特发性低促性腺激素性性腺功能减退症(Idiopathic Hypogonadotropic Hypogonadism,IHH)是一种较常见的内分泌疾病。因发病机制、临床表现和治疗方法较复杂,因此很多临床医生对疾病的正确诊治存在诸多疑惑。为规范和提高IHH诊治水平,中华医学会内分泌学分会性腺学组组织专家进行了专题讨论,制定本共识,以供临床参考。[定义]因先天性下丘脑GnRH神经元缺陷、或GnRH合成、分泌或作用障碍,导致垂体分泌促性腺激素减少,进而引起性腺功能不足,称为特发性/孤立性低促性腺激素性性腺功能减退症(Idiopathic/Isolated Hypogonadotropic Hypogonadism,IHH),又称为先天性低促性腺激素性性腺功能减退症(Congenital hypogonadotropic hypogonadism,CHH)。临床根据患者是否合并嗅觉障碍分为两大类:有嗅觉受损者称为卡尔曼综合征(Kallmann syndrome,KS);嗅觉正常者,称为嗅觉正常的特发性低促性腺激素性性腺功能减退症(normosmic idiopathic HH,nIHH)。[病因学]目前已明确20余种基因突变可导致IHH,如KAL1、FGFR1、FGF8、GnRH、GNRHR、PROK2、PROKR2、TAC3、TACR3、DAX1、NELF、CHD7、SEMA3A、SOX2、FEZF1等。有家族史患者,详细分析其遗传方式,可提示某些基因突变。例如,KAL1突变以X染色体隐性遗传为主,而FGFR1和PROKR2突变以常染色体显性遗传为主。若对患者进行以上基因筛查,约1/3患者可找到突变基因。近年来每年发现1-2种IHH新致病基因。虽有研究提示,FGFR1突变患者可合并骨骼畸形和牙齿发育异常,PROKR2突变患者常伴随超重或肥胖,KAL1和FGFR1突变患者易出现隐睾,但基因突变和临床特点之间并非简单的对应关系。鉴于此,鼓励有条件的医疗中心对IHH患者进行致病基因筛查,积累更多临床经验,增加对疾病的认识。[临床表现]1.第二性征不发育和配子生成障碍:男性表现为童声、小阴茎、无阴毛生长、小睾丸或隐睾、无精子生成;女性表现为乳腺不发育、幼稚外阴和原发闭经。2.骨骺闭合延迟,上部量/下部量<1,指尖距>身高,易患骨质疏松症。3.嗅觉障碍:因嗅球和嗅束发育异常,约40%-60%IHH患者合并嗅觉丧失,不能识别气味。4.其他表现:面中线缺陷,如唇腭裂;孤立肾;短指(趾)、并指(趾);骨骼畸形或牙齿发育不良;超重和肥胖;镜像运动等。[诊断]男性骨龄>12岁或生物年龄≥18岁尚无第二性征出现和睾丸体积增大,睾酮水平低(≤100ng/dl)且促性腺激素(FSH和LH)水平低或“正常”。女性到14岁尚无第二性征发育和月经来潮,雌二醇水平低且促性腺激素水平(FSH和LH)低或“正常”。且找不到明确病因者,拟诊断本病。因青春发育是一个连续变化的动态过程,因此IHH的诊断需综合考虑年龄、第二性征、性腺体积、激素水平和骨龄等诸多因素。14岁尚无青春发育的男性,应进行青春发育相关检查,对暂时难以确诊者,应随访观察,以明确最终诊断。1.病史关注以下临床表现:出生史、有无青春期身高增长加速和18岁后仍有身高持续增加(提示骨骺闭合延迟)、有无阴毛生长、能否识别气味、有无青春发育延迟或生育障碍或嗅觉障碍家族史、有无唇腭裂手术史。男性患者需询问勃起和遗精情况,以及有无隐睾手术史;女性患者需询问有无乳腺发育和月经来潮。2.查体对男性患者,应测定身高、上下部量、指间距、体重和BMI,阴毛Tanner分期、非勃起状态阴茎长度和睾丸体积(用Prader睾丸计进行对比);应重视睾丸体积在诊断IHH中的重要意义:隐睾或体积1-3ml,提示诊断IHH;体积≥4ml,提示青春发育延迟或部分性IHH;对女性患者,应测定身高、乳腺和阴毛Tanner分期和外阴发育成熟度。3.辅助检查:(1)一般检查:肝肾功能、血尿常规,以除外慢性系统性疾病或营养不良导致青春发育延迟。(2)性激素:FSH,LH,睾酮,雌二醇,孕酮(女性);重视基础状态LH水平:LH在0-0.7IU/L,提示IHH;LH≥0.7IU/L,提示青春发育延迟或部分性IHH。(3)其他相关激素:GH/IGF-1,PRL,ACTH/皮质醇(8am)/24h尿游离皮质醇,FT4/TSH。(4)影像学检查:鞍区MR,以除外各种垂体和下丘脑病变;骨密度、双肾超声和骨龄。骨龄是衡量生长发育的重要标尺,对疾病鉴别判断有重要价值。正常男性骨龄达到12岁时,青春发育自然启动。IHH患者或暂时性青春发育延迟者,骨龄一般落后生物学年龄2-3年。暂时性青春发育延迟者,骨龄达到12岁时就会开始青春发育;如骨龄>12岁甚至骨骺闭合时仍无青春发育迹象,且LH、FSH和睾酮水平低下,可确诊IHH而非暂时性青春发育延迟。(5)戈那瑞林兴奋试验:静脉注射戈那瑞林100μg,测定0和60分钟LH水平:在男性,LH60min≥8IU/L,提示下丘脑-垂体-性腺轴启动或青春发育延迟;(6)曲普瑞林兴奋试验:肌注曲普瑞林100μg,测定0和60分钟LH水平。对男性,LH60min≥12IU/L提示下丘脑-垂体-性腺轴完全启动或青春发育延迟;LH60min≤4IU/L提示性腺轴未启动,可诊断IHH。LH60min在4~12 IU/L,提示性腺轴功能部分受损,需随访其变化;对女性,LH60min≥18IU/L,提示性腺轴功能完全启动;LH60min≤6IU/L提示性腺轴未启动,可诊断IHH;LH60min在6-18IU/L,提示性腺轴功能部分受损。[男性IHH治疗]目前治疗方案主要有三种,包括睾酮替代、促性腺激素生精治疗和脉冲式GnRH生精治疗。方案可根据患者下丘脑-垂体-性腺轴的功能状态以及患者的需求进行选择,并可互相切换。雄激素替代治疗可促进男性化,使患者能够完成正常性生活和射精,但不能产生精子;促性腺激素治疗可促进睾丸产生睾酮和精子;脉冲式GnRH治疗,通过促进垂体分泌促性腺激素而促进睾丸发育。1.睾酮替代治疗(1)IHH确诊后若患者暂无生育需求,睾酮替代治疗可促进男性化表现。2.HCG/HMG联合生精治疗(1)适用人群:有生育需求的IHH患者。