LEF是一种化学结构独特、作用机制新颖的新型免疫抑制剂,主要通过抑制嘧啶的从头合成途径和酪氨酸激酶的活性发挥作用,对多种自身免疫性疾病和免疫介导性疾病有确切的疗效和良好的安全性,在风湿病、肾脏病、皮肤病、器官移植领域有广阔的临床应用前景。现将风湿病部分介绍如下。1 类风湿性关节炎(RA) RA是LEF的适应证。目前世界上共有近50万病人服用该药。LEF一般起效时间在用药后3~6周,12周达到稳态。LEF组在6周时对休息痛、握力及生活能力的改善情况明显优于甲氨蝶呤(MTX), 12周时对休息痛、晨僵、日常生活能力、医生评价、类风湿因子的改善率显著高于MTX组。对于病情较重的RA,LEF的起效时间可能在12周左右。LEF在12、24周时的总有效率分别为86. 9%、92. 3%。国内外关于LEF治疗RA疗效的文献报道已经非常之多。RA可以导致骨质、关节破坏并致残,主要是因为疾病活动期骨质吸收明显增加,骨质生成与正常人一致,因此总的结果是骨质吸收大于骨质生成,导致病人骨关节破坏。LEF用药3个月后能够使骨质吸收明显减低,用药12个月时骨质吸收指标与正常人相同,使得骨质吸收和骨质生成重新建立平衡,有效阻止骨关节破坏。欧美的对照性临床试验资料表明, LEF用药6、12、24个月对骨质破坏的抑制作用显著优于MTX和柳氮磺吡啶。LEF治疗RA的不良反应是轻微的,严重的不良反应少见。主要不良反应有:皮疹、胃肠道反应、一过性转氨酶升高和白细胞数量下降、可逆性脱发等。在国内临床试验中, LEF组不良反应发生率和严重不良反应均显著低于MTX组。LEF的不良反应一般是可逆的,但对于严重肝功能损害、酗酒、肝炎病人,不建议使用该药。如果在用药过程中出现肝酶升高或白细胞数量下降的情况,处理原则如下:如果ALT升高在正常值的2倍以内,继续观察;升高2~3倍,减半量服用,继续观察;继续升高或仍然维持80~120U /L,应中断治疗;>3倍,停药观察。停药恢复正常后可继续用药,同时加强保肝治疗及随访,多数病人ALT不会再次升高。如果服药期间出现白细胞数量下降,处理原则如下:若白细胞数量不低于3. 0×109/L,继续服药观察; (2. 0~3. 0)×109/L,减半量观察,继续用药,多数病人可以恢复正常,复查白细胞仍低于3. 0×109/L,中断治疗;白细胞数量下降至2. 0×109/L以下,中断治疗。LEF的不良反应一般出现在用药半年以内,特别是3个月以内,国外的5年随访资料并没有发现新的不良反应。长期使用MTX会导致淋巴瘤等恶性肿瘤的发生率升高,但根据目前已有的动物实验及临床资料还没有发现LEF导致肿瘤发生率增高的情况。2 系统性红斑狼疮(SLE) Remer等[16]采用LEF治疗了18例SLE门诊病人,用药方法为负荷量100mg /d,共3 d, 3 d后改为维持量20mg /d;观察期限为2~3个月。结果显示,在坚持用药的14例病人中,10例病人病情客观改善,9例SLE疾病活动指数(SLEDAI)积分下降,治疗后SLEDAI分数、血沉有显著性改善。Baltimore[17]用LEF治疗20例合并有活动性关节炎表现的难治性狼疮病人,其中75%曾服用泼尼松(强的松),35%曾服用MTX,95%曾服用羟氯喹。LEF负荷剂量为100mg /d,共3 d;维持量改为40mg /d,治疗时间为3个月。结果显示: 30% (6/20)的病人在治疗1个月时病情获得完全缓解,甚至在3个月后LEF的用量减至20mg /d同样有效。而且,治疗后病人的平均血肌酐水平显著下降。 国外的大量临床观察研究表明:曾用过多种免疫抑制剂无效或复发的病人,原口服激素量不变,用LEF治疗月余以后激素逐渐减量,未用其他免疫抑制剂。用药后2个月24 h尿蛋白明显减少, 3个月时继续改善;血浆蛋白逐渐恢复正常, 3个月时有统计学意义;抗dsDNA于治疗后1个月明显下降;C3于2个月时升至正常(P<0. 05),3个月时有极显著差异(P<0. 01)。3 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎(AS)是一种常见的以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主要表现的系统性风湿性疾病,目前尚无特效的治疗方法,一般主张用慢作用药和非甾体类抗炎镇痛药治疗,但相当部分病人治疗效果并不理想。目前国内外有将LEF用于该病治疗的一些临床研究,但缺乏大样本及随机、双盲对照研究。国内近有报道]采用MTX和LEF联合治疗AS,其中LEF的用法为: 50mg /d 3 d后用20mg /d维持;MTX为7. 5~15mg /周(超过10mg /周者加用叶酸5mg /d)。结果显示,治疗半年和1年后病人疼痛程度、受累关节数、指-地距和血沉指标明显改善。4 自身免疫性皮肤病应用 目前LEF治疗银屑病的临床研究也陆续有报道,主要集中在银屑病性关节炎。有研究者采用LEF负荷剂量100 mg /d共3 d、维持量20mg /d,结果显示治疗3个月后,压痛关节数、肿胀关节数、疼痛、C反应蛋白(CRP)等指标均明显改善,治疗前后有显著性差异,血液学检查和肝功能无明显变化。因此研究认为LEF为银屑病关节炎的治疗提供了一种有效、且耐受良好的新手段,同时该药对于银屑病皮肤损害也有很好的治疗作用。
刘某某,男,8岁,小学二年级,因动作过多和注意力涣散三个月来我处就诊。其表现为动作过多,上课打闹嬉戏,不专心上课与作业,还有冲动型行为和攻击性行为,致使学校劝退休学,痊愈方可入学。其父母焦急万分,在我院儿童心理行为治疗中心行相关心理行为训练治疗两次,因家在外地不能常驻而未能坚持治疗。观其面色鼻尖和两侧绯红,头颈时时动摇不定,多语多动,不能专注做任何事,且口中多流涎,多汗,手足心热,睡眠较少,舌质红,苔薄黄,脉滑数。又问其生活调摄情况,父母述其多肉食和酸性饮料,尤喜西餐冷饮。分析其饮食不当,湿热蕴内,扰动心肝火旺,且阴常不足,当引火归元而清理湿毒为要,拟方剂以滋水清肝饮合酸枣仁汤、引火汤加减,添加经验用药龟板、远志、石菖蒲、蝉蜕、僵蚕、鸡内金等,日一剂。并嘱其均衡营养,避免膏粱厚味和酸性饮料等。一月后其父来电话致谢,其子已经返校学习,上课学习顺利,学校当其奇迹、又述用药过程7剂知,半月后显效,20天左右无明显症状。由于现代环境的变化和饮食结构等原因,小儿脑功能轻微失调多见,建议在心理行为指导的同时应用中药调理,上述医案可供同行和广大父母参考。
痛风是临床上一种常见的难治愈性疾病,常导致痛风复发和许多合并症的出现,近年来,痛风发病率呈逐年上升的趋势,已成为中老年男性和绝经期妇女的常见疾病,因此,其药物治疗和新药研发已越来越受到重视。 "发病机制痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病,人体内核酸氧化分解和外源性摄入等产生的嘌呤增加后,会在肝脏进一步产生大量尿酸,尿酸的合成增加或排出减少,造成高尿酸血症。血尿酸浓度过高时,尿酸以钠盐形式沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中,引起组织异物炎性反应,即痛风。可见,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,高尿酸血症的程度越高,病程越长,发生晶体沉积和急性痛风发作的机会就越大,但并非高尿酸血症患者一定会发展成痛风。研究发现,约有5%~19%的高尿酸血症患者最终发展为痛风,但痛风患者在其病程中的某一阶段必将有高尿酸血症的存在。药物治疗1.抑制尿酸生成的药物目前,我国抑制尿酸生成的药物只有别嘌呤醇一种,别嘌呤醇作为黄嘌呤氧化酶的抑制剂,可阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸,从而减少尿酸生成,该药自1963年用于临床以来,主要用于尿酸生成过多或不适合于使用促进尿酸排泄药者,使用此药时,大约有2%的患者会出现过敏,临床表现为发热、皮疹、瘙痒等,一旦出现这些症状,应立即停药,并给予脱敏治疗。由于别嘌呤醇抑制 XOD,导致6—巯基嘌呤蓄积,对骨髓有抑制作用,故硫唑嘌呤或6—巯基嘌呤与别嘌呤醇合用应慎重,国外研究显示,一种新型的XOD抑制剂febuxostat(TMX67)对治疗高尿酸血症引起的痛风安全有效,临床试验显示,患者分别口服febuxostat不同剂量4周后血清尿酸盐水平均显著降低,患者耐受性良好,值得推广。2.促尿酸排泄的药物痛风是由尿酸形成增多或者排泄减少造成的,床上除了使用抑制尿酸形成的药物外,还有许多促进尿酸排泄的药物,主要有丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等,这类药物可抑制肾小管对尿酸的重吸收,增加尿酸的排泄而达到降低血尿酸的目的。另一类促尿酸排泄药是碱性药物,如碳酸氢钠,其原理是通过提高尿液的PH,增加尿酸的溶解度而促进尿酸排出,但此类药物可引起尿酸盐晶体在尿路沉积,可引发肾绞痛和肾功能损害,因此应从小剂量开始缓慢增量,同时多饮水,适当碱化尿液,以利尿酸排出,并定期检查肾功能。3.缓解症状的药物缓解痛风症状的主要治疗药物有秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等。采取早期足量使用,见效后逐渐减停的原则服药,在临床上取得了显著的疗效。非甾体抗炎药临床上常用的,NSAIDS包括环氧化酶 —1(COX—1)抑制剂和COX—2抑制剂两种,如吲哚美辛、布洛芬、萘普生、塞来昔布及戊地昔布等,该类药物作为治疗痛风急性发作的一线用药,疗效确切,且患者耐受良好,相对较安全。但这两类药物均有毒副作用,COX—1抑制剂主要表现为胃肠道毒性,如消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等,给患者带来了很大的痛苦; 而COX—2抑制剂的胃肠道不良反应可降低50%,且临床疗效不亚于非选择性NSAIDS,更值得临床推广。近年还发现,一些新的NSAIDS药物具有明显的心血管副作用,故临床应用时应密切关注。