曹明医生的科普号

关于膀胱肿瘤灌注，涉及的内容比较丰富了，这周我们先来介绍下灌注药物以及疗程，也预告下，下周我会介绍下在灌注治疗过程中的一些注意事项。 讲到药物治疗，其实我最想让患者朋友知道的是临床药物试验的概念。我们常说医学是经验科学，其实极端点讲就是医学是唯结果论的，这在药物治疗上尤为明显，一种药物如果大部分患者有效，那就是可以用的，不论其实现药效的机理是什么。甚至很多药物都是先在临床中使用了，然后再研究其机理的。那么这个大部分指的是通过统计学计算得出的“大部分”，有效指的是达到医生希望的目标，可以是治愈，也可以是活得更长，复发更少或者症状缓解。而这个统计计算有效率的过程就是我们讲的药物临床试验。 因此，可以说我们现在使用的药物治疗方案包括我接下来讲的膀胱灌注治疗的方案，都是通过以往数千例病例治疗后的结果来定的，这些方案对于大部分患者来说是好的，但并不是所有人都好。接下来我会给大家介绍膀胱灌注治疗的一些概念，顺序就是先讲最有意义的就是这个“有效率”最高的，然后再是稍低的。 第一个概念，术后第一次灌注化疗应该在微创手术后24小时之内完成，这个叫即刻灌注。这个第一次灌注对以后降低膀胱肿瘤复发的效果是最强的。不过由于一些患者在手术时可能病理不是特别明确，如果考虑是良性那么就不用灌注。除此以外，如果肿瘤很深，膀胱壁切的很深可能穿孔的，这是绝对不能灌注的；另外肿瘤如果累及输尿管开口，手术把输尿管开口切除的这个灌注也是需要斟酌一下的。 第二个概念，灌注化疗的时间绝对不是越长越好的，一般最长维持一年。从目前的临床试验数据看，采用化疗药物灌注，灌注两年三年除了增加一点灌注的并发症并不会增加灌注的效果，即便是复发高危的患者一般在灌注到6到12个月以后如果继续治疗也不会降低其复发率了。因此目前各个国家制定的膀胱肿瘤诊疗规范里都把灌注化疗的最长时间定到12个月，一些复发低危或中危的患者甚至只要灌注一次或者2个月也就够了。病友们完全可以在门诊听从医师的建议，治疗到一定时间就可以停药，不必去想为什么有的病人还在治疗而医生让自己那么早就停药了，其实这只是说明您的病情比较轻，可以停药绝对是一件值得庆贺的事情。 第三件事就是药物的选择了，这个事情其实要说明的是膀胱肿瘤灌注有两种，一种是化疗，另一种是免疫治疗，也就是卡介苗，卡介苗是针对难治性患者或者重病人的，目前国内由于卡介苗刚刚上市，买药途径以及药物费用都限制了卡介苗的广泛应用。绝大多数患者使用的还是我前面讲的灌注一年的化疗，不过可以选用的化疗药物很多，有表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素、吉西他滨等等，其实~~~~~，从临床试验数据看，这些药物总的有效率基本相同，所以在一开始药物选择并没有什么太大意义，不过如果在治疗过程中经常复发的话，我个人建议可以考虑换用其它药物试试，因为各个药物总的有效率基本相同，但具体对哪些病人有效还是不一样的。 今天最后就是介绍一下卡介苗，这个药物用于膀胱肿瘤灌注治疗已经有很长的历史了，目前在所有国家的诊疗指南都把卡介苗做为高危患者首选的治疗药物。因此卡介苗是比普通化疗药物效果更强的一种治疗，但是它并不适合中低危的患者，因为首先卡介苗治疗的副作用较普通化疗药强很多，会出现强烈的尿频尿急甚至高热的情况，严重的可能引起膀胱容量减小，而且对于中低危的患者卡介苗并没有比一般的化疗药体现出更好的效果，但如果是高危的患者，卡介苗的疗效还是得到全世界公认的。卡介苗的灌注方案目前采用的都是要持续两到三年的，一般在术后两周开始，第一阶段为每周一次连续六周，为诱导期；之后为维持期，维持期每三个月进行一轮治疗，治疗为每周一次灌注连续三周，每隔三个月重复这样一轮治疗。 关于灌注，今天就先讲这四点，没讲到的大家可以提。我们下周继续

首先非常抱歉，本周每周一问没有回答大家医学问题，而是给大家介绍了一篇心灵鸡汤，呵呵，这说明我们医生在治疗大家的身体同时也乐于营养大家的精神世界。好了，主要原因是我本周末出差，所以~~~~~ 做个预告在接下来的几周里我会为大家介绍膀胱灌注治疗的疗程及注意事项，膀胱肿瘤中医药治疗的相关信息等等内容，同时我希望如果大家在读了这些科普文章后还有什么想了解的知识，请尽量在评论里说出来，不然，~~~~我很快就要没问题可以写啦~~~~~ 谢谢大家

很多年以前，当我还在医科大学学习时就读到过下面这篇短文，当时感触良多。最近，我在小学课本上又看到了文章，我非常希望也分享给所有患者或者同行。这篇文章里那个充满童贞的执念也许就是许许多多和我一样的临床医生为医的初衷。 在暴风雨后的一个早晨,一个男人来到海边散步.他一边沿海边走着,一边注意到,在沙滩的浅水洼里,有许多被昨夜的暴风雨卷上岸来的小鱼.它们被困在浅水洼里,回不了大海了,虽然近在咫尺.被困的小鱼,也许有几百条,甚至几千条.用不了多久,浅水洼里的水就会被沙粒吸干,被太阳蒸干,这些小鱼都会干死的. 男人继续朝前走着.他忽然看见前面有一个小男孩,走得很慢,而且不停地在每一个水洼旁弯下腰去--他在捡起水洼里的小鱼,并且用力把它们扔回大海.这个男人停下来,注视着这个小男孩,看他拯救着小鱼们的生命. 