中国是肝炎大国,约有1亿人感染乙肝或丙肝病毒,特别是广东,乙肝的感染率约13%,远高于全国平均水平(7%),位于全国前列。作为以肝病为专科特色的中山大学附属第三医院,每天前来求诊的肝炎患者络绎不绝,而超声医生往往是从这些患者中发现并诊断肝癌的“第一人”。很多肝炎患者由于都听说过所谓的肝病三部曲“肝炎——肝硬化——肝癌”,所以在检查过程中,患者往往最担心的就是“我肝里面到底有没有长癌?”。肝癌的病死率的确很高,居所有恶性肿瘤的第二位,但早期肝癌通过手术或微创消融治疗,完全有可能治愈。因此对于肝癌患者来说,早期诊断早期治疗非常重要。及早发现这些“潜伏者”,在他们造成严重破坏前消灭之!肝炎患者应进行哪些实验室和影像学检查,如何选择这些检查项目,才能更好的评估肝脏情况,并及早发现肝癌呢?通过下面简要的介绍,希望能给患者提供一些建议。(一)验血:1、肝功能检查:包括转氨酶、胆红素、白蛋白、γ-谷氨酰转肽酶、凝血酶原时间等项目,评估肝功能及肝损害情况,这些检查有助于了解患者肝脏情况,并评估患者能够耐受肝癌治疗。2、血常规:了解白细胞、红细胞、血小板等情况,是了解患者一般状况、评估门脉高压、脾功能亢进的重要项目,反映肝硬化患者是否为失代偿性改变。3、乙肝病毒DNA定量检查或丙肝病毒RNA定量检查:了解肝炎病毒活动情况,其活动程度与肝癌发生及复发相关,通过检查可评估是否需要进行抗病毒治疗。4、甲胎蛋白(AFP):肝癌的重要肿瘤标记物,约50~60%的肝癌患者会升高,但也说明仍有40~50%的肝癌患者正常,而且有部分肝炎患者由于肝细胞坏死再生也可能出现AFP升高情况;所以现在AFP已被剔除出肝癌的诊断标准,而作为AFP阳性的肝癌患者随访项目;尽管如此,AFP依然是肝炎患者应定期进行检查的项目。5、维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白(PIVKA-Ⅱ):是诊断肝癌的一个新的重要肿瘤标记物,可与AFP互为补充,但现在开展该项检查的单位较少,尚未普及。上述验血项目,根据患者情况,一般每3~6个月需要复检一次,部分病情较严重者,甚至需要每1~2个月就复检一次。(二)超声检查1、彩超检查:所有肝炎患者,建议至少每6个月进行一次超声检查,肝硬化患者建议每3个月进行一次超声检查,对于明显结节性肝硬化的患者,或者高度怀疑有肝癌形成的患者(例如出现AFP升高情况),建议每1~2个月进行一次超声检查;通过彩超检查不仅可能评估肝脏情况,了解有无肝内肿瘤,还能进一步评估了解脾脏、胆囊、门静脉系统、腹水等信息;彩超检查方便快捷,费用低,无创无辐射,适合患者长期随访检查;但由于超声检查对操作者依赖性强,而且具有扫查盲区,有时容易遗漏病灶,对于病灶性质诊断能力也相对较低;因此对于肝癌高危患者,彩超检查建议找有经验的医院,特别是有经验的超声医生进行检查,通过耐心细致的彩超检查可以提高肝癌的早期检出率,并且对不同的肝内结节性质进行较准确判断。2、超声弹性检查:通过这种无创性检查方法可以了解肝组织的硬度,从而评估肝纤维化程度或是否已经达到肝硬化改变;有助于预测肝癌发生的风险;也有一些报道,通过超声弹性检查,还可以协助对一些肝内病灶的良恶性进行判断。(三)增强影像学检查1、增强CT:是肝癌明确诊断的主要影像学手段,对于怀疑有肝肿瘤的患者,千万不要进行平扫CT,其诊断价值甚至不如彩超,必须进行增强CT检查,有助于明确病灶性质、数目、位置等,并了解有无肝外转移征象;对于彩超检查怀疑有肝癌的患者应该进行该检查;但该检查有辐射,不建议短期内多次检查,特别是需要短期内追踪随访的患者;而且碘造影剂有一定的过敏反应发生率及肾毒性,部分患者不适合。2、增强磁共振(MRI):是现阶段肝癌明确诊断的最理想影像学手段,提供了丰富的诊断信息,可以早期发现和诊断小肝癌,诊断能力优于增强CT;利用一些特殊造影剂(如普美显)还能进一步提高对一些诊断困难病灶的诊断和检出;而且该检查无辐射,可多次检查,费用与增强CT接近,建议优先选用;但增强MRI每次扫查时间较长,部分患者不能配合呼吸而影响图像质量;对于体内留置磁性金属器件的患者不适合进行MRI检查;还有少数患者对于检查环境会产生严重幽闭症而无法坚持完成检查。3、超声造影(CEUS):超声造影检查是通过外周静脉注入超声造影剂后再进行超声探查,观察肝内结节的增强表现,相比于彩超,可以更准确地对肝内结节进行定性诊断,并提高肝癌的检出率,其与增强CT/MRI的诊断能力接近,属于增强影像学检查的一种;因此可以在超声检查发现可以肝内病灶后第一时间对病灶性质进行诊断,减少了重新预约增强CT/MRI检查造成的病情延误和患者的心理压力;其特点是可以实时连续观察,克服了增强CT/MRI由于是间歇扫查导致某个时相错失的不足;而且该检查无辐射,费用相对较低,造影剂安全性高,相对于增强CT/MRI的造影剂不良反应罕见,适应性更广;该检查尤其适合于常规超声发现的肝内有单发病灶的患者,或者对少数增强CT/MRI检查中增强表现不典型的结节作进一步诊断;对于彩超随访中发现疑似良性结节的患者,是超声造影最佳的适应证,如果表现为典型的良性病灶征象,可作出排除诊断,无需再进行增强CT/MRI检查诊断;CEUS不足在于超声检查视野局限,每次一般只能观察一个病灶,对于多发(≥3个)病灶的检查效率低,不建议优先使用,另外由于超声检查有盲区,相对CT/MRI也较容易遗漏病灶。4、融合影像:(1)PET-CT:通过注射含有放射性同位素的造影剂与肿瘤病灶特异性结合,并同时进行全身CT扫查,利用肝内或肝外放射性浓聚灶与CT所提供的影像学解剖信息相融合,同时提供了病灶的功能和解剖信息,可发现一些常规影像学检查不易发现的病灶,特别是肝外转移灶;另外也可以与MRI图像相融合,但国内暂时应用较少;由于肝癌肝外转移较少见,而且该检查费用极高,具有一定的辐射性,因此该检查一般不作为肝癌检查的常规项目,主要用于怀疑肝外转移的患者。