张绍东医生的科普号

45岁的sun某，左腿痛10来年，加重7个月，试过多种保守治疗方法无效，慕名前来求医局部麻醉，手术2个小时，成功切除椎间盘，扩大了椎管，病人在手术台上即感觉患肢轻松了！另外，没有使用进口射频刀头，一下就省了纯自费的1万6千元钱，可以想象病人多开心！

传统脊柱外科手术为裸眼操作，受术野照明及视力等影响，不得不扩大切口，扩大显露，以保证手术的安全性，导致手术创伤加大，术后恢复慢，并发症增加等，现发达国家已摒弃裸眼脊柱外科操作。显微镜辅助直视下脊柱外科手术，始于上世纪70年代，是传统脊柱外科技术与显微外科技术的完美结合，除具有切口小、创伤小、出血少和术后恢复快及适应证宽等优点，更保证了脊柱外科手术的精确性及安全性，在国外发达国家广泛开展，现已成为世界公认的腰椎间盘突出症手术治疗的金标准方法。但遗憾的是，中国大陆绝大多数脊柱外科医生是骨科出身，没有受到过外科显微镜技术的训练，迄今为止在国内使用显微镜行脊柱外科手术的医生可谓凤毛麟角，这使得国内很多脊柱外科手术依然是粗线条的大刀阔斧的粗放式手术，手术创伤大，精确性差，而且容易导致神经损伤，为患者带来巨大灾难。技术采用的方法：全麻后取俯卧位，采用X线透视下精确定位，做小切口（3cm左右），常规显露手术区，置入显微镜，开始镜下操作，完成椎管减压、神经根减压、椎间盘切除及等技术操作。适应证: (1)所用类型的腰椎间盘突出症；（2）胸椎、腰椎管狭窄症；（3）椎管内肿瘤等髓内、髓外病变；（4）颈椎病的前后路手术。咨询专家：张绍东副主任医师门诊时间：周一全天门诊地点：门诊5楼专家门诊这是本人在显微镜下行微创髓核摘除术，该术式依然是欧美各国普遍采用的安全、有效、微创的金标准手术方式。

技术的先进性：传统的脊柱手术方式为开放式复位、减压及内固定，需广泛切开剥离椎旁肌，不同程度的损伤椎旁肌肉及脊神经后支，术后背部深层肌肉组织失神经营养、粘连及疤痕化是术后腰部无力、腰背痛的主要原因。微创经皮穿刺椎弓根螺钉内固定技术具有术中出血少，肌肉及软组织剥离少，术后疼痛轻，恢复快，切口和疤痕小，住院时间短等优点，且保留了内固定手术复位满意，固定坚强的优势，患者能早期离床，有利于康复训练，早日恢复工作。技术采用的方法：采用C臂X线透视下椎弓根精确定位，做小切开，经皮钝性分离肌肉后，在X线监测下置入椎弓根钉，术中不需暴露椎旁肌肉、横突和关节突，显著减少出血，保护了肌肉以及脊神经后支，最大限度的避免手术导致的副损伤，再通过器械行骨折复位，或者在通道下完成微创椎管减压椎体间融合术。主要适应证:一、创伤： (1)不稳定的胸腰椎骨折；(2)椎管无受累或骨折块向椎管内轻度移位, 椎管横载面减少1/4 以内者；(3)无脊髓或脊神经、马尾神经损伤者；(4)无椎体间骨折脱位。二、脊柱退行性疾病：（1）腰椎间盘突出症；（2）腰椎滑脱症；（3）腰椎不稳症；（4）腰椎管狭窄症。咨询专家：张绍东副主任医师 门诊时间：每周一全天微创经皮椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折（本人的病例）微创腰椎间融合术（mini-open TLIF）

