保定市第五医院影像诊断科科普号

胰腺癌进展快，治疗手段少，预后差，一旦确诊，对患者打击沉重，如果没有手术，多数患者生存不超过一年。但临床上偶尔也能遇到存活数年甚至数十年的“胰腺癌”患者．究竟是治疗的奇迹还是诊断的误判?上海长征医院医

影像学检查：莫以贵贱论英雄近来，一些患者来医院看病时主动要求做这项检查或是那项检查，更有甚者一个小小的感冒居然要求做CT或是磁共振等等，诸如此类的现象屡见不鲜。那么医学影像群究竟对患者有哪些贡献呢？它们各有哪些利弊？各自的禁忌证又是什么？通常我们所说的医学影像群包括X线、介入放射学、CT、磁共振、超声诊断、核医学等等，由于其成像的原理及操作方法的不同造成各自的诊断价值和限度上有差异。透视当感冒咳嗽、胸部隐痛时，看看是否有片状影、粟粒状阴影、块状影，用以诊断是否有炎症、结核、肿瘤；当您腹部疼痛，看看是否有膈下游离气体、气液平，诊断究竟是肠穿孔还是肠梗阻；当怀疑是否避孕环脱落，想看看它是否在位时，------所有以上这些均要进行X线透视。它的最大优点是可以通过转动病人进行多方位、动态地观察病情及其毗邻的关系，不仅可以在最短的时间内得出结论，而且费用低。因此，当胃肠道不适需要做胃肠造影、钡剂灌肠时，看看是否是溃疡、癌症、息肉、食道静脉曲张、结核时；当癌症需要做介入插管化疗时；当不幸被铁屑击中需定位取异物时；当骨折手法复位几度失败后；------这些都离不开X线透视。当然，X线透视并不是没有缺点，主要表现在它没有留下任何客观记录，其诊断水平的优劣完全取决于那位医生的水平好坏，不便于会诊、不便于疾病的前后对照；再则，对于骨骼系统的检查不如X线平片清晰。拍片当不小心把脚给扭了一下，想看看是否骨折，医生会给您开一张申请单让您去拍一下X光片，看看骨小梁有否扭曲、中断，以诊断是否骨折。一旦骨折了，通过一阶段的治疗再拍上一张X光片看看是否有骨痂形成，前后对比看看对位、对线以及生长情况。当怀疑此医生的水平，还可以把片子拿给其他医院的大夫看看。X线平片几乎可以用来观察全身的骨骼系统，如：头、肩、椎体、四肢、骨盆等的炎症、结核、肿瘤、囊肿以及外伤、骨龄、代谢性疾病、退行性变等，但其最大的缺点是它不能像透视一样来动态观察病情。除了上述常规的X线摄影外，还有一些特殊的X线摄影，如：在洗澡中无意摸到乳房有包块时，一到医院大夫会为您申请乳房X线摄影，以明确是小叶增生、还是乳腺囊肿，或是乳腺癌；当普通X光平片对于细微结构的病变把握不准时，大夫会请您加照一个放大摄影，以突出病变的细微结构。有时透视、平片这两种检查方法都是必须的，如：利用静脉肾盂造影判断是否存在阴性结石、肾积水及肾功能情况；子宫输卵管造影用以判断输卵管是否通畅，为临床寻找不孕症的原因(但处于生殖器官急性炎症、月经期、子宫出血和妊娠期禁用)。介入诊疗对于患有先天性心脏病、准备手术治疗的患者，不仅需要胸部透视与平片，还必须作心血管造影；而脑血管造影可以帮助了解其血管的畸形、动脉瘤、血管闭塞及瘤体的供血情况等。因此，这些特殊检查----血管造影，现已发展成为介入放射学，且将诊断与治疗融为一体，成为继内、外科治疗之后的第三种治疗方法。它可以进行肿瘤的栓塞、化疗；可以用来控制出血，如：外伤性出血、胃食管静脉曲张出血、肿瘤出血、溃疡出血；治疗血管性疾病，如：动静脉畸形、动静脉瘘以及动脉瘤；管道狭窄的扩张术等。其禁忌证包括全身衰竭，年龄过大，心、肺、肝、肾功能不良，甲亢及对比剂过敏等。CT那么，CT检查究竟有哪些优势呢？它在颅脑神经系统方面具有独特的价值，如：对其肿瘤、脓肿、肉芽肿、寄生虫、出血、梗塞、椎间盘突出，发育畸形等的诊断方面。在胸部疾病的诊断上，可通过平扫加增强以明确纵隔有否淋巴结或是转移灶，看看支气管有无狭窄或是阻塞的程度。在腹部，它可以用来观察肝、胆、胰、脾、肾在占位、外伤方面的情况。但其价格昂贵，加之和上述检查一样，都存在X线辐射的问题，因此，应该重视患者的X线防护，尤其应该重视孕妇与儿童的防护。所以，超声、磁共振诊断的出现就这一点具有一定的意义。磁共振磁共振诊断可用于脑梗塞、脑与脊髓的肿瘤、血肿、脊髓先天异常与脊髓空洞症的诊断，对脑干、幕下区、枕大孔区、脊髓与椎间盘的显示上明显优于CT。它还可以通过三维成像与流空效应使病变定位诊断更为准确，并可观察病变与血管之间的关系，如：纵隔肿瘤与其周围血管之间的关系，这为大夫提供手术方案、判断愈后都有着莫大的帮助。其缺点是：检查费用高，检查时间长，在骨骼、胃肠道的显示方面受到限制。不仅如此，它还有一定的禁忌证，如：带有心脏起搏器的人需远离磁共振设备，体内有金属植入物的，如金属夹，不仅影响磁共振的图像，还会对患者造成严重后果。