李朝军医生的科普号

患者提问：疾病:中耳炎二十多年了，打针吃药都不行一直流水病情描述:大的医生说是慢性中耳炎，有个医生说是乳突什么的，我也不知道，也不痛，就是流黄水，而且很难闻的味道希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊？就诊前做哪些准备？所就诊医院科室:贵阳医学院看过，就开点药。吃了也没用 耳科用药情况:服用说明:吃过很多药，打针，输液的没用，无法根治，我不知道怎么办重庆市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科李朝军回复： 最大可能是慢性化脓性中耳炎，也合并有中耳胆脂瘤，请先进行必要的专科检查，包括耳部基本检查，耳镜检查，听力检查，乳突CT检查。我出诊的时间是每周二上午和下午。请在来前做作手术治疗的准备，主要包括以下几个方面：一是近期患侧耳内没有炎症急性活动的表现，如咽喉部异常感或疼痛，患耳流脓增多，耳内不适（如闷塞感或疼痛等）；二是因手术必须避开月经期，故最好选择在月经完全干净后两天前来医院；三是询问当地医保政策，有些地方要求患者跨省就诊前要到当地医保部门备案或开具局面介绍信，并要求诊疗医院加盖公章；四是医疗费用和生活必需品的准备；五是应有头发陪同，以便进行必要的照顾并在手术前签字。

作为一位有二十多年实践经验的耳科医生，我接触了数以千计的胆脂瘤型中耳炎病人。在交谈中，我发现不少病人存在着不少认识上的误区，也有不少病人因为治疗不及时或治疗方法不恰当而导致疗效不满意甚至遗留术后并发症。1．“我只是一般的中耳炎，不是胆脂瘤型中耳炎。”此类患者所指的“一般的中耳炎”，就是单纯型慢性化脓性中耳炎，不会引起严重并发症。对于中耳炎类型的确诊，应有经验比较丰富的耳科医生来完成，诊断依据应包括病史、耳专科检查和乳突CT检查等。不少病人因为没有及时做CT检查，而延误的诊断和治疗。2．“胆脂瘤型中耳炎也是一种严重的肿瘤。”有这种想法者，心里很害怕，担心治不好，再加上治疗经费不足，而不愿到医院就诊。3．“胆脂瘤型中耳炎不必急着治疗。”实际上，作为医生，我们常把中耳内的胆脂瘤形容为体内的“定时炸弹”，如果不及时治疗排除炸弹，则随时可能发生“爆炸”，导致包括化脓性脑膜炎和脑脓肿在内的严重并发症。因此，一旦确诊患有胆脂瘤型中耳炎，都必须尽快治疗。4．“胆脂瘤型中耳炎可以用药物治好。”目前尚缺少有效的药物来治疗本病，一旦确诊，就应及时手术治疗。5．“只要是大医院的耳鼻喉科医生，都能做好胆脂瘤型中耳炎手术。”有这种认识的病人不在少数。实际上，要做好这类手术，对医生的技术水平和设备条件要求都很高。对医生技术水平的要求，不但应有名师指导和正规的专业训练，而且应有长期的经验积累；设备方面，应有配套的耳科手术显微镜、耳科电钻（动力系统）和耳显微手术专用器械等。因此，应慎重选择医院和医生。

近年来，随着互联网的日益普及和医学网站的迅速增多，网络成了广大网民和医生之间交流的重要途径，其中，“好大夫在线”网站是这方面的突出代表。现根据我本人多年来在“好大夫多年”及其他网站回答网民咨询的经验，总结出以下向医生进行咨询的技巧。 (1)最好如实填写患者的性别和年龄，必要时还应注明职业，不少疾病有年龄和性别特点，这是医生进行诊断的重点参考。 (2)如果不是患者咨询，最好说明咨询者与患者的关系，可帮助医生判断陈述内容的可靠程度。 (3)病情描述主要包括病人有哪些问题需要解决，发生这些症状的时间、原因或诱因，后来的变化情况等；要描述时既要简明扼要，突出重点，又要避免遗漏重要内容。有的咨询让医生不便回答，一是过于简单，医生需要提请患者补充重要病史；二是太繁杂，医生看到这样的问题，需要花费太多时间，影响效率。 (4)曾经治疗情况和效果，最好说明到哪一级医院进行过检查和治疗，主要检查结果、诊断是什么，主要治疗措施有哪些，有哪些效果？CT检查、B超检查和病理检查等重要的资料，最好能照相或扫描后一并传送。 (5)明确提出想得到什么帮助，但要符合网络咨询的性质，避免不切实际的要求，建议别要求医生做出明确诊断，或提出具体的治疗措施。因为医生在为病人确诊之前，必须一般都要亲自询问和检查病人，即使是专业人员之间开展的远程会诊，通常也只提出诊断参考意见。

