刘树库医生的科普号

肺腺癌新分类：对中国人群的启示原创：Ming-Ching Lee等AME科研时间2017-01-12《2015 WHO 2011 IASLC/ATS/ERS——肺腺癌病理新分类及 临床实践》连载014Ming-Ching Lee1，2，Kyuichi Kadota1，Daniel Buitrago1，David R. Jones1，Prasad S. Adusumilli1,31Thoracic Service, Department of Surgery, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY 10065, USA;2Institute of Clinical Medicine, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan;3Center for Cell Engineering, Sloan Kettering Institute, New York, NY 10065, USACorrespondence to: Prasad S. Adusumilli, M.D., F.A.C.S., F.C.C.P. Thoracic Service, Department of Surgery, Center for Cell Engineering, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY 10065, USA.摘要2011年国际肺癌研究协会，美国胸科学会和欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)对肺腺癌提出新的组织学分类，目的是为多学科诊疗决策提供统一的术语和诊断标准。这个分类提出了全面组织学亚型评估（鳞屑状、腺泡、乳头状、微乳头状和实体肿瘤）和组织学亚型半定量评估方法（以5%的增量），从而在浸润性癌中选择一种主要生长亚型。这种分类的预后价值已在不同国家大样本的人群研究中得到验证。无论是患有原位腺癌（AIS）还是患有微浸润腺癌的患者，接受手术治疗后都有近100%的无病生存率，由此被定为低级别的肿瘤。对浸润性癌、腺泡和乳头状亚型通常被定义为中等级别肿瘤，而实体和微乳头亚型被定义为高级别肿瘤；上述分类是基于总生存期的统计差异得出的。该分类系统联合使用预后因子[核等级、筛状生长、高Ki-67标记指数、甲状腺转录因子-1(TTF-1)]的免疫组织化学，免疫标记物，正电子发射计算机断层扫描F-氟的摄取(PET)，将患者进一步分成预后亚组，这有利于患者的个体化治疗。对于中国肿瘤医生，实施该分类需要有苏木精-伊红(HE)染色切片和基础的病理培训，而这些均不需要额外支出。更重要的是，该分类系统会为临床试验及分子生物学研究的选择和分层分析提供更好的数据信息。关键词：肺；腺癌；组织学分类；预后1 引言在全球范围内，肺癌是引发癌症死亡的首要原因[1]。在过去的10年里，大多数国家的肺腺癌(肺癌的最常见的亚型)发病率持续增加[2,3]。目前，用于确定肺腺癌患者预后的最重要的预后因子是肿瘤淋巴结转移（tumor-nodal- metastasis,TNM）分期[4]。肺腺癌是一种异质性肿瘤，其病理学特征常有变异。WHO分别在1967年，1981年，1999年和2004年发布了肺癌的组织学分类，2004版也加入了相关的临床和遗传信息[5]。尽管如此，2004年的肺腺癌分类在临床应用上仍然有其局限性，因为超过90%的腺癌被统一定义为混合亚型，但实际上这些肿瘤的临床结果却变异较大[6-8]。越来越多的证据表明，组织学生长方式是肺腺癌患者重要的预后因素[8-13]。多项研究显示,患纯鳞屑状(非浸润性)腺癌的患者，100%有5年无病生存期[14-17]。其他研究则显示，患以鳞屑状为主、微浸润（≤5 mm浸润）腺癌的患者，也有近100%的生存率[9，10，18]。手术切除的肺腺癌患者中鳞屑状为主的生长方式也与良好预后密切相关[19-21]。相比之下，微乳头状腺癌被认为是肺腺癌有较差预后的预后因子[22,23]。为了强调过去10年里病理预后研究的最新进展，需要一个新的组织学分类系统为组织亚型提供统一的术语和诊断标准。除了病理学研究结果可以判断预后，在过去的10年，放射病理学的相关性、分子生物学和胸部肿瘤内科在肺腺癌的研究中也有所进展。肺腺癌的胸部计算机断层扫描（computed tomography,CT），鳞屑生长和磨玻璃密度影之间的相关性，浸润类型和实体类型之间的相关性，已经用于鉴定和预测组织学亚型及患者的预后。CT也被用于优化外科手术的临床前决策（如：肺叶切除与局部切除）[24-27]。分子生物学与医学肿瘤学的进展表明，对非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者,表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptors,EGFR）酪氨酸激酶结构域的激活突变预示患者在接受EGFR酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors,TKI）治疗后比传统的化学治疗有更好的反应[28-32]。这些突变通常在女性，非吸烟者和亚裔腺癌患者中观察到[28-34]。EGFR突变也与有鳞屑状腺癌有关，原称之为细支气管肺泡癌的生长方式[34-39]。这种相关性让我们提出鳞屑状腺癌可能与EGFR突变有关因而可能可用来预测TKI反应的假说[40-42]。与此相反，Kirsten大鼠肉瘤病毒原癌基因同源基因（KRAS）和v-RAF鼠肉瘤病毒原癌基因同源基因B（BRAF），EGFR信号通路下游分子，被认为能导致EGFR-TKI治疗耐药并且有较差的预后[34，43-50]。此外，KRAS突变与浸润性黏液腺癌有关，浸润性黏液腺癌之前被称为黏液性细支气管肺泡癌[51-55]。最近发现间变性淋巴瘤激酶(ALK)重排可用来预测对新靶标药物(克唑替尼)的反应[56-58]。ALK重排只发生在肺腺癌中，并且与特定的组织学类型有关，例如印戒细胞特点，外黏蛋白和筛状生长[59-61]。2 国际肺癌研究协会（IASLC）/ 美国胸科学会（ATS）/ 欧洲呼吸学会 （ERS）对肺腺癌组织学新分类的修订过程为了能够建立可判断预后的国际化、多学科参与的新的组织分类系统，IASLC/ATS/ERS挑选了包括肿瘤学，呼吸病学，放射学，分子生物学及胸外科在内的、对肺腺癌研究有特别兴趣和专业知识的专家，成立了专家小组[6]。首先，专家组对肺腺癌的文献进行了系统的回顾，并提出了一系列关键的专业问题。初步检索获得了11 368篇参考文献，其中312篇符合特定入选标准。之后, 各专业团队与编写委员会联合拟定了组织学分类建议。2008~2009年间经过多学科讨论，重新修订了该分类系统。为了修正该分类系统，专家组成员启动了独立的研究项目[7,11,62]。在多学科研究方法基础上，专家组对肺腺癌的诊断分类提出10大重要改变，来提高预测临床结果和治疗效果的准确度。这些建议在2011年IASLC，ATS和ERS联合发表的新分类系统的文章中有详细的描述[6]。3 2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌组织学分类及其优点2011年，IALC/ATS/ERS肺腺癌组织学分类系统在《胸部肿瘤杂志》上发表[6]。根据这个新的分类系统，直径≤3 cm的纯鳞屑状的，无淋巴管、血管、 胸膜浸润或肿瘤坏死的肿瘤定义为原位腺癌(AIS)；直径≤3 cm，以鳞屑状为主的，含≤5 mm间质浸润的肿瘤定义为微浸润腺癌(MIA)；有>5 mm基质浸润的肿瘤定义为浸润性腺癌。对于浸润性腺癌，新分类推荐全面的组织学分类，以5%增量记录各种组织学类型（鳞屑状，腺泡样，乳头状，微乳头或实体样）所占的百分比，而不仅仅列出最主要的类型。浸润性腺癌变异型包括浸润性黏液腺癌（原黏液性细支气管肺泡癌），胶质样腺癌,肠腺癌和胎儿型腺癌（低，高等级）。这种新的分类系统不仅为病理学家提供了统一的术语和诊断标准，而且还具有预测性，所提供的预后数据可以帮助肿瘤医生、胸外科医生、放射医生改善患者的病情（表1）。4 2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌组织学分类的验证和实施研究4.1 目前国际工作者已经验证了IASLC分类系统的预后价值图1对5项使用大样本人群（研究样本超过300名患者）验证2011年IASLC/ ATS/ERS肺腺癌组织学分类的研究进行了回顾[7，63-66]。研究所用的人群样本，英国、德国、韩国各占一个，另外两个来自日本。五项研究均包含经手术治疗的患者。来自美国的研究，使用只含I期患者的均质样本对新的病理分类系统进行验证[7]，而来自日本、德国、韩国的研究，则包含了兼有早期和晚期肺腺癌的患者[63-66]。从全球来看，大多数病例（48%~78%）都属于腺泡和乳突状为主的组织学亚型腺癌。基于新的IASLC/ATS/ERS分类系统，这五大人群样本证明，五个主要组织学亚型在临床预后中有显著不同。