【保定市第五医院麻醉科科普号的文章/病例】-好大夫在线

【麻醉简介】

麻醉(anesthesia）一词源于希腊语 “an” 及 “aesthesis，” 表示 “知觉/感觉丧失”。感觉丧失可以是局部性的，即体现在身体的某个部位，也可以是全身性的，即体现为病人全身知觉丧失，无意识。在《辞海》中，“麻”为麻木与感觉不灵之意；“醉”是饮酒过或药物作用神志不清或暂时失去知觉。麻醉，可以顾名思义地理解为，麻为麻木、麻痹，指感觉（包括痛觉）的缺失；醉为酒醉昏迷，指知觉意识的缺失。也可以说，所谓“麻”是指麻木不痛，仅是痛觉消失而已，其机制是在外周神经传导功能被阻断，故又称传导麻醉。举个最常见的例子：当两腿交叉坐久后，下腿会感到麻木，就是因为腿部的神经受到压迫，致血液循环不良、缺血，造成神经传导功能受阻，使远程的外来痛觉刺激不能“传入”大脑，大脑中枢接不到外来的刺激讯息，自然就无法“传出”痛觉。所谓“醉”，是因大脑皮质功能受到抑制，脑神经细胞运动功能受到深度抑制后，导致人的意识不清，知觉消失。例如，喝醉酒的人，当脑血中的酒精浓度增加到某种程度时，先是兴奋，继则抑制，导致人事不醒。因此，有“麻”不一定有 “醉”，有“醉”不一定有“麻”。简单通俗来讲，麻醉就是痛觉或/和知觉的暂时消失。从医学角度来讲，麻醉的含义是通过药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或者其它医疗检查治疗提供条件。麻醉学(anesthesiology)是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。现在，麻醉学已经成为临床医学中一个专门的独立学科，主要包括临床麻醉学、急救复苏医学、重症监测治疗学、疼痛诊疗学和其他相关医学及其机制的研究，是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。其中临床麻醉是现代麻醉学的主要部分。麻醉学也是一门新兴的学科，许多新理论、新技术、新药物、新型仪器设备都在麻醉临床与研究中得到应用，也有许多新问题、新知识、新理论有待广泛深入探索。麻醉是施行手术时或进行诊断性检查操作时为消除疼痛、保障病人安全、创造良好的手术条件而采取的各种方法。亦用于控制疼痛、进行手术或诊断性检查操作时，病人会感到疼痛，需要用麻醉药或其他方式使之暂时失去知觉。手术或检查操作还可引起精神紧张和反射性不良反应，如胃肠道手术可引起恶心、呕吐、长时间的不舒适的体位（如俯卧位），可增加病人的不适和痛苦，因此应使病人在舒适、安静的环境中，在对不良刺激无反应，暂时失去记忆的情况下接受手术。麻醉那些活儿心理学上有云，不确定性是产生焦虑的重要原因。人们对麻醉的恐惧感，源于人们对其的陌生感。换言之，普罗大众对麻醉基本知识及过程缺乏了解，难得一窥神秘面纱下的麻醉样貌。很多人简单以为，麻醉就是“打一针、睡一觉”，麻醉被视为一种让人睡着的艺术。作为常人的朴素看法，这虽平和易懂，但这并不确切。麻醉远非如此简单。让你“睡觉”的背后，凝集着现代医学科技的高含金量。 1、外科医生治病，麻醉医生保命。这句俗语很到位，形象描述了麻醉医生在一台外科手术中的重要作用。在手术台上，外科医生的“手中活”仅是在病变部位动刀子，麻醉医生则更为忙碌。调控患者麻醉深度，让患者处于无痛状态，确保手术顺利进行、保证麻醉安全。在紧急情况下(术中大出血等)，则是忙上加忙。因此，麻醉医生被誉为“无影灯下的生命保护神”。麻醉医生的确够牛。广博的理论知识是基础，病理生理、药理、内科、外科、妇儿、麻醉等基础和临床医学等多学科内容，交叉融会并铸造一名麻醉医生。为手术保驾护航时，难免遇到暗礁涌流。麻醉医生必须具备处理突发情况的能力，管理好病人的重要生命体征，包括呼吸、心率、血压、神经系统、肝肾功能等。同时，还必须具备细致的观察力，面面俱到。总而言之，他们是一群忙而有序，稳且专心的医生。 2、麻醉是什么？麻醉医生的“手中活”是麻醉，那到底什么是麻醉，麻醉又是怎么做的呢? 麻醉一词，顾名思义，“麻”为麻木麻痹，“醉”为酒醉昏迷。简言之，麻醉便是用药物使病人整体或局部暂时失去知觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。随着外科手术和麻醉学的进展，麻醉已远非单纯解决手术止痛的目的。若对麻醉类型进行区分，可大致分为全身麻醉和局部麻醉两类。全身麻醉，便是常言道的“睡着状态”，病人意识消失，全身肌肉松弛，也不会体验到疼痛。局部麻醉，顾名思义，只是身体某些部位的麻醉。最常见的局部麻醉比如拔牙时，医生会先在你牙根附近注射一些局部麻醉药物，以免你感到疼痛。一般，局部麻醉还包括硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉(俗称“腰麻”)，也就是大家所熟称的“半身麻醉”。麻醉医生会在你后背中间进行一番操作，然后你便感觉到下半身被麻倒:你虽知道手术刀在切割，但不会感受到疼痛。现今，全身麻醉的比例日渐提高，在大型医院能占到60％以上。全身麻醉其过程可分为:麻醉诱导、麻醉维持和麻醉苏醒。打个形象的比喻，可以将整个过程视为一架客机的飞行。飞机飞行最危险的阶段是起飞和降落，麻醉的诱导和苏醒同样如此。所谓麻醉诱导，便是让人由清醒转为睡着状态，这又是如何实现的呢?其实，好几种药物的综合作用，像“组合拳”一般，把你“打入”麻醉状态;其中包括镇静催眠药、阿片类镇痛药、肌肉松弛剂等。由于没有意识、全身肌肉松弛，你已丧失呼吸的力量，麻醉医生还要将气管导管插入气管内。此后，一台麻醉机将持续以机械力量，为你提供氧气及麻醉气体，保证你不会缺氧，又能保证你处于麻醉状态。麻醉苏醒，便是“由梦转醒”的过程。恰如人睡足了就会醒来，麻醉药物在体内被代谢殆尽时，麻醉状态便不能继续保持，人便进入麻醉苏醒阶段。当你睁开双眼，听到医生呼唤，全身肌肉力量恢复时，气管导管会被拔除，进入麻醉后监护室(postanesthesiacare unit，PACU)观察至少半小时后，确认清醒后便能安返病房啦。 3、只有小手术，没有小麻醉。麻醉够神奇吧!但在目前医疗环境下，麻醉医生及所从事的麻醉工作却未受到高度的重视。很多时候，一般人想到的仅是手术的难度大小、成功与否，很少想到保证手术成功的幕后英雄——麻醉。其实，麻醉医生与外科医生就像一对孪生兄弟，难以分舍;麻醉的目的是保证手术开展，手术顺利的前提是麻醉成功。相较于手术的“治病”，麻醉则是“保命”。某些时候，麻醉甚至比手术本身更为重要。在手术台上，每天都有病人因同样的疾病“挨刀”，但却可能面临完全不同的麻醉处理方式。同样是阑尾炎，医生开刀方式几无二致，但病人的全身状况可能完全不同，麻醉方式和处理将有天壤之别。当一名年过九旬的糖尿病、冠心病老人，因急性阑尾炎而走上手术台时，麻醉医生面临的风险和压力也是前所未有的。与麻醉20岁的年轻人相比，老年人全身机能减退、疾病增多，术中变化可能极为波诡。这也恰好印证了麻醉医生一句嘴边话——只有小手术，没有小麻醉。这句话也时刻警醒着麻醉医生:做好麻醉，让患者“梦醒之间，轻松自如”。没有麻醉药的日子里没有被麻醉，就想做手术?古人就干过。古埃及人就在清醒状态下进行截肢术和睾丸切除术。实在不行，便将病人五花大绑，将其按住后手术，完全无视其嚎叫疼痛的惨状。后来，人们发现在不清醒或昏迷状态下，人对痛觉不甚敏感。西亚古国阿西利亚还曾用压迫颈部血管引起病人昏迷的方法，实施包皮环切术。后来，放血把人弄晕、用木棍将人打晕、或用白酒灌醉等方式，成了手术前的准备方法。据《三国志·华佗列传》载，华佗曾发明“麻沸散”，以此麻醉病人进行腹腔手术。公元652年和1596年，孙思邈和李时珍分别在《备急千金药方》和《本草纲目》中介绍过曼陀罗花的麻醉作用。1743年赵学敏在其著作《串雅内编》中介绍过一种开刀药方，便由草乌、川乌、天南星等组成。【麻醉范围】主要包括4方面： 1、临床麻醉。涉及麻醉前后围手术期的一切处理。做好麻醉前准备工作，如了解病情，结合手术选择最适当的麻醉和药物。为了减少病人术前的精神紧张，保证麻醉和手术顺利进行，可适当给予镇静药、镇痛药、抗胆碱药等麻醉前用药。麻醉前要禁食，以防麻醉、手术时发生呕吐、误吸等合并症。病人接到手术室后，按照操作要求施行麻醉。麻醉、手术过程中要严密观察病人的变化，进行必要的处理。麻醉后将病人安全运返病室或麻醉恢复室，继续进行监测治疗，直到病人恢复正常生理功能。麻醉时和麻醉后作好麻醉记录。对于特殊问题，应组织讨论以总结经验教训。 2、重症监护。危重症病人或麻醉手术过程中发生严重并发症的病人，如发生循环、呼吸、神经、肝、肾、代谢等方面的功能严重紊乱者，可以集中在集中精密贵重仪器设备的重症监护单位，由受过专业训练的医护人员进行周密和精良的监测治疗，麻醉专业在其中发挥着重要的作用，参与休克救治和呼吸疗法等。 3、急救复苏。手术麻醉过程中会突然发生心搏呼吸停止，在急诊室和病室等场合由于各种原因也可能发生的循环、呼吸功能衰竭 (如疾病、创伤、溺水、触电、交通事故等)，需要立即进行心、肺复苏，这时都需要麻醉工作者参与抢救。 4、疼痛治疗。对于各种急慢性疼痛 (如创伤后疼痛、腰腿痛、神经痛、肿瘤疼痛、中枢性疼痛)进行治疗。【麻醉方法】主要包括全身麻醉、局部麻醉和复合麻醉。又根据麻醉药进入人体的途径分为吸入麻醉、静脉麻醉和基础麻醉。基础麻醉是将某些全身麻醉药 (常用的有硫喷妥钠、氯胺酮)肌肉注射，使病人进入睡眠状态，然后施行麻醉手术。局部麻醉为利用局部麻醉药如普鲁卡因、利多卡因等，使身体的某一部位暂时失去感觉。常用的方法包括椎管内麻醉(阻滞)、神经阻滞、区域阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。椎管内麻醉是将局部麻醉药通过脊椎穿刺注入到椎管内，其中注入蛛网膜下腔的称为蛛网膜下腔阻滞或腰麻，注入硬脊膜外腔的称为硬脊膜外腔阻滞。神经阻滞是将局部麻醉药注射到身体某神经干 (丛)处，使其支配的区域产生痛觉传导阻滞，常用的神经阻滞有颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞。区域阻滞则是将局部麻醉药注射于手术部位的周围，使手术区域的神经末梢阻滞而达到麻醉的目的。局部浸润麻醉是直接将局部麻醉药注射至手术部位，并均匀地分布到整个手术区的各层组织内，以阻滞疼痛的传导，是临床小手术常用的麻醉方法。表面麻醉为将渗透性强的局部麻醉药喷雾或涂敷于粘膜、结膜等表面以产生麻醉作用。复合麻醉是麻醉中同时或先后应用两种或更多的麻醉药、辅助药 (如镇痛药、安定药等)或麻醉方法，使之相互配合截长补短，以增强麻醉效果，保障病人安全，以及满足某些手术的特殊要求。应根据病情和手术需要、麻醉方法的适应症和禁忌症来选择麻醉方法。【麻醉历史】中国古代麻醉史我国很久以前就有关于手术麻醉的传说和记载，例如“神农尝百草，一日而遇七十毒”，就反映了我国古代人民很久以来就千方百计寻找治病止疼的良药。公元652年，孙思邈著《备急千金药方》，1596年李时珍在《本草纲目》中，介绍了曼陀罗花的麻醉作用。1743年赵学敏所著《串雅内编》介绍了由草乌、川乌、天南星、蟾酥、番木鳖等组成的开刀药方。针灸自古以来就是我国人民治病止痛的重要方法，215-282年晋皇甫的《针灸甲乙经》是我国最早的一部比较完整的针灸专著。在复苏急救方面，公元前4-5世纪，就有扁鹊切脉以诊断人之生死，用针和草药进行急救复苏的记载。东汉三国时期公元二世纪，我国古代著名医学家华佗，以他在当时来说称得上杰出的外科手术著称于世。《后汉书》等文献记载了他的事迹，其中关于腹腔外科手术的描述，文字虽然不长，给人的印象却十分深刻。《后汉书》中有一段说，当疾病郁结在人体内部，用针灸和服药的办法不能治愈时，让病人先用酒冲服麻沸散，等到病人犹如酒醉而失去痛觉时，就可动手术，切开腹腔或背部，把积聚（类似肿瘤）切除。如果病在肠胃，那就要把肠胃切断，除去积聚和疾秽的东西，清洗干净，然后把切断的肠胃缝合，在缝合处敷上药膏，四五夭创口就愈合，一个月可以恢复正常。这种描述确切地告诉我们，华忙曾经成功地做过腹腔肿瘤切除术。他为了完全摘除肿瘤，还曾做过肠胃部分切除吻合术。我们知道，这样的手术即使在今天，仍然还算是比较大的手术。大的外科手术，能否顺利进行和取得成功，和麻醉是否理想关系密切。华佗在一千七百年前所以能成功地进行这样高明而成效卓著的腹腔外科手术，是和他已经掌握了麻醉术分不开的。华伦的麻醉术，继承了先秦用酒作为止痛药的经验和应用“毒酒”进行麻醉的传统，创造性地用酒冲服麻沸散。酒本身‘就是一种常用的麻醉剂，即使现代，外科医生还有用酒进行麻醉的。可惜麻沸散的药物组成早已失传。据现代人研究，它可能和宋代窦材、元代危亦林（1277—1347）、明代李时珍所记载的睡圣散、草乌散、蒙汗药相类似。窦材的《扁鹊心书》（公元1146年）记有用睡圣散作为灸治前的麻醉剂，它的主要药物是山前花（曼陀罗花）。危亦林的正骨手术麻药草乌散，是以洋金花（也是曼陀罗花）为主配成的。日本外科学家华冈青州于公元1805年用曼陀罗花为主的药物作为手术麻醉剂，被誊为世界外科学麻醉史上的首创，实际上晚于我国几百年。华佗做过的外科手术和使用的麻醉术，绝非仅有的独例。秦汉以后，不论隋唐还是宋元，不少医药文献以至于史书小说，都有过这方面的生动记载，例如，隋代的巢元方和元代的危亦林等都描写过断肠吻合术。明代的玉肯堂（1549—1613）和外科医学家陈实功（1555—1636），还曾成功地做了难度很大的落耳再植和断喉（因外伤或自杀切断气管）吻合术等等。国外麻醉发展史 1、全身麻醉的发展 18世纪中叶，1772年Pristley发现氧化亚氮（笑气），1884年WELLS用于牙科手术。1818年FAFADAY发现乙醚，1846年乡村医生LONG施行乙醚麻醉成功，但当时未为世界所知。同年10月16日，MORTON施行乙醚麻醉当众示范成功。乙醚麻醉的成功，可视为近代麻醉学的开端。1847年SIMPSON第一次使用氯仿于分娩镇痛成功。以后相继有许多吸入麻醉药的出现。 20世纪初，1903年合成了巴比妥类衍生物，具有催眠镇静作用的药物。1934年硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主要药物。肌肉松弛药的出现和应用，进一步改善了全身麻醉的效果。1935年KING从箭毒中分离出右旋筒箭毒碱，1942年将筒箭毒碱应用于外科手术。 2、局部及神经阻滞的应用进展在应用乙醚、氯仿等全身麻醉的阶段，由于使用方法简陋，经验不足，病人不够安全。