终于,这个男人忍不住走过去："孩子,这水洼里有几百几千条小鱼,你救不过来的." "我知道."小男孩头也不抬地回答. 你为什么还在扔?谁在乎呢?" "这条小鱼在乎!"男孩儿一边回答,一边拾起一条鱼扔进大海."这条在乎,这条也在乎!还有这一条、这一条、这一条……"今天,你们在这里开始大学生活.你们每一个人,都将在这里学会如何去拯救生命.虽然你们救不了全世界的人,救不了全中国的人,甚至救不了一个省一个市的人,但是,你们还是可以救一些人,你们可以减轻他们的痛苦.因为你们的存在,他们的生活从此有所不同--你们可以使他们的生活变得更加美好.这是你们能够并且一定会做得到的.在这里,我希望你们勤奋、努力地学习,永远不要放弃!记住："这条小鱼在乎!这条小鱼在乎!还有这一条、这一条、这一条……"遗憾的是原文中“今天”之后的段落在小学课本中被删去了，我想如果我的孩子在小学课本中如果可以读到全文，他会对他父母亲的工作深深的为之骄傲。

好吧，谈到“吃什么“这个问题，对于中国人太重要了，我在门诊每天都会有不下10次被问到，得了膀胱肿瘤，什么可以吃，什么不可以吃？吃什么是一个日常问题，但却是一个非常复杂的问题，其涉及到营养学，肿瘤的化学预防以及环境问题，这些内容哪一项都足以让一个博士毕业了。 其实，从真正的肿瘤预防上来看，我们目前面临最严峻的就是环境问题，大气中的雾霾，地表水污染，土壤中化学品及重金属的富集，滥用农药以及不安全的食品添加剂等等都是会引起癌症的原因。但是，生活在这片土地上，很多事情没法避免，因此，我首先说的是我们讨论的吃什么，只能撇开食品安全问题，从营养学角度出发。我建议自己亲友们都是尽量获取绿色食品，所有今天摄入的物质都会影响你明天的生活，有时多花了几块钱，将来节省的可能百倍不止。 好，言归正传。首先明确一件事情，那就是不论吃什么都不能预防膀胱肿瘤的复发，如果哪位发现了吃某一样东西就可以预防膀胱肿瘤复发，那绝对是21世纪泌尿外科最伟大的发现之一，在中国评个院士是肯定的，说不定欧洲哪个国家都会发个骑士勋章给他。所以，如果各位看了我的科普文章还要来说什么有人说吃什么什么可以预防肿瘤复发，那绝对有可能被我赶出门诊去。 然后，第二点，告诉大家一件事，人类的消化器官是十分强大的，所有的食物最终都会被分解成为基础的营养元素，通俗一点讲就是青菜、菠菜、卷心菜，你吃下去后最终得到的没什么太大的差别，都是蔬菜而已，所以拜托大家不要再来说听说吃芹菜容易使肿瘤复发，是不是应该多吃点菠菜这种问题了。补充一点就是，现在我们生活在一个讯息爆炸的时代，电视台广播台和小广告，五花八门的抗癌信息都在传播，其实，这些信息中95%都是以讹传讹，这也是萌发了我写下这些科普文章的根源。 扯远了，看明白了第二点，那么我们接下来讨论的问题就简单多了，请允许我为大家介绍各种营养元素如何搭配才能减少人体发生肿瘤的概率，而不是给大家介绍一本抗癌菜谱（顺便说下，抗癌菜谱很多，知道了自己胃肠功能和营养元素的关系后，大家随时可以花点时间自己来弄本抗癌菜谱）。 接下来的内容除了肿瘤病友，相信女士们也会很感兴趣的，因为大量数据表明高能饮食结构的人群（也可以理解体重超标的人群）是肿瘤的高危人群。高能饮食包括精制的主食，高胆固醇饮食，高糖饮食，高脂饮食等等，这个都挺复杂，简单说就是不建议大家吃肥肉、牛羊肉（红肉）少吃、油炸食品少吃、甜味饮料少喝、酒少喝、多吃粗粮、脂肪蛋白质的摄入尽量选择水产品或禽蛋类食品。 然后，尽量减少合成食品的摄入，减少腌制食品的摄入、减少食品添加剂的摄入，简单的说就是吃东西自己动手烧最好，实在不行的请到餐厅点几个现炒的小菜，还要少吃点薯片、冰淇淋、牛肉干这些零食，方便面、速冻食物、半成品食物、罐头食物统统都不怎么健康。 充分的膳食纤维摄入以及维生素摄入非常重要，就是每天要保证一定的新鲜水果蔬菜摄入，如果以吃饱为限，能吃蔬菜的就少吃点肉吧。在这里指出的是，所有营养摄入的量是和人本身体重、身高以及基础代谢率有关的，如果有了肿瘤的风险，那么减少能量的摄入一般都是有益的（也就是吃得比得病前少点会有好处，所以说我们只和自己的过去比，别和别人比，那没意思。当然如果你很瘦很瘦则另当别论）。这里还有个问题就是基础代谢率，简单点讲就是你的肌肉含量，肌肉占体重越高一般基础代谢率也越高，在基础代谢率高的情况下可以适当放宽热量的摄入。就是如果你今天吃了块肥肉，可以考虑晚上去慢跑20分钟。 好吧，我不是一个节食主义者，我自己就处于肥胖的情况，我上面说的这些不是在忽悠你们，这些内容都是美国最权威的肿瘤数据库常年随访后的结论。就是，虽然我自己不怎么健康，但我还是希望大家健康（这真是，我自己都感动了）。有些事情还是要单独讨论，第一个就是海鲜是个好东西，它绝对不致癌。从世界范围看一些以海鲜为主要动物蛋白摄入的国家其肿瘤发病率都是比较低的；从营养学角度看海产品多数高蛋白低脂肪，脂肪中也是不饱和脂肪酸比例高，绝对会比吃牛羊肉更好；从环境学看，海鲜中受化学品污染的情况绝对比陆地上更好。所以哪个人老是在对你们说肿瘤病友不能吃海鲜的，以后别去理他。 第二个，鸡是可以吃的，鸡蛋也是可以吃的，前提是这个鸡它没吃什么激素呀抗生素呀什么的（不过其实鸡吃了激素的话其实猪也在吃）。因为鸡肉的脂肪含量是很低的，属于白肉。老话，一样吃荤的吃禽蛋类要比牛羊肉更好。