秋水仙碱:是目前治疗痛风尤其是重症急性发作的首选药物之一,通过减低白细胞活动和吞噬作用及减少乳酸形成,从而减少尿酸结晶的沉积,减轻炎性反应而起止痛作用,主要用于急性痛风,对一般疼痛、炎症和慢性痛风无效。但由于其有效剂量和中毒剂量相近,且不良反应多,常见的恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠反应是严重中毒的前驱症状,症状出现时应立即停药; 肾脏损害可见血尿、少尿;;对骨髓有直接抑制作用,引起粒细胞缺乏、再生障碍性贫血,故使用时应谨慎。因静脉应用秋水仙碱毒副作用大,故国内已禁止静脉使用。糖皮质激素或促肾上腺皮质激素:糖皮质激素类药物如甲基强的松龙、强的松等并非是治疗痛风的常用药,主要用于严重的急性痛风发作伴有较重全身症状,且秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗无效的患者,但由于该类激素类药物撤药后易发生反跳现象,故在治疗过程中最好同时应用维持量的秋水仙碱或消炎痛等 1周。针对炎症细胞因子的治疗:炎症细胞因子在痛风的发病过程中起着重要作用,如肿瘤坏死因子α,血小板活化因子受体等,研究表明,白细胞介素等作为炎症趋化因子和激活因子在痛风性关节炎的发生、发展过程中起重要作用,抗肿瘤坏死因子α疗法治疗痛风,可减少中性粒细胞聚集和炎性损伤,缓解关节炎症状。生物制剂:随着生物技术的发展,单克隆抗体逐渐进入临床,形成生物制剂的一大分支,在痛风治疗方面,诺华公司开发的注射用IL—β1滞剂,能显著降低痛风的急性发作率,对于预防痛风的急性发作有更持久的作用。4.中药中医将痛风归为痹、历节等病的范畴,中医认为,痛风多为湿浊、痰瘀、血虚等病理因素引起,结合其好发人群及发病诱因来看,基本病机为素体肝肾阴虚、筋脉失养,复加思虑伤脾、伤食伤胃、运化失职、滋生湿浊、内蕴化热、煎津成痰,久则入络为瘀,在此基础上,兼以感受外邪或过度疲劳,浊邪凝聚,气机逆乱,痰瘀相并,气滞血瘀而发病。中药汉防己、土茯苓、威灵仙、苍术、豨莶草、秦艽、薏苡仁、金钱草v玉米须、海桐皮、白术等许多品种对尿酸的排泄和减少生成有积极地作用,中医工作者研制的当归痛风胶囊、酸脂清胶囊治疗痛风结果表明具有明显的治疗效果。不过痛风患者的辨证分型不尽相同,需要专业的中医指导服用。5.雌激素雌激素具有促进尿酸排泄的作用,故年轻女性不易发病,只有在停经后血尿酸水平才易升高,研究显示,应用激素替代疗法治疗患高尿酸血症的绝经后妇女,可明显降低其血尿酸水平。结语近年来,随着对痛风致病机制的研究和相关药物的研发,使痛风的发病率和症状得到了及时控制,但由于各种因素的影响,目前痛风患者出现低龄化,且由于药物治疗不及时或不合理,也可导致急性痛风的慢性化或产生耐受性痛风,这将对痛风患者的后续治疗产生极坏的影响。目前临床研究显示,大多数治疗痛风的药物具有较好疗效,但存在较大副作用,故寻找新型的毒副作用小、从源头上阻断痛风发生的药物已是目前研究的方向。综上所述,针对痛风患者,除了饮食控制外,应给予合理的药物治疗,尽量减少药物不良反应的发生,并加强对疗效更好、不良反应更少的新药的研发。
1命门相火学说是引火归元的理论基础引火归元,也称引火归原,又名导龙入海,是治疗元阳浮越,肾火上升的方法。引火归元的“火”,又称“相火”、“命门之火”、“龙雷之火”、 “浮阳”、“浮火”等。“相火”一词源于《内经》,有“君火以明,相火以位”(《素间·天元纪大论》)之说,君火居于上焦,主宰全身,相火居于下焦,温养脏腑,以潜藏守伏为宜.君火和相火在人体内,一主后天,一主先天,各安其位,共同维持机体的正常活动.命门相火与心之君火相通,君火为神用,相火为根本,君火是由相火派生的。刘河间首创命门相火之论“左肾属水,右肾属火,游行于三焦,兴衰之道由此也。故七节之旁,中有小心,是言命门相火也”。张子和则称相火为龙雷之火,“夫君火者,犹人火也,相火者,犹龙火也。人火焚木其势缓,龙火焚木其势速”。朱丹溪承袭刘河间、张子和、李东垣诸家之学,著“相火论”,提出相火既为肝肾两脏专司,复分属于心包络、膀胱、三焦、胆等诸脏腑的观点,后世言相火者,大都以丹溪之说为其理论基础。不过,丹溪既言“人非此火,不能有生”,又说“相火元气之贼”,前者言其常,后者言其变。相火虽一,常变迥异,丹溪均称相火,给人以概念混淆不清之感。张景岳则发展了丹溪相火论,谓“相火当在命门”与“命门居两肾之中,即人身之太极,由太极以生两仪,而水火俱焉,消长系焉,故为受生之初,为性命之根本”,“命门之火,谓之元气,命门之水,谓之元精,五液充,则形体赖而强壮,五气治,则营卫赖以和调。此命门之水火,即十二脏之化源”。总之,丹溪集相火学说之大成,著《相火论》,奠定了后世相火学说的基础,完成了命门相火的理论体系。相火系于命门,命门居于两肾之中。肾藏真阴而寓真阳,为水火之脏,阴阳之宅。若肾的阴阳水火平衡失调,就会出现阴虚阳浮,失约之火上升,或阴寒内盛,无根之火外越的火不归元的病理状态。综上所述,命门相火学说是引火归元的理论基础。2火不归元的主要证候所以广义的火不归元有阴虚和阳虚之别。张景岳指出:“虚火之病源有二,盖一曰阴虚者能发热,此以真阴亏损,水不制火也。二曰阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归元也,此病原之二也”。2.1 阴虚之火 临床主要表现为腰酸疲乏,头晕耳鸣,遗精早泄,口干咽痛,两颧潮红,或面目升火,五心烦热,午后潮热,舌红少苔或无苔,脉细数等。系肾阴亏损,虚火上炎所致。2.2 阳虚火浮 狭义的火不归元范围是单指此证候。所谓“阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也”。在临床上呈现出两组相反的症状:一是肾阳虚,是疾病的本质:面色晄白或黧黑,腰膝酸软,形寒肢冷,尤以下肢为甚,神疲乏力,男子阳痿、早泄、精冷,女子宫寒不孕,性欲减退,或见便泄稀溏,五更泄泻,或小便频数、清长,夜尿多,舌淡,苔白,脉沉细无力,尺部尤甚等症状,如果临床上单纯出现上述症状,阳虚的辨证并不为难;二是虚火,是疾病的假象,如《景岳全书·火证》所云:“寒从中生,则阳气无所依附而泻散于外,即是虚火,假热之谓也”。 现代老中医李可先生总结龙雷之火(阳虚浮火)的特点为来势暴急跋扈,如迅雷闪电、顷刻生变;随阴阳盛衰之年节律、日节律演变,天人相应现象最著,如冬至阳生则病,春令阳升转重,夏至阴生渐缓,日出病作,日中病甚,日落病缓,入夜自愈[1]。临床上此类虚火一般分为三种,即有戴阳和格阳、失位之分。2.2.1戴阳,指虚阳上越,虚火上冲,症状偏于头面五官局部诸疾,以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主。如张景岳所云“一曰阳戴于上而见头面咽喉之间者,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也”。 李可先生形容此火热势轰轰,或由脚底,或由脐下,上攻头面,误用苦寒直折则危[1]。2.2.2 格阳,指虚阳外越,症状偏于全身,以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。即“阳浮于外而发于皮肤肌肉者,此其外虽热而内真寒,所谓格阳之火也”。临床上虽然常表现为寒热错杂,但仔细鉴别还是容易区分的,如发热或自觉发热,反欲盖衣被,触之胸腹无灼热;面色浮红如妆,非满面通红;神智躁扰不宁,疲乏无力;口渴但不欲饮或喜热饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数,按之无力;便秘而便质不燥,或下利清谷;小便清长或尿少水肿,舌淡,苔白等。2.2.3失位,阳虚火浮还有陷于下者,见小便热、痛或拘急、大便窘迫不畅等,即所谓失位之火。如张景岳所云“陷于下而见便溺二阴之间者,此其下虽热而中则寒,所谓失位之火也。”3 火不归元常伴有“气不归元”和“水不归元”。 “气不归元”的临床症候特征是:喘气从脐下逆奔而上,哮喘汗多不收,虚里其应动衣。呢逆声长大从丹田出。气呛作咳,或冲气逆上,咳不得卧等诸种气上逆的表现,脉两寸虽浮大而双尺按之如无。气不归元多为上盛下虚、下虚上竭或上假热下真寒等复杂危重证,辨证为肾属水肺主气,气为水母。肾虚不纳气,宗气上泄为咳喘。治法毋徒从事于肺,当纳气归元,或壮水之主,或益火之原,推补阴配阳为是[2]。“水不归元” 的临床症候特征是:头晕仆地、痰诞上涌而咳吐不止、或头面肢体浮肿、中焦痞满、六脉洪数而虚、或洪大重按全无。其病机为命门火衰,脾土虚寒、阳虚不能制水,水邪泛滥而生。治疗当温补脾肾、运化水湿[2]。4 引火归元理法方药的沿革关于疾病的论治,《素问·至真要大论》曰:“微者逆之,甚者从之”,“逆者正治,从者反治,从多从少观其事也”,“热因热用”,“偶之不去则反佐以取之,所谓寒热温凉反从其病也”。当疾病发展到危重复杂的特殊阶段,表现为证候与疾病的性质不相符合出现假象时,往往采用从治法、反治法。引火归元法即渊源于《内经》的从治法。也就是说在《内经》阴阳五行学说、水火论、从治法的基础上孕育产生发展了引火归元法。《伤寒杂病论》根据人体感受寒邪损阳伤正的病因病机,在六经辨证论治中按照寒化,热化、阴盛阳虚、阴虚阳盛造成相火离元外越的不同情况进行具体分析,辨证论治,创制了一系列相应的引火归元方药。如少阴篇治疗少阴寒化,阴盛格阳,水寒逼龙雷之火外越者的白通加猪胆汁汤;治疗下利清谷,里寒外热的通脉四逆汤证;少阴病,始得之反发热脉沉的麻黄附子细辛汤;少阴病,吐利、手足逆冷、烦躁欲死的吴茱萸汤等。少阴热化,真阴亏损,孤阳失位,水涸龙飞者如少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧的黄连阿胶汤。少阴病下利,咽痛,胸满,心烦的猪肤汤。厥阴篇中治疗上热下寒、寒热错杂、消渴、气上撞心的乌梅汤,太阳篇的理中汤等等。太阳若治不如法、汗下太过,失治误治亦可穷必及肾,肾与命门中真阴真阳受损,导致相火离元外越,如太病发汗太过遂漏不止欲亡阳的挂枝加附子汤。69条发汗若下之,病仍不解烦躁的茯苓四逆汤。