上海市第五人民医院妇科科普号

子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，与子宫内膜异位症一样，属于妇科常见病和疑难病。子宫腺肌病多发生于30～50岁左右的经产妇，但也可见于年轻未生育的女性，这可能与各种宫腔操作手术增多有一定关系。约15%的患者合并子宫内膜异位症，约50%合并子宫肌瘤。本病的治疗可用药物干预，也可行手术治疗，但根治较难，只有患者绝经后子宫腺肌症方可逐渐自行缓解。故而临床治疗方案的选择，需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。一、病因子宫腺肌病病因至今不明。目前的共识是因为子宫缺乏黏膜下层，因此子宫内膜的基底层细胞增生、侵袭到子宫肌层，并伴以周围的肌层细胞代偿性肥大增生而形成了病变。二、临床表现子宫腺肌病过去多发生于40岁以上的经产妇，但近些年呈逐渐年轻化趋势，这可能与剖宫产、人工流产等宫腔手术增多有关。1.症状（1）月经失调（40%～50%）主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血，严重的患者可以导致贫血。（2）痛经（25%）特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。痛经初期服用止痛药物可以缓解，但随着病情进展，痛经需要服用的止痛药物剂量明显增加，使患者无法耐受。（3）其他大约有35%的患者无明显症状。2.体征妇科检查子宫常均匀增大呈球形，子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节。子宫一般不超过孕12周大小。临近经期，子宫有触痛感；经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，子宫缩小。子宫常与周围尤其是后面的直肠粘连而活动较差。15%～40%合并子宫内膜异位症，约一半患者合并子宫肌瘤。三、治疗本病的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。手术与药物治疗方案可同时选择。1.药物治疗（1）对症治疗对症状较轻，仅要求缓解痛经者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普生等对症处理。（2）假孕疗法对症状较轻，暂无生育要求及近绝经期患者，口服避孕药或孕激素可以使异位的子宫内膜蜕膜化和萎缩而起到控制子宫腺肌病发展的作用。（3）宫内节育器对月经量大、痛经，暂无生育要求者，可选择上内含高效孕激素的节育器，通过其在子宫局部持续释放孕激素以控制异位病灶发展，需在五年后取出或更换。（4）假绝经疗法（“药物性卵巢切除”或“药物性垂体切除”）术前缩小病灶以及术后减少复发的药物。GnRHa注射，使体内的激素水平达到绝经的状态，从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。应用GnRHa后可以使子宫明显缩小，可以作为一部分病灶较大、手术困难的患者术前用药。等到子宫变小后再手术，风险和难度会明显下降。副作用会出现更年期症状，甚至导致严重的心脑血管并发症及骨质疏松等，所以在应用GnRHa3个月后建议反向添加雌激素以缓解并发症。另外GnRHa费用较高，所以目前并不作为长期治疗的方案，一旦停药，月经恢复就可能导致病变的再次进展。2.手术治疗手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。（1）子宫切除术适用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。（2）子宫腺肌病病灶切除术适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。3.介入治疗选择性子宫动脉栓塞术也可以作为治疗子宫腺肌病的方案之一。其作用机制有：异位子宫内膜坏死，分泌前列腺素减少，缓解痛经，减少月经量，降低复发率；在位内膜侧支循环的建立，可由基底层逐渐移行生长恢复功能。但子宫动脉栓塞术会影响子宫及卵巢的血运，从而对妊娠有不利影响。可能会导致不孕、流产、早产并增加剖宫产率。

宫腔镜手术是指用宫腔镜来进行的微创手术。宫腔镜是对子宫腔内疾病进行诊断和治疗的先进设备，它能清晰地观察到了宫腔内的各种改变，明确做出诊断。宫腔镜可分为诊断型及手术型，又有软式及硬式之分。软式诊断型宫腔镜是利用先进的光纤所制成，管径小，可随意弯曲，容易做整个子宫腔之观察及诊断，检查过程快速。适应症：异常子宫出血、月经过多、月经稀少、月经周期改变、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、避孕器移位、不孕症、复发性流产、自然或人工流产后之追踪检查、异常超音波影像、长期下腹痛、人工受孕及试管婴儿之术前评估等，都是施行子宫镜检查的适应症。宫腔镜具有可视、微创、术后恢复快等优点。常见宫腔镜术中所见如下：

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。1.症状多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：（1）子宫出血为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。（2）腹部包块及压迫症状肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。（3）疼痛一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。（4）白带增多子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。（5）不孕与流产有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。（6）贫血由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。（7）其他极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。2.体征（1）腹部检查子宫增大超过3个月妊娠大小或较大宫底部浆膜下肌瘤，可在耻骨联合上方或下腹部正中扪及包块，实性，无压痛，若为多发性子宫肌瘤则肿块之外形呈不规则状。（2）盆腔检查妇科双合诊、三合诊检查，子宫呈不同程度增大，欠规则，子宫表面有不规则突起，呈实性，若有变性则质地较软。妇科检查时子宫肌瘤的体征根据其不同类型而异，带蒂浆膜下肌瘤若蒂较长，于宫旁可扪及实质性包块，活动自如，此种情况易与卵巢肿瘤混淆。黏膜下肌瘤下降至宫颈管口处，宫口松，检查者手指伸入宫颈口内可触及光滑球形的瘤体，若已脱出于宫颈口外则可见到肿瘤，表面呈暗红色，有时有溃疡，坏死。较大的宫颈肌瘤可使宫颈移位及变形，宫颈可被展平或上移至耻骨联合后方。什么情况下子宫肌瘤需要手术治疗呢？1、子宫粘膜下肌瘤，伴有月经改变、不孕等情况；2、子宫肌瘤短时间内快速增大；3、子宫多发肌瘤伴有症状；4、子宫肌壁间肌瘤压迫内膜，伴有月经改变、异常子宫出血等；注：如患者无明显症状，且无恶变征象，可定期随诊观察。