东南大学附属中大医院脊柱外科张绍东2014年4月，我在世界排名第四名的Cleveland Clinic（克利夫兰医学中心）神经外科学习脊柱外科技术。初次见到这所闻名遐迩的美国私立医院，不禁为它的巨大所折服，真如一艘巨型航母，无法近观，只可远看。带教我的导师是享誉世界的脊柱外科大师 Edward Benzel，老头著作等身，每周跟他出诊两次，每次他都会随身带着笔记本电脑，助手去查体的时间，他便会在电脑上审稿、写作，笔耕不辍的老爷子，其勤奋程度令我汗颜，我想他年过古稀，尚且勤奋如斯，这也恰恰是他辉煌学术成就的最好体现吧。近距离参观大师手术——这是大名鼎鼎的Gorden Bell，世界脊柱外科的大牛，时任脊柱外科中心主任，老头并不爱讲话，很是威严的样子，我也不敢靠近他，远远的保持社交距离。他做事极其认真，喜欢用导航打钉，每次手术计划都会打印出来，工工整整的悬在墙上，回国后我也曾这样做过几次，并没有坚持下来，只凭这一点，也够我敬佩的。这是一个我至今不知其名的医生，我且称之为耳钉教授吧。人很nice，我跟他根本不认识，但他会主动问我明不明白，有什么问题想问他。我完整的观看了他完成的一例成人侧弯手术，手法精准，技术精湛，多年后仍可回忆出他手术操作的一幕幕。最后一天的门诊，与Benzel老爷子合影留念。2013年9月－2014年5月，我在全美著名的加州大学旧金山分校（UCSF，全美排名第六）脊柱外科中心学习微创脊柱外科及复杂脊柱外科。UCSF巍峨的门诊楼依山而建，在脊柱中心门诊，可以远眺金门大桥，景色壮观。我的导师 Praveen V.Mummaneni教授，是该脊柱中心副主任，微创脊柱外科及复杂脊柱外科主任，美国脊柱外科领域（神经外科）的著名的少壮派新锐，2015年度全美CNS脊柱及外周神经分会主席。他告诉我他多次到香港、台湾讲学，就是没有来过大陆，特别想访问中国大陆，临别他告诉我将来我的学生可以继续到他那里学习，没有任何条件。我答应他将来邀请他访问南京，，，，遗憾的是，由于种种原因，这个承诺一直没有兑现，让我对先生无比愧疚。Praveen导师对我很nice，我是免费学习，更不是他的fellow，但他还是帮我申请了2000美金参会资助，2014年3月我飞到奥兰多参加全美神经外科会议。2000美金现金，装在这个信封里，报到后直接交给我手里，这办事效果让我小惊讶了一会。美丽的参会酒店，会议期间有幸结识了在当地做医助的马医生，当年从北京中科院某所出国，在美漂泊多年，令我颇多感慨。老乡见老乡，两眼泪汪汪，会议结束，他请我吃中饭，再驾车将我送到机场，依依惜别。至今想起，心里还是暖暖的感觉。这是刚刚完成尸体操作的脊柱侧弯workshop，兴奋之情溢于言表。那时喜欢偷偷去蹭Ames教授的脊柱侧弯手术，据教授的fellow讲Ames与教授关系不好，告诉我万一被教授知道我会死的很惨，所以只能去偷偷蹭他的手术，只是Ames教授也不拒绝我，很是感激。Ames教授是成人侧弯的大牛，手术做的大，从胸打到骶椎是家常便饭，后来想想，自己的很多理念，也是颇受他的影响。2010年7月，我在美丽的韩国釜山，仁济大学附属白病院专修颈椎外科，我的导师是张汉教授（Hang Chang），韩国脊柱外科顶级大师级人物，颈椎外科手术出神入化，观看他的颈椎手术，真如同欣赏艺术创作一般，如醉如痴。他对我特别友好，从第一天起就可以洗手上台参加手术，手术过程中教授也会经常停下来仔细讲解。通过他的言传身教，使自己在颈椎外科手术技巧和诊治方面得到了质的提高。2年后他曾回访过南京，给我带来了他精选的颈椎手术录像，让我无比感动，我回赠他两瓶精美的苏酒表达学生的敬意。

