一、什么是肩锁关节?肩锁关节是由肩峰前缘和锁骨远端组成的关节,当中有软骨盘,增加了关节稳定性。周围有关节囊和韧带(肩锁韧带、喙锁韧带)加强。此外,斜方肌和三角肌腱的部分纤维还对肩锁关节囊进行加强。肩锁
临床表现患者一般有运动损伤史或外伤史。典型的运动损伤史是打篮球跳起落地时膝关节站立不稳,在膝关节屈曲的同时发生身体旋转,即可发生前交叉韧带损伤。急性期最典型的表现是关节积血,肿胀。研究发现,在运动扭伤后出现膝关节明显肿胀,当排除骨折后,前交叉韧带损伤的可能性在70%以上。此时由于膝关节肿胀、疼痛等因素,患者往往出现关节活动受限,无法完全伸直和屈曲膝关节,我们称之为“假性交索”。在肿胀、疼痛等因素解除之后(例如麻醉后),关节活动受限的情况往往能够立即恢复正常。这也有别于“真性交索”。“真性交索”是指膝关节内存在机械因素(如游离体、撕裂的半月板、损伤脱落的软骨碎片等)导致发生的关节活动受限。“真性交索”的机械性因素如不去除,会反复发作膝关节“卡住”的感觉,即关节活动受限。慢性期最典型的表现是膝关节不稳定。患者在日常行走、活动中无明显不适,但是有明显的运动受限,不敢参加剧烈运动,不敢做高速奔跑、急停、奔跑中转弯的动作,运动时会出现脱节感和打软腿的症状,或出现反复扭伤膝关节,每次扭伤后均会出现膝关节肿胀,休息后肿胀可消退。如果伴随半月板或软骨损伤,则会出现膝关节疼痛、“交索”等症状。体格检查:比较常用的体格检查包括前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验、杠杆试验等。前抽屉试验(图1):屈膝90°时向前牵拉胫骨近端,双侧膝关节对比,如果胫骨前移程度较对侧大于5mm,则为阳性,考虑ACL损伤。小技巧:检查的时候可检查者可坐在患者足上,双手握住胫骨上端向前牵拉胫骨近端,感受胫骨平台前移程度。需要注意的时候,在急性损伤时,由于患者屈膝时诱发疼痛、肌肉紧张等因素,前抽屉试验可能为阴性。另外,ACL部分损伤时,因屈膝时后外束松弛,前内束紧张,前抽屉试验阳性时提示前内束断裂。图1 前抽屉试验:屈膝90°,检查者坐在患者足上,双手握住胫骨上端向前牵拉胫骨近端,感受胫骨平台前移程度。双侧膝关节对比,如果胫骨前移程度较对侧大于5mm,考虑为阳性。Lachman试验(图2):是屈膝15-30时的前抽屉试验。检查手法与前抽屉试验相同,也是判断双侧胫骨前移程度是否存在差异,唯一不同的地方是前抽屉试验是屈膝90°进行检查,而Lachman试验是屈膝30°进行检查。Lachman试验比前抽屉试验更加灵敏,这是因为在屈膝15-30°时患者一般疼痛感觉不是那么明显,肌肉比较放松,因此更容易引出阳性表现。另外,膝关节内的半月板在屈膝90°时有一个楔子的作用,可限制胫骨和股骨的相对位于,这种作用在屈膝15-30°时并不显著,也导致了Lachman试验更加灵敏。但是Lachman试验也有一个缺点,就是在检查时医生要一手握住股骨下端、一手握住胫骨上端,对于体型较大的患者,或者检查者手比较小时,这个检查较难完成。