(2)超声-CT/MRI/PET融合成像:当增强CT/MRI或PET发现一些表现不典型病灶,特别是怀疑错失某个时相导致对病灶性质诊断困难,而彩超检查也未发现典型肝癌病灶时,可以利用融合成像技术,将增强CT/MRI或PET图像与超声图像进行对位匹配,两种图像融合为一副图像,从而使增强CT/MRI或PET提示的可疑病灶的位置可以标记在彩超图像上,然后可以对着相应位置进行超声造影检查;通过这种新技术,可以将部分增强CT/MRI或PET表现不典型的病灶,通过超声造影实时连续定点观察,从而发现获得更多的诊断信息,并作出明确诊断或者排除诊断;该技术集合了不同影像学技术的优势,弥补了不同影像学技术的不足,其临床应用价值逐步被认可;但能够熟练掌握该项技术并常规开展的单位并不多,我院是国内外这项技术开展最早并完成病例数最多的单位之一,为一些疑难病例的诊断及治疗提供了有用信息。(四)肝穿刺活检超声引导下肝穿刺活检取得肝组织标本进行病理检查,是判断肝脏纤维化程度的金标准;对于部分影像学检查无法确诊的肝内占位性病变,也可以通过穿刺活检获得病理标本,做出明确诊断。但由于该方法有创伤性,一般不优先考虑使用,而且由于取材组织量有限,也可能存在一定的假阴性率。
一、原发性肝癌的外科治疗与介入治疗我国原发性肝癌的治疗已取得显著的进展,其中外科手术切除起到了一定作用,特别是早期单发小肝癌手术切除仍占主导地位。但手术切除在肝癌治疗中的作用也有一定的限度,这是因为:(1)肝癌恶性程度高,极易发生早期播散和转移;(2)我国原发性肝癌多伴有严重肝硬化,往往存在肝功能失代偿;(3)相当部分的原发性肝癌为多中心发生。因此,切除率低和复发率高是制约肝癌手术治疗的关键。近年来,以外科治疗与各种非手术治疗方法优化组合的综合治疗日益发展,成为进一步提高肝癌疗效的新途径。介入治疗是首选的非手术治疗方法,在肝癌的综合治疗中具有举足轻重的作用。肝癌的介入治疗一般指在影像学方法直视或引导下的非手术局部治疗,主要包括在X线电视监视下经皮穿刺插管肝动脉栓塞或化疗栓塞,以及肝胆管减压引流术或内支架置入术,CT、超声引导下经皮穿刺瘤内局部治疗,包括瘤内注射与间质毁损治疗,以及经门静脉穿刺治疗。二、肝癌的肝动脉化疗栓塞对于不能根治切除的肝癌,首选的非手术治疗方法即为肝动脉化疗栓塞,主要适用于以右叶为主或多发病灶,及术后复发而无法手术切除的肝癌。肝动脉化疗栓塞具有以下作用:(1)阻断肿瘤的血供,使瘤体严重缺血坏死而缩小,有助于手术切除;(2)提高局部化疗药物浓度,增强抗肿瘤效应,减轻毒副反应;(3)控制肿瘤所致的出血;(4)缓解肿瘤所致的顽固性疼痛;(5)刺激机体的免疫效应。肝癌的肝动脉化疗栓塞已在临床广泛开展,但有以下情况应视为禁忌:严重肝功能障碍和肝细胞性黄疸;大量腹水伴少尿;明显肾功能代偿不全;明显凝血机制障碍或出血倾向;重度高血压、冠心病、心功能不全;肿瘤体积超过全肝70%(若肝功能正常,近来采用少量分次栓塞);广泛转移;终末期患者;门静脉主干癌栓完全阻塞应视肝门侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度酌定。肝动脉化疗通常为多种药物联合应用。肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵,近年无水乙醇、不锈钢圈、带药微球(囊)、放射性微球等也已应用于临床。应重视超选择至供养肿瘤的靶动脉(肝动脉分支或肝段动脉支),使肿瘤栓塞更彻底而肝功能受损更轻。近年来对栓塞治疗的方法有较大改进和发展。放射介入术后应注意预防胆囊炎、胃粘膜糜烂溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝肾功能衰竭等并发症。经肝动脉化疗栓塞后,如肿瘤明显缩小,应积极争取及时手术切除,使患者获得根治的机会。手术切除的肿瘤表明化疗栓塞后大部分坏死,但仍可有少量癌细胞存活。对于在肝切除术前是否应用肝动脉化疗栓塞,目前存在不同的看法。一般认为,对于可一期根治性切除的肝癌,可不考虑术前应用肝动脉化疗栓塞,特别是直径小于5cm单个结节的肿瘤,宜积极予以及时手术切除。而对于肿瘤较大(一般直径大于8cm)及多个结节的肝癌,往往包膜已不完整,多有肝内播散及门静脉癌栓存在,一期切除大多为姑息性,常难彻底清除肿瘤,而肝切除的刺激又可改变残癌的细胞周期动力学,使其增殖速度显著增快,加速播散和转移。对于这类肝癌采用非切除的外科治疗(如肝动脉结扎加插管化疗、术中冷冻或微波治疗)或以肝动脉化疗栓塞为首选的非手术治疗,使肿瘤明显缩小后再行二期切除,其远期疗效优于一期姑息性切除。肝癌根治性切除术后采用积极的干预治疗防治复发是提高肝癌疗效的重要手段,其中肝动脉化疗栓塞是切实可行的方法,其主要作用是进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞,降低复发高峰期的复发率。通过肝动脉造影可证实有无术后残存的癌灶,有助于确立有效的治疗方案。如确认无残癌,可酌减化疗栓塞剂量予以预防性治疗。肝动脉化疗栓塞对播散卫星结节和门静脉癌栓的治疗有一定限度,更难控制远处转移,而且目前尚无证据表明可阻断肝癌的发生。为了达到长期防治的目的,需与其他治疗方法特别是生物治疗联合应用。对于姑息性切除术后残癌或根治性切除术后复发的病例,施行肝动脉化疗栓塞应予以全量化疗,并根据肿瘤的大小和数目予以足量碘油栓塞,必要时加用明胶海绵栓塞。三、肝癌的非血管性介入治疗肝癌的非血管性介入治疗主要用于肝功能基本正常,无重要脏器器质性病变,无严重凝血障碍或出血倾向,无明显黄疸、大量腹水、发热及远处转移,肿瘤直径小于3cm,结节数不超过3个的肝癌患者。超声引导下经皮穿刺瘤内局部注射治疗,包括无水乙醇注射、醋酸注射、热盐水注射或热蒸馏水注射等,也包括经门静脉穿刺治疗。CT或超声导引下经皮穿刺瘤内无水乙醇注射已在临床广泛应用,利用无水乙醇对肿瘤细胞的蛋白变性和脱水作用及对肿瘤内小血管的凝固栓塞作用可安全有效地达到治疗目的,其疗效与手术切除相近,部分病例可获根治效果。但对于组织质地较硬、存在纤维间隔或瘤内压力增高的肝癌,注入乙醇难以完全浸润,部分乙醇可溢出瘤外损害肝脏。大肝癌常有肿瘤包膜浸润或血管侵犯,宜与其他疗法(肝动脉化疗栓塞等)结合应用。除无水乙醇外,还可应用15%~50%醋酸、热盐水或高温蒸馏水等瘤内注射。经皮瘤内注射高浓度醋酸比无水乙醇具有更强的组织渗透能力,易于穿透癌组织内的纤维间隔而均匀弥散,其注射次数及注射量均明显减少,疗效亦优于无水乙醇。