好吧，其实我很爱牛肉我也很爱羊肉，只是它们的确是高脂低纤维的食物。 第三个，抗氧化的食物是有好处的，虽然它们还不能被证明可以预防肿瘤，但的确会有一定的帮助，食物中的抗氧化剂主要来源于维生素，维生素A、C、E等都有作用，包括花菜、胡萝卜、葡萄、洋葱等等等等，其实葱姜蒜都也不错，这些具体的内容大家自己查吧。 第四个，调节免疫力的食物，说实话通过食物来调节机体免疫力，我个人表示怀疑，不过从理论上不论何种肿瘤，自身免疫力强都不是坏事，但是通过消化道吸收来调动免疫系统其实不太靠谱。对于这个内容我能推荐的只有虫草，这个我看过论文有一定的了解，还有大蒜素应该有一定帮助，至于其他的，我只能说我不清楚。 好吧，写到这里，我想说的是，我听患者朋友经常说得肿瘤了，海鲜不能吃、鸡不能吃、姜蒜不能吃、甚至还有青菜不能吃的，在这里最后强调一下，这些不能吃的统统都是我推荐大家吃的。最后列一下美国肿瘤学会关于营养和运动预防癌症指南中推荐的个体选择，这些内容和我上面写的很多都是重复的，不过他们的更专业一点而且包含了运动建议，这些内容都是有科学依据的，来源于数据的统计分析，希望病友们相信科学，拥抱健康。终生达到并保持健康体重。保证没有体重不足的情况下，尽可能瘦。在各年龄段都应避免体重增加；对于目前超重或者肥胖的人，丢去哪怕少量的体重也会使健康受益，并且会是一个好的开始。有规律地运动，并限制高能量的食物和饮料的摄入，这是保持健康体重的关键。采取积极运动的生活方式。成年人应保证每周至少150分钟中强度或75分钟高强度的运动，或者将两者等效组合，若均匀分布在整个星期更佳。儿童和青少年应保证每天至少1小时中强度或高强度的运动，并保证每周至少3天高强度的体育锻炼。限制静坐的行为，例如坐、躺、看电视、或者其他形式的面对屏幕的娱乐。在常规活动以外做一些运动，不管强度怎样，都能使身体得到许多益处。消费健康的饮食，强调植物性食物。选择食物和饮料是为了获得并保持健康体重。限制肉类和红肉的消费。每天至少食用2．5杯量的蔬菜水果。选择全谷类食物而不是精加工食物。饮酒请限量。女性每天饮酒不超过1份，男性每天饮酒不超过2份。

目前我们80%左右发现的膀胱肿瘤都可以通过电切手术达到手术根治的效果，这也是目前国际上泌尿外科专家公认的标准治疗手段。这个手术创伤小恢复快，一般只需要住院一到两天，花费大约6000-7000元。我在门诊发现其实还是有许多病友们会担心得了肿瘤怎么也是大病，怎么就住个一天医院就好了，而且听说膀胱肿瘤手术后很容易复发，这样电切手术后到底后续的效果怎么样，大概多久会复发？其实对于肿瘤往膀胱长得还不深的患者，做电切手术是目前保留膀胱条件下术后复发率最低的一种手术方式，复发的概率与肿瘤本身的恶性程度以及浸润膀胱的深度有很大的关系。在电切手术后，按照规范的诊疗要求，医师应该会根据术中发现了几枚肿瘤，肿瘤大小，病理分级，临床分期等6个指标将患者分为复发低、中、高危三组。低危患者1年复发率15%，5年30%；中危组患者1年复发率38%，5年62%；高危组患者1年复发率达61%，5年78%。这样看来膀胱肿瘤电切手术后的复发率还是很高的，不过不用担心，这个数据是平均值，在一些专业的诊疗中心，通过精湛的手术和积极的后续治疗，复发率要比这个平均值低不少，而且如果按照医师要求按时复查的，绝大部分复发的病人还是可以通过微创的手术治疗的。

一．定义 通常所说的浸润性膀胱癌指浸润深度达到膀胱肌层或以上的膀胱癌，根据2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱肿瘤，约占所有初次诊断的膀胱肿瘤的20%左右，而大约15%-20%初诊的非肌层浸润性膀胱癌会进展为浸润性膀胱癌。二．诊断1．症状与体征： 间歇发作的全程无痛性肉眼血尿是膀胱肿瘤的典型症状，但部分浸润性膀胱癌可以下尿路刺激症状为初发表现，甚至可以没有血尿，出现这种情况往往提示肿瘤沿肌层生长，恶性程度较高。 晚期病人可以出现相关转移症状以及肿瘤消耗性表现，局部的盆腔淋巴结转移可以导致下肢水肿的出现，在浸润性膀胱癌的患者中较为常见。大量血尿引起的急性尿潴留是晚期患者急诊的主要原因。体格检查对于原发疾病一般难有阳性发现，部分浸润性肿瘤可在双合诊中被发现，但此检查一般宜在麻醉后进行。2．影像学检查： 常规的检查手段包括超声，尿路造影Ｘ线检查以及ＣＴ／ＭＲＩ检查。超声和ＩＶＵ检查有助于并发上尿路肿瘤的诊断，但对于浸润性肿瘤的分期确诊意义不大。ＣＴＵ是目前诊断并发上尿路肿瘤较为敏感的影像学检查，膀胱增强ＣＴ有助于区分Ｔ３ｂ以上的肿瘤，但对于区分Ｔ１和Ｔ２期疾病作用有限。一般认为传统ＭＲＩ检查对于诊断浸润性膀胱肿瘤的分期的作用与ＣＴ检查相比并无明显优势，但高场强的ＭＲＩ可以获得比ＣＴ更为清晰的盆腔断面图像，可以区分膀胱壁及膀胱周围脂肪，对于区分Ｔ２还是Ｔ３期肿瘤比ＣＴ更为敏感。有报道称增强的ＭＲＩ检查可以获得更为精确的分期图像信息，但总体而言，ＣＴ或ＭＲＩ在膀胱肿瘤分期的准确性上一般在６０％－７０％。 对于明确的浸润性膀胱肿瘤应进行肺部ＣＴ，上腹部的增强ＣＴ以及盆腔增强ＣＴ或ＭＲＩ检查以助临床的ＮＭ分期。 骨扫描以及脑部ＣＴ检查仅推荐在出现相关临床症状的患者中使用。