此外，基于相似的生存率，通过对三个人群样本的研究，提出了肿瘤的低、中、高三个等级分类[7]。低级别的肿瘤包括AIS和MIA，有近100%的5年生存率。中级别肿瘤包含腺泡和乳头状 为主的腺癌。高级别的肿瘤包括实体样和微乳头为主的腺癌，并且伴有不良预后。其他的人群样本也验证了三种不同级别肿瘤存在预后差异[67-70]。图1 采用大样本(研究病例>300例患者)对肺腺癌新分类进行应用和验证的研究4.2 CT/正电子发射断层扫描(PET)-CT的放射学特征和IASLC分类之间的相关性虽然新的分类系统有许多积极的方面，但仍然有其局限性。其中一种局限就是组织亚型主要是通过评估术后切除标本得到的，而不是通过术前小活检或细胞学标本检测[11]。因此，优选联合使用术前生物标记物和成像工具的方法可预测患者的预后。其中一种成像工具是18氟标记的脱氧葡萄糖-PET （FDG- PET，这是目前临床上使用的一种标准成像方法。FDG-PET测定肿瘤的代谢活性，而FDG-PET的最大标准摄取值（SUVmax）与肺癌患者的预后有关[71-73]。在这种情况下，有学者研究了IASLC/ATS/ERS分类系统主要组织学亚型与PET的SUVmax之间的关系。研究表明，在I期肺腺癌中，高SUVmax值与高等级别的组织学亚型有相关性。高SUVmax值(≥3.0)与复发的不良预后有关，并能将中等级别的肿瘤（腺泡或乳头状为主的组织学亚型）患者进一步分成两种预后情况[74]。另外两项研究已经证实该结果，并指出高级别肿瘤（如：微乳头和实体样为主的组织学亚型）与高的SUVmax值相关[66,75]。这些结果有助于临床医生术前判别有较高复发风险的患者，并帮助他们选择需要进行新辅助治疗或扩大手术范围的患者。4.3 基因突变分析和IASLC/ATS/ERS分类的相关性继上所述，基因突变的类型与不同靶向抑制剂的治疗效果有关。在确定哪些患者适合癌症靶向治疗并预测其治疗效果时，组织学和分子异常之间相关性的判定就与临床有很大关系[76]。目前,EGFR突变在AIS、MIA和鳞屑为主的组织学亚型中的发生率最高， 但在实体为主的肺腺癌中却很少出现。相反的，KRAS突变与浸润性黏液腺癌和实体样肺腺癌有关[8,63,64,77-81]。研究发现，亚裔微乳头肺腺癌患者有更高的EGFR突变率[64,82-85]。然而，一些研究并没有显示出这种相关性[77-79,86]。为了研究接受TKI治疗的微乳头样肺腺癌患者的长期获益情况，需要展开更多的临床试验。4.4 新分类系统在中国人群中的验证EGFR-TKIs的引入以及随后EGFR激活突变的发现[87，88]，让我们意识到东、西方肺癌患者在流行病学和临床表现上存在种族差异。为了明确新的IASLC组织学亚型分类与中国人群基因突变之间的关系，我们对中国人群进行了三大研究。EGFR突变与鳞屑状，腺泡和微乳头为主的组织学亚型呈正相关，与实体为主的组织学亚型呈负相关[77，84，85]。相反，KRAS突变与浸润性黏液腺癌呈正相关[77，84]。在对中国人群的研究中，有两项研究显示EGFR突变与微乳头组织学亚型呈正相关，除此之外，其他研究结果均与西方人群的研究结果相似[84，85]。接下来将进一步研究确定微乳头组织亚型中EGFR的突变发生率在东西方人群中的差异性。关于新的IASLC/ATS/ERS分类系统预后价值的验证，五项研究结果证明组织亚型是预测患者临床结果的独立的预后因子[67-70，89]。这些结果（图2）确定了该分类系统适用于中国人群并有助于选择患者的个性化治疗。图 2 对中国人群肺腺癌进行肺腺癌新分类应用和验证的研究4.5 IASLC/ATS/ERS分类和外科手术选择有人进一步研究了接受不同治疗手术方式（局部切除术与肺叶切除术）治疗的I期小肺癌患者（≤2 cm）中组织生长方式的预后意义[90]。研究发现，对于微乳头形态≥5%的肿瘤，采取局部切除术（楔形切除或肺段切除）的患者往往有较高的局部复发率，而采取肺叶切除术的患者有较低的局部复发率。这表明与其他的组织形态相比，该组织学形态有更高的局部复发率。需要注意的是，如果手术切除的切缘≥1 cm，则有减少复发的可能性。研究结果表明，接受局部切除术治疗的患者，以及被诊断患有微乳头形态≥5%的肿瘤（通过固定切片确定）的患者可能需要完整的肺叶切除术或需要进一步的辅助治疗。尽管对早期微乳头（≥5%）肺腺癌进行局部切除术有较高的局部复发率，但对该类患者研究更大范围的手术（例如肺叶切除术）的治疗效果可能有用。然而，用术前影像、小的活检和术中冰冻切片来确定小部分微乳头形态的存在是困难而不可靠的[91，92]，需要进行进一步的研究来处理这种情况。5 2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌组织学分类标准中未囊括的预后因素根据前述的大样本验证研究，2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌组织学分类标准具有极大的预后意义[7，63，64]。除此之外，最近开展了一个针对I期肺腺癌患者的大样本研究，发表了探讨使用形态学分析（诸如细胞核特性、筛网状亚型、微乳头结构的出现等组织学特性）、免疫组化分析[Ki-67标记指数和甲状腺转录因子（TTF-1）]、免疫标记物（肿瘤浸润的淋巴细胞和细胞因子受体表达）等多种预后因素的研究[90，93-96]。对I期肺腺癌患者的大样本进行研究时，评估了所有的细胞核特性（细胞核直径、异型性、核质比、染色质形态、核仁突起、胞核内含物、有丝分裂计数和非典型性有丝分裂）并将细胞核直径、核异型性、有丝分裂计数和非典型性有丝分裂鉴定为复发风险提高的预测因素[93]。在这些特征中，我们可以发现有丝分裂计数是一个预测肿瘤复发的独立危险因素。根据这个信息，有学者在2011年IASLC/ATS/ERS分类标准的基础上建立了结合有丝分裂计数的分级体系。相比于单独使用2011年IASLC/ATS/ERS分类标准中的分层方法，这个新体系能够更好地根据复发风险对患者进行分层。筛网状亚型具有重要的预后意义。结合2011年IASLC/ATS/ERS分类标准，有研究建议将筛网状亚型作为明显不良预后的一种组织学亚型[94]。筛网状肿瘤患者复发率大大高于腺泡型和乳突状肿瘤患者，与固体样和微乳头状肿瘤相仿。研究结果证实了筛网状结构是一个独立预后因素的假设。除了有丝分裂计数，体现肿瘤细胞增殖情况的因素还有Ki-67。在I期肺腺癌的组织芯片免疫组化分析结果中，Ki-67的标记指数高，提示这可能是一个复发的预测因素[93]。TTF-1被认为是区分肺腺癌与肺鳞癌的良好标志物，而在I期肺腺癌中，TTF-1则是一个复发的独立危险因素[95]。更重要的是，基于复发风险，肿瘤性TTF-1表达水平能进一步对中度恶性肿瘤（腺泡性和乳头状亚型）进行分层。最近的证据表明，免疫微环境在实体性质肿瘤中具有预后意义[97，98]。在两大相互独立的关于I期肺腺癌（每组478例）的研究中，研究者通过组织芯片免疫组化分析，研究了肿瘤中的肿瘤浸润性免疫细胞和肿瘤基质、肿瘤性细胞因子和细胞因子受体表达水平。研究结果表明，肿瘤基质中FoxP3/CD3淋巴细胞浸润比例高、肿瘤性白介素7受体（IL-7R）过度表达、IL-12Rβ2失表达肿瘤是复发的独立不良预后指标[96]。这些免疫标志物可以为2011年IASLC/ATS/ERS分类标准中每种组织学分级的复发风险进一步分层提供依据。6 IASLC/ATS/ERS分类系统的前景对局部切除切除和肺叶切除术进行比较的临床也应该根据组织学等级和形态学亚型将患者进行分层分析。这是因为患高等级肿瘤（微乳头和/或实体肿瘤为主要亚型）的患者，可能适合肺叶切除术，而患有低等级肿瘤的患者，更适合局部切除术。近期，评估低剂量CT筛查肺癌的随机试验[99-101]表明，在鳞屑生长的早期阶段越来越多的患者被诊断出腺癌。在将来，这可能最终有助于减少该类疾病患者的死亡率。因此，辨识早期鳞屑状为主的肺腺癌的临床特征非常重要。因为AIS和MIA是可治愈的（完全切除的情况下），这已经引起那些认为局部切除术比标准肺叶切除术更好的外科医生的极大兴趣。虽然之前的一些临床试验对I期NSCLC患者进行术后辅助化疗，但实际上这种治疗对患者并无临床获益[102，103]。2011年IASLC/ATS/ERS分类定义了复发高风险人群，例如患微乳头和实体为主的肿瘤患者。此外，与单独使用2011年IASLC/ATS/ERS分类系统进行预后相比，最近定义的预后因子（核等级，筛状图案，高Ki-67标记指数，TTF-1阴性，免疫标记，FDG-PET的SUVmax值）能提供更好的预后分层[74，90，93-96]。因此，我们新的分类系统（包含先前提及的预后因子）可能有助于判定哪些I期肺腺癌患者复发风险高，并可从辅助化疗中获益。这将会提高这些早期肺腺癌患者的总体生存率。新的IASLC/ATS/ERS腺癌分类可能有助于比较同期多个肺腺癌的组织学特征从而确定它们是肺内转移还是独立的多原发病变。将全面组织学分类及其他组织学特征结合起来显示出与分子分析及临床表现出相关性[104，105]。新的分类系统在包括细胞学检查在内的小标本中的应用，仍然具有挑战性并需要进一步研究。