西安交大附属二院骨外科科普号

康复前注意要点： 1. 功能练习中存在的膝前疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。 2. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力、肌肉容量的提高是关节稳定的关键因素，望认真练习。 3. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 4. 早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（＞2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，及时咨询主治医生。 5.冰敷每次20~25分钟，每日4~6次。如平时感到关节肿、发热明显，冰敷次数可适当增加。可在锻炼之后增加1次。 6. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时咨询主治医生。 康复程序 一、早期：水肿炎性反应期（0~2周） 目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。 ㈠手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。 ㈡术后1天：术后24小时可扶双拐患肢不着地行走（仅限去洗手间！） 1. 踝泵：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，尽可能多做。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） 2. 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习：即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于500次/每日。 3. 大腿后侧肌群等长练习：患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松，大于500次/每日。 4. 正确体位摆放：患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。 5. 开始尝试直抬腿：完全伸直腿抬高至足跟离床375px处，保持至力竭。10次/组，2~3组/日。 ㈢术后2天：拔除引流管，拆除棉花腿，安装卡盘支具（0°位固定）。 1. 继续直抬腿练习，10次/组，2~3组/日。 2. 踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下床后进行可有效防止肿胀。 3. 开始侧抬腿练习：10次/组，2~4组/日，组间休息30秒。 4. 开始后抬腿练习：俯卧位，患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，20次/组，2~3组/日，组间休息30秒。 ㈣术后3天： 1. 继续以上练习，各方向抬腿练习（前、后、侧向），20次/组，3组/日。 2. 可扶拐不负重下地行走，但手术肢体不能承重，行走不可过多，走多易形成关节积液； ㈤术后4天：根据情况由医生决定开始关节活动度练习。 1. 继续以上练习。 2. 开始屈曲练习: 去除支具坐于床边，膝以下悬于床外，微痛状态下在0°~90°范围内最大限度屈曲。 3. 伸展练习：去除支具，于足跟处垫枕，使患腿腘窝处完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸直。（非常重要，防止跛行）3次/天 ㈥术后5天： 1. 继续加强以上抬腿肌力练习。 2. 继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次。 ㈦术后1~2周：（根据个体差异的不同，屈曲角度的进度各不相同） 1. 继续加强以上抬腿肌力练习。 2. 继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次，到2周后力争主动屈曲达90°。 3. 膝关节功能支具4周内保持伸直位固定（即0°）。 4．负重练习详见本文最后 二、初期：保护性康复训练期（3~8周） 目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。 ㈠术后3-5周： 1. 被动屈曲练习达100°~110°。 ㈡术后6~8周：此期为重建韧带较为薄弱时期，以保护性康复训练为主，屈曲范围维持在120°以内，所有运动停量滞在5周前水平。 三、中期：强化肌力训练期（9周~12周） 目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。 ㈠术后9~11周： 1. 被动屈曲达120°~130°。 2. 调整膝关节功能支具0~60°内活动，支具保护下进行静蹲练习（一般10周后）。 ㈡术后12~14周： 1. 被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。 2. “坐位抱膝”与健腿完全相同后，开始逐渐保护下全蹲。 3. 强化肌力，但不加大负荷，只增加练习的角度、次数及时间。 ㈢术后15周~3个月： 1. 主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。 2. 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。 3. 坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。 4. 开始蹬踏练习。 四、后期：逐渐恢复日常活动期（3个月~6个月）（可去除支具） 目的：全面恢复日常生活，强化肌力及关节稳定，逐渐恢复体育运动。 后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1膝绕环练习2跳上跳下练习3侧向跨跳练习4游泳（早期禁止蛙泳）。跳绳及慢跑。5 运动员开始基项动作的专项练习。6 踩皮球练习（以利于本体感觉恢复） 五、恢复运动期：（7个月~ 1年） 目的：运动中强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。恢复一般运动水平。 六、全面恢复期：（1年后） 目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。（但需根据个体情况而定） 负重训练： 1 .半月板缝合2针以下（包括2针）：30岁以下者术后2周开始部分负重，负重为体重的1/3到1/2，负重3-4周后才完全负重，一般在负重第三周后去一支拐杖，注意下地活动后进行冰敷；40岁以下者术后3周开始部分负重；40岁以上者则术后4周开始部分负重。 2．半月板缝合2针以上（不包括2针或体部横裂缝合患者）：术后4~5周后开始手术肢体部分负重，负重为体重的1/3到1/2，6~8周后才完全负重，注意下地活动后进行冰敷。 王伟卓 医学博士，副主任医师，副教授。美国纽约州立大学医学院访学1年。北美脊柱学会(NASS)，中国椎间盘纤维环修复委员会，陕西省临床治疗与物理康复学会，陕西省小儿外科学会，陕西省骨与关节学会，陕西省中西医结合学会等等委员，中国残联“重塑未来”基金会特聘骨科专家，所在团队获陕西省科技进步一等奖、二等奖多次。 主持国家自然科学基金1项、国际对外合作基金2项(中美、中澳)、中央高校基本科研业务基金2项、陕西省自然科学基金1项，参与(第二)陕西省骨关节炎创新团队项目1项(100万)。参加编写研究生创新教育系列教材《软骨分子生物学基础与临床》，发表论文40余篇，SCI收录16篇。 擅长腰椎间盘突出、椎管狭窄及人工髋、膝关节置换及脊椎、关节微创手术、运动医学。

腰椎间盘突出症是一种临床常见病，目前我国体力劳动者中有15%-20%的人患有此病。腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿痛最常见的原因。应引起我们足够的重视。 　　人体的脊柱是由多块椎骨组成，两块椎骨间有一个盘状的弹性垫，周围由纤维环及韧带固定，这个盘状垫就是我们所说的椎间盘。它能起到缓冲压力的作用。人类是直立动物，在站立时椎间盘受到的压力就越大，尤其以腰椎间盘更为明显，因此受到伤害的机会就更多。人体随着年龄的增长或急性外伤和慢性积累外伤等原因导致纤维环破裂，造成椎间盘脱出压迫脊柱两旁的神经根面引起的坐骨神经痛等一系列腰腿痛症状，就是骨科常见病—腰椎间盘突出症。这种病对于我们读者来说并不陌生。患者感觉是非常痛苦，治疗难，易复发。 　　由日常生活做起，远离腰椎间盘突出症。 　　在日常生活，学习和工作中，需要各种不同的活动姿势，养成了各自的习惯，其正确与否对人体有着重要的影响。因此，要求我们注意平时的站姿、坐姿、劳动姿势，以及睡眠姿势等的合理性。纠正不良姿势和习惯，加强锻炼，增强体质，尤其加强腰背肌功能锻炼。因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环，刺激新陈代谢，增加肌肉的反映性和强度，纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调，提高腰椎的稳定性，灵活性和耐久性，从而起到预防腰椎间盘突出症。 　　1、 坐姿与腰椎间盘突出症的关系： 　　在许多时候，人的坐姿并不完全取决于人的本身，坐具对坐姿的正确与否也起到一定的作用。坐具不合适，同样也可以引起腰痛。 　　坐凳子时，因无靠背，人们或自然弯腰坐着，或直腰坐着，可使腰椎保持自然屈曲状态，腰肌相对处于松弛状态，此时腰椎的稳定由腰椎周围的韧带维持，久坐后腰椎周围韧带易发生劳损；直腰坐时，腰肌处于收缩状态，久坐后腰背肌持续收缩，易发生劳损，以上两种情况都可产生腰痛。老年人和有腰椎间盘突出症病史患者的腰背肌肉，韧带弹性及耐力较差，有不同程度的退变或损伤，不合适坐凳子，尤其不合适坐太低的凳子。