刘庆宽医生的科普号

膝关节一出现毛病，很多人就不知道该怎么办了。有人认为运动好，有人认为要静养。大家各持己见，众说纷纭。其实，关于膝关节骨性关节炎如何运动，人们存在很多误区。误区一：运动加速膝关节老化膝关节的存在就是为了帮助人类完成行走和运动的，合理运动可以增加腿部肌肉的力量和韧带的弹性，有效降低老年人膝关节炎的发病几率，减少疼痛。有膝关节问题的老年人应避免剧烈运动和负重活动，而选择对膝关节损害小的运动。如游泳、骑车、慢跑。老年人坚持慢跑可增强关节韧带的弹性、关节运动的协调性。但老年人跑步不能太快、不能强度过大。跑步时最好让脚的前半部分先着地，这样可以缓冲腿的震动，防止膝关节损伤。此外，老年人要尽量避免下蹲，尤其是负重的深蹲。如果必须下蹲，则速度要慢，并尽量用手来支撑。误区二：大量运动能“磨”掉骨刺为了保持脊柱、膝、踝关节的灵活性，减少骨刺对周围软组织的干扰，适当地进行体育活动非常必要。而且，运动还可以使骨刺周围的软组织尽快适应骨刺的局部刺激，从而减少机体的不适和疼痛。但是，想“磨”掉骨刺根本不可能；相反，过量的运动还会加重膝关节的损伤。误区三：爬山锻炼膝关节许多老年人有爬山的习惯。爬山虽是一种很好的锻炼炼心肺功能，减少脂肪的运动方式，但是却不利于保护膝关节。上山的时候，膝关节承担着自身体重，而下山的时候除了自身体重以外，膝关节还要负担下冲的力量，加大对膝关节的磨损。建议老年人爬山的时候上山可以步行，戴护膝并使用登山杖，下山的时候最好坐缆车。误区四：打太极能锻炼膝关节太极拳在国民保健中的作用确实很大，让一些老年人每天有事做，还能锻炼身体。但是对膝关节骨性关节病的人不适合，因为膝关节已经退变，打太极拳时如果蹲得太低，会加重膝关节的负重和磨损，严重的还会在下蹲的过程中出现损伤。所以，有膝关节骨性关节病的人打太极拳，不要蹲太低，有难度的动作不要追求必须做到位。膝关节骨性关节炎的患者，要选择合适的运动方式，避免运动强度过大，如果在运动过程中，与旁人对话有困难，则提示运动量过大了。每次运动在30分钟左右即可，中间可以休息，每周不少于3~4次，并且运动前必须做热身，运动后要做放松。膝关节炎锻炼时务必减少负重早期膝关节疼一般都是上下楼疼，或者久坐后站起来的时候疼，都是在膝关节承受重量时明显疼痛，因为负重会加重膝关节的摩擦。所以，膝关节骨性关节炎的患者进行功能锻炼，要在不负重或者少负重的情况下进行。直抬腿膝关节骨性关节炎的患者，在坐着时可以将双腿伸直，脚跟着地，让双腿不承受重量，然后双脚向上勾，要感觉到大腿上方的股四头肌紧绷。这种锻炼方式主要是强化股四头肌的力量，减轻运动过程中对膝关节的压迫和磨损。早期的病人大多数髌骨外侧病变较重，因为一般人的髌骨外侧韧带都要比内侧的紧，在活动过程中会将髌骨向外侧拽，外侧磨损得就更严重。通过直抬腿锻炼股四头肌的力量，能够抵抗髌骨外侧韧带的力量，使髌骨处于正常的位置，减轻上下楼时关节疼痛。静蹲练习静蹲练习主要是针对早期髌骨软骨损伤的患者，能够让髌骨适应弯曲时的压力，还可以增加股四头肌的力量，维持髌骨在正常的轨迹滑动。具体的做法是，后背靠着墙下蹲，使重心向后减轻膝关节的负重；不要蹲太深，屈膝30度左右是最好的，最大不要超过45度，下蹲角度过大会增加膝关节的负重；两脚并拢或分开都没关系。不要蹲太久，一次蹲15分钟~20分钟，一天上下午各练一次就行。老年人在进行静蹲练习的时候要注意循序渐进，靠墙慢慢适应。给膝关节打针需要注意什么提到打针，大家都不陌生，很多患者常不把打针当回事，认为不就是往膝关节里面打针，听起来没什么复杂的，随便找个诊所就打了，但这样做真的对吗？给膝关节“打针”，到底有哪些讲究，打完针都要注意什么呢？北京大学第一医院骨科曹永平教授介绍，对于注射玻璃酸钠，一个疗程需要注射3~5针，一般一周注射一次。两三针后能起作用，效果能维持两三个月，但有些患者由于病情较重或病情太轻微，打针后作用不明显。由于注射玻璃酸钠要连续打3~5针，加之大医院患者多，很多患者就不愿意总去医院注射，在医院打了一针后就回到家附近的小诊所注射，这是不推荐的。曹永平教授讲到，虽然膝关节腔很大，看似很容易将药物注射到里面，但其实不然。膝关节由很多结构组成，不仅要准确地将药物打进关节腔，还要避开其他组织。常见注射部位是从髌上囊外侧注射（如图）。一般的诊所甚至社区医院都不能保证将药物打到关节腔内，常造成以下后果：一是药物浪费还白受罪；二是容易打到软组织内，玻璃酸钠分子量很大，会造成软组织的肿胀和疼痛，很难吸收；三是如果消毒不合格容易造成感染。所以尽量在大医院注射，并有始有终。最后关头——膝关节置换术是最佳选择膝关节骨性关节炎的患者，最典型的表现就是膝关节的肿胀疼痛，特别是晨起、上下楼和负重的时候。如果在尝试了药物、关节镜等治疗方式后，疼痛仍然无法忍受；或者出现了严重的O型腿，导致行走困难，日常生活受到严重影响，到了这种“最后关头”，患者可以选择做膝关节置换手术。但是这些老年朋友对这个手术往往有很多顾虑，无法“狠下心来”决定手术。顾虑一：老了腿脚都不好，没必要花冤枉钱很多老年人都认为人老了膝关节都会疼，这个不是病，没必要花钱做手术。在科技不发达、医学不发达的年代这个说法有一定的道理，或者说确实是这样。但在医学昌明的今天，老年人不光是要追求活得长，而且要活得有质量，人老了牙掉了，但为了能更好的吃饭，我们会去换假牙；同样的，关节不好了，我们也可以去换一个“假”关节。老年膝关节骨关节炎患者除了疼痛难忍外，还往往带来其他一些问题。比如，生活行动不便的问题，有些患者上厕所蹲下就起不来。这种生活不便往往会导致摔倒甚至头颅外伤、出血、骨折等。此外，因为膝关节严重的疼痛和变形导致活动障碍，可能使原先的需要运动调节的内科疾病如糖尿病、冠心病等得不到控制或进一步加重。因此，虽然人老了膝关节都会疼，但应该去正规医疗机构，让大夫来判断关节坏到了什么程度，如果真的必须通过关节置换手术来改善疾病和生活质量。那么，我们就可以像选择换假牙一样选择换人工关节。顾虑二：换成人工关节也终究是假腿，不如自己的好现在的膝关节置换技术已经很成熟，患者术后都能恢复正常的活动，比如日常的行走骑车、普通的家务劳动，性生活的需要，甚至很多人能够恢复到进行一些低强度的体育锻炼。之所以有这个顾虑，因为很多患者以为，膝关节置换手术就是要将整个关节换成假的。其实，膝关节置换全称叫做全膝关节表面置换。跟钉马掌一样，医生只是把关节表面的磨坏的软骨和一部分软骨下骨给去掉，然后盖上一个金属的“面”，再在中间放一个聚乙烯的塑料垫片。关节还是你的关节，不破坏你自己的神经和影响你的感觉，但摩擦的面换成的金属和塑料。按现在的医疗水平来说，一般情况下，膝关节置换术后2-3天，患者就能够下地，自己基本生活自理。4-6周内使用助行器行走。往往在2-3个月步行到门诊复查时，都看不出来是做过手术的人。所以做完人工膝关节置换，腿还是你的腿，只是变成一个“不疼，活动自如”的腿。顾虑三：听说手术要锯骨头，特别疼目前膝关节置换手术中有一个“无痛病房”的概念，如同“无痛分娩”一样，目的就是让患者在做这个手术的前中后都避免过度的疼痛和不愉快体验。由于止疼药和麻醉药的改进，目前的人工膝关节置换在术中患者是完全感觉不到疼痛的。手术后膝关节局部会逐渐恢复知觉，但由于PCA镇痛（由患者自己控制的止疼泵）、神经阻滞麻醉（只是让做手术的腿没有痛觉，而不影响它的活动）和各种止疼药的应用，患者不会觉得过度的疼痛。关节置换手术后确实会有一定的疼痛，这个疼痛主要是发生在手术后功能康复训练的过程中。而且这个疼痛是患者能够接受也是有必要和有利于术后身体恢复的。但现在的关节外科病房已远远不是大家想像中需要患者忍受如同关公刮骨疗毒一样的景象了。在“无痛病房”、“多模式镇痛”理念以及更先进的康复理念的指导下，患者可以做到轻轻松松度过手术过程和完成术后训练。且随着康复治疗的进程，最终患者会获得完全无痛，活动自如的膝关节。顾虑四：年龄大，内科病多，手术风险太大做关节置换的大夫经常会开玩笑说自己是半个老年科大夫，因为做关节置换的基本都是老年人，而且多半合并有各种各样的内科疾病。关节置换总的来说不是一个高风险的手术，有经验的大夫往往一个钟头就结束战斗了，所以对患者干扰不会太大。有内科疾病的老年人可以带着自己的各种检查结果和化验单到门诊向大夫咨询，如果评估手术风险可以接受也是可以进行手术的。如果评估手术风险过高，则可以选择其他风险更低的治疗方式，或者是在内科大夫的治疗下，等待内科疾病进一步控制后再行手术治疗。顾虑五：人工关节不能做核磁，不能坐飞机，没用几年就磨坏了主流的人工膝关节主要是钴铬钼合金做成的金属面和高分子聚乙烯做成的垫片。虽然也是金属，但是属于非磁性金属。也就是说换了人工关节完全可以放心去做核磁，也可以放心坐飞机，过安检它也不会报警。关于人工关节的使用寿命问题，大部分学者认为如果手术技术得当，患者正常使用，能够使用至少20年以上。但具体能够使用多少年没有人能够确切告诉您，因为它与很多因素相关。但是，绝对没有证据支持在做完人工关节之后“省”着用能够延长关节的使用寿命。顾虑六：人工关节有使用寿命，越晚做越好我们要知道由于假体设计的进步和材料学的进步，现代人工膝关节的使用寿命多半都能满足老年人（>60岁）的需要。所以尽管人工关节有一定的使用寿命，但这个手术却不是越晚做越好。首先，膝关节骨关节炎是会持续进展的，一味的追求“晚”做手术，有可能让膝关节骨关节炎进一步加重，骨赘更多，畸形更严重，软组织挛缩更厉害。那么，这个时候手术的难度也更大，术后康复的时间和难度也更长更大。甚至有的时候由于骨关节炎过重导致有韧带功能丧失或大的骨头缺损，医生必须要用到非常贵的人工关节来做手术，这个时候无论是手术效果，还是患者自我满意度，都不如在疾病没那么重的时候做手术，手术时间、风险、花费也大大高于常规手术。其次，随着老年人年龄的增加，身体各方面机能和对手术的耐受程度也是越来越差的。因此，一味追求“晚”做手术，有可能就错过了最佳的手术时机。或白白让一个风险并不高的手术，由于拖的时间过长，产生的一些老年性的内科合并症而变得风险增高。因此，手术时机应该由患者的病变程度和身体状况综合考量，而不是一味的越晚越好。膝关节置换的价格，主要取决于置换部位的多少及置换假体的材料。全膝关节置换相对贵一些；如果选择国产假体，费用一万块钱左右，手术全部费用在一万三四千块钱左右；进口的假体则要三万块钱。二者主要的区别在于假体中间的塑料垫的耐磨程度，进口的假体采用高分子材料，耐磨性好，目前国产的假体也在改进，一般情况下国产的假体也能够使用20年以上。