ＰＥＴ－ＣＴ对于发现远处转移有一定临床意义，但对于原发肿瘤的诊断受泌尿系统排泄示踪剂的影响较大，一般不推荐应用。3. 细胞学检查以及肿瘤标志物：对于区分是否为浸润性疾病并无临床意义。4．膀胱镜及诊断性TURBT 膀胱镜下活检是诊断膀胱肿瘤的经典手段，但往往难以区分是否为浸润性疾病，甚至部分粘膜下生长的肿瘤活检标本往往是阴性的。目前认为确认浸润性膀胱癌的最佳手段是诊断性TURBT，但是由于电切时基底部组织的物理性损伤往往会影响到组织病理诊断的准确性，目前一般认为对于具有高危因素但初次TURBT诊断为浅表性疾病的膀胱癌患者在4-6周后进行二次电切还是有一定临床意义的。三．治疗1．根治性全膀胱切除术 目前，根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，手术指征包括T2-T4a，N0-x，M0，期膀胱肿瘤， BCG治疗无效的原位癌，混合性病理类型的膀胱癌，也有学者提出T1G3肿瘤，保留膀胱治疗后反复复发的非肌层浸润性膀胱癌等高危患者也可以考虑进行根治性膀胱切除术。 根治性膀胱切除术的手术范围包括盆腔淋巴结清扫术，膀胱及周围脂肪，输尿管远端；男性还包括前列腺和精囊，女性包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑行尿道抽除。经腹腔手术应先探查腹腔淋巴结，存在肿瘤转移时患者根治手术的效果是不佳的。手术中应该确保膀胱的密闭及完整性，术中输尿管切缘的冰冻病理对于判断切除范围有很大帮助。 标准的盆腔淋巴结清扫范围包括自膀胱外缘到两侧生殖股神经，近端至髂血管分叉水平，远端至盆底筋膜，深至闭孔淋巴结水平的所有淋巴脂肪组织。近年来，有学者提出扩大淋巴结清扫对于患者提高术后生存率有益，范围可上至腹主动脉分叉水平甚至有达肾动脉水平的报道。目前是否应该常规进行扩大淋巴结清扫仍有较大争议，但一般认为对于膀胱癌患者而言，淋巴结清扫具有治疗作用，如果存在局部淋巴结侵犯可以考虑扩大的淋巴结清扫手术。 在膀胱切除之前或之后都可以进行盆腔淋巴结清扫，淋巴结清扫对于肿瘤治疗以及预后判断都有重要意义。术中盆腔淋巴结冰冻活检的意义仍有一定争议。对于明确存在阳性淋巴结的患者，在手术之后进行辅助化疗有助于改善预后。2．尿流改道与重建： 根治性膀胱切除术必然要配合尿流改道或重建，方法主要包括原位膀胱手术，储尿囊手术及输尿管皮肤造口。此手术对于患者术后的生活质量有重要意义，应该根据肿瘤控制、患者意愿及手术医师能力进行综合考虑，具体选择何种方式目前并无公认标准。 原位膀胱手术是目前最主流的尿流重建方式，相较而言原位膀胱可以改善患者的生活质量，但在术前应确保肿瘤未累及尿道且告知患者这增加了尿道复发的可能性（复发的概率在2%左右）。原位膀胱手术根据不同肠段和不同的折叠方法可以分为Studer, T-pouch, Kock, Mainz, Hautmann等多种术式，各重建方式的优劣并无定论，但公认的原则是建立低张高容的原位膀胱并尽量减少对于消化吸收功能的影响，因此在可能的条件下采用完全除管化的回肠新膀胱技术是首选的手术方法，在术前应常规进行钡剂灌肠检查以助于了解肠道情况而事先拟定相应的手术方案。 储尿囊手术是有效安全且相对简单的尿流改道技术，任何情况下都不应忘记这种选择。手术时应结合输尿管残端长度选择合适长度的肠管。与原位膀胱相同，除管后的回肠可以减少术后返流及感染的发生。Bricker术是目前最常用的手术方式。如果条件不许可获得充分长度的小肠，即使选择结肠也比直接的输尿管皮肤造口有更少的术后并发症。 反复的上尿路感染和肾功能损伤是输尿管皮肤造口手术较少应用的主要原因。对于晚期患者，姑息性的尿流改道可能是解决出血引起反复尿潴留的唯一方法。3．对于浸润性膀胱癌患者保留膀胱的治疗方案： 目前还没有一种方法被证明在肿瘤控制上可以达到与根治性全膀胱切除术相似的疗效。系统化疗、盆腔放疗加上达到浆膜层的TURBT或是膀胱部分切除术的“三明治”疗法可能是可以达到最佳肿瘤控制效果的治疗方案，但具体的治疗计划仍在探索中。目前对于浸润性膀胱癌患者采取保留膀胱的治疗，仅适用于身体条件不能耐受根治性手术，或是自愿参加经过充分论证的临床试验研究的患者，以及在被充分告知病情后仍不愿接受根治性膀胱切除术的患者。4．浸润性膀胱癌的辅助/新辅助治疗： 膀胱尿路上皮癌对于放疗以及以铂类为主的联合化疗都是敏感的，小细胞癌对于化疗敏感，而新型的多西他塞化疗可能对于鳞癌有所作用。 有研究证明2-4个疗程的新辅助化疗可以延长浸润性膀胱癌患者的长期预后，且并不增加手术并发症。而对于手术病理证实的存在盆腔淋巴结转移的患者进行术后的辅助化疗有助于延长无瘤生存期。虽然对于晚期患者而言GC方案化疗效果与MVAC相似，但副作用较少，但目前对于辅助/新辅助化疗应选择何种方案尚无定论。 对于浸润性膀胱癌患者，术前放疗并不推荐，如果考虑手术存在残留肿瘤或切缘阳性，可以考虑在术后加用局部放疗。四．治疗后随访： 浸润性膀胱癌治疗后随访主要包括生活质量以及疾病控制的随访，接受了尿流改道或重建手术的患者还要随访重建后上尿路功能的保护情况。 一般而言浸润性膀胱癌在根治性治疗后两年内出现局部复发或转移的概率最高，以后逐年降低，因此推荐在两年内应该每3个月随访一次，以后每半年随访一次直至终身。随访内容包括生活质量评估，上尿路影像学检查(超声或CT)，肝脏及肺部影像学检查（推荐CT），盆腔影像学检查（CT或MRI），进行过尿流改道的患者还应评估储尿排尿功能，肾积水情况（超声，必要时应进行尿路造影），未抽除尿道的患者尿道MRI是推荐的检查方法；选择原位膀胱术的患者注意评价其营养代谢状况及肠道功能。

