付平医生的科普号

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四川新闻网讯(记者 樊娟 刘红玮)由于目前肾脏疾病发病率越来越高，为了让更多的国家重视肾脏疾病。国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会联合发起每年3月份的第二个星期四为“世界肾脏日”。以促进全社会对肾脏疾病的重视，强化对肾脏疾病护理和治疗的认识。今年是第四个世界肾脏病日，今年的主题是“稳定降压——保持肾脏健康”。由此可以看出，高血压与肾病关系密切，常“形影不离”，对人类健康构成巨大威胁。那么，“稳定降压”与“保持肾脏健康”有什么必然联系呢？为此，我们采访了四川大学华西医院肾脏内科主任，博士生导师付平教授。 专家简介：付平。四川大学华西医院肾脏内科教授、博士生导师、肾脏内科主任。中华医学会第八届肾脏病学分会常务委员，8个相关专业学会的委员，常委和副主委等；担任《中华肾脏病杂志》等10种学术期刊编委和常务编委。发表论文200余篇。 高血压和糖尿病与肾病息息相关 目前，慢性肾脏疾病(CKD)的发病逐年升高，根据美国全国健康和营养检查调查(NHANES )结果显示，2006年美国慢性肾脏病的患病率是11.3%，而2009年刚刚公布的NHANES数据显示CKD1-4期患者已占全美人口13.1%。仅仅三年时间，就上涨了近2%，上升率非常惊人，重视此病已成为专家及社会关注的焦点。我国在肾脏病临床流行病研究领域起步比较晚，据不完全统计，北京、上海、广州三地的部分人群抽样调查显示，我国肾脏病的患病率在10%—11%之间，浙江部分富裕农村最高，可达14%。 慢性肾脏疾病是一种持续进行性的疾病。一旦进入慢性肾功能损害，病情往往不可逆的持续发展，直至尿毒症，也就是说，一旦患上该病，除了非常早期发现并严格综合治疗的患者有极少部分逆转之外，绝大部分患者就不可能完全好转，对他们的治疗只能是延缓肾脏的损害程度，减慢进入尿毒症的步伐。但是由于肾脏疾病常隐匿起病，真正因为尿毒症到医院接受治疗的不到患病人群的1%，其余90%的人不知道自己的病情。尿毒症患者不但自己痛苦，对社会和家人来说，也是一个沉重的负担。因此，我们应该重视早期肾脏疾病。 可能，大家有个疑问，什么样的人比较容易患肾脏疾病呢？这个问题，在欧美国家和亚洲国家，组成人群不完全相同。在美国，糖尿病在慢性肾功能不全尿毒症透析病人中所占比例是最大的，大概有45%—50%，其次是高血压，大概占27%，然后才是多囊肾，慢性肾炎等疾病。而在在中国，发病率最高的是肾炎，大概占40%，其次是高血压，然后是糖尿病。但随着生活水平的不断提高，高血压，糖尿病所占的比例越来越大，必将步入发达国家行业。最近几年的初步调查已有明显趋势。 由此可见，一方面，高血压是引发肾脏病的一个重要原因，可导致高血压肾病，并最终进入尿毒症。另一方面，各种原发性肾脏疾病又可引起高血压被称为肾性高血压，临床上常出现水肿、血尿、蛋白尿及肾功能损害等异常。肾性高血压在继发性高血压中发病率最高，尤其在年轻人。令人遗憾的是，大部分患者在发现高血压的时候，都没有能及时发现肾脏病，从而失去了早期治疗的最佳时机。此外糖尿病肾病合并高血压可达60%到70%，因此，高血压不但是肾脏疾病的常见原因，也是重要的并发症和诱发加重因素，高效平稳的降低血压致正常水平是保护肾脏，延缓肾功能恶化的重要措施，应该引起广大医务工作者和患者的高度重视。 未来中国慢性疾病的星宿——肾病 目前，在医学界流行着这样一种说法：21世纪后，由于肥胖，糖尿病和高血压的快速增长，亚洲国家中的中国和印度将会对世界肾脏病做出“巨大的贡献”。中国作为全球人口最多的国家，随着经济的发展和社会的进步，糖尿病、高血压在中国的发病率越来越高，最近数据表明，中国的高血压患者在2002年就已超过1.6亿，而糖尿病患者2008年初步估算有4000万之众，这两类疾病中的30%到50%经过10年到30年会发展到慢性肾脏疾病。也就是说，预计最晚10—30年后由糖尿病，高血压引起的肾脏疾病在中国也将占主导地位。