于明确诊断的线索，或仅有的线索不足以支持或排除某种诊断，最后不得已采取一种所谓“诊断性治疗”的措施，就是在不影响进一步查明病因的前提下，医生会结合现有资料，对于可能性较大的病因进行特异的、足量的、足够长的治疗，期待获得疗效而做出临床诊断。应用最多的是对于不典型结核病的诊断性治疗，诊断性抗结核治疗依旧是目前诊断肺外结核的主要方法；对高度怀疑为风湿性疾病患者糖皮质激素或非甾体类抗炎药物治疗也具有诊断意义。诊断虽难，但常有规律可循各种病毒或细菌感染仍是FUO的最主要、最常见的病因，结核病、伤寒和副伤寒、感染性心内膜炎、败血症、腹腔内感染或其他部位脓肿、胆道感染、慢性尿路感染、艾滋病、以及由病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染引起为主要病因；其中结核菌、病毒感染比例呈明显上升，而在诊断结核感染中，脑膜结核、淋巴结核、骨结核等肺外结核感染更为多见。病毒感染中以EB病毒和CMV感染多见，这二种病毒都是慢性病毒感染，成年人感染的比例很高，但大多数人并不表现出发热等临床症状。在普通细菌感染病例中，感染性心内膜炎、泌尿系统感染成为较常见的原因。结缔组织病（也就是免疫系统疾病）所占比例明显上升，已经成为FUO病因的另一个主要病因，目前系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、未分化结缔组织病、类风湿性关节炎、亚急性甲状腺炎等较多见，特别需要提出来的是，有一种免疫性疾病，通常临床的表现及各种检查和严重的细菌感染极为相似，但只是一种自身免疫紊乱造成的，我们称之为成人STILL病，也非常亦多见，但其为排他性诊断，诊断所需时间较长。在肿瘤性疾病中，以淋巴瘤、白血病、肝及其他实体肿瘤为主要病因，特别是淋巴瘤最为多见，且诊断困难。以FUO为首发表现的恶性淋巴瘤临床表现缺乏特征性，其热型无规律，而且某些病情进展迅速，与噬血细胞综合征常常难以区分，短时间内尚未诊断明确已经死亡。此外，少见的还有结节病、伪装热、家族性地中海热及周期热等。原因不明，治疗更需谨慎有经验的医生，特别是感染性专科的医生都明白，对于诊断尚未明了的发热病人，不主张使用糖皮质激素退热；因激素不仅会掩盖症状，还会加重或诱发感染；同样，在明确诊断之前，不主张在早期大量使用多种抗生素，不仅造成经济上的巨大浪费，还会使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，甚至导致药物热、二重感染等情况，更不主张在不明原因下使用多种抗生素；当然，使用多种退热剂降温也是严格控制的，必须审慎使用，因退热剂会改变热型，影响诊断，体温骤降伴大量出汗可能导致虚脱或休克，主张采用酒精、温水擦浴、冰块冷湿敷等物理方法进行降温。对部分症状轻微，经过详细检查仍不能明确病因的发热待查病人，也可在专科门诊进行长期随访而不作特殊处理，确有不少病人可获自愈。总之，发热本身不是一种病，它是许多疾病的一种共同表现，发热病因多样，且同一疾病本身表现有一定变异，常见的发热有时候并不容易诊断，需要医生的思维缜密、知识广博，需要病人提供详细的既往病史等原始资料，需要医患双方的默契配合，相互理解，正如是同一战壕的战友，共同努力，协同作战，这样才能尽快的找到病因。这里，需要特别强调的是，当出现发热且原因不明时，病人切不可以随便购买和服用退热药，更不要随意使用抗感染药物，应当去医院找医生“查明真相”。由于感染是发热待查第一位原因，因此，不明原因的长期发热最好先至感染科门诊就诊。