生活中，半月板损伤的患者十分常见，但许多患者对于半月板损伤的基本知识了解甚少，什么是半月板？什么情况下会造成半月板损伤？要如何医治呢？诸如此类问题不胜枚举。今天就把这些问题归类总结，和大家聊一聊半月板损伤的那些事儿。什么是半月板半月板是膝关节之间的一块纤维软骨，是膝盖里面的两个衬垫（内外侧各一个）。因为是半月形的，所以叫半月板。在膝关节内测的称为内侧半月板，呈C型；在膝关节外侧的叫做外侧半月板，呈O型。那么膝关节的两个衬垫的主要作用是什么呢？ ①增加关节的稳定性和匹配性 ②缓冲震荡，减少软骨之间的摩擦 ③增加软骨面之间的接触面积如下图所示，膝关节上面的软骨是圆的，下面的软骨是平的，那么两者之间在摩擦时就是形成一个很小的接触面积。软骨是一种比较脆弱的组织，每平方厘米的人软骨能够承担的最大重量是30kg，超过这个重量，软骨就会发生损害和退变。而半月板就像一个很有弹性的面团，压扁、恢复、压扁、恢复，这样就增加了关节面之间的接触面积，从而保护软骨。哪种情况容易损伤半月板摔倒时猛烈扭转膝关节，尤其在负重的情况下，会损伤半月板；侧向过大的活动和压力，导致膝关节扭转变向或突然发力，会损伤半月板；患有关节炎的老年人，软骨逐渐退化，骨头间摩擦力很大，会损伤半月板；半月板先天发育不佳，前面说道正常半月板是半月型，发育不佳的半月板可能是满月型，所以即便没有出现前两种对膝关节施压或扭转，在运动过程中也容易损伤半月板。最后一种就是体重过重的人群，身体重量较大，导致膝盖承受压力更大，半月板自然容易损伤。如何确定是否为半月板损伤膝盖疼——走路时明显感觉到膝盖疼痛，坐下或者躺下休息时，感觉膝盖疼痛减轻。膝盖肿——膝盖受过伤，或者剧烈运动后感觉到膝盖不适。通常膝盖肿胀症状不明显。膝盖有弹响——膝关节在活动时，出现“咔哒”的响声，并且关节不能伸直，需要借助外力晃动几下小腿，再次听到“咔哒”声后关节能够伸直。这里有一个专业词语称为“膝盖交锁”，通常下蹲、站起时会发生这样的情况。以上三条你中招了吗？如果出现上述症状中的任意一种，就需要及时就医。进入医院之后，在不确定是否为半月板损伤的情况下需要通过以下检查进一步确定。a.膝关节正侧位 X 线摄片检查，X 线摄片不能用于诊断半月板撕裂，其目的是为了排除膝关节内骨折、骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。b.MRI（磁共振），是迄今为止诊断半月板损伤、韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段，准确率达 98%。半月板撕裂的 MRI 主要表现为半月板内低信号区，有线状或複杂形状的高信号带贯穿半月板的表面。国外学者依据 MRI 表现，可将半月板退变和损伤分为 4 级，可为半月板损伤的治疗以及临床预后提供参考。其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率 CT 等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。c.关节镜检查，关节镜技术是最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。但关节镜不是半月板撕裂的常规检查手段。只有初步诊断为半月板撕裂后，为证实诊断并同时进行关节镜手术处理时，关节镜才能显示其优越性。半月板破裂可自行修复吗半月板破裂后不能自行修复！因为身体任何部位的自行愈合都需要血液的营养才可以，越是血液丰富的部位越容易愈合。但半月板处于膝关节处，属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来源于滑液，只有与关节囊相连的边级部分能从滑膜得到一些血液供应。所以，除边缘部分损伤后在制动的情况下（比如用石膏、支具固定）可以自行修复外，半月板破裂是无法自行修复的，一定要及时就医。半月板损伤，做什么手术？半月板手术现在基本都是采用关节镜微创完成。分为修补术和成形术。半月板修补术需要一定的条件，比如: 半月板撕裂位于半月板周边血供较好区域; 损伤类型是完全垂直的纵向撕裂长度＞10 mm; 半月板没有退变或缺失; 在损伤的急性期内; 膝关节稳定性好或者同时需要行韧带重建者。半月板损伤处血供好的，治疗效果满意，而半月板损伤位于血运较差的部位，即使能够缝合修补，由于血供影响而愈合能力很差。国外学者将半月板分为三个区，即红区，红白区及白区。红区有血运，撕裂后愈合能力强，红白区位于有血运和无血运的交界处，有一定愈合能力。白区无血运，损伤后极难愈合。因此，只有红区的、特定类型的撕裂才能够缝合。现在大多手术采用关节镜下半月板部分切除术，保留原有半月板结构，尽量减少半月板切除部分，避免半月板的全部切除。半月板部分切除术具有微创、风险小、术后能早期进行功能锻炼等优点，可以大大减少或推迟远期膝关节退变的发生，因此广泛应用于临床。半月板全切除术、次全切除术次全切除术除非万不得已才考虑在以下情况选择：作为半月板移植治疗的先行手术，或半月板损伤严重，其碎裂造成膝关节严重的功能紊乱者。半月板全切除术，虽可很好地缓解患者症状，有效改善膝关节功能，但患者切除半月板后，膝关节内原半月板位置虽能长出般痕组织部分替代半月板功能，但其在股骨端与胫骨端间所起的缓冲作用减弱，胫骨上端压力较原来增加约 3～5 倍，易引起膝关节骨关节炎等併发症。总之，半月板治疗方案的选择须综合考虑半月板损伤的程度、撕裂的类型以及撕裂的位置及范围后慎重选择。问题六：半月板手术后有什么并发症？半月板全切术早期的手术效果明显, 术后临床症状即可消失, 但由于丧失了半月板的功能, 多少都会对膝关节有影响，但只要在日常生活中多加注意，好好爱惜自己的膝关节，是几乎感觉不到这种影响的。但如果对膝关节不爱惜使用，与正常半月板的膝盖相比，发生骨性关节炎的概率会增加。半月板关节镜下部分切除术具有微创、风险小、术后能早期进行功能锻炼等优点，可以大大减少或推迟远期膝关节退变的发生，但有文献报道半月板部分切除术后仍会造成膝关节软骨退变，而且部分切除术后半月板受力不均，部分患者的半月板其他区域会形成新的撕裂，可能需要再次治疗。半月板关节镜术后有哪些注意事项a.术后即用被子或枕头垫高下肢，麻醉消退后开始活动足趾以及脚踝，促进血液循环，防止肿胀，减少血栓形成。患肢应抬高 2～3 天，尽量减少患侧足跟低于腹部的时间和次数。如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌（即大腿前侧肌肉绷劲及放松）。可扶拐下床如厕，注意地面上的水或其他物体，避免滑倒。b.术后早期不能过多行走，否则极易引发关节内的出血和肿胀，影响功能恢复及组织愈合。c.术后约 10 天左右伤口拆线。d.术后 2 周内须扶拐行走。术后 2 周后，若关节无明显肿、痛、不稳等症状，可正常步态行走。e.术后 2 月时可全面恢复日常活动。f.术后 3 月后应全面恢复运动或剧烈活动。伤筋动骨一百天，基本上半月板术后想要完全恢复正常，三个月还是需要的。如何预防半月板损伤a.运动前要充分做好准备活动，将膝关节周围的肌肉韧带充分活动开。b.加强股四头肌的力量练习，增加关节稳定性。c.避免在疲劳状态下进行剧烈的运动，以免因反应迟钝、活动协调性差而引起半月板损伤。d.运动时注意个人防护，如佩戴运动护具防止运动中的意外损伤。e.日常生活中，要有预见意外发生的可能性，充分利用身边的工具帮助降低半月板意外损伤。如上下公车或上下楼的时候，不要过于匆忙，可借助扶手帮助稳定身体再迈步走，有职业习惯的人，最好每隔一段时间变换劳作的姿势和稍事休息。

半月板的信号分4级：0级：正常半月板，为均匀的低信号，1级：半月板内部小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面，代表退行性改变，2级：半月板内部线形的中等信号增高影，未达半月板表面，代表退行性改变，3级：达到半月板表面的异常信号，可为线形或不规则形，通常代表半月板撕裂。只有3级才是真正的半月板撕裂！一般情况下如果有症状而且在MR上显示3级，才考虑半月板手术治疗。