一、检查性激素常识检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物（包括黄体酮、雌激素类），否则结果不可靠（治疗后需要复查性激素除外）。月经任何时间检查性激素都可以，每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平，首先要选择月经第2～5天检查，称为基础性激素水平，第3天测定最好。确定是来月经第3天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，以防止误诊（根据P数据可以大概判断月经周期时段）。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做为基础状态。基础性激素化验单应该这样看：基础LH和FSH正常值为5～10IU/L，基础E2正常值为25～50pg/ml（这3项结果不能看化验单上的参考值，要按这个标准）；PRL、T可以对照该医院化验单参考值，P正常值见后。二、性激素检查的临床意义（一）FSH和LH：基础值为5～10IU/L正常月经周期中，卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平，排卵前迅速升高，LH高达基础值的3~8倍，可达160IU/L甚更高，而FSH只有基础值的2倍左右，很少﹥30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。1、卵巢功能衰竭：基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。2、基础FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。3、卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现，往往提示患者对超排卵（COH）反应不佳，应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性，获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦获得排卵时期，仍能获得理想的妊娠率。4、基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。5、多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH﹥2～3，可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平﹥10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高)。6、检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。一般来说，医生认为FSH在4-7的都是不错的，超过8的还会看其他的指标。（二）P：基础值一般＜1ng/ml正常情况下，卵泡期血P一直在较低水平，平均0.6~1.9nmol/L，一般＜10nmol/L(3.15ng/ml)；排卵前出现LH峰时，P分泌量开始增加，排卵后卵巢黄体产生大量P，血P浓度迅速上升；黄体成熟时(LH峰后的6~8天)，血P浓度达高峰，可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高，然后不断下降，月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。1、判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞16nmol/L(5ng/ml)提示排卵，﹤16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。2、诊断黄体功能不全（LPD）：黄体中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P，总和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD；或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。3、判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示过早黄素化。在IVF-ET长方案促排卵中，肌注HCG日即使并无LH浓度的升高，若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。4、鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L，10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。（三）E2:基础值为25～45pg/ml正常月经周期中，卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml)，排卵前达第一个高峰，可达917.5～1835pmol/L（250～500pg），排卵后迅速下降，黄体期形成第二个高峰，约458.8pmol/L（124.80pg），维持一段时间后，黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75～183.5pmol/ml（25～50pg/ml）。