在这些小标本中，有许多其他的形态学发现如核等级（核异型和直径），有助于对复发或癌症相关死亡风险的判断，这将有助于对患者进行进一步分类[93，106]。虽然2011年IASL/CATS/ERS分类的预后价值已经被验证，肺腺癌主要类型确定的可重复性（观察者间的一致性）还没有得到充分的研究。使用新的分类系统时，保证可重复性、提高识别组织生长模式准确度的唯一途径是提出更精确的定义，并对新定义的术语有更好的学习培训。7 对中国医生的启示由于中国人群中肺癌确诊病例在不断增加，需要诊疗的肺癌也在不断增长，新的分类系统的制定是及时和急需的。虽然这一新的分类系统要求对肺癌病理学家进行一些训练，但可以很容易地在任何可进行苏木精伊红（HE）染色切片的医院实施。此外，苏木精伊红（HE）染色切片可以被其他治疗机构的病理学家检查，从而确诊病例。与需要使用复杂资源和先进设备的分子检测不同，IASLC/ATS/ERS分类系统可以被轻易实施，并具有较低的维护成本。拥有新的分类系统意识，并与能通过HE切片验证主要组织学亚型的大型研究中心进行适当的合作，有助于治疗医生将患者进行不同的预后分层。更重要的是，这种新的分类系统能够鉴别中国患者组织亚型的不同，这为中国患者肺癌诊疗中分类方法的进一步改进提供了基础。8 总结来自多个国家的五个大样本（>300名患者）研究表明，2011年IASLC/ATS/ ERS分类系统具有强大的预后价值[8，58-60]。患AIS和MIA的肺腺癌患者有100%的DFS而且不会出现肿瘤复发。将患微乳状或实体为主腺癌的患者归为具有复发和癌症相关死亡的高风险组。将患腺泡为主腺癌的患者归类为中等风险组。可以将患乳头状为主腺癌的人归为中等风险组，但仍然需要进行深入的研究。基于已发表的研究，附加预后因子（核等级，筛状生长，高Ki-67标记指数，TTF-1阴性，免疫标记，FDG-PET的SUVmax值）联合2011年 IASLC/ATS/ERS分类系统，可根据复发和癌症相关死亡的风险，将患者进一步分成不同的预后亚组。最终，这可能有助于临床诊疗和决策制定，特别是有助于对早期肺腺癌患者决定是否需要选择辅助化疗时。肺腺癌（肺癌的主要类型）这一新的分类系统，可以轻易的在中国的任何一家具有苏木精伊红（HE）染色切片的医院实施，分类系统的可重复性及其对肺癌患者预后的重要性需要进一步研究。

2010年英国胸科协会内科胸腔镜指南解读原创：赵静等呼吸科空间2017-01-10本文原载于《国际呼吸杂志》2011年第4期2010年英国胸科协会在《Thorax)>杂志上颁布了“Local anaesthetic thoracoscopy：British ThoracicSociety Pleural Disease Guideline 2010”[1j。指南就内科胸腔镜的临床需求、内科胸腔镜作为疾病诊断和治疗工具的证据、内科胸腔镜的适应证及内科胸腔镜的操作等进行了全面阐述。本文重点解读指南的临床实践部分，读者如果需要全面了解指南，请阅读原文。静脉给予镇静药物联合局部麻醉的情况下行胸腔镜检查。称为“局麻下胸腔镜”或“内科胸腔镜”。在呼吸内科临床上应用已越来越普遍。本文将采用“内科胸腔镜检查”这样的表述，旨在与国内呼吸内科临床接轨。l 内科胸腔镜检查的需求目前胸膜疾病在临床上不断增加．尤其恶性胸腔积液成为一个常见的临床问题。如果按目前肿瘤发病率计算，估计到2025年，每年英国将新增100 000例肿瘤患者。约15％死于肿瘤的患者尸检时存在胸腔积液。研究硅示，由肿瘤所致的渗出性胸腔积液占大多数(42％～77％)。到2020年．胸膜间皮瘤也将增多。每年死于间皮瘤的患者数逐渐上升。未来lO年中．间皮瘤死亡数预计每年达2 450例。据推测。在2001年至2050年间。将有65 000例患者死于间皮瘤。在美国，恶性胸腔积液的发生率约为250 000例／年。据此推断，在英国，每年约有50 000例新发恶性胸腔积液的患者。也就是说。每年在1 000名人群中就有1例新发恶性胸腔积液的患者。估计仅仅60％的患者能够通过胸腔穿刺引流得以诊断。同时只有60％～80％患者通过肋间引流管能够实施成功的胸膜腔闭锁术。这些病例中。患者均能够从内科胸腔镜检查中获益。因此，无论是原发于胸膜的肿瘤还是从其他器官或部位转移到胸膜的恶性胸膜疾病的患者均需要进行内科胸腔镜检查。2 使用内科胸腔镜检查的证据2．1内科胸腔镜在胸膜恶性疾病检查中的诊断作用 胸腔积液患者在单纯的胸腔穿刺引流后常得不到明确诊断。大约仅60％的患者在第1次诊断性胸腔穿刺引流后能获得阳性的恶性疾病的细胞学诊断。第2次胸腔积液检杏的诊断价值仅略有增加(大约1 5％)，而第3次胸腔积液检查无明显作用。胸腔积液细胞学检查在诊断间皮瘤方面效果很差，只有32％的患者能获得阳性结果。通常“盲法”胸膜活检(非影像学引导下胸膜活检，也称为闭式胸膜活检或Abrams针胸膜活检)可应用于不明原闪的细胞学检查阴性的渗出性胸腔积液患者。这种检查技术相对简易．仍然用于l|缶床。然而。这种“盲法”活检在诊断恶性胸膜疾病的敏感性低于CT引导下的胸膜活检或内科胸腔镜榆查。对于胸膜恶性疾病．直视下直接观察胸膜往往能够发现病变呈不规则班片状分布，且病变最易累及靠近膈面部分的胸膜。对于恶性胸腔积液，使用“盲法”胸膜活检较单独胸腔积液细胞学检查增加了7％～27％的诊断率。对于间皮瘤，“盲法”胸膜活检联合胸腔积液细胞学检杏使得诊断率增至50％。其他方法有超声和CT引导下的胸膜活检。对于细胞学阴性的胸腔积液患者。胸部增强CT是可选择的检查。胸膜增厚区或者胸膜结节可通过CT定位。随后在影像学引导下进行活检，常能够有相对高的诊断率。然而，异常的胸膜表现并不一定出现在胸部CT中，故活检有时也可能阴性。内科胸腔镜能够直视胸膜腔，同时对异常部位进行活检．因此具有最大的诊断价值。22项病例研究中均报道了内科胸腔镜对于恶性疾病的诊断价值。显示胸腔镜对于恶性胸膜疾病有92．6％的诊断率。8项研究表明，这些研究中细胞学检查均为阴性。而内科胸腔镜仍具有相当高的敏感性，高达90．1％。Hansen等回顾性分析了内科胸腔镜对147例患者的诊断价值，其中136例胸腔积液患者3次细胞学和微乍物学检查均阴性。总的诊断敏感性为90．4％．对于恶性疾病的敏感性为88％。特异性为96％。Menzies等前瞻性地评价了内科胸腔镜在102例患者中的诊断价值。其中86例患者在胸腔穿刺引流和胸膜活检后仍不能明确诊断。诊断恶性疾病的总敏感性为96％。一项纳入149例患者的顾性研究中，66例“盲法”胸膜活检诊断为炎症的患者中32例(48％)患者在胸腔镜检查后更正丫诊断(其中16例为恶性间皮瘤，13例为癌．3例为结核)。在恶性间皮瘤的病例研究中，内科胸腔镜有相当好的诊断价值。在188例恶性间皮瘤的病例研究中，胸腔镜活检的敏感性大于90％。考虑到恶性间皮瘤患者胸腔积液细胞学检查及“盲法”胸膜活检的诊断率非常低，因此内科胸腔镜的高诊断率特别重要，这样町避免多次胸膜穿刺或活检。恶性疾病患者需尽可能迅速地诊断和治疗，内科胸腔镜检查提供了一种对恶性疾病具有很高诊断效力的方法，且同时为一种有效的治疗手段。在初期胸腔积液细胞学检查阴性的患者。“盲法”胸膜活检是一种相对简易且容易实现的技术，但其诊断效力低下，并能导致患者诊断和治疗延迟。如果更早地使用具有高诊断效力的技术，这样将有助于缩短诊断和治疗所需的时间。总之，研究表明对于穿刺细胞学检查阴性的渗出性胸腔积液患者，内科胸腔镜检查是具有最高诊断率的检查方法之一。内科硬质胸腔镜和电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)具有同样高的诊断率。2．2内科胸腔镜作为一种治疗方法当采用胸腔积液细胞学检查，“盲法”胸膜活检或者影像学引导下胸膜活检明确胸膜恶性疾病的诊断后，症状性胸腔积液常需进一步的治疗。常用方式为胸腔置管引流并给予“药物致胸膜腔固定”或VATS下胸膜固定术。通过胸腔引流管给予各种药物的“内科”胸膜腔固定术能在约60％的患者中获得成功。其余患者需要进一步采取措施，内科胸腔镜同时可进行诊断和治疗，特别适合于胸膜间皮瘤的诊治，此时可减少胸腔操作，这对降低活检针道转移及降低可能需要的活检部位的放疗非常重要。如果直视下胸膜呈现明显异常，应用滑石粉喷洒造成胸膜腔同定术可在内科胸腔镜下立即进行。研究表明恶性胸膜疾病患者采用滑石粉喷洒在1个月时的有效率(影像学评价)为84％左右。对肺癌或乳腺癌胸膜转移的患者亚组分析提示滑石粉喷洒也具有明鼹的优势。总之，滑石粉喷洒是胸膜腔闭锁的一种非常有效的方法。内科胸腔镜下滑石粉喷洒术后平均住院天数为4．6 d。故内科胸腔镜检查提供了很高的疾病诊断效力和有效的胸膜腔闭锁的治疗手段。2．3内科胸腔镜检查的安全性许多诊断未明的胸腔积液患者并不适合外科方式的诊断和治疗策略．如VATS，主要是患者存在各种合并症及不能耐受全麻。此时静脉给予镇静药物之后行内科胸腔镜检查是十分合理的选择。患者能很好地耐受。同时能完成诊断和胸膜腔闭锁术。总的来说，内科胸腔镜检查是一项安全的操作。从47项报道了内科胸腔镜并发症的临床研究看，死亡发生率为0．34％(16／4 376)。而28项为诊断性胸腔镜检查。其死亡率为0％(012 421)。