在门诊经常有病人会问，医生我的手术是微创伐？听到这种问题曹大夫一直非常烦躁，因为所谓的微创手术早已经在泌尿外科普及了，几乎所有的医院所有的手术都是在微创条件下完成（除了极少数患者的确是不适合微创手术）。没有大哪里来的小？大家都是微创，这还有啥好问的，要让曹大夫在那里说我这儿手术都是微创的，还真有一种黄婆卖瓜的感觉。 但是医疗技术的进步是无止境的，今天曹大夫要给大家介绍的就是可以让曹大夫非常自豪的黄婆卖瓜的技术——单孔腹腔镜/机器人技术。 在这里我们先来明确一下微创的定义，对于外科医生微创从来不是伤口更小（虽然绝大多数老百姓都是这样认为的），微创是真正的指在医疗器械的进步下，医生在相同的手术切除范围下进行更加精细的手术操作，避免小血管小神经以及其他一切不必要的组织损伤。过去20年来，腹腔镜手术在中国泌尿外科得到了广泛的推广，在腹腔镜条件下，医生获得了更清晰和更准确的视野，先进的止血和分离器械使得手术几乎在无出血环境下完成，极大减少了传统开放手术的创伤，可以说是手术微创化的一个里程碑。但是，腹腔镜手术在腹壁打4个孔5个孔甚至有的手术有6个孔的，再加上取标本的切口，把这些合在一起，从最后的切口大小来看真的符合病人们伤口至上的微创原则了么？ 秉持着病人的需求就是我们最大的推动力的原则，国内外的专家开发了这项单孔腹腔镜技术，应该说这项技术完美的统一了患者和医生对于微创的要求，在和传统腹腔镜手术无比相近的手术环境下，做到了几乎无伤口的超微创技术。 经过近两年的尝试与摸索，曹大夫和同事们目前已经在大部分手术中推广了这项临床技术，譬如肾囊肿手术、肾部分切除术、前列腺癌根治术等。尤其在膀胱部分切除中这项技术有着无与伦比的优势，通过脐孔的切口手术后目测几乎难以找到伤口，适用于脐尿管肿瘤和疾病，膀胱憩室肿瘤以及比较局限的膀胱肿瘤。附上今年我们完成的膀胱部分切除术后伤口照片，这样的切口特别对于外观要求较高的人士而言，真正可以满足患者的需求。 那么这样的新技术会不会很昂贵？单孔腹腔镜会在传统腹腔镜手术基础上增加5千到8千元的费用，但好消息是在江浙沪（再远曹大夫也不太清楚），这项手术技术完全在医保覆盖内，病人仅需增加2000元左右的费用，也就是说一个膀胱部分切除手术，从住院到出院患者一般仅需负担5千元左右的费用。 那么这项技术的局限性呢？单孔技术对于需要大范围清扫的较晚期的肿瘤手术是不合适的，这项技术的操作难度要远高于传统的腹腔镜，医生需要较长的时间进行学习，在2019年的现在，上海也仅仅在少数的几家大型综合医院的泌尿外科中开展，我们希望这项超微创手术的开展，为更多的患者带来更好的预后。

膀胱灌注治疗的并发症及其处理【简介】非肌层浸润性膀胱肿瘤目前标准的治疗手段包括经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）配合以膀胱灌注治疗。一般来说，膀胱灌注治疗少有或仅有轻微的治疗相关并发症，但一旦发生，则往往会打乱患者既定的治疗方案，并会影响其对于医师后续治疗安排的依从性，并且少数情况下，膀胱灌注治疗尤其是使用卡介苗灌注的病例，也可能会发生较为严重的全身并发症。目前，治疗膀胱肿瘤常用的灌注化疗药物包括丝裂霉素、羟基喜树碱、阿霉素类、塞替哌以及新型化疗药物吉西他滨、紫杉醇等，常用的免疫治疗灌注药物则主要是卡介苗（BCG）和干扰素。而膀胱灌注治疗主要又分为术后即刻灌注、诱导治疗期和维持治疗期。各种不同药物以及不同治疗时期可能出现的并发症不尽相同，而治疗相关并发症又包括药物导致的并发症以及灌注操作引起的并发症，接下来我们将分类叙述。【概述】膀胱灌注治疗相关并发症主要包括局部并发症和全身并发症。最常见的局部并发症是由于化疗药物直接刺激膀胱粘膜引起的化学性膀胱炎，在灌注后出现以尿频尿急尿痛以及血尿等为主的下尿路症状。全身并发症主要是由于化疗药物通过膀胱粘膜吸收，可导致骨髓抑制、肾功能不全等其它系统损伤，由于目前临床常用的灌注化疗药物大多不易直接被膀胱粘膜吸收，故全身并发症并不多见，值得一提的是使用丝裂霉素灌注，有可能出现由迟发性过敏反应介导的皮肤损害。由于灌注治疗的并发症主要还是由于药物本身特性所引起，因此发生严重并发症后一般需要暂缓治疗或更换其它药物，但注意一些灌注操作的细节仍可以减少某些由于操作引起的并发症。【灌注操作并发症及处理】1．灌注的时机选择：目前推荐在电切手术后24小时内应完成首次膀胱化疗灌洗，但如在手术中如有膀胱穿孔等并发症则是否灌洗应慎重考虑。特别需要指出的是如膀胱电切时止血不够彻底，创面仍有小血管开放，行灌注化疗可能增加药物进入循环引起全身性药物副反应的可能，因此BCG灌注一般需在TURBT术后两周开始，以确保膀胱创面愈合，避免发生结核菌败血症等严重并发症。2．