1、基础E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/ml)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。2、基础E2≥367pmol/L(100pg/ml)时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也无妊娠可能。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标①促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L(300pg/ml)时，停用HMG，当日或于末次注射HMG后24～36小时注射HCG10000IU。②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml)，一般不会发生OHSS。③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用HCG支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)时，近100%发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。（四）PRLPRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定，情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态，而且随月经周期有较小的波动，具有与睡眠有关的节律性；入睡后短期内PRL分泌增加，下午较上午升高。因此，根据这种节律分泌特点，应在上午9~10时空腹抽血。PRL显著升高者，一次检查即可确定；PRL轻度升高者，应进行第二次检查，不可轻易诊断高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。PRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。PRL﹥50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或磁共振。PRL降低：席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。（五）睾酮(T)多囊卵巢综合征（PCOS)患者T呈轻度到中度升高；卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤、肾上腺皮质增生及多毛症患者T升高。在标准范围内，睾酮值最好不要偏向最高值的这一边，在中点值左右或以下会比较好。

盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是严重影响中老年妇女生活质量的常见病，包括：阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道后壁膨出和阴道穹窿脱垂，POP是困扰全世界数百万女性的疾病，被认为是影响全球女性健康的重要问题，随着中国社会人口老龄化，POP患病率日益增加，问题也日益突出。对于中、重度的POP患者，手术作为治疗的首选方案。POP手术历史悠久、种类繁多。随着手术理念的更新，材料学的发展以及新技术的发明，近年来涌现出不少治疗POP的新术式，如何选择术式，尽可能提高治愈率，降低复发率，同时改善患者的生活质量，本文将对POP手术的相关进展在此作一综述。一、传统POP手术及其改良手术1 阴道前壁修补术（Anterior Colporrhaphy）传统术式为Kelly的阴道前壁折叠缝合修补术。该术式适用于Ⅰ、Ⅱ度阴道前壁和膀胱膨出的患者或合并症多的老年患者。经典的盆底支持结构解剖认为，阴道前壁和膀胱膨出是由于阴道黏膜下覆盖于膀胱壁的一薄层耻骨宫颈筋膜的过度伸展变薄所致，修复的重点在于恢复解剖，手术治疗就是通过折叠缝合及缩紧缩小普遍伸展的筋膜组织达到治疗的目的。术中需仔细辨认缺陷部位，进行有针对性的修补。若由多个缺陷造成的重度阴道前壁、膀胱膨出，需一一予以修补，还应切除膨出部位的多余组织，再予以缝合[1]。合并压力性尿失禁者应同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道中段悬吊带术[2]。从现代解剖学的观念来说，传统的阴道前壁修补术未能达到重建盆底结构的目的，术后复发率高，可达10 % ~ 50 %[3]。唐家龄等[4]参照Petros提出的阴道后壁“桥”式修复术[5]，设计了阴道前壁“桥”式修复术，具体术式是自尿道外口下1.5cm至阴道前壁顶端作一梭形切口，宽1.5~2.0cm，全层纵向弧形切开阴道壁，近尿道外口端的2cm不游离，锐性分离此处下方的疏松组织，形成一梭行自体吊带，电灼其表面的粘膜，沿“桥”两旁的切口继续向两侧及上下分离阴道，直至进入两侧耻骨下支，分离膀胱间隙，使膨出部分膀胱游离。将半游离的条带状自体吊带先弯向患者尿道右侧，再向左置入尿道中段下方与阴道黏膜间隙，游离的吊带顶端固定于耻骨下支后的盆筋膜。在膨出的膀胱中央筋膜处缝合3~4个同心圆，最后间断缝合阴道前壁。唐家龄等[4]应用阴道前壁“桥”式修复术治疗11例阴道前壁膨出患者，术后随访1~3年，治疗效果良好，术后尿失禁症状消失，无性交痛病例。阴道前壁桥式修补保留了自体多余的阴道前壁黏膜，并使之成为“衬垫”，加固了阴道前壁的薄弱区，具有手术时间短，术中出血少，价廉易行，无排异反应等优点，但远期效果尚不明确。2 阴道后壁修补术（Posterior Colporrhaphy）阴道后壁膨出常伴有直肠膨出。该术式在分离了阴道直肠粘膜间隙后，以三角形切除了多余阴道后壁粘膜，用可吸收线连续缝合阴道后壁粘膜。从现代解剖学的观念来说，此种手术没有能够修补盆底的解剖缺陷，无法达到重建盆底结构的目的，术后复发率较高。Richardson[6]在上世纪90年代提出，直肠膨出并非完全因直肠阴道隔的整体薄弱造成，而是在其上有些孤立和特定部位的筋膜被撕裂而导致，因此他提出需针对特定缺陷部位的修补。有会阴陈旧裂伤者，应同时行会阴体修补及肛提肌缝合。1997年，Petros基于整体理论( integral theory)，提出阴道后壁的“桥”式缝合[5]。