19项研究为滑石粉喷洒治疗，其合并死亡率为0．69％(16／2 315)。在47项研究中。严重并发症(脓胸、出血、肿瘤针道转移、支气管胸膜瘘、术后气胸或漏气以及肺炎)的发生率为1．8％(86／4 736)。然而，在31项研究中，报道轻微并发症(皮下气肿、少量出血、手术部位皮肤感染、操作过程中低血压、体温升高、房颤)的发生率为7．3％(177／2 411)。滑石粉喷洒的并发症发生率可能与所用滑石粉的剂量和类型有关。在一项关于滑石粉喷洒治疗恶性胸腔积液的大型随机临床研究中。222例滑石粉喷洒的患者中有9例(4．1％)以及240例其他治疗的患者中有7例(2．9％)死于可能与滑石粉相关的呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。所有的这峰病例可能与使用等级差、不均匀的滑石粉有关。最近研究显示：使用质量上乘的滑石粉，在558例患者中，未发现与局麻胸腔镜下滑石粉喷洒相关的急性呼吸窘迫综合征或者死亡。总之，内科胸腔镜是一项安全的检查。在考虑使用滑石粉喷洒治疗时，必须使用质量上乘的滑石粉。3 其他情况下的应用3．1肺结核在怀疑结核性胸膜炎时，“盲法”胸膜活检是一种有效的诊断方法，因结核性胸膜炎往往表现为胸膜弥漫受累。在结核高发流行区，“盲法”胸膜活检具有很高的诊断价值。因此，“盲法”胸膜活检对于怀疑结核性胸膜炎的患者是一个很好的初始诊断方法。但对于结核性胸膜炎患者，内科胸腔镜检查较“盲法”胸膜活检具有更高的诊断价值。内科胸腔镜的诊断率为93．3％(42／45)。一项在结核高发地区进行的比较内科胸腔镜检查和Abrams胸膜活检的前瞻性l临床研究中，胸腔镜检查具有100％的诊断敏感性[组织培养和(或)组织病理学诊断]，而“盲法”胸膜活检只有79％的诊断敏感性。因此，对结核性胸膜炎具有最高诊断价值的检查方法是内科胸腔镜。然而，“盲法”胸膜活检具有相对高的诊断敏感性，因此在怀疑结核性胸膜炎患者中，其可以作为首选的诊断方法。如果“盲法”胸膜活检仍未能明确诊断，内科胸腔镜可考虑为下一步的诊断手段。3．2脓胸内科胸腔镜对治疗胸膜感染非常有帮助，能够分离局部分隔及黏连，准确放置胸管和引流。在欧洲，内科胸腔镜检杏已经作为治疗脓胸的初始治疗手段。3项研究报道-r使用内科胸腔镜检查治疗胸膜感染，研究显示治疗成功率高达91．6％．且尤并发症。然而，目前在英国内科胸腔镜检查并未用于胸膜感染的初始治疗或作为二线治疗的手段。对于初始内科治疗效果不佳的患者．胸外科手术治疗是目前治疗的选择。因此，需要进行大的前瞻性随机对照临床研究去阐明内科胸腔镜在胸膜感染治疗中的确切作用。内科胸腔镜可能是将来由内科胸腔镜医师和胸外科医师相互合作使用的一项治疗胸膜感染的技术。3．3气胸在欧洲．局麻胸腔镜下滑石粉喷洒是治疗原发性自发性气胸患者最常用的手段。在欧洲一项研究报道了存内科胸腔镜下滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术治疗持续性漏气(>7 d)或复发性气胸的患者，具有较好的长期疗效．平均5年的随访中显示有93％成功率(未再出现相同侧的气胸)。一项随机对照研究比较滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术和经肋间胸管引流作为原发性自发性气胸患者的初始治疗的效果．显示滑石粉喷洒(复发率为5．1％．3／59)较经肋间胸管引流(复发率为34％，16／47)效果更好。因此．滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术似乎是原发性自发性气胸患者一种有效的治疗手段。然而．在英国。原发性自发性气胸的外科治疗被认为是确切的治疗策略．手术死亡率低且颁后良好。此外．肺大疱切除术、胸膜剥脱术以及胸膜腔闭锁术通常需在单肺通气和全麻下进行．属胸外科干预范畴。对这螳患者，内科胸腔镜町能存将来有所发展并作为治疗策略，但也需进一步研究与外科手术这一金标准相比以确定其治疗作用。而且。对于具有正常胸膜表面的患者．滑石粉喷洒疼痛明显．故治疗可能需要深度镇静或者全麻。慢性阻塞性肺疾病患者出现继发性气胸预示死亡率增加及需要延长住院。这些患者因肺功能差而不适合手术，同时进行全麻时风险大。这些患者町通过胸管注入滑石粉浆治疗。亦可在局麻胸腔镜下治疗。一项临床研究评价了41例患者滑石粉喷洒胸膜腔闭锁治疗慢性阻塞性肺疾病(平均第1秒用力呼气量占预计值41％)相关气胸的疗效，平均3年的随访巾胸膜腔闭锁成功率约为95％。4例患者在术后30 d内死亡，7例患者出现超过7 d的持续性漏气。由此可见。滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术对原发性和继发性气胸都是一种有效的治疗手段。然当前对气胸患者的标准治疗为胸外科手术(VATS或小开胸下胸膜腔闭锁术伴或不伴肺叶切除)。如果临床不适合进行外科手术或某些继发性气胸伴有明显高危肉素的患者。可由操作经验丰富的医师进行内科胸腔镜检查。3．4肺活检内科胸腔镜下“小块”肺活检在欧洲某屿地方开展以协助诊断弥漫性肺问质疾病或者免疫抑制患者的双肺弥漫病变。3项临床研究报道了局麻胸腔镜下“小块”肺活检的结果。3项临床研究纳入148例患者，87例为间质性肺疾病患者，余为免疫抑制患者。无患者死亡，与手术相关的主要并发症发生率为3 oA(5／148)。这些研究中的诊断率非常高。达91％(131／148)。考虑到目前英围关于间质性肺疾病和免疫抑制患者弥漫性肺实质病变诊断和治疗的临床实践，内科胸腔镜检查存英国尚未推荐用于这些情况。当气管镜下经支气管肺活检结果阴性或认为不适合进行经支气管肺活检时．若患者条件允许。这种弥漫性肺实质疾病的诊断常常采取外科肺活枪。将来弥漫性间质性肺疾病诊断流程可能会使内科胸腔镜成为一种J“泛使用的方法，但往往局限于高水平的内科胸腔镜操作者。4 内科胸腔镜检查的适应证4．1一般原则内科胸腔镜检杏通常应在影像学证实有胸腔积液的患者进行。同时也只能在患者有较好的体能状况(WHO体能状况评分0～2分)时。但由于胸腔积液导致的呼吸困难能通过此手术得到缓解。冈此单纯气短并不是手术的禁忌证。内科胸腔镜通常应在预计有一定生存期的患者中进行，而对处于疾病终末期的患者并不适合。任何类型的诊断方法。包括内科胸腔镜应在那些组织学诊断能够影响治疗决策的患者中施行。应综合其对诊断／治疗的影响、创伤性和住院时问的延长等因素来考虑胸腔镜检查。进行内科胸腔镜检查的大多数患者首先得进行胸部CT扫描。在条件许可及胸腔镜操作者经验尚不足时．麻在胸腔镜检查之前进行胸部超声检查。4．2其他事项胸腔镜检查需要静脉给予镇静药物．故要求患者具有合适水平的血氧饱和度(术中吸氧条件下．血氧饱和度>90％)。临床研究评估了胸腔镜检查期间静脉给予氢可酮、哌替啶以及咪达唑仑镇静。并且患者在吸氧情况下呼吸气体交换的状况。研究显示。在手术期问仅仅PC()。和POz有轻度的改变[PCO2的改变为(1.76±0．71)kPa，P()：的改变为(o．61±o．43)kPa]。对于呼吸困难严重的患者．如给予镇静药物则需要提高警惕。特别是当使用两种药物时。这螳最好是能咨询麻醉医师的意见。4．3知情同意对于意识清楚、有判断力的患者，胸腔镜检查必须获得其知情同意，谈话需由训练有素、经验丰富的胸腔镜医师进行．并且遵守英国医学总会相关指南的规定。在谈知情同意前必须向患者提供书面的知情同意书和胸腔镜检杏相关信息。4．4绝对禁忌证和相对禁忌证内科胸腔镜的绝对禁忌证如下：①整个胸腔肺均与胸擘有黏连；②高碳酸血症和严重的呼吸窘迫；③不可控制的咳嗽；④对于意识清楚、有判断力的患者．未签署知情同意书。相对禁忌证为：①对于显著肥胖的患者．胸腔镜检查在技术上非常困难。且可能因为套管不够长使得无法进入胸腔。②任何临床上可逆的病症(如感染、气道疾病)，胸腔镜检查前须得到充分的治疗和处理。具有明显合并症的患者尤其需要谨慎．如缺血性心脏病、近期心肌梗死(胸腔镜检查至少推迟至心肌梗死后4周)、凝血功能异常、肾功能衰竭和免疫抑制患者。这些情况在胸腔镜检查前须仔细考虑。权衡利弊。③肺萎陷是治疗性胸腔镜检查的一个相对禁忌，因为这意味着成功地进行胸膜腔闭锁则不太可能。④中心气道肿瘤梗阻是胸腔镜的一个相对禁忌。此时。气管镜是诊断和治疗的首选。4．5内科胸腔镜检查在诊断流程中的地位英国胸科协会关于单侧胸腔积液诊治指南中，已提供关于诊断方法和策略次序的流程。对1次(某些患者为2次)诊断性胸腔穿刺检查结果均为阴性的渗出性胸腔积液患者，可根据胸腔积液跫的多少决定下一步检查。对胸腔积液量超过1／3胸腔的患者．须行胸部CT检查。CT结果可指导下一步检查的选择：CT引导下的活检或内科胸腔镜检查或VAsT检查。决定患者能否按照诊治流程前进的冈素包括：患者体能状况。预计生存时间，是否有合适的靶病灶适合CT引导下的活检。胸腔积液量的多少，肺复张的可能性。考虑是否行胸膜腔闭锁术．如果行胸膜腔闭锁还需在每例患者权衡采取滑石粉喷洒法还是滑石粉匀浆涂布法。显然．体能状况差和(或)预计生存期短的患者不适合胸腔镜检查．无论是采用局麻或VATS。