超声超声诊断可用于妊娠的诊断，胎位、胎盘的定位，多胎、死胎、胎儿畸形以及葡萄胎的判定等。在肝、胆、胰、脾、肾的肿瘤、血管瘤、脓肿、结石以及腹水的诊断，和膀胱、前列腺、子宫、卵巢、眼、甲状腺的疾病的检查。当然，超声诊断也有其局限，如：在骨骼、肺以及胃肠检查方面将受到限制，此外，检查医生的技术与经验在某种程度上也会影响诊断结果。最后要强调的一点是：各影像之间有着其互补性，不能一概而论其优劣与否，这也是近来发展起来的比较影像学，进行各影像学之间的比较，比较同一影像的不同疾病的诊断，同一疾病的不同影像之间的诊断，最终才能得出确切的诊断结论。

乳腺癌新辅助治疗疗效影像学评估 乳腺癌新辅助化疗在局部晚期乳腺癌患者中得到了广泛的应用，并使乳腺癌临床治疗理念和方法有了很大的转变。正确评估局部晚期乳腺癌新辅助化疗的疗效、确定残留肿瘤大小及边界，选择适当的手术治疗方式、判断预后具有非常重要的作用。判定化疗疗效的方法主要有临床标准、病理学标准及影像学标准。临床主要依靠触诊测量肿块大小并予以评估，触诊方法存在较多问题：如化疗后肿瘤残留与化疗所致纤维化或坏死无法做出鉴别；较深在的病变不易估计；触诊对临床经验的依赖性较大等。病理学检查作为评估化疗后肿瘤反应的金标准，准确性高，但须在手术切除组织后进行，结论的获得较为延迟，不能为化疗后的合理治疗及时提供依据。因此，影像学检查技术在局部晚期乳腺癌新辅助化疗疗效评价中的作用得到了广泛的重视。常用的影像评估方法包括：乳房X线摄影、超声、常规MRI检查及弥散、灌注等功能性MR检查技术。本文对其中一些方法在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的作用及其价值做一综述。乳房X线摄影 依赖肿瘤大小等进行评估 乳腺病变的X线表现有肿块、致密影、结构扭曲、钙化等。这些征象可单独发生，也可伴随发生。乳房X线摄影通过观察肿块大小、结构扭曲范围、微钙化灶范围等征象的变化来评价新辅助化疗疗效。目前国际常用的评价标准为“实体瘤疗效评估标准”（RECIST），即测量治疗前后可测量病灶的最长径变化评估疗效，重点在于观察病变最长径的变化。对于多灶性病灶，应包括所有病灶最长径测量之和的比较。根据RECIST标准将治疗后肿瘤缓解分为有缓解和无缓解两类，有缓解包括：（1）完全缓解（CR）：无肿瘤残留；（2）部分缓解（PR）：肿瘤最长径缩小30%以上。无缓解包括（1）疾病进展（PD）：肿瘤最长径增大超过原来的20%，或出现新病灶；（2）疾病稳定（SD）：肿瘤大小变化介于部分缓解及进展之间。也有学者认为，新辅助化疗疗效在乳房X线摄影上结合病理结果可分为完全缓解（CR）、乳腺X线形态学缓解（MR）、SD和PD四种。该研究显示完全缓解的病变均为肿块型乳腺癌；乳房X线形态学缓解的病例约占82%，表现为4种形式：肿块缩小但恶性钙化无变化、肿块缩小同时密度减低、肿块缩小但密度无变化、肿块大小不变但密度减低。疾病稳定病例占7%，多为治疗前表现结构扭曲或可疑钙化的病例。所有进展病例则表现为肿块增大和密度增高。同时他们认为治疗前表现为结构扭曲的病变在化疗后无太大变化，治疗前表现为单纯钙化的乳腺癌在治疗后亦均未能完全消退。 局限性：（1）对致密型乳腺中的病灶检出不敏感，容易漏诊和误诊；（2）对多灶性与多中心病灶判断不够准确；（3）不能对化疗后肿瘤残留和化疗引起的纤维化作出鉴别。常规MRI 依据病灶大小和强化程度评估 常规MRI对肿瘤化疗反应的评价主要是病灶大小、病变的增强模式、强化程度以及增强曲线等指标变化进行判断，可为临床提供更为详尽的形态学信息和功能性信息，这无疑优于单纯依赖肿瘤大小测量的常规影像手段（X线检查或超声检查），是目前最为常用的影响评估方法。肿块大小变化测量 包括最大径测量和容积测量两种方法。最大径测量是在增强的MRI上通过强化病灶的最大径变化来判断治疗疗效。长径测量与乳腺X线摄影的评估方法一致，也是根据RECIST疗效评估标准，将肿瘤缓解分为有缓解（CR和PR）和无缓解（SD和PD）两类。与乳房X线摄影、超声或临床触诊相比，通过MRI测量获得的病灶大小与病理检查的相关系数较高，Yeh等的研究比较了MRI、乳房X线摄影和超声3种方法，测量大小和病理的相关系数分别为0.98、0.45和0.46。但由于化疗后常出现肿块强化程度减弱或不强化，使得以最长径变化作为疗效评估的方法存在一定的低估和高估。