但其应用为时尚短,确切疗效仍有待病例积累证实。经皮热盐水或蒸馏水注射治疗利用其高温直接杀死肿瘤细胞,可注入较大剂量而用于大肝癌的治疗。冷却后生理盐水即成为体液的组成部分,蒸馏水则凭借低渗特性引起细胞肿胀和崩解死亡继续杀灭癌细胞。与其他疗法相比,热盐水或蒸馏水注射安全性高、副反应轻微,但实际应用时瘤灶内温度升高程度难以控制而直接影响疗效,且大量注射产生的高压有可能引起癌细胞扩散,应予以重视。CT或超声导引下的经皮穿刺肿瘤间质毁损治疗近年来迅速发展,主要包括射频消融、微波固化、高强度聚焦超声、激光热疗、冷冻治疗等方法,利用局部产生的高温或低温,导致肿瘤组织的凝固坏死。这类疗法安全简便,疗效确实,但需要特殊仪器设备,治疗费用相应较高。经皮穿刺瘤内射频消融利用射频电极发出的射频电流使细胞和组织脱水、离子振荡而产生70~110℃的高热,使肿瘤组织凝固性坏死,主要用于治疗直径≤3cm的肝癌,其肿瘤完全坏死率可达90%以上。近年通过多头集束电极射频、外套针注水降温等方法扩大治疗范围,可治疗直径>3cm的肝癌,亦可与肝动脉栓塞联合应用治疗大肝癌。经皮穿刺瘤内微波固化利用微波电极加热肿瘤组织达50℃以上,形成坏死区。治疗直径<2cm的肝癌常可达到完全性坏死,对直径>3cm者则可采用多针穿刺、多点组合辐射以提高疗效。但本法不适于治疗靠近胆囊、膈肌或大血管周围的肿瘤。经皮穿刺瘤内激光热疗可在肿瘤组织内产生70~100℃的高温,形成球形坏死区,多光纤多点治疗可扩大凝固范围。激光热疗还具有止血作用,并能刺激机体的免疫力,促进机体杀灭肿瘤,因而有双重治疗作用。目前报道主要用于直径<2cm转移性肝癌的治疗。高强度聚焦超声治疗利用高强度超声波波长短、易于穿透组织的特点,聚焦于深部肝肿瘤,在短时间内温度升高至80~120℃,直接杀死肿瘤细胞。但高强度聚焦超声聚焦区域小,治疗肿瘤需反复多次进行。由于肋骨和胃肠等空腔脏器对高强度超声的吸收和反射,使治疗入路受到限制,常需切除部分肋骨或剑突,造成一定创伤。肝癌的冷冻治疗利用超低温使肿瘤快速形成不可逆凝固性坏死冷冻区,可有效保存足够肝组织,对邻近大血管损伤较小,且可诱发机体免疫功能,因而简便安全。早期采用液氮为冷媒适于术中应用。近年发展的氩氦靶向治疗系统(氩氦刀)可在超声或CT引导下经皮穿刺肝癌,高压氩气快速释放产生-140℃超低温继以高压氦气产生45℃热效应,最大限度摧毁肿瘤组织。目前适用于直径>3cm、无严重心肺和肝功能障碍、无出血倾向、无大量胸腹水或广泛转移、未累及肝门或下腔静脉的肿瘤结节。相对于手术治疗而言,介入治疗是肝癌的微创治疗。由于其操作简便、并发症少、可重复进行,有可能在某些方面取代手术治疗,其应用前景令人瞩目。随着影像学技术的进步,肝癌的介入治疗也将会进一步发展,为失去手术治疗机会的肝癌患者带来新的希望。
介入治疗是二十世纪七十年代后期迅速发展起来的一门边缘性学科。它是在医学影像设备的引导下,以影像诊断学和临床诊断学为基础,结合临床治疗学原理,利用导管、导丝等器材对各种疾病进行诊断及治疗的一系列技术。即:在影像医学(X线、超声、CT、MRI)的引导下,通过经皮穿刺途径或通过人体原有孔道,将特制的导管或器械插至病变部位进行诊断性造影和治疗的学科。或组织采集,进行细胞学细菌学及生化检查。我们耳熟能详的冠脉支架、脑动脉瘤栓塞等均属于介入治疗范畴。介入治疗种类繁多,手段也很多,但基本技巧相似,用通俗的语言概括起来包括:“灌、堵、通、消、取”等技术。1.什么是介入治疗?您也许知道内科的药物治疗、外科的手术治疗、放疗科的放射治疗……可是不一定听说过介入治疗。什么是介入治疗呢?介入治疗是是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗--就是在医学影像设备的引导下,将特制的导管、导丝等精密器械,引入人体,对体内病态进行诊断和局部治疗。介入治疗应用数字技术,扩大了医生的视野,借助导管、导丝延长了医生的双手,它的切口(穿刺点),仅有米粒大小,不用切开人体组织,就可治疗许多过去无法治疗、必须手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病,如肿瘤、血管瘤、各种出血等。介入治疗具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。2.介入治疗的适应证:介入治疗中的栓塞疗法,对各种良性肿瘤,如肝血管瘤等,有很高的治愈率;对各种出血性疾病,如支气管扩张或肺癌引起的咯血、口腔出血,妇产科疾病或产后引起的大出血,外伤所致的内脏出血等,有着立竿见影的止血效果,已基本取代手术治疗。人体有许多"管道",除了分布十分广泛的血管分支外,还有食管、气管、胆管、输尿管、鼻管等各种管道。人体管道的狭窄所引起的疾病很多,如血管狭窄会引起高血压、食管狭窄会引起吞咽困难、胆道狭窄会引起梗阻黄疸……,这些窄了的管道靠吃药是难以疏通的,而手术又创伤大、风险大。介入治疗可以利用球囊扩张狭窄的管道,也可以在管腔中置金属支架建立人工管道。以支架治疗肾动脉狭窄为例,治疗时,医生穿刺股动脉后,在高清晰度X线机引导下,将特制的导管置入肾动脉狭窄处,然后推出压缩在导管内的支架;支架在一经推出,即膨胀到原设计尺寸,并稳定、均匀地撑开狭窄处;血管通畅后,就能有效地改善肾脏的血液循环。3.目前发展介入治疗的主要项目(1)消化系统--肝、胃、胰、肠等部医恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术;食管、胆道良恶性狭窄和梗阻的扩张和支架治疗;肝血管瘤、肝囊肿、脾功能亢进的介入栓塞治疗。(2)呼吸系统--肺癌的介入化疗和栓塞术;咯血的介入栓塞治疗;气道良恶性狭窄,梗阻的扩张和支架治疗。(3)循环系统--动、静脉狭窄的扩张和支架治疗;急、慢性外周动、静脉血栓形成的溶栓治疗;外周动脉瘤、海绵状血管瘤的栓塞治疗。(4)神经系统--脑血管病(动脉瘤、动静脉畸形、海绵窦瘘等)的栓塞术;脑血栓形成急性期的溶栓术。