这期间出现了注射器，1860年NIEMAN发现了可卡因，1884年KOLLER用于眼局部手术。次年HALSTEAD开始将可卡因用于下颌神经阻滞，同年CORNING在狗进行了脊麻试验，施行硬膜外麻醉成功。1896年BIER在动物及人作蛛网膜下腔阻滞成功，1905年合成普鲁卡因。 3、特殊麻醉方法的进展在19世纪初，施行全身麻醉时，是将乙醚、氯仿简单地倒在手巾上进行吸入麻醉，以后创造出简单的氧化亚氮装置。1923年WATERS设计来回式CO2吸收装置，以后又出现循环式紧闭吸入麻醉装置，目前已发展成为精密复杂的各种类型的麻醉机。其中气管内麻醉方法的出现，意义尤为重大。1543年VESALIUS曾给动物施行气管内插管，1792年CURRY首次在人进行气管内插管。关于低温的应用，早在1797年句有人开始试行全身降温法。1862年WALTA，1902年SIMPSON将乙醚麻醉动物降温到25度，不继续施用麻醉也可以进行手术。1905年SWAN进行体表全身降温，阻断循环，进行心脏手术。控制性降压的应用，给某些外科手术创造了良好的手术野，并节约了输血量。其实施方法从40年代动脉切开放血发展到50年代以后应用各种降压药。 4、复苏学及危重医学的发展对于各种原因引起的呼吸或循环停止，很久以来即试图用各种方法急救复苏。19世纪早期采用手法进行人工呼吸，随着麻醉技术的进展，将气管内插管及麻醉机械应用于复苏，进一步出现各种机械的人工呼吸器。从50年代到60年代国内外提出了胸外心脏挤压法，进行心肺复苏，进一步发展为心肺脑复苏。1958年SAFAR开始建立加强监测治疗室（ICU），以后在很多国家推广应用。 5、麻醉专业组织的发展随着麻醉和麻醉学的发展，麻醉专业人员逐渐增多，最初在英国（1893年）伦敦麻醉医师会，1905年以后在美国成立了麻醉学会，1936年正式称为美国麻醉学会（ASA）。1941年GWATHMEY出版了第一部专著“麻醉”，关于麻醉专业杂志，最早于1922年美国麻醉学会主编出版了麻醉与止痛杂志，1923年出版了英国麻醉学杂志。现代麻醉史进入２０世纪５０年代，在临床麻醉学发展的基础上，麻醉的工作范围与领域进一步扩展，麻醉学的基础理论和专业知识不断充实提高，麻醉操作技术不断改进完善，麻醉学科和专业进一步发展壮大。出现了专职从事麻醉专业的人员。1989年卫生部文件明确麻醉科是一级临床学科。根据我国国情，静脉普鲁卡因复合麻醉，得到了大力开展和推广，连续30余年来，静脉普鲁卡因复合麻醉和连续硬膜外阻滞麻醉，一度成为我国最常用的麻醉方法。50年代后期到60年代研究针刺麻醉，70年代初研究中药麻醉，临床应用有一定的镇痛和麻醉作用，但是这些方法尚达不到现代麻醉的要求，70年代后期，随着改革开放，国外许多新的麻醉药和精密的麻醉设备，相继引进我国，进一步提高我国麻醉水平，促进麻醉学科的现代化，迈出了新的步伐。 1981年创刊出版《中华麻醉学杂志》以后，还相继有《国外医学、麻醉学与复苏分册》、《临床麻醉学杂志》、《实用麻醉学杂志》、《疼痛学杂志》、《麻醉与重症监测治疗》等杂志出版发行。现代麻醉学的历史不过150年，是医学领域中一个新兴的学科，这门学科是随着医学学科的发展，以及临床工作的需要，集中基础医学、临床医学以及其他学科的有关理论，应用近代科学技术成果于临床而建立起来的，目前已成为临床医学的重要组成部分。经过40余年我国麻醉工作者几代人不懈的努力，麻醉学科有了很大的发展，拓宽了麻醉工作的范围和领域，加强了各级医院的麻醉科室建设，培养了大量的麻醉专业人才，专业队伍日益扩大，业务水平不断提高。 “神医”华佗的手术神话并不可信 (方舟子) 近日河南大学文学院教授王立群在央视百家论坛节目讲“神医华佗”，称其“料病如神，预知生死；治疗神奇，手到病除；外科神奇，开刀剖腹；医学流派，器重神奇”，所以世界华人总爱拿华佗作为神医代称。他主要依据的是《三国志》和《后汉书》所谓 “正史”的记载，认为“这些传说都应当符合史实，并非虚构和神化”。但是，王教授的前辈、真正的国学大师陈寅恪早在1930年写过一篇论文《三国志曹冲华佗传与佛教故事》，考证出华佗故事就是个神话故事，故事原型来自印度佛教传说。陈寅恪的理由主要有两点：一、华佗这个奇怪的名字其实源自印度药神阿伽佗（“华”、“伽”的古音相同）。二、华佗的神奇医术与后汉安世高翻译的《来女耆域因缘经》所载神医耆域的神奇医术雷同，明显是抄袭来的，“为外来神话，附益于本国之史实也”。其实，即使没有国学大师的考证，仅从现代医学的角度来看，华佗的事迹也完全不可信。正史所载的华佗神奇医术，大抵荒诞不经，稍有科学头脑者即不会信以为真，在今天已很少还有人把它们当史实介绍。只有华佗用“麻沸散”为病人做开腹手术的故事至今仍被人们津津乐道，甚至被写入中国科学史、医学史。这项据称早于西方一千多年的创举，《三国志》和《后汉书》所载大同小异，《后汉书》的说法是（据王教授的翻译）：华佗对需要开刀的病人，先让他用酒服用“麻沸散”，喝过“麻沸散”的病人像喝醉了酒一样失去了知觉，再为病人剖开腹部，取出结积物。如果病在肠胃，华佗能开刀取出肠子，剪掉有病的肠子，选涤干净后，再缝合好，敷上药膏，四五天就会愈合，一个月就能长好，因为不疼，病人也没有什么感觉，一个月之内，病人就恢复了健康。陈寅恪已指出，这个破腹断肠的记载也为抄袭印度神话之作。即使是中国原创，其真实性也令人起疑。那个神奇的麻醉药“麻沸散”只有一个名称，没有具体成分。后人推测说其主要成分可能是曼陀罗花。“曼陀罗”是梵语，印度古籍有用曼陀罗花当麻醉剂的记载，华佗故事在这里再次与印度发生了关系。中国古籍则迟至宋代才有用曼陀罗花做麻醉剂的记载。后来中医也用它当止痛剂做一些小手术，如李时珍《本草纲目》载：“割疮灸火，先宜服此，则不觉苦也。” 曼陀罗花起麻醉作用的主要成分是东莨菪碱，但是麻醉深度不够，镇痛不强，肌松作用不完全，并不适合于做开腹手术。“文革”期间（上世纪70年代初），根据“麻沸散”的成分主要是曼陀罗花（又称洋金花）的推测，为发扬“中药麻醉”，我国许多医院尝试静脉注射洋金花总碱或东莨菪碱进行全身麻醉，同时还要结合氯丙嗪、哌替啶等现代麻醉药才能做手术，最终也由于效果不佳放弃了。如果是单独口服曼陀罗花，当然效果更差。很显然，口服曼陀罗花只能够用于“ 割疮灸火”之类的小手术，是不可能用于开腹手术的。事实上，全身麻醉手术都必须用吸入或静脉注射麻醉药，不能口服。 “ 麻沸散”当然也可能不是曼陀罗花。也许华佗发现了今天众多科研人员用科学方法也没能发现的一种神奇的口服麻醉药。这就能保证其开腹手术成功吗？不能。成功的麻醉只是成功完成开腹手术的一个重要条件，却不是唯一的条件。做手术的医生需要有系统的解剖学知识，对腹部结构、脏器解剖有精细的了解，对疾病有准确的诊断，还要知道如何消毒防止伤口感染，如何在手术中止血。这都是华佗的时代所不可能实现的。因此，即使华佗真能成功地实施麻醉，也不等于他就能成功地动手术。在缺乏系统的解剖学知识的指导，连消毒、止血都不具备的条件下，实施破腹切肠手术，病人必死，何况我们不知道有什么病是可以通过切开肠子进行清洗来治的。华佗庙有一副对联云：“未劈曹颅千古恨，曾医关臂一军惊”，说的是华佗两项尽人皆知“外科事迹”：为关羽刮骨疗毒，向曹操建议用利斧砍开脑袋治疗头风病而惹下杀身之祸。这本是《三国演义》的小说家言，连“正史”都不载，却也被当成了华佗的主要事迹。如果华佗真的是因为想开曹操的头颅而被杀，倒是咎由自取。且不说开颅术治不了头风，在当时的医疗条件下，接受开颅术无异于自杀。传统医学往往以标榜名医、神医的神奇医术来抬高身价，说得越神奇越能把人镇住，一般人也宁信其有。现代医学则相反，对传闻、轶事都宁信其无，越是神奇的说法越不能相信。这种怀疑精神乃是科学精神的一部分。不仅科学家、医生要有科学精神，历史学家也应该有科学精神，切不可盲目相信“正史”的记载，对那些违背常识和科学知识的记载更不能相信。有没有科学精神，也是国学大师与庸俗历史学家的区别所在。【全身麻醉的几个严重并发症】下面介绍全身麻醉的几个严重并发症：一、迷走神经反射： 1、包括： 1）眼心反射：压迫可致心率下降，心跳骤停；恶心，呕吐等。 2）颈动脉窦反射：刺激时可反射引起血压变化，心率下降，反射性晕厥，心律失常。 3）迷走-迷走反射：最为多见，迷走神经分布区域若受刺激压迫，通过心抑制神经纤维抑制心脏，可致心律失常、甚至停搏。部位：耳鼻咽喉、心、肺、气管、食道、肝、胃、胆、胰、脾、小肠、大肠、直肠、膀胱、生殖系统。以下列手术多见：耳鼻咽喉-胆道-心-颈-食道。其余多为偶发。这些部位的手术压迫或刺激，可引起迷走-迷走反射，导致心血管的意外变化.。 2、诊断：任何年龄均可发生，小儿多表现为反射性喉痉挛、扁桃体、腭裂修补术、喉直达镜检时发生的可能性大，成人以胆囊手术发生率高。除手术机械刺激外，下列因素增加其发生率：突然意外死亡征象恶性高热是一种急性，致命性遗传代谢性疾病。由全麻（吸入）和琥珀胆碱在易感个体所激发的，表现为骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。早年死亡率70%-90%15岁占52.1% ，男性占56.8%。所有的挥发性麻药均可引起,且与司考林合用时发生率高。 3.治疗：（1）.综合治疗：停药，纯氧吸入，过度通气，支持。（2）.注丹曲林：2.5mg/㎏,i静脉,可重复用,直至症状控制。（3）.纠正呼酸：血气指导，或直接给碳酸氢钠 1-2mmol/㎏ i静脉。（4）.降低体温: 测中心体温，冷盐水灌洗胃、膀胱、直肠或其它降温措施。（5）.抗心律失常：但不能用钙通道阻滞剂。（6）.抗高钾血症：过度通气、NaHCO3、静注葡萄糖和胰岛素，致命高钾血症时可用氯化钙或葡萄糖酸钙。（7）.利尿：甘露醇、速尿等。（8）.心跳骤停：注意用抗高钾治疗。预防：准备丹曲林。三、肺动脉栓塞： 1.原因:栓子包括血栓（最为多见，且以小腿深静脉与股静脉血栓形成最多见，如留置导管）、气栓、脂肪栓、羊水栓、癌栓等。致死性肺动脉栓塞发生率：一般择期手术0.1-0.8%，择期髋手术0.3%-1.7%，急诊髋手术4%-7%。 2.病理生理: 肺动脉栓塞与损害肺组织、肺循环、右心与左心功能等。主要变化如下: (1)呼吸: 生理死腔增加、通气/血流比例失调肺泡萎陷与不张、右左分流栓塞性肺不张、肺内压增高气体交换障碍、低氧血症。 (2)肺梗死：部分病人会发生（因为有支气管循环）。 (3)血流动力学：肺血流量下降肺动脉阻力升高肺动脉压增高右心负荷增高右心衰竭。 3.诊断：症状：最常见的有胸痛、呼吸困难（无此二项不能诊断），同时有烦躁、咳嗽、恐惧、咳血、晕厥。体征：呼吸急促、心跳加快、颈静脉怒张、发绀、发热、胸膜捻发音、肺动脉第二音亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音、肝肿大、低血压、休克。其它：心电图表现，约40%病人出现电轴左偏或右偏、肺性P波、室早、房颤。X线、超声、扫描均可协助诊断。 4.治疗及处理：（1）.一般支持:吸氧,输液,升压,正性肌力药,抗心律失常等。 (2).肝素治疗：静脉血栓形成者须迅速建立肝素化，持续静脉输入或q4h注射一次，直到凝血酶原时间延长为正常的1.5-2倍,时间5-10天。有严重出血者停用。 (3).长期抗凝：可口服华弗林（warfarin），方法基本同上。 (4).溶栓治疗：链激酶，尿激酶，组织f蛋白溶酶原激活物。 (5).其它方法：腔静脉阻断法，栓子切除术等。四、术中血流动力学的剧烈改变: 五. 术中低氧血症: 主要表现为 SPO2下降病理生理: 低张性缺氧:过敏可致支气管痉挛，通气换气功能障碍；血液性缺氧:中毒后高铁血红蛋白症,如procaine；循环性缺氧:失血性休克，蛋白质丢失致胶体渗透压下降、肺间质水肿。多见于：肺疾患(气胸、肺水肿、肺不张、原有慢支肺气肿等)；心脏疾患(原有心梗,心功不全,心缺血, 心律失常等)；严重低血压（手术、麻醉等）；供氧不足(包括机械障碍等) 。六、术中支气管痉挛: 表现：呼吸急促，呼吸困难，三凹症，发绀，心率增快，心律失常，SO2下降，呼吸阻力增高，肺哮鸣音等。处理：查找原因，消除刺激原，应用扩张支气管药（氨茶碱，选择性β2受体激动剂），可配合应用激素。七、麻醉中心律失常：各种心律失常均可发生，如心动过速、过缓，房早、室早、交界性早，房颤，房室传导阻滞等。其中老年人、原有心脏病者多发。八、气管导管堵塞: 多发生于婴幼儿原因：导管前端尖、气管黏膜幼嫩、渗血、分泌物混合后易在前端形成结痂。表现：CO2蓄积致心率增快、面色潮红,误以为"好"，进一步发展则致血压下降、脉细速、心脏骤停。处理：应紧急换管。九、中低体温：与下列因素有关： ① 外周环境严重低温； ② 短期内输入大量冷液体（包括腔镜灌洗液,胸腹腔冲洗液）； ③ 某些麻醉药的中枢降温作用； ④ 呼吸道丢失水分与热量(开放式或半禁闭式吸入麻醉)。表现: 心率、血压、SPO2下降，神志不清，无自主呼吸，体温不等。处理：快速复温，严密监测，控制呼吸，CVP,直至恢复。十、急性肺水肿：原因： 1）心脏负荷过重：输入过多液体、应用缩血管药等，尤以小儿及心功不全多见； 2）心功能不全； 3）低蛋白血症：原有或输入晶体液过多使血液稀释； 4）呼吸道梗阻：严重缺氧和CO2蓄积，误吸，过敏等。表现：R急促，TV下降,双肺呼吸音粗，水疱音，SPO2下降等；处理：控制输液，给予西地兰、速尿、氨茶碱、地塞米松等。十一、急性脑水肿：术后死亡率高可能原因： 1）脑血管麻痹急性扩张，脑血流增加； 2）手术对脑组织挤压或操作粗暴； 3）体位； 4）缺氧、CO2蓄积； 5）输液输血逾量； 6）麻醉药本身； 7）麻醉过浅。表现：颅内压突然升高，脑组织膨出骨窗，血压及心率先升后降处理：充分供氧，适当过度通气，甘露醇利尿，激素等. 预防：针对原因，麻醉药应避免吸入药而用静脉麻醉药如芬太尼、SP、依托米酯，肌松药选用非去极化肌松药为宜。十二. 其它：很多。如术中知晓，主要为麻醉过浅,研究较多。在此，还应了解所有麻醉意外的发生率和常见原因。【麻醉相关死亡率】 1999年美国医学机构（Institute of Medicine，IOM）下属卫生保健质量委员会的报告指出，近年来麻醉安全得到了显著改善，已证实的麻醉死亡率由二十世纪八十年代的万分之二下降到二十世纪末的二十万至三十万分之一，而且这一数据也不能反映为一定与麻醉相关，理由如下：①围手术期死亡的原因经常是很难确定的，很多情况下难以肯定是否一定与麻醉或术中管理有关；②真正手术室中死亡的情况非常少见，而病情很差或很不稳定的病人一般都会转到ICU进行进一步的监护、治疗，如果这类病人在CIU死亡，人们就不太会把死因归咎于麻醉医生所负责的麻醉和术中管理了；③病情极差患者或接受复杂的大型手术者，手术后发生并发症或死亡，可能多由其患者本身的生理或病理状况所致，而较少归咎于术中麻醉医生的管理能力。