(2)原理:人绒毛膜促性腺激素(HCG)和LH的α亚单位相同而β亚单位相似,可模拟LH对睾丸间质细胞产生刺激作用,促进睾酮产生。绝经后尿促性素(HMG)含有FSH和LH成份。因此,联合HCG+HMG肌肉注射,可促进睾丸产生精子。(3)剂量和方案:先肌注HCG 2000~3000IU,每周2次,共3个月,期间调整HCG剂量,尽量使血睾酮维持在300-500 ng/dl;然后添加肌注HMG 75-150IU,每周2-3次,联合HCG进行生精治疗。为提高依从性,可把HCG和HMG混溶于生理盐水(或注射用水)中肌注,每周2次。(4)随访:间隔2-3个月随访一次,需监测血睾酮和HCG水平、睾丸体积和精液常规;70-85%患者在联合用药0.5~2年内产生精子。基因重组工程合成的LH和FSH,纯度更高,患者可自行皮下注射,但价格昂贵,疗效和HCG+HMG联合治疗类似。(5)疗效预测因素:初始睾丸体积和治疗过程中睾丸体积增大的幅度,是预测精子生成最重要指标。睾丸初始体积大于4mL是生精治疗成功的有利因素,而隐睾(史)却正相反;既往雄激素治疗史,不影响生精疗效;(6)疗效不佳的处理:如治疗过程中睾酮水平均低于100ng/dl、或治疗2年期间睾丸体积无进行性增大且精液中不能检测到精子,可考虑停药或试用脉冲式GnRH治疗;(7)其他:有文献提示,在大量精子生成后,单用HCG可维持生精功能;当有大量精子生成时,如患者暂无生育需求,可行精子冻存;如长期治疗仅少量精子生成,且长时间妻子不能自然妊娠者,需借助辅助生育技术提高妊娠机会;如精液中未检测到精子,可尝试附睾或睾丸穿刺取精;成功生育后,如患者无再次生育计划,可切换到睾酮替代治疗方案;3.脉冲式GnRH生精治疗(1)适用人群:有生育需求IHH患者,并且垂体前叶存在足够数量的功能完整的促性腺激素细胞,以及大部分先天性垂体前叶激素缺陷症患者。(2)原理:通过微小泵脉冲式皮下注射GnRH,模拟下丘脑生理性GnRH释放,促进垂体分泌促性腺激素,进而促进睾丸发育和精子生成。因此,垂体前叶存在足够数量功能完好的促性腺激素细胞是治疗成功的前提。(3)起始剂量和随访:GnRH(戈那瑞林)10μg/90min。带泵3天后,如血LH≥1IU/L,提示初步治疗有效。如LH无升高,提示垂体前叶促性腺激素细胞缺乏或功能严重受损,治疗预后不佳。此后,每月随访一次,监测FSH、LH、睾酮和精液常规,调整戈那瑞林的剂量和频率,尽可能将睾酮维持在正常中值水平,稳定后可3个月随访一次,依据患者的具体情况调整药物剂量。(4)生精疗效:治疗3个月后就可能有精子生成。非隐睾患者2年精子生成率100%。治疗过程中,睾丸体积逐渐增大提示预后良好。脉冲式GnRH生精疗效优于HCG/HMG治疗。[其他治疗相关的注意事项](1)下丘脑-垂体-性腺轴功能自主恢复正常(reversal,逆转):约3%-20%的患者在长期治疗过程中,下丘脑-垂体-性腺轴功能可自主恢复到正常,称为逆转。临床表现为内源性促性腺激素水平逐渐升高,睾丸体积逐渐增大,并自主产生睾酮和精子。诊断时,基础状态或曲普瑞林兴奋试验中较高的LH水平,基础睾丸体积相对较大,是将来性腺轴功能发生逆转的重要指标。因此在治疗过程中,必须监测睾丸体积和促性腺激素水平变化。对内源性LH≥1IU/L患者,应间断停药观察自主性性腺轴功能是否启动,必要时重复曲普瑞林兴奋试验评价下丘脑-垂体-性腺轴功能状态。(2)遗传咨询:一旦患者致病基因诊断明确,可粗略推测子代患病风险。KAL1为X染色体连锁隐性遗传;FGFR1和PROKR2为常染色体显性遗传。大部分患者致病基因诊断并不明确。即使相同基因突变,性腺轴功能也可存在很大差异。由于基因型和临床表型之间的复杂关系,目前尚难以准确评估子代致病的风险。(3)常规补充钙和维生素D:间隔2-3年复查骨密度。长期补充睾酮,骨密度可恢复正常。(4)心理评估及治疗:长期性腺轴功能减退和第二性征发育差可导致患者自卑心理,严重影响生活质量。补充雄激素和生精治疗后,随着第二性征发育及精子的生成,情绪会有所改善。因此在诊治过程中要及时给予心理支持。(5)睾酮对物质代谢的影响:长期睾酮缺乏和肥胖以及糖尿病的发生有关,睾酮替代治疗会改善身体组分,增加胰岛素敏感性,降低C反应蛋白,从而改善血糖、血脂等代谢。因此在诊疗过程中应常规监测血糖、血脂水平,鼓励患者保持理想体重。
日前,大坪医院泌尿外科通过多个学科联合作战,一期手术完成了一例包括左肾切取、左肾多发动脉瘤切除、大隐静脉切取移植、离体肾血管重建、自体肾移植等手术步骤在内的复杂性肾动脉瘤手术。该手术属我院首例同期完成此类手术的案例,标志者我院肾脏外科手术已达到国际先进水平。 女孩患左肾多发动脉瘤——随时破裂威胁生命 该患者是一名19岁的女孩,因为体检发现高血压就诊。肾动脉CT、造影检查发现,该患者左肾动脉有4个动脉瘤,分布在整个肾动脉主干,最大的动脉瘤直径3.5cm,随时可能破裂威胁生命。多家医院接诊后均因病情复杂、手术难度大等原因束手无策,患者最终选择在我院治疗。 我院泌尿外科专家江军主任和血管外科文亚渊教授仔细研究后认为:该患者为青年女性,左肾动脉瘤为多发同时伴有左肾动脉狭窄,侵犯整个肾动脉主干,最大的动脉瘤直径超过3.72cm,是正常肾动脉直径的5倍,随时有破裂大出血死亡可能。考虑到患者今后有妊娠可能,妊娠期动脉瘤破裂的风险更大,尽快手术是挽救患者生命的唯一选择。但由于该患者肾动脉瘤的复杂程度超过了所有国内外文献报道的案例,无法采用血管支架介入的方式解决问题。左肾切除虽然可行,但面对这么年轻的患者,应该选择一种方式既能切除肾动脉瘤又能保全患者肾功能。 多学科合作刀尖上行走——五道手术程序保命保肾 面对如此复杂的病情,泌尿外科江军主任请血管外科、关节四肢外科、心内科、麻醉科、心脏外科、医疗科多科会诊,制定手术方案,最终决定采用左肾切除后自体肾移植的方式解决问题。2015年1月14日,经充分术前准备后对该患者实施手术。泌尿外科江军主任先在后腹腔镜下完成左肾切除术,小心剥离肾动脉瘤,术中麻醉师密切配合,控制血压,将术中动脉瘤破裂的风险降到最低,切除左肾后立即在离体灌注条件下切除左肾多发动脉瘤。然后,血管外科文亚渊教授完成大隐静脉切取移植、离体肾血管重建。最后由泌尿外科霍文谦副主任医师完成自体肾移植手术。手术历时10余小时,同期完成左肾切取、左肾多发动脉瘤切除、大隐静脉切取移植、离体肾血管重建、自体肾移植五个高难度手术。手术顺利,患者移植肾已恢复正常功能。 据江军主任介绍,肾动脉瘤手术是一种高风险的手术,需要高超的肾脏外科和血管外科技巧。本次案例的复杂程度在国际上也属罕见。这种风险高难度大的手术充分考验了医院整体综合实力及多学科协同作战的能力。可以预见该患者不会再有肾动脉瘤破裂风险。