(5)骨与软组织系统--骨与软组织恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术;椎体成形术(针对骨质疏松、转移性肿瘤引起的椎体塌陷和椎体血管瘤);椎间盘突出的介入治疗;股骨头无菌性坏死的介入治疗。(6)泌尿生殖系统--肾、盆腔、乳腺恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术;子宫肌瘤的血管内的栓塞术;,肾囊肿的介入治疗,盆腔出血的介入治疗。由此可见,随着临床医学的不断进步和现代科技的不断发展,介入疗法无疑能给人类征服顽疾带来新的曙光,同时为人类生命科学的发展发现了广阔的前景。4.恶性肿瘤的血管性介入治疗:恶性肿瘤的血管性介入治疗包括肿瘤动脉栓塞术和化疗栓塞术。选择性动脉灌注化疗虽是治疗实质性恶性肿瘤的重要方法,但是仍存在着灌注药物从给药器官快速代谢、排泄及不能显著降低全身正常组织细胞毒副作用等特点。70年代开始采用选择性动脉栓塞术栓塞肿瘤供血动脉,即采用血管栓塞剂,如明胶海绵、不锈钢圈、自体血凝块等暂时或永久地阻断肿瘤供血动脉,使瘤体体积缩小,利于手术切除和减少术中出血。对不能手术的晚期恶性肿瘤患者并用动脉灌注疗法,可起到较好的姑息治疗效果,缓解病人的疼痛和出血症状,延长生存时间。但是,这些栓塞方法一般栓塞在较大的动脉及分支,短时间内易形成侧支循环使肿瘤组织恢复供血,治疗效果仍欠满意。近10几年来,许多学者在新的药物剂型,即药物载体方面进行了研究,将抗癌药物和栓塞剂有机结合在一起注入靶动脉,既栓塞肿瘤组织末梢分支,阻断血供,又可缓慢释放化疗药物起到局部化疗作用,并且可显著降低体循环的药物浓度,减少全身化疗毒性,称之为化疗栓塞术,取得了明显的效果。化疗栓塞术的理论基础是将栓塞所致的肿瘤缺血作用和化疗药物的抗肿瘤作用相结合,达到杀死肿瘤组织的目的。其协同作用的主要优越性是提高局部药物浓度和延长局部药物作用时间,同时降低全身药物浓度,减少毒副作用。恶性肿瘤化疗栓塞术存在一定的副反应和并发症:恶性肿瘤化疗栓塞术的副反应和并发症有二大方面:一是一般介入技术所致并发症和化疗药物的副反应;二是栓塞术所致并发症,主要有以下3个方面:①栓塞后综合征:可发生于大多数肿瘤栓塞术后,原因通常认为是器官缺血、水肿和肿瘤组织坏死。主要表现为恶心、呕吐、发热、疼痛和麻痹性肠淤血等。发热通常不超过38摄氏度,严重者可有高热,1周内可逐渐恢复正常,对有高热持续不退应注意有无感染发生。疼痛在注射栓塞剂当时即可发生,严重时不得不中止栓塞。处理措施包括给予镇痛、止吐药物,吸氧等对症处理。为防止感染可于术前、术后使用广谱抗生素。②误栓和异位栓塞:导管不能超选择插管、栓塞剂选择不当、注射造影剂压力过高等原因可以造成栓塞剂反流,误栓其他器官。栓塞的靶动脉与其他器官有侧支循环可造成异位栓塞。如脑、肺梗死,皮肤、胆囊、肠道、神经和肢体等部位缺血坏死。预防和处理措施有:a.栓塞前进行详细地血管造影,观察有无其他正常脏器侧支血管或动静脉瘘,如有应尽量进一步超选择插管至靶动脉,或采用较大近端栓塞剂堵塞侧支血管或动静脉瘘。B.选择合适的栓塞剂和栓塞技术。C.如果发生误栓或异位栓塞,应立即给予扩张血管、抗凝血、激素等药物,以减少组织梗死的范围和程度。③感染和脓肿形成:较少见,原因多为栓塞后肿瘤组织坏死液化,加上手术器械、导管和栓塞剂消毒不严或未严格无菌操作。预防措施是严格按无菌术操作,栓塞剂必要时高压灭菌处理,术前和术后使用广谱抗生素预防等。一旦脓肿形成,应采用经皮穿刺引流术治疗。
原发性肝癌既往有“癌中之王”之称,主要是因为原发性肝癌在发现时只有1/5左右的患者有手术切除的机会,剩下4/5的患者往往只剩3-6个月生存期,因此素有“癌中之王”的称呼。介入治疗通过血管栓塞技术、局部消融技术联合分子靶向药物治疗等综合治疗技术可以有效控制病灶发展,门静脉支架技术、粒子植入技术又能解决门脉癌栓的难题,经颈静脉门体静脉分流术则能解决肝癌、肝硬化所致的门脉高压症状(如呕血、腹水、腹胀等症状)。介入治疗技术出现后,使剩余的4/5患者显著延长了生存期,从而甩掉了“癌中之王”的帽子。原发性肝癌重在预防,早期发现肝癌的患者术后生存率高,一旦进入中晚期,治疗的效果就大打折扣。对于中国的患者而言,绝大多数都伴随有肝炎,尤其是乙肝和丙肝。因此,乙肝患者应进行乙肝病毒DNA检测,计数>103时,应长期坚持抗病毒治疗,建议每3个月左右行一次肝脏超声检查,既方便又实惠,以期早发现早治疗,另外患者还应戒烟酒辛辣刺激性食物,减轻肝脏负担,肝功能指标异常时应及时保肝治疗。当发现肝癌时,若失去手术治疗的机会,目前的循证医学证据显示应首选行肝脏介入治疗,也就是肝动脉灌注化疗栓塞术,根据介入治疗情况,联合局部消融治疗,这里面牵涉到了介入治疗“灌”“堵”和“消”技术,均是局部治疗手段,根据患者病情分期情况,还应考虑联合分子靶向药物进行全身治疗,以达到局部与全身结合的完美组合。当出现肝癌并发症时,如肝癌、肝硬化所致的门脉高压症状(如呕血、腹水、腹胀等症状),门脉高压的原因是因为肝硬化或门脉癌栓,导致从肠道流向肝脏的血液不畅,肠道淤血则会引起腹胀腹水,血液向胃底食管静脉分流,使胃壁血管曲张,压力过大则会出血,从而引起呕血,如同河道下游淤塞,会导致河水决堤泛滥。介入治疗通过“通”的技术,可通过在肝内将门静脉与肝静脉打通一条通路,相当于建立一条疏通的河道,将淤血引入下腔静脉系统回到心脏,从而降低门静脉压力,缓解门脉高压症状。门静脉出现癌栓不但增加了门静脉的压力,更严重影响患者的生存时间,介入治疗通过“通”的技术,在门静脉内放置金属支架及放射性粒子条,支架开通门静脉血流,粒子通过持续近距离照射抑制癌栓生长,从而延长了患者的生存期。介入治疗的各种技术有效地延长了中晚期肝癌患者的生存期,为肝癌患者带来了新的生命之光。
