Brady 是三个男孩的妈妈,她在 Plast Surg Nurs 杂志上发文,记录了自已从发现乳腺肿块到诊断三阴乳腺癌,以及诊断后的治疗和自已对生活的感悟、对未来的期许之旅。2014 年 3 月 11 日星期二,我以为会象每天一样开始,也会象每天一样结束。晚上躺在床上看电视,无意间发现右侧乳房有一个肿块,弹珠大小,质地很硬,但并没太在意,第二天醒来照常去工作,并给医师打电话预约检查时间。当我告诉接待人员此次预约检查的目的后,接待人员立即询问下午是否可以就诊,很惊讶如此迅捷,但尽早检查确认肿块性质也不错。家庭医师检查乳房肿块后觉得 80% 可能是良性的,但因为我父亲 2 年前死于胰腺癌,所以还是决定进一步进行钼靶和超声检查。我是一名 43 岁的单亲妈妈,有 3 个男孩,他们分别为 13、11 和 9 岁,我还有几个不错的朋友和一份喜欢的工作。2012 年父亲因胰腺癌去世,这对我影响很大,我和父亲关系亲密,这让很多人羡慕,他是伟大的父亲,我非常爱他,他在确诊胰腺癌后很快就离世,这让人心碎。一个如此健康的男人这么快就被癌症击垮,说明生命是多么宝贵而脆弱。3 月 21 日星期五,朋友 Karen 坚持陪我进行钼靶和超声检查,我比自已想象的要紧张,很高兴有她陪伴、分散我的注意力。先进行钼靶检查,然后是超声检查,在超声检查时我看到探头划过肿块时,屏幕上显示出一个又大又黑的坚硬肿块,医师描绘了肿块轮廓,接下来检查右侧腋窝,医师又描绘了一些淋巴结轮廓。我的胃在痉挛,感觉结果很可能不好,泪水止不住流下来,可是结果要到下周一才可以拿到。于是我让接下来的每天都很忙,让自已坚信结果会是好的,不断地告诉自己担心改变不了任何事情。星期一上午 11 点左右,家庭医师打来电话,告诉我需要进一步检查,也就是需要活检证实肿块是良性还是恶性。我问他腋下淋巴结是否肿大,他说的确有一个淋巴结增大,但同时他也说导致淋巴结增大的原因很多,现在还不能说明什么。最后他叮嘱我去看外科。此时的我处于麻木状态,乳房上的肿块很可能是乳腺癌,我不得不面临最糟糕的情况。挂断了家庭医师的电话后给最好的朋友 Allison 发短信,告诉她我想要和她聊聊,Allison 是当地医院的药剂师。她很快就回电话,我忍不住哭了,告诉了她发生的一切,告诉她我的孩子不能失去我,我也不能失去陪伴他们成长的机会。Allison 也很担心,帮助联系活检事宜,很快我就见到了 Norman 医师。Norman 医师很好,她解释了活检的过程后进行活检获取了标本。我问她标本看起来如何? 她认为标本看起来不太好,但她又补充说以往也曾判断失误过。最终的检查结果要等到 3 月 27 日星期四才能知道。接下来的 4 天里本能的觉得自已患的就是乳腺癌,可同时又不断劝诫自己不要为这些尚不确定的事情担忧,因为大家都知道「85% 你所担心的事情不会发生」。我努力让自己保持乐观,不让自己萎顿,因为我还有 3 个可爱的孩子,我还有许多人生计划要实现,生活还要继续。3 月 27 日星期四 Karen 陪我去医院,Allison 在 Norman 医师的办公室等我。Norman 医师证实我确实患了乳腺癌。所有的一切都处于混沌状态,甚至不记得她接下来都说了些什么,只记得乳腺癌、3 级 2 期侵袭性导管癌。Norman 医师说需要行肿块切除术,明确淋巴结是否有转移。我处于震撼中,我恐惧,我害怕,但我知道我要坚强,我想回家,我想一个人静静的想想,我该怎么和孩子们说?怎么对刚刚失去父亲的家人讲?我只能确定一件事,我要坚强,否则还有别的选择吗?把自己患病的消息和每个孩子单独进行了交流,尽管孩子们的表达方式不同,但我知道他们都很害怕,也知道他们都在看着我如何处理这一切。患了乳腺癌是生命中的一道难关,但真的希望我和我的孩子们能通过这件事情强大起来,因为接下来的 6、7 个月时间里我还要和孩子们一起呆在家里,不希望生活被癌症搞的乱七八糟。2014 年 4 月 9 日进行了 CT 和 MRI 检查,检查时百感交集,遥想父亲当年也一定是这种感觉吧。接下来又是等待,让人焦灼不安。最终 CT 显示肿瘤 2.4 cm,一个淋巴结转移。MRI 显示肿瘤 2.6 cm,二个淋巴结转移。Norman 医师说会将肿瘤切除,并保证有充足的切缘,同时还要切除 5 个淋巴结。如果癌症侵犯第 5 个淋巴结,将会切除更多淋巴结以保证不再有癌症侵犯的征象。Norman 医师还说由于肿瘤比较大并已侵犯淋巴系统,除了切除手术外还需要化疗和放疗,于是转诊至肿瘤医师 Freedman 处。转诊需要 3 周时间,这期间我注意到肿块轻微增大,我简直要无法忍受这一切了。手术这一天,哥哥和嫂子来陪我。手术很顺利,随访定在 2 周后,那时可以知道具体的病理结果,Norman 医师还可以检查切口愈合情况。Norman 医师很厉害,手术切口很小,小到甚至还可以穿泳装。我又感觉到自信、阳光,觉得自己可以胜任接下来的任何治疗,包括脱发,要知道我有一头长长的美丽金发。2 周后 Allison 陪我去取结果,Norman 医师说肿瘤已切除,而且切缘干净,共切除了 4 个淋巴瘤,病理证实没有癌症侵犯。这是多么美妙的消息啊!我觉得无以言表的高兴!可随后又是当头一棒,Norman 医师说我患的是三阴性乳腺癌,人类对这种癌症知之甚少,只知道诊断最初 3 年内侵袭性特别强,复发率高于其它任何类型乳腺癌。唯一能记得的是如果发现的早,乳腺癌治愈率高达 93%,但三阴乳腺癌除外,三阴乳腺癌发生率不足 15%。Norman 医师说因为是三阴乳腺癌,而且我的年龄比较小,因此需要进行遗传学检查。此时能做的就是努力让自己只记得那些好的结果,忽略那些不好的结果。Allison 给予了无私的支持,陪伴前往另一位肿瘤医师 Freedman 处就诊。Freedman 医师说三阴乳腺癌意味着内分泌治疗无效,因为这种类型的肿瘤不需要特殊刺激即可自行生长,而且生长速度很快。因为我年轻体健,Freedman 医师拟施行高强度化疗。Freedman 医师说,这种类型肿瘤通常对化疗反应很好,所以她打算进行 4 个疗程的剂量密度 AC 方案治疗,每 2 周一次;如果我能耐受,AC 后将继续紫杉醇治疗,每 2 周一次共 4 次,如果不能耐受上述紫杉醇方案,将采取每周一次共 12 周的治疗方案,但每 2 周一次的治疗方案最理想。在那一刻下定决心按照最理想的方案进行治疗,无论有什么困难都要克服。Freedman 医师接下来又解释了化疗的其它事项,如脱发发生在治疗后的 10 天左右;治疗期间还要服用大量药物治疗恶心;需要经外周置入中心静脉导管(PICC),因为化疗会损伤血管;糖皮质激素可使体重增加,而且疗程不同其副作用也会完全不同。脱发之前,我想对假发有个初步了解,希望戴上假发后不会有太大的变化。人们说 Yorkville 有一家专门经营假发的商店,电话咨询时被惊呆了,假发大约要 3000 美金,根据长度和颜色价格还要浮动。另一名医师建议去 Bathurst 的 Paula 假发商店试试。人们总是说,只不过是头发,掉了可以再长回来。但我觉得那不仅仅是头发,它是身体的一部分,是自信的一种表现。走进 Paula 假发商店时看到了 Elizabeth,她很美!我试戴了几个假发,她说这里制作的假发会和顾客自已的头发很相近,而且头发长出来时仍可戴假发,许多有头发的妇女也戴这种假发。店里的每个员工就戴着这种假发,不过如果不说你根本无法看出来那是假发。Elizabeth 说,这里的假发都是定制的,如果出现问题,可以直接拿回来修复。我告诉 Elizabeth 明天和另一家假发商店还有约定,她鼓励我去看看,毕竟假发需要花费一大笔钱,然后她给我、我的假发拍了照。轻松的离开了这家店,因为知道即便脱发,我看起来也不会有明显变化,仍充满自信。第二天 Angie 陪我走进了位于 Yorkville 的那家假发店,此时的我很放松,因为知道自己需要的是什么,我不会犯错误。见到了店主后,他开始展示假发,这些假发太耀眼了,而且与自己的头发很不般配;同时假发太紧、刘海紧贴前额;如果假发不合适还要外送修理,修理期大约 2 周,这 2 周内将没有假发可戴,难道我的假发只是用于万圣节吗?接下来又问了很多关于假发的问题,可他的解释让人感觉很糟、很糟,每个回答都与 Paula 假发店的解答完全相反,还不断地催促购买假发。我告诉他需要考虑考虑,并告诉了他在 Paula 假发店的所见所闻,店主闻后立即变得很粗鲁,驳斥我说的一切都是不可能的。Angie 和我惊呆了,他如此冷漠、不耐烦,好象被冒犯了一样,让人感觉很不舒服。第二天打电话给 Elizabeth,她保证在她的店里不会有同样的经历和感觉,相反会觉得很快乐。于是在 Elizabeth 的店里定制了假发,心中默默希望它能很配我。假发加上税款共 4000 美元,而事实上我已离职,没有固定的经济来源,妈妈替我付了款,此时感觉有些难过。化疗不但会导致脱发,还会导致眉毛和睫毛脱落,但我希望自已看起来只是象一个秃发的人而不是一名癌症患者,难道这个愿望也要成空。人们在遇到困难时会有不同的表现,每个人都会做一些自已觉得合适的事情以助自己渡过难关。曾听说过「如果你看起来不错,那你自己的感觉就一定不错」,这句话告诉人们化妆和皮肤护理非常必要。