青壮年则由于肌肉、韧带的弹性及耐力良好，较适合坐凳子。 　　椅子由于有靠背，可以承担躯体的部分重力，使腰背肌肉处于相对松弛的状态，同时也不加重腰椎周围韧带的负担，可减少劳损机会。坐椅子时，应注意尽量将腰背部贴紧椅背，工作时，应将椅子尽量拉向桌子，缩短桌椅间的距离。 　　既然坐具与腰椎间盘突出症有一定关系，那么什么样的坐具更合适呢？有人做过这方面的研究表明：腰背部休息时的角度和腰部有无支撑物依托，对椎间盘压力有着直接关系。即由直角状态的坐姿改为向后倾斜120度时，可以使椎间盘内压力明显降低，此时再于腰部加3CM厚之依托物，可使椎间盘内压力进一步降低，如将此支撑物加大至5CM厚时，则椎间盘内压力可降低至-0.3Mpa。因此，较为合适的坐具要求高低适中，并有一定倾角的靠背，如在腰部有3-5CM厚的依托物则更佳。此姿势适合汽车驾驶员的坐姿。 　　2、 正确的劳动姿势可以防止腰椎间盘突出症： 　　劳动时由地面提起重物，如姿势不正确，是最容易造成腰椎间盘损伤的动作。 正确的动作应当象举重运动员提起杠铃时一样，先下蹲，然后双臂握紧重物后起立，再移动双腿搬运到指定地点，再下蹲放下重物。不正确的动作是直腿弯腰双臂握紧重物后，以腰部的力量将重物提起后放下。尤其是提物同时在加上身体旋转，那时腰椎的损伤就更为严重。 　　3、 加强腰背肌肉锻炼： 　　腰背肌肉的锻炼方法很多，但在家庭能做到，又较重点的方法有以下三种： 　　① 太空车 　　② 背向行走 　　③ 俯卧位背肌锻炼。 　　腰椎间盘突出症的家庭简单治疗 　　1、 卧床休息： 　　利用卧床休息来治疗腰椎间盘突出症，方法相对比较简单，患者无须过多专业知识，就能在家进行。但卧床休息还是有许多应该注意的问题，如果解决不好，疗效就不能得到保障。 　　① 卧床要求卧硬床。具体讲就是木板床上铺薄褥或垫子，较硬的棕床也可以。 　　② 患者仰卧时，可在腰部另加一薄垫或令膝、髋保持一定的屈曲，这样可使肌肉充分放松。俯卧位时则床垫要平，以免腰部过度后伸。 　　③ 卧床休息要严格坚持。即使在症状缓解一段时间后佩带腰围下床，也不能做任何屈腰动作。如患者因生活不便而不能坚持卧床生活，会影响疗效。 　　④ 卧床休息中最难坚持的是在床上大、小便。如果患者不能接受平卧位大、小便，可以扶拐或由人搀扶下地去厕所。切忌在床上坐起大便，因为这时腰部过度前屈，椎间盘更易后突。 当然，在卧床一段时间后，如配合推拿、针灸、理疗等方法进行综合治疗，会取得更好的疗效。 　　2、 自身腰椎索引： 　　此种腰椎索引不需要索引器械治疗，而从自身体重达到腰椎索引作用简单易行，便于掌握。 　　① 床上自身索引 　　② 沙发自身索引 　　以上腰椎索引均以15分钟为宜。 （注：本文为转载文章，无论什么情况下的腰痛方面的疾病，还是要以专科医生建议为主）

人的膝关节只有15年的最好状态 1.15岁以前： 膝关节处于发育阶段，青春期的生长痛多发在膝关节附近。 2.15岁~30岁： 膝关节处于“完美状态”，运作起来可以说是不知疲倦。只要不破坏到膝关节组织，基本都感受不到它的存在。 3.30岁~40岁： 髌骨软骨产生了早期轻度磨损，会出现一次脆弱期，出现短期的膝关节酸痛，持续几个星期到几个月，有的人甚至还会觉察不到。髌骨软骨是人体膝关节内一层3~5毫米的透明软骨，可以为膝关节缓冲运动带来的冲击。 但由于髌骨软骨没有神经分布，所以在全层磨损前只会在脆弱期拉响一次“预警信号”，在这段时期内要避免剧烈运动。也是从这个时候开始，对膝关节的使用不能再随心所欲。 4.40岁~50岁： 在走远路之后，膝关节内侧容易出现酸痛，用手轻揉之后会缓解。在膝关节中，半月板的作用是缓冲震动、保持稳定。人体60%的体重是由膝关节内侧支撑，因此内侧半月板的退变也比较早。又因为半月板上有神经分布，在退变过程中人可以感受到酸痛。这个现象的到来提醒人们：该开始保养关节了。 5.50岁以上： 膝关节会感觉到明显疼痛，这是因为髌骨软骨的“使用寿命”已到，软骨全层磨损，关节炎已经产生。这时候应该节约使用关节，减少剧烈运动，尤其是上下楼梯和爬山，必要时可以使用拐杖来减轻膝关节承受的压力。 据专家介绍膝盖负重倍数如下： 1.躺下来的时候，膝盖的负重几乎是0。 2.站起来和走路的时候，膝盖的负重大约是1～2倍。 3.上下坡或上下阶梯的时候，膝盖的负重大约是3～4倍。 4.跑步时，膝盖的负重大约是4倍。 5.打球时，膝盖的负重大约是6倍。 6.蹲和跪时，膝盖的负重大约是8倍。 例如：一个体重50kg的人，每上一个台阶，膝盖约要承受200kg的重量。(50*4倍) 膝关节疼痛患者如何保养? 1.防止加重膝关节的负担 一旦身体超重，就要积极减肥，控制体重。 2.居住的环境要避免阴冷、潮湿 室内应保持干燥、温暖，床不要摆放在通风口处。 3.注意保暖是防治该病的关键 双脚和膝关节以下远离心脏，血液供应较少，再加上这些部位表面的脂肪层薄，保暖能力差，对寒冷非常敏感。因此，耐寒能力差的老年人，在冬季应特别注意脚部、腿部和膝部的保暖。平时可以穿上棉制的护膝或护腿。 4.进行适当的体育锻炼 适当的运动可以增加软骨弹性，促进关节软骨吸收营养，延缓骨关节炎的进展。