检查患者时,经常有人说:“我以前有乳腺增生、有乳腺纤维瘤,来复查一下看看是否变癌了?”亦有人说:我以前有乳腺增生(囊腺增生)、纤维瘤,现在做按摩、针炙,看看是否减小、消失了?“●长了乳 腺纤维瘤,有的患者能摸出来乳腺纤维瘤是最常见的乳腺良性肿瘤,一般患者都不会有什么特殊的不适症状。其中有一部分患者可以用手摸到肿瘤,感觉像摸到一粒花生米或小黄豆,质地就像橡皮。但大多数患者还是通过体检超声发现肿瘤的,一方面可能是患者比较马虎,我们在临床上见过3~4厘米的肿瘤,本人都没发觉;另一方面可能是肿瘤比较小,位置比较深,患者自己摸会有一定的困难。很多患者询问自己为什么会长乳腺纤维瘤。其实对于乳腺纤维瘤的病因,目前还不是很明确,多数学者认为可能和女性体内激素水平有关。●乳 腺纤 维瘤癌变率不高,但也不会自行消失目前文献报道腺纤维瘤癌变的几率是0.038~0.12%。虽然癌变几率很低,但大多数的乳腺纤维瘤并不会自行消失,有一部分会随着年龄的增加发生钙化。但钙化分为良性与恶性,所以如果出现必须确定是不是乳腺纤维瘤的钙化,那么就需要病理检查了。乳腺纤维瘤单发或多发的情况都有,单发更为常见。●影像检查诊断良恶性有误差,确诊仍需病理目前乳腺纤维瘤最佳的诊断手段是超声检查,90%以上能够确诊,也是癌症筛查的最好手段,有些肿瘤较小,临床医生靠手摸(确诊)是很难发现的,但最终100%确诊还要靠病理诊断。●针灸、按摩只能缓解乳腺增生痛,对肿瘤无效很多患者害怕手术,经常询问针灸、按摩等治疗手段是否可行。遗憾地告诉大家,目前手术是治疗乳腺纤维瘤唯一有效的方法,针灸、按摩或者中医的方法更多的是缓解乳腺增生给患者带来的疼痛困扰,对纤维瘤并没有根治的效果。
“甲状腺弥漫性病变”是个什么鬼?最近门诊中经常遇到一些看似焦虑无比的女性,纷纷带着各自的体检报告前来就医,问及缘由,好几位“语未出口泪先流”,经过好一番安慰才稳定下情绪,慢慢道出求医原因。原来这些女性都是被体检报告上面那一句“甲状腺弥漫性病变”给吓到了,一看到“病变”二字,仿佛就觉得是得了绝症一般,更何况这样的病变之前还有“弥漫性”这样的三字咒语,更是感觉人生了无生趣、来日无多了。一“甲状腺弥漫性病变”到底是啥?其实这样的描述很常见,这只是甲状腺B超的一种描述性结论而已,并无任何指向,更遑论会影响生命了。甲状腺是位于我们每个正常人脖子正中的一个腺体组织,他就和人体其他器官一样,也会得病。甲状腺的疾病一般分为两种,一种是功能出现问题,就比如甲亢或甲减;另一种则是结构出现问题,这好像甲状腺结节、腺瘤、腺癌等等。对于甲状腺的检查一般采用医生用手触摸,但是医生的触摸因为比较主观,而且受到手部感觉灵敏性的限制,所以很多小的病变并不能发现。现在体检中心或医院都采用B超和血液化验来检查甲状腺疾病问题。B超检查甲状腺主要是反映结构问题,而血液化验检查主要反映甲状腺功能状况,这两者不能互相替代。通过B超医生的检查后,会在检查报告上进行对于见到的病变描述,这其中很多见的有“甲状腺结节”和“甲状腺弥漫性病变”这两种。结节比较好理解,这是甲状腺中出现了一个或多个团块状结构。而“弥漫性病变”则是甲状腺中并没有发现什么明显的结节,整个甲状腺的超声画面呈现一种均匀增高或减低的表现,就有点类似于我们平常见到的雾霾天气的感觉——整个天空都是灰蒙蒙的,却又是均匀分布的。对于B超上出现“弥漫性病变”这样的改变,绝大多数是提示甲状腺内出现了炎症性改变,如果有兴趣的话通过病理活检可以见到甲状腺内出现了不同程度的淋巴细胞浸润以及纤维化。需要注意的是,这样的炎症并不是我们平时所理解的咽炎、肺炎这样的细菌或病毒感染后的机体炎症,而是体内参与炎症的细胞进入到甲状腺内部而已,所以很多病人一听到“炎症”两个字就立刻会联系到“是否需要抗生素消炎药物”,这其实是一种误区。二甲状腺出现了“弥漫性病变”该咋办?B超发现了弥漫性病变非常常见,首先要告知患者不必要过度焦虑担心。一般对于甲状腺弥漫性病变,医生首先会关注的是甲状腺功能如何。因为体内的炎症细胞进入到甲状腺内部,可能会导致甲状腺功能的不正常,也就是可能会甲亢或甲减。那么这时候就需要进行血液检查甲状腺功能。如果体检中已经进行了甲状腺功能化验,那么就只需要将体检报告给医生看一下就可以了,如果体检项目不包含甲状腺功能化验,那就需要医生开具化验检查后去抽血化验即可。这里稍稍提醒一下,进行甲状腺功能化验并不需要空腹进行,但是有些医院因为条件限制会规定所有血液化验都要早上采集,而有的医生也会比较简单地要求病人空腹检查,这时候如果仅仅是化验甲状腺功能,那么就无需空腹,只需要根据医院流程规定早晨来采血即可。三“甲状腺弥漫性病变”需要注意什么?很多病人会关心出现了弥漫性病变是什么原因导致的,也会很关注到底平时该注意些什么?饮食有什么特殊要求吗?上文已经说了,甲状腺弥漫性病变多数是因为慢性甲状腺炎所致,而具体导致慢性甲状腺炎的原因目前并不明确,有些观点认为与环境有关,也有些认为与每个人的遗传易感性相关,总之就没有一个非常明确的说法。对于有明确病因的,我们就可以注意避免或减少与这样的病因接触。但是对于甲状腺弥漫性病变这样的没有明确病因的,我们又该注意些什么呢?与其整天紧张兮兮注意这个注意那个,还不如索性轻轻松松地健康饮食、适度运动和调适心情呢!甲状腺弥漫性病变患者要说注意,唯一需要注意的就是别忘了检查一下甲状腺功能。如果出现了甲亢或甲减,则需要根据甲亢或甲减进行相应的治疗;如果甲状腺功能正常的话,那么后续每年或每两年一次的体检就足够了。最后再啰嗦一句,甲状腺弥漫性病变指的仅仅是甲状腺出现了与正常不一样的变化,但是绝大多数并不需要任何治疗,只需要观察变化,时间会告诉我们一切的。
1、甲状腺囊肿/囊实性结节多为良性,无任何临床症状,对于小于2cm的囊肿/囊实性结节一般无需特殊处理,只需定期3-6个月彩超检复查即可;2、若甲状腺囊肿/囊实性结节影响美观,有压迫不适时,或因部分甲状腺囊肿/囊实性结节有持续增大,而且伴有囊内出血的可能性。一般并发囊内出血时,会感觉到突然出现甲状腺包块或甲状腺包块迅速增大,且伴颈部疼痛。因此,对于直径大于2cm的甲状腺囊肿或囊实性结节可采用非手术疗法,目前多主张在超声实时引导下穿刺抽液并注射硬化剂治疗。如行局部穿刺抽液后无水乙醇灌注冲洗,无水乙醇保留1-2ml即可,硬化剂可使囊肿壁发生无菌性坏死,阻止囊液生成,并使囊壁粘连,纤维化、囊腔闭塞、达到治疗囊肿的目的。这种治疗对薄壁囊肿效果最佳,有效率达 94%。此法创伤小,痛苦少,疗效好,患者易接抽受。3、过去甲状腺囊肿/囊实性结节多采用手术治疗,将囊肿/囊实性结节切除。由于手术操作遗瘤疤痕,影响美观,并有一定的并发症。穿刺抽出的囊液均应送细胞学检查,如发现癌细胞应按甲状腺癌处理。4、甲状腺囊肿穿刺抽液刺激性治疗后,给予口服甲状腺激素制剂,可减少囊肿复发,促进残留硬结的吸收。部分患者行穿刺无水乙醇灌注后,可有复发,可再次行穿吸硬化治疗,预后良好,偶尔有复发可再行手术治疗。
