摘要 目的:探讨脊髓型颈椎病后路减压术后脊髓漂移与疗效相关性及脊髓漂移机制。方法:选择2006年9月-2010年10月在郴州市第一人民医院行颈椎病后路减压手术47例,男31例,女16例,其中单开门椎管扩大成形术27例,全椎板切除术20例,减压节段C3-6,19例, C2-6,1例, C3-7,27例。用日本骨科学会(JOA)评分标准评估术前及术后6个月脊髓功能;比较单开门手术与全椎板手术患者的脊髓后移距离;在MRI影像T2加权像上正中央矢状面进行测量术前颈椎角,脊髓前平均压迫率、纵向距离指数、减压节段内最大压迫直径及脊髓后移距离等;根据脊髓后移距离分A、B二组,比较组间JOA评分改善率及优良率,进行脊髓后移与疗效行相关性分析;采用多元线性回归分析影像学上4个参数与脊髓后移距离的相关性。结果:1二组间术后JOA评分改善率、优良率有显著性差异(P﹤0.01),脊髓后移距离与JOA评分改善率相关分析r=0.667(P<0.01),有显著相关性。两组颈椎角及脊髓前平均压迫率有显著性差异(P﹤0.05),两组减压长度及纵向距离指数无差异(P>0.05)。脊髓后移与影像学单因素分析显示:脊髓前平均压迫率和颈椎角对脊髓后移距离经单因素多元线性回归分析呈显著相关性(P<0.05),多因素性回归分析显示二者对脊髓后移产生协同作用;手术减压节段、纵向距离指数与脊髓后移距离无相关性(P>0.05)。结论:1. 颈椎后路手术减压节段内脊髓平均后移距离与临床疗效有显著相关性,在后移3mm-4mm间脊髓功能的恢复较好。2. 颈椎后路手术脊髓后移距离可能与脊髓前平均压迫率、颈椎角因素相互并联作用有关。
【摘要】目的:探讨以枢椎椎弓峡部为解剖参照的寰椎椎弓根螺钉置钉方法的可行性及安全性。方法:对55例成人寰枢椎行三维CT重建,取枢椎椎弓根上缘与寰椎的横断面图像。测量中线与寰椎椎弓根内壁、外壁及枢椎椎弓峡部内壁、外壁的距离(L1、D1、L2、D2);0°内倾角置钉时,以枢椎椎弓峡部内壁为参照在寰椎后弓上确立最内侧进钉点A(L1-L2+1.75mm)、最外侧进钉点B(D1-L2-1.75mm),最佳进钉点M点置钉时螺钉允许的最大内倾角α与允许的最大外倾角β相当,记录M点与枢椎椎弓峡部内壁水平间距值N的大小及α角、β角的大小值。自2004年3月—2009年3月对36例患者采用该方法实施了后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定手术,其中陈旧性Ⅱ型齿状突骨折24例,新鲜齿状突骨折7例,横韧带损伤5例。观察手术过程中有无与寰椎椎弓根螺钉置钉相关的并发症,术后三维CT重建观察螺钉的位置。结果:CT测量0°内倾角置钉时,最内侧进钉点A、最外侧进钉点B与枢椎椎弓根峡部的水平间距值分别为(4.32±0.72mm)、(8.72±0.96mm);最佳进钉点M与枢椎椎弓根峡部的水平间距值N为(5.98±0.70mm);M点进钉时允许的最大内倾角α为(7.3±1.4°),允许的最大外倾角β为(6.9±1.4°),两者无显著性差异(p>0.05)。临床共置入寰椎椎弓根螺钉72枚,术中枢椎椎弓峡部内壁均得到良好显露,未出现椎动脉、静脉丛损伤出血及脊髓、C2神经根损伤等并发症。术后三维CT复查显示所有寰椎椎弓根螺钉均未误入椎管或椎动脉孔,测量寰椎椎弓根螺钉进钉点与枢椎椎弓峡部内壁水平间距为5.65±1.12mm,与术前M点测量值相比较无显著性差异。结论:在纠正寰枢椎侧方及旋转移位后,以枢椎椎弓峡部内上壁作为解剖参照,寰椎椎弓根存在一定的置钉安全区间,利用该解剖标志行寰椎椎弓根置钉是安全可行的。