利用MRI没有间隔的增强扫描，应用最大强度投影（MIP）技术，根据残留病变强化的阈值（一般将强化值>40%作为诊断阳性病变的阈值），通过相应的软件在该区域内计算达到强化阈值的体素，将各体素相加从而获得病变的体积，这种通过三维方法测量肿块体积来衡量化疗疗效的方法，对于形态不规则的病变能更为准确地反映肿瘤的变化情况，此为MRI所特有的测量方法。体积测量可减小MRI测量的误差，使测量结果更准确，重复性更好。Partridge等的研究表明，采用MRI测量肿块体积较测量肿块最大径对预测无复发生存（RFS）率更为准确，且化疗前肿块体积及化疗后体积变化两个指标的联合应用可作为衡量肿瘤化疗反应敏感的方法，较单纯的长径测量更有优势，重复性更好。肿块强化模式及强化程度 目前，对于运用增强MRI来诊断恶性肿瘤的量化指标及其阈值尚无统一标准。Partridge等的研究采用信号强化百分比（PE）>80% 、信号增强比（SER）>1.0 作为诊断恶性肿瘤的标准。但由于化疗药物的抗血管生成作用以及化疗后少血管的纤维组织成分增多，肿瘤血管分布及血管渗透性减小，化疗后肿瘤强化减弱或强化模式发生改变，PE值的降低可能会被误认为是肿瘤缩小或消失，造成MRI对疾病大小的低估，甚至出现假阴性，影响对结果的判断。因此，认为对于化疗后的肿瘤，MRI的诊断标准应该适当降低，一般将PE升高大于40%作为化疗后恶性病变的量化标准。在MRI上，病变强化的特征也可通过观察强化速率、强化峰值时间、强化峰值百分数等指标的变化进行描述。对化疗有反应的肿瘤，化疗后肿块达到强化峰值的时间较化疗前延迟，强化峰值百分数下降。Rosen等的研究显示，治疗前平均PE为113%，治疗后为56%，平均下降40%。Londer等的研究表明，有反应的肿瘤PE值由化疗前的137.4%降至化疗后的76.3%，且峰值时间由治疗前的3 min延迟至4～5 min出现。MR动态增强曲线变化也可对乳腺癌新辅助化疗疗效进行评价，一般将时间-信号强度曲线形态分为3种类型：Ⅰ型，缓慢持续强化型；Ⅱ型，平台型；Ⅲ型，廓清型。一般来说，治疗后曲线形态由低级别向高级别（如由Ⅱ型转变为Ⅲ型）变化时，说明肿瘤的侵袭性增强，化疗无效；反之减弱，提示治疗有效。局限性：MRI检查不易发现化疗后钙化灶的残留情况。同时易受月经周期的影响，影响化疗后残留病变的判断。磁共振扩散加权成像 依据ADC值评估 磁共振扩散加权成像（DWI）是根据肿瘤化疗前后表观扩散系数（ADC）值的变化判断肿瘤细胞的活性，ADC值的变化甚至先于形态学的变化（见下图）。 图 DWI：左乳病灶化疗前（上）及化疗2程后（下）大小相似，但ADC值从0.936×10-3 mm2/s至0.870×10-3 mm2/s，提示化疗无效乳腺癌新辅助化疗有效的病例在治疗后ADC值会上升，这与化疗引起肿瘤细胞坏死、细胞密度降低、细胞外间隙增大、水分子扩散加强有关。我们的研究也表明ADC 值可作为判断乳腺癌新辅助化疗疗效的一个指标，并认为治疗前ADC值与肿瘤退缩率成负相关，尤其当b取较高的1000和2000 s/mm2时改变更为明显，即化疗前ADC值低的乳腺癌对化疗更为敏感。局限性：MR弥散检查在乳腺癌新辅助化疗评价中有着明显的优势，如扫描时间短，无需增强检查，但也存在一定的不足之处：磁共振扩散成像对于运动非常敏感，受呼吸和心跳运动影响可产生运动伪影，影响影像质量；同时，由于其空间分辨力较差，解剖图像不如增强扫描。磁共振灌注成像 依据血流动力学指标评估 磁共振灌注成像（PWI）是通过注射造影剂来反映组织微血管分布及血流灌注情况的MR技术，可以提供血流动力学方面的信息，根据测量的序列不同，分为T1灌注和T2灌注。T2灌注 目前临床最常用的MR灌注成像方法，主要通过对局部组织的相对血容量（rBV）、相对血流量（rBF）以及平均通过时间（MTT）、时间-信号强度曲线的首过斜率等指标测量来判断组织灌注情况。新辅助化疗后，对化疗有效的病例肿瘤血管通透性降低，rBV、rBF值及时间-信号强度曲线的首过斜率降低，MTT升高。无效病例则上述参数值变化不大，甚至表现为灌注增高，即rBV、rBF值及时间-信号强度曲线的首过斜率升高，MTT降低。T1灌注 利用对比剂摄取排空的药代动力学原理，定量分析肿瘤血管的特性，主要通过测定对比剂的容量转移常数（Ktrans）、速率常数（Kep）、血管外细胞外间隙容积比（Ve）等指标而进行定量分析。Ktrans指造影剂从血管内扩散到血管外的速度常数，Kep指组织间造影剂经扩散重新回到血管内的速度常数，Ve是血管外细胞外间隙占整个体素的容积比。