河北医科大学第三医院神经内科科普号

2023年9月欧洲视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）工作组在神经病学杂志上发表了NMOSD的最新治疗推荐。一、NMOSD急性发作时的治疗：急性发作时治疗越早越好；治疗方案①：甲泼尼龙1g/天静脉输注，3-5天；如果无明显恢复，及早进行血浆置换或免疫吸附治疗5-10次（每天或隔日一次）；如果有效，激素减量，口服维持3-6月；②既往发作甲泼尼龙效果不好患者、既往发作血浆置换或免疫吸附效果好的患者、或者严重脊髓炎患者可首选血浆置换或免疫吸附治疗5-10次；如果治疗有效，口服激素维持3-6月；如果治疗效果不好，甲泼尼龙1g/天静脉输注，3-5天，随后口服激素3-6月；③严重发作，联合甲泼尼龙和血浆置换/免疫吸附治疗；尽管静脉注射用免疫球蛋白可能有效，但并未推荐。二、预防复发的治疗①AQP4抗体阳性的NMOSD患者首次发作后应给与长期免疫抑制药物治疗预防复发；对患者既往使用免疫抑制药物病情稳定的患者，又无明显副作用，不需要改变治疗药物；传统的免疫抑制剂如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酸、口服激素可以使用，但作为非首选药物（二线药物）；不主张单独小剂量激素口服预防复发；单克隆抗体药物如依库利珠单抗、依库珠单抗、伊奈利珠单抗、利妥昔单抗、沙特利珠单抗治疗效果优于传统免疫抑制剂，均可作为AQP4抗体阳性NMOSD患者的一线预防药物。但需要根据患者个体情况如发作严重性、并存病、妊娠计划、家庭财政情况等选择；②AQP4抗体阴性的NMOSD患者首次严重发作或第二次发作后建议长期免疫抑制药物治疗预防复发；利妥昔单抗和经典传统免疫抑制剂（硫唑嘌呤吗替麦考酚酸）均可作为一线药物；三、治疗失败患者药物选择治疗失败定义：治疗过程中（有效药物剂量和有效作用时间内）仍出现严重发作或者发生药物严重副作用；①硫唑嘌呤、吗替麦考酚酸治疗失败患者应转换为单克隆抗体治疗；②单克隆抗体治疗失败可换为另一种作用机制不同的单抗药物；③转换药物过程中可给与小剂量激素口服等待新药物发挥作用；四、治疗疗程：AQP4抗体阳性NMOSD患者建议长期免疫治疗；AQP4抗体阴性NMOSD患者稳定至少5年；五、妊娠：妊娠期NMOSD患者应早期根据妊娠计划选择免疫治疗；不应因准备妊娠中断免疫治疗；硫唑嘌呤、利妥昔单抗、依库利珠单抗在妊娠期间可继续应用，但需要密切监测副作用；

脊髓上至头颅底部枕骨大孔处和延髓相连，下至12胸椎和第一腰椎之间，是周围神经系统和大脑之间的联系纽带。脊髓功能受损会出现一系列症状和体征。如果您有以下几种表现，应注意是否存在脊髓疾病：1，    胸部或腹部束带感（感觉在胸部或腹部有带子给缠绕绑住的感觉，又称捆绑感）；2，    走路时有踩棉花感觉或咯石子感觉，走路不稳，尤其是黑暗无灯光环境下走路不稳加重；3，    洗脸时感觉站立不稳；4，    坐在凳子上或躺在床上时感觉坐在或躺在气球上的感觉；5，    四肢或双下肢麻木无力而言语吞咽功能正常；麻木可先足趾麻木逐渐向上发展，也可从胸腹部向下发展；下肢捆绑感；早晨感觉双下肢僵硬不灵活，活动一段时间后好转；6，    低头或仰头时四肢或单侧肢体电击样感觉，瞬间消失；7，    胸部或者腹部局限性疼痛和异常感觉，尤其是触到局部皮肤时感觉和其他部位皮肤不一样；8，    会阴区麻木，大便后擦屁股时感觉局部麻木；9，    大便、小便费力，感觉使不上劲或者大小便控制不住，尿急或尿失禁。出现这些症状应及时就诊。