所以说，很难准确判断麻醉对手术病人发病率和死亡率的影响，但是这不影响近年来麻醉安全性得到明显提高的事实论断。手术死亡率的影响因素心脏的不良事件如心肌梗塞、心肌缺血、充血性心衰和心律失常，均可导致麻醉时或麻醉后的早期患者死亡，围术期呼吸系统并发症和轻度体温下降可增加发病率。一些直接由麻醉引起的意外情况如低氧血症、气管导管误入食管或无法进行气管插管和机械通气等的发生率都很低，而这些意外情况的发生至少在一定程度上是由于设备的技术性故障或监测不足所致（见表1）。 Fasting等分析了1996年至2000年的5年期间83844例麻醉，发现死亡率低于二十万之一，这样低的死亡率，就很难分析麻醉严重并发症和预后的影响因素，也就难以提出相应的预防策略。死亡及严重并发症等麻醉并发症的发生一般是多因素、进展性的，单一因素逐步加重亦会引起不良事件的发生，这些因素一般是一些严重但又不至于致命的问题。为解决前述的分析难题，大家开始转而分析麻醉期间相对多见的严重但非致命性问题（由高年资麻醉医生确认），这些问题可能会进展为不良事件，或者可直接引起严重不良事件，也可能根本不会对病人的预后产生任何影响，这就是“差一点就出问题（near misses）”的问题，这些问题是防治性策略的着眼点。在航空、核能源和其他一些高危工业领域，这种“差一点就出问题”分析方法已被证实可有助于分析原因，从而提出相应的策略和降低事故的发生率，因此，其在医学领域尤其是麻醉这类低死亡率领域的应用前景亦很被看好。【麻醉箴言】【常规麻醉】：还未看到外科医生前，不要开始麻醉。在开始工作前，记得先上厕所。麻醉的ABC：保持冷静（Always Be Cool），永远要有自信（Always Be Cocky）! 【记住】：KISS - Keep It Simple, Stupid 。麻醉 “非常简单”，但当发生问题时会变得 “非常可怕” 。永远仔细查看以前的麻醉纪录。如果有问题，请求帮忙。上麻醉不容许任何傲慢。麻醉第一条规则，如果房间内有椅子，坐下。【术前评估】：搞清楚主刀者是谁，什么时候开刀，手术需要的大致时间，术后患者住哪里。麻醉事故是很奇怪的事。除非事情发生，否则你不会知道他们已经发生了（AA Milne）。保持警觉。不要惊慌。尤其当病患者垂死，而你找不出原因的时候。只要病人发酣就还有生命，但也仅剩一口气而已! 【呼吸道】：如果有怀疑，拔掉它。这适用于气管内管和生活中许多其它事情! 在麻醉中有三件事要特别注意：呼吸道、呼吸道和呼吸道。当所有尝试都失败，直接对着气管内管换气。喉镜是用来提起舌头，而不是拔牙器。没有人死于插管失败，病人是死于无法换气而得不到氧气。当你对胃换气时，呼出的气体不会包含二氧化碳。好好固定气管内管就好像你的生命靠它维生 - 病患的确靠它维生! 使用气管内管换气的病患突然发生低氧症，排名前五的原因是气管内管、气管内管、气管内管、气管内管和气管内管。气管内管也许滑出、脱落、阻塞、弯折或气囊变形移位。如果你预期会困难插管，让患者清醒是有帮助的。对可能困难插管的病患，在开始麻醉之前永远做好后备计划。如果你遇到困难呼吸道的病例，仔细纪录处理状况以提供下位麻醉医师作参考。记得使用不起眼的鼻咽导气管（nasopharyngeal airway）。它对嘴巴张不开、牙齿松摇和有昂贵假牙的病人特别适用。【输液管路】：记得将输液瓶置于患者适当的一侧（左手、左侧）。如果不这样做，试想当你移动患者时会发生何事。绝对不要戴着你的手套贴胶带（真正的男人是不带手套的）。打针前不要对患者说”只有一点刺痛”，你会希望人家告诉你到底真实情况是如何! 大量出血时，Swan-Ganz introducer 是最佳的输液导管。没有多打一条大静脉导管前，不要为可能怀孕的育龄妇女麻醉（子宫外孕）。将血袋放入加压袋时，让血袋标签背对你。如此当你能看到标签时，表示血袋已经空了。【监视和设备】：绝对不要使用你不熟悉的呼吸器、麻醉机或任何仪器设备。这条规则绝对不能改变。如果你无法立即发现并改正呼吸器/呼吸管路系统的问题，立即改用原始的呼吸管并用手挤 AMBU 换气。清楚去纤颤器放置何处并且知道如何操作。如果监视器显示异常警讯，譬如低血氧饱和度，先检查患者和再检查仪器。确定你不是房间内唯一的笨蛋。停电时 AMBU 是最有用的设备。【区域麻醉】：绝对不要说服一名不愿意作区域麻醉的患者作区域麻醉。如果你需要使用midazolam/fentanyl，你的区域麻醉就算失败了。直接从导管无菌袋中拉出导管插入硬膜外，可以避免导管打转并防止接触污染。年长的病人行硬膜外/脊髓麻醉时，让患者采坐姿并前倾，会比较容易施打。如果置放硬膜外导管有困难，可以稍微拔出导针再置放。【药物】：所有 1ml 的药瓶看起来都很类似 - 要非常仔细地检查。永远标记所有的注射器。 Atropine 和肾上腺素（epinephrine）经常被存放在彼此旁边。在所有用 2ml 注射器抽取的药物中，Suxamethonium 很容易会被给错。把标签贴在注射器上你抽取的容量标记上，事后你就能检查你给了多少剂量。【麻醉医生主题曲----麻醉医生之歌】掌声不属于你鲜花不属于你赞美和荣耀都不属于你可你让我感受安全感受安全就像绿叶随风摇曳抚慰着我的镇定与安宁感谢你在我最恐惧是让我无所畏惧感谢你在我受痛苦前让我安心的睡去掌声该属于你鲜花该属于你赞美和荣耀都该属于你是你与我战斗在一起战斗在一起你努力帮我向生命的极限挑战你要让生命强音响彻天下感谢你在我最无助时让我微笑面对感谢你在我最失落时让我不再害怕我们衷心感谢你谁也忘不了你我们衷心感谢你谁也忘不了你【麻醉医师工作的范畴】确保病人在无痛与安全的条件下顺利地接受手术治疗，是麻醉临床的基本任务，但这还只是现代麻醉学科的部分工作内容。麻醉工作还包括麻醉前后的准备和处理，危重病人的监测治疗，急救复苏、疼痛治疗等方面的工作。工作范围从手术室扩展到病室、门诊、急诊室等场所，从临床医疗到教学、科学研究。随着工作范围的日益扩大，工作任务日益繁重。１、临床麻醉工作为了做好临床麻醉工作，必须掌握麻醉基础理论和熟练地应用各种麻醉技术操作，还要熟悉各种病情手术的特点。在施行每一例麻醉时，必须进行以下具体工作。 a、麻醉前准备工作主要是了解病情，作出正确估计，结合病情确定麻醉方案，选择最适当的麻醉方法和药物。充分估计麻醉手术过程中可能发生的问题，为了防患于未然，作好充分的准备工作和预防措施，并对可能发生的问题制定处理的方案。 b、麻醉期间工作按麻醉操作规程作好麻醉，以取得最好的麻醉效果，使病人在无痛、安静、无记忆、无不良反应的情况下完成手术。同时为手术创造良好的条件，尽量满足某些手术的特殊要求（如肌肉松弛、低温、低血压等）。做好手术麻醉过程的监测工作，包括循环、呼吸、水电解质、体温等功能的连续监测，并写好麻醉记录。根据麻醉过程的变化，做出有效的处理，如维持血流动力学的平稳，进行呼吸管理等。 c、麻醉后工作麻醉后将病人送回病房（或麻醉恢复室），做好交接班。根据不同的病情和手术，做好麻醉后的各种处理，包括对病人的连续监测，防止并发症的发生，及时处理意外，协助临床科对并发症进行治疗，使病人早日痊愈。做好麻醉后随访和总结的记录。２、麻醉恢复室和加强监测治疗室工作随着危重疑难病人施行复杂麻醉和手术的增加，手术的结束并不意味着麻醉作用的消失和主要生理功能的完全复原，再加上手术麻醉期间已发生的循环、呼吸、代谢等功能的紊乱未能彻底纠正，麻醉后仍有发生各种并发症的危险。由于麻醉事业的发展，监测技术的进步，麻醉手术后的病人仍需要由经过专业训练的医护人员精心治疗护理，促使病人早日康复。对于全身麻醉病人，应使神志完全恢复清醒，各种神经阻滞麻醉病人局部感觉运动功能应完全恢复正常，病人循环、呼吸、肝、肾等重要生理功能恢复正常并处于稳定状态。对于已发生麻醉并发症的病人应积极进行治疗。因此，麻醉恢复室和加强监测治疗室对麻醉病人的恢复，危重病人的监护，麻醉并发症的防治等方面日益发挥着重要作用，是现代麻醉科室的重要组成部分。它的建立和完善与否，是衡量现代化医院先进的重要标志之一。３、急救复苏麻醉工作者充分利用所掌握的专业知识和技术，包括应用生理学、病理生理学和临床药理学的理论知识，气管内插管、人工通气方法、维护循环功能、恢复心脏活动的各种措施，保护中枢神经系统功能的低温疗法，以及对心、肺、肝、肾等重要生理功能的监测技术与药物治疗等方面的经验，在急救复苏中发挥重要的作用。因而，急救与复苏已成为现代麻醉学的重要组成部分，也是麻醉专业的重要任务之一。４、疼痛治疗对于各种疾病和创伤所致急慢性疼痛，运用麻醉专业所掌握的镇痛药物和神经阻滞等技术，设置疼痛治疗门诊或病室，可以取得良好的效果，同时还可以诊断和治疗某些以末梢血管障碍为主征的血管疾病和神经麻痹或痉挛性疾病等，在术后镇痛、无痛分娩和晚期癌痛的治疗方面，亦取得良好的效果，已在麻醉临床工作中逐步开展应用。【麻醉医师在现代医学的角色】大多数人认为麻醉医生是通过药物治疗解除疼痛、并使病人失去知觉的医生。但是很少有人认识到今天的麻醉医生在手术室内的任务除保证病人的舒适之外，更重要的是在手术期间和麻醉恢复期对由多种因素（麻醉、手术等、原发疾病）引起的重要生命功能的变化进行监测、诊断，并由此进行治疗，保证围术期病人的安全。麻醉医生需有广泛的知识才能胜任着一工作，需具备病理生理、药理、内科、外科、妇儿、麻醉等基础和临床医学多学科的知识。作为麻醉医生要解除病人的疼痛，要管理病人的重要生命体征，包括呼吸、心率、血压、心脏、神经系统、肝肾功能等。麻醉医生对围术期（手术中和术前、术后的一段时间）病人出现的医疗问题进行治疗。麻醉医生术前对病情进行判断，依据病人的身体情况，考虑个体差异，并依此制定治疗方案，在术中利用先进仪器监测病人的生命功能。麻醉医生必须依靠各种复杂、精密的仪器对病情作出准确的诊断，维持病人的生命，有些已经是很脆弱的生命。手术结束时，病人将被送到恢复室或重症监护（ICU）病房，到从麻醉中恢复后，送回病房。麻醉医生的工作范围除手术室，还有重症监护、疼痛治疗等。【麻醉医生的工作是什么？】麻醉医生又被称作手术室里的内科医生，不但熟练各种麻醉操作技术，确保病人手术无痛、手术顺利进行，而且利用先进的仪器随时监测病人的生命功能，如发现由于手术、麻醉或病人的原有疾病产生威胁病人生命的问题，就采取各种治疗措施，维持病人生命功能的稳定，保证病人的安全。一般而言临床麻醉医生负责：1、与患者的主管医生共同决定患者是否能承受手术麻醉；2、决定采用那种麻醉及监测措施；3、对患者施行麻醉；4、在手术全过程尽力保证患者的安全；5、在手术结束后使患者安全平稳地恢复；6、术后疼痛治疗；7、慢性疼痛的治疗。【手术中麻醉医师究竟在干什么？】麻醉医师的工作如同飞机驾驶员的工作。飞机起飞和着陆就相当于麻醉诱导和恢复，飞行时用的自动驾驶仪则相当于麻醉药、肌肉松弛药和机械呼吸。手术过程中，麻醉医师必须持续观察病人、通过眼、耳、手所得到的信息不断地进入中枢神经系统，对监测资料进行分析、思考形成某些细致而复杂的判断结果后，进行药物（包括麻醉药、肌松剂、液体及止血药等）作一些调整，以尽可能维持手术患者生理功能平稳，并在紧急情况下施行急救复苏处理。手：一个手指放在脉搏跳动处相当于几个监测仪。它可以提供脉率以及有无心律失常。有助于维持麻醉医师和病人之间的接触。对病人皮肤的感觉是重要的：干而温暖的皮肤表示临床情况良好；冷而潮湿的皮肤则表示手术中休克。通过压迫或按摩皮肤，注意毛细血管再充盈时间，可以了解组织灌注是否适当。眼睛：可作下述几方面的观察。（1）皮肤：紫绀或粉红色表示呼吸不当或其他原因；苍白和出汗则提示出血或休克。（2）头颈部：眼球运动表示浅麻醉；瞳孔扩大（用阿托品后虽有所扩大）提示深麻醉、神经节阻滞药的作用、急性缺氧和/或呼吸循环衰竭。（3）胸部：胸部运动表示空气进入肺内，双侧膨胀是否对称？如果病人是自主呼吸的话，呼吸节律的变化伴有呼吸深度的改变。气管牵拉表示肌松药的作用还未完全消失；下胸部肋间肌回缩，则提示呼吸道阻塞。（4）腹部：在剖腹术中，观察手术操作，判断肌肉松弛是否适当？病人精神是否紧张？有无大量出血？吸引瓶内的血量有多少？腹腔污染的程度如何？（这与术后休克有关）（5）器械：转子流速计是否显示有适当气流？量筒的容量是否适当？挥发器的装置是否正确？挥发器内有无麻醉药？呼吸活瓣是否需要调整？呼吸囊充气是否适当？如用钠石灰的话，钠石灰是什么颜色？钠石灰是否失效了？检查呼吸机的装置：充气压、充气速率、有无负压。呼吸机能否扩张胸部？衔接是否适当？气流速率是否适当？检查静脉输液的量和速度；如果输血，则应核对血瓶号码和病人的号码，确保所输血液对病人是正确的。（6）生理学方面的监测：测量脉搏、血压，每5分钟记录一次；如果用心脏监测仪的话，也可以取监测仪上的读数或脉搏监测仪上闪光显示的数值。整个手术期间，必须记录手术失血的情况。（7）手术是否按照计划进行或是有所改变？外科医师遇到什么意外的困难？失血是否大量？如果用止血带的话，压力是否适当？耳：在手术过程中，麻醉医师们几乎无意识的在用他们的耳朵听呼出活瓣呼出气体的声音，甚至于细小的变化都能很快的听出来；呼吸机的噪音和节律发生变化，也可以立即觉察。飞机的驾驶员即使在谈话时，也能同样熟练而迅速地注意到发动机的音调及其节律的变化。麻醉中经常使用听诊器，心前区置放听诊器监测儿童的呼吸和心率是必要的，也可用听诊器测量血压并记录之。自发呼吸的性质可以提供信息，喉痉挛提示浅麻醉；呼气后停止呼吸表示浅麻醉，而吸气后停止呼吸则表示深麻醉，且伴有腹肌松弛。心脏脉搏监测仪能够发出音响信号，但是这种监测仪可受温度或其他电子仪器的干扰，如果被某人绊掉了电线或导线，则可突然中断信号。耳朵也必须能够耐受噪音和不相干的谈话。这些噪音可使注意力不能集中，并引起激动。麻醉医师有权要求安静，甚至要工作人员停止活动。某些外科医师喜欢吹口哨，当麻醉室内进行麻醉诱导时，决不许吹口哨。麻醉室内保持安静应当成为规则，严格禁止谈话。病人在麻醉诱导的某一阶段，甚至于连耳语亦能听到。在手术过程中，公允许外科医师和麻醉医师说话。当外科医师在进行精细的手术操作时，麻醉医师应当注意不要说话，以免打扰他。然而，在冗长的手术过程中，间断的说几句话，甚至说说笑话，可使人的精神稍微松弛一下和暂时解除持久的注意力集中。