但是，现在我们对肾脏疾病的重视程度还远远不够，很多单位在体检的时候不查小便常规，很多高血压和糖尿病的初诊患者也没有常规筛查小便常规或肾病指数，导致很多早期的肾脏疾病没有被发觉。当发觉的时候很多已经进入尿毒症阶段，可见肾病的发展趋势已经不仅仅是少而窄，它也像高血压、糖尿病一样成为了一种慢性“杀手”，悄悄潜入进我们的身体，成为未来慢性疾病的潜在危机。 专家建议有肾脏疾病的患者，首先要戒烟，加强运动；在饮食上应该注意，食用清淡、少盐的食物。不吃嘌呤含量高的食物，如动物内脏等；在工作上应该注意劳逸结合。最重要的是要严格控制血压，在单纯高血压不伴靶器官损害时，把血压控制在140/90mm汞柱以下，若有靶器官损害，如蛋白尿等，应把血压严格控制在130/80mm汞柱，如病人能够耐受，甚至可以到120/75mm 以下。 呼吁：全民健身控制血压防治肾病 现在，糖尿病、高血压引起的肾病，发病率很高，知晓就医控制率却很低。针对这个情况，付主任说：目前，慢性肾脏病对我国的卫生事业已经是一个严峻的挑战，政府应该高度重视这个问题，应该对中国肾脏病的现状有一个很清楚的认识，加大投入，加强宣传。 其次，非肾脏病专科的医生也应该高度重视，应该重视小便的检查，及早发现问题，及早转到专科医生处治疗。对社区医生进行必要的培训，要有重视肾脏病的意识。慢性肾脏病的救治策略应该前移至成本低，效果好的早期诊断和干预，以及高危人群的筛查方面，这已经不只是肾脏病专科医生，而且是内分泌和心血管医生应该共同关注的问题，同时要充分调动社区医生的积极性和关注程度。 第三、加强对普通老百姓的宣传教育：饮食要有节制，要有规律，尽量少吃高热量，高脂肪的食品，多运动。 面对慢性肾脏病从2006年的11.3%发展到2009年的13.1%这样一个严峻的现实，希望大家行动起来，加强全民健身，提高身体素质，控制疾病的发生。

糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，是指由糖尿病本身引起的肾脏损害，临床上以出现持续的蛋白尿为主要标志。在欧美等发达国家和地区，DN已经成为终末期肾病（ESRD）的首要病因，1997年美国新诊断的ESRD患者中44%为DN；在我国香港和台湾地区，DN占ESRD的20%以上；随着经济的发展和人均寿命的延长，我国内陆地区的DN患病率正在剧增，已成为ESRD的第二位病因（仅次于原发性肾小球肾炎），约占5%-10%，并且随着生活方式的西化，该比例还将增加。在糖尿病患者中，DN的发生率约为34.7%，仅次于心脑血管疾病。DN给患者的健康和生命造成威胁，给社会和家庭造成巨大的经济负担，但在早期是可以预防和治疗的。 DN具有如下的临床特点：⑴慢性进展的自然病程：病程迁延长达数年、数十年或更长；⑵发病隐匿：早期无症状，只能通过尿液等辅助检查发现肾脏病理变化，易失去早期干预的最佳时机；⑶预后不良：早期DN一旦发展至出现临床症状，便无法逆转，最终进展到ESRD，须依靠肾脏替代治疗维持生命。因此，早期防治可收到事半功倍的效果。 DN的早期诊断必须依靠实验室检查。尿液常规检查是必检的初筛项目。若尿蛋白定性为阴性，应进一步检查尿微量白蛋白。目前公认尿白蛋白排出率（UAE）是诊断早期DN的重要指标。UAE＜20 g/min，为正常白蛋白尿期；若UAE在20～200 g/min，即微量白蛋白尿期，临床诊断为早期DN。一般出现微量白蛋白尿时，平均糖尿病病程已5年，约80%微量白蛋白尿患者在随后10年内进展为临床DN。当UAE持续大于200 g/min或常规24 h尿蛋白定量＞0.5 g，即诊断为临床DN。为了早期发现和诊断DN，美国糖尿病协会（ADA）建议对于新诊断的2型糖尿病患者应每年进行筛查，1型糖尿病在诊断后的5年后每年进行筛查。 糖尿病肾病的主要防治目标是防止DN的发生和发展，重在预防。治疗上尚无特效的方法，目前主要采取综合治疗的方法控制有可能导致病情进展的危险因素。包括以下几方面： ⒈控制血糖 高血糖是造成DN各种病理变化的始动因素。强化血糖控制可以延迟1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生，并延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程。