82条太阳病发汗、汗出不解,其人仍发热的真武汤。112条伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳、必惊狂,卧起不安的桂枝去芍药加蜀漆牡妨龙骨救逆汤。117条治疗奔豚气的桂枝加桂汤等。辨霍乱病脉证并治篇390条吐下巳断,汗出而厥的通脉四逆加猪胆汁汤。另外治疗阴阳易的烧裈散,《金匮要略》中治疗消渴的肾气丸和治疗虚劳病的小建中汤等。对此,《伤寒杂病论》虽未明言引火归元,实则却开辟了后世引火归元的先河。接受《易经》哲学思想的渗透和《内经》、《伤寒杂病论》客观真理的启迪,唐代王冰取类比象首发龙火学说。宋金元时期刘完素、朱丹溪、王好古,明清张景岳、赵献可、张锡钝等医家努力逐步形成发展了火不归元学说及引火归元法。后世医家化裁运用仲景方药治疗火不归元常见病、多发病、疑难病和危急重证积累了丰富宝贵的经验。易水学派所倡导的引气血水火以归脏腑之元这一类具有中医功能调节特色的疗法,认为其中气不归元、水不归元、火不归元均与肾的元阴元阳亏虚密切相关。治疗上强调调补先天之本和后天之本是引归法的核心。引火归元是运用最为普遍的一种。它见于《医贯》、《景岳全书》、《名医类案》、《续名医类案》、《医学心悟》、《血证论》、《医学衷中参西录》等医著中。清·程钟龄在《医学心悟》中概括了引火归元方剂配伍的特点:“当用辛热杂于壮水药中导之下行,所谓导龙入海引火归原。”提出两大特点:一是大量的壮水药。二是少量的引火归元药。属于这类的引火归元方剂有《景岳全书》新方八阵的镇阴煎、陈士铎《辨证奇闻》的引火汤、费伯雄《医醇剩义》的潜龙汤可为规范。张景岳提出了阳虚发热的治疗原则和经验:“若以阳虚发热,则治益宜火,益火之法,只宜温热,大忌清凉。第温热之效速,每于一二剂间,便可奏效……治宜温补血气,其热自退,宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也,又曰温能除大热也。”赵养葵说得最为明确,他说:“火可以水折,惟水中之火不可以水折,故必择其同气招引归宇,则火始不上浮而下降矣。”陈士铎所用引火汤原用于咽喉肿痛属阴蛾者。据陈士铎《辨证奇闻》卷三“咽喉门”载:“此火因水亏,火无可藏,上冲咽喉。宜大补肾水,加补火,以引火归藏,上热自愈。”陈士铎的另一著作《洞天奥旨》卷十“喉闭蛾疮”亦指出:“引火汤治阴证双蛾、单蛾喉痹等证……一剂火下归,二剂痊愈……已破、未破俱可用,不必用针、吹药点治之也。”有考据表明,陈士铎得到了傅山的传授,故又称本方为傅山引火汤。《疡医大全》卷十七中亦收录引火汤,用治阴虚乳蛾,较前方多天门冬一两。现代名老中医李可对引火汤的应用经验可谓登峰造极,《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中,对该方应用尤多,用于肾水不足、火不归元所致鼻衄、倒经、舌衄、口疮、舌疮、乳衄、血崩、头痛以及卒中前兆、三叉神经痛、红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征等诸多病证[1]。5 常用方药析义5.1 四逆汤(《伤寒论》)四逆汤是治疗阴寒内盛,格阳于外,虚阳外越,真寒假热证的代表方剂,阴寒内盛,真阳衰微,非纯阳之品,不足以破阴气而振阳气,故姜附在所必用.附子辛甘大热“峻补元阳,阳微欲绝者,回生起死,非此不为功”。干姜辛热专散里寒,助附子以通经散寒,大有回阳之力。“附子以走下,干姜以守中,有姜无附,难收斩将夺旗之功,有附无姜,难取坚壁不动之效”。故姜附并用,温阳救逆,摄纳无根之火。凡用纯热寒之药,必用甘草以缓其势,所以方中又用炙甘草,一以调中补虚,一以缓姜附之燥烈,附子之热,干姜之辛,甘草之甘,合为回阳救逆之要方,可挽垂绝之阳以引火归元。5.2 通脉四逆汤(《伤寒论》) 四逆汤治真寒假热证之轻者。若病势严重,出现典型阴盛格阳证,又当用通脉四逆汤治之。本方与四逆汤同治真寒假热之证.但较四逆汤证更为深重,以里寒外热,身反不恶寒为特征。生气已离,危在顷刻,恐四逆汤不足以救欲脱之元阳,故取其方而易其法,加重姜附用量,制大其服,以速破在内之阴寒,急回外越之浮阳。5.3 白通汤(《伤寒论》) 阴盛于内,格阳于上之戴阳证,又当用白通汤。本方即四逆汤去甘草加葱白而成。姜附辛热,破阴回阳。但阴阳格拒,姜附之性,虽能益阳,不能通阳,必用通阳之品,通其阳而阴自消。葱白辛温,专主发散,以通上下之阳气。故加葱白宣通上下.一以温之,令阳气得入,一可发之,令阴气易散,而解阴阳格拒之势。阴寒重证,驱寒宜速,姜附辛烈,取其骤发,恐甘草缓姜附之性,故舍甘草而不用。如是,阴阳相通,寒去阳回,火自归元。5.4 金匮肾气丸(《金匮要略》)本方是在滋阴降火的六味黄丸的基础上加入桂附以温补肾阳而引火归原。“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。……虚火不归其原者,亦纳之而归封蛰之本矣”。相火系于命门,火无所附,龙雷不能攀其身而出于上,且火从肾出,为水中之火。火可以水折,水中之火不可以水折。“故惟八味丸桂附与相火同气,直入肾中,据其窟宅而招之,同气相求,相火安得不引之而归元”。但是“附桂八味丸为治命肾裹寒之正药,亦导龙入海之妙法。然虚阳上浮,火无所附者,必于脉象细参.或脉洪大而重按甚弱,或寸关洪大而两尺独虚细者宜之,否则抱薪救火,必成燎原之势央”。5.5 镇阴煎(《景岳全书》) “阴虚于下,格阳于上……速宜用此,使孤阳有归”。方中用熟地大滋肾阴,填精补髓,壮水之主,以护封蛰之本。泽泻能“泻肾邪,养五脏益气力,起阴气,补虚损”。“用补药必兼泻邪,邪去则补药得力,一开一合,此乃玄妙”。故义用泽泻泄肾浊,以疏水道之滞,寓泻于补,补而不滞。牛膝,走而能补,性善下行,“走十二经络,助一身元气”,二补髓填精益阴”,“并能引其浮越之火下行”。所以,配牛膝,一以助熟地补肾益阴,一以引火下行而归元。炙甘草益气健脾,加附子、肉桂温肾助阳,引火归元。既有熟地、牛膝、泽泻、炙甘草滋补肾阴,又有桂附引浮阳以归肾,使阴平阳秘,虚阳不再飞越。5.6潜龙汤(《医醇剩义》) 本方为真阴不足,阳无所附,火不归原而设,龟板纯阴,气味厚浊,专入肾脏,有滋阴潜阳之功。“病系肾水虚,致相火无依,非此气柔贞静者,不能息其炎上之火”.故方中以龟板为主,配生地、玄参、龙齿、人参、蛤粉补肾滋阴,益气养血,合知母、黄柏滋阴降火。佐龙骨摄纳潜阳,导龙入海,加肉桂火归。5.7 引火汤(《辨证奇闻》)方用熟地为君补水,麦、味为佐滋肺,金水相资,水足制火;加入巴戟之温润,则水火既济;水下趋,火不得不随,增茯苓前导,则水火同趋,共安肾宫,用巴戟“取其引火,又足补水,肾中无干燥之虞,咽喉有清肃之益,此巴戟所以胜附、桂也”。现代中医李可临床应用时还常加天冬与麦冬同用,取其滋肾力胜。对虚阳浮越乃至阳气欲脱之病患,加山茱萸、生龙骨、生牡蛎,取张锡纯来复汤之法。加肉桂以助引火归元。另喜用砂仁,该药入脾、胃、肾经,一可醒脾调胃,引火下行需赖脾胃为之斡旋;二可下气,引诸药归元。6 应用体会 笔者统计文献发现:目前用引火归元法治疗的病证广泛用于内科、外科、五官科和妇科。包括眩晕、视弱、耳聋、牙痛、齿衄、目痛、口疮、口糜、舌疮、痤疮、耳鼻肿痛、狐惑、失眠、发热、消渴、水肿、癃闭、腰痛、血证、咳喘、惊悸等多种病症。 在临床治疗实践中,本人有几点体会与同行探讨,也望专家指正。6.1 温阳和滋阴结合配伍的必要性 阳虚浮火在温阳治疗时务必配伍使用滋阴药物,因为有了滋阴潜纳之品如熟地、山萸肉、白芍、麦冬、天冬等,附子、干姜、肉桂等温阳猛将才可安居于下,如奔腾骏马不脱缰绳,才能达到使浮火归元的目的,这在引火汤中已有体现。阴虚火浮者治疗需要加用少量补阳药物,因为肾水需要阳气少火的升腾才可上济克制心火、平息肝火等上焦之火,我们并不需要像金匮肾气丸那样在六味地黄丸基础上加用附桂峻烈之品而使方剂之性变为温阳,而只需加用少量巴戟天、肉苁蓉、桑寄生等温和柔润之品1~2味,效果比单纯应用滋阴药物更为理想,这也是我在临床中的体会。6.2莫忘厚土敛火 厚土敛火的提法首见于尤在泾《静香楼医案》:“中气虚寒,得冷则泻,而又火升齿蛆,古人所谓胸中聚集之残火,腹内积久之沉寒也。此当温补中气,体土厚而火自敛。”所谓腹内积久之沉寒,皆由脾胃阳虚所致,胸中聚集之残火,亦因土伤而起。因为肾与脾密切相关,脾为后天之本,肾为先天之木,后天之本的脾要靠先天之本的肾来抚育,先天之本的肾要靠后天之木的脾来供养,二者相互依赖而存在且相互化生。正因为命火生脾土,命火衰微,脾阳必弱,故肾阳虚亏证的病机大都包含着太阴脾脏虚寒在内,脾虚不运、阴津不能上达,心火易亢,且升清降浊失常,浊气郁滞而发热。也正因此,《伤寒论》中的温壮肾阳的主方四逆汤也能温壮脾阳,它不仅是少阴病的主方,在太阴病中也明确地指出:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒也,当温之,宜服四逆辈。”李东垣在脾胃论中说:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤……既脾胃气衰,元气不足而心火独盛,心火者,阴火也。”尤氏之说概指此言。而肾阴虚也往往伴有脾胃阴虚,亦可导致内热。《薛氏医案》中说:“一肺脾阴虚发热,是阴血自伤,不能制火,阳气升腾而为内热。乃阳旺也。”中土不足有脾胃阳虚和脾胃阴虚之不同,故厚土之法又有甘温以助脾胃之阳,如理中、四君之类;甘淡以补脾阴,甘凉以补胃阴,如以益胃汤为代表。6.3 肾阳微虚者亦有浮火阳虚浮火的涵义一般指肾阳严重的虚亏才会出现,但我在临床上发现,许多肾阳微虚甚至有一些只是有阳虚体质倾向的患者同样也会火不归元有而生浮火,表现出失眠、咽喉痛、口疮、痤疮等症状。这样的患者治疗时不必用附子、但可以用肉桂微量和干姜、巴戟天等配伍其他相关药物以温阳潜纳浮火。所以不能拘泥于戴阳和格阳之类危重证候。 参 考 文 献[1] 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原:山西科学技术出版社,2005,241-242.[2] 彭格非.引归法探微[J].广州中医学院学报,1991,8(2):80.