自20世纪80年代中期前苏联切尔诺贝利核电站泄露事故以后,甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤,年均增长6.2%。目前,已是占女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。甲状腺癌的病因不是十分明确,可能与饮食因素(高碘或缺碘饮食),发射线接触史,雌激素分泌增加,遗传因素,或其它由甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来。甲状腺癌一般分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状(微小)癌和甲状腺滤泡状癌,低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌,还有一些少见的恶性肿瘤,如甲状腺淋巴瘤,甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。其中,甲状腺乳头状癌的比例约为90%,甲状腺滤泡状癌的比例约为5%,甲状腺髓样癌的比例约为4%,其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。下面逐一加以介绍:分化型甲状腺癌通常分化型甲状腺癌以女性多见,女:男比例约为3:1,且分化型甲状腺癌的发病率随着年龄的增加而上升,常见年龄30-60岁。分化型甲状腺癌发展缓慢,病人可发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块,被自己或体检无意中发现,或在B超等检查时发现。在病变晚期,可出现不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。体检癌肿多质硬,表面或可光滑,边界或可清楚。如果癌肿局限在甲状腺体内,则可随吞咽上下活动;若已侵犯气管或邻近组织,则较为固定。分化型甲状腺癌病人甲状腺功能检查多正常,但如果是由其他疾病如甲亢或桥本氏甲状腺炎转变而来,则有相应的甲状腺功能异常。B超对分化型甲状腺癌的诊断非常有帮助。分化型甲状腺癌在B超中大多数为实质性肿块,但部分也可为以实质成分为主的混合性肿块。甲状腺乳头状癌在B超中多呈低或极低回声,实质内多出现微小钙化或砂砾样钙化,其后方不伴声影;肿块的形态可异常呈垂直位或竖立状,肿块周边血供多丰富。甲状腺滤泡状癌在B超中多为非常均质的高回声肿块,血供丰富。而肿块的大小,边界是否清楚,形态是否规则、肿块周边是否有声晕并不是判断肿块是否是恶性的重要指标。目前,比较主张对B超怀疑恶性的肿块在B超定位下行细针穿刺细胞学检查(FNA)。此方法可进一步明确肿块的性质。但由于这一检查最好要在B超定位下进行,且对细胞学诊断的医师有较高要求,因此暂时无法在国内普及。一般分化型甲状腺癌在同位素扫描中多呈冷/结节。但现在同位素检查对判断甲状腺肿块的性质意义不大。如果怀疑分化型甲状腺癌有淋巴结转移或已侵犯周围器官和组织,如气管、食管和神经血管等,则最好行增加CT或磁共振检查来了解淋巴结转移的范围和肿块与气管、食管或神经、血管侵犯的程度,以利手术方案的制定和判断是否能手术切除。甲状腺乳头状(微小)癌是最为典型的亲淋巴型肿瘤,无论单侧或双侧癌会首先并主要转移至颈部淋巴结。据文献报道有20%~90%的乳头状(微小)癌病人在诊断的同时即发现存在区域淋巴结转移,仅在后期才出现远处血行转移。而甲状腺滤泡状癌则主要通过血行远处转移至肺、骨、脑和肝等器官,但其颈淋巴结转移规律与乳头状癌相似。颈部淋巴结可分为I-VII区。I区:包括颏下和下颌下区的淋巴结;II区:颈内静脉上组淋巴结;III区:颈内静脉中组淋巴结;IV区:颈内静脉下组淋巴结;V区:含锁骨上淋巴结以及颈后区所包括的淋巴结;VI区:包括气管食管沟、气管前和喉前淋巴结;VII区:为位于胸骨上切迹下方的上纵隔淋巴结。一般II-VI区淋巴结和甲状腺癌转移有关。通常II-V区淋巴结统称为颈侧区淋巴结,VI区淋巴结又称为中央区淋巴结。分化型甲状腺癌的淋巴结转移有一定规律,中央区多为淋巴结转移的第一站。一般分化型甲状腺癌先转移至同侧的中央区淋巴结,但个别也可转移至对侧的中央区淋巴结;随后转移至同侧颈侧区淋巴结;但也有个别癌肿如位于甲状腺上极的肿瘤会出现跳跃式转移,即首先转移至同侧颈侧区的淋巴结。这里有必要强调一下位于甲状腺峡部的分化型甲状腺癌,根据我们的临床经验,它会首先转移至双侧的中央区淋巴结。B超对发现颈部淋巴结是否有转移非常方便也比较敏感。由于中央区淋巴结多位于甲状腺后方且直径很小,一般颈部B超难于发现;但如果B超发现中央区有肿大的淋巴结,排除桥本氏甲状腺炎所致外就要考虑转移可能。而颈侧区淋巴结相对比较表浅,B超检出率较高。如果B超发现颈部淋巴结淋巴门结构消失,且出现钙化或液化,同时淋巴结血供丰富,就要高度怀疑有转移。由于分化型甲状腺癌预后良好,彻底的手术切除能达到根治的效果。即使分化型甲状腺癌出现身体其他部位的转移,也可通过甲状腺切除后行碘131治疗达到缓解疾病的效果,因此,手术是治疗分化型甲状腺癌最重要的手段。由于甲状腺乳头状(微小)癌有50%以上的中央区淋巴结转移率,因此,最新一期我国分化型甲状腺癌治疗的指南中建议:不管术前是否发现中央区淋巴结有问题,都建议对甲状腺乳头状(微小)癌行中央区的淋巴结清扫;同时,由于颈侧区淋巴结的转移率也达30%,因此,指南建议对于术中冰冻发现有中央区淋巴结转移者,可考虑做功能性颈淋巴结清扫术,且最好能做保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术。