髋关节部位因其所处位置的特殊性，骨折之后的治疗往往很困难。正因如此，有些老年人在髋部骨折后出于对手术的恐惧，宁愿终日卧床休息也不愿意做手术争取重新站起来的机会。这其实是一种很危险的做法，患者本人及其家属对于髋部骨折都应该有更科学的认识。髋部骨折为何危害最大？骨折很少会导致患者直接死亡，而髋部骨折就是其中之一。髋部骨骼如果单纯就手术技术本身而言，任何一个经过专业训练的骨科医生都可以在1-2小时内拿下这个手术，而且可以保证手术效果的完美。但真正的难点是围绕这个病发生的各种并发症，这才是导致患者死亡的根本原因。因为发生这种骨折的人，年龄都比较大，身体条件也相对较差，很多人都会有一些高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等基础病，如果这时因为髋部骨折不做手术，那就需要长期卧床，而且最短也要3个月，患者因为疼痛，只能平躺，翻身和坐起都实现不了。患者身心非常痛苦不说，还会导致肺部的分泌物(痰)无法顺利排出，时间一长，非常容易形成坠积性肺炎，引起全身的感染。除此之外，同样麻烦的并发症还有泌尿系感染、深静脉血栓和卧床后很容易就产生的褥疮，这些并发症，无论发生哪一种，都有可能会是致命的。如何应对髋部骨折？根据不同的骨折类型，采用不同的手术方法。对老年股骨颈骨折，多采用假体置换（人工股骨头、全髋）或内固定手术（空心螺钉、动力髋螺钉）。对老年股骨粗隆间骨折，多采用闭合复位髓内钉或侧方钉板系统固定。这类微创手术，在30 分钟左右均能完成，大多数老年患者都能耐受。髋关节置换假体演示图手术治疗的优点包括：①骨折固定或关节置换之后，能有效消除疼痛；②术后即可坐起、翻身，有利于心肺等重要器官恢复，减少并发症；③有利于大小便和皮肤的护理；④如果体力允许，术后早期即可在保护下下床站立、练习行走；⑤约1/2 的患者经功能锻炼，在2~3个月能基本恢复到骨折前的活动状态。影响治疗效果的主要因素对于老年髋部骨折的治疗效果，患者和家属还应该了解，当患者处于下列情况时，患者手术后恢复功能的效果会有所降低：◆患者高龄，超过80岁的高龄老人，身体储备力低，康复能力下降；◆内科合并症多，有重要的生命器官合并症（心肺）或合并症数目大于3个；◆智力障碍者（痴呆），难以配合进行功能康复；◆骨折前的独立生活能力，如吃饭、穿衣、洗澡、如厕等，越能独立完成，恢复越好，反之效果会降低；◆骨折前的行走能力，如能出门在小区活动，比不能出门仅能在室内活动的身体条件要好，后者恢复效果会差些；◆营养状况（血色素、白蛋白）；◆其他的骨关节疾病，如伴有严重的下肢膝关节病，同样会影响患者的行走功能康复。家中老人如果髋关节骨折了，到底应该选用哪种方法进行治疗，应该交由专业的专科医生进行分析、评估，然后家属及患者以医生的专业判断为参考进行选择。

2017-05-21来自搜狐健康深圳关节置换诊疗中心每位人工关节置换术后的患者都应进行功能锻炼，功能锻炼的好坏直接影响到以后关节使用效果。有些患者对人工膝关节、髋关节置换术后经常出现的一些正常反应没有思想准备，往往把术后康复过程中的一些正常现象误以为是“出了毛病”，增加了许多不必要的心理负担，有的甚至影响患者的康复信心，延误了康复训练的正常进行，不利于患者术后已经改善的关节功能状态的维持，进而影响生活质量的提高。1、全膝关节置换术后关节屈曲和伸直锻炼需要持续半年以上。伸直锻炼：可以家居辅助压腿，一日10次，每次1-2分钟；屈曲锻炼可做床边屈膝，每日训练8-10次，每次争取超过90度。如果训练得法，可以达到屈曲膝关节120度。在功能锻炼期间关节可能产生一些不适，包括肿胀感、轻度疼痛、发热等，只要程度不严重都属于正常范围内。2、全膝置换术后，由于支配手术切口外侧皮肤的神经皮支再生导致伤口周围出现“麻木感”、“过电样”传痛或“针刺样”疼痛，上述症状不影响患者的日常起居和康复训练的进行，往往半年后消失。或者遗留小范围的麻木区。3、术后6-10个月内，患膝关节常有发热或发烫，这是由于身体对假体的反应或者功能训练过程中膝关节活动刺激一起的炎症反应所致，这不是细菌感染造成的，但患膝具有红肿热痛等特点，少量关节积液有利于关节活动时发挥润滑作用，上述症状可以逐渐消失，恢复正常。如果患膝有明显的肿胀、发热、发红或者大量积液时应当引起注意，及时向专业医生咨询，判断是否有术后晚期感染存在。4、术后康复过程中，随着训练强度和频率的增加，一些患者可出现夜间患膝关节酸痛，早晨起床时膝关节活动发僵，这种现象尤其容易出现在白天较大的活动量后。这是全膝关节置换术后康复过程中的正常反应，疼痛程度与患者术前膝关节的功能状态有关，患者术前病情越重，因训练引起的疼痛可能就越明显。如果白天活动及锻炼较为剧烈，晚饭后可以口服一篇如西乐葆等非甾体类消炎药物，抑制软组织水肿和疼痛。在排除其他并发症的基础上，患者应树立战胜病痛的信心，通过积极联系，适当进行功能康复。5、长期受骨关节炎困扰的患者一部分会伴有不同程度的焦虑和失眠情况，这种病人在术后早期时，夜间对于疼痛的敏感度增加，加之失眠，会较严重的影响患者对于术后疼痛的主观感受，这类患者往往术后早期的夜间非常痛苦，建议用较强效的抗焦虑和抗失眠药物要协助渡过困难关。6、术后6-8周内，患者经常感觉手术切口周围“发紧”，像一个金属箍套束缚的感觉，这主要是是由于术后瘢痕形成导致的，通过功能锻炼逐渐“拉开”松解或瘢痕软化后，这种感觉就会消失。7、人工膝关节置换术后，患者只有日常活动能够自理而且无关节疼痛症状，关节屈伸周可以达到预期程度，就可以认为达到治疗效果。术后早期关节僵硬，多属于正常范围，通常在6-8周可以得到不同程度的缓解，到术后3个月后其关节活动度基本恢复正常。引起术后膝关节僵硬的原因很多，除了软组织瘢痕形成及未恢复的软组织水肿外，还与关节周围的肌肉没有完全恢复有关，这种症状往往在早晨刚下地走路时最为明显，关节僵硬症状是否缓解可以作为评定康复效果的一个指标，上述时间内出现都属于正常现象。8、膝关节术后活动过程中常有“咯啦声”，这种声音一般是由于新安装的假体周围软组织仍然松弛，肌肉无力，缺乏足够的力量维持平衡。假体在术后的过程中，特别是髌骨与股骨踝假体间有碰撞时，就会出现上述响声。这种响声很少伴有临床症状，但会引起患者的心情紧张。随着时间的推移，软组织自身修复平衡之后，咯啦现象会逐渐消失，不需要特殊治疗。

膝关节单髁置换（UKA）用于治疗单间室的胫股关节炎已经有超过30年的历史。尽管早期报道效果不佳，但是现在已经发展成为一种安全可靠的治疗方法。要保证UKA的疗效，就需要选择适当的病例、精湛的手术技巧、避免过度矫正畸形。这种方法适用于局限性疼痛、活动度良好、同时影像学表现为单发的胫股关节炎的患者。与全膝关节置换相比，UKA术后的活动度更大、患者满意程度更高，而且中期的假体生存率相当。单间室关节炎典型的临床表现是受累间室的疼痛及压痛，常常伴有关节异响、骨赘形成、成角畸形以及由于关节软骨磨损导致的侧副韧带松弛。非手术治疗（如调节活动方式、非甾体抗炎药、关节软骨保护剂、关节内注射、支具）对轻度的患者有效[1]。单间室关节炎的手术治疗方法包括截骨术、膝关节单髁置换（UKA）及全膝关节置换（TKA）。尽管一些早期的报道显示UKA的疗效不确定，但是随着内植物的改进、病例选择以及手术技巧的理解方面的提高，这种治疗方法的疗效得到显著提高。

一、背景世界卫生组织（WHO），于2000年1月13日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。其中包括骨关节炎（Osteoarthritis, OA）。OA是一种常见疾病，对人数健康的影响程度以及所造成的医疗费用不断增加。我国卫生部也于2001年10月12日举办了“世界关节炎日”宣传活动，并决定设立“卫生部关节炎防治教育计划基金”。在该基金的支持下，组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南（草案），它为全国医师进行OA诊治提供了规范化的指导。但该指南（草案）出版至今已4年余，尤其近些年来，随着对OA发生、发展机制认识的深入，该指南中存在诸多亟待更新的内容，因此在借鉴国外OA指南1-12以及文献19-23基础上，结合我国的具体国情，对上版指南进行了修订。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明。二、概述OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA以中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁的人群则达80%。该病的致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。三、分类OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。四、临床表现（一）症状和体征1．关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。2．关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过30 min。3．关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。4．骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节。5．关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。