2005年北京协和医院对“桥”式缝合的设计进行了改革，将Petros所提倡的正方形切口改为倒三角形切口，达到了较好的临床效果。这一手术利用自体组织加固了直肠阴道筋膜，改变了传统手术切除多余阴道粘膜的做法，体现了“重建”盆底支持结构这一新观念[7]。孙智晶等[8]回顾性分析了行阴道后壁“桥”式修补术患者53例，平均随访10.8个月，认为阴道后壁“桥”式修补术近期疗效确切，对术后性生活质量无显著影响，但术后性交痛发生率高，故性生活活跃的年轻女性采用本术式应慎重，仍需大样本的长期随访以评价其长期疗效。3 阴道旁修补术（Vaginal Paravaginal Repair,VPVR）随着盆底整体理论的提出，对传统的膀胱膨出机制也有了重新认识。膀胱膨出不仅因为阴道壁及膀胱本身支持结构的过度伸展变薄引起，还因为两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜在骨盆侧壁的白线被撕裂，形成阴道旁组织缺陷所引起。Richardson等[6]研究证实85%~90%的膀胱膨出是阴道旁缺陷造成的。经阴道旁修补术（vaginal paravaginal repair,VPVR）早在1911年即由White首次提出，但直到Shull等在1994年第20届美国妇外科年会上报告了VPVR治疗阴道前壁膨出，VPVR才受到关注和应用。术前可通过磁共振显像来确定缺陷部位，也可术中观察及触摸白线部筋膜来判断是否有阴道旁缺陷[9]。VPVR手术的关键，在于修补阴道前壁时，沿两侧阴道黏膜继续向两侧及上下分离，直至进入耻骨后间隙，完全暴露白线后，从一侧尿道与膀胱连接处水平的白线到同侧坐骨棘前1cm白线处缝合5~6针，留线，同法缝合对侧，再分别将此5~6针的缝线穿过与其平行处的前盆腔内缺陷筋膜的边缘、附近的阴道黏膜下组织及膀胱筋膜，并逐一打结，闭合阴道旁缺陷。鲁永鲜[9]等对25例阴道前壁膀胱膨出患者采用VPRP治疗，术后6个月的客观治愈率为92%，手术的近期临床效果较好、并发症较少，但其长期的临床效果还需进一步观察。4 经腹阴道骶骨固定术（Abdominal Sacrocolpopexy）1950年Shuguier和Scali首次报道了经腹阴道骶骨固定术，1962年Lane首次描述了用合成补片施行该术式，后不断改进，成功率达78%~100%[10]，是目前治疗阴道穹窿脱垂的“金标准”。该手术主要利用修剪成“Y”形的自身筋膜或合成补片，“Y”形上部双头分别缝于阴道顶端的前后壁，下部缝于骶骨1或骶骨2的前纵韧带。有子宫者，需同时切除子宫。有开腹和腹腔镜两种术式，但腹腔镜下手术更容易分离暴露阴道直肠隔、直肠旁间隙及盆底的肛提肌。近半个世纪来，这一手术方式得到不断的改良，已被大多数学者认为是目前治疗阴道穹窿脱垂最有效的术式。文献报道其主观治愈率为80%左右，客观治愈率为85% ~97.7%[11]。5 McCall后穹窿成形（McCall Culdeplasty）及高位骶韧带悬吊术（High Uterosacral Ligament Suspension,HUS）Milton McCall于1957年首先报道子宫切除术同时行后穹窿成形术来治疗或预防肠疝，此术式不断被改进，其中报告最多的为Mayo后穹窿成形、骶韧带悬吊及高位骶韧带悬吊，Chene等[12]报道手术后随访一年的成功率达89.2%，81.2%的患者在手术后24个月有令人满意的性功能，保持了良好的阴道轴的解剖和功能，尤其是对性生活活跃的患者。此术式适合于子宫或阴道穹窿脱垂或子宫直肠窝疝，但宫底韧带松弛薄弱者不宜选用。6 骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation,SSLF） Sederl于1958年首次报道了骶棘韧带固定术( SSLF)治疗子宫切除术后的阴道穹窿膨出，主要适用于子宫脱垂伴有主韧带、骶韧带松弛，尤其适合老年患者。该术式的手术要点是使用不吸收缝线，将右侧阴道穹窿黏膜下组织缝合在距离坐骨棘内侧2 cm处的骶棘韧带上，一般行单侧SSLF即可达到悬吊阴道顶端的作用。SSLF是有效修复中盆腔缺陷的术式之一，有研究报道，其术后客观治愈率为67.0%~96.8%，主观治愈率为70%~98%[11]。近年有学者[13]提出将阴道顶端分别固定在两侧骶棘韧带可使阴道顶端固定得更牢固匀称。骶棘韧带周围组织较多，术中容易损伤直肠、血管和神经, 国内外学者报道手术主要并发症包括直肠穿孔、骶丛血管损伤、阴部内动脉出血、阴部神经或坐骨神经损伤等[14]。7 髂尾肌筋膜悬吊术( Iliococcygeal Vaginal Suspension)1963年Inmon首次描述了此术式，髂尾肌筋膜位于坐骨棘前方、直肠侧方，由于其周围没有重要结构，手术不易引起副损伤。该术式适用于子宫脱垂伴有主韧带、骶韧带松弛，尤其是阴道短，骶棘韧带无法触及的患者。具体操作是做阴道后壁中线切口，经腹膜外朝坐骨棘方向分离可达髂尾肌筋膜，将阴道残端悬吊于髂尾肌筋膜上，即坐骨棘的前下方1cm处。多数学者提倡双侧髂尾肌筋膜悬吊。8 阴道封闭术（Vaginal Closure）阴道封闭术的历史可追溯到150年前，包括部分或全阴道封闭，部分阴道封闭术又称LeFort手术。尤其适用于重度子宫或阴道穹窿脱垂伴内科合并症、无性生活要求的老年女性，手术符合简单、安全、有效、经济、恢复快、不复发的要求。阴道封闭术可分为完全阴道封闭术和部分阴道封闭术，完全阴道封闭术指手术切除阴道前壁尿道外口下0. 5 ~ 2 cm以上和阴道后壁处女膜缘以上的全部阴道上皮，适用于切除子宫者；部分阴道封闭术指手术时切除阴道前、后壁中上段黏膜，然后予缝闭形成一个长方形阴道膈，保留其两侧部分阴道上皮形成两个纵行通道，适用于保留子宫者。无论是阴道全封闭手术还是部分封闭术，其基本手术原则和技巧并没有太大的变化，主要的争议点在于尿道下阴道黏膜的保留长度，阴道部分封闭术时两边的通道保留多少，是否同时修补膨出的膀胱、直肠或特定筋膜部位的缺陷和会阴体，术后是否需要膀胱镜检查及一些改良术式等问题。文献报道治愈率接近100%[15]，满意度为94%[16]。9 经阴道后路悬吊带术（Posterior Intravaginal Slingplasty,P-IVS）Petros首次在1997年报道了经阴道后路悬吊带术( P-IVS)，手术采用IVS导杆经由直肠旁隙，于阴道顶穿出，在会阴体和阴道穹窿之间送入聚丙烯吊带，从而形成新的“韧带”来加强萎缩的子宫骶骨韧带。