但同时也要劳逸结合，避免活动过多、过量而损害关节。爬楼梯不适合膝关节有损伤的患者，因为爬楼梯时身体主要负重的部位是下肢，膝关节在这个时候受力很大，而且在攀爬过程中，腿部要不停地抬起放下，这种情况下，膝关节受力是站立时的3-4倍，磨损更大。 爬楼梯时，最好一步一个台阶，并且借助扶手，减小对膝部的损伤。有膝关节病的患者最好不要打太极拳，因为打太极拳时，身体在整个过程都处于半蹲姿势，再加上一些扭转动作，使膝关节负重过大，增加膝关节处的关节摩擦和挤压，会加速软骨的蜕变。 老年人可选择散步、慢跑、骑车、水中行走等，活动量以身体舒服为度，贵在持之以恒。 散步 ——如果膝关节平时没有不适，可以到公园缓步慢行，腿要轻抬轻放。每天坚持散步20~30分钟，能一定程度上改善膝关节功能。 慢跑 ——这种方式的强度较散步要大，锻炼时注意，小步跑，轻跑，切勿动作幅度过大、用力过猛。如果在运动过程中出现关节不适，应立即停止，休息一段时间再尝试。 骑车 ——骑车能锻炼腿部肌肉，锻炼关节的耐力，有助于减轻关节症状，而且由于脚踏板的杠杆原理，骑车不仅能锻炼膝关节，还不会对膝关节造成负担。 水中行走 ——练习水中行走，可以锻炼腿部肌肉，减轻下肢负重，减少对膝关节的负担。 5.在饮食方面 应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等。这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。 6.坚持每天晚上泡脚 临睡前可用热水泡脚10～15分钟(水要没过脚踝)，将脚擦干后再在两只脚的脚掌心部位各摩擦60次。长期坚持脚浴对预防膝关节骨关节炎大有裨益。 王伟卓。西安交通大学第二附属医院骨科副教授，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。美国纽约州立大学访学1年，北美脊柱学会（NASS）会员，陕西省临床治疗与康复学会，陕西省小儿外科学会委员。主持国科金、国际对外合作项目（中美）等多项国家级、省级课题。参编研究生教材，获陕西省科学技术一等奖，承担本科生、硕士生教学擅长腰椎间盘突出、髋、膝人工关节置换技术，脊柱微创治疗。

一 引言 足底筋膜炎是成人足痛和足跟痛的最常见病因之一，占全部跟痛症患者的80%，是以跟骨结节内下侧疼痛和压痛为主要特征。 由于长时间站立或行走引起的足底跖腱膜生物力学过度使用引起, 是跖筋膜的慢性退行性改变而不仅仅是一种炎症。在运动和非运动人群中均普遍存在。 二 解剖学 跖筋膜是维持足纵弓的纤维结构，内有纵向纤维紧密附着于皮肤，呈弓弦状，位于足底部皮下，起自跟骨内侧结节，在足前方变宽，并分为五束，被横向的纤维与各趾串连在一起，止于跖骨头，延伸至远节趾骨。足底筋膜是致密坚韧很厚的筋膜，厚度2-4ｍｍ，包括内侧带、中央带和外侧带三部分。 ①中央带起自跟骨结节内侧突跖面，至于足前方变宽，并向前分为五支与足趾的屈肌纤维鞘，然后与跖趾关节的侧面融合，其深面为趾短屈肌，止于趾骨，为足底筋膜最厚，最强韧，受力也最大的部分。 ②内侧带覆盖拇展肌，较薄弱。 ③外侧带覆盖小趾展肌，较薄弱。 足底筋膜的这三部分之间分别形成足底内外侧沟，足底内外侧动、静脉及神经皮支穿插通路，内侧沟较深，外侧沟较浅，两者均为脂肪组织充填。 三 病因学 目前对足底筋膜炎的病因学知之甚少，其病因很可能为多因素性。发生足底筋膜炎的可能危险因素包括肥胖、长时间站立或跳跃、平足和踝关节背屈减少(表1)。虽然跟骨骨刺常常与足底筋膜炎共存，但目前尚不清楚跟骨骨刺是否是足底筋膜炎的原因以及跟骨骨刺是否可能是对炎性反应的继发反应。跑步者的发病率高，这说明至少对于此类人群而言，足底筋膜炎是由反复微小创伤造成的损伤所导致的。 四 病理学 足底筋膜炎的确切病理组织学尚不完全清楚。异常的部位通常在跟骨结节内侧突的足底筋膜起点附近。从足底筋膜炎患者手术中获取的足底筋膜标本表现为从纤维组织变性到成纤维细胞增生等一系列病理变化(伴或不伴慢性炎症表现)。目前认为继发于黏液样变性、足底筋膜内微撕裂、胶原坏死和足底腱膜血管纤维母细胞增生，而非炎症过程所致。 五 影像学辅助检查 ①X线检查：诊断足底筋膜炎常规不需要X线检查，但如果症状经保守治疗一段时间后仍持续存在，则有时候需要用它来排除其他病因。例如X线平片(包括侧位片和轴位片)可能对识别跟骨应力性骨折有帮助。另外需要注意的是X线发现跟骨骨刺对于足底筋膜炎无诊断与排除价值。 ②磁共振：可采用MRI对软组织进行评估(图3)。跖筋膜炎最常见的MRI表现为：跖筋膜跟骨附着处的腱旁水肿、足底筋膜信号改变、足底筋膜增厚、跟骨骨髓水肿和跟骨骨刺。其中，足底筋膜增厚是慢性足底筋膜炎的突出和常见表现。 ③足部超声检查也可能有助于检出足底筋膜增厚、跟骨附着处的低回声、筋膜和周围组织之间的边界模糊以及提示水肿的回声减弱。超声检查发现跖筋膜增厚可能对本病有辅助诊断意义(图4)。 六 诊断 足底筋膜炎的诊断(图5)基于有起步时加重的足跟痛病史，加上发现局部压痛点（跟骨结节内侧部分及其沿跖筋膜向远端1-2cm有压痛）。 在大多数病例中，患者最初的主诉是足跟前内侧局部锐痛，患者常常自述在早晨或静止一段时间后的第一步时出现足跟痛加重。