母乳是婴儿最理想的食物，母乳喂养是喂养婴儿最安全、最可靠的方法，母乳喂养能使婴儿免受多种病毒细菌的感染，并为婴儿健康的心理发育奠定基础。母乳是婴儿最理想的天然食物，能满足生后4～6个月婴儿生长发育的全部营养需要。但是长期以来，在很多人的观念中，乙肝病毒感染的女性产后不能进行母乳喂养，认为母乳喂养会导致乙肝病毒传染给婴儿，但事实果真如此吗？的确，在没有免疫阻断方法的几十年前，在婴儿没有乙肝疫苗接种的情况下，在生产的过程中并且在以后的母乳喂养过程中，很多的婴儿感染乙肝病毒的机会大大增加。但随着上世纪80年代乙肝疫苗的问世和普及，特别是近20多年来，我国实行乙肝疫苗国家计划免疫以来（所有出生的婴儿在24小时内免费接种乙肝免疫，并在此后第一月，第六月分别再注射一次，共三次），以及对乙肝病毒感染的产妇实行免疫阻断以来，经过大量的临床研究和统计，慢性乙型肝炎病毒携带产妇所生婴儿，在经过接种乙肝疫苗联合单次乙肝免疫球蛋白后，即使产妇血清HBsAg、HBeAg均阳性 （俗称大三阳） ，包括HBV-DNA高载量（即高传染性的产妇）进行母乳喂养，也不会增加婴儿感染HBV的风险。因此，全世界的各地区的乙肝临床管理指南（包括美国、欧洲、亚太地区和中国乙肝防治指南）均提出， 在婴儿出生后经过接种乙肝疫苗联合单次乙肝免疫球蛋白后，慢性HBV携带母亲所生的婴儿都应母乳喂养，母乳喂养也不会影响乙肝疫苗和/或乙肝免疫球蛋白的接种效果。对于正在进行抗病毒治疗的哺乳期产妇，最新的指南均推荐可以母乳喂养。 之所以有这样的结论，除了有一定的临床研究结果外，还有很多的基础研究的发现，比如乳汁中的乳铁蛋白具有抑菌活性、杀菌活性和抗HCV、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、轮状病毒、HIV的活性。在体外实验中，HBV感染的肝癌细胞内，乳铁蛋白及锌、铁饱和乳铁蛋白显著抑制了HBV-DNA的复制，初乳中少量的HBV-DNA会在胃肠道中失活。这些观点在一定程度上解释了母乳喂养并未增加婴儿HBV感染率的可能机制。因此，所有的乙肝病毒感染的妇女，在生育后不要放弃母乳喂养的权力。同时，也呼吁所有的家人、亲朋好友，更要呼吁所有的医务工作者，共同提高认识，宣传并鼓励乙肝病毒感染的母亲进行母乳喂养，因为在婴儿经过正规的接种乙肝疫苗和联合乙肝免疫球蛋白阻断后，不论产妇的血清HBsAg及HBeAg阳性，还是HBV-DNA高载量（即高传染性的产妇），均可以正常进行母乳喂养，不会增加婴儿感染HBV的风险，但是，婴儿却能获得母乳的哺育——这是上帝赋予母亲可以献给婴儿最适宜，最宝贵，最全面，也是最完美的礼物！

患者提问： 疾病:乙肝小三阳，肝功偏高，现在用恩替卡韦病情描述:男,43岁。问专家我2016年10月乙肝小三阳发病注射长效干扰素，注射长效干扰素现在已28周，现还在用，听说抗体数要达到300左右才能停药，我用此药反应较大，应该啥时候才能停药?到2017年1月表面抗原转阴，抗体出现15指数，2017年4月查，抗体数未升，请问能通过其他途径促进抗体升上来吗？谢谢希望提供的帮助:2017年1月表面抗原转阴，抗体出现15指数，至今4个月查抗体未动怎办?所就诊医院科室:当地医院 肝病科用药情况:服用说明:长效干扰素南京鼓楼医院感染科吴超回复：如果没有出现严重的不良反应，可以继续治疗。争取获得更高的抗体水平。通常抗体水平超过200，更好。如果有可能，也可以加用乙肝疫苗（安在时）。每月一次，连续三次。