大坪医院泌尿外科专家提醒:约九成慢性前列腺炎非感染 商报记者 陈瑜 重庆商报讯 “尿频、尿急、尿不尽……慢性前列腺炎,请用XXX……”这样的广告语,相信诸多男士听了都很恐慌。30岁的市民陈某就是因为觉得自己身体各种表现都符合前列腺炎的症状,所以频繁就医花了20万元还不见好。最后,陈某来到大坪医院泌尿外科就诊,张克勤主任问诊之后发现他身体并没有明显问题,反而心理有了抑郁倾向。该科主任张克勤、副主任李彦锋提醒广大男士,冬季由于夜长等原因容易出现夜尿问题,但其中一部分患者偶尔出现轻微尿频等类似慢性前列腺炎的表现,其实有时属于正常现象,并不需要过度治疗。 20万治前列腺 却治出抑郁症? “我明明是前列腺有炎症,怎么却变成了抑郁倾向?”面对陈某的提问,张克勤主任不厌其烦,花了约30分钟给他讲道理,却没有为他开一颗药。 陈某来自重庆渝中区,目前在本市一家装饰公司担任设计总监。大约在一年前,陈某突然觉得自己得了前列腺炎,原因在于他某段时间出现的尿频、尿痛、下腹坠胀等不适症状都符合电视广告、微信朋友圈或网络自测的慢性前列腺炎。“遭,炎症拖下去容易癌变,还影响今后的生育!”还未成家的陈某很心焦。于是,他通过朋友介绍来到某私人诊所就医,检查后说陈某的问题很严重,输液、打针、吃药、射频、尿道灌药……种种方法都用尽了,前前后后花了近20万元。效果非但不理想还出现了性功能障碍,使得他和女朋友关系紧张。直至最近,陈某再次发现自己起夜次数多,被女朋友押着来到大坪医院泌尿外科就诊。哪知经过张克勤主任询问后,判断陈某一直困扰的“尿多、尿频、尿不尽”其实并不严重,即使是有轻微慢性前列腺炎的症状,也无需特别治疗。然而,陈某对张主任的说法感到不可思议,他坚持认为自己需要治疗。张克勤主任表示,陈某最需要的不是吃药,而是心理疏导,因为他已经有了抑郁倾向。 约九成慢性前列腺炎非感染 大坪医院泌尿外科副主任李彦锋称,该科室每年6万的门诊人数,其中2—4成都是来看慢性前列腺炎的。“约有3成慢性前列腺炎患者因该病存在心理问题,多表现为抑郁倾向!”李彦锋表示, 一听到“炎症”,不少市民便心存恐慌,认为炎症就会感染,从而致癌。其实约90%的前列腺炎非感染所致,虽从字面上看是有“炎症”,但绝大多数患者其实就是前列腺和后尿道局部的充血,肿胀,出现炎性反应,但并不是感染,如果没有任何自我症状,这种情况对身体影响并不大,因此无需治疗。 “男士们对前列腺的过度关注,所以才会出现有一点点症状就想到是前列腺炎!”李彦锋继续解释,前列腺是男性体内的一个性腺器官,可能会受到饮食习惯,性生活状态的影像而出现某些症状。前列腺炎多集中在20岁-50岁之间的中青年男性,发病机理目前并不十分清楚,但久坐、憋尿、饮酒、辛辣饮食等确实会影响它的血液循环,导致问题发生。李彦锋举例,有的男性就因为当天多喝了水,所以当天去厕所次数稍微多了一些,就认为自己是尿频。其实,临床诊断尿频的依据是“夜尿大于2次,24小时尿多于8次”,很多人根本就达不到这个次数却也认为是尿频,并来看前列腺。 还例如男性偶尔出现尿频、排尿分叉或是小腹轻微疼痛等症状,这并不能就说明前列腺就出了多大问题。这些症状可能是由于男性在某段时期的酗酒、嗜食辛辣食品或过度性活动引起的短暂性症状,只要注意控制好饮食、生活习惯及精神心理,症状大多都会自然缓解或痊愈,许多人并不需要进行特别治疗。但如果持续存在上述症状,则需要求助于医生。 专家教你如何保养前列腺 “虽说绝大多数慢性前列腺炎不算什么大病,但若有了比较明显的症状还是需要治疗。”李彦锋说,如果患者有明确的前列腺炎相关症状如尿频,尿急,排尿不尽感,夜尿次数增多,会阴部,下腹部坠胀不适,疼痛,生殖器、腹沟股、尿道等部位的疼痛甚至勃起功能减退,早泄等,是需要到正规医院进行诊断和治疗的,治疗的目的就是消除上述症状。对患者来说,医生首先是缓解其焦虑情绪,让患者了解该病究竟是怎么回事?该病通常可以当做“生殖系统的感冒”来看待,它不会导致严重后果,更不会导致癌症,但是会有不舒服。其次是在采取临床相关药物治疗的同时,可以积极配合前列腺按摩、会阴部或下腹部不适区域的热敷或坐浴等辅助治疗,另外,患者应戒酒、戒辣,避免久坐,避免憋尿,注意保暖,加强健身体育锻炼等等。 李彦锋提醒各位男士,前列腺炎并不是一种危及生命的疾病,即使患上也不用过度担心,更不要在治疗中上当受骗。因此,对前列腺炎进行正确的认识非常重要。 小贴士:日常生活中如何保养前列腺? 1、 前列腺炎的男性需注意局部保暖 防止受寒。有过前列腺痛的患者常有这样的体会,就是局部如果应用热敷,症状就会好很多,可见局部保暖有利于改善局部的血液循环,缓解前列腺痛及不适症状,对前列腺的保养是很重要的,如果是冬季,外部环境寒冷,可能诱发前列腺不适症状加重,故需注意防寒保暖。 1、良好的饮食和生活习惯有利于健康。如果有过前列腺炎的患者,应尽量避免过于辛辣的食物,避免饮酒,饮食须清淡。 2、学会解压放松心情,树立健康的生活观。前列腺炎不是什么大病,所以即使患上,也无需顾虑,避免焦虑、压抑情绪,保持乐观向上的心情。 3、杜绝不洁性关系,保持会阴部清洁男性的阴囊伸缩性大,分泌汗液较多,加之阴部通风差,容易藏污纳垢,局部细菌常会乘虚而入,导致尿道炎,前列腺炎现象出现。尤其是注意不洁性关系可能导致尿道炎,而尿道炎治疗不及时,不彻底,可能导致前列腺炎。 4、性生活注意规律每周1-2次有规律的性生活可以缓解前列腺疾患,同时应避免过度和频繁手淫,经常进行健身体育锻炼。 5、避免误信偏方或谣言,男性须定期进行前列腺相关体检,建议在正规大医院泌尿外科或专业从事男科的专家处进行咨询和就诊,避免偏信广告和谣言,导致误入歧途。