适用于治疗中、重度子宫或阴道穹窿脱垂者。Neuman等[17]报道P-IVS患者79例，术后随访29. 8个月，主观治愈率为89. 9%，切除子宫组和未切子宫组疗效相似，膀胱过度活动的症状也得到改善，未出现严重的术中或术后并发症。2003年童晓文教授将此术式进行改进，应用聚丙烯网片悬吊双侧骶棘韧带，将脱垂的子宫复位；经阴道放置悬吊带，以加固子宫骶骨韧带，在应用聚丙烯网片形成新的阴道直肠筋膜的同时，加固肛提肌板，完成中后盆底重建，此术式称为“童氏后路悬吊术” [18]。二、经阴道植入网片盆底重建术（TVM）网片最早开始用于20世纪50年代的腹部疝气手术，70年代，妇科医生将网片用于经腹盆腔器官脱垂手术，90年代，网片又开始用于压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI）和经阴道的盆腔器官脱垂修复手术。2004年法国人发明了Prolift全盆底网片修补系统，随后出现的Apogee、Perigee、Avaulta等都是其衍生产品，为裁剪好、带有穿刺导针的成品网片盒，在网片的套盒中，加入了新的穿刺工具，并制定了标准的手术步骤和手术技巧，在使用前的培训中，强调在植入网片时，解剖准确，穿刺到位，因其简化了操作，在POP定量(POP-Q)分度法III~IV度患者中能达到87%(75%~ 94%)的平均客观治愈率，因而备受推崇[19]。经阴道聚丙烯网片手术较传统手术具有的优势：可保留子宫，保持盆底正常的解剖结构，手术时间短，术中出血量少，术后复发率低。最为常见的并发症包括: 阴道网片暴露、疼痛、感染、 排尿障碍、神经肌肉问题、阴道瘢痕或挛缩和患者自身感觉，其中很多并发症需要进一步的药物或者手术治疗。加拿大妇产科医师学会(SOGC)2011年统计的经阴道网片手术套盒的并发症中新发压力性尿失禁和性交困难率最高可达13%，网片暴露率可达11%，盆腔痛可达5.2%。国内，张坤[20]等报道的90例放置网片治疗POP并发症分析研究显示，术后疼痛占5%，网片暴露占6%，局部网片张力过高占1%。网片侵蚀是盆底重建手术常见并发症，文献报道发生率差异很大，为0~33%[21-23]。国外研究认为网片侵蚀的高危因素包括年龄、雌激素低下、严重的生殖器萎缩、前次手术瘢痕、糖尿病、类固醇药物应用以及吸烟，部分学者认为性生活也是网片侵蚀的高危因素。网片侵蚀多发现于术后3月到1年，可伴有白带增多和阴道少量出血，引起性交疼痛，可将局部外露网片剪除，局部使用雌激素和抗生素软膏，通常可以痊愈[24]。美国食品与药品管理局（FDA）在2008年~2012年多次提出了与经阴道使用网片（TVM）副作用有关的安全警示，2012年8月，美国强生公司宣布Prolift盆底修补系统在全球退市，在国内外引起了极大反响和广泛关注。虽然TVM存在各种并发症风险，但到目前为止，网片已在国内广泛使用，严重并发症的报道并不多见，一味全盘否定TVM手术是不可取的，TVM的临床疗效有目共睹，目前亟需规范妇科医生TVM手术资格认证，严格掌握网片使用适应征，防止滥用，同时提高手术技巧，减少手术并发症，评估应用网片修复的远期疗效，完善不良事件统计汇总及上报制度[25]。生物补片的出现克服了以往不可吸收材料的缺陷，具备良好的组织相容性，主要有自体组织、同种异体移植物、异种移植物。自体组织用作重建材料无黏膜磨损、疾病传播的危险，并且感染率较低，但自身筋膜组织往往薄弱，作为重建材料并不适合[26]。目前多为脱细胞组织基质（acellular tissue matrix，ATM）[27]，由于脱去了细胞，将真皮内可能被宿主识别而引起排异反应的成纤维细胞、血管内皮细胞等细胞成分脱掉，不易引发受体的免疫排斥反应，制备成保留了由胶原蛋白、弹性蛋白、蛋白多糖、糖蛋白等低抗原物质构成的细胞外基质，可支持来源于宿主的具有再生能力的成纤维细胞、血管内皮细胞按照应有的组织学方式浸润长入，并为细胞提供生存的三维空间[28]，具有出色的组织引导性再生作用[29]，为盆底组织提供持久的支持，同时增加组织相容性，减少了感染几率。其中脱细胞异体真皮细胞外基质（alloderm）最好，目前已广泛应用于尿道重建术、面部重建手术、牙科手术、皮肤移植供区覆盖、肠瘘修补等，并已用于妇科盆底重建手术及阴道重建手术[30]。万晓慧等[31]在盆底修补和重建手术中应用生物补片（RENOV瑞诺）19例，术后随访16个月，1例患者术后感染，术后1周补片脱落取出，1例患者术后4个月复发，其余17例患者术后均无不适症状，盆腔检查示阴道黏膜光滑，无缩短，无分泌物增多、无感染、免疫排异反应等现象，短期效果值得肯定。生物补片有望成为理想的盆底修复材料，但目前国内外相关的文献报道较少，缺乏大样本的随机对照试验及长期随访，故远期效果尚不确定。三、腹腔镜手术1991年Vancaillie和Schuessler首次在腹腔镜下进行了Cooper韧带悬吊术，取得了良好的治疗效果，并且与传统手术相比具有操作视野清晰、缝合区域的解剖部位精确、术中出血少、损伤小、并发症少、恢复快等优点[32]。1993年，Dorsey等[33]第一次描述了腹腔镜下阴道骶骨固定术，取得了良好的治疗效果，随后更多的妇科医生不断地尝试应用腹腔镜修复缺陷的盆底组织，出现了多种腹腔镜下盆底修复术式。1 腹腔镜下子宫或阴道骶骨固定术（Laparoscopic Sacrocolpopexy,LSC）1962年Lane报道应用合成补片经腹阴道骶骨固定术治疗阴道穹窿脱垂，Nezhat于1994年首次报道腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术（LSC）。随着腹腔镜手术器械、设备不断改良，手术操作技巧不断提高，腹腔镜能比开服更清楚地分辨盆腔深部解剖结构，手术视野更为清晰，使得腹腔镜骶骨固定术这一技术日趋成熟。文献报道，LSC具有术中失血少、术后恢复快、疗效持久、并发症发生率低等优点，且能保持阴道长度，对性生活影响较小，对于年轻、性生活活跃的妇女是最佳手术方案[34-35]。魏冬梅等[36]将LSC与TVM的疗效进行比较，分别入组157例和160例患者，平均随访26个月，研究结果显示相较于TVM，LSC具有微创、术后恢复快、可减少手术出血量、可显著提高患者术后性生活质量、维持正常阴道长度、术后性生活满意度和手术满意度更高等优点。2 腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术（Laparoscopic Suture Uterosacral Ligament Hysteropexy）子宫骶骨韧带缩短固定术的优点是能保持盆底支持结构的完整性及保留患者的子宫。