何会平主治医师保定市第五医院麻醉科

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心肺复苏

一、概述心肺复苏术（CPR）：是指抢救心脏呼吸骤停，以恢复心肺功能为目的救助过程。主要用于复苏后能维持较好心肺功能及能较长时间生存的病人。目的是防止和救治突然的意外死亡，而不是延长无意义的生命。包括基本生命支持（BLS），进一步生命支持（ACLS）以及脑复苏过程的延续生命支持（PLS）。1973年至2005年美国心脏协会（AHA）先后6次制定了心肺复苏标准。目前为提高复苏成功率提出了"生存链"即"四早"：早期通路；早期徒手心肺复苏；早期心脉除颤，早期高级心肺复苏。早期启动EMS系统。二、病因 1、心跳骤停：多发生于冠心病，多种非心脏疾病如休克、电解质紊乱，缺氧，酸中毒等可诱发心跳骤停。其主要病理生理为心功能降低，心律紊乱，冠脉供血不足和心输出量减少。2、呼吸骤停：包括中枢性和周围性。前者见于呼吸中枢及或其传导系统的严重疾病和损害，而呼吸器官正常。如脑卒中、脑外伤、中毒和严重缺氧等。后者主要为弱水各种原因的呼吸道阻塞右梗塞。心跳可维持30分钟，大脑在心跳停止4-6分钟可出现不可逆损害大脑死亡。临床上引起呼吸、心跳骤停的患者，常见如急性心梗，严重创伤，电击伤，挤压伤，踩踏伤，中毒等。三、临床表现和诊断 1、突然意识丧失；2、大动脉（颈动脉、股动脉）消失；3、呼吸停止；口唇发绀；4、瞳孔散大、无对光反射；5、听不到心音；6、心电图表现为心室颤动（扑动）、心室静止（为一直线或仅有心波）、心肌电-机分离（心电图虽有较宽而畸形、频率较高、较为完整的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩。）具备上述1、2两点即可做出诊断，立即进行心肺复苏术。呼吸停止常在心搏骤停后15到20秒甚至更长时间产生，瞳孔散大在停搏数10秒后才出现，1-2分钟才固定。当发现患者呼吸已停止即开始人工呼吸。大动脉搏动消失意味着有效的自主循环已丧失，即行胸外按压。四、抢救措施完整的CPR包括BLS、ACLS部分，BLS的主要目标是向心肌及全身重要器官供氧，包括开放气道（A），人工通气（B），胸外按压（C），除颤（D）；ACLS主要为在BLS的基础上应用辅助设备及药物等来保持自主呼吸和心跳。（一）基本生命支持（BLS）是复苏的关键，开始越早存活率越高，4分钟进行复苏者可能有50%救活，4-6分钟开始复苏成功率约10%，超过6分钟仅4%，超过10分钟者，存活可能少。1、迅速判断呼吸心脏骤停：包括判断呼吸（一看；二听；三感觉）心跳停止，意识丧失，大动脉搏动消失 2、高声呼救 3、体位：将患者翻成仰卧位，放在坚硬的平面上。 4、打开气道（A）：清理口腔异物或呕吐物。其手法：（1）仰头-抬颏：一手放在患者前额，向后加压，使头后仰另一只手的第2、3指放在一颌骨上将额上抬。使下颌角与耳垂连线与地面垂直90度。（2）托颌手法。有颈部外伤者用此法。（3）仰头-抬颌手法。禁止头颈外伤者。 5、人工呼吸（B）：判断无呼吸器官者即进行口对口人工呼吸吹气2次。用放在前额手的拇指、食指捏紧患者的鼻翼，深吸一口气，用双唇包严患者口唇周围缓慢持续将气体吹入（吹气时间约为1秒）潮气量为6~7ml/kg频率为110~12次/分（约5秒一次），小孩16次/分。（约4秒一次）。 6、胸外按压（C）（1）判定有无心跳：听心音、触摸颈动脉。用一手示、中指并拢置于患者的颈前正中线，向外滑行至甲状软骨与胸锁乳突肌之间的凹陷处，稍加力度触摸。（2）机制："胸泵"及"心泵"理论。胸泵是指胸外按压时胸内压增高，胸内大血管、左心室等受到基本相同胸内压而血液挤出。因胸腔入口出大静脉的压陷与颈静脉瓣的作用阻止了血液的反流，加之动脉壁较静脉壁厚、管腔相对较小，抗血管萎陷的能大于静脉，因而保持开放，按压时血液只能从动脉搏计向前流动，主动脉压明显升高，推动血液胸腔外大动脉流动。按压放松时，胸内压回复到按压前，静脉受松解而管腔开放，体循环血液又可从静脉返回心脏，但动脉血受主动脉瓣的阻挡不能回心，部分流入冠状动脉被排出而流向动脉。按压松弛后，心脏恢复原状时将静脉血吸回心脏。（3）体位：患者处于仰卧位，抢救者位于患者的右（或左）侧。（4）按压部位：胸部正中，胸骨下半部，即双乳头连线与胸骨相交处为按压区。定位完，左手的根部留在该位置，将另一手掌放在其上双手手指交叉，上抬指端。仅以掌根接触胸骨。（5）按压姿势：上半身前倾，双臂伸直，依靠抢救者上半身的体重、肩、臂、的肌肉力量垂直向下有节奏按压。（6）按压频率和深度：频率100次/分，使胸骨下陷4-5cm。儿童频率100-120次/分，深度3-4cm。按压与放松时间相等。放松时手掌根部不离开胸骨。（(7）按压与人工呼吸的配合：胸外按压与人工呼吸比为30：2，5次循环按压（30：2）后检查病人的颈动脉呼吸瞳孔变化及心电图，没有则继续按压。（8）除颤：心跳骤停的原因80%为心室颤动。只除颤一次，能量为360j。然后进行CPR）。若心电图示心室静止或电机械分离，原则上不能除颤，可以用电起搏。目前已推广使用携带式自动体外除颤器（AED）。（二）进一步生命支持（ACLS）包括药物及心电监护：药物治疗，给药途径，以静脉途径为主，若已完成气管插管，而未建立静脉搏计通道，可采用气管内给药，但用药剂量要比静脉大2倍，用5ml生理盐水或蒸馏水稀释，迅速喷到气管内。不主张心内给药。肾上腺素：CPR期间最重要和首选的药物，特别是其a特性可增加主动脉舒张压及冠脉灌注压和外周血管阻力，这样增加了心肌和脑血流量，被认为是影响复苏结果最初决定者。B受体效应可增加CPR时心率，心肌的耗氧量，但总的效应是增加心内、外膜血流量，增粗室颤波。推荐小剂量：1ml静注，每3-5分钟。虽有报道大剂量肾上腺素增加自主循环的恢复率，但与常规剂量相比其神经系统预后各出院幸存率无统计学上的升高。阿托品：减轻心脏迷走神经张力，提高窦房结的放电率，改善房事传导。主要用于治疗心脏停搏的患者。常用剂量为0.5-1mg，5分钟重复一次。利多卡因：在心肺复苏期间，静脉应用利多卡因有利于心脏保持电的稳定性。主要用于持续和反复发作的室颤或室性心动过速。首次50-100mg，静注，5分钟后可重复。或按2-4mg/min静脉滴注。2005复苏指南推荐可达龙。碳酸氢钠：酸中毒可减弱肾上腺素的血流动力学效应。但在人工通气或自主通气未建立的情况下使用，有可能使HCO-增多，PaCO2增高。由于CO2易透过血脑屏障，使脑组织酸中毒加重。血液碱过剩使血红蛋白的氧离曲线左移，抑止氧的解离，加重组织缺氧，不利于心肺复苏。但已建立人工通气，或复苏术已待续一定时间尚未建立自主循环者仍可用。有条件据血气分析。可按一下0。5-1mmol/kg剂量静脉注射。呼吸三联（可拉明、洛贝林、回苏灵）。已不用；因加重脑缺氧及耗氧，可引起抽搐、惊厥。但复苏成功后或自主呼吸浅、慢可适量用。纳络酮：可特异性拮抗吗啡受体，能有效地逆转低血压并恢复意识。因为可改善血流动力学，使平均动脉压升高，心输出量增加，心肌收缩力加强，并减少血小板在肺内聚集释放自由基、稳定容酶体膜。可以0。4-0。8mg静注。心电监护等。