疼痛通常会随着活动量的逐渐增加而减轻，但到长时间负重的一天结束时会加重。MRI及超声发现跖筋膜增厚对本病的诊断有一定的指导意义。 七 鉴别诊断 一些其他疾病也可能会引发足跟疼痛和足底疼痛。包括(表2)： 八 治疗 跖筋膜炎有多种治疗方法，它的治疗是一个长期的过程，而且很多病例可能是顽固性的，治疗的目标是缓解疼痛、恢复筋膜的柔韧性和逐步恢复活动功能。对于一般的跖筋膜炎病例而言，保守疗法为首选的治疗方法。有文献报道：90％的病例保守治疗是有效的。 常用方法(图6)包括一般治疗、足弓支持和矫形器(arch suppon and orthotic device)、牵拉疗法(stretching protocols)、胶带贴扎技术（low-Dye 贴扎法）、夜用支具(tension night splinting)、药物治疗（NSAID、激素）、富血小板血浆局部注射(PRP)等。经上述这些方法治疗6月以上无明显疗效的病例可以考虑应用体外冲击波疗法(extracorporeal shockwave therapy，ESWT)，如果经保守治疗6个月～1年以上仍无明显疗效，则可以考虑行手术治疗。 跖筋膜炎的治疗应从保守治疗开始，包括缓解疼痛的措施、更换鞋子或改变习惯以及运动疗法。具体包括如下(图7)： 休息和冰敷可初步缓解疼痛。 可使用NSAID。 在混凝土地面的建筑内工作或居住的患者应穿上减震垫或硅胶胶底鞋，应避免跳跃或行走时导致的足跟过度撞击。 使用软质足跟垫或足跟杯、预制硅胶足跟鞋内托联合牵张运动可能有效果。 运动鞋、足弓支撑鞋、或带有硬质弓垫的鞋可能有帮助。 牵拉疗法(stretching protocols)：包括足底和腓肠-足底筋膜牵伸、脚趾弯曲、脚趾毛巾弯曲训练和单侧足跟抬高伴足趾背屈运动练习(图7-2)。 注:有国外学者提出非负重状态下的跖筋膜牵引治疗相比传统负重状态下的拉伸治疗，对于足底疼痛的缓解疗效更好。美国足踝外科协会推荐跖筋膜非负重下牵引治疗作为急性期跖筋膜炎的治疗手段之一，同时可辅以非甾体类消炎止痛药物。 胶带支撑受累足底表面(称为low-Dye贴扎技术)可能对某些患者，尤其对第1步疼痛的患者有益。使low-Dye贴扎法，可缓解短期(7－10 天)疼痛。可用于跖筋膜炎的急性期止痛治疗，暂不作为跖筋膜炎的长期治疗。 激素局部封闭治疗(图8)：如果以上无创的措施不能带来改善，且如果显著的疼痛和失能持续超过3-4周，则尝试糖皮质激素注射可能是有帮助的。沿着足底筋膜的压痛点可注射糖皮质激素和局部麻醉剂的合剂，可在3个月内有效缓解足底筋膜疼痛。然而，足底脂肪垫萎缩和足底筋膜破裂的风险随着皮质类固醇的反复注射而增加，因此，应尽可能避免重复注射，应谨慎使用。 局部注射富血小板血浆(PRP)是治疗足底筋膜炎的一种新方法(图9)。PRP通过离心全血得到的，其血小板浓度高于全血， 血小板源生长因子具有促进血管生成和纤维修复的功能，可刺激和加速自然生理组织的愈合过程，对慢性跖筋膜炎的治疗效果更好,长期疗效更明显，是一种值得推荐的治疗方法。 夜间夹板穿戴(图7-1)，主要防止足部的内旋，在睡眠期间跖趾关节背屈或不背屈时脚踝保持在中性位，使得跖筋膜的应力减小，。国外指南中将夜间夹板作为对病程超过 6 个月的足底筋膜炎患者的干预治疗手段，为充分地改善临床症状，夜间夹板的使用时间应为1-3个月。 体外冲击波治疗（ESWT）：对于保守治疗失败后顽固性足底筋膜病患者可采用局灶性体外冲击波治疗(图10)。体外震波的原理是利用低频超声波破坏跖筋膜组织,刺激细胞外修复,从而起到治疗效果。 注：对于其修复机制可以总结为①刺激血管内皮因子生长,促进新生血管生成,增加局部血供。②冲击波传导至交界,因其抗压抗张能力不同,超声波会产生不同的力,从而松解跖筋膜附着于跟骨结节止点。③超声波可选择性破坏无髓鞘外周神经组织,使神经传导受阻。在少部分跖筋膜炎的患者中,发现跖筋膜内侧束支对足底内侧皮神经的卡压存在,超声波可降低神经对痛觉的敏感,进而合作降低跖筋膜炎的疼痛。 手术治疗： 对于病程长达6-12个月的患者，同时多次多样保守治疗无效时，排除其他继发跖筋膜炎的因素(强直性脊柱炎、Reiter综合征、类风湿性关节炎等)，可以考虑予以手术治疗。 跖筋膜松解的方法主要有： ①经皮松解术(图11) ②开放小切口松解术(图12) ③内窥镜下松解术(图13)：【工具的选择：①传统的钩刀或切割刀②电烧③钬激光④等离子刀】，足底外侧神经（一分支）走行于趾短屈肌深面及相邻的跖方肌之间，部分跖筋膜炎患者合并此神经卡压引起足跟痛，此时可在松解跖筋膜的同时松解神经。内窥镜手术具有微创、术后恢复快的优点。随着内窥镜技术的发展,不少学者将其应用于跟痛症的治疗,在内窥镜下可行跖腱膜松解、跟骨骨刺切除、足底神经松解减压等并取得了满意疗效。 九 小结 跖筋膜炎的治疗需遵循无创到有创的原则，选择循序渐进有梯度的治疗方案。初始治疗先进行牵拉运动治疗，使用足跟垫及足弓支撑垫等矫形器及夜间夹板，口服NSAID以及胶带贴扎治疗6周。对于急性期的患者，如果能够接受激素治疗带来的不良反应，局部注射激素可以作为一线治疗。