对于甲状腺的切除范围,指南对有放射线接触史或身体其他部位有转移或双侧癌或甲状腺癌侵犯至包膜外或肿瘤直径大于4cm或乳头状癌中的高细胞型、柱状细胞性、弥漫硬化型、岛状细胞性等不良病理亚型或双侧颈部淋巴结有转移者建议施行双侧甲状腺全切除术,对于没有放射线接触史或没有身体其他部位转移或没有侵犯甲状腺包膜或肿瘤直径小于1cm或没有不良病理亚型者可以施行患癌侧甲状腺腺叶切除+峡部切除。对于甲状腺滤泡状癌,指南建议如果术后证实是广泛侵润型伴全身转移的,施行双侧甲状腺全切除术;对于微小侵润型的,建议施行患癌侧腺叶切除+峡部切除。在国外,特别是欧美和日本等国家,对于分化型甲状腺癌都比较倾向于做双侧甲状腺全切除术。这一术式的优点是可以避免术后残留甲状腺复发而施行第二次手术,避免了施行第二次手术的风险;而且,术后可以进一步进行碘131治疗,有利于彻底治疗。同时,甲状腺全切除后,可以通过测定血清甲状腺球蛋白(Tg)的水平而及早知晓有无复发。当然,施行甲状腺全切除术会增加喉返神经和甲状旁腺损伤的风险,会给病人的生活和工作造成一定影响。为何国内和国外在分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围存在一定分歧,根本原因在于国内和国外医疗体制不同。国外对于甲状腺手术引起的并发症不认定为医疗事故,而国内则不同。因此,国外医生可以相对大胆的为病人施行更彻底的手术,使病人获得更长期的生存,而国内医生相对更小心谨慎,不愿冒太大风险。个人认为,对于甲状腺乳头状(微小)癌如果双侧甲状腺中只有一侧甲状腺有结节者且这个结节手术中证实为乳头状(微小)癌,可以行该侧甲状腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫。如果是双侧甲状腺均出现结节且术中证实一侧甲状腺是乳头状(微小)癌,由于一侧是癌另一侧甲状腺结节有20%~40%的可能会发展成为恶性结节,因此,可以行双侧甲状腺的全切+患癌侧中央区淋巴结清扫。如果双侧甲状腺均出现结节且术中病理为双侧甲状腺乳头状(微小)癌者,可以行双侧甲状腺全切+双侧中央组淋巴结清扫。对于非微小侵润型甲状腺滤泡状癌,可以行双侧甲状腺全切+患癌侧中央区淋巴结清扫。这里提一下功能性颈淋巴结清扫术,是指保留颈部重要组织如颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经的颈淋巴结清扫术。目前又提倡保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫,这样可保留颈部皮肤的感觉功能,特别对于生活在寒冷地区的病人,可以预防术后冻伤的发生。由于功能性颈淋巴结清扫术多采用颈部“L”形切口,对病人特别是年轻女性的美观影响较大,因此,一些病人对施行功能性颈淋巴结清扫术有顾虑。现在,我们和上海肿瘤医院等单位可以施行颈部低领大弧形切口下的保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术。在保证根治的前提下,最大限度保留了颈部功能和外观,提高了病人的生活质量,符合现代肿瘤治疗理念。行甲状腺全切除术的分化型甲状腺癌病人,特别是有淋巴结转移者,建议术后行碘131治疗以巩固疗效,预防复发。但对于甲状腺残留较多者,由于碘131无法直接杀灭转移灶,同时碘治疗过程中要停用甲状腺素制剂,增加了肿瘤复发和去分化的危险。分化型甲状腺癌术后的病人除了碘治疗外,都建议行甲状腺素制剂(目前国内常用优甲乐)行抑制治疗以预防复发。根据最新的指南,将分化型甲状腺癌病人分为高危和低位两组。高危组包括:1.年龄<15岁或>45岁,2.男性,3..结节直径>4cm,4.甲状腺外侵犯,5.有放射性暴露史,6.有甲状腺癌相关疾病,7.切缘阳性,8.有远处转移,9.颈部淋巴结广泛转移淋巴结包膜侵犯。低危组包括:1.15岁<年龄<45岁,2.结节直径<4cm,3.无放射性暴露史,4.无甲状腺癌相关疾病,5.切缘阴性,6.无远处转移,7.无颈部淋巴结转移,8.无其他侵润性变异。对于高危人群,指南建议服用甲状腺素制剂使TSH<0.1mU/L;对于低危组,0.1<mU/L TSH<0.5 mU/L;多年低危组,0.3 mU/L<TSH<2.0 mU/L。由于抑制TSH可对机体造成一定毒性作用,如快速性心率失常(特别在老年人)、骨质脱钙(特别是在绝经后的女性)、以及甲状腺毒症相关表现。因此,对于每例病人,都需考虑抑制TSH治疗的利弊。对于TSH长期抑制的病人,需保证每日摄取一定量的钙(1.2mg/d)和维生素D(1.0U/d)。分化型甲状腺癌总体10年存活率可达85%。根据前述的高、低危分期,其20年生存率:低危约为90%,高危约为61%。即使有身体其他部位的转移,分化型甲状腺癌的10年生存率也可达25%~40%。分化型甲状腺癌术后应当忌碘饮食,即包括食用无碘盐和忌食海鲜。此外,甲状腺癌术后的病人应当避免疲劳和重体力工作,可以适当进行中药调理。甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌是发生于甲状腺旁细胞(C细胞)的恶性肿瘤。约占甲状腺癌的4%,其中75%为散发病例,25%为家族遗传性疾病。散发型髓样癌病人多在50~70岁之间发病,常因扪及颈前区肿块或发现颈部肿大的淋巴结而就诊。如果肿瘤巨大,可产生呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状;如果肿瘤侵犯喉返神经,可出现声音嘶哑。目前,大多数病人在没有任何自觉症状前,就通过甲状腺B超检查及甲状腺功能测定发现。髓样癌病人可出现面色潮红、心悸、腹泻、消瘦等类癌综合征的症状,但在肝功能正常的情况下多不明显,而在肝内广泛转移的病人中易见。髓样癌可分泌多种激素,包括降钙素、降钙素基因相关肽、CEA、嗜铬素A、血清素、5-羟色胺、ACTH、前列腺素、生长抑素和血管活性肠肽等。发生髓样癌时,这些激素可能升高,特别是降钙素明显增高,成为髓样癌特异性肿瘤指标,可帮助临床早期诊断,并利于术后随访。如降钙素超过100ng/L,多可诊断髓样癌。B超对诊断髓样癌和术后随访是必须的。B超不仅可观察甲状腺肿瘤的大小、位置和数目,还可发现周边淋巴结的情况。