患者提问： 吴主任你好，曾经我在2010年乙肝小三阳犯病，当时注射干扰素，十个月时表面抗原转阴，表面抗体产生滴度低，之后又打两个月干扰素抗体为30指数时停药，停药后，逐渐抗原转阳，又回到小三阳，直到去年2017年10月发病，重新干扰素治疗，请针对以往我治疗的情况，为我这次治疗达到好的疗效，少走弯路定个方案，谢谢。南京鼓楼医院感染科吴超回复：应该继续治疗。直到抗体水平超过200。并加用乙肝疫苗（安在时）。每月一次，连续三次。患者提问： 吴主任，自从打干扰素开始至今7个月，血常规白细胞一直在2.8左右，中性粒细胞绝对值在1左右，所以我一直在吃地榆升白片，不敢停，像我这样到底能不能停，若长期吃有害吗？南京鼓楼医院感染科吴超回复：血象下降是注射干扰素的副作用。停药后会完全恢复。放心。只要中性粒细胞不低于0.5，可以放心。升白细胞药物可以长时间服用。患者提问： 吴主任，今天查肝功2项都比指标高20左右，在半月前查当时就这样，请见化验单，现在需要吃甘草酸二胺肠溶胶囊吗，这是干扰素引起的吗？若要吃最少吃多长时间?南京鼓楼医院感染科吴超回复：可能是干扰素治疗后的正常反应。但您的谷氨酰转肽酶高，需要排除脂肪肝和胆道系统的问题。建议下次检查时查一下血脂和B超。患者提问： 现在我从去年10月份小三阳开始打长效干扰素，至今13个月，表面抗体查大于1000，高灵敏HDNA查不到，请问我现在能停药吗，以后注意怎么复查?南京鼓楼医院感染科吴超回复：祝贺！可以停药。停药后每半年复查二对半即可。患者提问： 吴主任，我的现在表面抗体于1000，同时e抗和核心抗体也是阳性，听说最好等到e抗体和c抗体转阴，再停药最安全，所以我还没停药。是这样吗！南京鼓楼医院感染科吴超回复：e抗和核心抗体也是阳性是所有感染乙肝后的反应，可能会持续数十年。不用担心。您目前完全达到了停药标准，可以放心停药。患者提问： 吴主任，因为我2010年打了13个月长效干扰素，当时表面抗体60多医生让停药的，可是几个月后表面抗面就回复阳性，有这个历史经历，所以现在不敢随便停药。听说可以查查cccDNA，需要吗，哪里能查，打扰您呢！南京鼓楼医院感染科吴超回复：>200停药，几乎没有复发。您目前超过1000,可以放心。患者提问： 吴医师，这是我停用干扰素4个月后检查结果，我的血常规中白细胞和中性粒细胞细还比正常范围低，请问怎么解决?患者提问： 根据我这次停药4个月后复查结果情况，以后应注意什么?南京鼓楼医院感染科吴超回复： 非常好的结果。可以放心。完全符合临床治愈的标准。祝贺。半年后复查，即便抗体有所下降，也不用担心。 血细胞仅仅是稍低于正常，不影响正常的功能，不用介意。也没有临床意义。

转氨酶通常分为两种，分别是“丙氨酰氨基转移酶（俗称谷丙转氨酶）” ALT和“门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶）” AST。其中ALT主要存在于肝脏中，AST大量存在于心、骨骼肌和其他器官中。当这些组织器官的细胞受损时，转氨酶便会释放到血液里，这时血清转氨酶便会升高。由于检测方法、仪器等的不同，各实验室检测值有所不同。人群的正常值ALT和AST一般为小于40单位，很多人在体检后会发现自己的转氨酶增高，因为不知道原因，会异常的紧张，焦虑，以为得了重病。其实大可不必，因为引起肝功能中转氨酶增高的原因极多，通过对其异常的原因筛查及升高程度的判断，且当查明原因后，通过积极的对症及干预处理，大多数会很快缓解。那么，究竟引起转氨酶增高的原因有哪些呢？首先，在中国，第一位需要排除各种肝炎病毒的感染，这里包括：甲肝，乙肝，丙肝，戊肝（分别为HAV，HBV,HCV,HEV），需要在医院进行相应的抗原和抗体检查。