沙芬酰胺原研自意大利，现在我们承接莎芬酰胺的三期临床试验，该项目入选标准如下： 特发性帕金森病3年以上，稳定左旋多巴口服至少4周，HoYa分期1-4期，每日关期至少累计1.5小时（不包括晨僵）。 参加该项目的患者可免费获得试验用药物4个月，请有意向的患者每周一到省三院神经内科专家门诊就诊，评估是否满足入组标准！以寻求新的治疗选择

河北医科大学第三医院神经科已经收治并确诊的罕见病种达30几种（神经科罕见病共40余种）。2月28日我院神经科将举办大型义诊活动，希望疑診患者前来就诊咨询！

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）和多发性硬化都是常见的中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病。临床表现类似，如中青年女性多见，均表现为视神经炎或急性脊髓炎的症状和体征，急性期都是大剂量激素治疗。但两者在临床表现以及预防复发治疗药物方面不同。多发性硬化脊髓炎或视神经炎多病情较轻，发病早期激素治疗能完全缓解病情，长期使用干扰素、芬戈莫德等可预防复发；而NMOSD病情重，激素治疗有时候效果不好，恢复较慢，并且复发一次病情加重一次，使用预防多发性硬化复发的药物会加重NMOSD的病情，促进NMOSD复发，故早期明确诊断对预防复发，减少致残至关重要。

祝贺中科院周琪院士和郑州大学第一附属医院临床团队首次使用人类胚胎干细胞分化细胞治疗帕金森氏病，这是中国卫纪委、药品食品监督局备案的两项干细胞研究，已经在nature 杂志发表。脑外科医生将干细胞经由颅骨打入患者脑内，等待长时间的临床观察，希望能为帕金森氏病患者带来新的曙光

☆帕金森病与帕金森综合征是一回事吗？帕金森病是一种常见的中老年神经系统退行性疾病, 以静止性震颤、运动迟缓、姿势和步态异常等运动症状为特征，病程中可以出现抑郁、嗅觉丧失、多汗、便秘、失眠、认知困难等非运动症状。起病形式为“N“字型起病，即从一侧肢体开始，纸卷累及四肢，故两侧肢体的无力及强直呈不对称性，为帕金森氏病的特点。由于其病因为脑内黑质-纹状体系统多巴胺减少，所以对多巴胺反应好也为其诊断标准之一。而帕金森综合征指的是由脑血管病、药物中毒、全身系统性疾病如肝硬化以及CO中毒引起的锥体外系症状的一组疾病。因帕金森氏综合征患者的临床症状与帕金森氏病有相似之处，但病理基础、治疗方法及预后完全不同。故对于疑诊帕金森氏病的患者需要到神经内科专科门诊经由医生专业问诊、查体等专业评估进行鉴别，以利于及时、合理诊疗，改善患者预后。☆帕金森病与帕金森综合征的症状有什么不同？☆检查诊断时如何区分两种疾病？☆二者都可以用多巴胺类药物治疗吗☆帕金森综合征是否治好原发病，震颤等症状就会消失？