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无痛人流

无痛人流在人们看来是一个很简单的小手术。可大多数人不会知道只有小手术，没有小麻醉的意义。随着无痛人流在各医院的开展。也出现了不少问题甚至于小小的手术失去生命。在此提醒大家。加强麻醉和无痛人流室的管理，减轻病人的手术麻醉风险。1.必要的门诊检查，包括查体和辅助检查，病史采集。确定患者近几日有无感冒、发烧（上呼吸道感染在麻醉过程中，因为气道高反应性，容易发生呼吸道痉挛，从而导致血气交换出现问题，同时呼吸道疾患造成的上呼吸道梗阻问题也不该被忽视，在人流过程中一旦发作也是很棘手的问题)。有无药物过敏史、有没有气道阻塞现象，有无活动义齿（术前取下）。严重鼾症和过度肥胖者全麻后常伴有气道的梗阻、窒息的危险，气道梗阻解除不能，插管也是很困难的，所以建议普通人流术。没有必要担负生命的风险。严重心动过缓、呼吸道感染、严重慢性阻塞性肺部疾患、胃潴留、严重心脑肝肾功能衰竭者都应列为禁忌。 2.禁饮禁食的必要性，目的是防止呕吐误吸的发生。这是患者绝对要做的，术前8小事禁食水。是防止呕吐误吸很关键。有的患者为了早日手术会隐瞒实情。怎知一口水就有可能使人的生命受到极大的威胁。一定要把厉害关系告知患者。3. 麻醉知情同意书必须签。4. 手术前检查监护设备，急救设备，急救药品以防万一，。无痛人流室必须有麻醉机，监护仪。氧气。急救药品。术前要检查麻醉机、抢救药品。不要用时慌乱耽误抢救的好时机。其中人流综合征并不少见，宫颈的刺激会使患者血压骤降、心率减慢脑缺氧水肿如发现不及时继续操作有可能出现心跳骤停。普通人流患者有不适会告知术者而得到及时处理。而全麻后只能靠麻醉师的观察和监护。根据情况及时做出处理。 5. 手术中严密监护防止意外发生，过敏反应发生。 6. 手术结束后应让患者卧床休息，待神志自然完全清醒，神经功能恢复，肌力恢复，呼吸循环稳定，站立后无头晕不适之后方可离开医院。

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【接近你所不了解的麻醉医师】——宣传资料

接近你所不了解的麻醉医师在日益发达的医学技术的“蛊惑”之下，现代人对于疼痛的耐受力似乎大不如前了。无痛分娩、无痛人流、无痛胃镜……当一项项原本直接跟痛苦画上等号的治疗甚至手术被贴上了无痛标签之后，麻醉医师默默地走入了大众的视线——— 【好的手术，功劳一大半该归麻醉医师】“一台成功的手术，功劳一大半该归麻醉医师”，这样的评价，出自杭州市红十字会医院副院长，同时也是杭州麻醉质控中心主任王平的嘴，语气肯定，不容辩驳。对于这样的评价，普通老百姓似乎是难以理解的。绝大部分病人以及家属只知道手术前应该跟主刀的外科大夫搞好关系，必要时还要托个关系礼以求心安，那些手术过程中呆在一旁的“小小”麻醉医师实在应该忽略不计才是。事实上，麻醉科是医院内部跟外科、内科同级的临床学科，麻醉医师也是临床医生，同样纳入层层医生职称的考核体系当中，而且他们必须同时具有医生资格和麻醉医师上岗证，绝非人们通常理解中的“技术工人”。【麻醉专业有回归趋势】 [出头比普通医生快] 目前，全国有多所医学高等院校都开设了麻醉专业，像本省的衢州医学院、温州医学院、杭州师范学院以及中国医科大学、同济医科大学、广西医科大学……但更多的临床麻醉医生还是来自于普通临床医学的毕业生。据相关专业人士介绍，随着医学本科年限的加长，以后麻醉专业有可能回归到大临床的范畴当中来。而具体到医院麻醉医生的培养，目前杭州市麻醉专业毕业的学生培养平均三年时间能完成一般手术麻醉操作和管理的麻醉医师，这种成才速率倒是来得比普通医生快。【国际潮流】[麻醉医师对手术拥有否决权] 对这群人的误解真真切切存在了N年，用王平的话说，即便在医院内部，很多人直到今天也并未正视麻醉医师的价值。当然，这跟麻醉科的历史发展不无关系，在中国大多数医院，麻醉科从大外科分离出来成为独立科室也就二十年左右的历史，最早它只被当作一个辅助科室，而当时从事具体麻醉工作的很多是医生护士，学历和专业技能的欠缺直接影响了他们在医院当中的地位。然而，随着近些年手术技术以及器械力量的大幅度提升，各种复杂手术全面启动，这时候作为医院内惟一一个跟所有动刀科室发生直接关系的独立临床科室，麻醉科的位置一下子变得重要起来，使用设备和用药都能做到与国际接轨。但在认得问题上，相比较国际上麻醉医师超凡的地位，中国的麻醉医师无论是业内认知和收入待遇都有很大差距。王平介绍说，在国际上，麻醉医师对于手术甚至有否决权，他是手术的主导。【术前、术后专业探视，病人居然不理解】卫木根，市一医院麻醉科主任，从事麻醉工作33年。对于自己的责任，他用了一句话概括——— 手术中，动刀医生是治病的，麻醉医师是保命的。同样的话，王平也多次提到：在任何手术过程中，麻醉医师是给予病人生命支持的直接对象，他要监管病人的心跳、血压、呼吸、体温以及内环境平衡等一系列生命指征。对于不同年龄的手术对象，30岁、50岁、80岁，只要是同样的疾病，医生在动刀时并没有明显的区别；然而，麻醉医师在考虑麻醉方案时却有着天壤之别。大概一周前，卫主任刚碰到一个80岁要动食道癌的老太太，她有冠心病，心功能很差，对于类似的复杂病例，整个手术过程中，麻醉医师要担的风险和责任更大。与此同时，对于手术病人，麻醉医师并不只是仅仅存在于手术过程中，在手术前、手术后他们同样要进行非常详细地询问、探访。然而，广东曾经有一项调查却显示：约有99％待手术的病人对麻醉医师的术前访视不理解。因为在他们看来，麻醉医师只是“打麻药”的麻醉师，以致当麻醉医师在术前访视询问病史时，一些病人不积极配合，有些病人甚至私下嘀咕：“麻醉医师问这么多干吗，不就是打个麻药吗？”[你的命其实是在麻醉医师手里]然而这个错误的认识将会影响到病人本身的手术治疗。卫主任介绍说，随着医学的发展，麻醉医师已不是传统意义上的麻醉师，已肩负着术中监测与治疗、术后24小时内或更长时间继续治疗病人的任务。外科医师在术中因需要全神贯注地对病人进行切除、修复或止血等等手术操作，无暇顾及术中病人的病情变化，这一阶段病人的病理生理改变，需要麻醉医师去纠正。这是麻醉医师的工作内容，也是外科手术治疗的一个重要环节。众所周知，手术是一种创伤性的治疗手段，手术创伤可使病人生理功能一直处于高度应激状态，麻醉虽能减轻手术的应激反应，但又可破坏病人生理状态的稳定性；另外，手术病人若机体内并存有其他疾病，如高血压、冠心病，可能在手术和麻醉状态下加重，麻醉医师只有在术前对病人的全身情况和重要器官生理功能有充分了解，才能根据病情选择麻醉方法，对术中可能出现的并发症做到心中有数，以保证手术的安全。再者，手术病人不免存在种种思想顾虑，如恐惧、紧张和焦虑等心理，通过术前访视与病人沟通，让病人感到亲切，从而减轻精神负担，有利于手术麻醉成功。这种工作强度简单一点来说，也就是相比较手术医生，麻醉医师要来得早一点，走得晚一点，到病人那里跑动得勤一点。【麻醉功能在扩展】朋友小莉上个星期刚做了妈妈，她是无痛分娩的坚决拥护者。对于整个生产过程，她说很顺利、很轻松，没人们想像的顺产那么痛苦。对此，小莉猜想可能是麻醉师技术很好的缘故，因为是医院麻醉科的主任亲自做的。目前，除了我们众所周知的手术麻醉之外，麻醉医师其实还更多地介入到危重病人的抢救以及疼痛治疗的工作当中来，他们的角色正变得日趋多元化。走出手术室进入人们的视线。【专业人员缺口很大】郑汉光，红十字会医院麻醉科主任，同时也是疼痛学方面的权威，他认为目前红会医院麻醉就单个领域，比如医院疼痛专科已经达到了全国先进水平，然而麻醉整体实力和规模在全国还是处于中等水平。这跟人才结构有很大关系，现在大多数医院麻醉科年轻医生占到了70％，而40－50岁这一黄金年龄的医生特别匮乏。像郑主任这一届医大的毕业生300个人只有两三个最后选择从事麻醉工作，这跟麻醉学科高风险、不容易出名显然关系密切，而这种有所偏颇的认识目前仍然有较大的存在市场。

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头痛

看到有太多的患者受到头痛的困扰，为了让患者了解头痛并加强治疗的信心。关于头痛我简单的向大家做个介绍。头痛是最常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状。头痛分为原发性和继发性头痛。原发性头痛是自发疾病，多为功能障碍而无结构性损害。继发性的头痛是由于局部器质性损害或全身性疾病所表现的一种症状，如感染、颅内肿瘤、脑血管疾病等。下面介绍几种常见的头痛；一：偏头痛确切的病因尚不清楚，多认为是血管和中枢神经系统功能紊乱，遗传因素也起重要的作用。女性多于男性，发作性多种症状同时出现，常局限于额部、颞部、枕部也可放射至颈肩部。疼痛开始时或严重头痛多呈波动性剧痛，然后可转为持续性钝痛。有先兆的偏头痛出现前可有先兆症状如：视野缺损、躯体乏力、眼睛麻痹、面瘫、眩晕、出汗、恶心呕吐、心率增快。二:紧张性头痛紧张性头痛是颈部和头面部肌肉持续收缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。好发于青年人，女性发病率显著高于男性，没有明显家族史。常为持续性整天或常年痛。三：丛集性头痛及其它神经自主神经头痛丛集性头痛常固定于头部一侧。局限于眼后方，发作时成爆炸样痛。一旦发作一般持续2周至3个月。发作时剧烈头痛，头痛性质为烧灼样或针刺样锐痛。病人烦躁、坐卧不安、疼痛难以忍受。每次发作持续时间短、最剧烈的时间为10---15分，但可以维持数小时15-180分钟，常伴明显的自主神经症状。无论那种头痛一般治疗发作期避免疲劳、精神紧张。注意休息。给予精神上的安慰。避免光电的刺激。去除诱因，如烟酒、引起头痛的食物。神经阻滞如：星状神经节阻滞对于各种头痛均有很好的效果，一般2-3天行一次星状神经节阻滞，10天为一疗程。配合药物治疗多能取得良好的效果和治愈率。各种头痛均应到正规医院的疼痛门诊诊治，排除器质性疾病并在医师指导下进行药物治疗。其它疗法还有按摩、光疗等均有一定效果。

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无痛胃肠镜检查禁忌症

有如下情况者应列为门诊麻醉禁忌或相对禁忌，至少也应在严密监测下谨慎实施麻醉。1.呼吸道感染2.严重慢性阻塞性肺部疾患3.胃潴留4急性上消化道大出血5.休克、严重心脑肝肾功能衰竭者6.妊娠及哺乳期7.年龄小于3岁的儿童8.严重鼾症及过度肥胖9.严重心动过缓10.对镇静药物有过敏史11.急性腹膜炎12.结肠扭转或广泛粘连13.严重消瘦或恶液质14.检查前6小时曾饮水或进食15.癫痫患者