膀胱化疗灌注时要严格遵守无菌操作的原则。由于在整个治疗过程中，患者需要反复的导尿操作，如操作过程不严谨，极易引起逆行尿路感染，出现细菌性膀胱炎，尤以男性患者重者可出现严重的血尿甚至高热表现，这往往是导尿相关的急性前列腺炎表现。因此，灌注治疗后出现的膀胱炎患者应在合适对症治疗的同时行尿常规及细菌培养检查，以助判断是否存在细菌逆行感染的因素，并给予合适的抗感染治疗。3．化疗灌注时宜使用F8-10号一次性导尿管，灌注时应适当给予尿道局部麻醉并充分润滑，以减少患者的不适，并使其尿道括约肌松弛。置入导尿管时应在导尿管见尿后继续置入2-3cm，以确保尿管置入膀胱，如应尿道狭窄等原因置管困难，宁可暂缓治疗，先行治疗解决尿道狭窄等情况再继续治疗为佳。若灌药于后尿道，药物刺激可导致患者出现化学性尿道炎，出现严重的尿频尿急排尿困难甚至高热等症状，部分患者在炎症治愈后甚至可出现后尿道狭窄，严重影响后续治疗。4．灌注治疗效果与并发症的出现还与药物的剂量、浓度及灌注维持时间有关。理论上药物浓度高，维持时间长治疗效果可提高，但过长亦导致药物副作用增加，因此灌注治疗的方案应兼顾两者取得平衡，特别是治疗效果对于剂量及灌注时间的依赖并非无止境的，如近年的一些临床研究支持减低BCG灌注剂量也可以达到令人满意的临床治疗效果。目前对于每种药物在灌注时的剂量浓度及维持时间尚无明确的循证医学依据。一般临床可根据近年的一些临床实验使用剂量来选择治疗方案。【卡介苗的灌注治疗】BCG灌注膀胱后可被膀胱粘膜吸附并介导免疫应答引起炎症反应，这种免疫反应可以破坏肿瘤细胞并防止其复发及进展。BCG是目前公认治疗非肌层浸润性膀胱癌最为有效的药物。在TURBT术后给予BCG灌注可以有效降低肿瘤的复发率和肿瘤进展的风险，并且对于残余肿瘤具有治疗作用，并被视为治疗原位癌最为有效的治疗手段。虽然BCG灌注效果显著，但其灌注治疗副作用同样不可忽视。1．局部副反应：BCG灌注的局部副反应主要还是膀胱炎，可出现较一般化疗灌注更为明显的尿频尿急尿痛症状，膀胱镜检查可见膀胱粘膜广泛的充血水肿，反复的炎性刺激有时可使膀胱出现肾源性腺瘤。这是一种膀胱良性肿瘤，主要由于反复的膀胱炎性刺激引起，膀胱镜下表现与膀胱高级别的尿路上皮癌有相似之处，应注意鉴别。BCG灌注有时亦可导致严重的血尿，一旦发生应暂缓灌注治疗，避免结核杆菌进入循环的可能。BCG灌注的局部副反应一般在给予相应的对症治疗后多可缓解，必要时可延缓灌注的时间或适当降低灌注剂量，明显的膀胱炎患者往往会被给予抗生素治疗，值得指出的是喹诺酮类抗生素可抑制BCG的活性，降低其治疗效果，因此如无全身症状提示存在有结核杆菌的吸收，BCG治疗期间应尽量避免使用喹诺酮类抗生素。2．全身副反应：BCG属于减活疫苗，其中尚有活性的结核杆菌可直接通过膀胱粘膜的吸收或通过手术创面的开放血管进入循环，导致全身性副反应的出现。少量的BCG吸收，可表现为低热、盗汗、肌肉酸痛等轻度的结核菌感染症状，可伴有膀胱刺激症状，一般情况下这些症状可出现在灌注后2-3天，多数可自行缓解，如全身症状持续或出现高热等表现，要考虑给予及时的抗痨治疗。如有活性的结核杆菌透过开放的血管床被大量吸收，严重可导致结核性败血症，表现为灌注后1-2天骤起高热，往往伴有明显的尿路刺激症状，重者可出现中毒性休克表现并危及生命。防止结核性败血症的出现应注意避免在患者有明显肉眼血尿时给予灌注，如灌注时置入导尿管时造成损伤可适当延迟灌注时间，对于男性患者尤其注意确保导尿管置入膀胱，避免在前列腺部尿道灌注BCG。一旦患者在灌注BCG后短期出现高热症状，应积极给予抗结核治疗并辅以喹诺酮类抗生素，对于出现血液动力学改变的患者必要时需给予激素治疗以减轻中毒症状。对于BCG灌注后出现上述并发症，在积极处理症状缓解后，仍可考虑维持原灌洗方案，但对于出现全身性副反应的患者，再次灌注应确保膀胱、尿道创面的愈合。BCG灌注后还可导致其他器官的肉芽肿性病变，此类并发症较为罕见，较多报道的是肉芽肿性前列腺炎或肉芽肿性附睾炎，考虑可能与灌注药物的局部刺激吸收所致，然而肉芽肿性炎症病变亦可发生于肝、肺等远处器官，其具体机制尚不明确，推测与结核杆菌血液吸收或推测可能与迟发性的免疫应答反应有关。患者可出现结核性前列腺炎或附睾炎的改变，体检在前列腺或附睾可触及多发硬结或串珠样改变。肝、肺病变可在CT上出现肝肺多发结节性病灶，并出现气急、咳嗽、肝功能异常等临床表现。由于此种反应可能与药物引起的过敏反应有关，目前建议一旦BCG灌注后出现肉芽肿性病变，宜考虑改换其他药物灌注为佳。治疗上应早期给予抗痨治疗，停用BCG，并给予相应对症支持治疗。使用BCG灌注出现较为严重副反应需要抗痨治疗时，首选利福平600mg/d和异烟肼300mg/d的联合治疗，如出现其他器官的侵犯（如结核性肝脓肿、结核性附睾炎等）应给予3个月以上的抗痨治疗，必要时可加用乙胺丁醇，但BCG对于吡嗪酰胺的治疗是无效的。【表柔比星的灌注治疗】表柔比星是目前较为常用的一种膀胱化疗灌注药剂，属于阿霉素的衍生物。表柔比星分子量较大，灌注时极少为膀胱粘膜吸收，故文献报导的全身性并发症极为罕见，且其局部副反应也较为少见。