一、什么是腰椎间盘突出症？ 腰椎间盘突出症，亦称髓核突出（或脱出）或腰椎间盘纤维环破裂症， 腰椎间盘突出症系指由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织而引起的一系列症状，是临床上较为常见的一种腰腿痛，主要是由于腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨）尤其是髓核有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一般下肢或双下肢麻木、疼痛，马尾神经受压会出现会阴部麻木，刺痛，大小便功能障碍，女性可出现尿失禁，男性出现阳萎，严重者出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪等一系列临床症状。 腰椎间盘突出症脱出的髓核一般以向椎管方向（即向后方）脱出较多，而向椎体方向（即向上或向下）脱出较为少见。脱出的髓核止于后纵韧带前方称为“突出”；而穿过后纵韧带进入椎管内的，称为“脱出”。二、腰椎间盘突出症分类：腰椎间盘突出症根据髓核突出的方向可分为：（1）单侧型腰椎间盘突出症，一般仅产生一侧下肢症状。（2）双侧型腰椎间盘突出症，产生双侧下肢症状。(3)中央型腰椎间盘突出症，可压迫马尾神经，表现为会阴麻痹及大小便障碍症状。三、腰椎间盘突出症病因病理 青春期后人体各种组织即出现退行性变，其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。四、腰椎间盘突出症症状 １．腰痛和一侧下肢放射痛是腰椎间盘突出症的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点： Ａ .放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。 Ｂ.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 Ｃ.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。 ２．脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。 ３．脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。 ４．腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛。五、腰椎间盘突出症诊断和检查 大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。 X线片需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患。 在诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出症。六、腰椎间盘突出症的治疗方法 （一）非手术治疗腰椎间盘突出症。 卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或治愈。俯卧位牵引按抖复位简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。 （二）手术治疗。 腰椎间盘突出症手术适应证为：①非手术治疗腰椎间盘突出症无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出症有大小便功能障碍者。④腰椎间盘突出症合并明显的腰椎管狭窄症者。 术后半年内应避免重体力劳动咨询专家：张绍东副主任医师 门诊时间：周一全天 门诊地点：门诊5楼专家门诊

腰痛并单腿放射痛、多数先腰痛而后发展的坐骨神经痛，当后者疼痛明显后腰痛反较前减轻。腰痛产生的机制与突出椎间盘组织对纤维环表层、后纵韧带及硬膜前层产生的张力及刺激有关。这些组织都来自窦神经的感觉纤维。当突出物压迫中线的后纤维环及后纵韧带时则产生背中线痛，当突出物消向外移动0.5--0.6厘米时则可产生骰骼关节及腹股沟区痛。 当突出的椎间盘组织压迫刺激了位于椎管内的神经根时，则产生沿此神经放射的下肢痛及大腿、小腿的外侧[腰5神经]、后外侧[骶1神经]痛，疼痛较腰背部敏感而清楚。当纤维环急性破裂时则腰痛和腿痛可同时发作。只有腰痛或只有腿痛：腰痛是突出物牵引刺激纤维环表层、后纵韧带及硬膜囊层等所致，腿痛则是刺激神经根所致，因而当突出物尚未刺激神经根时可只有腰痛，如腰4、5的稍偏中心突出，腰4、5以上的较小的突出尚未压迫马尾神经时，或椎管较大的神经根可以由侧凸代偿性躲开时。 只有腿痛的原因，解释尚未一致，有人认为是纤维环缺乏痛觉神经末梢或不敏感，突然破裂严重腿痛或麻木的痛觉有时也会掩盖了轻微的疼痛，或先有腿痛后出现腰痛三叶形椎管间盘退变膨出或横贯性突出时，可压迫两侧的神经根同时；d生疼痛，但不伤及其余马尾神经一侧腿痛以后又延及对侧者，可因椎间盘突出由一侧延及对侧而先一侧腿痛待对侧腿痛后先发侧缓解者， 可因原突出侧萎缩或神经根受压麻痹所致＿应结合体征判断腰腿痛的加重或减轻，椎管内压升高可是椎间盘突出的腰腿痛加重，如咳嗽、打喷嚏、排便等。相反，椎管内压降低，椎间盘内在亦降低，因而可使疼痛减轻或缓解病人常是卷曲侧卧，使椎管保持在较宽畅状态一症状反复发作是椎间盘突出的特殊症状之一。 间歇性跛行：间歇性跛行指的是病人步行时随距离增加而感腰腿痛发作或加重，被迫停步，蹲下休息缓解后再走。间歇性破行的原因是椎管或神经根管狭窄，步行时神经根充血加重厂狭窄或阻碍卜申经根血运供应所致椎间盘突出可促使狭小的椎管产生狭窄，或造成侧隐窝或神经根管的狭窄。 咨询专家：张绍东副主任医师 门诊时间：周一全天 门诊地点：门诊5楼专家门诊