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小儿麻醉

小儿麻醉学作为麻醉学中的一个亚学科，受到同仁的关注，近年得到长足发展，由于小儿解剖学、生理学的特殊性，儿科医师常常强调“小儿不是成人的缩影”，不能把用于成人的麻醉方法，药物剂量，以及器械设备缩小后用于小儿，而需要根据小儿解剖生理、药效和药代动力学以及心理学特点研究小儿麻醉1 麻醉前用药和基础麻醉的改进及术前心理诱导在小儿麻醉中的应用。2 麻醉选择：多样、合理。 3 通气方法和技术的改进。4 新型麻醉药剂的临床应用-----异丙酚在婴幼儿中的应用 5 加强小儿麻醉中的监测手段。6 小儿术后镇痛。7 其他方面：加强小儿临床麻醉中的监测手段一、术前 1、麻醉前用药和基础麻醉的改进特别强调小儿术前心理化验检查门诊手术加拿大儿童医院的医生根据他们的经验提出5岁以上患儿手术时可不必做麻醉前血红蛋白检查，由于轻度贫血对麻醉安全性影响尚未可知，所以对于健康小儿行小手术时也可不必做贫血检查医学教育网收集整理 2、术前禁食（NPO）禁食时间的限制是小儿麻醉最大变化之一。禁食是为了保持胃肠道空虚，预防麻醉中呕吐反流造成误吸。过去施行偏长的禁食引起小儿哭闹焦躁。由于小儿机体代谢旺盛，体液丢失快，禁食易造成低血容量，低血糖，甚至代酸，婴幼儿尤其是那些营养不良，体质差或天气湿热的情况更应予以关注。3岁以下婴幼儿术前6小时可进牛奶、食物，麻醉前2小时可进淡饮料、水，3岁以上术前8小时可进牛奶、食物，术前3小时可进糖水和果汁。需要指出这些原则是对没有胃排空延缓危险的健康小儿，为安全计有排空延缓情况的仍强调术前8小时禁食水。研究表明：健康的儿童胃排空很快，婴幼儿麻醉前4小时仍可进食和饮奶，麻醉前2小时可饮清水、饮料，与常规禁食比较，胃残液量和胃液PH无明显差异。一般认为误吸的临界水平是胃残液量0.4ml/kg，PH 0.24~0.46ml/kg ，PH：1.8~2.2，两者胃残液量都>0.4ml/kg， PH感觉或有体动、哭闹等感反应，可于注射前先给芬太尼5ug/kg，或与利多卡因4mg/kg混合注射以减轻疼痛小儿异丙酚诱导初始剂量比成人大50%，平衡后的维持量增加25~50%，才能达到麻醉稳定，反射消失目的。常用诱导剂量 2.5~3.0mg/kg，也有主张2.5~3.5 mg/kg，维持量50~200ug/kg/min，或9~15 mg/kg/h。c 氯胺酮：广泛用于小儿麻醉，近年除明确其对甲基天冬氨酸（NMDA）受体有抑制作用外，（该受体激动与精神运动有关），还证明氯胺酮可能和毒菌硷受体相互影响，能产生抗胆碱症状，表现为麻醉后谵妄、支气管扩张，和拟交感作用，且能被抗胆碱脂酶药逆转动物实验中发现氯胺酮麻醉能降低内毒素引起的肺高压，并减少渗出，而减轻内毒素休克动物的肺损害。氯胺酮的解痉和抗炎作用，已成功的用于治疗哮喘持续状态。动物实验也证实一次大剂量注射氯胺酮8~10mg/kg，再以60~80mg/kg/h连续静注6小时，可使动物血脑屏障功能紊乱造成脑水肿，临床偶遇注射大剂量氯胺酮至患儿苏醒延长甚至脑水肿的报道。氯胺酮麻醉临床应用剂量变化较大，一般按2~6mg/kg计算，臀部肌肉注射1~5分钟起效。如果手术前应用麻醉性镇痛药吩噻嗪或安定类药，作用时间可能持续较长时间，伍用R-oh或propof可增强ket 的催眠和镇静作用，拮抗ket的循环兴奋作用（prop）,但呼吸抑制作用也增强。d 新型阿片类药如芬太尼，瑞芬太尼，苏芬太尼作为小儿麻醉辅助或作为麻醉基本用药。 e 地氟醚血气分配系数低，苏醒快，广泛用于小儿门诊手术。但气道刺激性强，容易出现喉痉挛、屏气、咳嗽,分泌物增多的发生率高于氟醚,应用受到限制。f七氟醚诱导迅速，可用面罩快速诱导。但价格昂贵不经济。三、通气方法和技术的改进1、喉罩：近两年有关喉罩在小儿临床麻醉应用逐渐增多。小儿LMA分五个号。诱导方法基本与气管插管相同，不强调肌松剂，一般氯胺酮，安定加以咽喉表面麻醉即可完成操作，即使新生儿和婴幼儿插管也不困难。如果LMA放置正确，在IPPM加压至15~20cmH20时，不漏气。应用LMA对咽喉刺激轻，血压，心率变化不大。尤适用于小儿短小手术以代替气管插管。但LMA仍有一些问题：例如腑卧位，侧卧位手术患儿应用困难。此外应用LMA仍应高度警惕误吸，气道梗塞通气不足，所以要注意指征。? Smtsth认为：顺利置入LMA需要一定深度麻醉支持，否则，不仅置入困难，而且会引起明显的心血管应激反应。本组有2例幽门梗阻实施氯胺酮---咽喉表面麻醉，置入LMA5~10min后发生喉痉挛，加深麻醉后缓解? 时间长的手术不宜使用LMA，它即可压迫局部循环，又容易形成低血氧和碳酸血症2 单腔双囊气管导管 univent T导管由硅橡胶制成，透明而光滑，结构形状与普通单腔管基本相同。特点是在主导管内侧壁附加一根细的活动性内套管 (BB)，它有两部分构成，一部分埋藏在导管内，另一部分暴露于主管外，BB顶部有一个兰色硅胶气囊，注气后即形成单腔双囊导管。硅胶气囊着兰色利于纤维气管镜 (FOB)识别，可由 FOB导引置入相应支气管内。BB伸缩活动范围可达 11cm (儿童导管为8cm)，BB外导管有刻度，可指示插入深度。该BB管中四循环紧闭麻醉小儿麻醉以全身麻醉为主。除门诊手术及少量手术外，长时间、大手术仍应首选气管内麻醉。新近国内外的中高档麻醉机具备各种完善的通气功能，潮气量又能满足新生儿使用，如Julian，Kion,Aestiva3000 ，Primus潮气量达20ml。Julian 在PCA状态下可达10ml，可满足低流量紧闭循环通气的需要。紧闭循环麻醉在小儿临床应用日益增多，克服了非紧闭循环系统不能保持呼吸道温湿度，麻醉药污染和浪费的问题。对紧闭循环法用于小儿麻醉的安全性特别是在Co2排出和O2供的安全性方面大多数麻醉工作者普遍存在疑问。在应用紧闭法的年龄上，一般均笼统的提10kg、30kg以下等。国内连庆泉等对此进行了有益的观察，他们观察了6组不同年龄患儿使用紧闭循环系统通气法，最小年龄2天~5月，结果未发现因呼吸阻力过大引起的C02蓄积，PetCO2亦在安全范围内（4。7~5。3kpa），但环路内压缩死腔对Vt和mv设定有明显影响,体重越小影响越大，而增加潮气量Vt，可使气道压增加paw。如果试图把气道压设置在30mmbar以下 5kg以下小儿仍有潜在缺氧问题。有学者提出使用紧闭循环系统最好不用N2O。体重小于10kgPa-etCO2值较大，而5kg以下PetCO2与Pco2相关性较差。因而不能用PetCo2来推断PaO2和根据PetCO2来调节潮气量。中国医科大二院观察到麻醉维持期潮气量青壮年为70~100ml/kg，6~4岁162~205ml/kg，表明年龄越小Vmin（ml/kg）越大。新鲜气流3l/min可获得满意的PetCo2。由于潮气量计置于风箱和螺纹管之间，Vt预置=潮气量+压缩死腔/体重（ kg）统计学处理后=175.02*体重(kg)-0.87,实测的压缩死腔当Pp=2.0kpa(20cmH2O)时为156.6~185.4m之间(Vset在1kg婴儿约为150ml~200ml,>10kg约为25ml./kg,实际工作中我们设置Vtset按10~12ml/kg,呼吸次数F 参照小儿15~30次/分.新生儿大40次,气道峰压Pp10kg，O2流量3.5l/min儿就已发育安全，小儿也有痛觉反应。①疼痛刺激后，体内儿茶酚胺分泌增加400%，可诱发心律失常，引起肺动脉高压，可增加有肺动脉高压患者的死亡率；②伤害刺激降低免疫力，抑制程度与年龄呈负相关，与创伤大小呈正相关；③增加氧耗代谢增加，因此术后镇痛对减轻患儿伤害反应十分重要。目前小儿疼痛治疗仅限术后镇痛，如硬膜外，骶管及肋间神经阻滞等，静脉自控镇痛的报道逐渐增加。药物：局麻药罗哌卡因布比卡因静脉麻醉药：芬太尼，吗啡等。上海医科大儿童医院，张高峰等用吗啡负荷量30ug/kg加盐水5ml再以吗啡3ug/kg.h(2ml/h) 的速度持续注入。七新生儿麻醉；新生儿麻醉风险及死亡率均高。有窒息史的新生儿脑循环自身调节功能不良，可存低血压、低血糖、低血钙、凝血障碍及咽反射障碍，颅压高者易有颅内出血。心肌收缩成分较儿童少30%，交感神经支配不全，麻醉下易出现心排血量不足，低血压、低血氧等。功能残气量较成人小，对CO2反应弱，麻醉中易出现通气不足、低氧血症，以至右心衰，应加强呼吸管理。新生儿如Hb。早产儿清醒插管有发生脑室出血的危险。四. 喉罩通气1. 标准型号有七种Size 1：新生儿或＜5kg婴幼儿（充气2-4ml）Size 1.5：5-10kg（充气4-6ml）Size 2： 10-20kg（充气10ml）Size 2.5：20-30kg（充气14ml）Size 3：儿童、青少年、小个成年人（充气25ml）Size 4：成人（充气35ml）Size 5：大个成人（充气40ml） 2. LMA的插入方法① LMA的标准插入方法：在合适吸入麻醉诱导或静注异丙酚麻醉后插入喉罩，插前检查气囊，完全抽瘪气囊，喉罩进行润滑，盲探下沿腭部插入至咽喉部，直至感到阻力，充气囊，检查通气情况。② LMA的反向插入方法：喉罩面朝下，气囊部分充气，当插到咽部时旋转180度，对导管进行正确调整时，导管上近中心的黑线应位上门齿的中点。3. 常见插入困难的原因①麻醉深度不满意，可致LMA的插入操作失败。呛咳和喉痉挛在浅麻醉时易发生，婴幼儿和小儿的发生率大于成人；②张口受限，可使LMA插入和推送发生困难；③会厌被LMA的前端推向喉口，可导致部分性呼吸道梗阻；④LMA前端的通气口未对向喉口，如LMA的插入位置太深或太浅；⑤LMA的通气罩向上疝起造成声门阻塞，可导致部分性呼吸道梗阻。此问题最常发生在LMA被反复性应用时；⑥LMA通气罩的钟向位置不正确：此是婴幼儿使用LMA时最常发生的问题，主要原因是小儿头部位置移动或通气环路意外性移位。因此，小儿使用LMA时应经常观察通气导管后面的黑线，应保持其位于上切牙正中的位置，如果其偏向一侧，高度提示通气罩在咽喉部发生扭转的可能。LMA钟向位置不正确导致的主要问题是部分性呼吸道梗阻和胃胀气。⑦LMA受阻于咽后壁：主要与在垂直方向上插入LMA有关，不仅可导致通气效果不良，而且可导致严重的胃胀气；⑧头颈部活动受限。4. LMA到位可提供良好通气，气道阻力较气管导管更低，同时避免对声带的刺激和解脱了麻醉医师扣面罩麻烦。它也可应用于影像学检查，放射性治疗和其他短小操作需面罩吸入麻醉而保留自主呼吸的病人。有些人发现在做腺样体扁桃体切除术时应用喉罩比不带气囊的气管导管发生误吸入血液要少； 5. 喉罩常应用于一些特殊病例如困难插管时可作为插入纤支镜和插管的引导管。喉罩也可在婴幼儿中进行清醒插入，气管插管前为麻醉诱导和加深麻醉时提供气道保障。有气管狭窄的婴幼儿，喉罩有一定的优点，因气管导管会进一步减少内径很小的狭窄内腔。必须记住喉罩不可能如气管导管那样保证气道，不能防止返流；6. 手术结束时喉罩可能在保护性反射恢复以后拔管或在深麻醉时拔管，麻醉状态下拔喉罩，很少发生气道并发症和氧饱和度下降，但之后必须面罩给氧直到病人能维持较好的通气。术后发生喉痛LAM和气管导管相似。五. 小儿困难气道的处理1. 原因和分类① 头部异常— 脑脊膜膨出— 严重脑积水— 粘多糖蓄积病（Hurler综合症）— 联体婴儿② 面部畸形— 上颌骨和下颌骨疾病— 上颌骨发育不良— 下颌骨发育不良和增生— 颞颌关节疾病u 活动度降低u 关节强直③ 口腔和舌畸形— 小口畸形— Whistling面部综合征— 疤痕挛缩— 颌下脓肿— 舌部疾病u 舌增大u 水肿u 肿瘤④ 鼻、腭和咽部畸形 — 鼻畸形：后鼻孔闭锁；肿块：脑膨出、胶质瘤、异物。— 腭部畸形：腭弓畸形；腭裂；腭水肿；血肿。— 咽部畸形：腺样体增大；扁桃体增大；其他，如肿瘤和扁桃体周围脓肿。— 咽后壁畸形：咽后和咽旁脓肿；咽部大疱或瘢痕：大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa)、多形红斑性大疱症(erytnema multiforme bullosum)。 ⑤ 喉疾病 — 声门上疾病：喉软化；会厌炎。 — 声门疾病：先天性病灶：声带麻痹，喉部蹼状物形成、囊肿等；乳头状瘤；肉芽肿形成；异物。 — 声门下疾病：先天性狭窄；感染(哮吼)；炎症疾病：水肿、创伤性狭窄。 ⑥ 气管和支气管疾病主要有：气管软化；哮吼；细菌性气管炎；纵隔肿瘤；血管畸形；异物误吸；其他：气管狭窄、气管蹼、气管瘘、气管息肉等。⑦ 颈部和脊髓畸形 — 颈部肿块：淋巴管畸形、血管瘤和畸胎瘤；皮肤挛缩：烧伤后、炎症。 — 脊柱颈部活动受限：先天性疾病，如Klippel-Fiel综合征；后天性疾病，如手术融合、创伤性脊椎骨折；炎症性疾病，如小儿类风湿性关节炎；颈椎不稳定：先天性疾病，如Down综合征；后天性疾病，如创伤所致的颈部脊柱半脱位或骨折。 2. 术前气道评估对那些看起来不正常或有综合症或有缺陷者，均应考虑有气道异常可能。