当然，特殊人群中（如小儿及老年人）还会有巨细胞病毒、EB病毒（Epstein-Barr病毒）以及其它相关肠道病毒的感染，也会导致转氨酶增高；第二，必须排除以下常见引起转氨酶升高的原因：如酗酒、油腻的食物、妊娠（特别是妊娠早期）、多种药物和化学制剂、剧烈运动、过于劳累，上述非病理原因是临床发现转氨酶增高的常见原因，但通常是不需要治疗的，当引起转氨酶增高的原因解除后，会自行恢复正常。第三，除病毒感染以外的其它病理性因素，如胆道疾病如胆囊炎、胆石症急性发作时、心脏疾病如急性心肌梗塞、心肌炎、肾炎、脂肪肝，自身免疫性肝炎、其它代谢及内分泌疾病（如甲状腺功能亢进等）长期饮酒导致的酒精性肝病、酒精性肝硬化等。这类原因引起的转氨酶增高，必须针对原发病进行治疗，当原发病获得控制后，肝功能会逐步正常。第四，多种病毒性及细菌性感染性疾病，肺炎、肺结核、伤寒、流脑、疟疾、钩端螺旋体病、败血症、流行性感冒、麻疹、血吸虫病等患者中，均可见血中转氨酶升高。可以说，几乎所有严重的病毒和细菌感染，都会造成肝脏功能的损伤，引起转氨酶的升高。当然，严重感染引起的肝功能损伤仅仅是伴随表现，感染本身是治疗的重点。显然，感染控制，才是肝功能恢复正常的前提。因此，当体检发现转氨酶增高时，切不可过度紧张，着急，切不可病急乱投医，更不能胡乱服药，切记，在查出转氨酶增高的原因之前，永远不要服药治疗，更不能服用多种药物，最重要的是，去有资质的综合医院，在医生的指导下进行认真检查，明确病因，针对病因加以治疗。本文系吴超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

抗病毒治疗的应该有三个连续的目标：1、3个月至6个月内病毒DNA载量小于1000（500）copy/ml，肝功能正常，这是达到治疗的第一个目标。2、第二个目标需要E抗原血清转换，及E抗原阴转且E抗体出现（也就是大三阳变为小三阳）。达到这一目标的人通常需要1到3年或5年不等的时间，取决于个体特异性免疫的强弱。根据国际各指南要求，通常达到第二个目标以后再用药3年，才可以考虑停药。但停药后会有一部分复发；只是重新治疗依然有效。3、当然，长期使用，也有可能达到第三个目标，即表面抗原消失，表面抗体（抗HBs）出现。这也是目前提出的临床治愈，是一个可以实现的并且应该实现的目标。因此，抗病毒治疗是一个长期的过程，通常要三到五年或更长时间才可以考虑停药，并需要在医生指导下停药。

患者：半年前查乙肝五项全是阴性，十天前检查乙肝病毒核心抗体阳性E抗体阳性，怎么办？谢谢！ 化验、检查结果： 最后一次就诊的医院：南京市鼓楼医院感染科吴超：谢谢你的信任,你的问题有一定的代表性。首先,你的乙肝病毒核心抗体阳性和E抗体阳性只是代表你过去可能有过HBV的感染,如果你的肝功能正常,同时查一下HBVDNA,如果也是阴性,你可以完全放心,你是个健康者,没有传染性,也不会影响你的工作或生活,更不要有什么担心!当然对生育也没有影响。我国人群中这样的感染很多,达到60-70%或更多;第二，感染过乙肝病毒者，其体内抗体的改变通常是动态的，变化的。因为随着感染后时间的延长，部分E抗体或核心抗体会消失，也有的人会出现表面抗体（保护性标志），也有可能是检测敏感性的问题而不能全面正确检测出体内抗体的水平。第三，如果可能,可以在今后每年做一次检查;并查二对半，也许会出现表面抗体。或者出现抗体指标的变化，也不用奇怪。但如果你在检查中发现肝功能和HBVDNA有问题,建议去当地三级以上专科检查治疗!