1.是否有性欲减退? 2.是否有体能下降? 3.是否有体力和(或)耐力下降? 德州市人民医院泌尿外科李新华4.是否有身高降低? 5.是否有生活乐趣降低? 6.是否有忧伤和(或)脾气不好? 7.是否有勃起不坚? 8.体育运动能力最近是否有下降? 9.餐后是否爱打瞌睡? 10.最近的工作表现是否有不佳? 评估标准:对每个问题回答“是”或“否”。问题7或任何3个其他问题回答“是”即可定为阳性答卷。专业建议:如答卷为阳性,建议及早就医,规范治疗。注:ADAM自测表的敏感度为88%,特异度为60%。
顽固性血精的经尿道精囊镜诊治技术第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科李彦锋 靳风烁一、血精症概述血精是泌尿外科及男科领域一种常见症状。以往由于相关诊断技术的局限性和对该类疾病重视的不足,通常人们认为血精是一种良性自限性疾病,其病因一般是精囊炎,仅需抗感染、止血等简单保守治疗就可治愈。然而,在临床上部分严重顽固性血精患者,尽管采用了各种保守治疗措施仍然无效或反复复发。血精的迁延不愈往往给患者造成巨大心理压力,带来焦虑和恐慌,而且临床上也存在泌尿生殖系肿瘤的潜在风险,因此,对于某些顽固性血精患者需要采用更加深入的检查手段明确诊断并进行针对性治疗。随着现代影像学设备的发展和微创技术的进步,应用先进影像学检查设备对顽固性血精进行深入诊断并利用经尿道内镜技术进行有效治疗成为当今男科领域的重要技术进步之一。 二、精囊前列腺区域的解剖特征 精囊是一对呈长椭圆形的囊状结构,长3.0-5.0cm,宽1.0-1.5cm。位于盆腔深部,膀胱后方,前列腺底部的后上方、输精管壶腹的外侧、膀胱底与直肠之间。精囊上端游离、膨大部为精囊腺底部;下端细小,为精囊腺的排泄管。双侧输精管的壶腹部与双侧精囊的排泄管在前列腺的上方平面分别汇合成双侧射精管,穿过前列腺,开口于精阜的两侧。射精管长度约1.5-2cm,近端管径约1-2mm,向远端方向逐渐变细,在射精管的中部管径约0.5-0.6mm,远端约0.2-0.4mm。精囊与直肠之间有狄氏筋膜(Denovilliers筋膜)分隔。由于射精管管径的生理特征,导致其在病理情况下极容易发生梗阻或堵塞。前列腺部尿道和精阜周围的炎症极容易影响到精囊的排泄管---射精管,射精管的梗阻可导致精囊液的潴留从而引起精囊扩大,从而继发精囊炎和血精。三、血精症的常见病因血精症的病因很多,有研究显示导致血精的最常病因包括:医源性损伤,泌尿生殖道炎症或感染,梗阻,生殖道囊肿,新生物和前列腺部尿道的血管异常等。1. 医源性损伤 前列腺穿刺活检,膀胱尿道镜检查,尿道扩张术,经尿道前列腺电切术等损伤性操作,可能伤及前列腺,精囊或射精管区域,导致一过性或暂时性血精。2.感染或炎症 是最多见的病因。精囊、前列腺与泌尿道、直肠等器官紧密相邻,容易导致感染,感染后炎症过程可刺激局部管道系统粘膜充血、水肿并导致出血。大多数青年血精患者的病因是炎症与感染,以精囊炎及前列腺炎最多见。感染多数为非特异性细菌感染,但淋球菌、结核分支杆菌、病毒、衣原体、支原体及寄生虫感染等均可以引起血精。炎症也可以是创伤、尿道异物、化学药品造成的结果。3.梗阻或囊肿 射精管梗阻后可使梗阻的近端管道扩张和膨胀,导致粘膜血管破裂、出血。导致射精管梗阻的原因可以是局部炎症、感染,也可以是射精管区域的囊肿压迫,如常见的前列腺小囊囊肿和苗勒氏管囊肿。在精囊射精管区域存在的囊肿共有四类:1) 前列腺小囊囊肿:位于中线,有时可与尿道,射精管相交通,多限于前列腺边界之内;2) 苗勒氏管囊肿(Mullerian 氏囊肿):位于中线,不与射精管,尿道及精囊相交通,矢状面图像上显示呈泪滴状,大的囊肿可超越前列腺的后上方边界;3)射精管囊肿,也称为午菲氏管囊肿(Wolffian氏囊肿):偏离中线,与尿道及一侧精囊相交通。4)精囊囊肿:位于前列腺外上方,精囊所在部位4. 新生物或肿瘤 各种良性肿瘤如尿道中的异位前列腺组织、前列腺息肉和增生性尿道炎等可以引起血精,前列腺、睾丸和精囊的恶性肿瘤也可以引起血精。5. 血管异常 精囊、前列腺部尿道和膀胱颈部的静脉曲张、动静脉畸形、血管瘤可以导致血尿及血精。四、血精症的影像学诊断和特征性改变随着现代先进影像学诊断技术的发展,目前,在血精症的影像学特征研究方面也取得了突出进步。人们对血精症的影像学特征认识日渐深入。以往曾经使用的经输精管精道造影作为一种有创性检查,目前在血精症的诊断中已很少应用。CT、经直肠超声和磁共振检查在血精症病因诊断中均具有重要价值。CT是较早用作前列腺及精囊的无创影像学检查的手段,能显示前列腺、精囊、射精管的实质性及囊性病变,检出生殖管道结石,但与经直肠超声检查(TRUS)及磁共振检查(MR I)相比,CT对前列腺及精囊内部结构分辨力不强,对输精管壶腹及射精管管腔的显示能力差, 对血精的病因学诊断价值不及经直肠超声检查及磁共振检查。本研究对100例以上顽固性血精患者的MRI图像进行仔细分析后,发现顽固性血精患者的常见的MRI特征性异常改变如下:1. 精囊内T1加权图像下示高信号,T2加权图像下示低信号:常提示为精囊内新鲜出血;2. 精囊内T1加权图像下示高信号,T2加权图像下亦呈高信号:常提示为精囊内陈旧性出血;3. 前列腺小囊囊肿;4. 苗勒氏管囊肿(Mullerian氏囊肿);5. 精囊显著扩张:横径>1.5-2.0cm;6. 射精管扩张或囊肿;7. 精囊囊肿。五、微创技术的发展现状和精囊镜的应用导致顽固血精症的常见病变位于精囊及周围区域。由于精囊的解剖特点,以往常规技术无法做到对精囊及其周围区域的直接观察。近年来,腔道技术成为男科学微创诊治技术发展的热点。1996年Shimada等报道利用离体手术切开精囊观察了精囊及输精管内部情况;1998年Okubo等证实经尿道内镜下观察精囊是可行的。2005年,Ozgk等首次利用输尿管镜处理精囊结石取得成功;2009年,Han等首次大样本研究报道经前列腺小囊腔内观察精囊,并总结经尿道及经射精管的腔内诊断疾病是安全和可行的。在精囊疾病的微创诊疗方面,我科从2009年起开始应用F6-7.5的输尿管镜作为精囊镜,置入射精管和精囊进行检查和处理,并成功进行了大量顽固性血精的诊断和治疗。