风湿免疫性疾病主要累及育龄期女性,故妊娠是风湿免疫性疾病诊治不可回避的问题。除炎性关节炎之外,多数活动性风湿免疫性疾病患者妊娠均可引起病情恶化,先兆子痛等严重的产科并发症和胎儿不良结局的发生率增加。因此关键在于妊娠前保证风湿免疫性疾病的病情得到良好控制。另外,治疗风湿免疫性疾病所必需的多种抗炎药和免疫抑制剂可能导致患者不孕不育和胎儿不良结局。本文对风湿免疫性疾病妊娠相关合并症和妊娠及哺乳期安全用药进行综述。妊娠对风湿免疫性疾病的影响系统性红斑狼疮尽管存在争议,一般认为,妊娠期间约有50%的系统性红斑狼疮(SLE),患者病情会复发或加重,并且在妊娠的各个阶段和产后3月内均可出现。SLE反复复发、肾脏受累以及受孕前6月内有SLE病情活动者,妊娠期间SEL复发的危险性明显增加。另外,很多患者妊娠期病情复发与停用治疗药物有关。多数复发者病情较轻,以皮肤表现和关节炎最为多见,应用小剂量激素以及羟氯喹、硫唑嘌呤等较弱的免疫抑制剂即可控制病情。10%一40%的患者合并血小板减少。重度活动SLE占15%一30%,主要表现为肾脏和中枢神经系统受累。合并高血压是导致SLE患者妊娠产科不良结局发生率增高的重要原因。合并肺动脉高压者,妊娠期间死亡率高达50%,应当引起重视。 抗磷脂综合征 妊娠本身和抗磷脂抗体均会增加患者各种动静脉血栓形成的风险,抗磷脂综合征(APS)患者需口服小剂量阿斯匹林,甚至需要用肝素进行抗凝治疗。APS临床表现之一是血小板减少,进行性血小板降低通常提示急性血栓形成,但少数情况下与肝素治疗有关。APS患者尤其容易出现先兆子痫,并且常常表现严重。例如在前20周的妊早期即已发作,或是先兆子痫反复复发。其原因可能与胎盘多发血栓形成、胎盘梗死、子宫胎盘功能不全有关。部分轻症的先兆子痫患者通过卧床休息和进行抗高血压治疗即可以得到缓解,但对于顽固病例和已出现子痫者,应及时终止妊娠。APS患者出现溶血、肝酶升高及血小板减少综合征的比例也高于正常人群,且病情更严重,通常需要进行激素治疗甚至终止妊娠,血浆置换可使病情得到缓解。系统性血管炎和SLE类似,病情活动时妊娠母婴死亡率增高,因此鉴别先兆子痫和肾血管炎活动十分重要。妊娠还可增加白塞病患者血栓形成的风险。系统性硬化症受孕时病情稳定的系统性硬化症(SSc)患者在妊娠期间通常并不恶化,但在产后病情可能发展。妊娠期SSc的临床表现可类似正常妊娠反应,如胃食管返流和劳力性呼吸困难等。食道受累者妊娠期间呕吐可能会导致责门黏膜撕裂,造成危及生命的大出血。妊娠后期,由于子宫增大,劳力性呼吸困难可显著加重;此时应警惕肺动脉高压恶化;心输出量增加,雷诺现象可得到缓解;皮肤硬化通常也有改善,但产后常恶化。SSc最严重的并发症是肾危象和继发性高血压,且病程小于5年者常见。SSc与先兆子痫和HELLP综合征不易鉴别,较难控制。一般选用尼非地平控制血压,紧急情况下为挽救生命可应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物,尽管该类药物可能导致胎儿先天畸形和肾功能不全。与先兆子痫相反,分娩并不能改善高血压和肾危象。既往妊娠期间曾出现过肾危象的患者在病情稳定之前应避免再次妊娠,一般需要间隔3一5年的时间。类风湿关节炎和脊柱关节病与SLE相反,75%一95%的类风湿关节炎(AR)患者妊娠期间病情显著缓解,而产后可能复发或新发。这可能是由于SEL以体液免疫反应(Th2型)为主导,而AR则更多由细胞反应(Thl型)所诱发。妊娠时由于内源性雌激素的作用,Th2型反应增加,导致IL-4和IL-10的过度表达,增加了SLE的自身抗体反应;而Th2对AR则具有免疫抑制作用。同时,妊娠期间关节滑液内的多核白细胞功能受到a一胎蛋白的抑制,从而减轻了滑膜炎症。产后AR的复发可能与妊娠相关的免疫调节激素的减少所致,也可能与泌乳素水平升高所引起的促炎作用有关。25%的严重脊柱关节病患者在妊娠期间病情恶化,但很难区分是妊娠期间脊柱活动的机械变化还是炎症活动所致。 风湿免疫性疾病对妊娠的影响 风湿免疫性疾病对生育功能的影晌 尽管SLE患者具备生育功能,但研究显示SEL患者在疾病诊断前后的妊娠率与正常人群相比明显降低(2.11%:3.4%)。病情活动、接受大剂量激素治疗的SEL患者可出现月经周期紊乱和无排卵周期;狼疮性肾炎继发的终末期肾功能衰竭可引起闭经,其原因可能是自身免疫性反应或由环磷酰胺引起的卵巢早衰;合并APS者可能会因并发卵巢静脉血栓而影响受孕。RA、强直性脊柱炎、血管炎和SSc对生育功能没有直接影响。干燥综合征(SS)与子宫内膜异位症存在相关性,严重者可能导致不孕,但原发性SSc多在育龄期后发病。 风湿免疫性疾病对妊娠结局的影响与正常人群相比,SLE患者妊娠有更高的死产、流产和早产率;先兆子痫和剖宫产的比率增高;胎儿宫内发育迟缓的危险性也会增高。既往有流产或死产病史者、受孕时伴有活动性肾炎、高血压和抗磷脂抗体阳性者的危险性将会增加。APS特征性的表现为习惯性早期流产,胎盘植人失败、宫内发育迟缓和早产的发生率增高,这可能与抗磷脂抗体对阴离子磷脂的作用和糖蛋白对滋养层的作用有关。另外,APS继发血栓的形成会累及胎盘,造成胎盘缺血梗死和胎盘功能不全,这也是出现宫内发育迟缓的原因之一。血管炎和系统性硬化患者妊娠也常会出现早产。风湿免疫性疾病对新生儿的影响母体自身抗体在妊娠16周以后可以经胎盘进入胎儿血液循环系统,引起胎儿自身免疫性疾病。SLE和SS成为最易由母亲传递给胎儿的风湿性疾病。这些胎儿出生后可发生新生儿狼疮综合征,表现为一过性狼疮样皮疹、完全性房室传导阻滞、血细胞减少和肝功能异常等。其中皮疹最为常见,典型的皮疹表现为与成人亚急性皮肤狼疮类似的环状或椭圆形脱屑性红斑。先天性心脏传导阻滞(CHB)是最严重的表现,其死亡率高达20%;在存活的新生儿中,也会有67%的患儿需要植人永久性心脏起搏器。出生6月后,婴儿体内母体来源的自身抗体会完全降解,病情会随之缓解,但房室传导阻滞多不可逆转。有半数新生儿狼疮患儿的母亲并未诊断结缔组织病,但后者至少有一半会在未来10年后发生SS或SLE。血管炎和APS也有类似的母婴传播的报道。 抗风湿药物对妊娠的影响 妊娠期间停用治疗药物是导致狼疮等风湿免疫性疾病复发的重要原因,但很多药物均有明显的致畸性和性腺抑制作用,选择正确的药物种类和适当的剂量是妊娠期维持治疗和防止病情活动的重要措施。目前关于药物安全性的数据主要来源于体外实验和动物实验,临床资料多来自非风湿免疫性疾病的研究,或证据级别很低的个案报道。 糖皮质激素 泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙在胎盘内转化为无活性物质时,仅有不到10%的活性药物进入胎儿血液循环系统,不会增加胎儿先天畸形的发生率,有报道可使低体重儿出生率增加。泼尼松≥10mg/d的量可能增加先兆子痫、妊娠高血压综合征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破的发生率,大剂量激素还可导致新生儿白内障和肾上腺抑制,因此尽可能维持激素的最小剂量是治疗的关键。倍他米松和地塞米松不易被胎盘代谢,可能干扰胎儿生长和脑发育,因此不适于妊娠时常规应用,但对促进早产儿的肺成熟或治疗胎儿心肌炎有潜在的益处。非甾体抗炎药非选择性和选择性环氧化物酶(COX)抑制剂可影响排卵、胚胎植人和胎盘循环,从而引起不孕和流产。用药时间越长、越接近受孕期,流产风险越大。大规模的临床研究未发现阿司匹林和非选择性COX抑制剂会增加胎儿先天畸形的发生率,在妊娠早期可安全应用。但在妊娠中后期,由于非甾体抗炎药有阻断前列环素的合成,抑制其扩张血管和收缩平滑肌的作用,故可造成新生儿肺动脉高压、动脉导管早闭和肾脏灌注减少,并可引起母亲孕期和产程的延长。选择性COX抑制剂在妊娠早期的应用缺乏有力的数据支持,在妊娠中晚期的不良反应与非选择性抑制剂相比较轻。小剂量阿司匹林(<325mg/d)在整个孕期均可安全应用,尤其适用于APS患者,其机制可能是通过抗血栓、抗补体以及抑制病理性凋亡等作用而减少流产的发生率。免疫抑制剂据报道接受环磷酰胺治疗的严重狼疮性肾炎患者发生卵巢早衰的比率为11%一59%,其风险取决于开始治疗时的年龄、药物的剂量累积以及给药途径。对于应用环磷酰胺的女性患者,预防闭经和不孕的最好办法是同时使用合成的促性腺激素释放激素激动剂(GnRH一a),这样可使卵巢早衰发生率由30%降至5%。甲氨蝶吟、来氟米特、硫唑嘌呤、柳氮磺胺嘧啶等药物均不影响女性的生育功能,但柳氮磺胺嘧啶可使精子减少,造成男性不育,且补充叶酸无效,但停药2个月后即可恢复。 各种剂量的环磷酰胺均有明显的致畸作用。妊娠早期用药能导致胎儿脑、颜面、肢体和内脏器官的广泛畸形,中晚期用药则可引起胎儿生长受限、造血抑制和神经系统发育受损。妊娠前用药不增加胎儿畸形和流产的发生,停药3个月后可考虑受孕。甲氨蝶吟和来氟米特干扰叶酸代谢,影响中枢神经系统和骨骼发育,妊娠期禁用。吗替麦考酚醋可显著增加流产率和胎儿发育异常,妊娠期禁用,且因其半衰期长,存在肝肠循环,孕前应至少停药。 常规剂量的硫唑嘌呤(每天2mg/kg)、柳氮磺胺嘧啶(2g/d)、氯喹(250mg/d)和羟氯喹(200-400)mg/d)在妊娠期均可安全应用,超过_上述剂量则有胎儿发育异常的个案报道。环抱素A在临床研究中未发现致畸作用,但动物试验提示每天25-100mg/kg的剂量可能有胚胎毒性,在随诊研究中有少数婴儿期淋巴细胞成熟障碍和儿童期智力发育迟缓的报道。推荐在妊娠期间维持最低有效剂量,并随时监测血压和肾功能。生物制剂新型生物制剂中,仅依那西普和英夫利昔单抗有妊娠期应用的少量报道,并未发现显著的胎儿毒性,但数据很少,尚不足以肯定其安全性。喃乳期用药的影晌激素在乳汁中分泌量极少,即使服用80m/d泼尼松的患者,乳汁中药物浓度也仅有血药浓度的5%一25%,远低于内源性皮质醇的分泌量,但泼尼松用量大于40mg/d则推荐服药4小时后再哺乳。地塞米松和倍他米松缺少研究数据。多数非甾体抗炎药和氯喹/羌氯喹乳汁内含量很少,哺乳期用药未发现明确的不良反应。人免疫球蛋白允许在哺乳期用药。柳氮磺胺嘧啶哺乳期用药有腹泻和皮疹的报道,有高胆红素血症和葡萄糖一6一磷酸脱氢酶缺乏的早产儿和患儿应避免在哺乳期使用,但对健康足月的新生儿无影响。环磷酞胺在乳汁内有分泌,曾有抑制婴儿造血功能的报道,哺乳时不推荐使用。甲氨蝶吟、硫唑嘌呤和环抱素A在哺乳期的安全性未达成共识。来氟米特、吗替麦考酚酯以及新型生物制剂在哺乳期用药的影响尚不清楚。 小 结 妊娠对不同的风湿免疫性疾病有不同的影响。妊娠常促使SEL和系统性血管炎患者疾病复发,而对RA患者妊娠则可使其病情保持多年缓解。SEL、APS、系统性血管炎、pSS和SSc等患者与妊娠相关的并发症和母婴死亡率均较正常人群增多,因此病情活动期间应避免受孕。环磷酞胺等多种抗风湿免疫性疾病药物可能造成患者不孕或胎儿畸形,但小剂量阿司匹林、激素和环抱素A以及常规剂量的硫唑嘌呤、柳氮磺胺嘧啶和氯喹、羟氯喹在妊娠期的安全性有一定数据支持。尽管风湿免疫性疾病合并妊娠大大增加了病情的复杂程度和治疗难度,使得很多患者放弃了生育的机会。然而,妊娠前详细评估、正规治疗,保证在疾病稳定时受孕;妊娠期、围产期及产后哺乳期严密监测、正确用药,将有望使风湿免疫性疾病患者顺利妊娠并分娩健康的后代成为现实。