在ACL部分损伤时,前内束在伸直位是松弛的,此时后外束紧张,如果Lachman试验阳性提示后外束断裂。图2 Lachman试验:屈膝15-30°,检查者一手握住患者股骨下端,一手握住患者胫骨上端,固定股骨,向前牵拉胫骨上端,判断胫骨相对于股骨前移程度。双侧对比,如果前移程度比对侧大于5mm,考虑为阳性。轴移试验(图3):患者仰卧,检查者一手抵在膝关节外侧,一手握住踝关节,在膝关节由屈膝30°到完全伸直的过程中施加膝关节内旋外翻的力。此时如果出现膝关节弹跳或者半脱位-复位的感觉,则为阳性。轴移试验特异性很高,一旦诱发试验阳性,ACL损伤的可能性非常大。但是,在做这个试验时容易引起患者疼痛和不适、肌肉紧张,因此该试验的阳性率不高,很多ACL损伤的病人轴移试验可以是阴性。另外,最近的研究表明,轴移试验明显阳性的患者,可能存在膝关节前外侧韧带损伤,在手术的过程中要同时考虑ACL重建+前外侧韧带重建。图3 轴移试验:患者仰卧,检查者一手抵在膝关节外侧,一手握住踝关节,在膝关节由屈膝30°到完全伸直的过程中施加膝关节内旋外翻的力。此时如果出现膝关节弹跳或者半脱位-复位的感觉,则为阳性。杠杆试验(图4)[1]:患者仰卧位,检查者一手握拳,放置于小腿近端1/3处的下方,保持膝关节轻度屈曲,另一手在股骨远端1/3处,并施加向下的力,如果膝关节不能伸直、足跟不能离地,则试验阳性。有研究发现,与前抽屉、lachman及轴移试验相比,杠杆试验在诊断前交叉韧带断裂中,特异性最高。如果杠杆试验阳性,前交叉韧带断裂的可能性非常高[1]。图4[1]:患者仰卧位,检查者一手握拳,放置于小腿近端1/3处的下方,保持膝关节轻度屈曲,另一手在股骨远端1/3处,并施加向下的力,如果膝关节不能伸直、足跟不能离地,则试验阳性。KT-1000/2000检查KT-1000(图5)和KT-2000是同一公司发明的用来测量胫骨相对股骨前移程度的关节测量仪,能够将胫骨前移程度量化在数据表盘上。两者的区别是后者较前者相比增加了一个表盘,能够准确记录出胫骨前向的拉力大小,从而使测量结果更加精确,最大限度地避免人为因素导致的误差。由于KT-1000/2000关节测量仪排除了不同检查者操作手法导致的差异,同时对每一例患者均施加相同的前向应力,因此客观精确度更高。除了用于术前判断是否存在前交叉韧带损伤,也可用于术后疗效的评价。一般认为,如果伤侧的胫骨前移度较对侧增加3mm以上,考虑前交叉韧带松弛或损伤。图5: KT-1000测量仪。表盘上的指针代表胫骨前移的距离。参考文献:1.Lichtenberg MC, Koster CH, Teunissen LPJ, et al. Does the Lever Sign Test Have Added Value for Diagnosing Anterior Cruciate Ligament Ruptures? Orthop J Sports Med. 2018 Mar 16;6(3):2325967118759631.