一次微创手术血精治愈率超过98%。有关研究结果已经发表于国际权威的美国和欧洲男科学杂志,获得国际同行广泛认可。六、微创手术适应证和禁忌证手术适应证:1.顽固性血精,经常规保守治疗无效者;2.射精管远端梗阻导致的无精,不育者;3.会阴部顽固性疼痛:射精疼痛; 睾丸疼痛; 腰骶部,会阴部胀痛,不适,经保守治疗无效者4.不明原因精液量显著减少者;5.与年龄增长不符的严重排尿困难或顽固性尿频尿急经保守治疗无效者;手术禁忌证:生殖道急性炎症期为该类微创手术的禁忌证。七、麻醉、体位和手术入路通常可采用硬膜外麻醉或腰麻,如有凝血功能异常或椎管穿刺困难等,可选用全麻。体位为截石位。手术经尿道进行,无手术切口。八、血精的微创诊治技术基于顽固性血精的主要原因是炎症、感染或射精管区域囊性占位的压迫所导致的射精管梗阻或不畅,因此,微创诊治的目的是明确射精管的通畅状态,去除导致梗阻或不畅的因素,疏通生殖道,改善精囊引流,达到治愈血精的目的。基本操作步骤如下:经尿道置入膀胱尿道镜或精囊镜,观察膀胱和尿道全程,排除其它部位病变,观察射精管开口及精阜区域,通过经肛门的精囊按摩,观察精囊液的溢出从而辨别射精管开口,并判断血精的来源。经开口插入导丝或输尿管导管,对射精管进行扩张,然后沿导丝插入精囊镜,从而对精囊进行冲洗,观察,电灼等操作。如果通过肛门精囊按摩,未观察到精囊液溢出,一般意味着射精管存在梗阻,遂采用电切镜将精阜连同射精管开口进行去顶状电切,然后再精囊按摩,一般可观察到明确的射精管开口,然后可置入导丝进行引导并置入精囊镜进行观察,必要时可取冷刀小心切开并扩大射精管开口,然后置镜进行观察,冲洗及活检等处理。射精管区域的主要微创操作主要包括:1. 射精管远端切开术: 2. 射精管扩张+精囊镜检查,精囊冲洗术 3. 精囊囊肿切开术+囊壁电灼术 4. 精道碎石取石术 5. 囊肿去定减压术:经尿道对射精管周围囊肿,包括前列腺囊肿,苗勒氏管囊肿或射精管囊肿(Wolffian 囊肿)进行切除或切开,然后进行精囊镜检查及处理。精囊镜检查的主要进镜方式和操作技巧:1. 扩张进镜:以导丝做引导,扩张射精管口并置镜于精囊内进行冲洗,电灼或活检,恢复精道的通畅性;2. 切开进镜:将精阜连同射精管远端开口进行去顶状切除,暴露射精管,在导丝引导下或冷刀适当切开后冷刀引导下置入精囊镜,进行检查及处理; 3. 小囊内进镜:经前列腺小囊开口进入,并经前列腺小囊内已有的射精管异常开口直接进入射精管及精囊,进行观察冲洗等处理; 4. 小囊内戳开进镜:经前列腺小囊开口进入小囊内观察,如射精管与小囊无通道,可直接应用精囊镜将前列腺小囊侧后方4、8点区域的半透明膜戳开,或者使用钬激光将该处烧开一个微小缺口,即可将精囊镜插入射精管及精囊,进行观察冲洗等处理。上述多种手术方式可根据患者具体情况选择性使用或联合使用。典型病例1:患者张某,男,36岁,反复间歇性血精10年,加重呈持续性血精1年。膀胱尿道镜直视下顺利置入膀胱,对膀胱内全貌进行常规观察,然后退镜至精阜平面,显示精阜明显隆起,膨大,顶部的前列腺小囊开口清晰可见。根据前列腺小囊开口的位置寻找和判断双侧射精管开口,此时,需结合肛门内精囊按摩对射精管开口的定位和通畅性进行判断。通常情况下,双侧射精管开口位于精阜顶部略远侧,5、7点方位,与前列腺小囊开口形成一等边三角形或等腰三角形。行右侧精囊反复按摩,未见右侧射精管开口处精囊液溢出;然后行左侧精囊反复按摩,亦未见左侧射精管开口处精囊液溢出;表明双侧射精管开口均存在明显梗阻。接着,按摩中线区域的前列腺小囊,显示前列腺小囊开口有明显血性液体溢出,表明出血来自前列腺小囊,或者射精管开口于前列腺小囊内,精囊内出血由小囊开口溢出。换取精囊镜,经小囊开口进入前列腺小囊内进行观察,显示小囊内存在明显血凝块和粘液状分泌物,进行反复冲洗后,发现右侧射精管开口于前列腺小囊侧后方8点方位,精囊镜顺该射精管开口可直接进入精囊,观察发现精囊内亦有明显新鲜血凝块和散在弥漫性充血。通过应用灌注泵适当加压冲洗和反复进退精囊镜,达到对精囊内进行彻底冲洗以及对射精管开口进行有效扩张的目的。右侧精囊冲洗完毕后,观察左侧射精管开口,显示左侧射精管开口在小囊内位于与右侧射精管口对称部位4点方位,同样方法置镜观察左侧精囊,发现左侧精囊内亦存在明显血凝块和弥漫性充血,反复冲洗并扩张左侧射精管开口。换尿道膀胱镜,对小囊开口进行观察并结合精囊按摩进行判断,显示小囊开口宽畅,反复精囊按摩无血性液体溢出,故结束手术。术后常规留置尿管1-3天。典型病例2:患者,吴某某,男,45岁,反复血精6年。膀胱尿道镜观察精阜平面,显示精阜区域平坦,未见正常隆起的精阜,而仅见中线区域存在一显著扩大的开口,提示为前列腺小囊开口,反复观察未见明显射精管开口。应用电切环反复搔刮精阜区域,并结合精囊按摩,以确定射精管开口的位置及其通畅性,结果显示双侧精囊按摩均未见任何一侧精囊液溢出,提示双侧射精管存在梗阻。遂取冷刀对射精管开口处试行切开,并结合反复精囊按摩观察,仍未见精囊液溢出。换取电切环,对精阜区域进行适当电切,以切开前列腺小囊并暴露射精管开口,显示右侧射精管开口清晰可见,但精囊按摩仍无精囊液溢出,提示仍然存在梗阻。取冷刀沿右侧射精管开口处进行切开,扩大射精管开口,此时可见右侧精囊内大量血性液体溢出。充分扩大右侧射精管开口,置入精囊镜对精囊内进行观察和冲洗,可见右侧精囊内有大量血性液体,经反复冲洗后,可见右侧精囊内呈黄白相间,纵横交错的蜂窝状或网格状结构,形态类似于膀胱长期梗阻导致的小梁样增生表现。右侧精囊处理满意后,同样方法观察和处理左侧射精管和精囊,结束手术。典型病例3:患者,贾某,男,27岁,反复血精伴终末血尿1年。膀胱尿道镜观察精阜平面,显示精阜明显隆起,顶部前列腺小囊开口处未见明确开口。行双侧精囊反复按摩,未见双侧射精管开口处精囊液溢出,挤压和按摩中线前列腺部位时,见针尖大小前列腺小囊开口有明显暗红色血性液体溢出。故对精阜进行去顶状电切,深部即显示扩大的前列腺小囊内大量暗红色血性液体溢出,应用灌注泵进行反复冲洗,并继续适当切开精阜深部后,即发现位于5,7点方位,对称分布的双侧射精管开口,予精囊按摩显示双侧射精管开口溢出乳白色胶冻样正常精囊液,无血性液体,分析该患者血精来自于扩大的前列腺小囊,双侧射精管开口已经顺畅,遂结束操作。