于是在化疗开始前参加了 Margaret 的活动,现场只有 8 个人,每个人发给了一个装满各种产品的小包包,包里有化妆品和皮肤护理品。所有的化妆师、皮肤护理师和相关人员都是志愿者,他们讲解了每个产品的使用方法,毛发脱落后又怎样使用它们。他们能回答我所有的问题,而且和蔼可亲。我知道应该微笑面对化疗带来的一切不良反应,因为有那么多神奇的产品可以帮助我。有时坐在那里,感觉一切都是那么混乱,我似乎正在做我想要做的事情,可那些事情有时却又显得那么不真实。为了孩子我要坚定地向前走,寻找发现每个生的希望。我不认为自己会与别人不同,我所面临的只是生活中的一个坎坷,虽然克服它很困难,但它真的只是一个坎坷。面对这艰难的一切时我会哭泣,但也只是在浴室里哭泣,因为那样孩子们就不会看到我哭泣的样子。我不想让他们看到哭泣,这会吓到他们,他们需要我坚强;他们可以随时哭泣,我会紧紧拥抱他们,告诉他们现在所有的都会过去,一切都会好起来,我想让他们觉得一切就应该是这样的。所以我只在浴室里哭泣,然后擦干泪水,继续做我应做的一切。一个朋友在我之前的 2 周诊断乳腺癌,接受了乳腺切除之后不再需要进一步治疗,她和朋友们要前往多米尼加旅行,我在最后一刻决定加入,这个决定使我感觉更好一些,在开始治疗前享受一段美好的时光,直到离开的那个早晨我才告诉孩子们要去旅行。那是一次愉快的旅行,每件事都顺其自然的发生,无需考虑是否有工作安排。直到现在我们仍津津乐道那段愉快的旅行。旅行回来,接受了 PICC 后,治疗正式开始。我想到了父亲,想到了他在治疗中所经历的一切。也许你曾经听说过那种感觉或是在书上看到过那种经历,但你未亲身经历时永远也无法体会那种感觉。我为父亲所经历的一切感到悲伤,为他没有治疗手段而悲伤。我不在意要付出什么,我只想做可以做到的,把癌症赶出身体。在接受治疗前定制的假发完成了,它很漂亮!在 Elizabeth 的帮助下戴上了和自己的头发一样的假发,这种感觉非常好,我还是我自己,即使没有了头发。除了定制的假发还得到了一个赠品,是从耳部开始的半截短发,戴帽子时用它会感觉比较凉快。简直让人难以置信!我告诉每个和我一样的人都去 Paula 假发店购买假发,于是每个人都得到了她们想要的假发。星期二第一个疗程化疗开始了,候诊室里有很多人在等待,大约 20 分钟后叫到了我的名字,护士接通 PICC 时我和她们有机会进行交流。Scarborough 总院的化疗科真的很不错,工作人员态度非常认真负责,他们不停地工作,使你觉得他们每时都在你的身边。无法言表,事实上我非常渴望每 2 周能见到他们一次。完成了第一个疗程的化疗,感觉还不错。母亲搬来和我们住在一起,打算帮忙照顾孩子。星期二的晚上开始感觉有些疲乏,状态不是很好,但并不严重,星期三还是这种感觉,没有加重。化疗结束后 24 小时开始接受粒细胞集落刺激因子治疗,以提升白细胞。化疗让人觉得嘴里有一股金属的味道,使食物变得不那么美味,但总的来说一切不是很糟糕。星期四孩子们和他们的爸爸一起共度整个周末。星期四晚上症状加重了,恶心简直让人无法承受,一天 24 小时每时每刻都很难受,不止这些,还感觉到精疲力竭、头重脚轻。尽管使用了许多抗恶心的药物,但效果不大,恶心呕吐让我整天呆在卫生间里。这大概是我经历的最难受的事情吧,整整持续了 7 天,然后慢慢恢复。头发在第 7 天开始脱落,一天天变的稀疏。我给理发师打电话,问可不可以把头发剃光。理发师也是我的朋友,她让我晚 9 点后去店里,那时店已打烊,可以享受 VIP 待遇。驾车前往 Erin Melinda 美发店,一路上忍不住哭泣,但又劝告自己还有假发,不要伤心。Erin 把头发剃光,为我戴上了假发,并做了适当修剪,让它更象是我自己的头发,它的确很象自己的头发。理发后去了嫂子家,她在帮忙照顾孩子们。孩子们很惊讶,假发看起来这么漂亮,在孩子们的要求下我摘下假发,让他们看清楚我真正的样子。当孩子们上床,我给他们盖被子时,他们哭了,因为我看起来真的象一名癌症患者,这吓着了他们。他们只想看到我戴假发时的样子,所以以后只要他们在家我就一直戴着假发。我的体重开始增长,看起来肿肿的,衣服也不能穿了,肥胖并不是由于吃的太多导致。感谢上帝,最大码的裙子我还能穿。在 AC 化疗过程中腋毛和腿毛全都脱落了,但眉毛、睫毛和胳膊上的汗毛没有脱落,这样的毛发脱落是我所期望的。家人时常来家里帮助照看孩子。星期四晚上一直到星期天,每时每刻都感觉很差,只想躺在床上不停地睡觉,虽然也吃饭,但吃的并不多,因为化疗月经也暂停了,并出现了潮热等症状。这几天中不想与任何人交谈,看到自己不断长胖又光秃秃的样子并不是一个愉快的经历。有时望着镜子会想,这一切究竟是怎么发生的呢?我一直把自己照顾的很好,作为一名运动员,吃的很健康,不吸烟,只喝一点酒。可一切还是发生了,没有正解。治疗的过程似乎很漫长,每次都让人感觉比上一次还要差。我清楚的知道 AC 化疗结束后的紫杉醇化疗会更痛苦,但我只能坚持。我曾受邀向别的女性介绍自己的经验:脱发、化疗的感觉和体重增加等等。和别人分享自己的经历是不错的感觉,虽然过程很痛苦。积极的面对、从朋友那儿汲取更多的支持,这将会使你的世界不同。我觉得自己很幸运,有家人、有朋友,他们一直在我身边。如果可以帮助其它人或是提供一些我曾接受过的帮助,我真的愿意付出。它会使人生的意义不同!我见到了肿瘤放疗医师,他说化疗结束后还需接受 36 天放疗,并告知了放疗副作用:对毛发的影响;乳房烧灼感,而且乳房越大感觉越明显,我就是大乳房的人;肋骨和肺的改变;小概率发生二次肿瘤风险。他还说如果在 4-5 个月内接受乳房切除术,且证实没有淋巴血管侵犯,那么就不需要放疗。他仔细地研究了我的材料,最终确定我的肿瘤没有淋巴血管侵犯,这是好消息!我不是一个可以闲着不去做事的人,接受自己要经历的一切,做力所能及的事,最重要的是学会接受帮助,这对我来说是巨大进步。那么多人给予了我帮助,Karen、Karen 的女儿 Sierra 和 Karen 的丈夫 Hugh 带我去化疗,一路走来相伴,使我欢笑,象家人一样。朋友们送来作好的午餐,哥哥和嫂子带着孩子们去打曲棍球,妈妈更是给予了最长久的帮助,随时做最好的听众。完成了第一阶段化疗后开始了第二阶段化疗:剂量密度紫杉醇治疗。Freedman 医师开具了泰乐宁(盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚),但我觉得应该用不到它,因为一向对疼痛耐受良好。治疗需要 4 个小时,开始治疗前给了抗组胺药物,因为紫杉醇过敏反应很常见。抗组胺药物让人困倦的眼睛都睁不开了,整个治疗中一直昏睡。在接下来的治疗中常常会因为疼痛而不得不用热毛巾对胳膊进行湿敷,在第二次紫杉醇治疗后 PICC 出现了阻塞而不得不拔除,幸运的是紫杉醇对血管损害并不大。拔除了 PICC 对我来说是一种解放,可以自由淋浴,不再需要将胳膊包裹起来,甚至还可以游泳,只要我想。紫杉醇让关节疼痛,虽然只有髋关节和下肢关节疼痛,但膝盖疼痛特别严重,尤其是晚上,疼痛似乎增长了 10 倍。我开始使用泰乐宁,它可以让我睡觉。其实我对疼痛并不是特别在意,因为同恶心比起来,这些都不值得一提,泰乐宁只用了 3-4 天。虽然一向睡眠不错,可治疗却让我失眠了,被告知这也是治疗的副作用,每个接受同样治疗的人都有过同样的经历。这种失眠不是不能入睡,而是不能持久的睡眠, 48 个小时内只睡了 2-3 个小时,疲惫可是又无法入睡让人很挫败,最后不得不请求医师开一些有助于睡眠的药物。在 Oshawa 的 Lakeridge 健康中心进行了遗传学咨询,详细地报告了家族史,母亲一方没有乳腺癌病史,父亲是收养的所以家族史不详。但父亲患有胰腺癌,男性胰腺癌与 BRACA 基因有关,大家都说幸亏我的孩子都是男孩,但我知道 BRACA 基因在男孩中与胰腺癌、前列腺癌和乳腺癌有关,虽然发生率低,但毕竟风险仍在。检测需要等待 6-7 周才能拿到结果,等待的日子里想了很多,决定无论结果如何都将进行预防性双乳切除。对于癌症患者来说,最折磨人的事情就是等待,等待的过程是如此漫长。Lakeridge 健康中心的肿瘤医师最后告诉了我结果,不是 BRACA 携带者,我的癌症不是遗传性的。感觉自己又一次解脱了,这又是一个好消息!我把进行预防性双乳切除的决定告诉了 Freedman 医师,于是转诊到 Semple 和 Escalon 医师处。永远也忘不了 Escalon 医师对我说,他认为我做了一个正确的决定。尽管之前从不认识他,但面对他我很放松。在咨询过程中护士告诉我可以参加 BRA 日(乳腺重建宣传日)活动,这个活动在 St. Michael 大学举行,会有许多医师讲解乳房重建的不同选择。我和二个正在考虑乳房重建的好朋友以及另二名妇女参加了这个活动,每个考虑乳房重建或是打算保乳的女性,都建议参加这项活动,因为活动提供的信息量真的很大,可以了解不同类型的乳房重建、乳头重建、甚至是 3D 重建。活动后 Willow 乳腺癌和遗传性癌症支持委员会建立了名为「展示与了解」 的沙龙,只有女性可以进入,房间内有女性赤裸上身,她们都接受了乳房切除和重建,有单纯乳房重建,也有乳头重建,还有 3D 乳头重建。