如CT显示有明确的靶病灶，则在胸腔穿刺引流术后，CT引导下病灶活检可考虑为下一步的检查方法，但如果考虑拟行滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术。则选择内科胸腔镜替代。胸腔积液的量将决定是否适合行胸腔镜检杳．但是如同胸腔积液的量一样。并没有硬性和严格快速判断标准决定是否行胸腔镜检查。胸腔镜检查与否决定于每个个体的具体情况以及操作者训练情况和经验。在很少胸腔积液或无胸腔积液的情况下。胸腔镜检查能够导致气胸，因此需要由具有丰富操作经验的医师实施。“盲法”胸膜腔活检适合于尚无其他进一步诊断技术的机构。必须指出的是，“盲法”胸膜活检与影像学引导的活检或胸腔镜检杏相比。其疾病诊断价值较低。除非在怀疑结核件胸膜炎的患者。总之，如患者怀疑结核且居住在结核高发区，此时才考虑“盲法”胸膜活检。通常。如简单的诊断方法并未尝试时(如穿刺细胞学检查)。内科胸腔镜不应作为第一选择。然而。由于内科胸腔镜能在一次操作中完成疾病诊断和治疗。所以早期使用内科胸腔镜(特别是高度怀疑恶性胸膜间皮瘤的患者)作为疾病诊断的检查措施可避免反复胸膜腔穿刺操作。通常在细胞学检杳阴性的患者中考虑内科胸腔镜检查，但是对于具有明确阳性细胞学结果的恶性胸腔积液患者进行胸腔镜检查也是合适的。特别是那些细胞学检查仅仅是肯定存在“可疑”细胞或者是准确的组织学诊断能够导致治疗方案改变的患者(如小细胞肺癌、乳腺癌、胸膜间皮分化来的腺癌)，内科胸腔镜检查具有指征。对于化疗高度敏感的肿瘤患者(如淋巴瘤和小细胞肺癌)，治疗基础的肿瘤能够导致胸腔积液的吸收而不需要引流或者采用胸膜腔闭锁。但当患者明确诊断为淋巴瘤或小细胞肺癌时，局麻胸腔镜下胸膜腔闭锁用以控制胸腔积液就不冉推荐了，而是主要依靠化疗。CT检查在胸腔镜检查之前并不是绝对需要，但是仍强烈推荐。胸腔镜检查之前进行胸部CT扫描能够准确地确定胸腔积液患者的胸膜结节。也能够发现潜在的阻塞性支气管肿瘤，这种情况下合适的进一步检查手段是气管镜。而且。胸部CT检查能够进行准确的治疗前分期。检查的次序主要取决于患者的具体临床情况和当地医院生资源。内科胸腔镜医师应与胸、心外科医师就某些特殊的病例进行讨论，以决定患者更适合外科手术(VATS／开胸术)还是内科胸腔镜检查，讨论的主要内容是这两种方法在具体患者中的利弊平衡问题。

CATS分会2017-02-17 肺部磨玻璃影（ground glass opacity, GGO）是指肺内局灶性结节样密度增高影，但其密度又不足以掩盖在其中走行的支气管血管束。根据其内是否含实性成分，分为纯磨玻璃影（纯GGO）和部分实性磨玻璃影（部分实性 GGO）。肺内磨玻璃影数量≥2个时称为多发磨玻璃影。随着影像学技术的进步和人们健康意识的提高，GGO的发病率日益增高，国内外学者对于肺部GGO，尤其是多发性GGO的诊治还存在争议。本文就肺部多发GGO的诊疗现况进行综述。1肺部GGO的生物学特性肺部GGO是影像学术语，包含了恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病、肺内淋巴结等病理类型。许多研究结果表明GGO的影像学表现和病理关系密切。纯GGO是GGO形成的初期，而部分实性GGO则是GGO的后期形态。2011年国际肺癌研究协会（The International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）、美国胸科学会（American Thoracic Society, ATS）、欧洲呼吸学会（European Respiratory Society, ERS）联合公布了新的肺腺癌的国际多学科分类标准，其主要包括：不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）、微浸润腺癌（minimally invasiveadenocarcinoma, MIA）、浸润性腺癌及浸润性粘液腺癌。这一新的分类对基于计算机断层扫描（computed tomography, CT）表现的治疗指南的形成具有直接指导意义。纯GGO病理多为AAH、AIS和MIA，而部分实性GGO病理则以MIA和浸润性腺癌居多。有研究显示长期存在的小的纯GGO，尤其是直径<5 mm的纯GGO，常被病理证实为AAH。而AIS和MIA这两类患者若接受根治性手术，其5年无病生存率可达到100%或接近100%。GGO中实性成分含量越多，则预后相对越差。筛查中发现的一部分GGO会在随访过程中消失，而持续存在的GGO中绝大多数也变化缓慢。韩国于1997年至2006年采用低剂量CT（low dose CT, LDCT）在正常人群中筛查了19,919例，其中被发现且持续存在2年以上的纯GGO共122个。研究中位随访时间为59个月，90.2%的GGO没有变化或缩小，12例增大的GGO中位体积倍增时间为769 d。11例接受了手术切除，病理为2例AIS、6例MIA和3例浸润性腺癌。日本学者进一步将部分实性GGO细分成两类进行了研究。一项日本国立癌中心牵头的前瞻性临床试验将结节最大径≤3 cm，实性成分≤5 mm的GGO纳入研究，并根据其在CT肺窗和纵隔窗的表现分为三种类型：①纯GGO，在肺窗及纵隔窗均未见实性成分；②异质性GGO，仅在肺窗可见实性成分；③部分实性GGO，在肺窗和纵隔窗均见实性成分。其最终共纳入1,046例纯GGO，81例异质性GGO，102例部分实性GGO。经过平均（4.3±2.5）年的随访，1,046例纯GGO中13例（1.2%）发展为异质性GGO，56例（5.4%）发展为部分实性GGO，发生改变的时间平均为发现后的（3.8±2.0）年。81例异质性GGO中16例（19.8%）发展为部分实性GGO，平均需要（2.1±2.3）年。35例纯GGO接受了手术切除，病理为5例AAH、21例AIS和9例MIA。7例异质性GGO接受了手术切除，病理为2例AIS和5例MIA。部分实性GGO中49例接受手术切除，病例为1例AAH、10例AIS、26例MIA和12例浸润性腺癌。这项研究表明GGO的发展过程依次是纯GGO、肺窗可见实体成分、肺窗及纵隔窗均可见实体成分，并且这一发展的过程极其缓慢。2多发性GGO进一步处理的时机鉴于GGO是一种惰性的结节，目前的临床指南不建议对多发性GGO采取过于积极的治疗方案。Fleischner学会2013年发表的肺非实性结节处理指南中，对于多发性GGO的随访治疗提出了建议：如果多发GGO均为纯GGO且没有突出病灶，则继续随访；如果多发GGO中有突出的实性结节，则在首次检查后3个月进行CT随访证实病灶存在，如果病变持续存在，推荐活检或外科治疗，尤其是对内部实性成分直径>5 mm的病灶。而2016年的NCCN肺癌筛查指南中，对于多发性GGO也有类似的随访流程建议。Fleischner学会认为突出病灶包括：部分实性特别是那些实性成分>5 mm的GGO；>10 mm的纯GGO；具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节；纯GGO或内部实性成分<5 mm的部分实性结节，若随访过程中出现病灶大小或密度的变化均要高度怀疑为恶性。多发GGO主病灶的最大径和实性成分最大径/结节最大径比值（C/T值）都是医师判断结节良恶性和手术时机的参考依据。Kim等回顾了40例手术切除的纯GGO，发现<5 mm的纯GGO均为良性结节，而5 mm-10 mm的纯GGO中，仅10.5%是肺恶性肿瘤。作受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）进行分析后发现8 mm可以作为纯GGO是否继续随访的临界值。日本的前瞻性多中心临床试验JCOG0201共纳入了545例≤3 cm的外周型GGO，分析发现最大径<2 cm且C/T值<25%的肿瘤均未侵犯淋巴管、血管或淋巴结，并将其命名为影像学范畴上的非侵袭性肿瘤。在随后的验证随访中发现，非侵袭性肿瘤患者的5年生存率为97.1%。3正电子发射型计算机断层显像对于多发GGO的诊断价值PET-CT并非对于所有的肺部小结节都有诊断价值。小的纯GGO在PET上常常没有糖代谢增高，且很少发生淋巴结转移。Kim等对89例患者的134个GGO进行PET-CT检查，发现最大标准摄取值（maximum standard uptake value, SUVmax）与结节大小和C/T值正相关，79%的多发性GGO糖代谢没有增高，且淋巴结转移和远处转移的真阳性率为0，因此作者认为PET-CT对于GGO的术前诊断价值较低。据此，Fleischner学会认为对于纯GGO，PET-CT的诊断价值有限。而对于部分实性GGO，PET-CT有一定价值。Higashi等发现在3 cm以下的肺腺癌中，CT上可见实性成分和PET糖代谢增高是不良预后因素。Pastorino等也发现肺部结节PET-CT的糖代谢与患者预后密切相关，PET-CT能减少对于惰性肿瘤不必要的治疗。Fleischner学会建议对于多发GGO，如果有突出病灶是8 mm-10 mm的部分实性GGO，则进行PET-CT进一步检查，有利于更准确地评估预后及优化术前分期。