摘要 目的:通过对经多裂肌间隙手术组与传统手术组在围手术期临床疗效及影像学指标的比较,探讨经多裂肌间隙入路治疗各型腰椎滑脱症的可行性及有效性。方法:1. 回顾性分析2009年3月~2012年10月140例接受手术治疗的腰椎滑脱症患者,采用经多裂肌间隙入路腰椎滑脱手术患者70例,其中男23例,女47例,年龄 34~66 岁之间,平均 54.13±6.85岁,分为A组A1(32例):轻中度滑脱(I、II度)。A2(29例):合并相邻节段退变的轻中度滑脱(I、II度)。A3(9例):重度滑脱(III、IV度)。经传统入路腰椎滑脱手术患者70例,其中男28例,女42例,年龄 30~60 岁之间,平均 50.25±5.60岁,分为B组B1(36例):轻中度滑脱(I、II度)。B2(26例):合并相邻节段退变的轻中度滑脱(I、II度)。B3(8例):重度滑脱(III、IV度)。分别比较两种不同手术入路患者(A1与B1,A2与B2,A3与B3):1、围手术期指标:平均手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后引流量。2、临床疗效指标:①评分:ODI功能障碍指数评分和VAS腰痛视觉模拟评分对术前、术后1周及术后12个月随访腰痛、腿痛及神经功能评分进行比较。②术前术后有关影像学指标变化:滑脱角、椎间隙高度、Taillard指数及融合率(采用腰椎薄层CT扫描重建评价椎间融合情况)。结果:经多裂肌间隙入路组A1组:平均手术时间102.93±6.42 min ,术中出血量115.00±19.48 mL,手术切口长度5.04±0.71 cm,术后引流量74.63±13.52 mL。A2组:平均手术时间105.23±10.20 min,术中出血量120.50±15.27 mL,手术切口长度5.10±0.65cm,术后引流量87.17±12.07mL。A3组:平均手术时间109.60±11.19 min,术中出血量161.00±11.25 mL,手术切口长度6.45±0.33 cm,术后引流量112.80±11.48 mL。比经传统入路组B1组:平均手术时间142.60±15.54 min,术中出血量271.53±28.68 mL,手术切口长度6.44±0.47 cm,术后引流量163.65±17.14 mL。B2组:平均手术时间158.80±16.44 min,术中出血量294.00±22.80mL,手术切口长度8.18±0.77cm,术后引流量188.7±16.04mL。B3组:平均手术时间185.70±13.59 min,术中出血量377.5±49.51mL,手术切口长度10.41±0.89 cm,术后引流量284.5±47.64 mL明显减少(小),分别比较(A1与B1、A2与B2、A3与B3)均有显著差异性(P<0.05),各组在滑脱角、Taillard指数、融合率和椎间隙高度的恢复上结果很相近,分别比较(A1与B1、A2与B2、A3与B3)均无显著差异性(P>0.05)。随访6~12个月,患者腰椎滑脱均解剖或近似解剖复位,术前症状大部分消失,术后l周经多裂肌间隙入路(A1、A2、A3)组腰腿痛VAS评分的降低比经传统入路(B1、B2、B3)组更为明显(P<0.05);术后12个月随访时腰腿痛VAS评分分别比较(A1与B1、A2与B2、A3与B3)差异无统计学意义(P>0.05); ODI评分分别比较(A1与B1、A2与B2、A3与B3)无明显差异(P>0.05)。末次随访经多裂肌间隙入路组椎间融合率分别为A1组:95.7%,A2组:94.3%,A3组:97.1%和经传统入路组椎间融合率分别为B1组:94.3%,B2组93.9%,B3组:98.6%。分别比较(A1与B1、A2与B2、A3与B3)差异无统计学意义(P>0.05)。结论:经多裂肌间隙入路治疗腰椎滑脱症具有出血少、切口小、组织损伤少、神经组织干扰少、临床疗效显著,是符合微创理念的一种实用性较强的手术入路,在掌握适应症的前提下值得在临床上推广应用。