随着PRP技术的不断研究和发展，富含血小板血浆局部注射治疗的前景很美好，但费用贵，并且现在还缺少大量的循证医学实验证据。对于反复发作的慢性顽固性跖筋膜炎，可以考虑体外震波治疗。手术治疗需严格筛选，因为它并不能缓解所有患者的疼痛，这是治疗跖筋膜炎的最后一道防线。 王伟卓 医学博士，副主任医师，副教授。美国纽约州立大学医学院访学1年。 北美脊柱学会(NASS)，中国椎间盘纤维环修复委员会，陕西省临床治疗与物理康复学会，陕西省小儿外科学会，陕西省骨与关节学会，陕西省中西医结合学会等等委员，中国残联“重塑未来”基金会特聘骨科专家，所在团队获陕西省科技进步一等奖、二等奖多次。 主持国家自然科学基金1项、国际对外合作基金2项(中美、中澳)、中央高校基本科研业务基金2项、陕西省自然科学基金1项，参与(第二)陕西省骨关节炎创新团队项目1项(100万)。参加编写研究生创新教育系列教材《软骨分子生物学基础与临床》，发表论文40余篇，SCI收录16篇。 擅长人工髋、膝关节置换及脊椎微创手术，骨肿瘤精准治疗。率先开展人工关节微创及快速康复(ERAS)技术。

本文介绍臀肌挛缩症的分型、治疗和康复。（部分内容及图片来源于网络） 1.什么是臀肌挛缩症？ 臀肌挛缩症，是因为患者在儿童时期反复地向臀部注射苯甲醇，引起的以走路外八字、不能跷二郎腿、不能并腿下蹲、不能并腿坐，为主要临床表现的病症。中国在过去的一段时间里，有的医生习惯用苯甲醇作为抗生素的溶媒注射到肌肉里，这会导致臀部的大量纤维结缔组织增生，在肌肉里形成了条索状疤痕，限制了髋关节的活动，从而引起上述一系列的症状。 2.臀肌挛缩症是如何分型的？ 通常按臀肌挛缩的程度和范围，我们对臀肌挛缩的分型有以下三类： A 型：仅有髂胫束挛缩，此型症状为双膝并拢可以下蹲，但下蹲时臀部有弹响及条索状物滑动。 图一 A 型臀肌挛缩示意图 此型又分为A1、A2 两个亚型；A1 型挛缩较轻，屈髋弹响后可交叉重叠双下肢( 能跷二郎腿)。 A2 型挛缩较重，屈髋弹响，不能交叉重叠双下肢( 不能跷二郎腿)。 （图一 为A 型臀肌挛缩示意图） B 型：髂胫束、臀大肌前部纤维和腱板及浅深筋膜中有两种以上组织挛缩。 此型症状为双膝并拢不能下蹲，必须双膝分开才可以下蹲，但蹲下后双膝可以并拢。下蹲时臀部有弹响及条索状物滑动。此型分为B1、B2、B3 三个亚型。 B1 型表现为髂胫束与臀大肌前部纤维及腱板同时挛缩，屈髋所需外展角度小于10°。B2 型表现为在B1 型基础上，同时有浅筋膜挛缩，此型屈髋所需外展角度在10°～ 30°之间。B3 型表现为在 B2 型基础上同时有臀大肌浅深两层深筋膜挛缩，此型屈髋所需外展角度大于30°。（图二 为B 型臀肌挛缩示意图） 图二 B 型臀肌挛缩示意图 C 型：除髂胫束、臀大肌前部纤维及腱板和浅深筋膜等浅层组织挛缩外，还有臀中肌、臀小肌、臀大肌中部纤维、梨状肌部分纤维及髋关节上部韧带等深层组织挛缩。 此型症状为双膝必须分开才可以下蹲，且蹲下后双膝仍不可以并拢。此型分为C1、C2 两个亚型。C1 型( 有学者称重度) 为挛缩组织之间无粘连或粘连较轻，屈髋时有索状物滑动及弹响，术中分离较容易。C2 型( 有学者称特重度) 为挛缩组织之间粘连严重，无论髋处于何位，屈髋均无滑动及弹响，臀部呈板块状凹陷，术中分离较困难。 图三 C 型臀肌挛缩示意图 关节镜微创手术与传统的切开手术相比，有什么优势？ 微创和传统手术相比，具有美观、切口小的优势。因为很多臀肌挛缩症患者都是年轻人，很多人都还没有恋爱、结婚，微创手术切口只有几毫米，不会给患者带来过大的心理负担；另外关节镜手术是通过全程可视的状态下进行手术的，这样就让手术变得更加准确，医生可以在视野下清楚地看到病变的部位，病变的程度、范围，这个时候在关节镜下操作，就不会盲目损伤其它不必要的组织，甚至还可以深入到传统切开手术无法到达的部位、很深很远的地方、靠近髋关节的部位，也能够做到比较彻底的松解，所以关节镜松解臀肌挛缩不仅美观、效果好，安全性也很高。 臀肌挛缩症术后康复需要如何做？多长时间可以恢复正常？ 臀肌挛缩症的术后康复是非常重要的，如果说关节镜手术帮助臀肌挛缩患者带来了50%的康复机会，那剩下的50%就需要康复来完成了。 臀肌挛缩术后患者，回家后仍然要按出院时康复师制订的康复计划进行康复锻炼，每天应锻炼1 ～ 2 个小时，坚持2 ～ 3 个月。如手术前有双下肢不等长，需持续半年以上才能恢复。 以下是术后2 ～ 12 周的康复计划方案。 【腰背肌、髂胫束延展：30 秒/ 次，3 次/ 组，2 组/ 天】 【肌力训练：6 秒/ 个，（5 个/ 组）× 6 组，2 次/ 天】 【步态训练】 【注意事项】 做肌肉延展时，注意不能使用暴力，防止拉伤。缓慢用力，保持30 秒。 做肌力训练时，要长期坚持才有效果。并且每天都要坚持训练一定的量。 肌力训练时，应集中练至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定。 王伟卓，博士，副主任医师，硕士研究生导师。美国纽约州立大学布法罗分校医学院做访问学者1年。陕西省临床治疗与物理康复学会委员，陕西省小儿外科学会委员，北美脊柱学会（NASS）会员。主持国家自然科学基金1项、中央高校基本科研业务项目1项、国际对外合作项目2项（中美、中澳），参与（第二，100万）陕西省骨关节炎创新团队项目1项及多项国家级、省级课题研究工作。参加编写研究生创新教育系列教材《软骨分子生物学基础与临床》，获陕西省科学技术一等奖1项，陕西省高等学校科学技术一等奖1项。发表论文40余篇，其中SCI论文15篇。擅长人工髋膝关节置换及腰椎滑脱、腰椎间盘突出经显微镜下修复重建、脊柱骨折、臀肌挛缩等微创治疗。 手术预约：西安交通大学第二附属医院骨三科10楼 1019办公室 王大夫 本文允许转载，让更多患者获益。