一概述 简单地说胆脂瘤型中耳炎是慢性化脓性中耳炎的一种常见类型众所周知慢性化脓性中耳炎可分为三种类型：单纯型骨疡型胆脂瘤型其中以胆脂瘤型的后果最为严重 中耳胆脂瘤是中耳内部结构脱落上皮长期堆积形成的属于炎症性病变并非真正的肿瘤其组织结构为囊性囊的内壁是复层鳞状上皮囊内充满脱落上皮角化物质及胆固醇结晶囊外侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连因其囊内含有胆固醇结晶故医学上称之为胆脂瘤但胆脂瘤一旦形成就会越长越大并且持续不断地向四周扩张从而造成邻近骨质破坏引起严重并发症如鼓膜穿孔听小骨破坏化脓性迷路炎耳聋和面神经麻痹等严重者可引起化脓性脑膜炎甚至脑脓肿等危及生命多次的并发症所以一经诊断是胆脂瘤性中耳炎就必须进行手术治疗 二胆脂瘤中耳炎的症状 耳流脓：可长期流脓早期也可能为间断性但一般为持续性脓液常有特殊恶臭味 ．听力下降：可表现为不同程度的传导性聋其原因主要我们是鼓膜穿孔和听骨链损坏久之可因损害内耳导致混合性聋 ．其他：可因胆脂瘤对周围结构破坏范围和程度的不同引起不同的并发症如耳鸣眩晕面瘫耳后脓肿和瘘管化脓性脑膜炎和脑脓肿乙状窦血栓形成等 三胆脂瘤中耳炎的诊断 病史：上述病史是医生诊断的重要依据 耳专科检查：包括耳镜检查和听功能检查等可见鼓膜松弛部或紧张部后上份有边缘性穿孔；有时可在鼓膜穿孔处见到鼓室内灰白色鳞屑状或豆渣样物质闻之有奇臭一般有较重传导性聋如病变波及耳蜗耳聋呈混合性 ．影像学检查：乳突CT检查是必须的可以明确中耳病变范围是否存在骨质破坏不但是诊断本病的必不可少的重要依据更为制定手术方案和提高手术安全性提供重要信息 四胆脂瘤中耳炎的治疗原则 ．治疗时机和治疗方法：胆脂瘤型中耳炎一经确诊就应尽早手术治疗以避免发生并发症目前缺少有效的药物治疗 ．手术治疗的目的：最基本的目的也是最重要的目的就是尽量彻底清除病灶解除胆脂瘤对身体健康的危险停止流脓恢复耳内干燥的环境；如果医生技术水平和设备条件许可则应达到更高的要求尽可以保留或修复听力作为病人应尽可能到条件好的医院找水平高的医生为自己做手术 ．手术方式的选择：高水平的医生肯定会尽量选择改良乳突根治术以便彻底清除病灶和听力重建病变严重者则进行乳突根治术并在此基础上植入人工听小骨修复鼓膜争取一次完成手术如果病变很重也可以在一年技术后施行二期手术重建听力