（二）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。（三）X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。五、诊断要点根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断OA，具体可参照图1 OA的诊断与评估流程进行诊断。本指南提出膝关节和髋关节OA诊断标准，供参考（表1，2）。本诊断标准基本参照Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。图1 OA的诊断与评估流程表1膝关节OA诊断标准表2髋关节OA诊断标准六、治疗OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。（一）非药物治疗：是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。1．患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练（如髋关节OA应注意外展肌群的训练）等。2．物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。3.行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。4．改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。（二）药物治疗：如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。1．局部药物治疗：对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。2．全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。(1)用药原则：①用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。②根据患者个体情况，剂量个体化。③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。④用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。(2)用药方法：①OA患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg。②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，根据具体情况使用NSAIDs（表3）。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素（表4）后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2抑制剂。③其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。表3常用于OA治疗的NSAIDs表4 NSAIDs治疗危险因素的评估3．关节腔注射：①透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射瘃在抽吸关节液。②糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次。4．改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。（三）外科治疗OA外科治疗的目的在于：(1)进一步协助诊断，(2)减轻或消除疼痛，(3)防止或矫正畸形，(4)防止关节破坏进一步加重，(5)改善关节功能，(6)综合治疗的一部分。OA外科治疗的方法主要有：(1)游离体摘除术，(2)关节清理术，(3)截骨术，(4)关节融合术，(5)关节成形术（人工关节置换术）等。外科治疗的途径主要通过关节镜（窥镜）和开放手术。

对于骨科手术而言，手术部位的感染是一种毁灭性的并发症，往往会导致致残率、致死率以及医疗费用的增加，并且与没有发生感染的病例相比，最终的治疗结果通常也会更差[1]。减少手术部位的感染率，不仅对患者和医生都很有意义，也是利益相关的各方非常关注的问题。如出资方，包括医疗保险与医疗辅助服务中心（CMS，Baltimore, Maryland）；以外科医疗改良项目（SCIP）为代表的相关机构；介于大众公共机构与私人医疗保健机构之间的多机构合作组织，包括医疗机构评审联合委员会（JCAHO，Oakbrook Terrace, Illinois）等。减少手术部位的感染率现在是，将来也仍会是，医学领域关注的焦点问题。 为了有效地防止手术部位的感染，临床医生必须审慎地考虑到手术前、手术中以及手术后的相关因素和干预措施。降低感染的术前策略包括识别高风险的患者，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌定植的患者进行筛查，并清除定植菌，术前应用洗必泰葡萄糖酸盐进行清洗，应用合适的方法去除毛发，术前妥善处理先前存在的牙齿及营养相关的问题。 有多种围手术期的策略可以并且必须应用以减少手术部位的感染。术中的一些干预因素已经证实可以降低手术部位的感染率，包括选择合适的种类、时机和剂量预防性应用抗生素，手卫生及术区消毒均采用最优化的方案。通过减少手术室的穿行、密切监视无菌术的训练、减少快速消毒的应用对于维持手术的无菌环境是至关重要的。最后，降低手术部位感染率的术后策略包括合理地应用和维持原有的导尿管和术区引流管，对创口进行标准化护理；应用抗生素浸润的绷带，以及，可能最为重要的是，保持正确的手卫生、隔离预防和室内清洁。 术前注意事项 虽然对于所有骨科患者，都应该采用各种预防措施以防止感染，但临床医生识别出高风险的患者后，便可针对其制定最大限度的防范策略。此外，识别出感染的高风险患者后可进行适当的术前告知谈话，这样可与患者共同制定治疗决策，并使患者对于手术风险树立合理的期望值。 对于关节置换术和脊柱手术的感染，有很多高风险患者人群以及相关的危险因素使患者具有较高的感染风险，这在以往的文献中都有论述。在这些因素中，有些事可以改善的，而有些则无法改变。对于无法控制的危险因素，在对患者进行术前告知谈话时，应向其说明这样会增加感染的风险。这样，患者在决定做手术时便可更全面地认识到相关的风险和益处。有两个无法控制的因素，既往关节感染病史[2]和既往关节内类固醇注射史[3]，通常会增加关节置换手术的感染风险。而对于进行脊柱手术的患者而言，会增加感染的风险并且无法控制的因素包括创伤相关的手术[4]，需要应用内置物[5]，以及腰椎[6]和后路[4]手术。其他的一些可能增加感染风险的因素通常都是可以控制的，因此，对于骨科的择期手术而言，术前通常可以使相关的因素达到最优化的状态。例如，患者合并有炎症性的关节炎[7]，镰状细胞性贫血症[8]，糖尿病[9]，肾功能衰竭[10]和人免疫缺陷症病毒（HIV）感染[11]会增加关节置换的感染率，虽然这些风险因素无法消除，但相关的风险则可以降至最低。比如，患者炎症性关节炎的患者，可以在术前请风湿科医生进行诊治，在围手术期尽量减少或停用免疫抑制类药物。如患者合并有镰状细胞性贫血症，则应仔细筛查皮肤溃疡或骨髓炎的潜在病源，否则容易导致播散至关节假体处引起感染。糖尿病患者应检查其血红蛋白A1C水平，在术前调至正常（<6.9%，可反映长期的血糖控制情况），必要时请内分泌科医生会诊。肾功能衰竭的患者当然也应在术前将肾功能调整至最佳水平，而感染HIV的患者，在关节置换之前，如果可能的话应通过药物治疗使其病毒载量达到检测不到的程度。营养不良也会增加感染的风险，因此，必要时在营养师的帮助下，在术前进行优化也是很有好处的[12]。吸烟和肥胖会增加脊柱手术感染的风险[13]。虽然这些因素通常难以控制，但仍然应该告知患者，戒烟以及减轻体重对于降低脊柱手术感染的风险具有重要意义。如果患者正在考虑或计划通过手术来减轻体重，如胃旁路手术，那么应该建议患者先做减肥手术，因为这样对于置入内固定物或假体的部位可以减少感染的风险。与患者充分沟通，提出合理化的建议，在手术前尽量优化这些因素，对这些关节置换和脊柱手术的高风险人群而言，可以改善临床结果，降低感染的风险。手术前另一个重要的注意事项便是术前洗澡。由于术前即刻的皮肤消毒并不能完全杀灭所有细菌，因而通常都通过术前洗澡以减少皮肤的细菌接种量。此外，如果术前不洗澡，手术时也可能发生直接的污染。最近的一项Cochrane综述对术前应用消毒剂洗澡预防手术部位感染的相关信息进行了评价[14]。洗必泰葡萄糖酸盐是术前洗澡时应用最多的消毒剂。Cochrane综述的相关证据显示术前洗澡时应用洗必泰葡萄糖酸盐进行消毒可使体表常居菌的细菌接种量明显减少。随着时间的延长，反复、持续地洗浴可使该接种量进行性地下降。然而，这样做也有产生耐药菌及出现过敏反应的风险。因此，上文作者的结论认为，为了减少手术部位感染的发生率，在术前洗澡时，并没有明确的证据证实应用洗必泰葡萄糖酸盐优于其他的产品，如肥皂等。以往术前通常都要求去除毛发以避免污染创口，而最近则倾向于让外科医生在术前应用密闭的敷料覆盖皮肤，从而防止皮肤菌群直接污染创口。