典型病例4:患者,王某,男,36岁,反复血精伴男性不育10年。膀胱尿道镜观察精阜平面,显示精阜明显隆起,膨大,对精阜进行去顶状电切,结合双侧精囊按摩,首先显示精阜深部左侧射精管走行区域有大量咖啡色精囊液溢出,表明左侧精囊存在明显陈旧性出血。按摩右侧精囊,亦显示右侧射精管开口处有大量咖啡色液体溢出。应用冷刀进一步扩大双侧射精管开口,换取精囊镜,分别沿扩大的射精管开口,进入双侧精囊内进行观察和冲洗。冲洗满意后,可清晰显示精囊内蜂窝状或网格状结构。观察无明显特殊病变,精阜区域创面清理光整后结束操作。典型病例5:患者,汪某,男,27岁,反复血精2年。膀胱尿道镜观察精阜平面,显示存在正常隆起的精阜,顶部前列腺小囊开口明显狭小。行双侧精囊反复按摩,未见双侧射精管正常开口处精囊液溢出,挤压和按摩前列腺中线部位时,见前列腺小囊开口有大量暗红色血性液体溢出。此时,往往意味着射精管远端梗阻导致射精管开口形成短路,直接开口于前列腺小囊内,且前列腺小囊多有囊性扩大或囊肿形成。遂对精阜进行去顶状电切,可见深部为扩大的前列腺小囊囊腔,内有大量暗红色血性液体溢出。冲洗干净后,显示囊腔内存在一大米粒大小黄色结石。将结石冲出后观察囊腔内全貌,可见双侧射精管均在囊腔的侧后方4,8点方位形成短路开口,且有大量血性精囊液溢出。换取精囊镜,经前列腺小囊插入精囊,对精囊内部进行冲洗和观察。冲洗完毕后观察显示双侧射精管开口口径明显宽大,引流通畅无梗阻,遂退镜结束手术操作。典型病例6:患者,张某,男,36岁,反复间歇性血精2年。精囊镜置入前列腺小囊内,镜下显示小囊深部两侧-侧后壁4、8点方位均可见一明显的半透明区域,该区域为射精管近端与前列腺小囊紧密相邻的部位,仅有薄层膜状物间隔,由于双侧射精管远端有明显梗阻表现,遂决定于该半透明区域戳开,形成射精管的“短路开口”。应用精囊镜较为锐利的前端,在适度力量下直接戳开左侧半透明膜,精囊镜即直接进入左侧精囊,镜下显示精囊腔内壁呈红黄相间的蜂窝状,部分区域有明显斑片状充血,并有少量乳白色精囊液溢出。进行反复冲洗,并观察精囊腔内全貌,未见其它明显异常病理改变。利用精囊镜前端同样方法戳开右侧半透明膜,进入右侧精囊腔,进行观察,冲洗。适当扩张戳开的双侧射精管开口后,退镜结束手术操作。九、生殖道微创手术技巧和要点手术技巧主要包括以下几个方面:1)在对精阜区域进行观察时,为准确分辨双侧射精管开口的部位及其通畅性,通常需要配合进行经直肠精囊按摩,如在按摩过程中不能观察到射精管开口的精囊液溢出,往往意味着射精管远端存在梗阻。有时还可以观察到同时存在精阜的显著隆起,结合术前的相关影像学检查,如果判断患者既有前列腺小囊囊肿又有射精管梗阻,可直接应用电刀对隆起的精阜进行去顶状电切,以进行前列腺小囊囊肿的去顶减压和射精管远端切开;2)如切除精阜后,深面不能直接显露囊肿,或难以分辨射精管,需结合反复经直肠精囊按摩,使血性液体从射精管溢出,从而识别射精管开口;3)暴露射精管开口后,如插入精囊镜困难,可使用导丝进行引导,或冷刀挑开并扩大射精管开口。有时可小心向深部电切,扩大射精管开口;4)根据术中所见囊肿是否偏离中线,是否与精囊相交通可鉴别囊肿的类型,并逐情行单纯切开,电灼或电切除等处理;5)对于较为深在的囊肿,可通过反复肛门指检确认电切的深度,避免直肠损伤;6)如果存在偏离中线的射精管囊肿,通过该囊肿仅能观察到一侧精囊情况,此时,需注意结合双侧精囊按摩,确认对侧精囊及射精管的通畅性,必要时可同时行对侧射精管切开;7)对于与精囊无沟通的苗勒氏管囊肿,切开减压后仍需注意探查双侧射精管的通畅性。十、术后注意事项和处理要点1.鉴于前列腺小囊区域的微创性操作,直接置入尿管困难时,建议借助适度弯曲的钢丝做引导,协助插入三腔气囊尿管;2. 保持尿管引流通畅,必要时可使用生理盐水进行间断膀胱冲洗; 3. 宜早期拔除尿管,一般留置时间1~3天;4. 预防性应用抗生素1-2天,防止生殖道感染的发生;5.术后早期从第二天开始进行力量适度的经直肠精囊按摩,每日两次,以防止射精管开口的粘连和再狭窄;6.鼓励患者早期进行频繁的性刺激和性活动,以保证精囊前列腺液的通常引流,减少射精管开口发生粘连和狭窄的机会。7. 术后早期血精现象仍然可能持续3-4周,该类患者进行微创治疗后,需要多次排精,才可能逐渐恢复其精液的正常性状和颜色。 参考文献1. Dean E. Leoca′dio BS. Stein Hematospermia: etiological and management considerations [J]. Int Urol Nephrol, 2009, 41:77–832. Furuya S, Furuya R, Masumori N, etal. Magnetic resonance imaging is accurate to detect bleeding in the seminal vesicles in patients with hemospermia [J]. Urology, 2008, 72:838-8423. Han WK, Lee SR, Rha KH, Kim JH, Yang SC. Transutricular Seminal Vesiculoscopy in Hematospermia: Technical Considerations and Outcomes. UROLOGY 73: 1377–1382, 20094. Kumar P, Kapoor S, Nargund V. Haematospermia – a systematic review[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2006, 88: 339–3425. Li L,Jiang C, Song C,et al. Transurethral endoscopy technique with a ureteroscope for diagnosis and management of seminal