我们的研究显示，新辅助化疗后，有效病例的Ktrans、Kep较治疗前明显降低，这与新辅助化疗后，癌细胞发生崩解坏死、部分病理血管闭塞消退，病变血供减少，血管通透性减低，局部癌组织的微血管灌注及血流灌注降低有关，该研究与Huang等的研究结果有着很好的一致性，因此可认为Ktrans、Kep能够作为判断乳腺癌化疗疗效的有效因子。同时治疗前Ktrans 值较高的肿瘤对化疗的反应较好，显示其具有预测能力。但Ve值在评估疗效中的作用目前尚无明确定论。结语对局部晚期乳腺癌行新辅助化疗后反应的正确评估和监测有利于临床根据化疗反应选择相应的敏感药物，指导临床制定适当的手术治疗方案，减少术后复发和转移，提高患者的生存率和生活质量。但是由于各种影像学方法均存在一定的局限性，有些研究还处于起步阶段，就目前而言，能为临床提供更为客观、全面的信息是较为成熟的常规MRI和乳房X线摄影，而反映功能和分子层面的灌注与扩散磁共振因其可量化评价，必将成为未来影像评估的重要方法。

CT可以区分密度非常相近的组织或病变，因此影像清晰，没有重叠结构，组织密度显示精良，已经广泛应用于中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、骨关节系统等各个临床医学领域。但是有一些病变，只有在增强扫描时才能够显示清楚，全身各部位的血管检查也必须使用造影剂。这就使得做增强CT存在了一定的危险，因为－－增强CT检查造影剂过敏可致死！■增强扫描时用什么造影剂？上个世纪前叶，科学家发现碘溶液可以在X射线照射下使胶片显影，也就是说，碘溶液具有吸收X射线的特性。因此，医学家们便利用碘的特性制成了专用于医学放射检查的造影剂。初期的造影剂，是离子型造影剂，其中的碘是以离子方式存在于溶液中。自由移动的碘离子，非常容易与血管壁接触，当人体血管壁或其他组织的细胞对碘过敏时，使用造影剂者就会发生过敏反应。为了减少碘过敏反应的发生，医学工作者经过不断的探索，发现如果将游离的碘离子用一些特殊的化学结构包裹起来，就像人们把很黏的物体用纸包裹起来以免粘手一样，离子碘就变成了非离子碘，这样它就很难再与血管壁或组织细胞接触，这种造影剂称为非离子造影剂。■造影剂会产生哪些不良反应？？增强扫描的时候，需要在患者的静脉内注入大量的造影剂。一般来说造影剂对人体是安全的。但是由于人体的个体差异性，在特定的情况下，有些人会对造影剂会产生一些不良反应，包括过敏反应及神经毒性、血管毒性、肾毒性等，其中过敏反应是最常见的。过敏反应根据轻重程度，可分为轻、中、重度。轻度过敏反应：发生率为3％～4％，主要表现为皮肤发红、荨麻疹、恶心、头晕、喉咙发热发痒、打喷嚏。中度过敏反应：发生率为1％～1.5％，主要表现为全身大量荨麻疹、轻微喉头水肿、血压一过性下降等。重度过敏反应：很少见，发生率仅为0.01％～0.05％，主要表现为血压明显下降，休克，严重的气管、支气管水肿痉挛，严重的喉头水肿，甚至可能引起死亡。非离子型造影剂的不良反应率明显低于离子型造影剂的不良反应率。现代新型非离子型造影剂不良反应的发生率更低。一般来说，离子型造影剂在使用之前全部需要做过敏试验。非离子型造影剂相对来说，比较安全。按照我国最新颁布的药典规定，这些造影剂在注射之前无需做过敏试验。但也有部分非离子型造影剂在使用说明书上，还是说明需要做过敏试验。对于那些有碘过敏史的人，虽非绝对禁忌症，但注射时需非常谨慎。所以，为保险起见，医生通常会按绝对禁忌症处理。有高危因素的老年人、幼儿，患支气管哮喘、心脏或肝肾功能不全、甲状腺功能亢进等疾病者，或病人血清肌酐超过3mg/dl时也需慎用。一般病人做完造影后宜观察1小时，因偶有过敏反应延迟发生者。■CT检查使用造影剂应慎重！由于造影剂可能发生上述不良反应，在接受CT增强扫描前患者需要仔细阅读知情同意书，全面了解其内容，如果还有什么不明白的事情，应当及时向医生请教。最后才能在知情同意书上签上自己的名字，以表明全面了解了有关内容，并且同意接受此项检查。也许有人会问：既然造影剂会出现不良反应，那么只选择非增强CT扫描检查岂不更加安全？这个问题要由医生根据患者的病情及患者当时的身体状况，在必要性和危险性两方面进行权衡，综合考虑给患者实施哪一种检查。应该看到，现代医学目前还没有能力完全避免造影剂对人体的伤害。我国有关医疗法规均要求，医疗机构的CT室要有健全的针对造影剂副作用的救治体系。正规医疗部门的CT检查室，应具备完善的急救设施，相关医护人员也应具备良好的技术培训和丰富的抢救经验，以确保患者在出现过敏反应时，能在最短时间内得到积极正确的救治，以最大限度保证患者的生命安全。