传统的去毛方式主要有三种：剃毛、剪毛和脱毛膏或脱毛药物。手术部位去毛后通常可使手术操作更为方便，并使贴膜和防护膜的应用也更为简便，但应用剃刀刮除手术部位的毛发会对皮肤产生微小的损伤，通过这些损伤局部原发感染的风险会明显增加。疾病预防和控制中心（CDC）建议，应尽量避免去毛，如果实在必要，也应该应用电动剪毛刀或脱毛剂，而应避免应用剃毛刀[15]。有学者对术前去毛相关的文献进行了Cochrane综述，其结论与CDC所推荐的方案一致，此外，去毛应该手术当天进行[16]。术前处理牙科的疾病对于高风险的骨科患者而言也是一个值得探讨的问题。对于所有患者，而感染风险较高的患者尤其，应鼓励其在手术前后保持良好的口腔卫生。源自牙齿感染的菌血症可导致全关节置换部位的急性血源性感染。有证据表明，临界期通常为手术后的头两年[17]。美国骨科医师学会（AAOS）联合美国牙科协会（ADA）对全关节置换的患者进行牙科手术时预防性应用抗生素制定了指南[18]。按照内科合并症的情况将患者分为高或低风险人群；按照菌血症的风险将牙科手术分为高风险或低风险手术。关节置换术后2年内的所有患者在进行高风险的牙科手术时，都应该预防性地应该抗生素，而对于高风险的患者而言，关节置换术后的任何时间行高风险牙科手术时都应该预防性应用抗生素。其推荐的方案中也包括了抗生素的用法（表1）。抗生素对高风险的骨科患者而言，围手术期预防性应用抗生素可有效地降低手术部位的感染率。在2002年一项关于脊柱融合手术的meta分析中，Barker[19]指出，在这样的手术中应用抗生素是有益的，即使在不用抗生素时感染率也较低的情况下依然如此。其他类似的研究也证实，在普通的骨科手术和全关节置换手术之前应用抗生素都有着良好的效果[20,21]。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植风险较低的患者选择抗生素时，头孢唑啉（1-2g静脉内给药）或头孢呋辛（1.5g静脉内给药）都是可以考虑的，应用于儿童时剂量应作相应的调整。如果患者对β-内酰胺类药物过敏，可用克林霉素（600mg静脉内给药）或万古霉素（1.0g静脉内给药）代替头孢菌素。如患者居住在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌较多的环境中，发生菌群定植的风险往往较高（如敬老院的住户），而曾经感染上述耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患者则发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的风险会明显增加[22,23]，对这些患者应用考虑预防性应用万古霉素（1.0g静脉内给药）[24]。预防性应用抗生素注意合适的时机和持续时间对于其安全性和有效性都是非常关键的。通常应在做手术切口之前的一个小时内应用抗生素，并且止血带充气之前药物必须输注完毕。对这一建议而言，万古霉素是个例外，其开始给药的时间应提前至做手术切口之前两个小时，这样可以缓慢输注，减少红人综合征的发生率。万古霉素过敏时可导致肥大细胞脱颗粒并释放组胺从而出现红人综合征，组胺可导致低血压和颜面部发红。应用万古霉素时缓慢输注，输注时间达1-2小时可防止发生红人综合征。抗生素应在创口闭合后的24小时之内停药。没有证据表明预防性应用抗生素超过24小时是有效的，并且事实上还有可能导致耐药菌的二重感染[25]。而如果手术持续时间较长，超过4小时或术中出血量大于1500ml，则推荐在术中重复给药一次[26]。在预防性应用抗生素时为了确保合理选择抗生素并确定适当的给药时机，我们推荐，将选择抗生素和确定给药持续时间都归入到手术的“time-out”（手术划刀前暂停核对各项信息）方案中。Rosenberg等曾报道，将相关的内容并入到“time-out”方案中之后，选择抗生素以及用药时间的符合率由65%增加到99%[27]。术者手部消毒术前洗手的目的是为了尽可能多地去除或杀死手术人员手部的细菌。通常应用的液态洗涤剂大多为洗必泰葡萄糖酸盐或聚维酮碘的水溶液。有学者最近的一项Cochrane综述[28]发现，含有乙醇、异丙醇或正丙醇的酒精擦剂与水溶液相比，对于预防患者手术部位的感染具有类似的效果[29]。Hajipour等[30]报道酒精擦剂比洗必泰葡萄糖酸盐或含碘洗涤剂都更为有效，因为前者可减少术者手上的细菌菌落形成单位（CFU）。另外还有学者报道应用毛刷对于手部消毒并没有明显的效果，并且事实上由于会损伤皮肤反而会增加感染的风险[31]。根据这些证据，术者术前手部消毒推荐的方式为，在当天初次刷洗之前或手部严重污染时，手术人员应该用肥皂和水洗手，并用指甲签将指甲下方的污物清理干净，然后用纸巾擦干。然后，术者再用含酒精的擦剂涂抹3分钟[32]。后续的手术每次都应该用含酒精的擦剂进行涂抹，但不推荐应用毛刷进行刷洗。手术部位消毒手术部位的消毒液，洗必泰葡萄糖酸盐溶液已经替代酒精和含碘的溶液。Ostrander等[33]对洗必泰葡萄糖酸盐、碘/异丙醇或氯二甲苯酚的擦剂消毒足部后，检测残余的细菌数量，结果发现在术后减少或消除足部细菌的功效上洗必泰葡萄糖酸盐优于其他两种消毒剂。而在置入中央静脉导管和抽血样做培养等操作时，应用洗必泰葡萄糖酸盐进行皮肤消毒，相比70%的酒精或碘剂，均可减少感染的发生率[34,35]。因此，在术区消毒以及置入中央静脉导管时，基于现有证据的建议和最佳操作指南都提倡应用洗必泰葡萄糖酸盐溶液。降低手术部位感染相关的手术室环境虽然手术器械灭菌方法中很多不为人知的操作细节并不是大多数骨科医生都期望掌握的知识，但外科医生的很多做法却可对灭菌过程产生负面的影响，并会增加手术部位感染的风险。快速灭菌是手术室工作人员常用的一种对手术器械或内置物的灭菌方式，在一些必要的基座之上，应用蒸汽。快速灭菌并不能等同于中央灭菌过程[36,37]。在中央灭菌处理中，手术器械先用适当的方法清理干净，对所有内腔都进行彻底的检查，然后在对器械进行灭菌，并可使其完全干燥，最后手术器械在运送过程中必须保持密闭的包装，以确保维持其无菌的状态。最为重要的是，这些操作都由经过专业训练的人员完成，整个过程需要3-4小时。快速灭菌只有在术中器械掉落或紧急状况下方可应用。有些因素是可以避免进行快速灭菌的，包括手术器械数量不足，应用替代性器械和/或器械没有按照合适的操作规程按时送达，手术预约错误或不完善需要紧急处理，非计划性地应用手术器械和/或内置物等。为了减少快速灭菌，我们建议增强对临床医师的宣传和培训，使其充分认识到这一方法的不足；提高手术预约单的准确性；要求供货商密切配合，确保相关设备及时交付到位，对于延迟送达的应考虑适当给予经济惩罚；对于以往经常进行快速灭菌的器械适当增加购买数量；通过调整手术安排以适应和缓解设备上的不足，最后，快速灭菌的内置物应用于患者后应写出相关的事件报告。采用这些策略和规程可有效降低快速灭菌的使用率[38]。无粉手套以往外科手套都是有粉的，这样在制造过程中便于操作，同时也可使穿戴更为方便，粉末的成分为滑石粉或石松子。由于考虑到应用这些粉末可能会形成肉芽肿以及粘连，因此目前一般都选用玉米淀粉[39]。然而，玉米淀粉也不是没有任何危险的，其可导致创口延迟愈合或向体外形成肉芽中，并且它可使通常出现感染相关临床表现所需的细菌数量减少[40]。玉米淀粉还会使医务人员对橡胶的敏感度增加。医院的工作人员对乳胶蛋白的I型和IV型过敏反应会使不适时间延长，并使工作的满意度下降[41]。无粉手套可减少工作人员的缺勤状况，且可避免向体外形成肉芽肿的潜在可能。这些手套比有粉手套贵25%，但由此增加的费用会随着手术室工作人员工作效率的提高而减少[41]。具有抗菌表层的缝线应用具有抗菌表层的缝线越来越被人们所重视，这种缝线通常涂有一层抗菌的三氯生。Edmiston等曾报道，在体外实验中，这种有涂层的缝线可有效抑制细菌的繁殖和污染[42]。在另一项随机对照试验中，Rozzelle等报道在脑脊液分流术后应用具有抗菌表层的缝线与没有应用这种缝线的病例相比，手术部位的感染率明显下降[43]。这种缝线相比没有涂层的类似缝线要贵7%至10%。据我们所知，目前尚未发表相关的效价分析，但是在高风险的患者中应用这样的缝线还是合理的。手术室的交通在手术室保持遵守职业规范的习惯可减少手术部位感染的风险，在手术室内不必要的穿行会使感染率增加[44]。在一项有关脊柱手术的研究中，Olsen等报道在手术过程中2个或更多的人员加入进去是手术部位感染的一个独立的风险因素，优势比2.245。Babkin等发现，在相同时期内在同一手术间进行手术，左膝关节置换手术部位感染的发生率为由膝关节置换的6.7倍[46]，而当手术室左侧的门锁上以后，避免进出，左膝关节置换的术区感染率便很快下降到与右膝关节置换相当的水平，这一发现也证实了限制手术室交通的重要性。创口引流与输血在骨科手术临结束时是否放置引流管除了参考相关的研究结果以外，还需要术者根据他们所接受的训练、观点以及个人的经验来决定。最近有一项针对这一问题的Cochrane综述，共纳入了36项研究（5464例患者），结果显示应用封闭式引流可减少瘀伤，同时还可减少加包辅料的需要[47]。不过，应用封闭式引流会相应地增加输血的需求，风险因子如下文所述。是否放置创口引流对于手术部位的感染率并没有明显的差异。作者的结论认为闭合负压引流的有效性仍不确定。