沈益民医生的科普号

摘要2001年WHO关于血液肿瘤的分类论述中将慢性骨髓增殖性疾病（CMPDS）作为髓性肿瘤的一部分，而髓性肿瘤包括经典的骨髓增殖性紊乱（CML、PV、ET和原发性骨髓纤维化PMF）、CNL、CEL/HES及CMPD未分类型。在即将到来的2008年WHO第4版文件中，慢性骨髓增殖性紊乱将被髓增殖性肿瘤（MPN）所代替，而MPN将包括除了上面提到的各亚类外还包括肥大细胞病（MCD）。另外将以前分在CEL/HES中，具有分子上特征性改变的克隆性嗜酸细胞增多的髓性肿瘤从MPN中剔除，将他们形成一个新的类型。经典的BCR-ABL阴性MPD(PV、ET和PMF)和CEL/HES在2008年WHO诊断标准中通过增加一些新的分子发病机制而被修改。本文着重阐述了这些改变，并提供了诊断步骤，指导常规临床实践。介绍当1951年William Dameshek描述MPD这个概念的时候，他认为包括CML、PV、ET、PMF和红白血病，几十年后，红白血病已被重新定义为急性红系白血病或其变异型，留下其余4个作为经典的MPD。在2001年分类标准中WHO髓系肿瘤分类委员会将经典的MPD放在广谱CMPD分类中，CMPD还包括CNL、CEL/HES和CMPD未分类型。结果CMPD被认为是慢性髓性肿瘤4个主要成员中的一个，其他3个为MDS、MDS/MPD和MCD。现已明确CMPD为克隆性干细胞起源疾病，他们的表型多样性是由于信号传导通路中一系列影响蛋白酪氨酸激酶和相关分子的突变而致异常信号传导通路的不同构成所致，因此原则上根据组织学对这些疾病作出的分类和诊断标准可通过应用分子学疾病标志进行再精确定义，例如BCR-ABL在慢性髓系肿瘤中的出现可认为是CML。据此2008年WHO在CMPD（现叫MPN）的分类和诊断标准中增加了BCR-ABL阴性经典的MPD和克隆性嗜酸细胞增多症分子病理方面的信息。在这篇综述中我们按照2008年WHO标准讨论了这些改变并提供了诊断指南。2001年慢性髓性肿瘤WHO分类系统正如上面提到的2001年WHO分类系统认识到4类慢性髓性肿瘤：CMPD,MDS,MDS/MPD,和MCD,其中CMPD包括经典的MPD、CNL,CEL/HES和CMPD未分类型。CMPD主要的和共同的特征是高效的髓系增生，无异常红系造血、无粒系发育不良和单核细胞增多，如果后面3个中任何一个出现则被归为MDS或MDS/MPD中。当髓细胞发育不良伴有无效造血时MDS就应该考虑，在这方面虽然异常红系造血是MDS普遍的和诊断性的特征，但影响非红系的单系发育不良（表现为粒细胞或血小板减少）在MDS未分类型中也可发生。然而，应该注意到异常巨核细胞形态在CMPD中也可看到，相应表现为血小板增多，粒细胞增多和红细胞增多。MDS/MPD以红系和粒系发育不良为特征，但不像MPD病例那样有有效的髓增殖性的证据，它表现为白细胞增高和/或单核细胞增高，换句话说，具有MDS/MPD的患者展现出MDS和CMPD的特征，MDS/MPD分类包括慢性髓单核细胞性白血病（CMML）、青年髓单核细胞白血病（JMML）、非典型的慢性髓系白血病（aCML）和MDS/MPD未分类型，应该注意到aCML中M表示“髓系”而CML的M表示“骨髓内的”。至于MDS/MPD的亚分类，CMML和JMML的诊断需要出现外周血单个核细胞增多（>1×109/L），在aCML中 BCR-ABL阴性, 粒系左移且增生常伴有粒系发育不良。MDS/MPD未分类型作为临床上具有MDS/MPD组织学特征但又不能满足CMML,JMML,或aCML的诊断标准而被保留，MDS/MPD未分类包括WHO暂定的RARS-T,然而术语RARS-T的使用应被限制于那些有异常红系造血和出现类似于ET,PV和PMF中的巨核细胞患者。