在我国，健康成人乙型肝炎病毒的感染率约为百分之六十以上，其中大约有8%-15%成为表面抗原携带者，这就是说，在我国至少有一亿至一亿五千万左右的人口为表面抗原携带者，其中，只有少部分为真正的乙型肝炎患者，而大多数表面抗原携带者,而这大多数人可能终生并不发病。然而，目前在对乙型肝炎的认识上存在很多误区，以致有不少人一旦发现自己是表面抗原阳性，就认为自己是得了肝炎，对于自己所感染的疾病，常常不甚了解，甚至完全无知，当身体稍有不适，就胡乱瞎猜以为是得了很严重的疾病，到处奔走，胡乱投医。不是为了根本就没有的疾病而操心劳累，就是听信所谓偏方或密方，而延误了本可治愈的疾病，或者本来并不严重的疾病因不恰当的治疗而加重，有的更使本已不是很富裕的家庭经济上更加困难。因此，怎样正确认识乙型肝炎病毒的感染，怎样才能做到正确的、科学的治疗是我们目前必须解决的问题。 误区之一，病毒携带就是乙型肝炎 所谓病毒携带，是指血清乙型肝炎标致物（俗称两对半）检测为一项或多项阳性，特别是，表面抗原（HBsAg）阳性、核心抗体（抗-HBc）和E抗体（抗-HBe）阳性，有的是E抗原阳性,或HBV DNA阳性,(E抗原或DNA阳性者,通常是有传染性的,这种传染性是指密切生活接触如夫妻或情侣,血液和体液的传染性最重要,但日常工作和生活交往,是没有传染性的)在这些感染者当中，大多数肝功能正常，仅仅是病毒携带，没有任何的症状，往往是在体格检查当中无意发现感染了乙肝病毒。对这部分人来讲，往往并不需要特别的治疗。最好办法是定期到医院进行检查，并进行必要的健康咨询。如果在今后一旦发现肝脏功能损伤，那么则考虑已经发病，转变成为肝炎病人，因此，我们可以看出，乙型肝炎患者，是指部分病毒感染者同时伴有肝脏功能的损害特别是伴有肝脏组织学的损伤的病人。这部分人的确需要正规的全面的治疗。但是，目前大量的广告宣传使得绝大多数病毒携带者不能正确对待乙型肝炎病毒的感染。认为服用某种药物特别是某些草药，偏方或密方，就能够从根本上清除乙肝病毒，这是一种非常不切实际的想法。所以，对于一般病毒携带者，定期到医院体检是非常必要的。但过重的心理负担或不停地服用各式各样的药物是绝对不可取的。 误区之二，乙型肝炎无药可治，一定会转为肝硬化、肝癌 这是一种非常错误的观点。的确，少数乙型肝炎患者，如果不能很好的诊断治疗，有可能在一定的时间内逐步转变为肝硬化甚至肝癌，但这绝不等于所有感染乙肝病毒的人都会成为肝硬化和肝癌，事实上，仅有1～2%的乙型肝炎可能成为肝硬化，不足0.2%的有发展为肝癌的可能。因此，只要慢性乙肝患者能够进行科学的、正规的检查及治疗，绝大多数患者不会导致非常严重的结果的。值得提出的是，目前已经有二类公认治疗乙型肝炎的基本药物（FDA批准）长效干扰素（瑞士罗氏公司研发的聚乙二醇化干扰素，商品名为“派罗欣”和美国先灵葆雅公司生产的聚乙二醇干扰素α-2b，商品名为“佩乐能”）和核苷类似物（nucleoside analogues,NA），核苷类似物是一类药，大约有4-5种不同特点的药物，目前在中国上市的有4种。这些药物的应用需要针对不同的疾病状况，并采用个体化方案治疗。