对任何有怀疑者，均以困难插管者对待；要仔细询问病史和体检，尤其要注意以前的麻醉记录，对以前安全的麻醉记录尤其是非全麻者不要产生安全的错觉。通过检查下列几项可以判断插管的难易度 ①张口程度；②颈后伸程度；③下颌骨和颚骨的形状大小；④检查口腔和舌。 3. 小儿气道困难的处理① 一般原则② 麻醉处理及方法小儿和不合作成人几乎全选择全麻，儿童一般是不会合作故清醒气管插管不适合，小婴幼儿清醒插管应激反应较大，还不如在麻醉下更容易气插。必要时可在插入LMA后行麻醉诱导，再完成气插；传统处理小儿困难气道是吸入麻醉诱导并加深，保持自主呼吸、直接喉镜检查；麻醉诱导应采用吸入麻醉和少量静脉麻醉药如氯胺酮，禁用肌松剂。麻醉诱导时舌肌和喉头肌发生松弛，可出现上呼吸道梗阻，此时需要立即处理。a．面罩通气：通过增加下颌骨前突以托离舌根于咽后壁保持气道通畅，经常使用双手法；一根手指放在下颌骨二侧的下缘，插入下颌骨后突与乳突之间，耳屏下方的三角形区域，把下颌骨往前、往头侧托起，这个方法通过转动颞下颌关节使其半脱位，从而张开嘴巴，两个大拇指固定住面罩。 b．插入口咽通气道但要注意浅麻醉会引起呛咳和喉痉挛，通气道大小适合病人。保持气道通畅，吸入加深麻醉。插管前3分钟静注利多卡因以减轻屏气和呛咳反应。 c.下面几点有助于提高插管成功率：喉镜到位时，可轻压环状软骨区域以更好显示喉区；有时可以两人配合插管，其中一人持喉镜片并用另一手轻压环状软骨以更好显露声门，让另一人看清声门并插入气管导管；严重缩颌患者可从右嘴磨牙后方插入直喉镜片，头向左侧转动把喉部推向右侧，以更好的显露会厌。如喉镜检查显露不完全，应立即给予面罩通气，加深麻醉，考虑选择更好办法或请人帮助，绝不能反复多次试插而致出血和损伤。 ③ 其他处理方法1）喉罩（LMA）：在气管插管失败后，可即插入LMA能成功地保持上呼吸道通畅，进行人工呼吸，给O2、实施麻醉或作为光导纤维等其他设备的引导通道以完成气插，但注意插入LMA时发生喉痉挛。 2）纤维支气管镜（FOB）：FOB在小儿麻醉中的主要通途是气管插管，小儿最常用FOB的镜干外径为2.2～4.0mm。4.0mm，3.5mm和2.8mm的镜干带有吸引通道和可曲性前端。虽然2.2mm和2.7mm的超细FOB带有可曲性前端，但无吸引通道。2.2mm的超细FOB可套入外径为2.5mm的气管导管，从而能够用于极小婴儿的气管插管操作。虽然镜干直径史，近几天有否鼻塞、流涕、咳嗽等；完善体格检查及实验室检查，包括体重、发育状况、心肺听诊，以及有无异常皮疹、血常规及出凝血时间、心电图，必要时Ｘ线摄胸片等。手术当日了解患儿体温、有无上呼吸道感染、禁食及术前用药落实情况等。告知家长术前禁食时间及重要性，通常禁食4～8小时。禁食的目的是保持胃空虚，以预防麻醉中呕吐、返流和误吸。6个月以内婴儿，麻醉前6h停止进牛奶及食物，麻醉前2h还可进糖水或果汁〔清液〕。6～36个月小儿麻醉前6h，36月以上的小儿，麻醉前8h停止进牛奶或食物，麻醉前3h可进清液。如手术推迟，患儿应静脉补液。最近的研究提示，术前2h进清液，不会增加误吸的危险，术前短期内给予清液可减轻术前脱水的低血糖，有利于使诱导更平顺，术中更平稳。建议术前2h应予清液，然后禁食。二、术前用药术前充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应。小于10个月的婴儿通常可短时间离开家长，不需要麻醉前用药；10个月～5岁的儿童依恋家长，需麻醉前用药。目前小儿术前用药应尽量避免注射而改用口服、经鼻或肛门等途径，剂量适当加大，以达到安静地离开双亲、充分镇静和诱导平顺的目的。1、咪达唑仑0.25～0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后10～15min即产生镇静作用，20～30min作用最佳。口服咪达唑仑后患儿常保持清醒但很安静，不影响术后苏醒时间，对于离开家长和麻醉诱导没有回忆；2、地西泮0.1～0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，约在20min内产生镇静作用；3、芬太尼舌下含服10μg/kg,由于其呼吸抑制作用较强，给药后需常规监测脉搏血氧饱和度；4、氯胺酮4～6mg/kg加阿托品0.02～0.04mg/kg口服，用药后10～15min可使小儿保持安静。临床研究表明：①大剂量氯胺酮（8～10mg/kg）口服，镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高，需慎重；②氯胺酮4～6mg/kg与咪达唑仑0.25～0.5mg/kg联合应用，可增加镇静深度。值得注意的是，为减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性，应用氯胺酮时必须合用阿托品（0.02mg/kg）。由于口腔粘膜血管丰富，药物可迅速吸收，舌下含服给药也可作为小儿术前用药途径。而鼻腔内滴药由于药物吸收不如舌下途径快，且小儿常感不适，故鼻腔内滴药应用不广。5、术前用药注意事项：①、不主张术前肌注抗胆碱药，如需要解迷走神经药，通常可在诱导时静注。②、如存在裂孔疝或胃食管返流，可在术前2h口服西咪替丁7.5mg/kg或甲氧氯普胺0.1mg/kg，以提高胃内pH，减少胃液量。③、患儿有慢性疾病如哮喘、癫痫或高血压，术前应继续用药治疗。④、除非有特别指征（如先心病），最好避免使用阿片类药物，以免产生呼吸抑制。三、麻醉方法（一）全身麻醉1、全身麻醉是常用麻醉方法，除短小手术外，一般均采用气管内插管全麻。（1）优点： ①保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道的分泌物；②有效控制肺泡通气，减少死腔通气；③便于麻醉期间的呼吸管理。（2）缺点：①气管导管的内径长度不适当时，可使气道阻力增加，尤其在自主呼吸时更加明显；②有呼吸道创伤的危险。2、全麻诱导：（1）静脉快速诱导：常用于6岁以上小儿。诱导迅速，刺激小。但诱导前需静脉穿刺，亦可引起小儿躁动不安，应适当给予术前药。常用静脉诱导药物见表1。表1静脉诱导常用药物药名常用量（mg/kg）硫喷妥钠 3-6 氯胺酮 1-2 依托咪酯 0.3-0.4 安定 0.1-0.2 咪唑安定 0.1-0.4 异丙酚 2-3 γ-羟丁酸钠 80-100 琥珀胆碱 1-2 阿屈可林 0.4-0.6 维库溴胺 0.09-0.1 罗库溴铵 0.3-0.6 （2）吸入麻醉药诱导：常用于6月到6岁的小儿。诱导前给予适当的镇静药，用面罩以半紧闭式吸入法吸入安氟醚、异氟醚或七氟醚。待患儿神志消失、眼睑反射消失后，即可开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。（3）肌注药物诱导：适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg，待患儿神志消失后开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。（4）急诊饱食儿童麻醉诱导：①.对于快速诱导，原则上同成人，此外还应注意下列事项：a.给琥珀胆碱之前静注阿托品（0.02mg/kg），以防止心动过缓。b.儿童药物分布容积大，用药量相对较大，异丙酚为3~5mg/kg，琥珀胆碱为1.5~2mg/kg。c.胃扩张的婴儿，诱导前应置胃管行减压；拔气管导管前应再次吸引胃管。d.可应用西咪替丁（7.5mg/kg，口服或静注），以减少胃液，提高胃内pH值。②.对于垂危婴儿或有明显气道发育异常（如大小颌或颅面部畸形），应选用清醒插管。③.对于饱食儿童应采用带套囊的气管导管，可最大限度地减少更换较细导管的必要性。调整套囊容量以保证适量的气体漏出。3、气管内插管：（1）在气管内插管前，应选择死腔最小的面罩，最好是透明面罩，以便观察嘴唇的颜色、口腔内是否有分泌物或发生呕吐。（2）因为婴幼儿的舌体大，又无牙齿，可借助于合适的口咽通气道以维持呼吸道通畅。（3）6岁以下小儿可用不带套囊的导管，导管的大小应在15-20cmH2O的气道压力时稍有漏气为宜。若压力在10cmH2O时即有漏气，则应更换大一号导管。导管的选择可参考表2。表2 小儿气管内导管选择年龄内径（mm）法制号（f）早产儿 2.5-3.0 11-13 新生儿 3.0 13 6-12月 3.5 14 12-20月 4.0 16 2岁 4.5 18 大于2岁 4＋年龄（岁）/4 (4)导管插入深度（从门齿到管尖）：小儿从门齿到气管的距离约为9-10cm，而气管长度为4-6cm。小儿导管插入气管内最佳深度为2-3cm，因此，2岁以下为12cm。2岁以上者可参考公式计算：插入深度（cm）=12+年龄（岁）/2（5）注意事项：①插管前以面罩充分供氧；②放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，避免创伤；③导管通过声门及环状软骨时应无阻力；④插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深。4、全麻维持：（1）吸入全麻药维持：以安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入，静注肌松药维持肌松为常用方法。但应注意：①吸入麻醉药的MAC与年龄相关，早产儿和新生儿最低。②新生儿对吸入全麻药的摄取和分布非常迅速，诱导和苏醒快，麻醉深度较易调节。但也容易发生呼吸和循环的抑制。③吸入麻醉药可产生与剂量有关的呼吸抑制，麻醉期间应进行辅助或控制呼吸。（2）静脉全麻药维持：①氯胺酮：静注1-2mg/kg可维持10-15min，肌注5-7mg/kg可维持20-30min。但应注意其副作用，如呼吸及循环的抑制等。②γ-羟丁酸钠：静注80-100mg/kg可维持1-2h,个别长达4－5h，但其麻醉性能较差，常与其它全麻药合用。③异丙酚：可用于3岁以上小儿的麻醉诱导和维持。维持量为0.1-0.2mg/kg.min，并根据需要调节。如与其它全麻药合用，或出现循环抑制，应减少用量。最近研究指出：丙泊酚可用于3岁以下的小儿。异丙酚是一种新型快速短效静脉全麻药，其临床特点是起效快、持续时间短，在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。以往异丙酚只应用于3岁以上的小儿，目前应用范围已推广至婴儿和新生儿，是门诊手术的理想麻醉药。4～43月的年轻小儿，异丙酚的总体清除和稳态分布容积类似于年龄较大(3～12岁)的小儿，但年轻小儿的药代动力学具有更大的个体差异。与成人相比，异丙酚在小儿体内的分布容积较大，总体清除率高，比成人需要更大的诱导剂量和更高的静脉维持速率。在健康小儿达快速诱导所需的异丙酚剂量在应用术前药和未应用术前药小儿应分别为3.5mg/kg和4mg/kg；婴儿的诱导用量比儿童增加25%。即小儿年龄愈小，按体重计算所需的异丙酚剂量相对愈大。但如果将小儿的有效剂量按体表面积计算时，则各年龄组间无显著差异。在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低10%～20%，而且年轻小儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。异丙酚对咽、喉反射的抑制比硫贲妥钠更为有效。 ④罗库溴铵中时效甾类非去极化肌松药，是目前临床所用非去极化肌松药中起效最快的，其时效为维库溴铵的2/3，为药物代谢主要的原型，水解或结合产物由胆汁排出，肾衰病人并不影响其时效及药代动力学。在临床用药量范围，无严重心血管不良反应。罗库溴铵用于儿童起效比成人快，持续时间短，而且松弛喉肌的作用比拇指内收肌快。罗库溴铵ED90是0.3mg/kg，按2倍ED90剂量（0.6mg/kg）给药，起效时间1～2min，如按1.2mg/kg给药，可在60s时达到满意的气管插管条件。罗库溴铵有中度迷走神经阻滞作用，血压轻度增高，心率有时可加快，但无组胺释放作用。常用剂量0.3～0.6mg/kg，维持20～24min。（二）部位麻醉随着局麻药在婴儿和儿童的药代动力学和药效动力学的进一步理解和特殊设备的应用，区域麻醉在儿科已被采用。1、局麻药在小儿的药理特点：（1）由于新生儿血浆白蛋白含量较低，局麻药与蛋白的结合减少，结果游离局麻药浓度增加（2）6月以下小儿的血浆胆碱酯酶活性降低约50%，新生儿的肝微粒体酶系统发育不全，结果都使局麻药的代谢速度减慢。（3）局麻药毒性反应较易发生，因此用量应根据体重仔细计算。在小儿，重复用药容易引起蓄积性局麻药毒性反应。2、在合理的基础麻醉或辅助用药的基础上，小儿可在部位麻醉下手术。（1）门诊小手术可在局部浸润麻醉下完成。（2）臂丛神经阻滞时常选腋路法。常用1%利多卡因8-10mg/kg，加适量肾上腺素。