干燥综合征(sjogrens' syn-drome,SS)是一种以口干、眼干为主要临床症状,伴有多种自身抗体的产生和高丙种球蛋白血症,以侵犯外分泌腺体尤以唾液腺与泪腺为主要病理改变的慢性自身免疫性疾病,本病属中医学“燥证”范畴。在临床的治疗中,大部分报道和临床医者都侧重于阴虚之燥,治疗以滋阴之法居多[1]。而常忽略了阳虚之燥证。笔者通过对SS病因病机的认识、临床特征及临证辨治的体会,把此病的阳虚燥症类型的理法方药体会浅述如下,供同道参考。1 干燥综合征相关病机和治则的认识 1.1 阳气为人体津液生成代谢动力之本中医学的气是人体调控之本,中医学“气分阴阳”理论的最大的意义在于气为人体调控之本的基础上进一步体现了人体之气的调控之道,即气是如何推动、调节、维系人体生命活动变化的,以及遵从的规律是什么。即生之本,本于阴阳,而阴阳之和,本于阴阳二气。阳气的温煦、推动、升发等作用于阴气的凉润、抑制、沉降等作用互根互用,达到人体之阴阳平秘合和交感,从而各项生命活动平衡有序。关于津液的化生和代谢,与多脏腑的共同作用和阴阳二气的调节作用密切相关,《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀脐,水精四布,五经并行”,这个过程通过胃气受纳、脾气的化生和输布、肾气的蒸腾气化、肺气的宣发肃降与通调、肝气的疏泄等作用完成。在注重人体阴气的凉润作用的同时,我们要看到其实阳气是动力之本,没有阳气的鼓舞和推动升发等作用,津液何以能在上述津液的化生和代谢中顺利完成?1.2 从发病到预后的角度分析阳气的重要性目前认为SS是在遗传易感性基础上,病毒感染和性激素异常等多种因素共同作用下,致使机体的B淋巴细胞异常增殖和活化,产生大量免疫球蛋白、多种自身抗体和免疫复合物,致使唾液腺和泪腺等组织发生炎症和破坏性病变的慢性自身免疫性疾病。阴虚、阳虚体质在一定程度上存在先天免疫的不足。而邪气伤人,因人而化,阴虚之人易化燥生热,而阳虚之人更易于导致卫外不足,营卫失调,且瘀滞化燥为患。SS致病具有渐积性、干涩性、从化性、兼夹性、广泛性、顽固性的特征,临床表现大多起病隐匿、进展缓慢,早期局部口眼于燥症状为主,脏腑症状表现轻;病至后期,可伴出现肺间质纤维化、间质性肾病等多脏器受累,导致五脏气精两伤,阳气受损后则致使肺不能宣发通调、脾不能运化、肾不能蒸腾和肝不能条达等,从而正虚邪恋,缠绵难愈。1.3阳虚燥证因水、气与火不归元是根本,治宜温阳归元。阴虚之燥证之临床报道很多,这里不再重复论述,而临床上阳气亏虚之燥证同样多见,当脾肾阳气虚损时,患者常有神疲、腰酸肢冷、汗多或汗少、腹胀便溏或便秘、头晕耳鸣等阳气温煦或升发不足之象。患者因阳气虚亏导致水不归元,即津液的化生、输布不利而口、眼、皮肤、阴部干燥,另还会因水液代谢不利而导致水湿内停与干燥同在,笔者就曾见到一些下肢浮肿或关节腔积液的干燥综合征患者。阳虚同样会有虚火,因肾阳不足而火不归元还会导致口苦咽干甚至口舌生疮、情志易怒、失眠、眼胀眼痛等表现,或阳虚火浮还有陷于下者,见阴部干燥、小便热、痛或拘急、大便窘迫不畅等,即所谓失位之火。如张景岳所云“陷于下而见便溺二阴之间者,此其下虽热而中则寒,所谓失位之火也。”。虚火则会导致燥症更剧。因肾阳不足而气不归元者则有呃逆、气短喘息、心悸、气自少腹上冲等症,气虚而浊气冲逆,清气陷下则更无力调节水液的生成和代谢。所以阳虚而燥者多因脾肾阳虚而水不归元、火不归元、气不归元是病机根本。治疗原则当以温阳归元之法,即温补脾肾并使水、火、气归其位,则燥证自除。2 方药应用体会通过本人在临床中实践和体会,温阳归元法方剂多采用清代陈士铎《辨证奇闻》之引火汤加减治疗。陈士铎所用引火汤原用于咽喉肿痛属阴蛾者。据陈士铎《辨证奇闻》卷三“咽喉门”载:“此火因水亏,火无可藏,上冲咽喉。宜大补肾水,加补火,以引火归藏,上热自愈。”有考据表明,陈士铎得到了傅山的传授,故又称本方为傅山引火汤。方用熟地为君补水,麦、味为佐,水足制火而润燥;加入巴戟之温润,则水火既济;水下趋,火与气不得不随,增茯苓前导,则水火气同趋,共安肾宫,用巴戟“取其引火,又足补水,肾中无干燥之虞,咽喉有清肃之益,此巴戟所以胜附、桂也” [2]。现代中医李可临床应用时还常加天冬与麦冬同用,取其滋肾力胜;加肉桂以助引火归元;另喜用砂仁,该药入脾、胃、肾经,一可醒脾调胃,引火下行需赖脾胃为之斡旋;二可下气,引诸药归元。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中,对该方应用尤多,对干燥综合征的应用同样桴鼓相应[3]。另外,我在临床用药尚有以下体会。2.1 温阳和滋阴结合配伍的必要性 阳虚浮火在温阳治疗时务必配伍使用滋阴药物,因为有了滋阴潜纳之品如熟地、山萸肉、白芍、麦冬、天冬等,巴戟天、肉桂等温阳之品才可安居于下,如奔腾骏马不脱缰绳,才能达到使浮火归元的目的,这在引火汤中已有体现。另外应用滋阴柔润之品还可防止温阳之热性药物过燥,我在临床中的实践体会这样配伍效果比单纯应用温阳药物更为理想。2.2莫忘厚土益气而敛火调水 厚土益气敛火的提法首见于尤在泾《静香楼医案》:“中气虚寒,得冷则泻,而又火升齿蛆,古人所谓胸中聚集之残火,腹内积久之沉寒也。此当温补中气,体土厚而火自敛。”所谓腹内积久之沉寒,皆由脾胃阳虚所致,胸中聚集之残火,亦因土伤而起。因为肾与脾密切相关,脾为后天之本,肾为先天之木,后天之本的脾要靠先天之本的肾来抚育,先天之本的肾要靠后天之木的脾来供养,二者相互依赖而存在且相互化生。正因为命火生脾土,命火衰微,脾阳必弱,故肾阳虚亏证的病机大都包含着太阴脾脏虚寒在内,脾虚不运、气虚阴津不能上达布散,虚火易亢,且升清降浊失常,浊气郁滞而发热而燥。也正因此,李东垣在脾胃论中说:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤……既脾胃气衰,元气不足而心火独盛,心火者,阴火也。”尤氏之说概指此言。而肾阴虚也往往伴有脾胃阴虚,亦可导致内热。《薛氏医案》中说:“一肺脾阴虚发热,是阴血自伤,不能制火,阳气升腾而为内热。乃阳旺也。”中土不足有脾胃阳虚和脾胃阴虚之不同,故厚土之法又有甘温以助脾胃之阳,如理中、四君之类;甘淡以补脾阴,甘凉以补胃阴,如以益胃汤为代表。2.3 温阳用药多甘润而少竣烈,且有佐制。我在临床上发现,很多干燥综合征的患者只是肾阳微虚甚至有一些只是有阳虚体质倾向的患者。大部分这样的患者治疗时一般尽量不必用附子、而可以用仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、肉桂等偏于甘润的药物,温阳而兼有润燥作用,不能拘泥于戴阳和格阳之类危重证候动则用附子、干姜等猛将。另外加用黄连少量(约4-6g),可以佐治温热药的作用不至于太过,如果和肉桂配伍,引火归元之效甚妙。2.4 升发之品的配伍 干燥综合征的患者口眼干燥是必有的,温阳归元的同时要注意加强阳气的蒸腾气化而使津液布散上达,李东垣日:“气少作燥,甚则口中无涎。泪亦津液,赖气之升提敷布,使能达其所,溢其窍。今气虚津不供奉,则泪液少也,口眼干燥之症作矣。”所以要同时应用葛根、升麻、干荷叶等升清之品升举阳气,葛根、升麻一般用量可达20克到30克左右才可发挥良效。2.5 中药药理作用的选药 利用中药的药理成分调节疾病,可称为援药的的理论,干燥综合征为自身免疫性疾病,现代药理研究中证明。一些中药所含的成分在抑制自身免疫的调节中有积极作用,如汉方已、土茯苓、露蜂房、白芍等,可以在辨证施药的基础上考虑加上此类药物,我在临床中体会是收效满意的。3验案举例刘某,女,53岁,因严重口眼干燥1年来诊,曾辗转数家医院,服用过激素治疗,并在其他医院应用过几十付中药汤剂,均为滋阴增液之品,疗效不佳,自述口、眼、鼻、皮眼肤、阴部均干燥明显,大量饮水也不得缓解,其因口咽干燥部进食吞咽不畅,每必用水或汤才可顺利下咽,并经常口舌生疮数周不解,伴有神疲、气短、头晕、失眠、情绪烦躁易怒、有时胸口烦热、足冷明显、腰膝时冷痛、汗多、便秘,腹胀食后明显, 观其面色晦暗、 眼部白睛布满血丝、舌红胖大有齿痕,苔白厚腻,脉濡缓。另外其因腰膝疼痛拍片发现髋关节和膝关节均有明显积液。 辨证分析:患者一派脾肾阳气虚亏之象,因阳虚气不归元导致津液的化生、输布、蒸腾气化不利而口、眼、鼻、皮肤、阴部干燥,并且水不归元而积聚成水湿停聚于中焦和下肢关节,导致干燥与水湿内停同在。其火不归元而生浮火,则口舌生疮,且心肝虚火旺而失眠烦躁。治疗以温阳敛火、益气归水方剂:引火汤加减如下:熟地20g 巴戟天12g 肉苁蓉9g 肉桂3g 黄连5g 麦冬20g 天冬12g 五味子6g 白芍20g 苍术12g 白术20g 露蜂房6g 葛根20g 干荷叶9g 砂仁9g 土茯苓20g 汉方已20g,水煎服,日一剂。6剂后,患者症状就有减轻,干燥症状改善,饮食不用汤水即可顺利下咽,继续巩固服用20剂,诸症均大减,上方加减后嘱其续服调理2个月,干燥诸症基本痊愈。参 考 文 献[1]张乃峥.原发性干燥综合征的诊断〔Jl.中华风湿病学杂志,2004,8(4):193一195[2]彭格非.引归法探微[J].广州中医学院学报,1991,8(2):80.[3]李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原:山西科学技术出版社,2005,241-242.