其治疗效果因人而异。而且上述药物存在着疗效不一，价格昂贵以及使用不当产生耐约等问题。但值得欣慰的是，已经有越来越多的证据表明只要正确并恰当地使用现有抗病毒药物，乙型肝炎的治愈是完全有可能的。比如，有报道聚乙二醇化干扰素使用后5年，其HBsAg阴转率及抗HBs阳转率可以最高达到40%，同样，尽管核苷类似物在国内使用历史仅10年，现在越来越多关于核苷类似物使用后达到上述结果的报道也在增加。了解这一点非常重要，因为医生在临床上经常可以遇到很多乙肝病毒感染者总是不停地询问有没有可以根治乙肝的药物，现在的回答是：有！但每个人的情况不一样，有人需要治疗，有人需要观察，有人治疗效果好，有人治疗效果不佳，这就要求病人能正确对待自己的病，尽可能在正规的专科医师指导下咨询或治疗。其实，有很多病人，最根本的问题就是非常担心自己可能成为肝硬化或成为肝癌，更有很多人想方设法地购买各种广告上介绍的药物，希望能够从自己的体内彻底清除病毒，结果是绝大多数不仅没能如愿，不少人还因为过多服用各种药物而引起了肝功能的损坏。所以，必须正确地认识自己的病，如果对自身的疾病情况不是十分了解，可以去医院进行必要的咨询。切不可悲观失望，或是胡乱投医。 误区之三，病急乱投医，轻信所谓“遍方”“秘方” 正如我们以上讨论过的，乙型病毒性肝炎的治疗是一个长期，规范，科学的过程，正确的疗程和严格科学的方案是治疗慢性乙型肝炎的重要问题。每个人的具体情况不一，病毒性慢性肝炎不是永远没有药可治，事实上近年来有很多新的治疗病毒性肝炎的药物问世，每一种药物都有它的优点和不足。而很多不正规的医院所介绍的中药、草药、密方、偏方有时缺少科学验证方法做研究，及做公正评估的报告较少。许多感染乙型肝炎病毒的人，认为医院里反正治不好我的病，不如试试其它的方法，到处打听和购买所谓的特效药，但问题是，很多不规范的或者说是含有水分的虚假广告，无限制地夸大其药物的功效，回避其药物的毒性及副作用，使得很多病人上当受骗，后悔末及。我们在临床上经常可以看到因为服用了某些中草药而加重肝炎甚至引发重症肝炎的病人。 大家知道，肝脏是人体代谢的中心，几乎所有进入人体的物质都要经过肝脏代谢，因此，使用过多的药物，无论是西药还是中药，都会增加肝脏的负担和受损的机会，滥用药物治疗肝炎，已成为加重肝损害的一个重要原因。一般人有一错误的观念，以为中药无副作用。其实，中药有副作用且常常是隐形的，不像西药说明得清清楚楚。许多中药对肝脏的损害十分厉害，如川楝子、青黛、山慈姑、山豆根、苦杏仁等，长期使用都可导致药物性肝损害。肝脏是所有外来物的阻截及解毒的器官，而当肝有病时，你把不知何物的外来物吃下去，这事实上是给已经生病而疲惫不堪的肝脏增加负担，增加麻烦，有时候不仅不能解决肝脏的问题，相反只能加深肝脏的伤害。所以要使用药物时，应选择药理明确的药物才可，包括西药、中药、草药、民间药方等等。因此，治疗肝炎切忌乱求医，切忌乱用药。 (本文原为几年前在报刊上写的一篇文章,由于相关问题咨询的人太多,所以,放在这里面,供大家参考——作者)