滑膜炎，是我们生活中比较常见的一种关节疾病。很多老年朋友甚至年轻朋友说滑膜炎困扰非常痛苦，希望本文能提供帮助。 一：所谓的滑膜炎，就是发生了炎症吗? 滑膜炎，就是人体的滑膜组织发生了炎症。根据炎症的不同种类分为感染性滑膜炎和无菌性滑膜炎。感染性滑膜炎往往伴有明显全身症状，诊断起来容易，通常能够被治愈。 我们通常说的滑膜炎，往往指的无菌性滑膜炎，也就是没有细菌感染而出现的滑膜炎。在临床上膝关节滑膜炎更为常见，而且症状迁延不愈，治疗起来相对顽固。 二：不同的年龄，滑膜炎的病因有所不同 儿童滑膜炎：常见的在大量的运动、跌倒扭伤或者是感冒发热之后。 年轻人滑膜炎：主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤而造成的。再有一个原因就是风湿疾病引起的，导致急性滑膜炎，或者迁延不愈最后转变成慢性滑膜炎。 老年人滑膜炎：多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生(骨刺)产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。 此外，突然性大量超负荷的运动，也是引起滑膜炎的主要原因之一。 三：患上滑膜炎之后，症状介绍 轻度：关节疼痛、轻度肿胀、长时间行走关节有发烧、发僵的感觉，疼痛加剧。 中度：关节肿胀，关节腔积液，疼痛不显著，下蹲或打弯有不适感、个别患者伴有肌肉萎缩，过度运动后肿胀。 重度：关节肿胀、疼痛比较显著，并伴有积液、骨刺、游离体。 四：滑膜炎，科学治疗才有效 通常我们说的滑膜炎，多数指的就是无菌性滑膜炎。要注意：使用抗生素治疗是无效的!!! 药物治疗：通常分为内服和外用，主要作用是消炎镇痛。 抽取关节腔积液(不推荐)：少量的积液，可以自行吸收。大量的积液，不推荐反复抽取。治标不治本，滑膜炎还是会反复发作。 关节腔注射疗法：包括封闭针、玻璃酸钠注射液等，往往与关节腔积液抽吸治疗配合进行。玻璃酸钠，关节腔注射治疗在欧美国家的关节炎指南中，已经不作为推荐治疗。 手术治疗：常见的治疗方法。需要根据患者的病情以及年龄，首先判断患者是否需要进行手术以及进行何种的手术治疗。手术治疗，目前有关节镜的微创关节清理术和关节置换手术，但是关节镜清理术目前不作为推荐治疗方法，因为疗效不可靠或者疗效持续时间太短。而关节置换手术是作为严重的骨性关节炎滑膜炎终极治疗办法，主要适用于60岁以上并且关节已经严重变形磨损的老年患者。 用简短的文字，给大家介绍了一下滑膜炎的相关知识。如果你正在饱受这个疾病的困扰，一定要到医院检查之后，根据医生的建议进行治疗，及早的恢复健康。 在这里提供一个我的经验方给我的患者们，希望早日康复，摆脱滑膜炎的困扰。 通络祛风散（外用）： 伸筋草10g 透骨草15g 威灵仙15g 川椒10g 海桐皮10g 红花10g 骨碎补5g 羌活5g 独活5g 防风5g 川草乌5g 荆芥15g 艾叶15g 白芷5g 乌梅5g 生山楂5g 三棱10g 莪术10g 麻黄15g 皂角5g 干姜15g 甘草10g 上药制成粗末，用时加醋、加葱白两段装入布袋中，制成2个布袋，放入蒸锅中蒸半个小时，交替热敷膝关节，每次半小时。 王伟卓，博士，副主任医师，硕士研究生导师。2008年毕业于西安交通大学获博士学位，2010年赴美国纽约州立大学布法罗分校医学院做访问学者1年，北京积水潭医院脊柱内固定培训班第二期学员。中国微创椎间盘纤维环修复与重建学组委员，陕西省临床治疗与物理康复学会委员，陕西省小儿外科学会委员，北美脊柱学会（NASS）会员。主持国家自然科学基金1项、中央高校基本科研业务项目2项、国际对外合作项目2项（中美、中澳），参与（第二，100万）陕西省骨关节炎创新团队项目1项及多项国家级、省级课题研究工作。参加编写研究生创新教育系列教材《软骨分子生物学基础与临床》，获陕西省科学技术一等奖1项，陕西省高等学校科学技术一等奖1项，承担本科生、硕士生教学工作。发表论文40余篇，其中SCI论文15篇。擅长人工髋膝关节置换及腰椎滑脱、腰椎间盘突出修复重建、骨肿瘤、臀肌挛缩、脊柱骨折等微创治疗。