tracts disorders:a new approach [J]. J Endourol, 2008,22:719-7236. Maeda H, Toyooka N, Kinukawa T, et al. Magnetic resonance images of hematospermia[ J ]. Urology, 1993, 41 (5): 499-504.7. Nagaoka Ahmad I,KrishnaNS. Hemospermia [J]. J Urol,2007,177:1613-1618.8. Nguren HT, Etzell J, Turek PJ. Normal human ejaculatory duct anatomy: a study of cadaveric and surgical apecimens[J]. J Urol, 1996, 155:16399. Okubo K, Maekawa S, Aoki Y, et al. In vivo endoscopy of the seminal vesicle. J Urol, 1998, 159 (6): 2069-2070.10. Ozgk Y, KilcilerM, Aydur E, et al. Endoscop ic seminal vesicle stone removal. Urology, 2005, 65 (37): 591.11. Papp GK, Kopa Z, Szabó F, Erdei E. Aetiology of haemospermia [J]. Andrologia, 2003, 35:317-20. 12. Shimada M, Yoshida H. Ex vivo ultrathin endoscopy of the seminal vesicles. J Urol. 1996;156:1388-1390.13. Torigian DA, Ramchandani P. Hematospermia: imaging ndings [J]. Abdom Imaging, 2007, 32:29–4914. Turek PJ,Magana JO, Lipshultz LI. Semen parameters before and after transurethral surgery for ejaculatory duct obstruction [J]. J Urol, 1996, 155:1291. 15. Yagci C, Kupeli S, Tok C, et al . Efficacy of transrectal ultrasonography in the evaluation of hematospermia [J]. Clin Imaging, 2004, 28:286 - 290.16. Zhang X, Gu B, Xu Y, et al.Transrectal ultrasonography-guided transperineal bilateral seminal vesicle puncture and continuous irrigation for the treatment of intractable hematospermia [J]. Chin Med J, 2008, 121:1052-105417. Zhao H, Luo J, Wang D, Lu J, Zhong W, Wei J, Chen W. The Value of Transrectal Ultrasound in the Diagnosis of Hematospermia in a Large Cohort of Patients. J Androl. 2011 Apr 21. [Epub ahead of print]
有关血精的来龙去脉血精是男性生殖系统多种疾病引起的常见症状。那么到底什么是血精?引起血精的原因有哪些?患者出现血精后会给健康带来什么不良反应?什么情况下会诱发患者出现血精?是不是所有的血精患者都要就医?如何就医?出现血精对患者以后的生活有什么深远的影响吗?为此,寻医问药专家访谈,特邀大坪医院泌尿外科李彦锋主任医师为广大网友详细教授有关血精的来龙去脉。血精通常被认为是一种无痛的、良性的、自限性疾病。1、主持人:什么是血精?李彦锋专家:血精,顾名思义就是精液中带有血液,根据病变性质不同及含血量的多少可以表现为肉眼血精及镜下血精,临床上就诊患者以前者多见,后者常于体检时发现,是泌尿外科和男科门诊一种常见症状,好发于年龄小于40岁的中青年男性。在绝大多数情况下,血精通常被认为是一种无痛的、良性的、自限性疾病,但也有研究发现,血精可能是泌尿男性生殖系某些肿瘤的首发症状,如前列腺癌、膀胱癌、睾丸肿瘤等。血精也可根据发病的原因分为功能性血精和器质性血精。2、主持人:什么是功能性血精?李彦锋专家:精囊的主要生理功能为贮藏精子和分泌精囊液,精囊内壁分布许多微小血管,这种结构极易因充血,炎症,过度充盈和损伤等因素导致出血。部分患者因长时间未性交或未排精,精度长期滞留于精囊内,使精囊过度充盈,挤压使精囊膨胀充血,或者在性生活过程中,由于射精时平滑肌的猛烈收缩,导致精囊内壁的小血管破裂而使红细胞从血管内漏出,积聚于精囊内,从而使射精时出现精液中带有血液。既往有学者分析认为过高强度过长时间的性刺激,反复性刺激的同时久而不射,过于频繁的性生活,以及过度饮酒,辛辣食物刺激等因素也可诱发血精。我们的临床经验也发现这种情况。通常此类情况无需特别治疗,可通过改善性生活节律和调节生活方式而达到缓解症状的目的。3、 主持人:血精患者有哪些临床症状?李彦锋专家:单纯的血精患者一般无明显的其它自觉不适症状,血精持续时间一般从几个星期到几个月不等。很多患者表现为自限性,即出现血精数次后自然消失。有文献报道57%血精患者于发病后1月自然缓解,另有文献报道77.5%患者于发生血精1-2次后就诊。大部分就诊的血精患者通常无明显其它伴随症状,少数患者自诉伴有射精后首次排尿带血、尿频、尿急、排尿困难、射精快感消失、射精痛、射精后腰骶部及会阴部酸胀、隐痛不适等症状,个别患者因精液量减少和精子活力降低导致男性不育而就诊。