这些展示让我对重建有了更充分的了解,让我对自己未来的形象有了充分的了解,尽管可能并不是最完美的。再次向有乳房重建需求的人们推荐这一活动。9 月时完成了全部化疗,此时百感交集,既高兴又害怕。高兴的是接下来不再需要任何药物治疗,因为对于三阴乳腺癌来说,内分泌治疗不会产生任何治疗作用。感觉害怕,因为不知道除了化疗,还有什么治疗手段可以依赖,我知道需要时间来克服这些恐惧。在治疗过程中,还曾拜访了心理医师,与医师探讨我的感受。心理医师教会我要对事情充满希望,心理咨询让我有一个宣泄的出口。虽然乳房和美丽金发并不是我的全部,但它们确实是身体的重要组成,需要花费时间去接受这些改变。完成治疗后的 6 周进行常规血液检测随访,很快接到了 Freedman 医师的电话,告诉我肝脏转氨酶升高,希望能进一步行肝脏超声检查。害怕已不足以描述当时的感觉,也许恐惧更准确吧,那时唯一能想到的就是乳腺癌发生转移了。我哭泣,我祈祷,我把这一消息只告诉了 Karen 和 Allison,我甚至不敢大声的把这一切说出来。第二天去做超声检查,结果很快就出来了,肝脏增大,还有一个小黑点在上面。再次陷入了混乱,医师们认为这个小黑点只是个血管瘤,但需要进一步确认。接下来是 MRI 检查,检查后又是漫长的等待,脑子里只有一个声音在叫嚣:如果是癌症,就让它是肝癌吧,不要是乳腺癌转移!你无法想象当结果出来时我是什么样子,结果显示小黑点只是一个良性的血管瘤,在诊断乳腺癌之前它就已经存在了。放射科医师回顾了我最初的 CT 结果,发现它早就在那里了,而且没有什么变化。3 个月后再次进行超声检查证实它没有任何变化,2015 年 8 月会再次重复超声检查。很明显肝酶升高是化疗所致,但通常只有不足 1% 的人才会发生。12 月时前往 Peterborough 拜访 Gutsche 医师,BRA 日那天她曾作过发言,并展示了 3D 重建乳头。Gutsche 医师特别积极向上、富有同情心,同时她也是一名艺术家。整个咨询过程是完美的,最终确定在 2015 年 12 月 17 日接受 3D 重建。经过了一段时间的恢复后,Semple 和 Escalon 医师为我安排了乳房切除术,这样就不再需要放疗。2015 年 1 月 6 日,接受了双侧乳腺切除及重建,我选择了不保留乳头手术,因为保留乳头会增加 11% 的复发机会,我不想给癌症留下任何机会。乳房切除术后第一次看到乳房时还是惊呆了,即便知道这一切会发生,可依然没有真正作好充分准备接受这一切。术后一个月开始在 Semple 医师的护士 Helen 的指导下进行每 2 周一次的填充。这是一个奇妙的过程,每 2 周注入 100 毫升盐水,我时常忍不住笑出声,感叹乳房如此快的又长回来了,甚至可以重新穿泳衣了,觉得自己又开始象个女人了。注入盐水后的 1-2 天内会让人不舒服,但它每膨胀一点,乳房看起来就更饱满一些。整个过程完成后,每个乳房内大约注入了 900 毫升盐水。Semple 医师非常和蔼,他很体谅我每次盐水注入后的感受。我的下一次手术是将填充物取出、置入植入体,目前已进行了一次这样的手术,但仍需至少一次手术才能完成整个治疗。从诊断乳腺癌到现在已经有一年多了,头发重新长出来了,又开始有力气了,就象以前一样。有时还会觉得沮丧,因为体重一直没有完全减下来,因为头发长的不够快,因为仍需要午睡,因为还会有无眠的夜晚。但我也真正认识到现在的一切真好,尽管很慢,但不断在恢复,我比 3 个月前能做的事情多很多,向着正确的方向不断前行。过去的一年里发生了太多的事情,经历了 5 个月的化疗,3 次手术,我仍在坚持,我仍在微笑,我是坚强的。觉得自已有点老套,但我真的认为生活是最好的馈赠,我不会再把一切都视为理所应当。不远的将来还要再做一次手术,还需要进一步的恢复,但我知道自己有一个美好的未来,因为每件事都有它积极的一面。有时我们只看到事情的一面,并执着于此。我还需要 2 年时间才能度过高复发期,但我真的相信自己一定会好起来的,可以和孩子们在一起,看着他们成长。现在我愿意为未来的路上与我同行的人们、可能遇到的事情付出一切代价。人们常说「人只能活一次」,这句话真的错了,因为我们每天都在活着,我们只能死一次。让我们拥抱我们的生活吧!
癌症幸存者的定义指自诊断癌症之日起,仍能保持正常生活的癌症患者,概念中正常生活的范围囊括了患者的家庭、朋友和护理人员。癌症幸存者,包括长期幸存者在内,其健康状态比未患癌症的普通人群差,这与癌症诊断时间长短没有关系。除了复发风险和第二肿瘤风险增加外,癌症幸存者的非癌症死亡率也很高,最常见的病因是心肺疾病。乳腺癌、子宫内膜癌、结直肠癌 10 年以上的幸存者,首要死亡原因是冠状动脉性疾病。纵膈放疗和全身化疗可以诱导迟发性心血管副作用,如心肌梗塞和心功能不全。癌症幸存者较普通人群发生第二肿瘤的风险增高,因为癌症幸存者中有吸烟和饮酒等生活方式的人超过 35%。其它生活方式风险因素如体重过重、体力活动过少等也增加第二肿瘤的发生风险。不健康的生活习惯会导致肿瘤,这是全世界公认的事实。但是癌症患者通过健康生活是否能获得生存获益,以及怎样才叫健康生活?美国的 Vijayvergia 博士近期在 J. Pers. Med 杂志上发文介绍了生活方式对癌症幸存者生活质量和预后的影响,明确了健康的生活方式是癌症幸存者治疗的重要组成部分,对患者长期健康影响深远。生存治疗生存治疗的重点是保证患者在接受癌症治疗后拥有健康有益的生活,包括生理、心理和社会经济等主题。生存治疗有四个基本要素:监测癌症复发和第二肿瘤、监测癌症及其治疗在医学和心理方面的迟发作用;预防癌症复发和第二肿瘤以及癌症治疗的迟发作用;对癌症及其治疗造成的结果进行干预;初级医师与肿瘤医师加强治疗合作。每个要素都很重要,以确保癌症幸存者能得到综合性治疗。生活方式干预由于长期幸存者不断增加,大量文献描述了生活方式对幸存者的影响。流行病学研究和干预性研究证据表明,生活方式对某些癌症治疗的副作用具有改善作用,对疾病复发也有改善作用并可改善总的健康结局。生活方式干预是生存治疗非常重要的一个方面,队列研究显示对某些类型的肿瘤,体力活动或健康饮食能影响幸存者的生活质量、疾病特异性结果和总的健康结果。1. 减肥体重超标是多种癌症的风险因素,与乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、食管癌和胰腺癌的关系最密切,肥胖还增加肝癌、宫颈癌、卵巢癌、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤和侵袭性前列腺癌风险。体重和癌症风险间关联的分子机制有多种,包括低级别慢性炎症的影响、瘦素和脂联素增加的影响、激素和生长因子水平改变的影响、胰岛素拮抗的影响,以及 PI3K-AKT-mTOR 信号途径改变的影响等等。不幸的是,很多超重或肥胖的患者因为治疗原因体重会进一步增加,据估计约 70% 的乳腺癌和前列腺癌幸存者超重或肥胖。癌症幸存者肥胖会影响癌症相关结果,有前瞻性研究证实 BMI ≥ 40 kg/m2 患者的癌症相关死亡率增高,男女分别为 52% 和 62%。关于女性乳腺癌治疗后体重增加对疾病影响的研究最多,患者体重增加与较高的癌症特异性死亡率和全因死亡率有关。死亡率增加的可能原因包括根据体重调整后化疗剂量减少、因为肥胖而选择侵袭性较小的治疗。但也有试验数据显示如果完全根据体重给予足量化疗反而增加死亡率,原因仍需进一步探讨。关于结直肠癌和前列腺癌也有数据显示肥胖对生存有不利影响,患者基线水平 BMI >35 kg/m2 时结肠癌复发或第二肿瘤风险增加,增加癌症特异性死亡率和全因死亡率,但也有试验不支持这一结果。有 meta 分析表明肥胖导致前列腺癌患者癌症特异性死亡率增加 20%,BMI 每超过正常的 5 kg/m2 时,增加复发风险 21%。同时肥胖还增加侵袭性前列腺癌风险,肥胖患者诊断前列腺癌时多为进展期。诊断癌症后体重的变化与健康结果间关系的研究较少。WINS 发现低脂饮食可降低体重 6 lb,绝经后乳腺癌幸存者复发风险 减少 24%,对激素受体阴性幸存者影响最大。目前尚无随机试验评估诊断癌症后体重减轻对结肠癌和前列腺癌结果的影响,只有几个观察性研究显示诊断结肠癌后,如果患者体重下降,可以延长生存。目前正在研究减轻体重能否改善某些类型癌症的结果,ENERGY 试验的研究对象是早期乳腺癌患者,研究减轻体重对患者生活质量的影响;还有研究正在评估诊断结直肠癌后减轻体重干预对幸存者的影响;此外在前列腺癌、子宫内膜癌和儿童癌症幸存者中也在进行减轻体重干预的研究。虽然在体重、减轻体重和癌症特异性结果的相关数据间存在矛盾,但对幸存者来说最重要的目标就是获得并维持健康体重(BMI 18.5–25 kg/m2),使最终总的健康结果最大化。ACS 指南推荐通过均衡生活获得并维持健康体重。对大多数幸存者来说,减轻体重要等到癌症相关治疗完成后才能开始。如果癌症幸存者体重超标,每周减重 2 磅是可接受的,且不受治疗影响。癌症治疗结束后,需要通过饮食、体力活动和行为方式联合来减轻体重。限制高热量食物和饮料摄取、增加体力活动是必需的。体重减轻 5%-10% 对患者的健康和心血管方面有益。大部分肿瘤科医师没有接受过专门训练以帮助患者减轻体重,因此推荐患者可采用减轻体重工具或是咨询专业人员。