颅内病灶多发病环形强化的几种常见疾病的影像学特点及鉴别要点：1、转移瘤 转移瘤病灶中心常发生坏死、囊变。CT和MRI增强扫描时呈环形强化。病灶为多发时，转移瘤诊断容易确定，若单发时需与原发恶性胶质瘤区别。转移瘤增强的环比较圆而规则，尤其是环壁的外缘相对比较光滑，周围水肿也常较显著，结合临床病史多数能够正确诊断。鉴别困难时可行MR氢质子波谱检查：缺乏NAA波和Cr波提示为转移瘤，肿瘤周围区域Cho波增高提示为胶质瘤。无论是单发或多发都需要与脑脓肿区别DWI对转移瘤坏死和脑脓肿鉴别很有用：脑脓肿在DWI上呈高信号，ADC值低于脑实质；转移瘤在DWI上呈低信号，ADC值高于脑实质，在ADC图上呈高信号。另外结合临床有无感染症状或癌病史，尤其是有无肺癌和乳腺癌存在，常有助于诊断的确定。2、脑脓肿 脑脓肿包膜形成后，CT和MRI增强扫描均可呈环形强化，典型者环形强化的特点为环壁薄且均匀一致，环内外壁均较光整且有张力。脓肿治疗后，脓腔逐渐缩小，强化的环壁增厚。脑脓肿单发或多发，主要应与囊性转移瘤及慢性扩展性脑内血肿鉴别：囊性脑转移瘤增强的环壁也可很薄，较光整，但环壁的一部分常较厚或有结节。DWI对两者鉴别很有用：脑脓肿在DWI上呈高信号，ADC值低于脑实质；转移瘤在DWI上呈低信号，ADC值高于脑实质，在ADC图上呈高信号。慢性扩展性脑内血肿的环形强化可能与脑脓肿完全类似，但MRI T1WI环内液体呈高信号，而脑脓肿为低信号。不典型脑脓肿的环形强化，环壁也可厚薄不均，不规则或伴有结节状强化，需要与原发恶性星形细胞瘤及胶质母细胞瘤等中心有坏死的肿瘤鉴别。DWI仍是鉴别最有效的方法：脑脓肿在DWI上呈高信号，而肿瘤坏死在DWI上呈低信号。3、脑结核 脑结核瘤中心出现干酪样坏死时，CT和MRI增强扫描时亦表现为环形强化。与脑脓肿一样，环壁通常厚薄均匀，边界光滑。两者有时难以区别，但结核瘤的环状强化，其中心密度常较脑脓肿高，呈脑组织密度，环内容物有时出现点状钙化或强化，即“靶样征”,是结核瘤的特征性表现。4、脑肺吸虫病 脑肺吸虫病也可在脑内形成脓肿，增强扫描时呈环形强化。环壁厚薄与脓肿大小有关，脓肿大者环壁薄，脓肿小者环壁厚，典型者常表现为聚集在一处的多环样强化。5、脑囊虫病 部分囊泡型及脑炎型脑囊虫病，在增强扫描时可呈环形强化。脑炎型脑囊虫通常为单发环形强化，环一般位于脑皮质内，通常为小环样强化，环壁可厚而光整，但也可厚薄不均，环周围常有明显水肿。这种环形强化病灶与小脓肿环形强化很难区别，需要结合平扫和临床。有时环形强化内可见囊虫头节，表现环形强化内有点状高密度或高信号。，是囊虫环形强化的特征性表现，但需要与结核环形强化区别。小囊泡型脑囊虫病常呈多发环形强化，根据平扫表现通常容易诊断。另外，多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等脑白质病灶较大时，因病灶内发生坏死，CT和MRI增强扫描也可呈环形强化，但较少见，且脑白质内同时有多发病灶存在。病毒性脑炎和脑梗死偶尔也可呈类环样强化。

前列腺癌的MRI表现【临床概述】前列腺癌多发生于老年男性，在欧美各国发病率高。在美国男性恶性肿瘤发病率占第2位，占男性恶性肿瘤的10％，仅次于肺癌；居男性肿瘤死亡构成的第3位。我国前列腺癌的发病率很低，北京市1964年登记，前列腺癌占男性恶性肿瘤的0.47％，居第29位。上海市1958年登记14300例恶性肿瘤，仅有13例前列腺癌，占男性恶性肿瘤0.23％，居第26位。近年来前列腺癌有增多趋势。医院1964～1983年19年中诊治前列腺癌56例，而1984～1988年4年中即有25例，年龄自44～98岁，平均71岁。北京医科大学泌尿外科研究所1951～1969年18年间诊治前列腺癌37例，而1970～1984年14年间收治82例。前列腺癌通常发生在周围带（70％）。在病理解剖上，前列腺癌绝大多数为腺癌，占95％，起自边缘部的腺管及腺泡。其余有移行细胞癌、大导管乳头状癌、内膜样癌、鳞状细胞癌均很少见。前列腺癌多发生在腺体的被膜下，其中后叶占75％，侧叶占10％，前叶占15％。多发病灶约占85％。前列腺的播散途径如下：1.直接蔓延 前列腺位于膀胱及精囊的下方，包绕尿道前列腺部及膜部。肿瘤常直接蔓延侵犯膀胱、精囊及尿道。由于坚实的前列腺会阴筋膜将前列腺后部和直肠前壁分隔，故很少直接侵犯直肠。2.淋巴结转移 前列腺的淋巴引流途径有：（1）经精囊内侧的淋巴管引流至髂外组淋巴结；（2）沿中痔动脉引流至髂内组淋巴结；（3）经骶孔内侧淋巴结至骶岬前淋巴结；（4）沿内阴动脉引流至髂内组淋巴结。闭孔内淋巴结是最常见的单组淋巴结转移。腹膜后主动脉旁淋巴结转移也很常见。