在腹腔镜下进行该手术能使手术微创化、分离解剖层次更清晰，更易于恢复盆底解剖结构。对于在腹腔镜下行子宫骶骨韧带缩短固定术，其成功的关键在于适应证的选择。对于无骶骨韧带缺陷或薄弱的子宫脱垂患者，其疗效较好。如合并有慢性咳嗽这者，远期效果欠佳。子宫骶骨韧带缩短固定术可能发生的手术失误主要为血管、输尿管及直肠损伤，最严重的损伤是骶前静脉丛的撕裂出血，一旦发生，止血十分困难，应立即开腹止血。梁志清等[37]从2001年开始，在腹腔镜下行子宫骶骨韧带缩短固定术治疗子宫脱垂患者32例，随访4~28个月，治愈23例，有效7例，仅2例复发，无一例发生周围临近器官损伤和静脉丛血管损伤。3 腹腔镜下阴道旁修补术（Laparoscopic Paravaginal Repair,LPVR）腹腔镜下阴道旁修补术的理论基础、适应症与经腹阴道旁修补术相同，得益于腹腔镜的技术优势，腹腔镜下阴道旁修补术具有视野暴露好、止血容易、可明确缺陷的具体部位、患者术后恢复快等优点。具体操作如下：打开分离耻骨后间隙和阴道旁间隙，充分暴露闭孔内肌筋膜和盆筋膜腱弓，缝合时在阴道内用手指抬高阴道侧壁，使之恢复正常解剖位置，保持适度张力，以便缝合。从阴道顶端或坐骨棘稍高处开始，将阴道壁全层（黏膜除外）与位于闭孔窝下方的中心腱缝合并打结、固定。再将闭孔内肌筋膜以及阴道旁筋膜缝合在一起。阴道两侧各需修补3~5针。行阴道旁修补时，缝线不穿过阴道黏膜，术后患者的性功能可以得到明显改善[38]。然而，其有效性和并发症的发生率目前尚缺乏相关研究来证实[39]。四、达芬奇机器人手术腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术（LSC）虽有众多优点，但同时也有其局限性，腹腔镜下手术需要在盆腔狭小的空间中完成精细的分离和大量的缝合操作，解剖结构上骶尾骨弯度凹向后方，骶骨韧带恰好位于后凹上，腹腔镜二维视野镜头不能直视韧带，加之韧带上方距离左右髂静脉血管很近，手术操作风险大。机器人手术的兴起为治疗POP提供了新方法。应用达芬奇机器人进行女性盆底器官脱垂手术是近年来发展起来的一项新型技术。2004年，Di Marco等[40]首次报告了5例采用达芬奇机器人手术系统完成的阴道骶骨固定术。2006年，Elliott等[41]报告了30例子宫切除术后阴道穹窿脱垂患者的机器人阴道骶骨固定术，术后平均随访24个月，疗效满意。自此之后，机器人阴道骶骨固定术的临床病例报道相继发表，机器人手术可以做到十分精细化，术中出血量少、并发症发生率低。国内，李秀丽等[42]应用机器人手术系统行骶骨子宫固定术治疗3例子宫脱垂患者，平均手术时间为221min（210~240min），术中平均出血量为45ml，术后随访期间无复发，患者主观满意率达100%，显示机器人手术短期疗效好，患者术后恢复好，但远期疗效需长期随访。作为第二级别机器人手术系统的代表，达芬奇机器人系统是目前世界上最为成熟且应用最为广泛的机器人外科手术系统，它在应用中具有如下优势[43]：①高清 3D摄像头及显像设备提供清晰可靠的视野；②7个自由度的机械手臂和过滤人手抖动设备保证灵活精细的手术操作；③双通道光源及放大视觉可以避免损伤、增强安全性；④舒适人性化的主控台和持镜机器人的辅助有利于减轻术者疲劳；⑤较短的学习曲线有利于该项技术的普及和推广。随着应用的日渐增多,达芬奇机器人系统也暴露出一些缺陷[44]，主要为：①无触觉感知和反馈无法获取组织的质地、弹 性、有无搏动等信息；②手术时间延长增加不良事件发生概率；③位置较固定不能根据需要移动；④费用昂贵和缺乏长期随访等多方面。五、总结近年来，随着对盆底解剖研究的深入，手术理念的更新，以及新技术、新材料的不断发展改进，盆腔脏器脱垂手术日趋多样化，没有哪一项术式能适合所有患者，需要根据患者的年龄、脱垂的严重程度、全身健康情况、对性生活的要求等进行综合考虑，选择适当的术式，以达到较好的治疗效果。参考文献[1] Maher C, Baessler K. 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验孕棒上的两条红杠往往能给新婚夫妇带来无尽喜悦，然而，有些家庭的这份喜悦却会随着流产而消失殆尽。流产的病因有很多，包括胚胎因素、母体因素、父亲因素以及环境因素等。其中，胚胎染色体异常是早期妊娠丢失最为常见的原因，约占50%-60%。而罗伯逊易位就是胚胎染色体异常的一种表现形式，其临床表现通常为自然流产或反复流产。正常人有23对染色体，父亲和母亲分别通过精子和卵子将23条染色体遗传给孩子，所以正常人的染色体数目是46条，包括22条常染色体和两条性染色体。染色体的形状大致像“X”形，根据“X”形的“交叉点”（着丝粒）的位置，可以分为着丝粒位于中点的中央着丝粒染色体、着丝粒相对靠上的亚中着丝粒染色体以及着丝粒极靠上的近端着丝粒染色体。罗伯逊易位（Robertsoniantranslocation），简称罗氏易位，是发生在近端着丝粒染色体（13、14、15、21、22号染色体）的一种特殊易位形式。在人群中的发生率约为1.23/1000，在不孕人群中约占2%-3%。当两个近端着丝粒染色体在着丝粒处断裂后，它们的长臂会在着丝粒处接合，形成一条由长臂构成的衍生染色体；而两个短臂则会构成一个小染色体。这个小染色体由于没有着丝粒结构，往往在后续的细胞分裂中丢失。不过，小染色体不含有编码序列，即使丢失了，对个体的表型也没有影响。所以，罗伯逊易位携带者虽然只有45条染色体，但表型一般正常。只是在形成精子或卵子的时候会出现异常，从而导致胚胎死亡、流产或者出生先天畸形的患儿。对于完全的同源罗伯逊易位携带者来说，100%会发生流产或孕育畸胎。因为他们不能形成正常的配子，所以不可能有正常的后代。而非同源的罗伯逊易位携带者，他们的后代有2/3的可能性是三体型或单体型患者，有1/6的可能性是携带者，还有1/6的可能性是正常者。就像图中所示，一位罗氏易位携带者的子女完全正常的概率为1/6，子女同样为罗氏易位携带者的概率为1/6，其余则会出现胚胎无法存活或胎儿畸形，概率为2/3。所以，对于非同源罗伯逊易位携带者，可以通过第三代试管婴儿——胚胎植入前遗传学检测（Preimplantationgenetictesting，PGT）来获得正常或者无症状携带者胚胎，从而降低与此异常核型相关的流产和生育染色体异常患儿的风险。如果双方容易自然受孕，也可以进行遗传咨询后选择自然受孕，在孕中期进行羊水产前诊断。