流行病学前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament,ACL)是临床非常常见的运动损伤,据统计,美国每年发生率35/10万人(2009年数据),而且目前呈逐年上升趋势。作为膝关节内控制稳定非常重要的结构,前交叉韧带的强度达到1800N左右,一般需要比较严重的外伤和暴力才会导致ACL损伤。研究发现,70%以上的前交叉韧带损伤有外伤史。在日常生活中,较为常见的体育运动伤为足球和篮球,非运动伤则包括交通伤、生产生活伤等。在体育运动中,前交叉韧带发生损伤的比例非常高。例如,在足球运动中,非常知名的世界级球星如欧文、罗纳尔多、范佩西、赫迪拉、马特乌斯等均遭受过前交叉韧带损伤。据统计,在14名因膝伤无法参加2014年巴西世界杯的足球明星中,有11名为前交叉韧带损伤。解剖ACL的起点位于股骨外髁髁间凹面的后内侧部分,止点位于胫骨髁间隆突之间及其前侧的坡面与内、外侧半月板前角之间。根据其在胫骨足印区的结构,ACL可分为前内束和后外束两束。ACL的两具有不同的功能,前内束主要限制胫骨前移,而后外束则主要限制旋转限制旋转;前内束在屈膝时紧张,而后外束在伸直时紧张;两束在屈膝时呈交叉状,而在伸直时则是平行的。另外,有日本学者提出前交叉韧带有“三束”,而最近波兰与德国学者又联合提出前交叉韧带在股骨足印的止点为“条带型”结构,在胫骨止点足印则为“C型”结构。不同的解剖认识会导致医生采用不同的手术技术进行ACL重建。目前比较公认的还是将前交叉韧带分为前内和后外两束,并采用解剖单束和双束技术重建前交叉韧带。
踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一[1,2],85%的踝关节扭伤均为外侧扭伤[3]。有研究显示,34-70%的患者会残留疼痛、肿胀、打软腿等慢性症状,并可出现反复扭伤的踝关节不稳表现[4,5]。在这些患
足舟骨应力性骨折是最常见的应力性骨折之一,最近的研究认为足舟骨应力性骨折占所有应力性骨折中的14-35%。而在高水平运动员中,这一比例可达到59%。足舟骨是位于足部的跗骨之一,位于距骨前内侧。足舟骨应
下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带。这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。下胫腓联合对维持踝关节稳定性具有重要作用,其中韧带结构提供超过90%的限制腓骨移位的作用。流行病学调查研究发现5-18%的踝关节扭伤及23%踝关节骨折可出现下胫腓联合损伤。下胫腓联合损伤与普通的踝关节相比,恢复时间增加1-2倍,并可导致慢性疼痛和关节炎。另外,伴随的骨性或三角韧带损伤可导致踝关节严重不稳。外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时,下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂,而当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时,则下胫腓联合主要韧带完全断裂,下胫腓联合分离。临床表现:踝关节扭伤史:急性:<3周,亚急性:3周-3月;慢性:>3月踝关节前外侧肿胀、瘀斑压痛(+)--注意排除骨折慢性患者可出现关节不稳的表现体检:挤压试验(squeeze test):用力挤压胫腓骨下1/3,如可诱发下胫腓联合部位疼痛,则为阳性。有研究认为该项试验敏感性30%,特异性93.5%;外旋试验(external rotation test):膝关节及踝关节屈曲90度,足部外旋,如可诱发下胫腓联合部位疼痛,则为阳性。