一 定义儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)又称小儿多动症,是儿童和青少年期间最为普遍的心理行为疾病,其突出表现为注意力缺陷,有以多动为主的行为障碍及冲动性,患儿智力基本正常,但有学习困难、运动功能不协调及心理异常等。对被诊断为小儿多动症的患儿如果不尽早治疗,在成人期可能出现人格障碍甚至违法犯罪等反社会行为,对患者学业、职业和社会生活等方面产生广泛而消极的影响,二 病因多动症的病因,至今不太清楚,导致小儿患上多动症有很多因素,大致可分为: 遗传因素、中毒因素、环境因素、营养因素四类。各种复杂的生物学因素和社会环境导致脑内神经介质代谢异常,神经介质的有效浓度不够,影响信息传递,以致难以自制。1 遗传因素 由于小儿在母体怀孕期间养成不良的生活习惯,有吸烟、酗酒的行为,对胎儿造成影响。或者是小儿的血缘兄弟姐妹患有多动症,也会影响到导致多动症的发生。2 中毒因素 化学物质(如铅)的的中毒会给小儿带来严重的身体伤害,小儿年龄尚小,身体免疫能力脆弱,中毒后容易伤害致神经系统,让小儿变得痴呆等。有大量证据证实,各种物理和化学因子造成的环境污染可导致儿童的行为改变。 3 社会家庭心理环境因素 小儿生活的环境和家庭条件恶劣,如破裂家庭、经济贫困、住房拥挤、父母离异、酗酒等等。4 饮食营养因素 小儿缺乏身体所需要的营养成分,维生素摄入量和矿物质摄人量不足。使得自身体质下降,不能抵抗外来病毒的侵入,免疫能力低下。或者小儿过度高糖饮食、所食用的食物添加色素或调味剂、防腐剂,都有可能造成多动症。5其他因素 近 20 年来,儿童专家意外地发现枢椎旋转半脱位和儿童多动症有密切关系。采用手法复位治疗后,临床症状均见明显好转或消失,可能由于枢椎旋转半脱位,产生椎-基底动脉供血不足,影响大脑、脑干等结构供血,使管理语言、学习、记忆、情绪等功能的主要中枢缺血而造成。 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征儿童存在注意缺陷/多动障碍的行为问题,该行为问题是可逆的,腺样体切除术和(或)扁桃体摘除术有助于注意缺陷/多动障碍的改善。三 诊断 多动症患儿的临床表现如下: 1注意障碍:表现为与年龄不相称的注意力不集中,小儿患病后注意力明显下降,对身边的事物失去兴趣,喜欢东张西望,不能完全把精力集中到一个地方,即使受到声音的刺激不会讲注意力转移过去。对于正在上学的小儿,在课堂上的表现就显得更加明显,主要体现在无心听课、心不在焉、思想不集中等方面。2活动过度:表现为与年龄和环境不相适宜的动作过多,小儿活动量比以前大大增加。伴随着年龄的增长,多动、好动的习惯依然存在。小儿坐立不安,往往刚坐或者刚站不久就会不自觉的动起来。上了学的小儿课堂上小动作频频,走路跳来跳去,这些都是由于多动症引起。3感知觉障碍:表现为对事物的感觉能力、辨别能力、思维能力都明显的降低。此时的小儿在日常生活中经常出现错误,不能够准确的对事物进行分析判别,例如: 不能正常运动,空间概念不清楚,事物分析不清,对于声音、疼痛等感觉性较强的缺乏直觉等等。4情绪障碍:患上多动症之后的小儿情绪不稳定,稍微受到一点点外在刺激就会冲动,时而兴奋的手足舞蹈,时而哭闹发脾气,变幻无常。上学的小儿会经常和同学争吵或打架,遇到事情时不能经过思考解决,随心所欲,不但给自己的行为处造成障碍,还会给周围的人带来影响。5适应不良:此时的小儿个性倔强,崇尚个个人主义。无法适应人数较多的生活和学习环境,不愿与其他同龄小孩待在一起,因此很难与其他同龄儿童相处。此种症状很容易造成小儿性格孤僻,长大之后在心理上不能融入社会,行为上也不能按照规矩做事,极易造成较坏的影响。6学习困难:尽管多动症的小儿智力能够基本保持正常,但由于存在重重能力的障碍,使得其学习成绩往往要比正常小儿差得多。由于课堂上不能认真听课,造成学习效率大大降低,这是学习困难的主要原因。特别是学习理科类的知识,在计算、思考等方面能力的缺失造成学习相当吃力7 精细及协调动作困难:多动症患儿动作笨拙,如系钮扣、系鞋带、削笔动作不灵活,走路不成直线等。8神经系统体征:多动症患儿常见指鼻试验、快速对指试验、轮替试验、翻手试验等表现为阳性。小儿多动症的诊断主要是依据患儿家长和老师提供的上述病史和医生查体,并符合以下标准:(1)年龄在6周岁以上;(2)主要症状在7岁以前出现并持续6个月以上;(3)儿童智力正常或接近正常。四 治疗多动症的治疗方法有很多,如药物治疗、心理行为治疗、中医治疗、物理治疗等。既往由于人们对该病的治疗存在着种种误解,特别是担心药物的副作用,依从性不高,许多患儿并未得到适当的治疗,贻误了治疗时机。近年研究发现,只有药物治疗和非药物治疗同时进行,才能发挥最大的作用,而仅用非药物治疗的效果往往不够理想。1药物治疗药物治疗选择多。中枢神经兴奋剂盐酸哌甲酯仍然是目前用于治疗多动症的首选药物,尤其长效控释片(如专注达)具有效果好、维持时间长、不良反应小等优点,已逐渐被治疗指南推荐为治疗多动症的首选药物。其他治疗多动症的药物也已逐渐应用于临床,如抗抑郁剂、抗精神病药剂及抗癫痫剂,去甲肾上腺素再摄取抑制剂等,这为多动症患者提供了更多的药物选择机会。由于多动症的症状长期存在,对多动症儿童的影响也长期存在,而药物治疗需要长期服药。采用间断治疗的服药方法是不科学的。如果采用间断治疗的方法,可能在学习时症状有所改善,但其他方面的问题并不能改善,而实际上儿童行为和各种功能问题,是一个比学习成绩更重要的问题。2 心理治疗主要通过训练的方式,加强对小儿身体习惯的控制,逐渐培养小儿的生活习惯。也可以进行心理治疗,控制小儿的思想,使其能够将精力集中在一个地方。主要措施有自我控制训练、放松训练和综合疗法等。a. 自我控制训练: 主要是通过一些简单、固定的语言命令让患儿能够控制自己的行为能力。训练需要从听、说、读、写、走等几个方面进行。例如: 在学习上,出一道简单的题目让小儿进行回答计算,要求小儿能够按照步骤进行; 或是在游戏过程中锻炼小儿的跑动能力,培养其反应速度。b. 放松训练: 家长在日常生活中采取一些放松措施可以让小儿紧张的思想状态得到缓解,以一个积极的情绪去面对生活,这样就有助于医生实施治疗。放松法是目前治疗小儿多动症的一种新方法。在治疗过程中可以通过做小游戏、放音乐、讲故事等效措施,一步步放松小儿的心态。c. 综合疗法: 综合疗法主要就是将几种治疗方法互相结合起来使用,根据小儿的病情程度,合理的调整治疗方式后综合运用。医生和家长也需要对小儿进行思想和精神上的教育。发现小儿出现不良行为时需要及时制止,然后进行思想教育,引导小儿朝着正确的方向做事。多动症对小儿的健康成长有着很大的影响,因此需要尽快进行治疗。3 中医治疗中医将小儿多动症定位为肝、肾、心等脏腑的失调和阴阳的失衡,通过中药和针灸、推拿等手段通过调整阴阳,安神镇惊。在多动症临床治疗中发挥了积极的作用,疗效确切、副作用小,弥补了西药的不足。有的甚至力起沉疴。一些中成药如静灵口服液也成功地推广应用于临床。4 物理治疗目前也有不少学者利用EEG生物反馈方法和新的物理治疗手段经颅磁场疗法治疗多动症,临床报道较为满意。近年来,我们科室实践应用经颅磁治疗手段配合上述中西医手段治疗多动症,疗效的确较为客观。五 家庭康复1预防措施婚前检查,避免近亲结婚,配偶的选择,要尽量注意有无癫痫病、精神分裂症等精神疾患;适龄结婚,勿早婚,早孕,也勿过于晚婚,晚孕,避免婴儿先天不足。为了避免产伤,减少脑损伤的可能,应尽量自然顺产,因为临床中发现,多动症患儿中剖腹产者比例较高。孕妇应注意陶冶性情,保持心情愉快,精神安宁,谨避寒暑,预防疾病,慎用药物。创造温馨和谐的家庭生活环境,使孩子在轻松愉快的心情中度过童年,切勿盲目望子成龙,剥夺孩子欢乐的童年,造成不必要的精神创伤。注意合理营养。使孩子养成良好的饮食习惯,不偏食、不挑食,保证充足的睡眠。加强体育锻炼,增强体质,防止疾病的发生。尽量避免让孩子玩含铅的漆错玩具,尤其不能将这类玩具含在口中。2怎样护理多动症患儿培养患儿注意力集中 父母和老师要了解患儿不是故意的,给他们创造一个安静宽松的环境,正确引导。如手工的训练、画图画、角色扮演、自我表扬等方法,改善和矫正患儿行为问题。稳定患儿情绪耐心指导患儿做好每件事 如遇有急躁情绪时要给予正确指导,不要激怒患儿,在条件允许的情况下让其做完一件事,并给予奖励。安排躯体训练项目 如安排健美操、游泳、棋类等活动,培养孩子的耐性,控制冲动和改善行为,增强自我控制能力。培养患儿社会适应能力 让患儿多与具有同情心的儿童接触,体验正常儿童的情感体验,提高社会交往技能,纠正其不良行为。对学习困难的患儿采取特殊训练方法 并进行必要的职业咨询和训练,使其充分发掘自己的潜能,从而提高学习成绩。3儿童多动症食疗法经研究表明,小儿多动症患者中铅含量普遍高,同时常伴有脏腑虚弱,在饮食方面,宜多食健脾补肾的平性食物,食海带、金针菜、胡萝卜等对高铅有排泄作用的食物,还可补充维生素、微量元素、矿物质、蛋白质、水果及新鲜蔬菜,避免食用有兴奋性和刺激性的饮料和食物如辣椒、肥肉、大蒜、方便面类、烤羊肉串等。对于多动症的治疗仍存在不少亟待解决的问题,如各种治疗方法对不同的多动症亚型的疗效,各方法的长期疗效,不同方法的组合疗效,对合并症治疗的新方法,以及形成最终治疗的流程图等。因此,医疗工作者们对儿童多动症的治疗还在不断探索。,