中耳炎是累及中耳（ 包括咽鼓管鼓室 鼓窦及乳突气房 ）全部或部分结构的炎性病变绝大多数为非特异性炎症尤其好发于尽管儿童可分为分泌性中耳炎、急性化脓性中耳炎、慢性化脓性中耳炎和气压损伤性中耳炎。 分泌性中耳炎指伴有鼓室积液的中耳非化脓性炎症又称卡他性中耳炎浆液性中耳炎渗出性中耳炎胶耳蓝鼓膜等病变发展可形成胆固醇肉芽肿性中耳炎粘连性中耳炎鼓室硬化症等小儿及成人均可发病但小儿占明显而且多数由于可致成难以治愈的听力障碍应引起重视该病的基本原因是咽鼓管阻塞如急性上呼吸道感染鼻炎鼻窦炎小儿腺样体肥大鼻咽腔肿瘤鼻腔阻塞性病变腭裂鼻咽癌放疗等感染和自身免疫紊乱也是重要原因临床症状主要表现为耳内堵塞感耳鸣及听力障碍小儿则常被家长发现听力减退 诊断需靠耳镜检查 听力检查及声导抗测试等治疗以病因治疗为主改善咽鼓管通气功能，促使恢复鼓室压力可选用血管收缩剂滴鼻咽鼓管吹张鼓膜穿刺或注入药物鼓膜切开置入通气管等；适当应用抗生素及激素类药物晚期形成胆固醇肉芽肿性中耳炎后，应行手术治疗。急性化脓性中耳炎指细菌感染所致的中耳急性化脓性炎症多继发于上呼吸道感染或并发于急性传染病鼓膜外伤穿孔感染等本病多见于婴幼儿最突出症状是耳痛小儿常表现为哭闹不安自已用手抓耳，常有体温升高。早期检查时发现患耳鼓膜明显充血、膨隆，伴听力减退。病程稍久者鼓膜可自行穿破耳内流脓此时耳痛及全身评价症状可随之减轻。治疗应强调全身抗感染治疗可选用广谱足量抗生素鼓膜已穿孔者耳内滴用抗生素滴耳液全身症状较重或合并急性乳突炎而鼓膜尚未穿孔者，应及时行鼓膜切开排脓，以免炎症扩散本病如能得到及时恰当治疗一般预后良好炎症消退后鼓膜可自行愈合否则，可转为慢性化脓性中耳炎。慢性化脓性中耳炎。通常由急性化脓性中耳炎没有得到及时有效治疗转化而来，邻近器官疾病可促使本病发生，如化脓性鼻窦炎扁桃体炎腺样体肥大等。临床特点是长期或反复耳流脓听力减退鼓膜穿孔。本病可分为三种类型：单纯型、骨疡型和胆脂瘤型。单纯型者，病变仅限于粘膜层上感或耳内进水可引起发作耳流脓为间断性分泌物为粘液性或粘脓性鼓膜穿孔位于紧张大德部 骨疡型和胆脂瘤型者，病变可破坏骨质引起精湛严重并发症如迷路炎面瘫耳源性败血症脑膜炎脑脓肿等，临床表现耳流脓为持续性脓有臭味鼓膜穿孔位于松弛部或边缘性或大穿孔破坏鼓环并有肉芽 息肉或胆脂瘤样物。医生通常根据病人症状，并结合耳专科检查和影像学资料（乳突CT等）等做出以上分型的诊断，并选择相应的手术治疗方案，包括乳突根治、鼓室成形、人工听小骨植入听力重建等。 气压损伤性中耳炎 气压损伤性中耳炎又称为耳气压性创伤是由于大气压力急剧变化引起鼓室内外压力相差较悬殊所致的中耳创伤性炎症 致伤机制：正常情况下鼓室可借咽鼓管通向鼻咽部而与外界相通以保持气压平衡咽鼓管通气功能障碍是本病发生的主要解剖学因素例如飞机上升时鼓室内空气容易经咽鼓管逸出而在飞机下降时外界气压升高咽鼓管口因活瓣关闭作用使鼓室内压力不能同时升高鼓室的相对负压可引起一系列的病理性改变此时如果没有明显的咽鼓管阻塞性病变存在而且有意识地进行吞咽和捏鼻鼓气等动作可使咽鼓管开放从而预防本病发生鼓室病变与急性分泌性中耳炎相似但进展很快发病初期鼓室血管扩张血清渗出黏膜肿胀若鼓室压力继续下降则可使鼓室粘膜血管破裂出血少数可发生鼓膜突然破裂 诊断：轻者仅觉耳内不适闭塞感及轻微疼痛听力稍有减退严重者常突感耳闷耳内刺痛听力明显下降；有时负压通过鼓室内壁两窗刺激迷路或因内耳代谢功能受到损害而出现眩晕耳鸣少数还可引起感音性聋上述症状可因鼓室负压继续加大而加重如鼓膜发生破裂鼓室负压消失耳痛即可缓解但听力障碍和耳鸣可加重 耳镜检查可见轻者鼓膜内陷松弛部及锤骨柄等处充血；重者鼓室积液透过鼓膜可见液平面或气泡；鼓室积血时鼓膜可呈深蓝色或紫色有时鼓膜表面有血疱瘀斑或有裂隙状穿孔听力检查常为传导性耳聋 治疗：首先应积极采取恢复鼓室内外气压平衡的措施如进行吞咽咀嚼打呵欠等动作也可施行咽鼓管吹张局部滴用血管收缩剂以减轻鼻腔及咽鼓管咽口粘膜的肿胀以促使咽鼓管通畅有鼓室积液或积血者可在无菌操作下行鼓膜穿刺抽吸术或鼓膜切开术吸净液体或积血鼓膜破裂者以消毒棉球填塞外耳道口保持干燥待其自愈有圆窗膜破裂者应行鼓室探查及圆窗膜修补术耳部可进行红外线或超短波等物理治疗

笔者在近三十年的诊疗实践中发现，耳鼻喉科疾病真正需要全身性应用（包括口服、肌注和静脉滴注等）抗生素的情况是不太多的。但是，此类药物的过度应用时有发生。例如，慢性咽炎，慢性喉炎，慢性鼻炎，慢性外耳道炎等，除非因细菌感染引起了急性发作，多数情况下应用抗生素实无必要。应用之后，不但达不到治疗目的，反而可能引起不良反应，更不用说花费的银子。