提示:由于现在很多人在发现乙型肝炎病毒感染后，对疾病的认识不足，以为只要是HBV感染，就是乙型肝炎，不是要求医生立即治疗，就是以为问题很严重，或到处求医，急于根治，不仅会造成病情的加重和反复，也使得很多不切实际的广告和游医有了市场，更为可怕的是，经济的损失可以弥补，但病情的复杂或进展则是最大的问题，也是更让人担忧的；因此，针对乙肝病毒感染后复杂多变的问题，我会尝试对HBV感染后的不同表现进行说明，希望能够对大家有帮助。第一讲：乙型肝炎病毒感染不等于慢性乙型肝炎大约三分之一的世界人口通过血清学检查可以发现感染过或正在感染乙型肝炎病毒(HBV)，而至少3.5亿人为持续的慢性感染。在中国，大约有10%的人为乙肝病毒携带者，尽管在近20多年的努力下，乙型肝炎病毒的携带率有所下降，但仍达到8%左右。因而，在中国这样一个乙型肝炎大国，每当人们议论起慢性乙型肝炎的时候，总是“谈肝变色”，大多数人心理上忧心忡忡，无法摆脱一种无奈、恐惧和担心的心理，认为感染了乙肝病毒，就等同于得了慢性乙型肝炎，是不治之症，无法康复，更不能治愈。但这样的担心有必要吗？慢性乙型肝炎病毒感染和慢性乙型肝炎是相同的吗？回答当然是否定的：慢性乙型肝炎病毒感染并不等同于慢性乙型肝炎！感染的人数虽然众多，但真正成为慢性肝炎及肝硬化和肝细胞癌的只是极少的一部分；因而，通常我们多数人的担心和恐惧是多余的，也是完全不必要的！这是因为我们并不真正了解乙肝病毒，不了解它的发生和发展的过程。要解释这个问题，我们首先了解一下乙型肝炎的病毒感染人类后的不同的状态，以及从病毒感染到发病所经历的过程，因为不同的感染状态和过程有着完全不一样的结局；可以说，人类无时不在和自然界中的病毒在斗争。然而慢性乙型肝炎病毒，可能是人类感染各种病毒以后表现最为多样也是最为复杂的一个病毒；慢性HBV感染的疾病谱和自然史是多种多样、可变的，从静止的病毒携带状态到进展的活动的慢性肝炎，从一生从不发病而“相安无事”的病毒携带，到少数人逐渐发展为肝硬化和肝细胞癌（HCC）,几乎每个人感染病毒后的表现都不一样。大体上讲，感染乙肝病毒后，会有五种不同的表现，用医学的术语表示分别是“HBV携带状态”、“免疫耐受阶段”、“免疫反活动应阶段”和“HBEAG阴性的慢性乙肝”以及“HBSAG阴性阶段”。如果我们能够清楚地分清这四种不同的状态，会对乙型肝炎病毒的感染有一个全面的了解。第一种，“静止的HBV携带状态”：这是感染乙肝病毒后最多的状态，往往是体检时发现了血清HBSAG阳性，但检查血清病毒DNA是阴性的。通常转氨酶正常。这样的状态，是由于感染后的良好免疫控制，使大多数患者相对比较良好的长期结果，几乎很少发展为肝硬化或肝癌。台湾有学者研究发现，这样的人群，在25年的时间内，有大约超过40%人会出现HBSAG的消失并向抗-HBS抗体的血清转换。这种血清转换的结果，其实就是代表了感染的终止，甚至是自愈；由此可见，乙型肝炎病毒感染，如果仅仅是病毒携带状态，疾病长期不活动，至少有接近一半的人，是可以在不经任何治疗的情况下自行痊愈！