例如最近 ASCO 发布了一个管理肥胖的工具,内容包括能量平衡方面的相关知识,及其与癌症风险的关系,同时还提供工具、指南和相关资源帮助患者应对肥胖。ASCO 对肥胖研究给予了大量财政投入,尝试明确肥胖与癌症之间的关系,改善癌症患者和幸存者的肥胖治疗。NCCN 幸存者指南也发布癌症幸存者体重管理指南。AICR 也专门为患者提供文字材料指导体重管理和减轻体重。2. 癌症幸存者的膳食和膳食补充剂很多研究对癌症幸存者的饮食习惯、饮食对癌症相关结果和总死亡率的影响进行了研究,同普通人群相似,脂肪和能量摄入的减少与较低复发风险和死亡相关。但 WHEL 研究显示低脂饮食和高水平蔬菜、水果、纤维的摄入对乳腺癌无复发生存无明显影响。要注意该研究中癌症幸存者的体重无变化,说明单纯饮食结构改变不足以影响癌症特异性结果。也有研究涉及饮食结构对结肠癌结果的影响。CALGB 89803 研究中摄入较多西化饮食者复发风险和死亡率更高;Meyerhardt 等也发现糖负荷影响无病生存和总生存,体重超标或肥胖(BMI ≥ 25 kg/m2)结肠癌幸存者中高糖负荷与较短的无病生存相关;前列腺癌患者饱合脂肪摄入与较差的生存相关,而单不饱合脂肪摄入则改善临床结果。已有研究证实癌症幸存者采用健康饮食可以延长生存,但大约 50%–70% 幸存者的饮食没有达到指南饮食要求。ACS-SCS II 研究显示只有不足 20% 的癌症幸存者能达到 5A 饮食推荐。缺乏相关信息是健康饮食的最大障碍,主要是因为医师们很少和癌症幸存者探讨饮食习惯对生活质量和癌症结果的影响,只有 10% 的癌症幸存者报告曾得到过医师关于饮食和锻炼的建议。医师们缺少时间是妨碍进行相关建议的主要原因。癌症治疗结束后许多癌症幸存者对膳食补充剂产生了浓厚兴趣。据报道 64%–81% 的患者使用膳食补充剂,15%–30% 的患者在癌症诊断后就开始膳食补充剂治疗,但是否获益仍有待商榷。有研究显示早期乳腺癌患者补充多种维生素并不能改善复发风险、癌症特异性死亡率或总死亡率,这一点同样适用于结肠癌和肺癌,甚至有研究显示患者在补充倍他胡萝卜素后肺癌发生率增加了 18%。SELECT 研究中给予男性补充硒和维生素 E,反倒增加了糖尿病和前列腺癌的发生率。有研究显示低维生素 D 水平对许多种癌症有预后作用,然而 WHEL 研究没能证实补充维生素 D 对癌症结果有影响。健康的习惯对癌症预防非常重要,癌症幸存者应改善其生活方式和习惯,其中就包括饮食习惯。营养评估应当是整体治疗计划的一部分,在诊断之初就开始执行,在治疗结束后也应继续贯彻执行。ACS、NCCN 和 AICR 发布了适用于癌症幸存者的营养和饮食方面的指南或推荐,推荐癌症幸存者应当通过食物获取所需营养,而非靠膳食补充剂来获取。癌症幸存者的饮食模式应是富含蔬菜、水果和全麦食物,每天至少食用 2.5 杯的蔬菜和水果。NCCN 推荐癌症幸存者每日都要摄入蔬菜和水果,并限制添加脂肪和糖的食物、加工食物、红肉和酒精,同时还要评估摄食量、夜宵和家庭外就餐模式。AICR 和 NCCN 推荐富含蔬菜、水果和全麦食物,要少摄入动物蛋白,推荐饮食中的脂肪最好是植物和鱼类来源,要少摄入红肉。ACS 和 NCCN 不倡导使用膳食补充剂,除非存在明确的某种物质缺乏或存在饮食摄取缺陷。ACS 支持癌症治疗后、不能通过饮食满足营养需要的癌症幸存者可以补充多种维生素。由于缺乏明确的获益,补充维生素 D 仅适用于保证骨健康或其它普通健康的需要。3. 癌症幸存者的体力活动体力活动和运动对癌症幸存者的生活质量有正面影响,影响患者对复发的恐惧、自我评价、良好情绪、性欲、睡眠紊乱、社会功能、焦虑、虚弱和疼痛。研究显示体力活动和运动能降低早期乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌的癌症特异性死亡率和全因死亡率,但高达 66% 的癌症幸存者未达到体力活动标准,达标者的生活质量更佳。中等至高强度的活动,如每周三小时的散步、骑自行车或游泳,能减少绝经后乳腺癌患者的全因死亡率和癌症特异性死亡率。另有 meta 分析显示体力活动还能降低乳腺癌复发。CALGB 89803 研究显示每周 6 小时及以上的体力活动能减少 III 期结肠癌 50% 复发风险,并改善总生存,还有研究表明要想获得明显的生存获益,每周需 9 小时及以上的体力活动。前列腺癌幸存者如果每周进行至少 3 小时的高强度体力活动就可以降低全因死亡率和癌症特异性死亡率。除了有氧体力活动,拮抗训练对某些癌症幸存者也有益处。以前乳腺癌幸存者出现淋巴水肿或具有淋巴水肿高风险时,常要求患者尽量减少患肢使用、避免负重,以减轻淋巴水肿或降低淋巴水肿风险。但 PAL 研究则显示有淋巴水肿的乳腺癌幸存者若采用逐渐增重的负荷训练可以减轻水肿症状并增加患肢力量。对有淋巴水肿风险的乳腺癌幸存者,负荷量逐渐增加的负荷训练并不增加淋巴水肿的发生率。所以在正确的监督管理下的拮抗训练是安全的,并有潜在获益。体力活动还可能改善治疗相关副作用。例如负重训练,特别是拮抗训练,对骨骼的矿物质密度非常有益,无论是绝经前还是绝经后妇女,而且每年还可逆转椎骨和股骨颈 1% 的骨流失。这一点对使用内分泌治疗的癌症幸存者来说尤为重要,因其骨质疏松风险明显增加。芳香化酶抑制剂(AI)可诱导关节痛,这是乳癌幸存者进行辅助性内分泌治疗时依从性差的主要原因。前瞻性研究证实体育运动可以改善 AI 诱导的关节痛,是费用低廉的增加治疗依从性的方法。规律的体力活动对治疗期间和治疗后的慢性疲劳也有帮助。有研究证实中等体力活动能降低乳腺癌患者化疗期间和化疗后的疲劳感发生率,如果能够达到体力活动要求,这一点也适用于结直肠癌幸存者。此外 meta 分析证实规律参加体力活动对各种癌症、化疗和放疗相关疲劳感都有减轻作用。关于体力活动和运动对癌症患者的保护作用的机制说法不一。规律体力活动可能改变免疫功能、氧化性损伤,改变对癌症代谢有影响的胰岛素轴。运动训练能减少促进肿瘤发生的 COX-2、iNOS 和 TNF-α的产生,因此运动训练具有抗炎和抗增殖作用。但对癌症幸存者来说某些因素会影响体力活动,部分与以往的癌症治疗相关。结肠癌幸存者 15%–40% 都报告有奥沙利铂引起的持续的神经毒性作用,甚至可持续到辅助治疗结束后 6 年。肺癌治疗常常影响肺功能,因此会影响患者对运动的耐受程度。接近 90% 的癌症患者经历过疼痛,大约 20%–30% 的患者存在因癌症或治疗引起的慢性疼痛。此外医师较少向癌症幸存者推荐运动,这可能是因为目前没有明确证据推荐恰当的体力活动类型、强度、频度以及持续时间,用以改善癌症或治疗相关结果。除了缺少相应指南,医师也没有太多时间与幸存者讨论健康的生活方式和运动带来的获益。这些都妨碍癌症幸存者对运动和体力活动的认识和接受程度。体力活动不太受限的癌症幸存者应当在标准指南的指导下进行活动。癌症幸存者进行新的体力活动项目或是幸存者本身在进行运动时发生副反应事件的风险为中高危时,应考虑接受正规康复训练指导。ACS、NCCN 和 ACSM 指南推荐没有明显运动功能受限的癌症幸存患者,每周至少要进行 150 分钟的中等强度运动或是至少 75 分钟的剧烈运动,运动时间应均衡分布,此外每周要进行 2-3 次拮抗或是力量训练。大部分幸存者的随意运动不能达到指南中的运动要求,这就需要(医师)制定体力活动的短期和长期目标,包括逐渐提高体力活动量并变换活动的类型。4. 戒烟普通人群可以从戒烟中获益,对癌症幸存者益处尤其多,吸烟对癌症结果有不良影响。有研究显示诊断肺癌后继续吸烟可增加全因死亡率和复发,早期肺癌患者吸烟和不吸烟者 5 年生存率分别为 33% 和 70%。既往吸烟史对结肠癌 (患者的生存) 也有影响,(xx)明显缩短无病生存,在头颈癌、膀胱癌中也有类似的研究结果。虽然大多数癌症幸存者治疗后不再吸烟,但大约 15% 的幸存者仍继续吸烟。医疗工作者的推荐对患者行为的影响很大,很多癌症幸存者从医疗服务提供者的戒烟推荐和戒烟干预措施中获益。癌症幸存者每次就诊时都应接受是否吸烟的评估,并在任何可能的时候戒烟。戒烟的方法很多,美国公共健康服务戒烟临床实践指南中推荐采用 5A 方法(询问、建议、评估、支持、安排),治疗推荐包括行为疗法和药物共同干预,FDA 批准的药物包括尼古丁替代治疗。国家戒烟热线和社区戒烟项目也是癌症幸存者寻求戒烟帮助的重要去处。戒烟能改善(患者的)癌症和总的健康结果,因此 NCCN 生存指南推荐所有癌症幸存者应将戒烟作为常规治疗措施,并发布了相应的戒烟指南。ASCO 也发布指南指导戒烟,ACS 的戒烟指南可在其网站上阅读。结语大量证据表明生活方式能影响癌症相关结果,不论是生活质量还是预后。肥胖、不良饮食、活动过少和持续吸烟对癌症幸存者有不良影响,而生活方式的干预可以改善不良影响。但体力活动的具体模式仍需进一步研究,此外还需评估生活方式调整和健康行为对癌症结果影响的生物学机制。当患者们意识到癌症在某种程度上是可以改变的,同时还可以得到医师的相关推荐,那么他们对生活方式改变的接受程度会比较高。所以生活方式推荐是癌症幸存者治疗的一个很重要的部分,应纳入整个治疗计划中。这将对患者长期健康结果产生深刻的影响。