在骨科手术中放置引流除了其好处仍不确定以外，往往输血的需求相应地也会更多一些。输血会带来感染血液传播的相关病原体的风险，例如HIV、肝炎，以及其他细菌或寄生虫。这种风险虽然仍然存在，但非常小，在美国及其他发达国家，对于捐献的血液都有一个严格的检测程序[48]。与输血相关的更为直接的风险辨识手术部位的感染和住院时间的延长[49]。输血会引起免疫调节，进而导致术区感染的风险增加[50]。Talbot等报道，胸骨切开术后的感染率，输过血的患者比未曾输血的患者要高3.2倍[51]。在一项有关心脏手术的研究中，Bower等报道输血的患者其感染率几乎是没有输血的患者的两倍[52]。Weber等发现，尽管术者控制了术区的感染，但髋关节置换术后输血的患者住院时间会明显延长[49]。减少输血相关需求的策略包括术前评估血红蛋白的水平及红细胞压积，如果符合指征可给予适当的药物治疗以改善这些参数，不能仅仅只根据血红蛋白和红细胞压积的结果，而应该参照继发性贫血的相关策略来决定是否有必要输血。术后创口的处理CDC推荐术后24至48小时内维持手术的敷料[53]。有些外科医生采用三天原则，72小时内将最初的手术敷料保持在原位。很少有证据认为维持原来的敷料多一或两天会降低感染的风险，然而，如果敷料并不干燥、清洁，则可能成为紧邻切口的微生物来源。术后采用合理的操作规程来处理创口，可能同敷料保持在原位的时间同等重要。术者应对相关的方法和操作程序进行检查，以确定由谁来更换敷料（例如护士，或者只安排医生），在什么情况下他们应该进行更换，或者他们只是增加敷料而不是更换。预防感染的基本概念辨识保持创口干燥和清洁。污染或血液浸透的敷料必须立即更换，而不能加包。如果敷料不能保持其整体性，那么应用不同种类的敷料也是允许的。多学科的团队应对现行的做法进行评价，并探讨术后创口的处理最优化的途径。有些基本的问题必须确保，如换药时注意无菌操作，按照某个合适的次序，确切地描述创口引流管的数量和具体特征，以及创口本身的状况。我们发现由于产品的费用问题而限制其使用的做法会阻碍对创口进行良好的处理。例如，限制手术室以外其他护理人员使用半透性的封闭敷料，而往往又没有合适的产品可以保持手术敷料的完整性。而如果从手术部位感染的角度来考量其经济价值，那么封闭敷料的费用还是非常合理的。如果改变了长期性的方法和规程，则有必要对相关的工作人员就行培训和宣教。有些抗菌敷料也可应用，有研究指出，这些敷料可能有助于降低感染的风险。长期以来含银的敷料在临床都有应用，其对于减少心脏手术后纵隔炎的风险有一定的效果[55]。该敷料在外科手术后并不被常规采用，可能主要是因为其价格昂贵，并且通常也并不在保险的范围之内。其他一些化合物，如聚六亚甲基双胍（PHMB），有一些小样本的研究显示相关的前景较为乐观[56,57]。PHMB敷料的外观和手感与传统的纱布敷料类似，且比含银的敷料要便宜得多。4×4英寸含PHMB的海绵状敷料价格约为4×4英寸常规纱布（最便宜的抗菌敷料）的两倍。有些敷料将龙胆紫和亚甲蓝相结合以达到抑菌作用，但对于清洁的手术切口，很少有证据证实这一作用。预防感染的其他注意事项手卫生注意手的卫生是预防院内感染的重要途径，然而手卫生相关规程的依从性却并不理想。据2002年CDC医疗卫生场所手卫生指南的作者报道平均依从率约为40%[58]。此后，美国医疗机构评审联合委员会将减少医疗卫生场所相关感染率作为国家患者安全目标的重要内容，联合委员会认证的医院必须安装手卫生监视器，切实改善相关的规程[59]。有研究发现改善手卫生方案的顺应性与某些标志性微生物的减少存在相关性，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等[60]。多项研究显示，随着时间的延长，包括强大的后勤支撑在内的多方面干预往往会比诸如教育或手卫生依从性数据反馈等传统的单一干预模式更成功，[61]。另一个有助于增加手卫生依从性的策略是应用含酒精的手消毒剂，这是CDC常规手卫生优先推荐的方法[58]。因为含酒精的消毒剂相对于洗手池往往更为顺手，并且也比传统的洗手更节省时间。此外，认为意外地发现，含酒精的手消毒剂比肥皂和水洗手对皮肤的刺激更小[62,63]。隔离预防CDC推荐对携带耐药菌的患者实施接触隔离预防，目前这也是联合委员会国家患者安全目标的组成部分。如果可能的话，应该将携带耐药菌的患者安排在单独的病室，或者与其他携带有相同病菌的患者安排在一起。处理这些患者时必须穿防护服戴手套，并且应该在进入房间的入口处穿戴。合适穿防护服戴手套不能任由临床医生来决定，因为这对于病菌的粘附有着很大的差异。联合委员会要求医院对接触预防进行监视，并且有改善依从性的相关计划。关于接触预防有些问题仍有争议，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌已经定植的患者应该怎样接触，革兰氏阴性耐药菌标准的定义，以及对各种病菌分别应该进行多长时间的接触预防等，这一领域内还有很多研究有待深入。当然，接触预防也不有一些不良的影响，最近的研究结果显示，接受接触隔离预防的患者见到主治医师的次数往往更少，出现皮肤破损或摔倒的可能性也更大，同时他们更有可能对医疗护理心存不满。因此，当必须进行隔离预防时，医院应该注意采取相应的策略，改善这些不良影响[64]。医疗保健相关的感染CMS正在改变政府对住院治疗相关感染的拨款，成功的干预，如美国医疗保健促进会的“100000生命”运动（目前的“5000000生命”运动；http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign）和Keystone（密歇根医疗与医院协会Keystone 中心）所发起的（http://www.mibcn.com/newsroom/2008/pr_03-12-2008_47388.shtml）显示感染并不是医疗活动中单纯的不可避免的并发症，相反，如果对预防感染的工作认真实行，很多感染都是可以预防的。作为一个出资方，CMS决定对应用最佳方案的机构进行奖励，但对于某些可预防的并发症，则将其视为“绝不应发生的事件”，而不会支付额外的费用。从2008年10月开始，CMS便不再对以下感染性并发症支付额外的费用，包括导尿管相关的尿路感染，中心静脉导管相关的血流感染，脊柱、颈、肩或肘部手术后的术区感染，或心脏手术后的纵隔炎等（http://www.cms.hhs.gov/HospitalAcqCond/06_Hospital-Acquired_Conditions.asp#TopOfPage）。在这些医疗相关的不良事件中，尿路感染最为多见，因此尽力减少尿路感染的发生时美国各医院关注的焦点。最近的研究明确了这样一个事实，很多临床医生并不知道他们的哪个患者插了导尿管，并且插导尿管的几率也可大大降低。关于如何合理应用导尿管已有新的指南和建议（http://www.journals.uchicago.edu/doi/full/10.1086/591066）。在这些建议中有一条是每天对尿管的必要性进行评价，这对于减少导尿管的应用及其相关的感染风险，大概是最为直接的方法。医疗保健相关感染的公开报告由于消费者和出资方对医疗质量透明度的要求，目前很多情况下都要求对医疗保健相关感染的状况提供一定程度的公开报告。各州对报告所要求的要件以及报告的方式都各不相同，但大多都采用CDC国家医疗安全网络（NHSN）作为系统性要求。NHSN是CDC医院感染报告系统的网络版，该系统始于1970年代。其感染的标准定义很多年一直被采用，并已成为监督界限的金标准。除了作为一种长期档案外，NHSN体系的优势还包括它是一个非常安全的数据库，允许各团体（例如州）之间相互共享，在获得授权的情况下允许查阅这些公共信息，提供某些数据分析和数据展示的功能，对感染率形成全国性的基点，并且它是免费的。NHSN模块可在线登入（http://www.cdc.gov/nhsn/psc_da.html）。感染的预防也已成为患者、出资方以及管理者关注的焦点问题。临床医生和医院现在必须将预防感染的相关举措融入到医疗活动中，否则当感染率的数据公开后，会面临声誉受损、患者和收入下降的风险。幸运的是，这样也使得外科医生有机会与整个医疗系统中的各方紧密合作，尽可能提供最好的医疗服务，并对患者的各个诊疗环节都认真对待。小结降低手术部位感染的发生率是人们十分关注的领域，并且在可以预见的将来仍会是临床的热点问题。医疗卫生的出资方和管理者如CMS和联合委员会都要求切实降低手术部位感染的发生率。在这一领域，相关的循证医学文献明确证实有些方法是切实可行的，如预防性应用抗生素和手术消毒方法，临床医生和医院都应该认真地依从于这些标准。对此应该明确各自的责任，相关的数据也应该便于公众获取。同时，对于没有参照医疗操作标准的失职行为，出资方也可改为适当的处罚。因此，对于降低手术部位感染率而言，熟悉最佳的做法和医疗操作标准，对相关各方都是很有必要的。