灌注表柔比星最主要的并发症为化学性膀胱炎，但一般较为轻微，多数患者仅表现为在灌注后出现轻至中度的下尿路刺激症状，持续约数日后可自行缓解，也可给予适当的对症治疗，如抗胆碱类药物等。副作用严重者可表现为大量血尿，尿频尿急甚至尿失禁等症状持续并影响到原定治疗计划，其发生率约在1%-4%，此类患者大多数应暂时停止灌注，并给予相应对症治疗，而且待患者症状缓解后一般也建议不宜再灌注相同药物。多数患者在停止治疗后症状可逐渐恢复，极少数症状严重且持续的患者给予膀胱灌注利多卡因或透明质酸等可能可改善症状。需要指出的是在诊断患者为药物引起的化学性膀胱炎时，首先要排除细菌逆行感染引起的炎症可能，尿液细菌学检查对于诊断有重要意义。表柔比星灌注的全身副反应较为少见，多个临床中心报导的发生率都<1%，主要表现为灌注后出现恶心、纳差、白细胞下降等，极少有心脏毒性的表现，一般全身副反应较轻微且持续时间不长，给予相应的对症治疗即可。< font="">【丝裂霉素C的灌注治疗】丝裂霉素属于抗菌素类化疗药物，是目前临床应用最广泛的膀胱化疗灌注药物。丝裂霉素灌注的并发症主要以局部副反应为主，表现为化学性膀胱炎，其处理原则与前述表柔比星所致化学性膀胱炎大致相同，但发生率较表柔比星略高，有3%-5%的患者会因灌注并发症停用丝裂霉素灌注。有报道称丝裂霉素所致化学性膀胱炎的出现与其剂量有关，因此停药前可先考虑逐步降低灌注剂量，可能亦可缓解症状。膀胱灌注丝裂霉素也可引起全身副反应，由于药物吸收所致骨髓抑制、消化道副反应等并不多见。但丝裂霉素可能引起局部湿疹样皮损或全身性的皮疹，其发生率约在4%-12%。丝裂霉素引起皮肤损害的原理并不确定，但目前大多数学者支持这是一种由迟发型变态反应介导的过敏性皮炎，其依据是这种皮肤损害一般很少在首次灌注后发生，表明皮炎的发生首先需要丝裂霉素致敏，而且一旦发生过皮疹，经过治疗完全缓解后如再次灌注丝裂霉素，可在短期内再次发生相同的皮炎。即使这样，在灌注丝裂霉素时仍应十分注意，不宜让药液接触到皮肤，患者灌注后排尿后应及时清洗会阴。如灌注后出现了较为严重皮损，应暂时停止灌注丝裂霉素并换用其他药物，局部皮肤可使用含激素的外用药膏涂抹以缓解症状，并可口服抗过敏药物。【塞替哌的灌注治疗】塞替哌是一种烷基化剂类抗肿瘤药物，其应用在膀胱肿瘤的灌注治疗上有很长的历史，其价格较为便宜且防止肿瘤复发的效果非常显著，并因此成为唯一被美国FDA所批准的膀胱癌灌注用化疗药物，但近年来由于其灌注并发症较多而限制了其在临床中的应用。塞替哌分子量较低，易于被膀胱粘膜吸收，较易出现化疗药物的全身性副反应。最常见的是骨髓抑制，其出现的概率与灌注的剂量、浓度及维持时间都有关。一般而言，灌注塞替哌时，药物浓度建议可使用1mg/ml，维持时间建议在1小时左右。并且在灌注治疗期间应监测患者血象变化，塞替哌的骨髓抑制多在灌注治疗后1至6周，因此建议应用塞替哌治疗者宜每周化验血常规，如出现白细胞或血小板降低，宜使用粒系集落刺激因子或白介素-11、血小板生成素等药物治疗，严重副反应者可予相应成份输血。此外，灌注塞替哌也可引起肝肾功能损害、消化道副反应，一般不严重，多可自行恢复，必要时给予适当对症支持治疗即可。塞替哌治疗白血病时可引起高尿酸血症，但在治疗膀胱癌的文献中少见相关报道。另值得一提的是，如与尿激酶同时应用可增加塞替哌治疗膀胱癌的疗效，尿激酶为纤维蛋白溶酶原的活化剂，可增加药物在肿瘤组织中的浓度。塞替哌灌注引起的局部副反应也是以化学性膀胱炎为主，可参照前文方案处理。有报道塞替哌亦可引起出血性膀胱炎，其发生概率<1%，发生时应停止灌注治疗，必要时给予持续膀胱冲洗防止膀胱血块形成，可在冲洗液中加入麻黄素或肾上腺素以减少出血。< font="">【新型化疗药的灌注治疗】目前用于膀胱肿瘤灌注治疗的所谓新型化疗药主要是指吉西他滨和多西他赛，其中吉西他滨用于静脉化疗治疗膀胱癌的效果已被肯定，近年来有较多报道指出对于卡介苗治疗失败的非肌层浸润性膀胱癌患者，吉西他滨膀胱灌注仍有一定效果。而多西他赛灌注治疗膀胱癌的效果仍有待考证。这些新型化疗药物应用于膀胱灌注治疗的时间尚短，目前仍缺少大样本的临床试验来证明其疗效及安全性。从现有的文献报道来看，吉西他滨与多西他赛在膀胱灌注治疗时，药物较少会被全身吸收，副反应仍以化学性膀胱炎为主，极少有骨髓抑制等副反应的报道。不过，在我们自己的临床实践中曾发现两例在膀胱灌注吉西他滨后出现肾功能不全的病例，其出现固然有其他影响肾功能的因素，但我们仍建议在膀胱灌注吉西他滨治疗期间应注意监测患者肾功能的变化。【处理后观察要点】绝大部分的膀胱灌注后并发症都属于可逆性的，极少有出现长期并发症的报道。我们建议在控制灌注后并发症的症状后，应仔细分析造成并发症的原因，尤其是要区分是化学性膀胱炎还是细菌性膀胱炎，如灌注并发症是由灌注药物本身引起的，那么在条件允许的情况下，更换其它药物是一个不错的选择。而在处理并发症时，一般1-2度的副反应如无特殊，可以不影响正常的治疗进程，出现3度或以上的并发症，则最好应暂停治疗，待恢复后继续。对于一些有血尿表现的患者，首先要注意是否可能出现肿瘤复发，排除后再可考虑为化疗的副反应。【医患沟通要点】1．膀胱肿瘤电切术后有很高的复发率并有可能发生肿瘤的进展而需要行全膀胱切除，目前膀胱灌注是预防肿瘤复发进展最为有效的治疗方法，临床医师根据患者肿瘤复发进展的不同危险程度给予相应的灌注方案。2．膀胱灌注治疗可以引起全身性或局部的副反应，以局部的化学性膀胱炎最常见，绝大多数的副反应可以自行缓解，少数患者程度较重也基本上可在停药后逐渐恢复，极少有不可逆的治疗副反应发生。3．在灌注治疗后常可能发生血尿、发热等情况，如果程度较重，应及时和治疗医师取得联系，避免副反应不能得到的治疗而加重。使用某些药物可能导致一些特殊的副反应，应提醒患者注意，如使用塞替哌应按时检测血象，使用吉西他滨需要观察肾功能变化，使用丝裂霉素则有可能引起过敏性皮炎等。