问:肥胖的原因及危害是什么?答:肥胖病包括两种类型。一类称为单纯性肥胖或获得性肥胖,均占肥胖总数的95%,我们常见此类肥胖。它与生活方式(过度进食、体力活动过少、行为偏差等)、社会、心理因素等相关。另一类是继发性肥胖病,约占肥胖病人总数的5%。它常常出现于多种内分泌、代谢性疾病的发展过程中,也可由遗传素质、外伤后或服用药物所引起,治疗此类肥胖应以处理原发病为目标。肥胖是日益全球化的现代时髦病,往往也是亚健康甚至疾病的表现,如果肥胖不得到有效的控制,不仅影响个人的形象、生活、事业,而且最终会导致许多疾病如脂肪肝、高脂血症、糖尿病、心脑血管病等。问:现在减肥市场的状况如何?答:伴随人们经济收入的增加,消费观念的改变和健康意识的增强,越来越多的超重男女走入减肥队伍,中国的减肥市场正以每年20%—25%的销售额增长,已经支撑着保健品市场和美容业的半壁江山,更多的医疗工作者也投入了肥胖病的专业研究与临床诊治。但是作为消费者,大多数人对肥胖病的减肥治疗手段的认识是雾里看花,缺乏正确的指导。人们往往被某些保健品的虚假夸张的宣传所迷惑,或盲目服用某些处方减肥药品,或到没有医疗资质的美容院作某些医疗手段减肥(如手术、针灸等),这些都已经造成了众多消费者的心身和经济利益的损害。鉴于此,我们觉得有必要从医学的角度帮人们提高一下认识。问:减肥治疗的原则及方法包括那些?答:现在减肥治疗多针对于第一类肥胖,手段分为:饮食疗法、运动疗法、药物疗法、手术治疗、中医疗法等,另外心理疗法也有的应用。在上述常用的手段中,各有各自的特点与要求,也存在各自的利弊,广大欲求减肥的朋友应加以认识并正确选择。各种减肥方法,均应符合世界卫生组织规定的“不厌食、不腹泻、不乏力、不成瘾”的四项减肥原则。其实大多数轻度肥胖甚至中度肥胖的朋友通过饮食疗法、运动疗法就可以达到减肥目的,关键要有自制力和毅力。问:饮食疗法就是饥饿吗?答:一般意义上的饮食疗法指在均衡饮食基础上的低热量减肥膳食,或某些替代食品的应用。盲目的饥饿节食是危险的,每天的摄取的热量不能低于600 kcal,长期的或过度的低热量饮食会对生命产生威胁,如体内酸碱失衡、电解质紊乱、高尿酸血症、营养不良等,从而造成心律失常甚至猝死、肝损害、胆结石、骨质疏松、痛风、脱发、记忆力减退、青春期闭经、不孕等诸多并发症。所以应该在医生指导下,在均衡饮食基础上,根据自身的体重和其他生理情况采取合适的低热量食谱,在满足基本生命热量需求的基础上又适当有所能量亏空,并及时检测,才是科学的。我们在临床上研究的几种低热量食谱分为800-1200 kcal、1200-1500 kcal两类,给不同的减肥朋友应用,实践结果良好。关于替代食品,多采用填充式、膨胀式的能产生人体饱腹感而又不增加热量的食品,市场上常见的替代食品如:奎克减肥酥、国氏全营养素、雅莱减肥饼干、魔芋圣美减肥片、减肥沙淇晶、美乐姿奥素胶囊、思力美等。使用此类产品时,应认真阅读说明书,注意有的应配合食用其它食物成分,以免营养不良。饮食行为的纠正同样重要,如一日三餐的安排、进食方法的科学性、低油盐低糖、节制饮酒等也是饮食治疗所必需的。问:运动减肥如何掌握?答: 理想有效的减肥运动应是有氧耐力运动,简称有氧运动,是指以增强人体吸入、输送与使用氧气能力为目的的运动。其特点是强度低,有节奏、不中断、持续时间较长。具体来说,标准的有氧运动应具备以下几点:1全面大肌肉群的活动;2能把心率提高到有效心率范围,并保持20分钟以上;3简单易行、有乐趣、能终生坚持的运动项目;4较少受场合气候的限制。有效心率计算:(220 – 年龄)×0.6与(220 – 年龄)×0.8之间,如30岁的人,其有效心率为:(220 – 30)×0.6与(220 – 30)×0.8之间,也就是114次/分~152次/分之间。有氧运动的形式很多,步行、慢跑、有氧健身操、瑜珈、游泳、骑自行车、跳绳、爬山、某些球类运动等,只要符合要求,朋友们可以选择自己喜爱的运动种类。理论上运动每消耗4500kcal热量可减轻1kg体重,实际相差甚远,减肥效果的出现和保持,取决于运动强度、时间、频度、营养补充等多方面因素。问:减肥药物有那些?答:肥胖的药物治疗其实是一个有争议的问题,首先药物不能代替饮食、运动及不良行为的纠正,并且减肥药物对健康有明显的不良作用。所以不到万不得已,还是慎用化学药物。现在新的减肥药不断涌现,按其作用机理分几类:食欲抑制剂、代谢促进剂、消化吸收阻碍剂、胰岛素增敏剂、降低血脂的药物等。食欲抑制剂通过中枢性或非中枢性作用抑制食欲,增加饱腹感并参与脂肪代谢,又可分为: 1.作用于儿茶酚胺类如安非拉酮、苯丁胺、苄非拉明、对氯苯丁胺等。 2.作用于5-羟色胺的减肥药有芬氟拉明、右芬氟拉明、氟丁汀等,其中右芬氟拉明可导致心脏瓣膜损伤,多数国家已禁用。 3.同时作用于5-羟色胺和儿茶酚胺的减肥药:有吗吲哚及西布曲明。西布曲明(又名曲美、澳曲轻、可秀、亭立、西丽亭、诺美亭等)是2000年国家药监局批准的第一个减肥处方药。该类药物也有剂量依赖性。 4.瘦素(Leptin)是肥胖基因表达的一种多肽类激素,通过作用于食欲中枢而抑制食欲,提高体内能量代谢率而达减肥目的,被称为神奇的减肥物质,成为近年来肥胖和糖尿病研究领域的热点,目前正处于研究阶段。 代谢促进剂通过增高代谢率来减轻体重,主要是促进组织氧化及产热作用,消耗能量。常见的包括:甲状腺素、麻黄碱与咖啡因的混合物、生长激素等。有的保健品盲目添加某些此类药物,其实用于减肥尚属争议而不成熟。消化吸收阻滞剂包括食用纤维、奥利斯特、阿卡波糖、蔗糖多酯、苏-氯柠檬酸及衍生物等,代表性的有两种。1.脂肪酶抑制剂:属于非中枢作用型减肥药,是一种抑制肠道内胰脂酶的活性物质。这类药物有奥利斯特(又名奥利司他,商品名塞尼可)是国内2001年上市的新型非中枢神经减肥药物。2 a-葡萄糖苷酶抑制剂:抑制葡萄糖苷酶的作用,即能减少碳水化合物在肠道的吸收。目前研究最多的是阿卡波糖(拜糖平)。胰岛素增敏剂原是用于糖尿病的治疗,如双胍类药物二甲双胍、苯乙双胍;噻唑烷二酮类衍生物曲格列酮、噻格列酮等,有一定减肥作用。目前,使用最广泛的降脂药物是他汀类和贝特类。它们主要是通过抑制肝脏内某种酶的生成和作用达到降脂的目的,故长期应用可以出现转氨酶增高的现象。教科书或各种杂志以及电视广告中,还可见到其他多种多样的降血脂药,如燕麦片、亚油酸、橡胶种子油、蚕蛹油、月见草油、藻酸双酯钠和绞股兰片等。这些降血脂药用于减肥的基础及临床研究资料较少,结果也不一致,且难以重复。其安全性及实际疗效,尚待进一步验证。另外还有一些药物如利尿剂、泻药、麻黄素等用于减肥已经属于违禁药品,国家已经严令减肥保健品添加此类药物成分。上述西药均属处方药物,减肥切勿随意服用,应听从医师的医嘱,不然服用不当可能造成严重的副作用甚至健康危害。问:手术减肥治疗有那些?安全吗?答:手术治疗分为吸脂治疗与腹壁整复术、胃肠道改造术等。脂肪抽吸手术(简称吸脂术)是应用负压抽吸或超声原理,通过皮肤小切口切取皮下堆积的脂肪组织的一种美容外科手术,因其操作简单易行,创伤小,痛苦少,效果明显,而得以广泛开展。吸脂术又可分为局部吸脂与全身吸脂,无绝对的禁忌证,凡重要脏器功能正常,无其他严重疾病的肥胖患者都可以试行。腹壁整复术适于腹壁脂肪堆积并伴有组织严重松弛和下垂的肥胖者。但不适用于未婚青年女性或有待妊娠者、严重器质性疾病患者瘢痕体质者等,并且术前要做系列检查。胃肠道改造术如小肠回路法、胃缩手术等,能强制减少进食或消化吸收,在较短时间内达到瘦身的目的。但副作用亦较大如营养不良、术后并发症等,国内应用并不普遍。手术治疗要在严格的医疗机构进行,保健机构严禁行此治疗。问:中医减肥的机理及疗法有那些?答:中医疗法包括中药、针灸、推拿等,由于减肥的良好疗效、安全性、副作用少等特点,越来越受到人们的欢迎。中医把辩证单纯性肥胖分为胃热脾虚、湿浊内蕴、气滞痰阻、肾精亏损等证型,从而辩证治疗。由于中药煎剂较为繁琐,市场上出现了越来越多的中成药成分的保健品,如七消丸、消胖美、轻身减肥乐、降脂减肥片、减肥精华素、月见草油胶丸等,还有品牌众多的减肥茶如乌龙减肥茶、天雁减肥茶、大印象减肥、茶宁红新效减肥茶、康尔寿减肥茶、更娇丽减肥茶等等;也不乏外用的天然中药成分的膏剂与乳剂如:姗拉娜收腹霜、月见草植物油、大宝减肥霜、结士苗条霜等。选择这些中药类产品,应该仔细阅读说明书,因为中医辩证论治的需要,它们也分别适合不同的人群。针灸减肥是现在较为风行的减肥方式,备受都市白领青睐,包括针刺、电针、艾灸、耳针、芒针、埋线等方法,研究证实,针灸治疗能调整人体的植物神经功能,影响摄食中枢及消化液分泌,抑制食物的摄取、消化、吸收;同时能打破代谢及调节异常的恶性循环,实现对神经-内分泌系统的调节,调整三大物质的代谢与水盐代谢的平衡。这一切作用决定了其良好、无副作用的减肥疗效。按摩疗法是保健行业和医疗机构均能开展的方式,也备受广大朋友欢迎,如我们常见的精油按摩、推脂、点穴、淋巴排毒等,用于减肥较安全且效果尚理想。问:针灸减肥可以在美容院作吗?答:,针灸减肥属于侵入式的医疗活动, 必须严格遵循中医经络原理、辨证选穴,因人而宜方可有效。国家卫生部门规定,要在严格的医疗机构进行,操作者还必须有专门的“中医、针灸执业医师资格”。现在一些没有医疗资质的美容院长久以来靠“针灸减肥”招揽生意,用没有医疗资质的人员给人扎针。非法针灸减肥行当的可以分成三个层次:居无定所的游医、家庭诊所和美容保健机构。殊不知小小银针暗藏不少隐患,若持针者在选穴和把握扎针的深度难把“火候”,会造成女性内分泌紊乱,后果严重时还会对女性的妇科器官及肝胆脾脏的正常功能产生伤害,一些相关数据表明,乙肝、丙肝、艾滋病、性病等都能通过不洁净针灸传播,所以选择针灸减肥的朋友应选择正规的医疗机构。问:减肥是不是越快效果越好?答:生活中,绝大多数减肥者都希望体重下降越快越好,越多越佳,最好“一天减成个瘦子”,这也是为什么某些保健机构要求减肥者采用饥饿疗法以求速效,否则无法迎合顾客要求而快速盈利。其实,最安全的减肥速度是每周减肥0.5公斤,即每个月减去身上2公斤的脂肪,因为体重过于肥胖需要多减者,每个月也不要超过5公斤的上限,否则会因为减肥速度太快引发各种疾病。可是由于急功近利思想的驱使,所以许多肥胖者不选择医院这个应该选择的领地去减肥,而选择了“快速见瘦”的某些保健美容机构。