在药物的选择上并不强调必须使用胰岛素。临床上降糖药物的选择要根据患者并发症的情况、年龄等因素综合考虑选用药物的种类、剂量及强化血糖控制的目标值。为了尽可能地防止微量蛋白尿的发生，建议应尽早地强化血糖控制，使糖化血红蛋白（HbA1c）<7％。 2．饮食治疗 低蛋白饮食可减少DN患者尿蛋白排泄量，延缓肾功能恶化速度。早期DN患者蛋白摄入量应控制在正常低限[0.8-1.0g/(kg·d)]为宜；肾功能不全时蛋白摄入量应控制在0.6—0.8g/(kg·d)之间，并以动物类蛋白为主。为避免患者营养不良的发生，在低蛋白饮食时应保证足够热量的摄入。有条件的患者可加用α-酮酸制剂。另外，DN患者还应适当减少饮食中的盐分，少吃含高嘌呤的食物，如动物内脏、海鲜、啤酒等。 3．改善生活方式 吸烟是2型糖尿病发展至DN的一个独立危险因素，与肾功能的恶化相关。戒烟可以使DN进展的危险减少30％。因此，建议所有的糖尿病患者都应戒烟。控制体重也是一个重要措施。有研究发现，使超重患者的体重指数下降，可达到稳定肾功能、显著降低蛋白尿的作用。建议DN患者将体重指数控制在18.5～24.9[体重指数=体重（kg）/身高（m2）]。 4．控制血压 高血压在肾功能衰竭进展过程中起着关键的作用，严格控制血压与严格控制血糖对于延缓糖尿病并发症的发展同样重要。DN患者血压控制越低，肾功能下降速度越慢。建议DN患者血压应在130／80 mmHg以下，比没有糖尿病的患者控制血压的水平要低。在降压药物选择方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应作为首选，必要时联用2种到2种以上的降压药(包括钙通道阻滞剂、利尿剂、B受体阻滞剂等)，注意监测肾功能和血钾的变化。 5．调脂治疗 糖尿病患者常伴脂代谢紊乱，高脂血症也可加速DN的肾功能下降及增加病死率。通过合理饮食、减肥、血糖控制,可以改善高脂血症。当经过血糖控制和饮食治疗不能达到目标时,可予以降脂药物治疗。以甘油三脂增高为主选用贝特类药物，以胆固醇增高为主者选用他汀类药物。建议治疗标准为：总胆固醇<4.5mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）>1.1mmol/L、甘油三脂（TG）<1.5mmol/L。 6．控制蛋白尿 蛋白尿不仅是DN的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的重要危险因素。建议血压正常的糖尿病患者也应使用ACEI或ARB治疗以减少尿中白蛋白的排泄率。 7．减轻血管病变的某些措施 应用抗血栓药物（如阿斯匹林、双嘧达莫）或活血化瘀的中药能延缓部分DN患者的病情进展。 综上，糖尿病肾病的关键在于早期、综合防治。普通人群应加强对自身健康的关注，定期体检，发现问题后及时就医并严格遵循医嘱，便能防患于未然。

21世纪以来，慢性肾脏病（CKD）已成为危害全世界人民健康的公敌之一，国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）联合提议，将每年3月份的第二个星期四定为“世界肾脏日”。今年3月13日，是第三个世界肾脏病日，主题为“神奇的肾脏”。华西医院肾脏科建立于1983年，据了解，截止去年12月，肾脏科的病床增至187张，已超过部分县医院的规模。近半年来，每天来华西医院门诊看肾脏病的患者大概在200到250人之间。每天在外面等待住院的患者达20人之多，高峰期达到50多人。从成立最晚的科室发展到目前内科病床位最多的科室，这本身就可见CKD发病率高之一斑。为此，记者走访了华西医院肾脏内科付平教授。案例一：四川某名牌大学学生李某，刚毕业就被分配在知名的单位工作。毕业后的一次义务献血，发现李某患有贫血。由于大家认为贫血很正常，并没有引起人们的重视。单位领导只是叫他回家休息两个月。李某的母亲是某医院的主任医师，但对此病认识不多。认为李某可能出现了骨髓方面的问题，但做了几次骨穿都没有找到原因。后来，李某出现了恶心、呕吐现象，又怀疑是胃出了问题。但在做了胃痉检查后发现，除了黏膜上有点问题，也查不出贫血的任何原因。最后，还是医院的一个医生提醒，可能是肾脏上的毛病。