摘要 目的:观察退变性腰椎侧凸的影像学和临床特点,探讨二者的相关性及密切程度,为退变性腰椎侧凸的预防和治疗提供理论依据。方法:1.退变性腰椎侧凸(DLS)62例,其中男28例,女34例,年龄 35~73 岁之间,平均 56.13±7.95岁,为DLS组,选取同时期、同年龄段及同性别比的非腰腰椎疾患的患者60例的影像学资料为对照组。2.对DLS组进行详细的病史采集及体格检查,采用腰腿痛VAS评分和SRS-22评分对患者的疼痛程度及生活质量进行评分量化,对患者的影像学参数(腰椎侧凸Cobb 角、前凸角、稳定性、顶椎体旋转度、相邻椎体的最大侧方位移度、腰椎滑脱程度、腰椎间孔的面积、椎管面积等)进行观察测量。3.将DLS组与对照组的MRI椎管面积采用两样本均数T检验,对照组左右侧椎间孔面积及手术前后资料采用配对样本T检验,DLS组的腰腿痛VAS评分和SRS-22评分与影像学参数采用多元线性回归分析。结果:1.临床特点:在62 例DLS组患者中,伴有基础疾病史患者 51 (82.3%)例 ;病史3月-25年不等;腰痛患者 57 ( 91.9%)例,其中男27例,女 30 例,男女间无明显差异(P>0.05);下肢痛的46(74.2%)例;22(35.5%)例出现有间歇性跛行,17(27.4%)例下肢肌力、感觉有减退。2.影像学特点:DLS患者侧凸 Cobb 角 11.25°~30.10°,平均 14.22°±3.16°;前凸角在-8.25°~49.75°,平均18.27°±13.16°;凸向左侧34 例, 凸向右28侧,左侧凸与右侧凸大致相当( 34∶28) , 凸侧方向分布无显著性差异( P>0.50);56例(90.3%)椎体旋转度≦Ⅱ;41例(66.1%)表现椎体不稳; 39 例( 62.9%) 出现>3mm的侧方位移;34(54.8%)例出现椎体矢状位滑脱,椎体滑脱均在65%以内。腰椎间孔和椎管面积测量中,DLS组的凹侧、凸侧椎间孔和椎管面积均较对照组小,凹侧椎间孔减小明显,DLS组凹侧椎间孔面积较凸侧小(P<0.05)。2腰痛与相邻椎体的最大侧方位移、腰椎稳定性、椎间孔的面积、腰椎前凸角有显著相关性;下肢痛与腰椎间孔的面积、顶椎的椎体旋转度、椎管的面积有显著相关性;生活质量SRS-22评分与腰椎间孔的面积、腰椎的稳定性、椎管的面积、腰椎前凸角、椎体的侧方位移、顶椎的旋转度有显著相关性。3在经充分减压,稳定脊柱的基础上,腰痛的改善率与腰椎最大的侧方位移和腰椎前凸角的矫正率有显著相关性,下肢痛的改善率与顶椎的旋转度和椎体的侧方位移的矫正率有显著相关性,生活质量SRS-22评分与腰椎前凸角、顶椎的旋转度和椎体的侧方位移的矫正率有显著相关性。结论:1.退变性腰椎侧凸以中老年好发,症状以腰痛(91.7%)、下肢放射痛(74.2%)为主,部分患者下肢有神经功能损害(27.4%)。2.退变性腰椎侧凸影像学特点:侧凸Cobb角较小,左侧凸与右侧凸大致相当,常伴有顶椎的侧方移位或旋转半脱位、矢状位的滑脱以及腰椎前凸角的减少或后凸。退变性腰椎侧凸的凹、凸侧的椎间孔面积和椎管面积均有变小,凹侧椎间孔面积减少明显。3.腰椎间孔的面积、腰椎的稳定性、顶椎的旋转度、椎管的面积、腰椎前凸角与临床症状有显著相关性。4.手术充分减压,稳定脊柱,恢复腰椎的前凸角、改善顶椎的旋转度和最大侧方位移是获得良好疗效的有力保障。