一、入院后完善术前准备： 完成(√) 1. 空腹抽血化验（病房） □ 2. 心电图（二楼） □ 3. 尿常规（病房） □ 4. 胸部及腰椎X线（负1楼放射科） □ 5. 膝关节全长站立位X线（负1楼放射科） □ 6. 双下肢动静脉超声（4楼超声科） □ 7. 超声心动（4楼超声科）□ 补充说明 A. 高血压病患者需要每天早晚监测血压（BID），大夫会根据血压值情况调整术前用药。 B. 糖尿病患者需要每天五次监测血糖，监测时间点分别为1. 晨起空腹；2. 早饭后2小时；3. 午饭后0.5小时；4. 晚饭后0.5小时 5. 睡前。监测时间点前可以提醒护士测量血糖。大夫会根据血糖情况指导饮食和控制血糖用药。 C.术前因为心血管问题需要长期服用阿司匹林、氯吡格雷（泰嘉）等此类抗凝药物患者要告知主管医生，医生会根据具体情况调整抗凝方案。 D.应将既往的各种疾病史、手术史及食物药物过敏史详细告知管床大夫，以免因为既往病史影响手术。 E.手术前可以在病床上进行直腿抬高训练，具体方法：平躺，将双腿伸直并勾脚尖，抬高床面30cm并持续8-10秒，此动作双腿交替进行。每天练习5次，每次20个。 F. 大夫会进行术前谈话，解释手术及相关风险，术前术后注意事项。 二、手术当天 1.术前晚睡前（或晚上10点）以后禁食。术前2小时禁饮（术前2小时可以喝水），如有高血压病且术前服用药物控制，晨起一小口水将降压药物吞下。术前当日手术室会派人将您送入手术室。 2. 单侧的手术时间大约半小时到1小时左右，全身麻醉清醒后会在手术恢复室观察30分钟至1小时左右，回病房后4个小时以后可以吃一些易消化食（白米饭加咸菜、稀饭）。 3. 膝关节置换手术后会给发一些止疼药物（多模式镇痛，让患者全程无痛）。 精神恢复一些后可以连续做一些勾脚、踩脚、转脚踝运动。 三、手术后 术后用药：A. 阿哌沙班或利伐沙班一天一片，连续服用2~3周，抗凝（预防下肢深静脉血栓）；B. 柑橘黄酮片或迈之灵早晚2次服用，每次2片（活血防治肢体肿胀）； 下肢体位：随意摆放。 膝关节置换术后康复锻炼非常重要，每天上午大夫查房时会来到床旁指导术后康复锻炼。每小时中多练习有利于术后早期功能康复和更好地恢复膝关节的伸屈功能。 康复锻炼 1. 踝泵运动：勾脚、踩脚、转脚踝运动，每次做十组，每小时做两三次。 2.伸腿运动：把腿伸直，坚持7秒钟，每次做5-7组，每小时做两三次。 3.直腿抬高运动：平躺，腿伸直，勾脚后慢慢上抬。 4. 膝关节屈曲练习：将下肢肌肉放松。慢慢地屈髋屈膝，特别是大腿后面的肌肉要放松，由医生（家属、护工）向前推膝关节窝，弯曲程度达到90°~130°，练习2~3次。 关于换药：术后第一天或第二天会换药一次，伤口无渗出或渗出较少的情况下出院前伤口再换一二次药。 王伟卓，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。美国纽约州立大学布法罗分校医学院做访问学者1年，北京积水潭医院脊柱内固定培训班第二期学员。陕西省临床治疗与物理康复学会委员，陕西省小儿外科学会委员，北美脊柱学会（NASS）会员。主持国家自然科学基金1项、中央高校基本科研业务项目1项、国际对外合作项目2项（中美、中澳），参与（第二，100万）陕西省骨关节炎创新团队项目1项及多项国家级、省级课题研究工作。参加编写研究生创新教育系列教材《软骨分子生物学基础与临床》，获陕西省科学技术一等奖1项，陕西省高等学校科学技术一等奖1项，承担本科生、硕士生教学工作。发表论文50余篇，其中SCI论文16篇。 擅长人工髋、膝关节置换术及翻修，及髋膝关节微创置换及快速康复。 本文授权，欢迎转载！

哈佛医学院膝关节教程适用于健康人以及膝关节骨性关节炎，滑囊炎，肌腱炎和跑步膝（跑步引起的膝关节髌股疼痛综合征）。通俗的讲所有膝关节轻中度疼痛的均可采用此教程。它分为4个热身运动(1-4)和7个力量锻炼(5-11)第一前后走(Walkforwardandback)，如图所示。第二微下蹲（Mini-squats)要点是手放到大腿上。第三蝈绳肌交替收缩（Alternatinghamstringcurls)，脚跟朝向屁股是关键第四单腿划圈（Standingsinglelegcircles)，模拟蹬车动作。从第五项开始进入力量训练。第五旋后伸膝（supinekneeextension)第六坐位伸膝（seatedkneeextension)第七蹒跚起立(chairstandwithstaggeredlegs).要点是坐位双手抱肩，一足向前一步，然后站起来。第八直腿抬高(singleleglift)，交替进行。第九背墙推球(wallsquatswithstabilityball),球可以从某宝买，注意足尖向前。第十股四头肌牵伸(quadricepsstretchonstomach),足跟尽量靠近屁股。第十一蝈绳肌交替牵伸(alternatinghamstringstretch),要点是双手置于大腿后侧，锻炼过程中不锁定膝关节。病情复杂严重者，请到正规医院就诊。本项目最适合于30岁以上，膝关节退化刚刚开始的患者。祝愿这项教程能够给您的膝关节肌肉带来活力，从而预防骨关节退变，远离手术刀，幸福一生。王伟卓，博士，主任医师，硕士研究生导师。美国纽约州立大学布法罗分校医学院做访问学者1年。擅长人工髋膝关节置换及翻修、单髁置换。腰椎间盘突出、椎管狭窄等手术治疗。主刀手术三千余例，无一例感染及脱位并发症。门诊：周四上午三楼9诊室周一2楼特需诊室