据2010年中国第六次全国人口普查的数据结果显示:中国60岁以上的人口已达177648705人,占总人口的13.26%;同比2000年的第五次调查相比上升了2.93%。数据表明随着生活水平的不断提高,中国的老龄化时代已经到来。肺癌是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤之一,发病率和死亡率均为恶性肿瘤之首位。在我国,据统计有60%的癌症发生和70%的癌症死亡发生在65岁以上的老人,也是造成我国癌症发病率及死亡率上升的原因之一。其中,老年肺癌患者的发病率正逐年升高,每年新增约120万人,占癌症死亡人数的17.8%。其中,65岁以上患者占50%以上;70岁以上患者占30%~40%。而且目前的循证医学研究结果证实了老年肺癌患者唯一的不良预后因素是未行治疗。因此,针对老年肺癌的研究也日益成为社会关注热点。74岁的王大娘9个月前因出现无明显诱因的头晕就诊于当地医院,脑核磁共振提示:双侧腔隙性脑梗病灶;肺CT提示:左肺下叶团块状影,大小约2.0cm,经相关治疗后头晕症状明显改善。后就诊省城某三甲医院准备接受肺部肿瘤切除手术。尽管病人发病以来无咳嗽、咳痰,无胸痛,无呼吸困难及咯血等症状,查体也未见明显的阳性体征。但是病人既往吸烟史近50年,糖尿病病史18年,高血压病史10年,虽规律口服降压药,但是血压一直不稳定。入院后经全面检查后诊断为早期左肺下叶腺癌( IIA期)。但是由于病人肺功能较差,且伴有高血压和糖尿病等不能耐受麻醉和手术而放弃了手术治疗。此时的家属一片茫然,不知道下一步该选择什么样的治疗方法?慕名找到了哈医大肿瘤医院放疗一科主任、博士生导师徐向英教授,徐主任通过详细的检查并结合病人的具体情况,经过综合评估病情制定了适合该患者的规范的治疗方案。经过两个周期的诱导化疗后复查肺CT提示肿瘤明显减小,后又给予病灶加肿大淋巴结的精确放射治疗后继续巩固化疗两周期,治疗结束时复查提示病灶已完全消失。尽管放、化疗期间患者出现了一度的恶心、呕吐等反应,但是病人均可以耐受,未见明显血液学毒性,治疗顺利病人已经出院。一、老年的概念?在我国的流行病学研究中通常是以65岁作为老年标准的;而在临床试验中多以70岁作为筛选下限;国外学者一致以70岁作为老年肺癌筛选下限的年龄标准,并得到国际卫生组织的认同。二、老年人的生理特点1、老年患者合并症较多,如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病、动脉硬化、糖尿病及脑血管疾病等;2、老年患者的应激能力及生理机能有所下降,因此对手术刺激及药物治疗的不良事件发生率要高于青壮年人;3、老年特有的现象:如抑郁等精神状态、认知程度、家庭社会支持等。众所周知,肺癌的主要治疗手段包括手术、放疗、化疗及靶向治疗等。而肿瘤治疗手段的选择应该充分考虑到患者的肿瘤临床分期、病理类型及患者的状态等,经过综合判断方能选择下一步的治疗方案。对于像王大娘IIA期的早期肺癌患者来说,绝大多数应首选手术治疗。但对于患者年龄较大,既往高血压、糖尿病等基础疾病较多、肺功能及身体状态较差,不能够接受麻醉剂及手术的风险。因此,对老年患者尤其是老年人肺癌应充分的综合考虑病理类型、临床分期、患者状态等选择适合的治疗方式。三、 老年人肺癌该如何治疗?有研究表明,现在约50%以上的肺癌患者在诊断时>65岁,30%-40%的患者>70岁,年龄已成为患者不能接受手术的主要原因之一。作为黑龙江省放疗科质控中心主任,徐向英教授向我们介绍到:由于老年人肺癌患者的特殊性,在选择治疗方案是应该根据患者的年龄、肿瘤病理类型、临床分期及伴随的内科疾病,如高血压、心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统慢性疾病等慎重的选择手术、放疗、化疗及靶向治疗等适合的治疗手段。1、老年早期肺癌的治疗手段选择通常,早期的肺癌患者手术治疗的效果良好,只要病人的一般状况允许,心肺功能能耐受即可行。如果尽管是早期的老年肺癌患者,但是由于身体状态较差,或合并症多而不适合手术切除或者拒绝行手术治疗,我们应该选择什么治疗手段呢?目前,早期肺癌治疗原则:I、II、IIIA期;只要无手术禁忌症,应首选手术或手术为主的综合治疗,术后应根据不同的病理类型和临床分期,酌情配合放化综合治疗。对因高龄、身体状态较差或内科疾病等原因不能手术或拒绝手术的患者,放射治疗可以作为一种根治性的治疗手段,可获得和手术相似的局部控制率。放射治疗作为一种根治性治疗手段,在2013年国际抗癌联盟的治疗指南中已经明确:对于不能手术或拒绝手术的早期患者推荐行体部立体定向放射治疗(SBRT),该方法能够取得与手术相媲美的局部控制率和总生存率。并且,SBRT也适用于年龄≥75岁,手术风险较高,且肺功能较差的患者,认为SBRT对老年患者及高危患者是适合的。SBRT放疗具有短疗程,高剂量分割,周围正常组织损伤小,对肺功影响较小等优点,立体定向放射治疗(SBRT)治疗早期不可手术切除的肺癌正逐渐被临床广为认可。欧美大量的临床研究证实:对无法手术的老年早期肺癌患者,仅仅通过3次的体部立体定向放射治疗, 3年局控率及总生存率分别为98%和56%。充分证明SBRT对老年NSCLC是有效安全的,且疗效较好。日本关于老年肺癌的研究较早、也较多。在日本对13个放疗中心老年Ⅰ期肺癌进行的研究中,中位年龄76岁,行SBRT放疗,发生轻度以上的肺毒性者仅为占1.1%,IA、IB期患者5年生存率分别为72%、62%,T1、T2级肿瘤局部控制率分别为92%、73%。充分证实了放疗已取得与手术相近的临床效果。黑龙江省放疗科质控中心主任徐向英教授向我们谈到:过去,传统放射治疗治疗早期NSCLC的结果令人失望,局控率为40%-70%,5年生存率仅为10%-30%。其主要原因是所给剂量不足,病灶局控率较低,这是由于传统放疗靶区较大,很难做到提高病灶剂量而不增加周围组织受照剂量。然而,随着放疗技术的提高,3D及4D如适形放疗3DCRT、图像引导放疗IGRT、旋转调强放疗VMAT、呼吸门控等精确放疗技术的开展,使放疗靶区剂量高度集中,剂量高度适形,及靶区外剂量迅速下降等,做到了提高病灶剂量,降低周围正常组织受照量,从而提高局控率,降低不良反应,延长患者生存期,提高生活质量。2、老年局部晚期肺癌治疗的选择局部晚期(IIIB期)肺癌的治疗原则:由于已有纵隔器官受累和伴有锁骨上区的转移等已不适合手术,可根据病理类型合理地采用根治性放射治疗,化疗或放化综合治疗。在2013年最新的癌症治疗指南中指出:局部晚期肺癌患者的放化疗治疗效果要优于单纯化疗或单纯放射治疗。情况允许,应选择同时放化疗,因为同步放化疗的疗效优于序贯化放疗。对于局部晚期老年肺癌患者,同步放化疗可获得较好的生存率,但同时相应也会增加患者的毒副反应。但是,目前众多的研究仍表明,同步放化疗综合治疗是局部晚期老年肺癌患者首选治疗手段,对身体状态欠佳、合并症多、肺功差、年龄较大、不能耐受同步放化疗者,可以选择序贯化放疗或选用较温和化疗药,化疗和放疗也可以分开,先后进行。放化疗综合治疗生存获益远优于单纯放疗或单纯化疗。3、老年晚期肺癌治疗的选择晚期(IV期)治疗原则:如患者一般状态尚可,可适当进行全身化疗,或采用以减轻症状、改善生存质量为目的的局部减症放射治疗或支持治疗。2013年的癌症治疗指南中也指出,老年IV患者推荐放疗以缓解局部症状,如疼痛、出血、阻塞等。对于老年IV 期肺癌患者,有证据显示使用以铂类为基础的一线化疗可以明显改善生活质量。对老年IV期患者如有脑转移、骨转移等远处转移病灶科积极地进行放射治疗,可达到缓解症状,提高患者生活质量,延长生存时间。哈医大肿瘤医院放疗科徐向英主任讲到,当今由于肺癌发病率不断增加,尤其是老年肺癌患者发病人数逐年上升,老年肺癌的治疗正在日益受到关注。对于早期肺癌患者首选手术治疗,但老年患者多伴有合并症、肺功差、身体状态欠佳等特点,多数不适合行手术治疗,那么对于早期老年肺癌患者,精确放疗已成为一种根治性治疗手段,尤其是立体定向放疗的SBRT,疗程短,单次大剂量照射,对肺功影响较小,副损伤更小,且能获得较高的生存率。III期局部晚期老年肺癌患者可首选同步放化疗综合治疗,但如果患者伴有严重内科疾病,肺功差等不能耐受同步放化疗者,可以选择行序贯化放疗或选用较温和的化疗药。对于IV晚期老年肺癌患者,伴有脑、骨等远处转移,可以通过局部放疗以缓解症状,提高生活质量,延长生存时间。