BI-RADS分类评估思路一、建议组织学检查：1.有乳腺癌家族史；2.患者焦虑；3.不愿定期随访；4.类实性肿块，不能确定囊实性肿块，簇状小囊肿；5.年龄大于40岁的实性肿块，需要手术或病理学检查；6.4类及以上的实性肿块。二、乳腺肿块保乳术后瘢痕分类受病灶性质及检查次数影响：1.恶性病灶保乳术后瘢痕，首次超声检查0类2.恶性病灶保乳术后瘢痕，多次超声检查2类3.良性病灶保乳术后瘢痕2类乳腺病灶良恶性诊断特征良性恶性圆形、椭圆形、浅分叶形态不规则边缘清楚边缘模糊、小分叶、成角、毛刺边界光滑高回声晕无或均匀等回声不均匀低回声微小钙化后方回声增强后方回声衰减侧方身影周围结构扭曲平行生长（纵横比<1）不平行生长（纵横比>1）导管扩张/可活动皮肤增厚/水肿内部无或少许血流内部血流丰富

妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。我国孕妇缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)患病率为19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。世 界 卫 生 组 织 推 荐 ， 妊 娠 期 血 红 蛋 白(hemoglobin, Hb)浓度<110 g/L时，可诊断为妊娠合并贫血。根据Hb水平分为轻度贫血(100~109 g/L)、中度贫血(70~99 g/L)、重度贫血(40~69 g/L)和极重度贫血(<40 g/L)。血清铁蛋白浓度<20 μg/L诊断铁缺乏。铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70 g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月。通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍，且随妊娠进展增加，妊娠中晚期需要摄入元素铁30 mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为15%(1%~40%)。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95%为非血红素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。

什么是腹腔镜检查？腹腔镜检查是一种微创手术，用于诊断和治疗各种不孕症和妇科疾病，包括盆腔疼痛，子宫肌瘤，子宫内膜异位症，盆腔粘连，输卵管妊娠，卵巢囊肿和输卵管疾病。在腹腔镜检查期间，通过肚脐中的小切口将连接到摄像机的细光纤管插入腹部。它为妇科医生提供了高清监视器上子宫，卵巢和管的清晰视野（图1和图2）。然后妇科医生可以评估子宫，卵巢，输卵管，阑尾，肝脏和胆囊，帮助诊断和治疗疼痛或不孕的原因。图1图2腹腔镜检查是如何完成的？在肚脐做一个小切口。将细针插入腹部;腹腔充满了通过针头泵入的二氧化碳。这样做是为了在腹腔内产生工作空间，并且在腹腔镜插入腹部时使内部器官受伤的风险最小化。腹腔镜配有高强度灯和摄像头，可在视频监视器上显示图像，为妇科医生提供了盆腔结构的绝佳视野。在下腹部制作1或2个额外的切口，通过该切口插入剪刀或分离钳以帮助妇科医生进行手术。当程序完成时，允许二氧化碳气体从腹部排出。图3图4图5腹腔镜检查通常从检查腹壁和膀胱开始，看是否有任何粘连（瘢痕组织）或子宫内膜异位症。然后仔细评估子宫（图3），以确保没有异常，如肌瘤或先天性畸形。卵巢和输卵管（图4）仔细评估子宫内膜异位症和瘢痕组织。当卵子从卵巢中释放出来时输卵管伞端会捕获卵子，仔细检查以确保没有异常。子宫后面的腹部衬里称为穹窿，是子宫内膜异位症的常见部位。妇科医生还会看阑尾，肝脏和横膈膜，看看是否有任何异常。诊断性腹腔镜检查的最后一个方面是通过阴道将蓝色染料注入子宫。然后蓝色染料进入管子，如果没有堵塞，应从它们的末端溢出（图5）。当手术完成时，允许二氧化碳气体从腹腔中逸出并移除器械用可吸收的缝线封闭切口并用敷贴覆盖皮肤切口注射长效局部麻醉剂，以便从手术中恢复更舒适。腹腔镜检查进行不孕症手术的类型子宫肌瘤切除术。治疗子宫内膜异位症。切除盆腔粘连（瘢痕组织）。去除卵巢囊肿。治疗输卵管妊娠。输卵管结扎的逆转（输卵管再吻合术）。子宫肌瘤切除术子宫肌瘤是子宫中常见的良性平滑肌肿瘤，大约20％的女性在30岁以及大约50％的50岁以上的女性中发现。肌瘤可引起疼痛，腹压，异常子宫出血，反复流产和不孕。术前评估包括称为子宫输卵管造影（HSG）的X射线程序，盐水输注超声（SIS）或MRI扫描。手术中，仅需在腹部做3-4个5~10mm的穿刺孔。将配有摄像机的细纤维管插入腹部，以便妇科医生可以在高清监视器上观察子宫，进行手术操作。图6图7图8子宫肌瘤术中所见如图（图6）。于子宫表面及瘤体内部注射缩宫素或垂体后叶素，使血管收缩，从而减少手术过程中的失血。使用能量器械，切开子宫浆膜层以暴露和移除肌瘤（图7）。然后用缝线封闭子宫切口（图8），并利用动力工具（粉碎器）从腹部取出子宫肌瘤。该仪器将纤维瘤切成小段，通过腹腔镜切口取出。然后用防粘连材料覆盖子宫切口，以最小化粘连（瘢痕组织）形成的风险。敷贴覆盖皮肤切口。治疗子宫内膜异位症图9图10图11腹腔镜检查用于诊断子宫内膜异位症并分期和治疗病情。在I期或II期子宫内膜异位症中，很少涉及骨盆结构，可侵犯腹膜（图9），卵巢（图10）。对于II-III期疾病，也存在显著的瘢痕组织。在严重的IV期子宫内膜异位症中，该疾病侵入卵巢形成巧克力囊肿（图11），伴有广泛的散在异位灶，通常涉及肠道甚至更深部的结构。如何治疗子宫内膜异位症将取决于疾病的程度，患者的年龄以及是否有生育要求。腹腔镜下近端输卵管阻塞（PTO）图12图13图14图15输卵管近端梗阻（图12）。这称为近端输卵管阻塞或PTO。这种阻塞通常是由输卵管的痉挛，薄疤痕组织或粘液“塞子”引起的。输卵管的末端完全正常，并且可以通过同时宫腔镜和腹腔镜手术成功地完成管的重新打开。首先，将纤维宫腔镜轻轻插入子宫颈并进入子宫。连接到宫腔镜的相机将在视频监视器上投射子宫腔的放大视图和输卵管的开口。将细软导管引导至输卵管开口（图13）并推进管中，清除粘液塞。将蓝色染料注入管中（图14）腹腔镜允许妇科医生看到管的另一侧（靠近卵巢的那一侧），并确保注入管中的染料（图14）从输卵管的伞端出来（图15），确认输卵管通畅。