第二种，“免疫耐受阶段”：具有以下几大特点：HBEAG阳性、高水平的乙肝病毒DNAV复制（反应在血清HBV DNA的高水平）、肝功能基本正常、肝脏的病变极轻或进展缓慢。在这个阶段，HBEAG自然消失的比率很低。在我国，多数这样的人，是通过病毒携带的母亲在出身或一岁以内感染的；因为病毒在体内复制水平很高，这类感染的人传染性很强。如果是在成年期感染，这样的人群可能会在几年或几十年的时间内不需要治疗自发出现通常所说的血清转换，也就是HBEAG消失，变为“静止的HBV携带状态”。但也可能会在某些如酗酒、劳累、情绪剧烈波动等诱因下，转变为以下所要描述的“免疫反应阶段”——第三种状态，“免疫反应阶段”：这是最需要关注的警惕的阶段，与前一阶段相比，该阶段具有以下几大特点：HBEAG阴性或阳性、HBV复制水平波动，反应在血清HBV DNA水平忽高忽低、最重要的是反应肝功能损害的转氨酶水平的升高或波动、通常会伴有中度或严重的肝脏坏死性炎症以及快速进展的肝纤维化。这一阶段可持续几周到几年。虽然这个阶段HBEAG自然消失的比率增加了，但如果持续时间过长，进展为肝硬化和肝癌的可能也显著增加。因此，处于这个阶段的感染者，应该积极的抗病毒治疗，以控制病情的进展；所幸的事，目前有很多种治疗方案可以选择，并且有效，这个问题我们会在以后详细阐述。第四种状态，“HBEAG阴性的慢性乙肝”：这个阶段特指那些HBEAG阴性，但血清HBVDNA水平增高，病毒复制存在；并且，肝功能检查发现转氨酶水平是升高或波动的，这和我们上面所描述的静止的HBV携带状态明显不同，一般需要在医院化验检查后才能发现，这样的状况出现，是由于体内的病毒出现了一种微小的变异，这种变异的结果可以使病毒在复制过程中没有HBEAG分泌入血清，因而常规二对半检查时仅仅提示是“小三阳“，由于这种状态存在活动性肝病，能很快地进展为早期肝硬化，后续肝硬化失代偿和HCC的风险很高。因此要求我们必须认真评估病人的疾病状态，每隔3个月监测一次血清转氨酶和HBV DNA水平，和上一种“免疫反应阶段“一样，这样的病人通常是需要治疗的。第五种状态，“HBSAG阴性阶段”：HBSAG消失以后的时期，一般情况下，乙肝病毒DNA在血清中是无法检测到的，而抗-HBC抗体、有或无抗-HBS是可检测到的。如果在40岁以前或在肝硬化发病前HBSAG消失，会降低肝硬化，失代偿和肝癌的风险。此期如果因为其它原因使用免疫抑制剂可导致HBV再激活。如果HBSAG自发阴性或治疗后已经进展为肝硬化，病人仍处于进展为肝癌的危险中，因此，必须定期监测肝癌的发生。由此可见，乙肝病毒感染是一个动态过程。只有后二种情况下需要治疗，而在第一和第二种情况下，是不需要治疗的，不仅如此，一部分人还会出现自发的病毒清除，因此，乙肝病毒感染并不是每一个人都是慢性乙型肝炎，更不是每个感染者都需要治疗。需要说明的是，这四个阶段并不是必然连续的。但是，有些病人上述四个不同的状态是可能由于种种原因而相互转化的，那么，是什么原因造成这种不一样的表现，又是什么原因造成疾病不同状态相互转化的呢？这涉及到每个人的免疫能力的不同以及外界多种因素的影响，我们会在以后分别仔细向大家说明。