【摘要】 目的 通过对后路RFⅡ复位内固定系统治疗的腰椎滑脱患者椎弓根螺钉矢状面相关参数的测量,研究置钉参数对手术复位效果的影响。方法 2005年7月至2009年6月共采用后路RFⅡ复位内固定系统治疗的中重度腰椎滑脱的患者,共77例,其中男33例,女43例,年龄范围从27岁至66岁,平均年龄49岁,所有患者术前术后随访时均拍摄站立位腰椎正侧位片。根据术后复位效果,将复位率≥90%病例归为完全复位组,50%<复位率<90%归为不完全复位组,其中完全复位组41例,不完全复位组36例,两组患者年龄、性别无显著性差异(P>0.05)。测量所有病人术前及随访时的腰椎X线片矢状位参数:1.向前滑移率 2.复位率 3.滑移位移 4.滑脱角度 5.螺钉尾部高度差 6.螺钉夹角 7.置钉深度8.复位丢失率 9.钉棒、松动断钉率 10.植骨不融合率。根据Oswestry腰背、下肢功能障碍评分问答调查整理所有病人的临床疗效评分。结果 完全复位组和不完全复位组术前滑移率、滑移位移、滑移角、Oswestry障碍评分差异无统计学意义(P﹥0.05);两组病例术前及术后早期Oswestry障碍评分差异没有统计学意义(P﹥0.05);两组病例术后滑移率、滑移位移、Oswestry障碍评分与术前相比,差异有统计学意义(P﹤0.05);不完全复位组术后中期复位丢失率、钉棒松动折断率、植骨不融合率与完全复位组相比,有显著性差异(P﹤0.05);两组病例术中螺钉置入深度在γ≥80%的情况下,两组病例差异无统计学意义(P﹤0.05);两组病例术中矢状位置钉参数对滑脱复位效果的影响有统计学意义(P﹤0.05),当螺钉夹角/滑移角≥1及螺钉尾部高度差/滑移位移≥1时,复位效果较好。结论 矢状面上下椎体螺钉夹角大于或等于腰椎滑脱成角时,手术复位效果较好;在一定范围内,矢状面螺钉尾部高度差大于或等于滑移位移时,手术复位效果较好。关键词
摘 要 目的:探讨不同的椎体矢状位损伤范围对胸腰椎骨折后路前中柱重建手术疗效及手术操作的影响。方法:对2006年8月-2011年12月郴州市第一人民医院收治的胸腰椎骨折脱位患者124例进行回顾性研究。根据矢状位椎体损伤范围,分单纯椎间组织损伤(骨折、脱位),分别采用后路前中柱支撑植骨手术治疗(A1组,21例),后路后外侧植骨治疗(B组,20例);上终板损伤伴椎体矢状位损伤<60%, 分别采用后路前中柱支撑植骨手术治疗(A2组,23例),后路后外侧植骨治疗(C组,25例); 椎体矢状位损伤≥60%伴终板损伤,分别采用后路前中柱支撑植骨手术治疗(A3组,16例),前路前中柱植骨治疗(D组,19例)。将A1、A2、A3组及其分别与B、C、D组的早中期临床指标进行对比。结果:(1)A1、A2、A3组在手术时间、术中出血量及术中术后输血量、术后引流量方面均有显著性差异;(2) A1组与B组、A2组与C组相比较在手术出血、手术时间、术后引流量、神经功能的恢复方面无显著差异,但在随访时cobb角的维持、伤椎高度丢失和内置物并发症方面有显著性差异;(3)A3组与D组比较在手术时间、术中出血、术后引流量方面有显著性差异,但在术中并发症和随访时神经功能的恢复、cobb角的维持、伤椎高度丢失和内置物并发症方面无显著性差异。结论:1、矢状位椎体损伤范围大小直接影响一期后路前中柱重建手术的创伤程度,随着矢状位损伤范围的加大手术创伤逐渐增加;2、矢状位椎体部分爆裂骨折范围<60%时行一期后路前中柱重建手术简单易行,安全有效;3、矢状位椎体爆裂骨折范围≥60%时行一期后路前中柱重建手术创伤大、血管、神经损伤风险显著增加,应谨慎使用。