腹腔镜盆腔粘连松解术盆腔感染，既往手术或子宫内膜异位症后最常发生瘢痕粘连。当涉及卵巢或输卵管时，粘连可能引起疼痛和/或不孕。当粘连涉及肠时，可发生肠梗阻。图16图17图18当轻度盆腔粘连（图16）涉及输卵管末端（更接近卵巢）时，手术通常是成功的。输卵管的伞端负责拾取卵子（图17）。当严重盆腔粘连涉及输卵管和卵巢时（图18），手术不太可能成功，应考虑IVF（辅助生殖技术）。在腹腔镜手术期间，通常利用可吸收的防粘连材料覆盖手术区域并最小化盆腔粘连复发的风险。腹腔镜治疗远端输卵管梗阻图19图20图21当输卵管正常时（图19），蓝色染料注入子宫腔，流入输卵管并进入腹腔（图20）。当存在轻度至中度输卵管损伤时，腹腔镜手术治疗远端输卵管疾病最为成功。输卵管和卵巢之间的粘连组织（图21）被移除，使输卵管恢复通畅（图22）。图22图23图24在生育能力评估期间，子宫输卵管造影（HSG）（输卵管X射线）可能提示输卵管末端阻塞（图23）。这被称为输卵管积水或远端输卵管阻塞。输卵管积水最常由盆腔炎（PID）引起。HSG过程中，流入输卵管中的蓝色染料不能顺利流出，导致输卵管变得膨胀（图24）。腹腔镜切除卵巢囊肿图25图26图27在腹腔镜不孕症手术中经常会遇到卵巢囊肿。囊肿可发生于子宫内膜异位症（“巧克力囊肿”），炎性卵巢疾病，正常排卵（黄体囊肿），以及各种良性和恶性卵巢病症。图25显示了由皮样囊肿扩大的卵巢（图26）。皮样囊肿，即畸胎瘤，包含各种胚胎结构，例如毛牙，软骨或甲状腺组织。在手术结束时，将卵巢和输卵管“包裹”在防粘连材料中，以最小化术后瘢痕组织形成的风险（图27）。腹腔镜治疗输卵管妊娠当受精卵植入子宫腔外时会发生异位妊娠。当卵子被单个精子受精时，所有正常妊娠都在输卵管内开始。在受精后几天，通过输卵管的收缩和通过输卵管内衬的纤毛的清扫运动将胚胎通过输卵管输送到子宫中。任何损坏输卵管的条件都会干扰胚胎通过管的运输过程，导致胚胎植入子宫腔外。输卵管是异位妊娠最常见的植入部位（图28）。图28图29图30输卵管妊娠可以通过药物保守治疗或手术治疗。符合条件者可行MTX肌注杀胚治疗。有生育要求者，行腹腔镜下输卵管开窗取胚术：在扩张的输卵管上切开一个切口（图29）。从输卵管中识别并提取妊娠囊（图30）。输卵管中的隆起不再存在，输卵管切口（图31）将在相对较短的时间内愈合。远期存在再次异位妊娠的风险。在更严重的情况下，输卵管妊娠破裂（图32），导致腹腔内出血（图33）。应立即进行腹腔镜手术以切除患侧输卵管（图34）。图32图33图34与输卵管妊娠相关的危险因素：盆腔感染子宫内膜异位症既往输卵管妊娠史宫内节育器（IUD）治疗多囊卵巢综合征（PCOS）PCOS卵巢在阴道超声检查中很容易辨认卵巢周围有多个微小的囊肿（图35白色箭头），周围环绕着“珍珠项链”形成。最终结果是雄激素增加和排卵中断。在腹腔镜检查中，PCOS卵巢具有光滑的珍珠白色外观（图36）。图35图36腹腔镜治疗PCOS，包括在每个卵巢中钻10-15个小孔以破坏小卵巢囊肿。来自卵巢的雄性激素产生减少，恢复排卵，怀孕率约为50％。目前推荐的PCOS治疗包括改变生活方式，促排卵和IVF。腹腔镜检查有哪些风险？所有操作都有一定风险。与腹腔镜检查相关的风险较低，并且在不到0.2％的病例中发生严重并发症。任何全身麻醉都有可能对药物产生反应。血管穿刺导致出血。对附近器官和组织（如肠或膀胱）造成损害。感染。准备腹腔镜检查术前预约将在手术前1-2周安排。将进行体检，并要求您签署一份同意书，允许您的医生进行手术。确保您与您的医生讨论您可能有的任何疑虑，例如为什么需要手术，风险是什么，如何进行以及结果意味着什么。告诉你的医生：你是或可能怀孕了。你对任何药物过敏。你有麻醉问题。您正在服用抗血液凝固的药物，如阿司匹林或华法林（Coumadin）。你有任何出血问题。您可能会被要求在手术前一天通过灌肠来排空结肠。如果你的肠在手术过程中受伤，这将有所帮助。在手术前至少8小时内不要进食或饮水。在手术前取下眼镜，饰品或假牙。手术后可能会出现一些腹部不适，无需担心在医院手术前护士会留置静脉针。麻醉师将与您会面并向您解释手术麻醉的相关注意事项及风险。您将通过静脉注射给予药物和液体，以帮助您在手术过程中处于麻醉放松状态。您的医生可以回答您可能遇到的任何问题。您的家人或朋友需要陪着您。在手术室您将乘坐担架进入手术室。房间有点冷，你会被毯子盖住，让你感觉舒服。一个自动血压袖带将被放在你的手臂上，一个脉搏血氧仪测量你的血液中的氧气水平，将套在你的手指上您会注意到监护仪，麻醉设备，手术台上方的灯和无菌器械台。从腹腔镜手术中恢复手术后，您将被带到担架床上，进入复苏室。会根据需要给您止痛药，让你感到舒服。腹腔镜检查是一项较大的手术，通常需要2-7天才能从手术中恢复。术后6小时可饮水，并在接下来的24-48小时内缓慢增加饮食。术后7个工作日需返院查看病理结果。

阴道斜隔是一种并非十分罕见的生殖道畸形。但由于认识不足，常造成诊断及治疗的延误。阴道斜隔的定义主要包括如下几个方面：双子宫双宫颈，个别的可有单宫颈合并子宫纵隔；一片两面均附盖阴道上皮的膜状组织，起源于两个宫颈之间，斜向附着于一侧的阴道壁，形成一个盲管把该侧的宫颈遮蔽在内，隔的后方与宫颈之间有一个腔为“隔后腔”；另外，几乎无一例外的合并与斜隔同侧的肾脏及输尿管的缺如，因此称之为阴道斜隔综合征更为恰当。阴道斜隔分为三型：1.无孔型（Ⅰ型）一侧阴道完全闭锁，隔后的子宫与外界及对侧子宫完全隔离，两子宫间和两阴道间无通道，宫腔积血聚积在隔后阴道腔。2.有孔型（Ⅱ型）一侧阴道不完全闭锁，隔上有一个直径数毫米的小孔，隔后子宫亦与对侧隔绝，经血可通过小孔流出，但引流不畅。3.宫颈瘘管型（Ⅲ型）一侧阴道完全闭锁，在两侧宫颈之间或隔后阴道腔与对侧宫颈之间有小的瘘管，有隔一侧的经血可通过另一侧宫颈排出，但引流也不通畅。临床表现1.症状多见于青少年，从初潮至主要临床症状出现平均间隔1.7年。以无孔型阴道斜隔就诊时间相对最早，痛经是其主要的临床症状，可以合并有盆腔包块、阴道流脓等感染症状。2.体征行阴道检查，可见一侧阴道有小孔，可有脓液流出，可扪及阴道壁肿物，这类肿物一般位置较低，不同于常见的盆腔肿物，固定在一侧阴道壁和穹隆上。注：一经确诊尽早行阴道斜隔切除术，缓解症状和防止并发症的发生，并保留生育能力。治疗若不及时，则可继发盆腔子宫内膜异位症、盆腔感染。手术选择在月经期进行，阴道壁肿物或闭锁侧宫腔积血张力大，易于定位。阴道斜隔切除术是理想的手术方式,手术的关键在于充分切除斜隔，保证引流通畅。