2008年WHO髓增殖性肿瘤的分类在修订2008年WHO慢性髓性肿瘤分类系统时，CMPD和MDS/MPD中疾病一词被肿瘤所取代，CMPD现在被称为MPN,MDS/MPD现在被称为MDS/MPN,除此之外MPN现在包括MCD，而以前CMPD亚型CEL/HES现在被分为HES,CEL-没有另外分类（CEL-NOC）和伴有PDGFRA,PDGFRB和FGFR1(表1)异常的嗜酸性细胞增多性髓性肿瘤，最后一组现形成新的一种类型，而HES和CEL-NOC仍然是MPN的亚类。这些修订强调了1)CMPDS的肿瘤本质，因此从疾病改称肿瘤，2）MCD代表了另外一类干细胞疾病，它与MPN其他成员同类，3）原发性嗜酸性细胞增多症患者分子上明确分类的出现。表1 2008年WHO 髓系肿瘤的分类方案1. 急性髓系白血病2. 骨髓增生异常综合症（MDS）3. 髓增殖性肿瘤1. 慢性髓性白血病2. 真性红细胞增多症3. 特发性血小板增多症4. 原发性骨髓纤维化5. 慢性中性粒细胞白血病6. 慢性嗜酸细胞性白血病-没有另外分类7. 高嗜酸细胞综合症8. 肥大细胞病9. MPN,未分类型4. MDS/MPN 1.慢性髓单核细胞性白血病 2.青年髓单核细胞性白血病 3非典型慢性髓系白血病 4.MDS/MPD未分类型5. 伴有PDGFRA,PDGFRB和FGFR1异常的嗜酸性细胞增多性髓性肿瘤 1.伴有PDGFA重排的髓性肿瘤 2. 伴有PDGFB重排的髓性肿瘤 3伴有FGFR1重排的髓性肿瘤(8p11髓增殖性综合症)2008年WHO PV、ET和PMF的诊断标准1967年第一个经典的BCR-ABL阴性MPN诊断标准由PVSG首先提出，它提出了PV的诊断标准，随后提出了ET的诊断标准，然而PVSG对PV和ET的诊断标准是公式化的、初步的，要排除其他原因引起的红细胞增多和血小板增多，为使患者参加临床试验还必须确定独特的应用标准。作为诊断工具的PVSG最主要的缺点是2001年WHO强调的骨髓组织学检查在PVSG中属于次要标准。2008年修订的PV,ET和PMF WHO诊断标准，对PV患者诊断添加JAK2突变项（如JAK2V617F突变和JAK2 12号外显子突变），因为JAK2V617F为肿瘤特异性的,在其他原因引起的红细胞增多中未见到，故JAK2V617F成为PV诊断的敏感性指标。然而就髓性肿瘤而言JAK2V617F对PV来说并不是特异性的，它也可在50%左右的ET、PMF或RARS-T中找到，在其他髓性肿瘤中较少见，在淋系肿瘤中未见到，因此JAK2V617F检查不能被用来区分一种MPN与另外一种MPN,但它对排除相对的血小板增多和髓纤维化，而后诊断为ET、PMF是比较好的组织学证据。（表2）表2 2008年WHO PV、ET和PMF诊断标准2008年WHO诊断标准 PV a ETa PMFa主要标准 1.HB>18.5g/dl(男)， 1.血小板>450×109/L 1.巨核细胞增生 >16.5g/dl(女)或 伴有网硬蛋白和 HB或Hct>年龄、性别 /或胶原纤维 居住海拔高度调整后 or 参考范围的第99位百 无网硬纤维，但巨核 分数 细胞改变必须具有不 Or 断增加的骨髓细胞 HB>17g/dl(男)，或>15g/dl(女) ，粒细胞增生和 如果与从基线水平持续性升高 通常红细胞的下降。 >2g/dl，不是由于铁缺乏 的原因 or 红细胞容积升高较平均正常 预测值>25% 2.JAK2V617F的出现或类似突变 2.大的或成熟形态的巨核 2.