随着医疗技术发展和人类寿命的延长，以及对高生活质量的要求，越来越多的既往患有脑卒中（包括脑梗死和脑出血）、冠心病、高血压、糖尿病、肝肾功能损害等并存病患者实施颈椎病、腰椎管狭窄、髋关节置换、膝关节置换等选择性非心脏非神经外科手术。既往有脑梗死病史的患者手术期间出现并发症如心梗、卒中复发等的风险增高，外科手术可导致血液动力学以及内分泌紊乱、炎症介质水平升高，增加脑梗死患者围手术期并发症的风险和术后死亡率。故如何安全渡过手术时期是每位需要手术的脑卒中患者关心的问题。1.脑梗死后多长时间做手术比较合适？美国心脏协会和卒中协会2021年科学声明建议脑梗死后推迟非神经非心脏的选择性手术至少6个月，最好9个月。但2022年JAMASurg杂志发表了一项美国5841539名65岁以上患者非心脏非神经外科手术研究结果，发现在脑梗死后30天内手术患者，和无脑梗死患者比较，术后脑梗死风险增加8倍，死亡率增加2.5倍。脑梗死90天后手术患者脑梗死复发和死亡风险明显下降，但仍高于无脑梗死患者。2023年JAMASurg杂志发表了一项英国21460147名，其中877430名既往有急性冠脉综合征和卒中的18岁以上患者的外科手术结果，发现卒中后2月内手术的患者死亡风险增加9倍多，卒中12月内手术的死亡风险逐渐降低。2023年欧洲心脏协会指南也推荐卒中后选择性手术至少推迟3个月。故不建议急性脑梗死患者实施选择性手术，脑梗死至少3个月后实施选择性手术比较合适。2.患者手术前如何减少卒中复发？  急性脑梗死后卒中复发风险很高，故控制卒中的危险因素特别重要。卒中危险因素包括不可干预的危险因素如年龄、性别、种族、遗传因素等和可干预的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等。控制危险因素能减少90%卒中复发风险。首先生活方式的调整如戒烟限酒、健康饮食、锻炼以及放松心情，其次严重颈动脉狭窄患者外科手术前6月介入治疗；使用他汀等药物尽可能将低密度脂蛋白降到1.8mmol/l以下；使用降压药物将血压降到130/80mmHg以下，除非严重脑狭窄、老年患者; 控制糖化血红蛋白低于7%；坚持长期使用合适的抗栓药物如阿司匹林等；

看两个病例患者1男，65岁，主因双侧上肢麻木疼痛半个月住某医院，当时查颈椎磁共振显示颈髓4到6脊髓内异常信号，做强化磁共振显示病灶强化，诊断急性脊髓炎给与激素治疗好转出院，出院后没有多长时间患者病情又加重，并且出现双侧下肢无力，又住另医院，做腰椎穿刺化验脑脊液检查细胞数正常，蛋白增高，查血和脑脊液脱髓鞘抗体如视神经脊髓炎谱系疾病等抗体阴性，再次复查颈椎磁共振检查病灶同前，也考虑脊髓炎给与激素冲击治疗好转，4月后患者又加重，再次激素冲击，效果不明显就诊我院。根据患者颈椎磁共振特点考虑脊髓型颈椎病手术治疗，患者病情逐渐好转。患者2女，62岁，主因颈部疼痛，四肢麻木无力20天步行到当地医院就诊，做颈椎磁共振报告颈椎间盘突出，颈椎管狭窄，颈髓内异常信号，当地医院诊断颈椎病给与手术治疗，术后第5天患者肢体麻木无力进一步加重不能行走，伴小便和大便困难，当地医院复查颈椎磁共振显示椎管狭窄压迫几乎完全缓解，转入我院就诊。我科住院后查血水通道蛋白4抗体强阳性，诊断视神经脊髓炎谱系疾病给与激素冲击以及血浆置换后患者四肢力量逐渐好转，出院后坚持使用药物预防复发，目前日常活动基本自如。目前很多医院有磁共振设备，颈部疼痛、肢体麻木无力患者常常做磁共振检查，磁共振报告多出现颈椎间盘膨出、突出以及椎管狭窄、骨质增生、颈椎退行性改变等，少部分报告颈椎脊髓内异常信号。随着年龄的增加，椎间盘信号改变、骨质增生以及颈椎退行性改变是一种正常生理老化现象，如果症状不严重，尤其是医生详细的神经系统检查未发现脊髓压迫的体征如上下肢病理征，感觉平面等，大可不必紧张和害怕。但对于磁共振报告中提出脊髓内异常信号者应高度重视。脊髓内异常信号可见于许多疾病，如脊髓炎、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病、脊髓肿瘤、脊髓血管病、颈椎病、脊髓空洞等等，需要详细检查加以鉴别。故应及时就诊明确诊断。但有些医生临床经验欠丰富，加上有时候患者的病情和磁共振影像特点不像书本上所写的那样典型，就很容易误诊，导致患者遭受不必要的手术或者延误患者病情。脊髓炎是脊髓的炎性病变，多进展较快，患者从开始出现症状如肢体麻木无力后短时间内病情迅速加重；而脊髓型颈椎病患者大部分为慢性逐渐加重病程，但少部分患者也呈短期内迅速加重，尤其是既往有颈部疼痛、肢体麻木病史并未注意，轻微突然颈部过伸或过屈动作会导致突然病情加重，出现颈髓内异常信号，甚至病灶很长，类似脊髓炎的病灶，故有时候颈椎病和脊髓炎不好鉴别。但一般通过以下几个方面能区分两者：1，需要做颈椎强化磁共振检查，就是静脉注射造影剂后磁共振检查，脊髓炎和脊髓型颈椎病强化后影像不同，有些典型强化后影像特点有经验医生一眼就能很明确区别两者；当然有时候还需要做头部磁共振以及低头和仰头颈椎磁共振检查和颈椎CT检查寻找压迫脊髓证据；2，腰椎穿刺检查脑脊液以及抽血化验一些指标如脱髓鞘四项、寡克隆区带、感染微生物筛查等、寻找炎性证据；3，仔细认真回答医生问题如从开始出现症状到疾病最严重的时间间隔也是很重要的因素。如开始发病数小时内病情就达到最严重很可能是脊髓梗死，而非脊髓炎和颈椎病。脊髓炎多在21天内达到最严重，而颈椎病如果不治疗常常缓慢逐渐加重，即使给与激素治疗暂时缓解，但停用激素后仍继续加重；而脊髓炎激素治疗后大部分好转，除非再复发一般不继续加重；4，鉴别特别困难者需要随访磁共振检查。一般脊髓炎患者2-3月后强化磁共振检查病灶不再强化，而颈椎病病灶强化时间会持续很长时间甚至1-2年；