肿瘤分化越差、体积越大者，越常发生淋巴结转移。3.血道转移 前列腺周围有丰富的静脉丛，与椎旁静脉丛相连，血道转移十分多见，以骨转移占首位，尸检25％有肺转移，20％肝转移。北京医院81例前列腺癌中，16例发生转移，其中骨转移11例，锁骨上淋巴结转移3例，肺转移2 例。【MRI检查技术】：（一）临床适应症1、前列腺癌的术前分期：MRI最常用于已穿刺活检证实的前列腺癌的术前分期。目前，直肠指检和血清PSA检查是诊断前列腺癌的首选方法，超声引导下经行前列腺穿刺活检是前列腺癌的确诊方法。MRI不适于前列腺癌检查的首选检查方法，但它是对前列腺癌分期的一种最有效的影像手段。经直肠超声（TRUS）和应用体线圈的MRI对前列腺癌分期的准确性均在60－70％左右，而经直肠内线圈的应用已使MRI对前列腺癌分期的准确性高于经直肠超声（TRUS），最重要的特点是它对前列腺癌是否有包膜浸润和精囊侵犯的判断的准确性分别达到64％和97％。MRI对检查前列腺癌淋巴结转移的准确性及局限性与CT扫描相似。2、前列腺良性病变：包括前列腺良性增生；在前列腺良性增生症的诊断中，MRI能准确测量增生的前列腺体积；在前列腺炎诊断中，MRI并不优于CT或超声诊断。3、前列腺囊肿。（二）MRI扫描技术1、检查前准备：病人膀胱适量充盈，除去身上的金属异物。2、病人取仰卧位，平静呼吸。3、扫描方法：应用体线圈或盆腔相控线圈或直肠内线圈，常规用T1加权轴位像和T2加权轴、冠、矢三维像。扫描序列T1加权像用常规自旋回波（SE），TR600MS，TE15－20ms；T2加权像用快速自旋回波序列（FSE），TR3700－5500ms，TE80－100ms，显示野（FOV）16－24cm，层厚3.0－4.0mm，间隔0－0.1mm，矩阵256×256，激发次数（NEX）2－4，上下预饱和，分别采用和不采用脂肪抑制技术。【正常表现】前列腺正常MRI解剖前列腺为倒锥形结构，底贴着膀胱下壁，左右对称，因此观察前列腺的最佳位置是横轴位像。成熟前列腺由腺体与非腺体两部分组成。腺体部分可以分为三个主要区域：周围带（70％）、中央带（25％）和移行带（5％）。上述区域的辩认是具有很重要的临床意义。因为多数前列腺癌（68％）发生在周围带，而良性前列腺增生通常发生在移行带，非腺体部分包括尿道和前肌纤维质。在T1加权像，前列腺为一均匀中等信号结构，T2加权像，前列腺的上述结构才能被很好地显示，中央带起于精阜水平，向头侧方向扩展，直径逐渐增大，是前列腺基底部主要构成成分。由于中央带内含较多致密的平滑肌组织，信号较低。移行带位于尿道的前、外侧，从精阜水平伸到膀胱颈水平，在横轴位上呈马蹄形。周围带构成前列腺的后外侧部和前列腺尖部。为高信号区。前肌纤维质构成前列腺的前表面，在和T2加权像均为低信号表现。前列腺膜包括前列腺周围带，将前列腺和邻近的脂肪、静脉丛分隔开来。包膜由纤维肌肉组织构成，约1mm厚，在T2加权像上为线样低信号。除了上述前列腺真包膜外，还有所谓的“外科假包膜”，它不是一个真正的解剖结构，而是代表移行带和周围带之间的边缘，当前前列腺良性增生所致移行带明显增大时，外科假包膜很明显被显示出来。前列腺的MRI成像可以进行横轴、冠和矢状位的成像，矢状位可以显示上述的各个带，尤其是前肌纤维质、中央带和周围带，并且可显示前列腺和周围结构的解剖关系，如膀胱、直肠和耻骨联合等。冠状位可以用来区分中央带和周围带的显示，观察前列腺尖部，前列腺和提肛肌、闭孔内肌的关系，观察前列腺的基底部，尤其显示正常中央带和肿瘤经射精管蔓延到精囊内部。【前列腺癌】一、前列腺癌的分期 前列腺癌的分期方法较多，目前主要应用国际抗癌联合会TNM分类和美国泌尿科学分会（AUA）的临床分期（JEWETT－WHITMORE）表2：前列腺癌的分期JEWETT TNM 病理表现A T1 组织学检查偶尔发现前列腺癌A1 T1A 显微镜下检出病灶数目在3个以下 A2 T1B 显微镜下检出病灶数目多于3个B T2 肿瘤局限在腺体内B1 T2A 肿瘤最大径1.5cm，或一叶以上C T3 肿瘤侵犯前列腺顶部或侵犯包膜，或侵犯包膜以外、膀胱颈 部或精囊，但肿瘤尚未固定C1 T3A 肿瘤穿破包膜C2 T3B 肿瘤侵犯精囊和膀胱颈T4 肿瘤已固定或侵犯T3以外的邻近器官或结构D T（任何） 任何大小的肿瘤已有盆腔淋巴结转移和器官转移N（任何） M（任何）D1 T（任何） 单个淋巴结转移，最大径