不能满足WHO 的出现 细胞增生，没有或很少 CML,PV,MDS或 有粒细胞或红细胞的增生 其他髓性肿瘤 3.不能满足WHO CML,PV, 3. JAK2V617F或其 PMF MDS或其他髓性肿 他克隆性标志的瘤的标准 出现或没有反应 4.JAK2V617F或其他克隆性 性骨髓纤维化的 标志的出现 证据。 or 没有反应性血小板增多的 证据 次要标准 1.骨髓三系髓性增生 1. 幼白成红细胞增 2.血浆EPO水平低于 多症 正常 2.不断增加的血清 3.EEC生长 LDH 3.贫血 4.可触及的脾脏肿大 a:PV的诊断需要满足主要标准和一个次要标准或第一个主要标准和两个次要标准。ET的诊断需要满足所有4个主要标准。PMF的诊断需要满足所有3个主要标准和两个次要标准。目前PV诊断中JAK2突变的检测不是强制性的，因为在常规临床标本中某些患者也许并不表现为12号外显子或14号外显子的突变。类似的，在ET或PMF患者JAK2V617F的缺乏有较少的诊断价值，因为大约一半的患者JAK2突变是阴性的，且目前JAK2突变检测分析系统是不标准的，出现假阳性或假阴性试验结果的可能性不应被忽略，特别是在等位基因特异性分析的高敏感性和外周血低突变等位基因负荷的情况下。在准备2008年WHO修订标准时这些问题已经考虑到了，在新的标准中与MPD一致的骨髓组织检查被列在ET.PMF和JAK2阴性PV的诊断标准中，并且生物学上相关的实验和临床标志被添加到次要标准中来加强特异性诊断（表2）。最后，分子标志（JAK2V617F）连同不断增加的骨髓组织检查的使用可使1）ET诊断的血小板阈值由600×109/L降为450×109/L,2)PV诊断可以使用低于WHO定义的HB标准，在出现持续性的HB从基线水平上升超过2g/dl时也可诊断。PV，ET,PMF和原发性嗜酸细胞增多症的诊断步骤不断增加的HB和Hct并不总是等同于红细胞容积（RCM）的增加，而真正的PV有时因血浆容积的增加产生正常的红细胞压积，导致掩盖了PV的诊断，特别是在显著脾脏肿大时。正因为如此根据HB和Hct来区分BCR-ABL阴性的MPNs（PV,ET和PMF）并不总是很明确，在过去PVSG建议使用RCM检测来纠正前面提到的PVSG标准的缺点，然而这种实践，根据的是概念上的争议而不是系统性的证据，故2001年的WHO标准改为强调组织学的价值。JAK2突变与实际上所有PV患者间存在的相关性已使利用RCM检测来区分继发性PV还是真正的PV的价值变的毫无意义，因此对一位怀疑为PV的患者JAK2V617F的检查成为优先的起始性的实验。（图1）在这方面我们鼓励同时检查血清EPO的水平以便缩小分子检查假阳性和假阴性的结果，同时可解释不是通常发生但可能发生的JAK2-V617F阴性的PV。换句话说对真正的PV同时展示出JAK2V617F阴性和正常或升高的EPO水平是高度不可能的，在另一方面对JAK2V617F阴性血清EPO水平低于正常的患者，应该考虑检查JAK2 12号外显子突变和骨髓。（图1）JAK2V617F外周血突变的检查和血清EPO的检查V617F(+)EPO↓V617F(+)butEPO正常或升高V617F(-)但EPO下降V617F(-)和EPO正常或升高 PV高度可能BM活检鼓励但不必要PV不可能考虑继发性红细胞增多包括先天性红细胞增多伴VHL突变PV 可能BM活检和JAK2 12号外显子突变检查如果结果仍然不能与PV一致，考虑先天性红细胞增多伴EPO受体突变PV可能为证实BM活检推荐图1 怀疑PV时的诊断步骤由于JAK2V617F也在50%的ET,PMF中发生，故在诊断骨髓纤维化和血小板增多症患者时包含突变检测是合理的，若突变出现可排除反应性骨髓增殖性疾病的可能，然而它的缺乏不能排除潜在的MPN,正因为如此，骨髓形态学检查对ET,PMF的诊断通常是必需的。