4多发GGO的外科切除由于表现为GGO的肺癌是一种发展缓慢的肿瘤，一般多发GGO不被认为是肿瘤-淋巴结-转移（tumor-nodemetastasis, TNM）分期中的T3或T4，而是被认为多个原发肿瘤。Gu等回顾了39例接受手术的多发GGO，平均随访30.7个月后，患者的总生存率为100%。IASLC分期及预后委员会总结了相关文献，并对多发GGO的分期提出了建议。该文建议对于多发GGO，T分期以最大的病灶作为标准，并在T分期后以括号表明肿瘤数量或仅标注（m）表示多发病灶。不管多发GGO发生在同一肺叶或是同侧不同肺叶或双侧肺，T分期都以此标注。文献报道中多发GGO患者接受手术切除后的预后均令人满意，即使是亚肺叶切除也不影响预后。Yao等总结了2009年-2014年29例同期双侧肺结节切除术，其中切除了26个纯GGO和20个部分实性GGO。其中1例行双侧肺叶切除，16例行肺叶+亚肺叶切除，12例行双侧肺叶切除，术后均无重大并发症，经过10个月-51个月的随访，未发现死亡或复发。虽然发生多发GGO的病因现在仍不明确，但多发GGO的患者可能较其他人更容易产生新的GGO。Mun等回顾了2000年-2006年27例手术切除的表现为GGO的细支气管肺泡癌，共91个GGO。经过平均46个月的随访，所有患者均存活，但7例出现了新发病灶，并认为新发病灶是治疗多发GGO中的问题。对于多发GGO，外科医师还面临一个问题：是否应当将所有的GGO都同期或分期切除。Shimada等回顾了67例至少有1个GGO的多发结节，结果发现主病灶C/T值≤0.5的患者5年生存率为95.8%，而另一组患者5年生存率为68%，多因素分析提示主病灶大和C/T值>0.5都是不良的预后因素。更重要的发现是，当切除主病灶后，无论剩余的GGO病灶继续生长，还是出现新的GGO病灶，或剩余的GGO病灶未予处理，都不会影响患者的总生存率。Kim等回顾了73例手术切除的细支气管肺泡癌，其中23例为多发纯GGO。多发纯GGO中有18例未将GGO全部切除，经过平均40.3个月的随访，15例剩余的GGO没有变化，3例剩余的GGO消失，所以认为没有必要切除所有的GGO。5多发性GGO的淋巴结清扫多发性GGO手术切除后是否需要纵隔淋巴结清扫/采样也是胸外科医生关注的问题之一。Shimada等对于67例多发GGO的外科治疗中，59例接受了纵隔淋巴结切除，包括10例系统性淋巴结清扫、33例选择性淋巴结清扫和16例淋巴结采样，对于C/T值≤0.5的病例，随访后均无复发转移。Yao等治疗的29例双侧肺结节中，对其中的18例采取了系统性淋巴结清扫。多发性GGO主病灶的C/T值被认为与淋巴结转移密切相关，能帮助医师选择是否进行淋巴结切除及切除的方式。Haruki等回顾了876例临床I期肺癌，患者均接受了系统性淋巴结清扫，分析发现133例C/T值<0.5的肿瘤没有肺门或纵隔淋巴结转移，而C/T值≥0.5的肿瘤中有12%发生了淋巴结转移。Ye等回顾了651例Ia期肺腺癌，发现55例纯GGO中没有淋巴结转移，292例部分实性GGO中有6例发生了N1淋巴结转移，3例发生了N2淋巴结转移。另外还发现AAH、AIS、MIA、贴壁为主型腺癌和浸润性粘液腺癌没有淋巴结转移。Koike等分析了894例Ia期外周型肺癌，进行多因素分析后同样发现C/T值≥89%是淋巴结转移的预测因素。6展望多发性GGO的切除适应症目前还没有统一的标准，随着个体化治疗和精准医疗的发展，多发性GGO的治疗也需要提高准确性和精确性，减少患者不必要的创伤。肺腺癌新分类的提出及其预后意义为淋巴结清扫提供了更多的参考依据，随着术中冰冻病理准确性的提高，术中对于淋巴结清扫的判断将更为准确。

晓菊医学界肿瘤频道2018-11-18近期，《中华结核和呼吸杂志》发布了肺结节诊治中国专家共识（2018年版），引起了众多同行的一致关注，为此特邀中国肺癌防治联盟专家组成员、新版共识第一执笔人张晓菊教授对此进行解读，与大家分享。支气管肺癌（简称肺癌）是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达 140 万，占所有恶性肿瘤死亡人数的 18%。预计中国到 2025 年每年新发肺癌患者将达到 100 万，目前约 75% 的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率仅约为15.6%。提高肺癌生存率的唯一途径是端口前移，即早发现、早诊断和早治疗，如何筛查肺部结节？如何精准地进行良恶性分类及早期诊断？是肺癌防治所需解决的重大问题。在不同国家，甚至同一国家的不同地区肺癌的发生率均不相同，根据我国肺癌发病特点及危险因素的不同，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌联盟讨论制定推出了中国肺结节诊治共识，其目的为建立科学和规范的肺结节评估随访策略，提高良恶性鉴别的精准水平，使恶性肺结节患者尽早获得治疗，同时避免良性肺结节患者接受过度治疗。本文针对2018版肺结节诊治中国专家共识，主要就以下6个方面进行解读。01明确规范需要筛查评估管理的肺结节定义，进一步细化肺结节分类，并引入肺结节分级诊疗的概念肺结节定义影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。肺结节大小分类肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节；直径为5~10 mm者定义为小结节。肺结节密度分类分为实性肺结节和亚实性肺结节，亚实性肺结节又可分为部分实性结节（PSN）和纯磨玻璃结节（pGGN）。本次共识更新引入了肺结节分级诊疗的概念，根据肺结节的直径大小进行分级诊疗，最大限度的优化医疗资源配置格局，提高现有医疗资源配置使用效率。02定义我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查中国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁，且具有以下任一危险因素者：1）吸烟≥400年支（或20包年），或曾经吸烟≥400年支（或20包年），戒烟时间<15年；2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。本次共识更新参考了美国NCCN肺癌筛查指南[1]、美国ACCP临床指南[2]及低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识[3]。我们可以通过年龄、吸烟史、职业暴露史、肺部疾病史、自身肿瘤史、家族肺癌史等，初步识别肺癌的高危人群，针对这一高危人群尤其需要积极低剂量胸部CT、相对敏感的肿瘤标志物等相关检查，早期诊断或纳入科学的随访，最大限度的减少肺癌给患者带来的危害。03支气管镜以及相关新技术检查在肺结节诊断中的应用气管镜检查（1）常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经气管肺活检（transbronchiallung biopsy，TBLB）及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。（2）自荧光气管镜（autofluorescence bronchoscopy，AFB）是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，可显著提高气管支气管黏膜的恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。（3）支气管内超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB）采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在支气管超声引导下行肺活检术（EBUS-TBLB），较传统TBLB技术上定位更精确，可以进一步提高外周肺结节活检阳性率。（4）导航气管镜，包括电磁导航气管镜，利用薄层高分辨CT图像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径，通过气管路径的实时导引达到或接近目标肺组织。目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第5~8级支气管进行活检。共识中指出肺外周结节因其位置靠边缘、病灶较小，容易成为诊断的「盲区」，导航气管镜的出现，在保障患者安全性的同时，大大的提高了对肺外周结节的诊断阳性率。一项系统回顾分析结果显示[4]，使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%；其中≤20mm 病灶的诊断率为61%，>20 mm 病灶的诊断率82%。最近我国一项单中心研究结果显示，EBUS联合ENB 对肺结节的诊断率达到82.5%[5]。04进一步规范肺结节的评估手段及内容肺结节的评估手段通常包括包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检。