胸腰椎爆裂性骨折是胸腰椎损伤的常见类型,多为较大外力作用所致,使脊柱前、中柱严重破坏,往往伴有脊髓神经的受压,如不及时治疗,可遗留脊髓神经功能永久性损害,因此对这类患者的积极、有效的处理,可以最大限度恢复患者的劳动能力、提高患者的生活质量。脊柱骨折的治疗原则,首先是为了解除对脊髓的压迫,恢复椎管内径,挽救脊髓;其次是重建脊柱稳定性,为脊髓神经恢复和棘旁肌平衡创造有利的条件。治疗方法应是以上原则的具体化。胸腰椎爆裂性骨折的治疗可分为保守治疗和手术治疗,LY Dai、H Agus、A. Ramnarain等[11][12][13]认为保守治疗在对某些经过挑选的病例(甚至一些有神经症状的病例)是安全有效的,但是也有些病例因椎体高度丢失而导致的腰部疼痛、活动能力减低仍需要后期手术来解决。手术治疗又可分为后路手术、前路手术及前后路联合手术及。后路手术解剖较简单,创伤小,出血不多.操作相对简单,术后并发症少,愈合后取出内固定较容易, 但容易出现术后内固定器械疲劳断裂,去除内固定后椎体塌陷,矫正度丢失,后凸畸形重现且有可能再次手术等【14】。随着影像学不断的发展,人们发现导致脊髓压迫的致压因素大多数来源于椎管前方,手术应致力于椎管前方减压,由此推生了前路手术[15]。一般认为前路手术指征为:1.有骨片游离至椎管前方的严重胸腰椎爆裂性骨折或陈旧性胸腰椎暴裂性骨折伴不全瘫者,2.脊髓损伤后有前脊髓综合征者,3.后路手术前方致压未解除者,4.前方压迫所致的迟发性不全瘫者[8],而Charles等[16]将椎体高度、椎管容积、后凸畸形综合评价,对椎管占位超过40%,椎体高度丢失40%以上或后凸超过15°者采用前路手术 。 前路手术在直视下切除致压物,达到椎管前方的完全减压,避免对处于水肿、充血状态下的损伤神经组织不必要的操作。前路手术直接减压符合损伤病理,减压的质量更好,范围更彻底,而且不破坏相对完整的后柱结构,保留了后柱的部分功能,前路减压后,在损伤椎体上下相邻椎体间进行支撑植骨,恢复了椎体高度和脊柱矢状平衡,提供了有利于神经恢复的椎管和椎间孔的最大空间,也使脊柱恢复了接近正常的载荷分布。前路减压后植骨位于负重区,符合生物力学原则,植骨床血运丰富,融合快,愈合后强度大,使脊柱前中柱达到生物性永久固定。前路短节段内固定器的发展,前路减压、支撑植骨和内固定可同期完成,前路内固定可有效增加脊柱融合节段的稳定性,矫正畸形,促进骨融合【17】。RC Sasso[18]、PW Hitchon[19]在对行前、后路 两组病例的随访中发现,前路手术可以明显减少椎体高度的丢失和减少远期COBB角的加大。因此前路手术在治疗胸腰椎爆裂性骨折占有重要的地位,已经得到较广泛开展 [20]。但前路手术存在的创伤较大、失血相对较多、手术难度和风险比较大的缺点也是不争的事实[21]。前后联合手术因其创伤大、手术复杂,现以较少使用。 传统前路手术已经开展多年,具有手术视野开阔、直视下操作,且不需要特别的设备及太多培训就能能为许多脊柱外科医生所熟悉、掌握,在基层医院也得到开展,挽救了许多患者的脊髓功能、使其得到康复[22].。而传统前路手术创伤大,术后患者伤口疼痛时间延长,易出现腹胀,引流量明显增多,愈合后常有伤口周围较广范围麻木,术侧腰肋部乏力[23]。 