同时，清晰的区分PV和JAK2V617F(+)的ET/PMF可能是困难的，但是对他们治疗上的关联是值得怀疑的，在这种情况下，我们因此推荐严格遵照2008年WHO诊断标准作出诊断，并且密切的观察患者，获得任何重要的改变以便保证诊断的正确性。同样，存在类似ET或PMF的CML可能性也应该被考虑，特别是缺乏JAK2V617F突变时，对PMF和ET与CML区分这个问题现在已经通过骨髓细胞遗传学和FISH检查Ph阴性患者BCR-ABL融合基因而不是小的骨髓巨核细胞来阐明。（图2和图3）V617F（+）V617F（-）外周血JAK2V617F突变检查BM活检或细胞遗传学 ET,PV或PMF ET和PMF仍然可能或CML 高度可能 应该被考虑 使用2008WHO标准 进行特异性诊断 在缺乏Ph染色体但是 存在小巨核细胞时 考虑使用BCR-ABL的FISH检查图2 怀疑ET 的诊断步骤骨髓活检，网硬蛋白染色，细胞遗传学检查和JAK2V617F突变检查Ph染色体阳性V617F(+)或del(13q)其他细胞遗传学异常正常细胞遗传学和V617F(-)CMLPMF可能但需使用组织学排除其他髓系肿瘤可能是PMF但也可能是MDS或其他髓性肿瘤可能是小巨核细胞考虑使用FISH检查BCR-ABL否则的话使用组织学特异性诊断图3 怀疑原发性骨髓纤维化的诊断步骤 非经典的MPNs(CNL,HES,CEL-NOC,MCD和MPN未分类)的诊断一般情况下需要BCR-ABL阴性，异常红系造血，粒系发育不良和单核细胞增多（>1×109/L）。当外周血WBC计数>25×109/L且分节核及带状核细胞>80%，未成熟粒细胞5%.(图4)骨髓活检，类胰蛋白酶染色，T细胞克隆性研究，细胞遗传学研究和FISH或RT-PCR检查FIP1L1-PDGFRAFIP1L1-PDGFRA阳性5q33移位8p11移位除了嗜酸性细胞增多外，骨髓组织学显示异常除了嗜酸细胞增多外，骨髓组织学不明显，没有克隆性T细胞伴嗜酸细胞增多PDGFRA重排的髓性肿瘤伴嗜酸细胞增多PDGF RB重排的髓性肿瘤伴嗜酸细胞增多FGF R1重排的髓性肿瘤使用组织学作出特异性检查外周血原始细胞>2%或骨髓原始细胞>5%或异常细胞遗传学异常是否 CEL HES 图4 原发性嗜酸细胞增多症患者诊断步骤（外周血嗜酸细胞计数>1.5×109/L）未来：髓系肿瘤的基因分类和诊断髓系肿瘤的基因分类和诊断开始于1960年CML中Ph染色体的发现，从那时起Ph染色体成为分子学上的BCR-ABL的象征，其他经典的和非经典的MPNs病理学上相关的突变已经被描述了，例如PV,ET和PMF中JAK2V617F突变，ET和PMF中MPLW515L/K,伴嗜酸性细胞增多的髓性肿瘤分子学上PDGFRA,PDGFRB,和FGFR1的重排，MCD中KITD816V和其他KIT突变，JMML中RAS通路的突变包括RAS,PTPN11,或NF1。这种髓性肿瘤的分子病理方面的发现，将最终导致疾病特异性分子标志相关的诊断和治疗上遗传学分类系统的产生，例如FIP1L1-PDGFRA突变检查，PDGFRB的重排，FGFR1的易位，这些检查对精确的疾病分类和原发性嗜酸细胞增多症患者选择恰当的治疗是必要的，因此CML-BCR-ABL成为一个范例。在未来WHO文献中我们期待解剖病理方面更多的改变，提供更多的分子信息和阳性分子标志，揭示疾病的本质而不是潜在的疾病，使诊断变的更加可以确定。 沈益民