随着老龄化社会的到来，老年性耳聋者越来越多。当老年人自已或亲友发觉到听力下降且影响言语交流时，就应该正确面对，不要怕别人说自己老了，而不承认耳聋；也不应认为耳聋本来就是自然的衰老过程而消极对待。因为在科学技术飞速发展的今天，我们完全可以通过选佩助听器来改善言语交流能力。 一般来说，只要老年人听力下降就应该及时佩戴助听器，以提高生活质量。以下是老年性耳聋的征兆：（1）听得见声音，却听不清楚别人讲话内容；（2）经常要求别人重复刚刚说过的话；（3）经常听错别人所说的话；（4）经常将电视音量开得过大，而将旁人吵得心情烦躁；（5）习惯将头转向讲话者一侧或身体前倾以便能够听清别人的讲话。 当出现以上情况时，就应该及时找耳科专家诊断，并及时选佩合适的助听器。 还要特别强调的是，选佩助听器一定要到正规的医疗机构或助听器专卖店。

耳聋的定义 耳聋是各种原因（包括听觉传导径路的器质性或功能性病变）引起的听功能损害的总称程度较轻者也称为重听显著影响正常言语交流者称为耳聋 耳聋对人类健康的影响 耳聋是影响人类生活质量的最主要原因之一据最新公布的数据我国现有听力减退的听力残疾人达万随着生活水平的提高人们对耳聋治疗和康复的要求也在不断提高 耳聋的分类 根据耳聋发生时间可分为先天性耳聋和后天性耳聋两类根据耳聋发生机制可分为传导性聋感音神经性聋和混合性聋三大类根据是否存在器质性病变分为器质性聋和功能性聋器质性聋存在明确的器质性病变如创伤肿瘤和中耳炎等；功能性聋属于非器质性疾患包括癔病性聋及伪聋 耳聋的分级 通常以HzHzHz和Hz的平均听阈为分级标准听阈在~dBHL(听力级）者为轻度聋~dBHL者为中度聋~dBHL者为中重度聋~dBHL者为重度聋dBHL以上者为极重度聋 各类耳聋的常见病因 传导性聋 由外耳或中耳传音结构病变所致如先天外中耳畸形耵聍栓塞中耳炎 鼓膜创伤、听骨链外伤耳硬化症中耳肿瘤等 感音神经性聋 内耳疾患所致者为感音性聋或称耳蜗聋如先天内耳畸形 迷路炎梅尼埃病（过去叫做美尼尔氏病）突发性耳聋药物中毒性耳聋噪声性聋老年性聋等听神经中枢通路病变所致者称神经性聋或蜗后聋如听神经瘤以及其他脑干或听觉中枢病变多发硬化症等全身疾患如甲状腺功能低下糖尿病尿毒症自身免疫性疾病等亦可致感音神经聋 混合性聋 同时存在以上两种病因，具有以上两种耳聋的共同特征 耳聋的诊断 根据病史耳专科检查听力检查影像学检查（包括CT和MRI等）和必要的实验室检查（如免疫学检查和染色体检查等）可对耳聋的病因性质程度病变部位作出诊断 耳聋的治疗应根据不同病因采取不同的治疗原则。 传导性聋的治疗 以局部治疗为主，包括清除栓塞于外耳道内的耵聍、切除外耳道肿瘤、通过耳显微外科手术进行鼓膜修补和听骨链重建等。 感音神经性聋 通常先采取保守治疗包括高压氧治疗药物治疗免疫治疗和物理治疗等经半年到一年以上的系统治疗仍然影响言语交流者可选配助听器或进行人工耳蜗植入，以及相应的听力中药言语训练 对聋儿应作早期诊断早戴助听器早日进行听力语言药物康复训练，以免错过最佳的言语发育期目前小儿接受人工耳蜗的最小年龄已降低到半岁。 耳聋的预防 优生优育按要求进行产前检查儿童及时进行新生儿听力筛查不要滥用对耳有毒的抗生素等耳毒性药物尽量避免接触各类噪声不要随意挖耳老年人要积极进行强身健体锻炼减缓衰老

鼓膜位于外耳道深部，因很薄，易受外伤，直接外伤有自行挖耳时，取外耳道异物如耵聍，冲洗外耳道水压过大,尖锐异物溅入外耳道，伤及鼓膜，外耳道误滴腐蚀剂。颞骨骨折也可伤及鼓膜，间接原因有空气压力急剧改变，如炮震、爆炸、掌击耳部、高速飞行球体击中耳部、咽鼓管吹张、擤鼻时用力过猛，跳水时耳部先着水面，使用抽吸法吸取外耳道脏物等。

患者： 双耳耳声发射异常 这个月检查过 不知道严重不？能治好不？重庆市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科李朝军：耳声发射只是检测内耳毛细胞向外发射能量的功能状况，其诊断价值一定要结合其他的检查结果，如耳镜检查，纯音听阈检查，声导抗鼓室图和咽鼓管功能等。