脊髓炎患者的发作性症状是指突然发作的、短暂的、刻板样症状发作，持续时间数秒到数分钟。这些发作性症状可以出现在疾病急性期或者急性期过后的缓解期，患者常常担心是疾病复发，给患者带来很大的痛苦和精神压力。脊髓病尤其是视神经脊髓炎谱系疾病患者中71%至少有一种发作性症状，35%至少有5种以上发作性症状。发作性症状的临床表现各式各样：痛性痉挛（发作性肢体强直性痉挛，伴随放射性疼痛）、发作性麻木、发作性肢体或胸腹部压榨或捆绑感、发作性不自主肌肉收缩、不自主发作性抖动、发作性冷或热或烧灼感、发作性瘙痒、发作性电休克感觉、发作性局部疼痛、发作性动作平衡失调、发作性言语困难、发作性视物不清、发作性眩晕等。这些发作性症状持续时间不等，可以持续数秒钟，也可持续数分钟，30%患者持续10分钟以上。8%患者每天发作次数超过100次以上，65%患者每天发作次数在1-100次之间，也有数天或数周发作一次者。最常见的身体部位是下肢，其次是上肢和躯干和头部。这些发作性症状多伴随疼痛。50%的患者发作性症状在脊髓炎急性期或复发后1月内，复发后1年仍有7%的患者出现发作性症状。发作性症状的发病机制目前尚不完全清楚，可能和脱髓鞘的轴索神经冲动脱离正常轨道传递到其他轴索所致，就比如包裹电线金属丝（类似轴索）外边的皮（类似髓鞘）坏了漏电一样。 疲劳、突然剧烈活动、焦虑、噪音、天气变化、发热以及喝酒等是诱发因素。发作性症状和复发的鉴别：很多患者担心这些症状是不是复发了？复发是神经系统症状持续时间超过24小时，尤其是强化磁共振检查发现强化病灶。症状呈现发作性特点，即使每天多次发作，一般也不考虑复发，但应及时和医生联系咨询。发作性症状治疗：常用治疗药物有卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林、巴氯芬、左乙拉西坦、丙戊酸钠、拉莫三嗪、度洛西汀、阿米替林等。其中卡马西平、奥卡西平似乎效果较好，但要注意药物副作用，开始用药推荐使用最小剂量，无效可逐渐缓慢增加剂量。一种药物无效可联合其他作用机制药物治疗。最好在医生指导下用药。