近年来,由于在恶性肿瘤治疗手段的不断进步,使得癌症患者的生存期不断延长,肿瘤病人以及家属对生存质量的要求也越来越高。而随着肿瘤病人生存期的延长,发生骨转移等远处转移的机会亦随之增加。据文献报告:30%~80%的癌症患者在病程发展的不同时期会发生骨转移,其中大多数来自乳腺癌、肺癌、前列腺癌等。以往一旦被确诊为癌症骨转移的晚期患者,大多数都放弃治疗,他们认为已经属于癌症晚期就不再有治疗的必要了。其实则不然,肿瘤晚期病人若经过积极的放射治疗及综合治疗,仍然能够很大程度地缓解患者的病痛,提高患者的生活质量。47岁的李女士在08年初出现腰痛,自认为是腰部扭伤而行治疗后症状没有缓解,而且还逐渐加重。直到九月中旬在家附近的医院按腰间盘突出行腰椎牵引等治疗了数日,不但疼痛没有减轻反而出现了行走困难。这时才在家属的陪伴下到省内的一家大医院做了核磁共振,提示第五腰椎椎体占位性病变,并考虑为转移瘤可能。经专家介绍找到了哈医大附属肿瘤医院放疗科的博士生导师徐向英主任。徐主任对病人进行了仔细的检查后,认为存在恶性肿瘤造成的骨多发转移的可能。经全面系统的全身相关检查后,最终查出了右肺的边缘的一个直径不足2厘米的小病灶,经病理证实为肺部腺癌伴多发骨转移。李女士刚入院时,不能行走,被动体位,腰痛难忍,生活不能自理,每天靠注射杜冷丁等止痛针来缓解疼痛。徐向英教授考虑到李女士已属于肺癌伴多发骨转移的癌症晚期患者,并考虑到疼痛剧烈,行动不便,家庭条件有非常差,应首先采取以缓解疼痛改善状态为主的姑息治疗。因此首先对病人疼痛明显的病变部位进行了大剂量、少分次的普通放射治疗。患者在接受放疗的当晚腰部疼痛即有一定的缓解,没有打杜冷丁等止痛药物。随着放疗的继续进行,病人腰痛症状明显减轻,放疗第五次后便可以在家人的搀扶下缓慢行走了。目前患者的一般状态良好,腰痛症状基本缓解,也无需再注射强力止痛针了,并已经按照肿瘤的治疗原则开始接受针对全身的药物治疗。徐教授介绍道,癌症患者的疼痛70%是由骨转移引起的。骨转移可发生在全身任何部位的骨组织,以椎体骨、骨盆骨、肋骨多见。临床上65%~75%的病人表现为持续性的疼痛和活动障碍,严重者可发生病理性骨折,甚至截瘫。这样的晚期病人大多在内科接受全身化疗、抗骨转移的药物以及同位素等治疗。其实,放射治疗是骨转移的主要治疗手段,见效快、费用低。更重要的目的是缓解疼痛,减少病理性骨折的发生。在病人的症状得到明显的改善后,再酌情接受相应的治疗。徐教授谈到:尽管骨转移是肿瘤晚期的表现,多预后较差,但是经过积极的保守治疗,尤其是像放射治疗这样的局部治疗手段,对病人损伤小,效果确切,对骨转移等的止痛效果是非常明确的,经过一个局部野的放射治疗即可使疼痛的缓解率达80%~90%,可明显地改善晚期肿瘤病人的症状,缓解痛苦,提高病人的生存质量,得以继续地接受其他的治疗而达到延长生存期的目的。徐向英教授提醒大家,如果出现不明原因的骨痛应该予以重视,不应仅仅认为是扭伤或椎间盘突出等常见病,而应进行正确、全面的相关检查,避免耽误了病情的正确诊断,延误了最佳治疗时机。同时还提醒癌症患者,一旦出现骨转移后,患者及其家属不要放弃治疗,应及早到肿瘤专科医院就诊,在医生的指导下,采取正确的治疗方法,这样才能够尽可能地提高晚期癌症患者的生活质量,延长晚期肿瘤病人的生存期。
相信有很多人听过这样一个故事:有几个人和一名年轻人开玩笑,他们把这个年轻人的双手和双脚捆起来,蒙住双眼,并把他抬到一条已经不用的铁轨上,邻近的铁轨上正好有一列火车呼啸而过。当那几个人上前为他松绑时,发现这个年轻人已经死亡了。这样一个小故事充分显示了一个人的心理状态对健康,乃至生命有着重要的影响。 在癌症患者这样一个特殊的群体中,个人的心理状态是治疗过程中不可忽视的重要因素。以往的医疗过程中往往注重生物性因素,如手术、放疗、化疗及生物治疗等方面,较少关注和重视病人的心理因素对癌症发生、发展、治疗效果及预后的影响。其实肿瘤的发生发展与社会心理因素有着密切的关系早已成定论。中医理论认为外感和内伤是引起疾病的因素,朱丹溪论乳腺癌的发生归结于“忧怒郁闷,朝夕积累,脾气消阻,肝气横逆”所致。在国外,公元前2年希腊医生Galen曾观察到抑郁的妇女比乐观的妇女更易患癌症。现代科学通过对肿瘤的精神神经免疫学的研究表明:人体的免疫功能可以使抗肿瘤细胞增殖,精神因素就是通过对免疫功能的影响而使肿瘤发生、发展或抑制的。健康人体内正常细胞也可能突变而形成癌细胞,但机体正常的免疫系统具有监视、抑制和消灭这种突变细胞的能力,使其无法形成癌瘤。而长期处于消极心理状态者其免疫功能往往受到限制,在不良情绪状态下,通过心理—神经—内分泌—免疫轴的作用,可促进转移肿瘤细胞发展,导致患者加速死亡。英国精神病研究所也曾对51例疑为子宫颈癌的病人进行调查,结果发现确诊为癌症者在以往的6个月内都有重大的心理社会刺激,曾有过绝望心理,因此他们认为癌症的发生、发展、预后与心理社会因素有密切关系。美国近期一组资料显示,在250例确诊的癌症患者中有150例病前曾受强烈的精神应激。上海某医院院对200例胃癌患者进行个案分析,证实其共同的病因是长期情绪压抑和家庭不和。因此,许多学者认为不良心理因素是促癌剂,情绪不良是癌细胞的活化剂。国外学者在对癌症患者精神生理状态的调查研究中,发现缺乏忧虑和抑郁反应,对人生看法乐观的患者,其体内的病灶在未经治疗时出现癌细胞退缩或自然消退,晚期癌症病人可由于坚强的信念和斗争精神而使他们的生命延长若干周或若干月。Blumberg等人发现癌症患者疾病的发展速度不同,明显焦虑、抑郁、有消极情绪的病人生存时间比预期的要短。我们有理由认为具有积极主动的心理状态的患者愈后较好。 在临床工作中我们常常能遇到如下情形:性格比较内向、有一定社会地位、相当的经济实力、身兼重要岗位职务、略有一些医学常识但似懂非懂者,患了癌症后,瞻前顾后,既怕单位知道后职位难保,又担心生意上或金钱上的损失,或者担心工作、家庭等方方面面的问题,精神颓废,不思食寝,使得病情急转直下。相反,即便知道了自己的了癌症或者是病情到了相当的严重程度,但是性格开朗积极向上、能够正确面对现实,抱着积极的态度配合医生的治疗,仍能够得到令人满意的结果。因此,不管我多么忙,或是各种压力等,每一天出现在病人面前的都是一个阳光、健康、乐观向上的医生形象,更多的给病人关心和安慰。让他们重新地树立信心,更好的配合医生完成治疗。经常听病人讲:只要看到了徐主任,病就好了许多。此时,我的心情是最愉悦的,更坚定了我为病人真诚、认真服务的信念。 现代生物-心理-社会医学模式认为:癌症是人们的心理、生理和环境体系中所有相关因素互相作用的结果,癌症的治疗除了躯体治疗外,同样需要心理治疗,且贯穿于癌症治疗的全过程。因此,从事肿瘤治疗的医护人员在为癌症患者诊治的过程中,除了进行规范准确的生物学治疗外,首先医护人员应给病人一个信号,那就是治疗肿瘤的自信心。另外还要比平时更加注重、关心和爱护癌症病人,多进行积极的开导、安慰和鼓励他们正视自身的疾病,勇于积极面对,增强战胜癌症的勇气和信心,以便更好的配合治疗,从而使得癌症患者们拥有更高的生活质量,以期获得更长久的生存时间。除此之外,在医护人员注重关怀患者的同时,最重要的是肿瘤患者本身的自我心理调节,乐观积极的心理状态有助于提高患者抗癌的自信心,改善生活质量。肿瘤患者应该勇于面对现实,主动了解带瘤生存的抗癌勇士们的生活经验,可以多阅读鼓励人与疾病和厄运抗争的书籍,增强精神安全感和抗癌信心。还可以在力所能及的条件下积极的作些适当的事情,例如工作、锻炼、兴趣爱好等,以保持一种良好的心态,同时还要认识到不良心态的危害,乐观处世,积极寻求心理平衡点,学会淡忘回去,展望未来。总之,保持良好心态、战胜癌症的坚定的信心、以及持久的恒心,对于肿瘤病人来说是非常重要的,我衷心的希望广大得癌症患者积极勇敢的面对病魔,保持良好健康的心境,心中充满对未来的希望,尽情的享受美好人生。
以往,鼻咽癌多发生于沿海地区,广东省最为多发,因此鼻咽癌有“广东瘤”之称。但是,近年来北方鼻咽癌的发病率有上升的趋势,并且呈低龄化倾向。鼻咽癌已经成为头颈部恶性肿瘤的第一位,因此,鼻咽癌的治疗已不容小觑。 19岁的哈市一所名牌大学的大1学生小强因鼻子不通气,自己以为是鼻炎,未予以注意。后来出现鼻塞、回涕带血、经常的头痛,就诊了几家医院均诊断鼻炎或是鼻窦炎,消炎治疗疗效不明显。后来出现了看东西重影、视力下降,并伴有颈部肿块,家长才感到问题的严重性,找到了哈医大附属肿瘤医院放疗科的博士生导师徐向英主任。经徐向英主任的仔细检查,并为他做了鼻咽镜下病理组织活检,最后确诊为鼻咽癌,而且已经是晚期。经过徐主任为他精心设计的三维适形放射治疗方案,同时配合化疗药物增敏治疗,肿瘤已经完全消失,小强又重返校园继续学习。徐向英主任介绍说:目前,放疗是鼻咽癌的首选治疗方法。因为鼻咽位置较深在而且狭小,紧邻颅底,邻近有诸多的重要器官和组织,如血管和神经组织等,手术进路非常的困难,而且不易切除彻底。而随着放疗学的发展、放射设备的更新及放疗技术的不断改进,可以最大程度地提高肿瘤局部剂量,提高局部控制率,降低远处转移率,最大限度的降低了射线对肿瘤周围正常组织的损伤,提高生存率,改善病人生存质量。另外,鼻咽癌病理大多数为分化程度比较低,多属恶性度较高的肿瘤,容易有邻近结构的侵犯和颈部淋巴结的转移,通常对放射线较敏感,鼻咽腔黏膜射线的耐受性较高,超过鼻咽所需的根治剂量,因此鼻咽癌的治疗应首选放疗。目前,鼻咽癌单纯放疗总的5年生存率为55%-60%左右,早期鼻咽癌的5年生存率约为80%-90%,即使是晚期的鼻咽癌经过积极的治疗,仍可以有三分之一左右的病人获得5年以上的生存,放疗疗效非常确切。 那麽,鼻咽癌通常都有那些临床表现呢?徐向英主任向我们介绍说:由于鼻咽腔位于后鼻孔的后方,口咽腔的上方,部位十分隐蔽,所以早期常常不显露症状,少数病人有耳鸣、血涕等一些报警征象,容易被忽视,即使求医也经常误诊是上感、鼻炎、咽炎、或中耳疾病等,对症处理了事,很少做鼻咽镜的检查,最终病人往往以眼、耳、鼻部症状、头痛、颈淋巴结肿大,甚至是颅神经损害时才去医院就诊。