人工关节置换的目的是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定而又有功能的新关节。因此，术后持续疼痛无论对病人还是对术者来说都是一个难以接受的重要并发症，必须引起严重的关切和及时妥善的处理。人工膝关节置换术后持续性疼痛的原因很多，需要通过详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影像学分析来充分评估。病史采集过程中重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位，是局部疼痛还是放射痛？疼痛最容易发生的时间、持续时间，导致疼痛加重或缓解的因素以及疼痛的强度。体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红；膝关节的力线、活动度；关节积液或摩擦音和韧带的稳定性。膝关节周围压痛点的检查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）。跛行步态和膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。足部的过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当然，判断股骨假体或胫骨假体旋转不良程度最好通过CT检查确定。体检中还要确定是否存在腰椎或髋关节病变导致膝关节放射痛的可能。此外，还要对神经和血管进行详细检查。心理评估也很重要。Ayers研究发现，SF-36评估表中心理部分<50分常常与TKA术后疼痛增加和功能减低有关[1]。一．术后关节感染或假体松动的诊断感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。造成感染风险增加的因素包括高龄、营养不良[2]、肥胖[3]、激素使用[4]、皮肤溃疡、术前住院时间过长以及内科合并症的存在（如类风湿关节炎[5]、糖尿病[6]、银屑病关节炎[7]和既往膝关节感染史[8]等）。实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还是非感染性因素造成的。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。ESR往往在TKA术后3－6月内一直处于升高状态[9]。Barrack研究发现，ESR大于30mm/h诊断感染的敏感性为80％，特异性为62.5%[10]。但是，Levitsky等人研究发现，ESR大于30mm/h对于感染确诊的敏感度为60％，而特异度为65％[11]。CRP一般在TKA术后3周恢复到正常水平。联合应用ESR、CRP和血相分析与分类可以增加感染检测的敏感度和特异度。但是，对类风湿关节炎等系统性疾病的患者来说，ESR和CRP本身就随着病情进展而改变，因此ESR或CRP增高不足以提示感染的存在。为了提高膝关节穿刺检测感染的准确率，要在穿刺后尽早行涂片或培养检测。如果高度怀疑感染，初次培养阴性时，可以行多次关节穿刺。另外，患者在穿刺前停用抗生素至少2周时间，以避免假阴性结果。关节液检查白细胞数量>2500/mm3，多形核白细胞比例>60％常常可以确诊感染（敏感性和特异性分别为98％和95％）[12,13]。影像学上，对TKA术后疼痛的患者可以选择双膝关节常规或应力下X线检查、关节造影或者核素扫描检查来帮助分析疼痛的原因。应该常规行膝关节负重正侧位X线检查，来评估假体的固定情况、位置、大小以及是否存在假体失败或者假体周围骨溶解。髌骨轴位片可以帮助评估髌骨位置和轨迹。下肢全长X线检查有利于排除膝关节远端是否存在骨不愈合、肿瘤和应力性骨折发生，这在常规膝关节X线检查中容易被忽略。其他的检查包括骨盆正位片，检查应力性骨折或者髋关节骨关节炎，后者可以沿闭孔神经的隐神经分支反射到膝关节周围。回顾分析膝关节术前X线检查有利于确定疼痛的确切原因；术后每次随访时间点都要进行的X线检查，便于发现假体固定界面透亮线的进行性发展、假体移位以及骨溶解和其他的影像学表现。应力下X线检查有利于检测韧带不稳。内翻或外翻应力下行X线检查便于分析侧副韧带的稳定性。关节造影仅用来判断TKA术后有无假体松动，而且对胫骨假体松动诊断的准确性高于股骨假体[14]。核素扫描在TKA术后评估中的作用尚不确定。最常用的是99锝－HDT，枸橼酸镓（GalliumCitrate），111铟标记白细胞和胶体硫（SulfurColloid）骨髓扫描。大多数核素扫描的敏感度很高，但是特异性不佳。Rand研究结果显示敏感度为83％，特异度为85％，而诊断准确性为84％[15]。在类风湿关节炎或者大块骨溶解时，偶尔存在假阳性。核素扫描结果阴性可以排除感染和松动。人工关节置换术后一段时间内99锝核素摄取增加，髋关节置换术后6－12月99锝核素摄取才恢复到正常水平，Rosenthal等人报道TKA术后1年后89％胫骨假体和63％的股骨假体都会表现99锝摄取增加[16]。因此，单纯应用99锝不足以确定TKA术后感染的存在[17]。DannisDogllas建议首先采用99锝-HDP扫描，如果结果阳性，但是不能确定是否存在感染，再行标记白细胞的核素扫描[18]。而Henry D.Clarke则建议联合采用三种核素扫描来鉴别感染、无菌性松动、反射性交感神经营养不良和假体周围应力性骨折，因为联合应用可以将感染诊断的准确性提高到95％以上[19]。CT检查比常规影像学检查更有助于判断骨溶解的位置和程度以及假体旋转对线情况[20]。CT检查对胫骨假体周围骨溶解的诊断要优于髌骨假体和股骨假体。采用消除金属伪影的软件进行MRI检查对TKA术后假体周围骨溶解的诊断好于CT检查，但是在临床上尚未得到广泛推广和应用[21]。二．除感染以外的疼痛原因分析和诊断除了感染以外，还有许多其它的因素造成膝关节置换术后疼痛，根据造成疼痛因素的部位可以分为关节内因素和关节外因素。1.关节外因素引起TKA术后疼痛的关节外因素包括：腰椎病变（腰椎管狭窄、神经源型跛行、腰椎神经根病）、髋关节疾病、血管疾病（血管功能不良、动脉瘤、血栓形成）；肌腱炎/滑囊炎;反射性交感神经营养不良，心理疾病等。关节外因素是引起TKA术后疼痛的常见原因，其中腰椎病变最为常见。80％以上行TKA的中老年人，腰椎都伴有不同程度的退行性改变[]，其中包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等改变，除了特别严重者外，一般这些患者腰部平时并无明显的症状，即使有腰部神经根受压迫引起的窜痛，患者也误认为是由膝关节病变造成的，注意力全部集中在严重病变的膝关节，特别当双膝关节屈曲畸形时，腰部自然也弯曲，使椎管容积扩大，这就增加了椎管的宽度，减少了压迫症状。当TKA术后，双膝关节完全伸直后，患者腰椎代偿性弯曲改为伸直位，加之活动范围和行走距离增加后，腰椎间盘突出或腰椎管狭窄的症状加重，如果患者同时伴有小关节不稳或者椎体滑脱改变时更为明显。此时患者会出现腿痛症状，也可能有无力、酸麻、窜痛等感觉，术前如果仔细进行体检，就会发现上述问题，并通过MRI检查明确诊断（图1）。在作者近4000例TKA的病例中，常发现此类问题，如果术前不能发现相应的腰椎病变，并认真判断拟行TKA的患者到底有多少疼痛是源于腰椎，并在术前向患者告知，而术后由于腰椎病变引起的疼痛往往会引起患者的不满。如果术前进行认真判断，并告知患者腰椎病变的情况以及术后可能出现的症状和体征，术后一旦出现上述症状，患者可以理解并能积极配合治疗，并能顺利接受腰部的手术治疗。当术前检查发现患者的腰骶椎病变和膝关节病变同时都很严重时，为了让病人了解TKR术后的手术效果，我们术前采用“封闭评估法”，即常规采用1％利多卡因10ml行膝关节内注射的方法。当患者腿痛症状主要来源于膝关节病变时，关节内利多卡因封闭后，患者的症状会明显的减轻或者完全消失，此时可以判断腰椎病变对腿痛的影响不大。反之，如果关节内封闭之后，患者仍然有疼痛、沉胀等症状时，可以劝患者先接受腰椎手术[22]。我们曾报道过20余例拟行膝关节置换的患者，由于发现腿痛的症状主要是由腰椎病变引起，劝说患者先行腰椎手术，除其中5例后来又接受了TKR之外，其余病人均感到腿痛症状明显改善，而未再行TKR手术[23]。2.关节内因素引起TKA术后疼痛的关节内因素包括：感染、不稳（包括轴向和屈曲位不稳）、力线不良（包括轴向和旋转力线不良）、假体松动、聚乙烯磨损、假体周围骨溶解、关节纤维化、软组织撞击、伸膝装置异常（髌骨轨迹不良、髌骨骨折、伸膝装置断裂和髌骨源性疼痛，如髌骨未置换、髌骨假体过小导致外侧方撞击征、低位髌骨，髌骨骨床与假体超过术前髌骨最高厚度等）。尽管引起TKA术后疼痛的关节内因素很多，首先要通过检查排除感染因素的存在，髌骨因素也是主要原因之一。近来发现，屈膝位不稳也是TKA术后疼痛的关节内因素之一，而且需要仔细体检排查。（1）关节屈曲位不稳TKA术后屈膝位不稳常常由于前后松弛度过大。屈曲位不稳通常容易发生在后交叉韧带保留型膝关节，当PCL发生迟发型断裂后出现。通过负重情况下完全伸直位和最大屈膝位X线检查来判断后交叉韧带的松弛度。如果深度屈膝位时胫骨假体和股骨假体接触点较完全伸直位时明显前移，则说明PCL松弛。慢性PCL松弛的患者常常表现深度屈膝位，如下楼梯或从矮凳子上起立时出现慢性疼痛。PCL松弛患者常常表现为关节积液、胫骨下沉试验阳性，伸膝装置、鹅足肌腱复合体以及髂胫束远端处存在压痛。屈膝位不稳也可因术中屈膝间隙和伸膝间隙不对称造成。对于后稳定型膝关节假体来说，当股骨髁间横杆（Cam）相对于胫骨立柱（Spine）向前脱位时，会发生屈膝位不稳。此时，患者突然疼痛，患膝不能伸直。当然，不要误以为后稳定型膝关节假体屈曲位不稳只会发生这种急性脱位，和后交叉韧带保留型假体一样，后稳定型膝关节假体也会发生慢性屈膝位不稳症状。