一查小便，便发现李某得了尿毒症。由于时间的耽误，不久后李某便去世。专家：肾脏病的临床表现是多种多样的，可能出现全身瘙痒、贫血、骨关节的病变等。人们应该定期到医院检查尿常规，尿常规检查是肾脏疾病的一面镜子，一般性的健康体检应纳入尿常规检查。案例二：曾有一全国知名医学家，在30多岁就得了糖尿病，但是，直到他去世前的60多年里，由于其乐观的生活态度，良好的生活习惯和严谨的医疗随访措施，肾脏功能完好，没有任何并发症。这在国际上都是比较少见的。糖尿病肾病作为美国第一位，中国目前第二或第三位的终末期肾衰竭的原因，如果控制不好，从发病到肾脏损害往往只需10年到30年。专家：如早期接受检查，及时发现问题，对可控因素进行控制，再加上平时注意饮食方面的调整，可以明显减缓肾衰竭的进展。记：肾脏的“神奇功能”体现在哪？付：首先，肾脏是身体的排泄器官，具有排泄解毒的功能。很多东西（比如营养物质）进入人体后，先通过肝脏进行转化、代谢，然后通过肾脏分泌排泄。其次，它还参与了内分泌调控。比如促进红细胞的生成、血压调控等。第三，肾脏和全身系统密不可分。它相当于一个总阀门，当它出现障碍时，就会牵一发而动全身。记：目前，肾脏病的患病率状况怎样？付：目前在肾脏病学术界有一种说话，肾脏是非传染性流行病。针对慢性肾脏病，2006年美国公布的数据，慢性肾脏病患病率达11.3%，虽然我国现有的资料与数据不全，但北京、上海、广州部分地区抽样的结果显示，慢性肾脏病患者也达总人口的10%以上。中国13亿人口，就占了1亿以上。美国近7年的国家肾脏病数据库数据显示，进入肾功能衰竭中晚期的患者中45-50%是由糖尿病引发的，27%左右是由高血压引起的。而这两个病在中国的发病率也在逐渐增高。目前，中国的高血压患者已超过2亿人，糖尿病患者超过3000-5000万人。现在，很多老百姓并没有意识到糖尿病和高血压可能带来的肾脏损害以及由此而引发的肾脏衰竭对人体的伤害。记：有哪些“蛛丝马迹”可以尽早发现肾脏病？付：对于普通老百姓来讲，最简单的方法是观察小便有没有颜色改变、起泡、出现血尿等，夜尿增多常常是肾脏受损的早期信号；平时有否眼睑或双下肢浮肿；有否腰酸背痛等症状。当然，最好是定期到医院做小便常规检查。如出现一些高危因素，如高血压、糖尿病等一些疾病时，更应该进行定期的尿液检查。记：一旦发现，怎么防止？付：早发现，早治疗，而且一定要找专科医生看，不要盲目地去相信广告商品，很多广告商品具有欺骗性，有些药物也可能具有肾毒性。记：肾脏是高血压损害的主要器官之一，同时又是调节血压的重要器官。那么血压保持多少合适？付：学术界一致认为，以小便尿液蛋白质含量1克为界线，蛋白质含量越多，损伤就越重。小便尿液蛋白质含量1克以上的，血压保持在125/75mmHg；低于1克的，血压应在130/80mmHg以下。血压越高，尿蛋白漏出越多，肾脏损伤就越重。记：各个年龄阶段的发病率是多少？付：根据性别与病类的不同，对于肾脏病的发病率是有区别的。各个年龄阶段都有，最小的1岁多。肾脏病大多都不是通过遗传，而是后期免疫系统出现了紊乱。比如说青少年患急性肾炎和微小病变性肾病多一点；而育龄期女性，红斑狼疮患病率比较高，女性与男性的患病比例是10：1；中老年患高血压、糖尿病引起的肾脏病居多。记：肥胖也能引起肾脏损害吗？付：对！肥胖也是引起肾脏损害危险因素，这种情况属于代谢性肾脏病。由于肥胖者高脂血症，也会引起肾脏损害，称肥胖相关性肾病。这是很多人都很容易忽略的。记：对于人们的食疗，有什么建议？付：对于不同肾脏病的种类与阶段是有区别的。肾脏病早期患者饮食要注意清淡一点，不要大鱼大肉地补，不要吃辛辣食物，盐量一般每天控制在3克以下；对于高糖、高脂、高尿酸等代谢性肾脏病患者，油腻的东西，海鲜、动物内脏等含嘌呤多的要少吃；对慢性肾脏病患者，生活要规律，多休息。一定要找专科医生咨询。记：华西医院在治疗肾脏病有什么特色？付：在治疗肾脏病上，华西医院居国内的先进水平。对于肾功能不全病人的治疗主要分三步曲。首先是口服药物的控制；如果不行就转入到规范化的透析治疗；如果患者年轻，家庭条件比较好的，又遇有捐赠肾脏的，可以进行肾移植手术。但是，即使做了肾移植，也要通过药物来抗免疫排斥，这个过程将伴随终生。