鼻咽癌最常见的的主要症状是:①喀血、回缩涕带血;②鼻塞;③ 耳鸣、听力减退;④视力障碍,复视,眼球固定、眼睑下垂;⑤头痛、面麻、张口困难;⑥耳后乳突部位的肿块等,严重时还有吞咽困难等。诊断时,临床医生要结合病史进行详细的检查外,还要进行间接鼻咽镜检查,发现异常肿物时应考虑钳取肿块进行病理组织学检查,应常规行鼻咽部的CT、MRI等影像学检查及必要的实验室免疫学化验如EB病毒的检测等。哈医大附属肿瘤医院放射治疗科以人为本,力求创新。 9年前引进了我省第一台国际上最先进的三维适形放射治疗设备及相关的治疗计划系统 、质量监测和质量保证体系,现在又引进了图像引导放射治疗设备,达到了国内同行的先进水平。它的优点可以用一句话来概括,那就是“三高三低一改善”,具体来说就是提高局部控制率,降低远处转移率;提高肿瘤区剂量,降低周围正常组织的损伤;提高生存率,降低死亡率,改善病人生存质量。仅去年一年里,放疗科就以此套设备成功的治疗了30多例鼻咽癌患者,年龄最小的只有6岁,最大年龄为83岁。疗效显著,病人反应轻微,肿瘤局部控制率较好,为鼻咽癌的治疗开辟了一条新路。 鼻咽癌放疗前、中、后应该注意什麽事项,徐向英主任介绍说:鼻咽癌的照射野比较大,所及范围比较广,所以除了必须作好放疗前的各种准备工作,才能保证治疗的顺利进行。病人首先要有足够的心理准备外,还要作好以下工作。①首先要进行洁齿,拔除龋齿残根,移去金属牙冠保持口腔卫生,②及时地治疗头颈部的感染病灶,包括副鼻窦炎,咽炎等,③保护好受照射区域内的皮肤,避免各种刺激,衣领要柔软些,④要戒烟酒及辛辣的刺激,防止感冒。⑤放疗中应注意饮食的调节,要以高蛋白,高维生素,低脂肪软食为主。⑥保护好照射野内的各种标记,不清楚时及时地让医生描画。⑦出现的皮肤干、湿性反应时,应注意暴露皮肤,避免刺激。⑧口干咽痛时应注意口腔卫生,应饮用足够的水分,服用一些生津的中药,保持室内相对较高的空气湿度。疼痛比较剧烈时可以喷含止痛药物,必要时使用抗生素。⑨经常地进行张口练习可以减轻局部纤维化的程度,⑩放疗结束后的2年之内最好不拔牙以避免骨髓炎的发生。
珊妮·福克斯是美国俄勒冈州波特兰市的自然疗法医师,她帮助癌症幸存者重建生理和心理健康,采取措施防止癌症复发。关于克服癌症复发恐惧的文章发表在 Natural Medicine Journal 上。对于癌症幸存者而言,担心癌症的卷土重来是再自然不过的事情了。据 2013 年发表于 PsychoOncology 上的一项调查显示,约 33%-96% 的癌症幸存者都苦于对癌症复发的持续恐惧,这是幸存者最为常见的困扰。仅仅知道这种忧虑的常见性并不会有什么益处。福克斯医生的患者把这种恐惧描述为「痛苦不堪」或者「无能为力」,与之相伴的还会有一些生理症状,比如反胃,失眠;以及心理或情绪表征,如暴躁易怒,注意力分散等。除了让人心神不宁之外,对于复发的恐惧,还会侵蚀人们对重建快乐健康的未来生活的信心。患者在经历这种恐惧时,医师们可以建议患者如下 5 条:1. 静下心来,全神贯注来几次缓慢的深呼吸。凝神,缓慢的深呼吸可以平复神经系统,扭转损伤细胞的紧张荷尔蒙的释放,停止伴生的恐惧想法。在缓慢深呼吸产生的暂时停顿中,人们可以选择将思绪集中在某个地方,而不是任由恐惧四处滋生。2. 回到当下的练习。练习让自己的注意力回到此时此刻。一个简单有效的方法是,关注所有感官的信息输入:此时此刻看到的、听到的、触碰到的、闻到的还有尝到的是什么。这种练习作用机理是,人们不能同时关注当下和未来。恐惧的时候,未来可能会发生的各种情形会占据人们的思绪。反之,人们的感官会被当下时刻的细节所占据。在凝神感受当下时刻,感受日常生活里正在发生的事情时,恐惧会自然而然滑出人们的关注范围。3. 形成一种规律的感恩练习。注意到今天,此时此刻,一切顺利,并且对这种顺利心存感恩。感激具有替代恐惧的力量,因为人们没有办法同时感觉到感激和恐惧两种情绪——只能非此即彼。感恩和恐惧会创造两种截然相反的生理学状态:恐惧产生紧张激素,然而感激会唤回紧张激素的产生,同时这种感恩与让人感觉良好的激素,比如催产素产生有关。掌握了这种随时产生感激情绪的能力,就拥有了排除恐惧,换回自己的有力工具。然而,平安无事时大部分人都可以产生感激之情,当有恐惧情绪掺杂时则会困难得多。形成一种每日进行的感恩练习,比如每天入睡前写下心存感激的五件事情,这会让人在癌症复发的阴影笼罩时,更容易的唤起感激之情。4. 拥抱预防性的健康练习。对于预防癌症复发,人们并非完全束手无策。有很多事情能帮助幸存者锻炼出抵抗癌症的更强健的身体:饮用足够多的纯净水,选择营养丰富的食物,养成良好的锻炼习惯,以及其他很多很多。每一项这样的行动都会让人更有力量,改善体质,同时也是一种无声的宣称「我热爱自己的生活,我正在努力健康的好好活着。」拥有了这样的信念,恐惧会因为缺乏关注而萎缩。5. 铭记:今天就是你昨天担心的明天。今天并没有那么可怕对不对?很多我们担心过的事情从来都没有发生过。为什么不把精力用来想想明天会有什么好事情发生呢?
2015年的美国临床肿瘤学会年会(ASCO2015)将于2015.5.29-6.3在芝加哥迈阿密展览中心进行。来自中国山东省肿瘤医院的于金明院士团队将在本次会议上壁报展示他们的文章摘要,指出II期鼻咽癌患者中化疗无额外获益,分期为T2N0M0的患者仅用放射治疗预后极好,T1-2N1M0者远处转移的风险较高、推荐加用化疗。本研究是调强放疗时代对具有长期随访资料II期鼻咽癌患者的最大队列研究。作者回顾了2002年1月至2013年12月间182例组织学诊断为II期鼻咽癌的患者,其中52例分期为T2N0M0,130例为T1-2N1M0。159例(38例T2N0M0、121例T1-2N1M0)接受了放疗加化疗的治疗,23例(14例T2N0M0、9例T1-2N1M0)仅接受了放疗。中位随访63.6个月(9.4-145.7个月)期间,全部II期患者的3年、5年、10年总生存率分别为93.2%、87.5%、65.4%。T2N0M0者相应的总生存率分别为92.3%、89.9%、82.6%,T1-2N1M0者分别为93.6%、86.6%、63.2%。放疗加化疗组与仅放疗组相比,总生存率、无进展生存率、无复发生存率及无转移生存率方面差异无统计学意义(p值分别为0.217、0.768、0.340、0.415)。局部复发者均出现于前三年,所有远处转移者均为T1-2N1M0期,这意味着对这类患者可能需行更积极的治疗,如化疗。
病例1李先生因吞咽疼痛伴进食不畅, 声音嘶哑及颈部肿物就诊。CT提示喉占位,右颈肿大淋巴结,取病理为喉咽鳞状细胞癌。入院后常规询问病史时,得知病人偶有血便,后经结肠镜检查取病理为乙状结肠癌。该患者最后诊断:喉咽癌,乙状结肠癌。 病例2赵女士因颈部肿物按结核治疗无效后经病理证实为淋巴瘤,放化疗中过程中自觉下体不适伴有下坠感,盆腔核磁检查怀疑子宫占位,后经妇科检查取病理确诊为子宫颈癌。该患最后诊断:淋巴瘤,宫颈癌。 病例3 王大爷因咳嗽、咯血半年,肺CT检查发现右肺上叶阴影,病理检查结果为肺鳞癌。住院放化疗过程中又出现了声音嘶哑,经再次的喉镜检查发现喉部肿瘤,病理诊断为喉癌。该患最后诊断:肺癌,喉癌。 病例4 赵女士因甲状腺肿瘤拟行甲状腺切除术,在术前的全面检查中肺CT发现少量胸水,后逐渐增多,经抽胸水后发现肺底部近膈肌处一个直径约1cm肿物。甲状腺手术后病理为乳头状腺癌,肺部肿物病理为低分腺癌。该患最后诊断:甲状腺癌,肺癌。黑龙江省放疗科质控中心主任、哈医大肿瘤医院放疗教研室主任、博士研究生导师徐向英教授介绍到,仅2013年一年就诊于哈医大肿瘤医院放疗一科的住院病人中就发现并确诊了4例重复癌症患者。一种是在入院后常规进行全身详细检查时发现的;另外就是在首个肿瘤治疗的过程中,由于患者出现了和原发肿瘤不符合的症状或体征时,再次经过详细的检查后确诊的。徐主任认为,随着肿瘤发病率的日益攀升,肿瘤患者生存期的延长,在近年所收治的肿瘤患者中患双重癌的病人较前些年有所增多。因此,肿瘤患者入院时的常规全身全面检查非常重要,治疗中出现了其他部位的病变或肿瘤,更不能轻易的认为是肿瘤的转移而简单的做一元论解释。在此,非常有必要提醒临床医生、尤其是需要引起综合医院同行们的高度注意。究竟什么是“双重癌”呢?双重癌的诊断依据是什么?双重癌又有哪些特点呢?徐向英主任为读者们总结了双重癌的概念、诊断标准、分类、病因、发病率及好发部位、误诊及漏诊原因、治疗及预后。一、概念顾名思义,多原发癌是指同一患者体内同时或相继发生两 或两个以上彼此无关系的恶性肿瘤(或同一患者同时或先后发生两种或两种以上的不同性质的恶性肿瘤),又称多重癌、双原发恶性肿瘤、重复癌。有学者将同一器官不同部位发生两个以上的原发癌称为多原发癌,而在两个以上器官发生的原发癌称为重复癌。二、诊断标准目前,多原发癌国内外一直沿用的诊断标准为:1、每个肿瘤在组织学上必须都是恶性;2、每一个肿瘤都有各自的病理、形态特点;3、每一种肿瘤发生在不同部位或器官,互相间不连续;4、每个肿瘤一般有其特有的转移途径;5、诊断时应排除转移癌和复发癌。