年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归等临床信息，可为肺结节良恶性评估提供重要参考意见。与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息；更新的共识中建议设定了低剂量CT检查的参数和扫描的范围，这样也避免分级诊疗中多次的CT影像检查。更新的共识中推荐胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCC）等作为辅助肺结节诊断和鉴别诊断，同时也提出如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。对于功能成像的意义，共识建议直径>8 mm的不能定性的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）以区分良性或恶性；当SUV值>2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。在临床工作中，对肺结节影像学形态特征的诊断与鉴别诊断尤为重要。我们可以从「外观」和「内涵」两个角度（包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征）提取肺结节影像学特征，联合肺癌风险预测模型，对肺结节的良恶性进行初步的判断。对在活检之前根据临床信息和影像学特征评估临床恶性肿瘤的概率具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。05强调随访观察肺结节的外部结构和内部特征，进一步细化肺结节的随访策略定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征，对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，建议在软件协助阅读的条件下观察。随访中肺结节有如下变化者多考虑为良性：（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；（2）密度均匀或变淡；（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；（4）病灶迅速变大，倍增时间<15d；（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌（AIS）和MIA阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。随访中肺结节有如下变化者多考虑为恶性：（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；（4）血管生成符合恶性肺结节规律；（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。在肺结节的随访过程中，最为困难的是能否对肺结节影像学的变化做出准确的判断。特别需要注意的是GGN的随访，当结节自身增大、与周围血管联通、出现新的实性成分，或已存在实性成分增大，应停止随访，建议做行外科手术治疗。同时在随访过程中也应该注意CT值的变化，研究结果显示，每当病灶CT值增加100HU时，肿瘤的体积增加10%[6]。共识中需要特别注意（1）随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致；（2）建议在软件协助阅读的条件下观察。随着低剂量CT筛查的推广，亚实性肺结节发现的比例在逐渐增加，本次《共识》的更新，较上一版本更加细化了亚实性肺结节的管理策略。值得我们注意的是，尤其是对于年龄相对年轻的患者，亚实性肺结节可长时期内惰性进展，在寿命期内可潜在地发展为侵袭性肺癌。亚实性肺结节的实性成分和大小与恶性结节的转移和复发的风险相关，若情况允许，有结节或结节实性成分增长的影像学证据一般足以作为外科治疗的指征[7]。直径8~30mm实性肺结节的临床管理流程直径≤8mm实性肺结节的临床管理流程亚实性肺结节的临床管理流程06进一步丰富肺结节的管理模式-物联网医学共识中指出物联网医学技术除了运用多种诊断技术，包括视频、电话和网络链接，推动肺结节的早期发现和及时干预外，还可作为特殊远程放射和会诊技术，利于改善偏远地区的卫生保健服务并提升当地专业水平。如有必要，具备网络医疗技术能力的医院应该考虑应用远程医疗网络系统、信息挖掘和监控功能协助同质化管理，协助多学科专家会诊和随访。物联网技术在肺结节管理和评估中的应用主要有3个步骤：1采集信息物联网医学技术可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息，通过终端设备直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生，为鉴别诊断提供重要参考意见。2信息深度挖掘低剂量CT检查时描述肺结节的影像学特征，对于随访者，可以通过计算机辅助系统与历史影像学资料比较，若结节无明显变化，注明病灶稳定时间；若结节有变化，则注明目前结节数量、大小、密度等与基线特征。3协助管理与常规管理比较，物联网技术辅助评估与管理具有以下优势：1）深度挖掘，精细计算密度体积、详细评估周边和浸润、探查结节内部结构、评估血管及其生长状态；2）自动精确的科学随访功能：对同一患者，自动匹配不同时间序列，自动配对相同部位病灶；3）自动计算体积倍增时间。

中国肿瘤时讯2016-10-26. 微小结节肺癌手术治疗的历史演变和意义早至20世纪30年代，手术治疗肺癌的首选术式是全肺切除术，而同期为了治疗支气管扩张症等良性肺部疾病而施行的术式中已经出现了肺段切除术。随着外科技术的进步，遵循肿瘤手术的二大原则，即最大限度地切除肿瘤组织，最大限度地保留正常组织，从20世纪60年代开始，肺叶切除加淋巴结清扫术式逐渐发展成为胸外科医生治疗肺癌的标准术式。在1995年，肺癌研究组（Lung Cancer Study Group, LCSG）曾尝试将亚肺叶切除术（肺段切除术和楔形切除术）应用到肺癌的外科治疗中，进行了一项前瞻性随机临床实验的研究，全部入组的247例周围型临床分期T1N0M0的肺癌患者被随机分为亚肺叶切除组和肺叶切除组。亚肺叶切除术组的局部复发率明显高于肺叶切除组（12％ vs 8％, P=0.008），虽然 肺叶切除组的5年生存率高于亚肺叶切除组，但二者之间差异并无统计学意义（73％ vs 56％, P=0.06）。因此，肺叶切除术作为外科标准术式在肺癌治疗中的地位再次得到 了巩固。近年来， 螺旋计算机断层扫描（ computed tomography, CT）的影像技术的发展提高了肺部小结节，尤其是非实性结节的检出率，并由此产生大批早期肺癌高危人群。相较于1995年LCSG的试验组，这批新的群体的肺部结节更小，更隐匿。加上高龄和心肺功能受限患者群体的增加，促使我们重新审视判断亚肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌的有效性。1997年，Kodama等报道了一项临床分期T1N0非小细胞肺癌的病例对照研究，该研究以治愈为目的，有计划实施亚肺叶切除术。所有46例研究对象均为肿瘤≤2 cm的周围型肺癌患者，接受肺段切除加淋巴结清扫。对照组77例I期患者平均肿瘤大小22.9 mm接受肺叶切除。结果肺段切除组5年生存率93％，和肺叶切除组相似。局部复发率高于肺叶切除组（2.2％ vs 1.3％）。2001年，Okada、也分析了70例T1N0（肿瘤≤2 cm） 非小细胞肺癌患者接受扩大肺段切除术和对照组139例 肺叶切除术的对照研究，所谓的扩大性肺段切除术就是 切除范围比解剖性肺段切除多一点肺实质。这项研究中肺段切除只在肺段、肺门、纵隔淋巴结术中冰冻检查无转移的情况下进行，一旦发现淋巴结转移则进行肺叶切除。对于病理分期T1N0的患者，扩大肺段切除组5年生存率为87.1％，肺叶组5年生存率为87.7％（P=0.8）。扩大肺段切除组没有局部复发肺叶切除组的局部复发率没有报道。2006年，一项日本多中心非随机前瞻性研究， 对亚肺叶切除（ 扩大肺段切除3 0 5 例） 与肺叶切除 （262例）进行比较。两者之间无病生存期（disease-free survival, DFS）和生存期（overall survival, OS）无差异，亚 肺叶切除组的5年DFS和OS分别为85.9％和89.6％，肺叶切除组的5年DFS和OS分别为83.4％和89.1％。复发率方面， 亚肺叶组为4.9％，肺叶组为6.9％。结论是，对T1N0、肿 瘤≤2 cm的非小细胞肺癌，亚肺叶切除是一种可以替代肺叶切除的术式。鉴于以上不同手术组争论焦点，全球范围内正进行两项大型多中心临床试验：一项是III期多中心随机对照研究亚肺叶切除和肺叶切除治疗周围型非小细胞肺癌（≤2 cm）的临床试验，由美国国家癌症研究所（National Cancer Institute, NCI）牵 头，美国和加拿大149个研究组参与。