1看到自愈的力量,探究自愈的轨迹在现代医学的临床观察实践中,医者真的会发现少量面临严重健康问题甚至绝症的人,在没有明确医学干预的情况下,通过调整生活环境和方式而症状自发缓解甚至自愈,大部分医生会认为是偶然事件而忽略或视而不见,但这个世界也不乏认真执着的人,执教于美国哈佛大学医学院的医学教授(内科和精神科医生)杰佛里.雷迪杰博士,用十六年的时间记录了十几位自愈患者的奇迹故事,编著了《自愈的概率》一书,书中严谨详实地叙述了这些患者通过调整改善生活环境和方式战胜疾病的经历,通过这些案例,作者意在能引导和启示更多的人。我也不仅想起了曾读过的另一本书《自愈力真相》,也是美国一位西医学教授、微生物学博士写的,书中的提出了大脑为核心的中枢神经系统具有非凡的自愈能力并列举了众多的病案,那本书理论更为抽象一些,科普性不如本书。在《自愈的概率》这本书中记载的自愈患者里,癌症居多(包括难以治愈的胰腺癌和黑色素瘤),还有心脏病、红斑狼疮、强直性脊柱炎、糖尿病、特发性肺纤维化等临床疑难的疾病。按照作者的叙述,这些患者的生活调整手段包括平衡饮食、改变生活工作环境、改善心理压力、修复自我认同、建立爱与情感联结、冥想、非主流治疗手段(书中没有具体说明,我想应该有中草药)等,通过以上改变,患者可能会调整激活了免疫系统的潜能、唤醒了自主神经系统的张力,从而激发了系列的自愈能力变化而产生了奇迹。人体的自愈力内涵是极为丰富的,包括了免疫防御能力、对病损的修复再生能力、重构再建能力、机体的代偿储备能力、自稳调节平衡能力等等。如何提高激发人体的自愈能力是非常有意义的课题,尽管现代医学突飞猛进,在临床中对疾病的诊疗手段越来越精准和靶向,越来越多的患者也在获益,但针对如何提高人体自愈能力这个领域在临床上却没有特别的灵丹妙药。如何通过临床手段之外的各种生活因素调整提高患者的自愈能力,防止疾病的进展和复发,是现代医学理论体系的瓶颈之一,《自愈的概率》一书中作者在力求探究这个领域,通过研究某些患者自愈的轨迹以获得规律,推广之以使得更多患者获益,这位西方的医学教授说:“无论被诊断出的是糖尿病、心脏病、抑郁症、癌症、自身免疫新疾病还是其他疾病,现代医学可能都无法提供实现真正治愈所需要的希望和工具。我们需要将这些自发缓解的案例放在手术台上进行剖析学习,从而点亮存在于每个人体内的生命之光。”2自愈手段和中医养生思想的交融中医药理论非常注重自愈能力,并有丰富的实践理论思想,《黄帝内经》中说:“正气存内,邪不可干”,火神派医家祝味菊先生提出“病原繁多,本体惟一,病原之发现,随时代而变迁,人体之自然疗能,历万古而不易……人体抵抗邪毒之表现,其关键在乎元气,而不在于病邪”。人体的正气(元气)的质量直接决定了疾病的发生、发展、转归和预后,这里的“正气”其实就相当于是人体一切抗邪能力和自愈康复能力的总称。中医奠基之作《黄帝内经》中有关于养生方面的非常丰富的论述,如论及人与自然环境的关系:“人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人也”;关于生活饮食起居养生方式,黄帝问岐伯:“余闻上古之人,春秋皆度百岁,而动作不衰;今时之人,年半百而动作皆衰者,时世异耶,人降失之耶。”岐伯回答说:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,不能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。今时之人不然也,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也。”,历代诸多医家的中医著作都有此类养生理论的论述,这都是增强正气(自愈抗病能力)方面的宝贵思想理论。我们不难发现,《自愈的概率》一书中记载的自愈患者的诸多生活方式调整(平衡饮食、改变生活工作环境、改善心理压力、修复自我认同、建立爱与情感联结、特别的养生手段如冥想等)与中医的养生观念(调饮食、和起居、避风寒、顺情志、适劳逸、导引术等)很多是交融共鸣的,而且古老东方的养生智慧和内涵比西方医学更为丰富。本书中有一个令人耳目一新的观点:冥想、良好的心态、爱与情感的营养联结方式能调节自主神经功能,特别是能唤醒副交感神经(迷走神经)的张力,这样能减少炎症、增强免疫调控,使人更快地从外伤和疾病中恢复。人类的交感神经系统功能活动在应激性兴奋行为活动时会被激活(就像原始人类战斗和逃跑中表现突出),而人身体内还存在着另一套进化的更为高级的代码—副交感神经系统,用于安静休息时的生命活动的质量(如睡眠、消化)等,这种进化的机制同样是人体重要的必需品。由于社会环境的变革,人们生存竞争压力的增加,应激产生的心身负荷、焦虑、创伤、熬夜等持续频频激发人体的交感神经系统,而副交感神经系统常常沉寂,长期的这种状态会造成自主神经功能失调、免疫的抑制、炎症的增加、应激激素水平升高等诸多紊乱,继而疾病就会产生,改变生活状态,唤醒激活副交感神经的,才会促进疾病的康复和自愈。中医学理论认为:阴阳是对立统一,互根互用的,人体的左升右降也是要协调统一的,气在生发、温煦、推动机体的同时,也要右降沉降敛藏以充实储备,这样才能相火归元,肾水的坎阳得以充养继而实现源源不断的生命动力。如果我们一味的奔波神劳、欲望过多,而没有恬淡神安的环境和心境,会渐渐造成阳气散失、火不归元而肾水坎阳匮乏,元阳的衰减会使得我们的(正气)抗病驱邪能力减弱,自愈力自然就会下降,就如《内经》中说:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来?”所以本书作者的这一关于自主神经调整的观点和中医“引火归元”的养生思想本质上是统一的。3现代观念和中医养生智慧应融合考量作者认为有些观念尚存争议,比如关于饮食方面,作者发现不同的自愈患者采取的饮食方式并不相同:素食、生酮饮食、轻断食、减少碳水、新鲜的应季食物等,但也有很多自愈患者没有讲究饮食方式的调整,关于如何饮食,书中最终还是没有形成定论,作者实事求是的把饮食这个话题称之为“一个谜题”,书中说:“显然,对于许多人来说,走上健康饮食的道路就已经叩开了疾病治愈的大门。但难题是:我也见过很多患者没有做出的饮食调整,却还是出现了自发缓解;或者恰恰相反,有些人做出了正确的饮食调整,却还是没有改变自己的疾病进程。我清楚地知道饮食的重要性,也希望能够给出一份完美的高营养密度饮食方案,让每个人都掌握通向健康的奥秘。但显然,我还面临着更大的难题……”;作者认为所谓的食品营养学理论也并不是颠扑不破的真理:“仅仅在饮食中额外添加好的营养也不一定能给疾病带来益处……归根结底,我们不是在吃营养成分,而是在吃食物。”在生活中,人们会接受过媒体营养专家的建议或广告选择吃一些食品或保健品,有些人会获益,但有些却出现不适应如腹痛、腹泻、便秘、口疮、过敏、关节痛、睡眠障碍等,这被称之为“不耐受性”。中医学理论上,对于食品的宜忌却有自己合理的阐释,食物和中草药一样,会有四气五味、升降沉浮的特性,食补和药补一样需要辨证选择适合自己体质的类型,仅仅从现代营养学角度选择食品真的并不见得科学,如寒湿体质的人群应用绿豆、水果、绿茶、酸奶、海鲜水产等生冷腥湿之品后会出现胃肠紊乱、颈腰椎和骨关节不适、睡眠情志不调、月经不规则等更多情况,这些所谓有营养的食品反而降低了其体质,削弱了其正气。我们应该根据中医理论测评我们各自的体质,选取适合的食品类型以实现辨证调护,才能真正扶助正气。有人不仅要问,营养学和中医体质学,哪个靠谱呢?当然两者结合起来考量更为合理。现代医学的观念应该与中医养生智慧融合起来,取长补短,二者在碰撞中相遇、在差异中交融……(备注:我们不能无限夸大人体自愈能力,个案不代表医学标准指南,望读者看此书和我的文章后能收到启发的同时,不要走向误区,患者仍需要遵循医生建议进行正规临床诊疗,切不可放弃医院诊疗而单纯依靠自愈对待疾病。)
支原体肺炎流行传播较以往呈现常态化趋势,在现在社区获得性肺炎中占有很大比例,而且少儿和老年人发病率较高。由于支原体肺炎往往不仅仅引起呼吸道渗出性改变,还造成肺间质损伤,加之支原体感染是常常混杂携带其他病原体(病菌病毒等),所以在后期病情恢复中肺组织重构修复过程会较长,患者气道高反应可持久存在,有的甚至咳嗽喘息长达一个月或更长,非常影响其生活工作质量。现代西医临床往往给予抗感染、脱敏止咳平喘、祛痰等常规对症治疗,自愈能力弱者仍旧缠绵不愈。中医药扶助正气,促进人体自愈能力客观有效,在支原体肺炎或其他呼吸道感染治疗中有多靶向的切入点。在急性期中医药能增强人体免疫力而扶正祛邪;在后期恢复中,中医药能有效促进人体肺组织自我修复和重构再建能力,在降低呼吸道高反应方面更是有独到优势。所以广大患者应在临床治疗基础上积极就诊中医门诊以促进尽快恢复。中医专业大夫面诊的优势在于辨证论治,而不是让患者自行盲目应用中成药。为什么中医药辨证论治方剂往往优于中成药?因为咳嗽患者也有个体化分型不同,市面上流行的中成药往往清热解毒、止咳化痰居多,并不能涵盖诸多证型。本人临床体会,脾弱中土寒湿者,中土轴运失常,则左升右降圆运动失调,其辛金肺气宣降不利更为明显,所以顽固咳嗽缠绵不愈者也多见,这属于中医所讲的“本气自病”,这类患者并不适合单纯清热解毒寒凉之品,而是应用温化中土、宣降肺气的汤药调治,收效颇佳。正虚患者应用寒凉中成药后可能会导致脾胃阳气更弱而肺气宣降不利更为明显,更有甚者大量用寒凉之品如吃梨或煮水,损正而其咳嗽症状拖延不解。综上所述,支原体肺炎或其他感染的咳嗽患者,请在临床诊治中不止看专科门诊,也考虑去看看中医门诊采取个体化辨证论治。