主要表现：疼痛、肿胀、上楼梯和从座位上起立困难[24]。后稳定假体由于存在横杆－立柱作用，限制胫骨向后移位，而屈膝位不稳主要表现在屈膝90°位时前抽屉试验阳性。后交叉韧带保留型假体因为没有横杆－立柱作用限制，除了前抽屉试验阳性外，还可以表现后抽屉试验和下沉试验阳性。在很多屈膝位不稳的患者，还会有反复关节积液表现。（2）假体安放位置不良（旋转或非中心化）最常见的假体旋转不良是股骨和胫骨假体过度内旋。股骨假体和胫骨假体内旋安置将导致髌骨轨迹异常和不稳定。在术中，股骨假体参照股骨内外上髁轴安置，术后关节动力学检测效果最佳[25]。胫骨假体旋转定位标志尚未确定，临床上多参照胫骨结节内1/3放置。而CT测量发现，以胫骨结节内1/3作为标志，会导致胫骨假体外旋。在中国，合并膝内翻畸形的骨关节炎患者胫骨本身多存在明显的内向扭转，胫骨近端明显外旋，如果仍然以胫骨结节内1/3作为旋转定位标志，将导致明显股骨假体和胫骨假体之间旋转对线不良，引发术后疼痛[26]。对存在膝关节明显旋转畸形的患者，术前CT检查有利于确定胫骨假体旋转定位标记，通过手术矫正旋转畸形。另外，在严重内翻或外翻畸形患者，胫骨平台截骨后，由于病变严重侧的骨赘没有彻底清理，常常导致胫骨平台假体安放位置不当，因此，内翻畸形患者胫骨平台截骨后应以胫骨外侧缘为基础定位，外翻畸形患者应以内侧胫骨平台边缘为定位点，并将增生侧的骨赘切除，防止胫骨平台安放位置“非中心化”错误。（3）髌骨下外侧窜痛采用膝关节正中皮肤切口，髌旁内侧入路暴露膝关节的手术，常常会将髌骨外侧支的皮神经切断，术后一般会出现髌外下方皮肤麻木（图2），有时还会有窜电般皮肤过敏和疼痛现象，但是这种疼痛时间很短，一般会在3个月左右恢复，术前应将这种情况告知患者，术后出现这种情况时患者不会感到惊慌和紧张。（4）假体边缘超过骨床引起的疼痛由于中国人股骨髁解剖数据的调查研究发现，中国人特别是女性患者的股骨髁前后缘与左右横径的比例小于西方人（中国人M/L:A/P=1.28-1.29，西方人比例为1.32）[]。在安装进口股骨髁时，我们经常发现前后径合适的时候，往往假体的左右径超出了骨床，一般情况下，如果超出不多，术后不会出现问题，当超出2-3mm时，术后增生的瘢痕更容易与假体超出的边缘摩擦而产生不适，这种不适主要表现为酸痛、弹响和胀痛。（5）腘窝处的疼痛术后还有一些疼痛出现在腘窝部，同时伴有膝关节轻度屈膝畸形，这种患者在行侧位X线检查时发现假体后方残存骨赘或游离体或巨大籽骨时，可以推断术后未能行腘窝或者股骨后方骨赘、游离体或巨大变异的籽骨清理干净。如果股骨后方的赘骨，游离体没有清理彻底时，不仅影响并造成术后伸膝障碍和疼痛，还会防碍屈膝活动并产生屈膝时胫骨前移。对这种病人如果屈膝侧位X线片发现胫骨向前移位时，应想办法从腘窝后面切口将残余赘骨和游离体清理干净，当然这就给手术带来难度。因此，在手术过程中，安装好假体试模后，在作NoThumb实验的同时认真观察胫骨平台的位置，如果发现胫骨平台前移时，一定要常规检查胫骨后髁部位，如发现赘骨、游离体或者巨大籽骨时，应将其清理干净。3．引起TKA术后疼痛的其他原因引起TKA术后疼痛的少见原因：颗粒引起的滑膜炎、髌骨Clunk综合征、髌骨外侧面刺激综合征、软组织撞击综合征，腓肠豆（Fabellar）撞击征、腘肌腱功能不良；胫骨假体过大、异位骨化、复发性关节血肿，皮下神经瘤等。磨损颗粒导致的滑膜炎常常发生在术后几个月到数年，常常伴有关节积液，严重情况下还可以闻及关节摩擦音。可以进一步行关节穿刺液，在偏振光显微镜下检查或者行关节镜检。髌骨Clunk综合征是指髌上囊区域在股四头肌腱后方纤维结节形成，当膝关节在深屈位时，结节卡在股骨假体的髁间窝处，当膝关节伸直时，结节弹出（图3）[27]。髌骨Clunk综合征经常发生在髌骨假体较薄、股骨假体屈曲位安置或者髌骨假体过于靠近髌骨床上端超出髌骨上缘。髌骨Clunk综合征常常发生在第一代后稳定型膝关节假体，假体的前翼向髁间窝的移行区较为陡峭有关。髌骨外侧方刺激综合征，常常发生在髌骨假体选择过小，而且靠内安放，结果外侧相当一部分髌骨床没有假体覆盖，患者往往表现髌骨外侧方疼痛，髌骨外侧边缘慢性疼痛和压痛，骨扫描时表现同位素摄取增加。关节内软组织刺激有很多原因，包括股骨远端骨赘残留[28]，骨水泥突出假体边缘或者关节内的纤维条带（图3）[29]。Barnes和Scott描述了腘肌腱功能不良导致术后膝关节外后方疼痛和弹响，腘肌腱常常与股骨外髁的骨赘相撞击或者嵌顿在股骨假体外缘[30]。胫骨假体超出胫骨平台内缘会刺激内侧副韧带，引起疼痛。因为内侧副韧带和胫骨内侧面比较靠近，而外侧副韧带因为止于腓骨小头而与胫骨外侧之间存在一定间距，所以胫骨平台假体向胫骨平台外侧轻微超出不会向内侧那样容易引起疼痛。大块异位骨化也可以导致疼痛[31]。当发生滑膜或瘢痕组织嵌顿时会表现疼痛（图4）和关节内血肿反复发作[32]。还有我们目前仍不了解的疼痛，我们暂时归结为不明原因的疼痛，如患者术后反应被“铁箍子”箍住一样的痛，至今尚无文献和研究报道。作者推测除了软组织术后瘢痕以外，也可能还有我们尚未完全认识和发现的问题值得我们更深的了解和研究。三．TKA术后持续疼痛的处理一旦确定术后疼痛是由于感染、松动或力线不佳造成，往往需要行膝关节翻修手术，但是未能确定TKA术后疼痛原因的情况下贸然行翻修手术并非明智之举，即便行翻修手术，术后结果往往不佳。这是处理TKA术后疼痛的一个重要原则，对这些患者，要反复进行评估检查，直到明确疼痛的原因。疼痛发生的时间既可以帮助我们判断引起TKA术后疼痛的原因，也有利于我们选择处理的方法。TKA术后早期没有疼痛，而在术后几个月或者几年后发生就要考虑假体松动或者失败、迟发性韧带不稳或者血源性感染因素的存在；如果患者术后疼痛一直没有间断过，则要考虑急性感染、假体力线不良导致的不稳定以及关节外因素。假体松动导致疼痛的特点是负重时疼痛增加，而休息时减轻；因感染导致的疼痛无论在休息时还是在活动情况下均存在，而且患者往往伴有发热、寒战或者近期有创伤史。根据TKA术后疼痛的时间将其分为术后早期、中期和晚期疼痛。1.术后早期疼痛术后早期疼痛多由于手术创伤、血肿、组织反应引起，因为本书有专门章节论述围手术期疼痛的处理方法，因此不再重复论述。2.术后中期疼痛按照一般规律，术后6周左右，手术造成的创伤，已经过瘢痕修复，替代达到稳定期，此时患者除了觉得手术部分发紧感以外，基本能够达到正常走路，而且局部皮肤温度开始下降，肿胀逐步消退。如果患膝仍然明显肿胀，局部皮温明显升高，活动度很小或者轻微活动时，患者即有明显的疼痛，特别夜间出现明显的静息痛时，术者一定要考虑到有潜在的低毒力感染造成的细菌类滑膜炎的可能性。如果局部皮肤发红或明显的一小片区域发红或暗红伴明显肿胀。一般都提示患膝有感染。应高度警惕感染的可能性并加强对患者的复诊和观察。我们的常规处理方法是：（1）停止功能锻炼；（2）复查血白细胞、血沉，特别是CRP,因为WBC常常不敏感，ESR术后几个月甚至半年都会不正常，因此CRP就显得非常重要。(3)一旦CRP发生改变，我们会选择有效的广谱抗生素静脉输液（最好围手术期未使用过的抗生素），同时我们常规给患者服用利福平600mg，每日一次顿服。据文献报道，利福平能够通过滑膜组织在关节内达到一定的药物浓度，达到抗菌、抑菌的作用。如果采用上述方法处理之后，患者疼痛明显减轻，说明患者很可能存在一个潜在的感染。此时，可以在抗生素保护下，加大活动，如活动后再次出现以上症状，甚至加重，此时应该考虑是否要开放清理的问题。如果双膝关节同时置换手术，一侧出现上述症状，则感染的可能性很大，作者曾行双膝关节同时置换1200余例，发现双膝同时置换的患者的中期感染率明显高于单膝置换的患者。此时应行同位素扫描检查。如果另外一侧扫描正常，而有症状侧有明显放射性同位素浓聚，作者本人的意见是尽早开放清理。在手术过程中，可以取关节液和软组织进行细菌培养加抗生素药敏试验。作者本人采用这种方法前后治疗数例患者，均取得较好的效果，手术清理时，彻底清除增生的炎症滑膜及瘢痕组织，用碘伏将假体彻底擦洗，使假体表面不再存在任何颜色深染的斑点，并用抗生素盐水认证冲洗，放置负压引流，放置时间略长一点，等到无引流液之后再拔出引流管。在此期间，关节每天1-2次活动即可，因为对于自费或经济负担较重的患者来说，一个感染的关节最重要的是保住关节假体，关节活动度已经降到次要位置。3.后期疼痛如果患者术后3-4月开始疼痛，这时要全面分析疼痛的时间、部位及其与活动的关系。作者曾经遇到一例患者，术后膝关节活动度非常好，X线检查证明假体位置满意，但是患者就是走路或夜里翻身时有明显的疼痛。每次门诊检查时，患者的疼痛不仅影响患者的情绪，而且影响了不少拟接受手术的其他患者，通过关节镜检查发现患者伸膝关节活动时，滑膜和瘢痕组织被挤压在股骨髁金属假体和胫骨平台高分子聚乙烯假体之中（图4），关节镜下刨削清理后，症状立即消失，随访至今再无此现象。我们有8例手术后疼痛的患者，行关节镜检发现除了瘢痕增生卡压以外，还有瘢痕增生成条索状瘢痕在金属髁上摩擦和弹响等情况，这几例患者行关节镜清理后全部症状消失。总之，术后疼痛是一个复杂的问题，引起TKA术后疼痛的关节内因素或关节外因素很多，需要通过详细的病史采集和体检、实验室检查以及影像学评估来确定疼痛的原因所在。一个术后仍然疼痛的关节对患者和术者都是一个巨大的压力和负担，进一步深入研究和探讨是非常必要的，也是摆在我们面前的一个重大课题。