该项试验敏感性20%,特异性84.8%;交腿试验(crossed leg test):患者坐位,将损伤脚交叉放置于健侧患肢上,在损伤侧膝关节向下施加轻度压力,如可诱发下胫腓联合部位疼痛,则为阳性;被动背伸试验(forced dorsiflexion test):踝关节背伸,而后挤压胫腓骨远端,踝关节背伸,如可诱发下胫腓联合部位疼痛,则为阳性;cotton 试验(cotton test):检查者一手固定胫骨远端,一手推移足跟部,如果向外过度移位超过3mm为阳性。在一项系统综述中,对八项体检进行了分析(胫腓韧带压痛、外旋应力试验、挤压试验、Cotton腓骨位移、背伸活动、ADT),结果发现,挤压试验具有较高的预测作用,但没有一项单独的检查可用于诊断下胫腓联合损伤 辅助检查:X-RAY:获取方便,可分辨>3mm的分离;负重位和外旋应力位可增加敏感性CT:可发现微小的分离,可分辨>1mm的分离同时判断有无骨折MRI:清晰度高,可发现其他伴随韧带/软骨损伤关节镜:可直视下观察AITFL、PITFL、横韧带等结构,也可观察应力下下胫腓联合的变化情况目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多,尚无定论。1、 Amendola等总结 :x线片上正常下胫腓解剖关系 :①前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙≤6mm;②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42% ;③踝穴位片上胫腓骨重叠影>1mm;若超过上述范围,则认为损伤或分离。2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下,踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的 x线表现。3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内踝间隙(距骨头关节面治疗保守治疗三期治疗方案第一期:保护踝关节、减轻疼痛和肿胀(RICE);非负重石膏或行走靴固定4-6周第二期:患者可行走后,肌力和本体感觉训练第三期:患者能起跳后,严格的肌力训练和运动特异性训练明显下胫腓联合分离、持续有症状要考虑手术治疗急性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。目前大量研究认为采用带线钢板固定下胫腓联合可获得与螺钉固定相似的固定强度,而且更加符合生理微动,可早期下地负重,并能更早恢复运动,而且不需要二次手术取出内固定物。对于慢性下胫腓联合不稳,可采用肌腱重建手术,能够获得良好的手术效果。
三角肌拉伤可导致肩关节前方、外侧或后方疼痛。三角肌是肩部一块强大、有力的肌肉。在日常生活中,三角肌起到了重要的作用,比如搬起重物、活动上臂、行走时上肢前后摆动以维持平衡、使用键盘、开车等。另外,还与肩袖肌群一起维持肩关节的稳定性。分为三个部分:前方、外侧和后方。三角肌的作用主要是外展肩关节,前方肌肉协助向前方抬起肩关节,也称为肩关节前屈,而后方肌肉则协助向后抬起肩关节,也称为肩关节后伸。臂丛神经损伤臂丛神经是位于颈部的神经从,发出神经支配三角肌的活动。臂丛神经损伤后三角肌功能可受到影响,可出现肩关节外侧麻木、无力感(特别是向外侧抬起手时)。损伤原因可为直接外伤,或长期慢性卡压。另外炎症、骨折或不正确使用拐杖也会引起臂丛神经损伤。三角肌拉伤是肩部常见的损伤,投球、搬运过重物品、摔伤均有可能损伤三角肌。长期反复的活动也能导致三角肌损伤。三角肌拉伤后可出现肩关节前方或外侧突发性的疼痛。抗阻力前屈肩关节时可诱发疼痛。如果拉伤部位位于三角肌中部,抗阻力外展肩关节可诱发疼痛。拉伤局部出现压痛、瘀斑和肿胀,如果有明显肌肉断裂,可发现局部凹陷。肩关节活动度可下降,并可出现肌力下降和肌肉萎缩。肩袖肌群拉伤也会出现相似的症状,而且更加常见,应注意鉴别。I度拉伤轻度肌肉纤维撕裂(小于10%)。肌肉有压痛,但肩关节活动正常,无明显肿胀,尝试外展或前屈肩关节可出现轻度酸痛。