三、分类多原发癌根据发病时间不同又可分为 “同时性多原发癌” 和“异时性多原发癌”。1、同时性多原发癌:指2个以上癌肿同时发生或在6个月内相继发生病例。2、异时性多原发癌:指两个癌肿先后发生时间超过6个月者。四、病因多原发癌的发病原因至今未明,目前认为可能与以下因素有关;1、患者体内致癌因子的持续作用。癌症患者往往具有易感染体质,对环境中的致癌因子较为敏感。多原发癌的病人可能对某种致癌因素有易感性,如果致癌因素不排除,仍有可能引起其他部位的癌症。曾患某种恶性肿瘤的患者,其发生新癌的概率是健康人的6-12倍。其原因为在成对器官及同一系统受到同一致癌因素的持续刺激,故容易同时或先后发生癌变。2、放射线致癌。即对第一个原发癌进行的放射治疗产生的远期副效应,癌症的放疗有一定的致癌、降低免疫功能作用。放射治疗致第二癌发生的诊断标准:①第二癌发生部位必须在以往的照射野内;②有一个相当长的潜伏期;③有明确的病理学诊断。3、肿瘤患者免疫功能低下。肿瘤患者由于各种针对肿瘤的治疗、长期情绪低落、焦虑或长期使用免疫抑制剂等原因,可导致血液中淋巴细胞减少,以及第一原发癌后经过手术、放射治疗及化疗药物治疗等也使机体的免疫状态受损,机体免疫功能下降。4、遗传因素、内分泌因素、化学药物应用及癌的多中心性发生也均为多原发癌发生的原因。5、随着抗肿瘤治疗技术和多种治疗手段的飞速发展,恶性肿瘤治疗的疗效也在逐步地提高,患者的生存期也在不断延长,使得后来的癌症才有机会表现出来,使有可能发生新的第二、第三、第四个新的癌症。五|、发病率及好发部位 多原发癌在临床上较为少见,据文献报道,国外多原发癌的发病率为0.73%-11.7%,国内报道较低为0.35%-0.77%。多原发癌的好发年龄为50-70岁。多原发癌以消化系统最常见,其中男性以头颈部肿瘤(如鼻咽癌、咽癌)、呼吸系统肿瘤(如肺癌)、消化系统(如结直肠癌)较常见,而女性以乳腺癌及女性生殖系统肿瘤(如子宫内膜癌、卵巢癌)较常见。六、漏诊或误诊的原因临床上,多原发癌易于恶性肿瘤的转移和复发相混淆而被误诊,其原因:1、对多原发癌认识不足,第二原发癌的临床表现常与第一原发癌想混淆或被第一原发癌所掩盖,简单的认为是原发癌症的转移,故没有发现第二原发癌的存在。2、由于多原发癌存在发病时间上的差异,而异时性多原发癌的第二癌发生时间多在第一癌治疗后5年内,尤其是1~3年内,而此时恰与首发癌复发或转移的时间相吻合,临床医师在诊断时往往简单地考虑为原发肿瘤的复发或转移,而不考虑多原发癌的可能性。转移癌和多原发癌虽然都表现为患者体内出现新的病灶,但转移癌本质上来源于原发癌,其病理学性质与原发癌完全相同;而多原发癌则是癌症患者体内出现的另一类新癌灶,这种癌灶与原有病灶的性质完全不同,此外还可通过影像学检查初步判断原发病灶与转移病灶,如肺癌的CT表现,肺转移瘤多为于肺外带,形态多呈圆形或类圆形,边缘清楚,一般无分叶、毛刺征、卫星灶;原发肺癌多表现为片状或孤立肿块影,常可见分叶征、边缘毛糙、瘤体密度不均等征象,影像科医生及临床医生多可凭以往经验做出初步判断,但确定仍需病理支持。七、治疗及预后一般认为,多原发癌的治疗效果比癌症复发或转移为好。且同时性和异时性多原发癌患者生存期存在差异,后者要明显好于前者。因此,哈医大肿瘤医院放疗科的徐向英主任谈到,早期诊断和治疗是影响多原发癌患者生存期的主要因素,同时,鉴别多原发癌和转移癌具有重要的临床意义,因为两者的治疗效果存在显著差异。转移癌提示原有癌已进展到晚期,一般治疗效果较差。而原发癌经早期诊断及积极治疗可以获得同第一原发癌一样的根治效果。随着目前抗肿瘤治疗技术水平的提高,肿瘤患者生存期得到延长,而多原发癌发病率也呈上升趋势。为此,在肿瘤专科医院工作了30年的徐向英教授讲到:作为临床医师应提高对多原发癌的认识,减少误诊或漏诊,做到早诊断、早治疗,延长患者生存时间。因此,临床医师在诊断、治疗及随访同一器官恶性肿瘤时,应高度警惕其他器官、同一器官不同部位或其他系统第二原发恶性肿瘤的存在。多原发癌多见于同一器官、消化系统和呼吸系统。总之,对这些器官和系统肿瘤的检查和随访尤为重要,尤其对有恶性肿瘤家族史的病人要格外警惕多原发恶性肿瘤的发生。
42岁的李某于2012年11月就无明显诱因出现吞咽不适,伴吞咽异物感,自以为是慢性咽炎未予重视。直到今年4月份自觉右中颈一个鸡蛋黄大小的肿物并进行性增大,质地较硬,活动度差,触摸无压痛而就诊于当地医院的口腔科,行颈部CT检查示右颈肿物,但是未予其他检查,即给患者行右颈肿物及淋巴结切除术,术后病理诊断为转移性癌。这时候医生才想起来查找原发病灶就诊于哈医大附属肿瘤医院的放射治疗学教研室主任、博士生导师徐向英教授,经徐主任的详细检查考虑为头颈部原发的恶性肿瘤可能而行颈部MRI检查,结果提示右颈淋巴结多发肿大,口咽后壁增厚。后行纤维喉咽镜检查示:右侧梨状窝可见隆起性肿物,病理结果为:(下咽)鳞状细胞癌。目前患者正在接受放射治疗。 身体异常包块应提高警惕严密观察 哈医大附属肿瘤医院放疗科的徐向英主任向我们介绍到,在临床工作中,我们经常可以看到许多以颈部肿物为首发症状就诊的患者,他们最常就诊的科室就是头颈科或五官科等。通常,就颈部肿物的性质而言,绝大多数为良性病变,而恶性病变中以颈部转移癌最多见。当患者以近期出现颈部淋巴结不明原因肿大,质硬,活动度差就诊时,首先要考虑是否有恶性肿瘤的可能,尤其是颈部转移癌的可能性,不应不做相关检查而首先行切除取活检,甚至是仅仅切除肿物根本不做病理。而是应该通过间接鼻咽镜或纤维镜检查鼻咽、口腔、下咽,以及头颈部CT或MRI,必要时可做全身的PET-CT检查等积极寻找原发灶。当上述检查仍未能确诊原发灶时,可以通过淋巴结细针穿刺活检来判断颈部肿物的病理类型,应尽量避免粗针或切开活检,这样不但给患者造成身体上的痛苦及经济负担,也可能影响或改变随后的治疗措施。有资料显示:鼻咽癌颈部淋巴结转移患者治疗前曾行颈部肿块针吸、切取活检等可导致远处转移的危险, 降低了生存率;另外还可以导致肿大淋巴结迅速增大。恶性肿瘤细胞常通过血行转移到其他的组织或器官,并在在该处增殖生长,形成转移灶。有肿瘤转移的淋巴结行针吸时肿瘤细胞脱落, 进入血液循环系统, 随血液流动到达适合处, 即可繁殖增长,而形成远处转移, 最终导致治疗的失败。可见上述的病例中患者就诊后仅靠颈部CT或超声等结果即行肿瘤的单纯手术切除的治疗是不规范的。 同为颈部淋巴结肿大,部位不同预示着不同的肿瘤作为黑龙江省医学会放疗专业委员会及抗癌协会放疗分会的主任委员,徐向英主任特别强调:当病理结果明确诊断为恶性时,临床医生仍不能盲目地对颈部转移淋巴结进行单独的处置和治疗,而是应该通过全面检查来积极寻找原发病灶,而且,颈部淋巴结转移癌与原发病灶之间是既有一定的规律可循又存在着变数。比如:1、颈部的耳后部位即上颈部的转移癌其原发灶多来源于鼻咽、口咽等头颈部的肿瘤,此时临床上应首先应考虑是否有鼻咽癌的可能性,因鼻咽癌原发灶隐蔽,不容易发现,多数鼻咽癌患者往往以颈部淋巴结的无痛性肿大为唯一首发体征而就诊,但是却因为医生对肿瘤的认识不足,大多数医生仅仅是就颈部的包块进行处理或切除,甚至不做病理诊断。根本就没有认识到鼻咽癌的好发部位而长时间的误诊为淋巴结核、腮腺炎,导致误诊误治,延误了治疗的最佳时期而影响病人的长期生存。2、 中、下颈部的淋巴结转移癌的原发灶多位于喉咽部、甲状腺、肺、胃和食管等部分的恶性肿瘤。3、 在锁骨上的淋巴结转移癌中,发生部位的不同也预示着不同的肿瘤。如左侧锁骨上的淋巴结转移,其原发病灶通常为消化道等腹腔器官转移癌,尤其以胃癌多见;如果右侧锁骨上的淋巴结转移则原发病灶多为肺癌、上段食管癌等胸腔器官的转移癌。因此,临床医生可以通过淋巴结的转移部位及获取的病理类型,根据上述常见恶性肿瘤的颈部淋巴结转移规律,重点检查可能的原发病灶部位或器官。但是,还要注意的是,颈部淋巴结转移并不完全一定是遵循上述的规律,还应结合临床症状及病史综合考虑、分析。最后,黑龙江省放疗科质量控制中心主任、哈医大附属肿瘤医院放疗一科的徐向英主任强调,对于以不明原因的颈部肿物就诊的患者,尤其是肿物质地坚硬,活动度差或固定,触摸时无压痛等,临床医生应首先考虑是否有恶性的可能,不可以随意的切除或切检。可以通过影像学检查,必要时行细针穿刺活检取病理及PET-CT检查等查找原发病灶。如果病理证实为转移性癌时,并经过全面检查仍未能找到原发灶时,则以颈部不明原因转移癌的治疗原则实施治疗。值得注意的是:是否应对颈部包块切除或切取病检临床中存有争议,活检能快速而准确的弄清颈部包快的性质,但切除的淋巴结存在肉眼看不见的被膜外转移,反而可能促进肿瘤的扩散、转移。许多学者认为当影像或细针穿刺可以明确颈部肿瘤性质后,不应再行开放式活检,以免影响后续治疗。因此,作为临床医生,不仅不能只凭经验对患者进行“治标不治本”的治疗,而是应基于完善的影像学检查、血液指标及病理等相关资料的结果才能做出规范的治疗措施;另外,还应加强基层及综合医院的临床医生对颈部不明原因的肿大淋巴结切取活检危险性的认识, 使其对临床怀疑恶性肿瘤的患者应尽量行寻找原发灶, 以减少远处转移可能, 达到提高生存率的目的。