最近有研究认为，CT辐射致癌的可能比过去认为的更大，人们应该重视过量使用CT的危险；并宣称：现在CT占释放出的接收剂量的67%，病人的CT剂量是放射诊断中最高的；还估计，具有10mSv有效剂量的成人腹部检查会增加致癌风险为1/2000。于是，个体患癌的小风险成为一个较大的公众健康问题，那么，多排CT辐射的相关性究竟怎样？ 目前使用的CT扫描仪 在我国，新型CT扫描仪――多排探测器CT已装备到县一级，它是采用2个或更多平行排列的探测器，利用同步旋转球管和探测器阵列的第三代技术装备而成。由于其X线球管旋转一周可以获得多个层面的图像，因此，它又被称为多层面CT扫描仪。九十年代早期就有双探测器或多探测器系统，多排探测器CT很快就被放射学家接受，2000年末超过了1000台，世界范围内使用这类CT扫描仪的数量几乎呈指数上升。 多排探测器CT的优势 多排探测器CT的优越性在于：具有更好的密度和空间分辨率、更快的扫描速度、更大的扫描容积。扫描速度可达到0.37秒，采集的数据实现了X、Y、Z三个方向上的各向同性，使对比剂的利用率提高。加之其利用血管扫描自动跟踪技术，使被检部位增强效果达到一致，避免因病人血液循环快慢或操作者对延时扫描时间判断失误而影响图像的强化效果。由此，多排探测器CT扩展了CT的临床应用范围，把CT从单纯形态学诊断向功能性诊断推进了一步，如：脑和肺的灌注成像、动态心脏功能分析，以及实时4D成像等。据悉，16层CT的性能是传统螺旋CT扫描仪的25倍以上。更何况，当今的64层CT机已开始广泛投入使用，且256层CT即将应用于临床。 辐射剂量 多排探测器CT在整个扫描过程中可根据病人的体厚、密度状况来适时调整X线辐射剂量，一改过去无论病人体质状况如何均采用统一的X线剂量，做到X线剂量个体化，使低剂量和超低剂量的CT扫描成为可能，尤其对高对比结构，如：肺或骨骼，只需1mSv的有效剂量就可将肺血管CT的检查效果做得很好。超低剂量应用可降至0.4mSv以下，此剂量相当于采用100速屏－片系统传统后前位和侧位胸片之和。 “电离辐射是一种必需的能量” 有资料证实：辐射诱导癌症剂量不成线性，只有阈值剂量率超过1Gy/年才会诱导癌症。通过当今从事辐射的工作者显示：适当剂量率的辐射会显著地减少非癌症死亡率。因此，有人认为：电离辐射可能是“一种必需的粒子能量”，就类似于我们为了良好的身体必须多种粒子元素。有事实证明，在落矶山脉自然辐射环境的年均水平是墨西哥沿岸的3.2倍，但墨西哥沿岸癌症平均死亡率高出落矶山脉的1.26倍。这可能是适当辐射剂量刺激免疫系统，以致于产生了一种人们难以接受的观点：我们需要增加辐射来改善我们的健康的假说。 CT检查成为关注焦点 如此低剂量的CT检查为何能在当今成为关注的焦点呢？CT刚开始投入临床使用时，它被认为是一个相对高剂量的技术，但运用CT检查已超过了临床价值。在当时，脑部没有技术能达到CT水平，就是体部CT开始应用时，也主要是用于恶性病变的患者。因此，其放射剂量较少关注。可现在不同了，CT技术更广泛的使用，不仅是年纪小的病人，还拓展到了良性病变患者。所以，放射防护被认为是头等大事。 剂量加大的原因 图像质量和射线剂量之间存在一定的因果关系，有时为了增加图像的分辨率或减少图像的噪声，我们就需要增加扫描的射线剂量，这对于诊断而言或许是有利的，但同时患者却额外多承受了X射线的辐射。尽管对成像病人的爱护是医学影像学家的首要责任，但是，没有好的图像质量就有漏诊的可能，为此必须提高影像质量，但这又是以获得放射线为代价的。 而公众剂量显著上升的趋势归因于CT使用的上升，主要是使用方便，早期CT扫描具有严格的检查适应证，且开展这项检查就意味着耗时。而今，新技术的使用使CT诊断范围的适应证越来越多，临床医生也越来越来依赖于成像，加之医疗官司的增多，患者对CT的迷信等等，使用CT的利用率在大幅度上升。 辐射的危害 CT检查属于X线检查的一种，而X射线又属于电离辐射，它在对人体作用的过程中会产生生物效应而造成人体的伤害。一次扫描的辐射剂量，除扫描层面内的剂量外，扫描范围外的区域也存在相当剂量的散射线。DNA双螺旋结构打破是导致细胞影响的关键性损伤，辐射诱导突变基因或从双螺旋结构打破畸变增多可最终导致癌症。 儿童比成人更敏感 当成人的放射剂量用于新生儿或幼儿时，剂量效应上升50%以上。此结果是由于大物体（成人）中心剂量是表面剂量的一半，而对于小物体（儿童）的中心剂量几乎就是全部表面剂量。加之，儿童对于放射线影响的灵敏度是中年成人的10倍多，女孩对放射线比男孩更敏感。儿童的放射暴露癌症致死几率预计高出成人每剂量单位的2－4倍，儿童快速的细胞增殖和自身更长的平均寿命两者都会造成其产生后遗效应的风险增加。 