门诊中碰到很多病人，看到CT或MRI上写的腰椎间盘膨出，就开始了各种治疗，甚至有人要求行手术治疗，因此有必要将膨出与突出加以区别。膨出是间盘髓核及纤维环的张力、弹性开始退变，其形态结构仍正常。影像学表现为：间盘前方或后、外侧方的均匀膨起，40岁开始出现，年纪越大越明显，可无临床症状，也不需任何处理，除非合并有椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚、小关节增生，才会出现椎管狭窄症的临床表现。有些在基层医院手术后仍有下腰痛的患者，复阅其CT片仅见间盘膨出，也没有根性坐骨神经痛的症状，手术效果差并不奇怪。因此，切勿把间盘膨出当成突出而行手术治疗。 咨询专家：张绍东副主任医师 门诊时间：周一全天 门诊地点：门诊5楼专家门诊

得了腰椎间盘突出症并不可怕，只要我们在医生的指导和帮助下，按步就班，科学医治，就一定能战胜它。腰椎间盘突出症的治疗分为四个阶梯：第一阶梯治疗 主要适用于初次发病，病情轻的。治疗方法主要是改变当前不健康的生活方式，加强腰背肌的锻炼。白领在办公室长期坐位使用电脑，又不注意适当休息，对腰椎损伤很大。特别是工作忙，没有时间锻炼，腰部肌肉无力，久之就会损伤到椎间盘，出现腰骶部疼痛等症状。这类人群最重要的是改变工作和生活方式，每伏案工作一小时，记得站起来伸伸懒腰，拍拍后背，跺跺脚。另外坚持腰背肌肉锻炼（参见本人另一篇科普文章），也会在短期内改善症状，记得每天锻炼一小时，健康工作一辈子。第二阶梯治疗 主要是针对椎间盘突出症状明显的，已经影响到工作和生活。80%的患者通过正规的保守治疗能好转。注意是正规的，有疗程的。如果治疗不系统，不正规可能无效。保守治疗的方法有很多，主要包括：卧床休息，理疗，内服外敷药物，牵引，热疗，推拿按摩等。症状重的，可以在医院住院输液治疗，主要是脱水和消炎等药物。第三阶梯 微创非手术治疗 主要包括低温等离子射频治疗，神经根管封闭，介入旋切，臭氧注射等，创伤极小，恢复快，有的术后效果能维持很长时间，但不如切开手术疗效确切，而且适应证严格，不是所有的都可以做。第四阶梯 微创椎间盘髓核摘除术 包括外科显微镜，椎间盘镜，椎间孔镜等，手术术切口很小，直接取出压迫神经的髓核组织，效果快，疗效确切。有一定的复发率，但现在控制得比较低。第五阶梯 即腰椎融合术（终极手术）如果椎间盘突出伴有间隙失稳，二次复发的椎间盘突出症等情况，必要时还需要考虑行融合术，这样将来就不会复发。咨询专家：张绍东副主任医师 门诊时间：周一全天 门诊地点：门诊5楼专家门诊