微创技术是近年来脊柱外科领域较热门的课题,腔镜辅助下胸椎前路技术、下腰椎前路椎间融合技术开展较成熟,胸腰段(T11~L2)节段因椎旁丰富的肌组织(膈肌和腰大肌)、节段血管压力较高和爆裂骨折后活跃的骨面渗血、椎体重建的生物力学要求高等问题,使得此节段的镜下手术难度较高,标注锁孔技术完成减压和重建几乎成为不可完成的任务,腔镜辅助扩大操作口行胸腰椎爆裂性骨折前路减压和稳定性重建综合了传统开放手术和腔镜下手术的优点,克服了各自的缺点,使采用微创技术治疗胸腰椎(T11~L2)这一特殊节段的爆裂骨折成为可能,国内外很多文献都报告了这以手术的安全性和有效性:池永龙[24]、吕国华[25]、彭明[26]等在这方面做了大量工作,一致认为腔镜辅助下小切口胸腰椎前路手术克服了传统前路手术切口长、创伤大、术后恢复慢等缺点,同时也克服了标准“锁孔”镜下操作口过小、完全镜下操作、技术和设备要求高、学习曲线陡峭、不易推广等缺点,是并发症较少、便于推广的较安全微创技术;Dehoux E等【27】比较了腔镜辅助下手术、经典前路手术、后路及前后路联合手术,认为该手术具有创伤小、可以明显减少并发症等优点;Khoo LT、等【28】认为传统前路手术治疗胸腰椎骨折,需要广泛的暴露,常导致术后严重疼痛及不适,通过对接受两种不同手术方式的两组病例的相关指标进行比较发现,腔镜辅助下手术能取得传统手术的疗效,且可以缓解术后患者的不适、缩短手术时间;黄海锋等[29]报道胸腰椎小切口微创手术创伤较小,暴露好,出血少,并发症减少,易于掌握,其手术减压和植骨融合达到传统手术的效果; Madi K等[30]认为该术式在胸腰椎结合部的骨折也是可行的;但是该手术开展需要较多设备(腔镜及配套设备、加长脊柱前路手术器械、深部拉钩等),参加手术者在具备娴熟操作传统脊柱前路手术的情况下才能胜任该手术[31]。 我们的研究结果证实,目前胸腰椎爆裂性骨折前路手术在郴州市第一人民医院脊柱外科胸腰椎骨折手术中所占的比例较大且疗效满意,前后路联合手术所占的比例还比较少,这主要是由于前后路联合手术的创伤较大,其手术适应症的范围相对较小。另外在胸腰椎前路内固定器材的使用上,Z一Plate胸腰椎前路钉板系统在临床上的使用率是相当高的[ 32],但Z一plate需先行中柱撑开,在操作不得要领时可造成后突畸形,影响矫正效果,同期应用结构性植骨或钛网可同时兼顾前柱、中柱,从而得到理想的复位效果。既往前路手术采用骼骨块植骨,为了保证植骨块一定的稳定性,需在上、下椎体的相应面凿植骨床,而必须去除椎体的终板,在融合过程中往往导致椎体高度的丢失,影响矢状位的生理曲度,而Z~plate有支撑植骨和压缩过程,且有Z~plate保护支撑,稳定性可靠。经左或右方入路则主要取决于患者病损的特点(如骨折片椎管内占位情况)以及术者的习惯;在术中失血、输血量及术后伤口引流量方面,传统组大于小切口组,这主要是由于传统组手术切口大、剥离范围广致创面渗血增多所致,但Bomback DA等[33]认为在两种手术取得同样的影像学效果和功能恢复的前提下,失血量不应当是临床上取舍某种手术方式的重要指标,而应当量力而行;手术时间方面,许多作者报道腔镜辅助下小切口前路手术可以缩短手术时间,在我们的两组病例中,腔镜辅助下小切口手术组平均手术时间明显大于传统前路手术组,可能是由于手术视野狭窄、术者与助手配合不够默契、相关手术器械不齐全及手眼分离操作能力欠娴熟而引起;因为两组手术对胸腰椎爆裂性骨折的病例在减压、融合及内固定方面原理一样,无本质区别,所以术后和随访时的Frankel分级的比较无差异,取得相一致的疗效;在并发症方面,王清等[34]把胸腰椎骨折前路减压固定术的并发症分为五大类:1.与手术人路相关并发症,如气胸、月甭疮、切口病、肋间神经损伤、胸膜撕裂、腹膜穿孔、输尿管损伤、腰神经根损伤、后腹膜交感神经损伤等,2.与减压、矫形相关的并发症,如脊髓损伤加重、硬膜囊损伤、脑脊液漏、失血性休克、脊髓神经根及马尾损伤等,3.固定复位并发症,如定位错误、复位不良、螺钉置入不当等,4.术后并发症,如感染、血栓并发症、胃肠道并发症、结核和肿瘤播散、灼性神经痛等,5.远期并发症,如钢板螺钉松动断裂、假关节形成、脊柱后凸畸形加重等。