研究对象为经CT 扫描怀疑或证实肺部肿瘤≤ 2 cm、位于肺外周三分之一 的周围型肺癌且淋巴结为阴性的患者，纯GGO除外。术中冰冻切片病理检查证实非小细胞肺癌的诊断，且为N0 状态（右侧4、7、10组淋巴结阴性，左侧5、6、7、10组 淋巴结阴性）。随机分为肺叶切除组和亚肺叶切除组二组，从2007年6月起，计划5年入组1,258例患者。试验的主要研究终点是无病生存期，次要终点是总生存期、局部或全身复发转移率以及术后6个月呼气流量测定的肺功能。术后随访每6个月一次×2年，然后改为每年一次×5 年，计划至2021年3月完成出结果。另一项是由日本临床肿瘤组（Japan Clinical Oncology Group）和西日本肿瘤组（West Japan Oncology Group）联合研究，全日本71个研究组参与的III期多中心随机对照研究亚肺叶切除和肺叶切除治疗周围型非小细胞肺癌的临床试验。研究对象为经CT扫描怀疑非小细胞肺癌为单发的、位于肺外周三分之一的周围型肺癌、肿瘤最大直 径≤2 cm且淋巴结为阴性的患者，影像学诊断非侵袭性癌除外。随机分为肺叶切除组（550例）和亚肺叶切除组 （肺段切除）（550例）对照。从2009年8月起，计划3年 入组1,100例患者。试验的主要研究终点是总生存期，次要终点是术后肺功能、无病生存期、局部复发率、不良事件、完成肺段切除患者的比例、住院时间、胸管引流时间、手术时间、失血量以及切割闭合器使用数量。术后随访至少5年，先每6个月一次×2年，然后改为每12个 月一次。相信结果揭晓时，可以有一个最客观的定论来规范微小结节肺癌外科治疗的标准术式。2.微小结节肺癌手术的适应症（时间、合适的人群）肺部微小结节在临床上越来越常见，并且对于临 床医生而言是个棘手的问题。根据美国胸科医师协会（ American College of Chest Physicians, ACCP）第三版临床指南，外科手术用于大于8 mm的实质性结节主要是基于以下几个方面：①临床的恶性概率很高（>65％）；②正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography, PET）提示结节代谢增高或者其他功能影像提示强阳 性；③非手术的活检结果怀疑为恶性；④患者需要进行明确诊断。而手术方法主要推荐是微创胸腔镜手术，肺叶切除或亚肺叶切除。当切除小的或者深的结节时，可能要考虑进行高级的定位方式或者开胸切除术。当实质性结节直径小于8 mm时，如前所述，这种结节的恶性程度相对较低，若患者未提示具有肺癌的发病风险，建议患者行非增强的低剂量CT扫描监测，具体频率和间隔时间应根据结节大小而定。而另一类性质的结节，即非实质性结节，分为纯磨玻璃样影和部分磨玻璃样部分实质结节。CT提示纯磨玻璃样影，若直径小于5 mm，则不需进行进一步的检查评 估。当直径大于5 mm时，应选择每年进行CT扫描监测 至少3年。部分实质（大于50％的磨玻璃样）结节直径小于8 mm时，应选择非增强的薄层CT扫描，在3、12、24 个月时进行扫描，后续每年进行一次CT扫描，至少1年 -3年。对非实质性结节而言，CT扫描应选择非增强的薄层扫描。当非实质性结节增长或发展至实质结节，通常提示恶性可能，应考虑进行进一步的评估检查或手术切除。直径大于10 mm的非实质性结节，应进行3个月的早期随访，若结节持续存在，考虑后续性非手术性活检或者手术诊断。部分实质结节直径大于10 mm时，建议前3个月重复 CT扫描，若结节持续存在，进行PET检查、非手术性的活检和/或手术切除的后续评估手段。当部分实质结节内部的实质部分直径小于8 mm时，不推荐行PET分析病变性质。而直径大于15 mm的部分实质结节则直接进行后续的 PET检查、非手术性的活检和/或手术诊断等检查。除以上所述结节分类，若患者存在一个主要的结节及一个以上的其他小结节，除非有组织病理确诊为转移，否则应每个结节都单独分析评估，而且后续治疗不能拖延。这种具有一个以上肺结节的肺癌患者的分类和合适治疗方案很难确定，需要进行多学科综合分析。3. 微小结节肺癌手术的方法由于影像技术的发展，我们诊断发现微小结节肺癌的能力也获得了革命性的进步。与之同步，外科手术技术的发展也愈发广泛应用于更多患者群体，甚至包括一 些心肺功能受限人群。微创胸腔镜（video-assisted thoracic surgery, VATS）技术，虽然没有纳入LCSG的以往临床实验，但自20世纪90年代始，便日益广泛应用于胸外科手 术，至今已经形成了一个全新的微创胸外科时代。VATS技术治疗微小结节肺癌（≤2 cm肿瘤）的远期疗效已经被证实等同于开放手术，而围术期优势包括更少的失血量、更快的术后恢复、更多的肺功能保存和更 短的住院时间。由于技术上的简便和相对较少的围术期并发症死亡率，VATS楔形切除经常被用于亚肺叶切除治疗微小结节肺癌。另一方面，高龄患者、合并心肺功能不全患者手术常常要求较短的手术时间和较轻的伤口疼痛，也是促使外科医生选择此类手术的重要原因。Mayo Clinic的Miller等专门对≤1 cm肿瘤施行肺叶 切除、亚肺叶切除（肺段切除和楔形切除）进行对比。尽管肺叶切除组有明显的生存优势，但在亚肺叶切除的 亚组分析中，无论是生存率优势还是局部复发率控制优 势，都没有发现存在统计学差异。Okada等和El-Sherif等在大型回顾性研究中均报道了影响局部复发的关键因素，指出楔形切除后具有较高的局部复发的原因主要是技术上的局限，包括切缘阳性、肺实质内和肺门淋巴结的不完全切除。相较于VATS楔形切除，VATS解剖性肺段切除具有的生存优势和较少的局部复发率主要和以下几个技术特 点密切相关：①严格按解剖面进行切除；②切除范围足 够大；③肺实质内引流淋巴组织的切除。肺癌术后发生 局部复发的首要原因包括肺叶内肿瘤残留、肺叶内淋巴 结转移和切缘阳性。VATS解剖性肺段切除较VATS楔 形切除更接近肿瘤手术切除要求，更好地解决了肿瘤局 部复发的难题。但需要指出的是，无论选择何种亚肺叶 切除，建议术中评估淋巴结状态，以取得更全面的肿瘤 分期，以便和肺叶切除疗效有更完整对比。有一种观点认为施行亚肺叶肺段切除的肿瘤一定要 局限于肺段的解剖界限内，而不应跨段。尽管肺段切除 可以应用于中央型肺癌，但是大量实践证明具有治愈性 的肺段切除术应该应用于位于肺外周三分之一的周围型 非小细胞肺癌。这主要是因为中央型肺癌往往包含淋巴 结转移，预后较差。Ketchedjian等报道T1中央型肺癌 淋巴结转移检出率达50％。Lee等报道中央型肺癌发生 N2淋巴结转移，在肿瘤>2 cm中高达26.7％，与之形成鲜 明对比的是，在周围型肺癌中，这一比例仅为2.9％。中央型肺癌较高的淋巴结转移率表明肿瘤位于较丰富淋巴引流区域时，表现出的更广泛的侵袭性，此时强调肺叶切除术的效果毫无疑问要优于亚肺叶切除。另外值得注意的是，Sienel等研究结果发现S1-S3 肺段切除术后复发率明显高于S4-S10肺段切除（23％ vs 5％），但没有解释该现象。因此，我们强调术中冰冻病理检查区域淋巴结状态，明确有否局部淋巴结转移，能有效帮助外科医生正 确判断选择手术方式，提高手术疗效。基于LCSG的报道，肺叶切除已然成为外科治疗非小细胞肺癌的标准术式。肺叶切除加淋巴结清扫能使肺癌患者得到最大的生存获益，亚肺叶切除主要适合心肺 功能受限的患者。然而，最近证据表明，特别是大型荟萃分析结果支持对于肿瘤≤2 cm、周围型I期微小结节肺癌患者选择性实施亚肺叶切除，尤其推荐解剖性肺段切 除。这种手术方式安全，远期生存率等同于肺叶切除术。关键在于术中冰冻病理检查评估淋巴结状态以除外 淋巴结转移，完善准确的疾病分期，以正确判断决定合适的手术方式。4. 胸科医院手术的微小结节肺癌分析上海市胸科医院肺部肿瘤临床医学中心外科组自 2008年1月-2012年12月施行胸腔镜治疗785例拟诊微小结节肺癌患者，病理信息如下：4.1 腺癌按大小分类①肿瘤大小>0.8 cm共453例，其中 原位腺癌25例、微浸润性腺癌29例、浸润性腺癌399例； ②0.5 cm<肿瘤大小≤0.8 cm共22例，其中原位腺癌12例、 微浸润性腺癌5例、浸润性腺癌5例；③肿瘤大小≤0.5 cm共6例，其中原位腺癌3例、微浸润性腺癌2例、浸润性腺癌1例。4.2 良恶性按大小分类①肿瘤大小>0.8 cm共618例，其中良性肿瘤116例，恶性肿瘤/癌502例；②0.5 cm<肿瘤大 小≤0.8 cm共33例，其中良性肿瘤10例，恶性肿瘤/癌23 例；③肿瘤大小≤0.5 cm共10例，其中良性肿瘤4例，恶性肿瘤/癌6例。4.3 淋巴结转移与腺癌类型的关系①原位腺癌40例中， 均未发生淋巴结癌转移；②浸润性腺癌共423例，71例发生淋巴结癌转移，其中70例肿瘤直径大小>0.8 cm；③微浸润性腺癌37例中，共2例发生淋巴结癌转移，其肿瘤大小>0.8 cm。我们的经验是结节直径大于0.8 cm，结合患者情况，推荐手术治疗；病理类型是原位腺癌的可仅行淋巴结采样；手术方法推荐微创胸腔镜手术。中国肿瘤时讯综合整理 来源：365医学网 作者：罗清泉（本公众号转载文章均以分享交流医学专业知识为目的，且会明确标注作者及来源。如有侵权请及时联系我们，我们会在第一时间进行处理。