髓样癌B超提示肿块多位于甲状腺上半部,可单发或多发,呈低回声,肿块的中心位置多有钙化,且结节无声晕,血供多丰富。一旦诊断髓样癌,应对病人行胸腹部的CT扫描,因有10%~15%的病人初诊时已有远处转移,好发部位包括纵隔、肝、肺和骨。甲状腺髓样癌可早期发生淋巴转移,且可通过血行发生远处转移,因此预后较分化型甲状腺癌差。由于髓样癌对甲状腺素制剂抑制和碘131治疗都无效果,因此,手术是治疗髓样癌首选且唯一可能治愈病人的方法。美国甲状腺协会推荐髓样癌的基本术式为全甲状腺切除及双侧中央组淋巴结清扫。对于临床诊断的髓样癌,如肿瘤为单发且微灶,降钙素水平<400ng>1cm,或B超检查怀疑颈侧区淋巴结转移,则应行患侧颈侧区淋巴结清扫术。对降钙素水平>400ng/L,进一步检查明确无远处转移者,也应加做颈侧区淋巴结清扫术。对双侧肿瘤或肿瘤侧颈侧区淋巴结广泛转移的病人,还应考虑做双侧颈侧区淋巴结清扫术。疾病预后:不同髓样癌病例的恶性程度差异大,有些可多年稳定,甚至呈隐匿状态,有些侵袭性强,病死率高。总体而言,甲状腺髓样癌相关的10年存活率为75%。主要的预后因素包括诊断时年龄、原发病灶大小、有无淋巴结转移和远处转移。根据TMN分期,I、II、III、IV期的存活率分别为100%、93%、71%和21%。对已确定为MEN-2a家族的新生后代,应在3~6个月时抽血行基因测序,并测降钙素水平。如果无基因突变,则无须做相应随访;如发现基因突变,应每年测降钙素水平直至5岁。如果在此期间发现降钙素水平增高,及时手术;如降钙素水平一直稳定于正常水平,建议在5岁时行预防性全甲状腺切除术。对MEN-2b家族的新生后代,基因测序及降钙素测定始于1~3个月,每年筛查一次髓样癌至3~5岁时手术。对FMTC家族的新生后代,自6个月时行基因测序,如有突变,则在5、7和9岁时监测降钙素水平,并在10岁时行预防性全甲状腺切除术。甲状腺未分化癌甲状腺未分化癌是少见的高度恶性肿瘤,发病率不超过甲状腺癌的5%,但病死率占甲状腺癌的50%,多见于老年病人,一般年龄超过65岁。绝大多数病人表现为突然发生的颈部肿块,肿块坚硬,表面凹凸不平、边界不清、活动度差且迅速增大。可伴有声嘶、呼吸和吞咽困难,局部可有淋巴结肿大。B超上表现为边界不清的不均匀团块,常累及整个腺叶或腺体。多数情况下可出现坏死区。由于甲状腺未分化癌恶性程度高,病情发展非常迅速,易侵犯周围的器官组织如气管、食管、颈部的神经和血管,因此,往往就诊时已是晚期,无法手术切除,只能行外放射治疗和化疗,仅在气管受压或阻塞时才行甲状腺峡部切除或气管切开。近年来,有人主张对早期甲状腺未分化癌,如原发灶小,可施行腺叶切除或全甲状腺切除,术后辅以外放射和化疗,也可以取得很好的疗效。疾病预后:甲状腺未分化癌的病死率约50%,仅极少数病人能长期生存,很多病人在短时间内死亡。一般从诊断到死亡中位生存期仅4~8个月。
超声造影检查是通过外周静脉注入超声造影剂后再进行超声探查,观察肝内结节的增强表现,相比于彩超,可以更准确地对肝内结节进行定性诊断,并提高肝癌的检出率,其与增强CT/MRI的诊断能力接近,属于增强影像学检查的一种。 因此可以在超声检查发现可以肝内病灶后第一时间对病灶性质进行诊断,减少了重新预约增强CT/MRI检查造成的病情延误和患者的心理压力;其特点是可以实时连续观察,克服了增强CT/MRI由于是间歇扫查导致某个时相错失的不足;而且该检查无辐射,费用相对较低,造影剂安全性高,相对于增强CT/MRI的造影剂不良反应罕见,适应性更…… 该检查尤其适合于常规超声发现的肝内有单发病灶的患者,或者对少数增强CT/MRI检查中增强表现不典型的结节作进一步诊断;对于彩超随访中发现疑似良性结节的患者,是超声造影最佳的适应证,如果表现为典型的良性病灶征象,可作出排除诊断,无需再进行增强CT/MRI检查诊断;CEUS不足在于超声检查视野局限,每次一般只能观察一个病灶,对于多发(≥3个)病灶的检查效率低,不建议优先使用,另外由于超声检查有盲区,相对CT/MRI也较容易遗漏病灶。
发表者:许尔蛟肝癌被誉为“癌中之王”,夺走了无数患者的生命。老百姓谈到肝癌,往往等同于死亡。大部分人也知道,对于肝癌,最常见的方法就是开刀动手术把肿瘤切掉,但手术的创伤也是很多患者所畏惧的。那么肝癌治疗“一针见效”,这是标题党还是某田系医院的医疗广告呢?这是真的吗?答案是肯定的!肝癌的确可以采用“一针见效”的方法进行治疗,甚至达到根治!这里所说的“针”是指射频消融针或微波消融针,将射频/微波消融针在影像学精准引导下穿刺到肝癌肿瘤中央,利用射频/微波能量产生的高温将肿瘤及其周边小部分正常肝组织原位灭活,类似于烧烤一样,把肿瘤彻底烤熟了,烤熟烧死后的肿瘤在体内即刻失去活性,类似于手术切掉的效果,以后慢慢会被人体吸收掉。射频/微波消融这种治疗方法对于小肝癌(3cm以内)来说可以达到根治的效果,并且与开刀手术切除肝癌的疗效基本一致,是公认的3种肝癌根治性手段之一(肝移植,肝肿瘤切除,肝肿瘤消融),而且这种方法有疗效确切,费用较少,恢复快,住院时间短,并发症发生率低等优势,病人手术之后一般仅在皮肤上看到一个小针眼。部分术前一般情况较好的患者,白天手术,晚上便可以下床进行简单的活动了,甚至第二天便可以出院恢复正常生活。肝癌射频/微波消融最常用的影像学引导手段是超声。超声引导肝癌消融治疗的特点在于穿刺过程可以在实时动态超声图像引导下准确的把消融针穿刺到肿瘤内部进行消融,整个消融全过程也可以实时动态监视;超声引导还具有无辐射、费用低的优势;利用超声造影技术,可以达到类似增强CT/MRI的图像效果,提高病灶的检出率,并且可以在术中即时进行疗效评估,判断是否将肿瘤完全灭活。对于部分医生或患者担心的超声对病灶的显示能力不如CT/MRI的问题,我们还可采用CT/MRI-US融合成像技术,将实时超声图像与术前的CT/MRI图像进行配准后两种图像可以联动,这样CT/MRI的病灶便可以在实时超声图像上标记出来,使部分超声不易显示的病灶也能被定位,更重要的是,采用融合成像这种技术,我们还可以在消融完成后即刻对消融前后图像进行精准比较,判断肿瘤是否被完全灭活,以及消融范围是否能超过原病灶边缘的5-10mm,达到消融的安全边界,以提高消融效果,降低肿瘤复发率和二次手术率。