影响辐射损伤的因素 X射线作用于机体后引起的生物效应受辐射性质（种类和能量）、X线剂量、剂量率、照射方式、照射部位和范围的影响；同时，也与年龄、性别、健康情况、精神状态、营养等有一定程度的差异；同时，还存在组织对X线照射的感受性差异： 高感受性组织：造血组织、淋巴组织、生殖腺、肠上皮、胎儿。中高感受性组织：口腔粘膜、唾液腺、毛发、汗腺、皮肤、毛细血管、眼晶状体。中感受性组织：脑、肺、胸膜、肾、肾腺、肝、血管。中低感受性组织：甲状腺、脾、关节、骨、软骨。低感受性组织：脂肪组织、神经组织、结缔组织。 放射防护的目的与原则 放射防护的目的在于保障受检者和放射工作及其后代的健康和安全，防止发生有害的非随机性效应，应将随机效应的发生率限制到可接受的水平。为此，必须建立剂量限制体系：包括辐射实践的正当化、防护水平最优化、个人剂量限值等三条基本原则。 辐射实践的正当化，是指医学影像学的放射检查必须具有适应证，避免给患者带来诊断和治疗负面效应的辐射照射。放射防护最优化，是指在保证患者诊断和治疗效益的前提下，所实施的辐射照射剂量应尽可能地保持在合理的最低水平。 此外，还必须建立照射外防护，包括：缩短受照时间、增大与射线源的距离、屏蔽防护。一句话：合理降低个人受照剂量与全民检查频率。 被检者的防护 对于被检者来讲，首先要提高国民对放射防护的知识水平。因为X射线对人体有一定的伤害，尽可能避免一些不必要的检查；扫描中尽可能地配合医生进行检查，并做好充分的检查前准备工作，减少不必要的重复扫描。 对于操作者来谈，要正确选用X线检查的适应证；提高影像转换介质的射线灵敏度；避免操作失误，减少废片率和重拍片率；扫描中尽可能取得患者的合作，减少不必要的重复扫描；扫描时尽可能让陪伴人员离开，必要时应让陪伴人员穿上铅防护衣并尽可能离球管远一些；扫描时，在不影响诊断的情况下，尽可能缩小扫描野，降低扫描剂量；对于患者，应做好扫描区以外部位的屏蔽防护；定期检测扫描机房的X线防护和泄漏等情况；严格执行防护安全操作规则。 对公众的个人剂量当量限值，即，对公众个人所受的辐射照射的年剂量当量应低于下列限值：全身：5mSv（0.5rem）；单个组织或器官：50mSv（5rem）。医学影像学家、厂商以及国家监督机构必须齐心协力，将CT的放射剂量降到最小，必须充分意识到儿童对于放射线有较强的敏感性，以确保获取最低剂量的诊断性影像，使合理使用低剂量（ALARA）成为现实

颅骨膜血窦的特征性临床症状为随颅内压改变而变化的头皮肿块。CT表现为颅板外头皮下软组织肿块，增强后呈明显均匀强化。骨窗及三维成像可显示颅骨的孔状缺损。MRI表现为头皮下肿块，T1WI为等信号，T2WI为高信号。并清晰显示异常连接静脉。颅骨骨膜窦:术中所见颅骨多发筛孔,可见异常血管团

病史资料：男性，35岁，办公室人员 外伤（游泳跳水时头部撞击池底致伤）后颈部疼痛、活动受限，无四肢麻木、乏力，无行走不稳，大小便正常。查体：生命体征稳定，颈部肌肉紧张，寰椎处压痛，颈部活动受限，四肢活动、感觉正常，肌张力正常，无病理征。诊断：寰椎骨折。无论哪一种寰椎骨折都应首选保守治疗，左右侧块分离超过6.9mm，应认为有横韧带撕裂或撕脱骨折，应用头环背心制动。但是只能起到制动作用，不能复位，应行颅骨牵引3周以上，等软组织达到瘢痕愈合具有一定稳定性后，在进行头环背心固定。愈合率可达80%以上。骨折愈合后确有不稳定可行寰枢关节融合术。

女性，5.5岁。颈部活动受限4天。查体颈椎棘突压痛。影像表现：颈2-3、3-4、4-5椎间隙见钙化影。诊断：符合儿童钙化性椎间盘病儿童钙化性椎间盘病又称特发性椎间盘钙化。好发于6-10岁儿童，是一种良性自限性疾病,颈椎多见，其次是胸、腰椎,无性别差异。病因不明，有外伤、感染、无菌性坏死、维生素及钙代谢障碍等多种学说。钙化主要累及髓核、纤维核和软骨板，常有椎体改变。Sonnabend等推测可能是由于血管因素引起的营养性钙化。儿童椎间盘有丰富血管，血运丰富，虽然椎间盘钙化可以在儿童脊柱中存在而且无症状,一旦出现发热、 疼痛、白细胞增高等症状,椎间盘钙质多能吸收消失，椎体的改变恢复相对缓慢。儿童颈椎间盘钙化可以在从新生儿期到青春期发病，一般认为椎间盘钙化与退行性变有关，而儿童椎间盘钙化不同，往往仅限于髓核组织。有人认为椎间盘无血管结构，其营养靠软骨终板弥散作用获得，因而否认会发生缺血性坏死以及椎体向髓核运送钙盐的可能性，儿童椎间盘钙化主要见于颈椎且症状明显，与多见于胸、腰椎、多无临床症状不同。颈部疼痛最常见，性质轻重不等，可伴有肩痛、斜颈、颈僵硬及颈活动受限等表现。有时可伴发热、白细胞增多、全身乏力等上感症状。