损伤后通常7-10天可愈合。治疗最初24小时给予冰敷或冷疗(每次15分钟)。 之后热敷,尝试程度较轻的锻炼,例如每周3次,每次4组,每组10次。逐步增强三角肌力量训练,如果感觉疼痛,要注意减量。可以通过按摩和超声治疗来帮助恢复。II度拉伤肌肉纤维撕裂达到90%,肩关节活动时疼痛,做某些动作有困难,活动后疼痛加重,局部可有肿胀。损伤后通常4-6周可愈合。治疗冰敷3-5天,随后进行物理治疗(超声、热疗等)。从第7天开始进行轻度锻炼,从第14天开始恢复部分体育活动。III度拉伤肌肉纤维撕裂超过90%,甚至为完全断裂。疼痛明显,无法活动肩关节,肩部肿胀明显,可出现瘀斑,损伤局部可发现肌肉凹陷。30-35天内无法使用肩关节,完全愈合需要3-4个月。治疗第一周:立即开始P.R.I.C.E. (Rest, Ice, Compress, Elevate,休息、冰敷、加压包扎、抬高)第二周:无痛情况下肌肉等长收缩锻炼(如果有疼痛就停止)。热疗、超声第三周:增加肌肉等长收缩锻炼(每周3次,每次4组,每组10次)第四周:无痛情况下轻度锻炼,包括肩关节外展以及肩袖肌群的锻炼。开始牵拉训练,每次维持30秒,每天5次。第五周:增加训练强度,每天2次,每次4组,每组6-8次。逐步恢复体育运动。按摩、超声、电刺激等有助于疾病恢复。大部分患者可通过保守治疗恢复,也有少数病例需要手术治疗。
距骨骨软骨损伤,是指发生于踝关节内距骨顶部的软骨损伤或软骨骨折,常伴随有踝关节扭伤史,也常见于跳起落地时损伤,因为距骨顶部软骨为负重面软骨,受到暴力挤压时则容易造成损伤。距骨软骨损伤在踝关节扭伤之初往
胫骨髁间棘撕脱性骨折可导致前交叉韧带从胫骨止点处撕脱,最终导致前交叉韧带损伤。胫骨撕脱性骨折好发于8-13岁的儿童,单也可见于成年人,多由运动损伤(如骑车、滑冰等)或高能量车祸伤所致。儿童好发此病的原因可能是胫骨髁间棘部位骨质强度低于原始前交叉韧带纤维的强度。相关解剖胫骨髁间棘位于胫骨内外侧平台之间,包括内侧与外侧。前交叉韧带附着于胫骨内侧髁间棘上,内侧半月板与外侧半月板前角之间。在此部位还有横韧带通过,若髁间棘发生撕脱性骨折,则横韧带可能会卡压于撕脱骨块之间,影响复位。分型Mayer和Mc Keevers首先在1959年对髁间棘撕脱性骨折进行分型,分型依据为骨折移位程度:I型:骨折无移位;II型:骨折块部分移位;III型:骨折块完全移位,又可分为IIIA与IIIB两型。IIIA:骨折块只累及ACL止点;IIIB:骨折块累及整个髁间棘;IV型:骨折块完全移位,同时伴有旋转;影像学标准的膝关节正侧位片可发现胫骨髁间棘撕脱性骨折。CT能够更清晰地显示骨折情况。MRI可用于评估半月板、软骨以及其他韧带损伤情况。治疗根据骨折类型、有无软组织嵌顿以及伴随损伤制定治疗方案。治疗原则包括:解剖复位骨折块、保证ACL纤维连续性完整,移除任何影响复位的组织如骨碎片、血凝块、横韧带或半月板组织;坚强的内固定,允许早期锻炼清除任何可影响膝关节活动的组织I型骨折:使用长腿石膏固定4-6周,固定后立即摄X片,了解骨折块有无移位。此后每2周摄一次X片直至6周。之后拆除石膏,开始膝关节功能锻炼,以免发生粘连;II型骨折:目前仍存在争议,大部分病例需要抽出关节积血后行进行闭合复位。膝关节保持伸膝位可防止骨折块移位。如果复位满意,可在伸膝位继续固定6周。如果仍存在移位,需要在关节镜监视下复位并行内固定术。III型骨折:目前推荐的治疗方案是关节镜下复位内固定。固定方式包括克氏针、螺钉、缝线、带线锚钉,以及最近新出现的缝线桥和张力带技术。术后康复与ACL术后康复程序类似,早期包括关节活动度练习、闭链训练以及肌肉等长收缩训练;随后逐渐进展至开链练习、肌肉等张收缩以及本体感觉练习。恢复运动前需要进行膝关节功能评估。
肩关节半脱位或肩关节不稳发生于肩关节部分脱位时。由于肩关节需要满足上肢的活动要求,稳定性相对较低。什么是肩关节半脱位肩关节稳定性由多个结构共同维持,包括骨性结构、韧带、盂唇、关节囊等结构,同时让肩关节