3、腰麻：（1）适应证：①5岁上行下肢或下腹部手术；②合并慢性呼吸道疾病者，如哮喘；③存在恶性高热危险者。（2）常用药及药量：①罗哌卡因：罗哌卡因-新型酰胺类长效局麻药，化学结构和药代动力学与布比卡因相似，作用时间长，中枢神经系和心脏毒性低。高浓度（0.5%-1%）大剂量产生外科麻醉作用，适用于硬膜外阻滞和区域阻滞。低浓度（0.1%-0.2%）小剂量有感觉神经和运动神经阻滞分离的特性，适用于疼痛治疗。小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似，新生儿与婴儿药代动力学与小儿相似。Rop主要通过肝脏代谢，Rop血浆清除率取决于Rop游离分数，其清除依赖肝脏P450酶的活性。临床应用：小儿脊麻罗哌卡因0.15mg/cm椎管长度，小儿骶管阻滞0.15%-0.2%2mg/kg。②1%地卡因，婴幼儿用量为0.5-1.0mg/kg；小儿为0.25-0.5mg/kg。表3 腰麻用药及药量局麻药 mg/岁 mg/cm脊柱长维持时间（h）普鲁卡因 8 1.5 1 地卡因 0.8 0.15 1.5-2.0 罗哌卡因 0.7 0.12-0.15 2.0 4、硬膜外阻滞和骶管阻滞：小儿硬膜外阻滞具有良好的镇痛和抑制应激反应作用，辅助全麻常用于腹部大手术、胸部或胸部手术。小儿骶裂孔体表标志明显，便于穿刺。调查表明：骶丛阻滞成功率96.%；但在7岁以上小儿，由于骶裂孔缝隙变得狭小，阻滞失败率达14.5%。婴幼儿骶丛阻滞的上界不难达到T4水平，因此骶丛镇痛应用于小儿比成人广。（1）适应证：腹部和下肢手术；与浅全麻相结合用于胸部、腹部及下肢手术，尤其是术后需镇痛者。（2）可以单次给药，也可行连续硬膜外阻滞。麻醉显效快，阻滞效果好，但麻醉平面容易升高。（3）常用药及药量：①单次硬膜外阻滞时，常用0.125%-0.25%罗哌卡因，用量按0.06ml/kg.节计算（阻滞平面从骶5开始计算）。②连续硬膜外阻滞时用药见表4。表4 硬膜外阻滞常用药局麻药浓度（%）用量(mg/kg) 利多卡因 0.7-1.5 8-10 地卡因 0.1-0.2 1.2-1.5 罗哌卡因 0.25-0.5 2 Rop可安全应用于小儿骶管内麻醉和镇痛，小儿单次骶管注射Rop，其消除半衰期、单位体重清除率和稳态分布容积与年龄无明显依赖性，提示可按体重给药。Rop骶管与氯胺酮（0.25mg/kg)或可乐定(2ug/kg)复合，使镇痛时间延长3-4倍。四、术后镇痛病人自控镇痛(PCA)应用于成人获得成功后，近几年开始应用于5岁以上的小儿，年龄更小的患儿，可由护士控制镇痛，患儿及其父母和护士对PCA技术的了解和掌握，是该技术安全有效应用的必需条件。同时应规则、持续地进行镇痛镇静的评估和SpO2的监测。对小儿疼痛估计不足，术后疼痛未得到合理治疗，研究发现小儿对疼痛可产生明显应激反应。小儿镇痛避免肌注用药，麻醉性镇痛药镇痛作用强，要重视呼吸抑制副作用。镇痛期间严密观察并用氧饱和度监测，有嗜睡，呼之不应，呼吸抑制应立即呼叫医师，及时处理。术后硬膜外镇痛：吗啡0.04-0.05mg/kg+0.9%NaCl液3-5ml或吗啡0.04mg/kg+左旋布比卡因0.8mg/kg单次注射给药。持续0.1%左旋布比卡因，每小时0.4-0.5mg/kg或持续0.2%罗哌卡因，每小时0.4mg/kg。或用0.1%罗哌卡因含芬太尼3μg/ml，按0.1-0.3ml/kg.h的速度持续注入，但1岁以下者不用麻醉性镇痛药，以免发生呼吸抑制。五、术中输液的若干问题1、正常维持量（表5）：表5 小儿正常体液维持量体重 ml/kg.d ml/kg.h 第一个10kg 100 4 第二个10kg 50 2 第三个10kg 25 1 2、体液生理缺失量：主要指因禁食、禁水所致。生理缺失量（ml）＝维持量（ml）×禁食时间（h）手术第一小时应补充1/2缺失量，余下的在第二三小时内输入。3、第三间隙体液损失量：因手术性质及大小不同而异。体表、四肢及颅内手术的损失量较小，而胸、腹内手术的损失量较大。一般认为，小手术的损失量为2ml/kg.h，中手术为4ml/kg.h，大手术为6ml/kg.h。因此，输液总量应为维持量、生理缺失量和第三间隙损失量之和。4、输液种类：生理缺失量和第三间隙损失量以乳酸林格氏液补充，正常维持量以5%葡萄糖液和0.45％生理盐水各1/2补充。目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120~300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制），例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg；10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml（维持输液量），即每小时输葡萄糖200mg/kg，可以满足需要。5、术中输血（1）总血容量（ebv）的估算：早产儿为100-120ml/kg，新生儿为90ml/kg，1岁以内婴儿为80ml/kg，1岁以上者为70ml/kg。（早产新生儿为95ml/kg，足月新生儿为90ml/kg，1岁以内婴儿为80ml/kg，1岁以上婴儿为70ml/kg）（2）可耐受最大失血量（mabl）：mabl(ml)＝〔（术前hct-0.3）×ebv〕/术前hct （0.3为可耐受的最低hct）（3）失血量小于mabl时，以等于失血量的胶体液或2-3倍失血量的乳酸林格氏液补充。当失血量大于mabl时，必须输入红血球或全血，以维持hct在30%以上。6、小儿术中电解质紊乱的处理A 补钾血钾5.5 mmol/L时，治疗时可用10%葡萄糖酸钙0.1～0.2ml/kg；或用利尿剂及碳酸氢钠。B 补钠 ①低钠时常伴有酸中毒，在补钠时同时纠正酸中毒。②高钠血症时，对因输入过多含钠水分而引起的高钠血症可用5%葡萄糖液和利尿剂。7、术中酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒是围术期最常见的酸碱平衡失调，pH心肌缺血的危险。碳酸氢钠不作一线药物，当肾上腺素无效时，可用碳酸氢钠，用药后静脉管道应予冲洗（NS或5%GS）以免使其它药物沉淀。阿托品或钙剂对心搏停止并无益处，钙剂仅用于治疗合并有低钙血症、高钾血症或高镁血症（妊毒症镁剂治疗致初生儿高镁血症）以及钙通道阻滞药中毒。多巴酚丁胺适应证：复跳后血压正常但器官灌流不足。不宜用于低血压。剂量5~20uk/kg/min。多巴胺有正性肌力和正性频率作用。对肾和内脏血流有选择性作用。剂量2~5ug/kg/min。（三）体温异常1、体温降低：（1）原因：室温低，手术野及体表散热多，输入低温液体和血液。（2）处理：保持室温24-26℃；大量输库存血时应加温；必要时应用保温毯保温。2、体温升高：（1）原因：室温高；覆盖过多所致散热障碍；脱水、感染、塞战或呼吸做功增加等。（2）处理：治疗病因，必要时采用体表物理降温。七、特殊病种的麻醉〔一〕小儿腹部巨大肿瘤切除术的麻醉腹部巨大肿瘤〔包括肾母细胞瘤、畸胎瘤、腹膜后肿瘤〕的患儿术前一般情况均差，肿瘤的体积可对病人消化道、呼吸动力学以及全身情况产生影响。术前一般均有贫血、低蛋白血症、水盐电解质紊乱，以低钾为明显，CVP偏高(腹压高引起)，因此要求术前尽量纠正以增加术中的安全性。采用全麻加硬膜外麻醉可保证术中镇痛完善、肌松良好、给氧充分、呼吸和循环易控制、术中易管理。术中要特别注意血流动力学的变化，肿瘤切除前在CVP的监测下应充分补充血容量，使CVP维持偏高水平，以防肿瘤切除时血压骤降并做好输血及血浆的准备。摘出腹腔肿瘤时应与手术医生密切配合，在严密监测下逐渐摘出。肿瘤取除后应根据CVP、HR、NBP，快速补充全血及血浆，掌握好速度，切勿过量。为了保证和维持循环稳定，术中可使用多巴胺微量泵入。术毕因有硬膜外麻醉因此可在关好腹膜后停用全麻药。术后镇痛可减少患儿因疼痛而哭喊、躁动等。具体方法：患儿均在入手术室时给予氯胺酮(5mg/kg)、咪唑安定(0.1mg/kg)、阿托品(0.01mg/kg--0.02mg/kg)肌肉注射。待患儿入睡后选Ｔ12～Ｌ1行硬膜外腔穿刺置管，并行右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置管，然后用咪唑安定、芬太尼、维库溴铵〔罗库溴铵〕、氯胺酮诱导后行气管内插管，接麻醉机控制呼吸，术中用异氟醚加芬太尼〔舒芬太尼、瑞芬太尼〕加硬膜外麻醉维持，硬膜外用0.5%利多卡因加0.75%罗哌卡因混合液，同时监测ECG、NBP、SpO2、PETCO2、CVP。〔二〕小儿电视胸腔镜手术麻醉电视胸腔镜手术具有创伤小，术后恢复快等特点，对麻醉要求主要是需单肺通气，因没有用于小儿的双腔管，可将单腔气管导管插入健侧支气管，经听诊证实健侧肺呼吸音清晰后再固定导管开始单肺通气。在操作中需注意：1、选择合适的气管导管：根据公式计算或测量支气管内径选择气管导管，一般计算则选择比总气管插管小一号的导管。2、确保导管到位：气管插管一定是插到健侧支气管，确保患侧肺不通气，插管动作轻巧，备好吸引器。体位变动，术者对肺、纵隔用力牵扯或捱动等操作后，应及时观察通气侧肺的呼吸音及气道阻力，管腔内引流物的性状等以判定导管有无移位。3、减少肺内分流和低氧血症：单肺通气时为减少肺内分流和低氧血症的发生，可采用⑴提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧。⑵保持充分的肌松，使下侧肺及胸壁顺应性增大，以便通气侧肺内压、气道压不至于过高而减少血流。⑶保持通气侧肺管腔和气道畅通，有分泌物应及时吸除。⑷足够的潮气量和较快的呼吸频率，使通气侧肺膨胀完全，不致产生局限性的缺氧性肺血管收缩而降低Ｖ/Ｑ比值。4、严密监测PETCO2：若发现PETCO2过高，应采用过度通气。5、尽可能缩短单肺通气时间：小儿单肺通气60min后PaO2有降低趋势，在此时限内较为安全。一旦出现SpO2严重降低时〔86%〕，应把气管导管退至总气管进行双肺通气，以确保患者安全。6、做好麻醒苏醒期的管理：术毕将单腔导管退至总气管，吸净分泌物，改为双肺通气，缓慢、低压膨肺后，拔出胸腔镜，置入闭式引流管，待患儿自主呼吸恢复和清醒后拔除气管导管，送回病房，最好送ICU。〔三〕腹腔镜下手术的麻醉腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，具有切口创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点而迅速得到推广。目前在腹腔镜下可做隐睾、精索静脉曲张、先天性巨结肠、脾切除、肾切除及甲状腺瘤切除等。小儿腹腔镜手术的麻醉原则上应采用气管内插管全麻，做好呼吸循环功能监测。其具体方法不在此赘述。值得注意的是，小儿腹腔镜手术与所有的外科手术一样，也承担发生并发症和死亡的风险。包括：①腹腔镜手术中与体位相关的并发症；②与气腹相关的并发症；③腹腔穿刺相关并发症；④腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症。对这些并发症的了解，有助于我们及时发现、正确处理。1、腹腔镜术中与体位相关的并发症：腹腔镜术中常需借助某些特殊的体位来改善术野的暴露。腹腔脏器的重力性移位引起血液静力压改变，与麻醉和气腹的共同作用下可能影响呼吸和循环。另外，由于手术体位、麻醉及气腹可导致胃内容物反流的机会增加。2、皮下气肿：严重而广泛的皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降，气道阻力增高，严重者产生ＣＯ2蓄积甚至低氧血症。3、阴囊积气、鞘膜积液、气胸、心包积气、纵隔气肿：儿童腹腔镜手术容易导致鞘状突的开放,导致阴囊积气、鞘膜积液。气胸是较少见的严重并发症，一般穿刺抽气可治愈。纵隔气肿多为严重的皮下气肿延伸致纵隔或气体通过膈肌裂孔导致，严重者引起呼吸和循环障碍，甚至出现休克和心跳停止。心包积气可能是气体通过下腔静脉裂孔上升至心包内，可无心包填塞症状。4、气体栓塞(简称气栓)：在各种气体介质中，ＣＯ2发生气栓的危险性最低，是气腹的少见并发症，但它的后果却非常严重，一般都是致死性的。5、高碳酸血症与呼吸性酸中毒：相对短的气腹时间及较低的气腹压力使这问题并不显得十分突出。随着“腹腔镜大手术”的不断开展，相对高压和更长时限气腹导致的高碳酸血症与呼吸性酸中毒的问题，便有了重要的临床意义。手术中皮下气肿或气胸，常会伴有较明显的高碳酸血症和酸中毒。6、体温下降：婴儿新生儿使用未加温的CO2充气，或腹腔内过量CO2置换可造成患儿体温下降。因此对小儿腹腔镜手术应在手术中严密观察体温变化，注意保暖

何会平主治医师保定市第五医院麻醉科

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