有作者【35】【36】【37】报道胸腰椎前路手术有引起严重并发症致患者死亡和伤残的情况,如:腹主动、静脉损伤、失血性休克、化脓性感染、螺钉进入椎管损伤脊髓等,本研究两组病例数不多、术前准备充分、术中仔细操作,术后精心护理都未出现严重并发症,仅在常见并发症(伤口愈合、术后胃肠道不适、髂腹下神经损伤等)有一些差别,当然认真做好围手术期处理和术前评估,精心操作可以有效降低并发症的发生率、提高胸腰椎前路手术的安全行[38];早期随访资料显示,患者对两种手术方式评价还是满意的。
临床颈肩、腰腿痛是临床常见症状,约占脊柱外科门诊病例数量的4/5,颈腰椎间盘突出症是导致上述症状的主要原因,对颈腰椎间盘突出症的诊疗经历了近80年的进展,至今仍在不断摸索中。近十年以来是脊柱外科技术飞速发展的十年,颈腰椎间盘突出症的治疗获得了突破性进展,治疗方法也不断丰富,传统的牵引、理疗、药物、封闭、手术等方法仍占主导地位,微创技术的发展为保守治疗无效的患者提供了更为积极的治疗方案。 2003年以来,利用微创技术治疗颈腰椎间盘突出症的国内外报道约1800余篇,其中有近半数涉及微创髓核消融、髓核成形,国内与国际同步开展了此二项技术,从事这些技术的人员主要有脊柱外科、疼痛科、康复科、反射介入科、中医科医师等,各专业在对颈腰椎间盘突出症诊疗原则、微创技术的理解、疗效评判标准的掌握等方面尚有一定的偏差;脊柱外科(骨科)医师从一开始开展该技术就将其视为手术治疗的一种手段,其过程虽是微创的,疗效评判标准却是与传统手术(或内窥镜下手术)标准一致的,也只有如此严格才有望保持较好的远期疗效,保证这项技术持久的生命力。 目前临床常用的微创髓核消融和髓核成形技术较多,包括激光、等离子、射频热凝等,这些方法均是利用特定的温度将髓核固缩,降低盘内压而达到间接减压的目的,属髓核成形的范畴;胶原酶、臭氧则是利用特殊化学成分将髓核组织溶解而达到盘内压降低的目的,属髓核消融范畴。上述方法最终目标均是通过盘内减压而达到神经根间接减压的目的,对纤维环完整的病例疗效较好,但不适用纤维环破裂的病例,适应症较局限。参照椎间盘突出症的外科手术原理,近年开展的靶点射频首次将穿刺针进入突出间盘,提出了射频或等离子直接减压的理念,但其对髓核的作用区域较局限;臭氧消融具有较胶原酶更确切的疗效和更好的安全性,其盘内作用范围较宽,能较好弥补靶点射频的局限性,二者联合应用有广阔的前景。 椎间盘靶点射频联合臭氧消融是一种接近无创的微创技术,具有如下优点:1、其特有的安全警报系统及无需麻醉(或局麻)的手术方式解决了一般脊柱微创技术增加神经损伤风险的不利因素;2、椎板间隙穿刺直达突出髓核(靶点)能达到直接减压、减轻炎症反应的目的,解决了以往旁侧入路间接减压疗效不确切的问题;3、椎间盘靶点射频联合臭氧消融既考虑了直接减压的问题,同时利用臭氧消融解决残余髓核,其手术原理接近内窥镜下髓核摘除,有望取得较好的远期疗效。 开展微创椎间盘靶点射频联合臭氧消融技术将使脊柱外科平均住院日大大缩短,年手术量增加20~30%;对科室和医院的学术价值更值得期待,将使脊柱外科紧紧把握微创脊柱这一发展趋势,与脊柱内窥镜技术一起逐步形成科室的核心技术,带动整个学科的发展。
齿状突骨折是一种较多见的上颈椎损伤,约占上颈椎损伤的10%~14%,手术治疗具有固定确切、治疗周期短、便于康复锻炼等优点,经典的前路齿状突骨折端直接固定对于新鲜骨折能取得较高的骨愈合率,但对于陈旧性齿状突骨折,尽管在临床工作中不乏骨折直接愈合的病例,但缺乏确切的骨性愈合率的报导。自2003年10月至2008年10月,我院采用后路C1、2经椎弓根螺钉技术治疗陈旧性齿状突骨折22例,取得满意疗效。