吉西他滨灌注治疗非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗在于经尿道肿瘤电切术以及术后的膀胱灌注治疗。对于低危患者，常用灌注药物包括表柔比星、丝裂霉素、羟喜树碱等化疗药物；对于中高危癌患者，首推卡介苗的灌注治疗。吉西他滨作为新型化疗药，其静脉化疗方案在临床中对肌层浸润性及转移性膀胱癌显示出良好的治疗作用。最近几年，一些临床研究的结果显示吉西他滨膀胱灌注治疗非肌层浸润膀胱癌同样有一定的疗效[1]。目前大部分的临床实验都将吉西他滨灌注用于中高危组患者，尤其是卡介苗膀胱灌注治疗失败的病例中，对于这些患者，多数医师会推荐全膀胱切除手术，但对于有意愿保留膀胱或无法进行手术的患者，目前尚无公认有效的治疗手段。2010年Lorenzuo等在Cancer发表的一项对于卡介苗灌注后复发的高危患者的随机对照试验（N=80）结果显示，对比吉西他滨或卡介苗灌注治疗，吉西他滨组在降低肿瘤复发率（87.5%Vs 52.5%；p=0.002）, 及提高2年无复发存活率（19% Vs3%，p=0.008）上，显著优于卡介苗组，而且耐受性良好[2]。而Addeo等在2009年报道的一项对照吉西他滨与丝裂霉素的研究结果表明，对于常规灌注化疗失败的患者，给予吉西他滨灌注无瘤生存率显著高于丝裂霉素组（N=108，P=0.0021），且吉西他并组发生化学性膀胱炎等不良反应率也更低[3]。这些研究结果表明，对于以往灌注治疗失败的患者，吉西他滨相比卡介苗和常用的丝裂霉素有更好的防止复发的作用。而在韩国学者报道的一项临床研究中，作者比较了术后单用卡介苗和卡介苗吉西他滨联用治疗复发中高危组患者的疗效，虽然两组间的进展率和复发率都相似，但在无复发生存时间上联用组显著优于卡介苗单药组（N=87，P=0.013），且治疗副反应相似[4]。在国内，上海仁济医院报道的一组数据中，对于在常规灌注1年内复发的病例，吉西他滨灌注在2年无复发生存率及无复发生存时间上都要优于丝裂霉素等常规灌注化疗，且安全性良好[5]。目前已有一些临床数据表明对于复发中高危组的非肌层浸润性膀胱癌，尤其是卡介苗治疗失败的患者，吉西他滨灌注化疗是一种可以选择的治疗方案，且并不会增加患者的不良反应，但是其对于控制肿瘤进展以及灌注治疗后的长期疗效仍缺乏有说服力的临床实验结果。考虑到吉西他滨的静脉化疗方案所显示出的良好效果，我们认为对于非肌层浸润性膀胱癌，吉西他滨灌注治疗也是很有前景的方案。参考文献：1. Shelley MD,Jones G.Et al.Intravesical gemcitabine therapy for non-muscle invasive bladder cancer(NMIBC): a systematic review. BJU Int.2012; 109:496-505.2. Di Lorenzo G, Perdona S, Damiano R, et al. Gemcitabineversus bacilli Calmette-Guerin after initial bacilli Calmette-Guerin failure innon-muscle invasive bladder cancer: a multicenter prospective randomized trial.Cancer. 2010; 116: 1893-1900.3. Addeo R, Caraglia M,Bellini S,et al. Randomized phase III trial on gemcitabine versus mytomicin in recurrentsuperficial bladder cancer: evaluation of efficacy and tolerance. J Clin Oncol.2010; 28:543-548.4. Cho DY, Bae JH, Moon DG, et al. The effectsof intravesical chemoimmunotherapy with gemcitabine and Bacillus Calmette-Guérinin superficial bladder cancer: a preliminary study. J Int Med Res. 2009;37:1823-1830.5.曹明，陈海戈等。复发性浅表性膀胱肿瘤术后灌注吉西他滨的研究 中华肿瘤杂志 2011年第6期