还有许多患者以上述其他临床表现为首发症状而就诊,通过检查证实存在血精。血精患者需要进行体格检查、实验室检查、影像学检查来明确病因。4、 主持人:引起血精的病因有哪些?李彦锋专家:其实,在临床上,引起血精的病因有很多,至今文献报告有30多种。目前较为准确的通过病理生理机制对血精病因进行的分类包括:1.炎症和感染;2.精道梗阻或囊肿;3.生殖系统相关肿瘤;4.医源性因素;5.血管异常;6.全身性因素。其中炎症和感染是引起血精最常见的病因,以精囊炎和前列腺炎最为多见。由于有少数患者的血精可能是某些泌尿生殖系肿瘤的首发症状,因此在临床上,对于长期顽固的血精患者,需要考虑到这类肿瘤的可能性,需进行相关检查排除。有学者将年龄作为一个分界线来参考分析血精的病因,一般认为40岁以下的男性患者中,血精多趋向于良性病因,肿瘤的可能性极小。而对于年龄大于40岁的男性患者,则需要考虑或排除恶性病变的可能性,这类患者应进行适当的相应检查,排除泌尿生殖系肿瘤。5、主持人:血精患者需要行哪些检查来明确病因?李彦锋专家:血精症患者首先应该到正规医院的泌尿外科和男科就诊。通常医生需要进行:(1)、系统地询问其详细的病史,包括出现血精的时间长短,精液的数量和颜色,发生的次数、持续和间隔的时间,有无反复发作,有无任何规律,有无伴随症状,有无诱发因素,性生活的频率和强度等;医生还需要了解有无高血压病史,有无血液病史和应用改变凝血功能的药物史。(2)、详细的体格检查,包括全身一般情况体检,重点是外生殖器的详细体检和经肛门直肠指诊,明确前列腺及精囊区域有无明显异常,触诊前列腺、精囊有无压痛、结节、肿大及包块,并观察或检查直肠指诊后尿道外口分泌物颜色及性状;(3)、进行相关实验室检查:如血、尿常规,前列腺液、精液常规及细菌培养,凝血功能,肝肾功能,STD(性传播疾病),TB(结核杆菌)检查,上述检查并不是每一个患者都需要做所有检查,需根据患者的相关病史和体检结果选择进行必要的检查。对于年龄超过40 岁尤其是有前列腺癌家族史的患者,还应在进行直肠前列腺指检前首先抽血行前列腺特异抗原检测。对于某些疑难病例,应考虑到全身性疾病的可能,应行血液系统及肝功能检查,以排除血液系统疾病如紫癜、白血病等以及肝硬化门脉高压。对某些严重血精患者,或者既往伴有结核病史者,如发现精液中有白细胞,而且经反复抗菌治疗仍不愈,此时应考虑到结核的可能。可取尿液或精液找抗酸杆菌、行精液结核菌培养、血沉等检查。(4)、影像学检查:经直肠超声(TRUS) 是一种安全、价廉、无创且无辐射的检查手段,能初步筛查血精的病因,并可观察前列腺、射精管、输精管壶腹部及精囊区域的形态和结构的改变,能检出该区域有无结石,并能准确判断如息肉或肿瘤等软组织肿块,可初步明确血精的原因及部位,是血精患者的首选影像学检查。而当经直肠超声检查不满意或不能明确诊断时,尤其是血精症状反复发作的顽固性血精症患者,选择核磁共振(MRI)检查则具有重要意义,MRI的独到之处在于能更精确地显示前列腺、射精管、输精管壶腹及精囊多层面解剖图像,并能清晰地显示该区域的结构变化和精囊内信号强度的改变,同时,MRI还对前列腺癌的分期具有重要的参考价值。与 TRUS相比,MRI对血精病因诊断的最大优点是能够明确显示前列腺或精囊内出血性改变,因此被认为是男性性腺、附属性腺及其导管影像学检查的金标准。在临床上,某些经过长期的药物保守治疗症状仍然反复发作的顽固性血精患者,尤其是同时伴随有血尿、射精痛、不育症、其它下尿路症状、不能排除肿瘤等病理性改变的40岁以上患者,需进一步进行上述影像学检查来明确病因。6、主持人:血精患者的MRI影像学检查可发现哪些异常表现?李彦锋专家:在MRI影像学检查下,血精患者的射精管,精囊,前列腺区域的主要改变有:1.精囊内信号强度改变,若为陈旧性出血,则MRI影像显示为单侧或双侧精囊内信号在T1加权相(T1WI) 和T2加权相(T2WI) 均呈中至高等强度的信号影;若为新鲜出血,则MRI影像显示为单侧或双侧精囊内信号在T1WI相呈明显高信号影,而在T2WI相呈明显的低信号影。 2.表现为单侧或双侧精囊呈不同程度的增大或囊性扩张(精囊宽度大于42.5px或精囊内腺管结构管径大于5mm) ,可伴有或不伴有上述精囊内信号强度的改变;3. MRI影像提示在射精管区域存在囊肿,包括前列腺小囊囊肿、射精管囊肿、苗勒管囊肿、精囊囊肿。精囊镜技术能直观、准确发现病变,并具有良好的手术效果。7、主持人:血精需要治疗吗?药物治疗有哪些?李彦锋专家:应该说临床上大多数血精患者表现为一种良性的、自限性过程,常常在发作数周到数月内可自行消失。所以,对于大部分偶尔出现血精的患者,大可不必惊慌失措。如果有明显诱因的患者,如有的患者在进食大量辛辣食物,连续进食火锅,大量饮酒后出现血精,往往与这类诱因有明确的关系,此种情况,主要需要通过调节生活习惯,消除诱因,往往可自然恢复。故治疗以消除患者的顾虑为主,多数无需特殊治疗,这种偶发的血精患者,可以观察等待。但临床上,也有不少血精患者,无明显诱因出现反复,顽固性血精,甚至通过各种药物治疗均无效,这类情况常常引起患者的极度紧张和焦虑,此时,应该进行相应的必要检查,以查明确切的病因,并根据病因、病灶部位及病变性质而采取针对性和个体化方法治疗。通过检查如发现有明确的反复泌尿生殖系感染、炎症尤其是前列腺及精囊区域感染的血精患者,可选择针对性抗菌药物进行治疗,如合理选择敏感抗生素积极抗感染治疗;对于无明确感染因素,也无明显泌尿生殖系影像学阳性发现的患者,应该首选应用5-α还原酶抑制剂如非那雄胺或度他雄胺治疗,根据国外的研究结果和我们的临床观察,不少患者均有显著疗效。必要时还可联合使用云南白药或其他止血药物对症治疗;也可适当尝试寻求中医中药进行治疗。对于血精症状严重者,也有学者主张行经直肠精囊穿刺,灌注止血和抗菌药物治疗,但该类方法总体远期效果有限,一般不建议选用。8、主持人:血精患者若药物保守治疗疗效欠佳,需要如何进行进一步治疗?李彦锋专家:经药物保守治疗1月以上无效或血精症状反复或持续发作超过3-6个月者称为顽固性血精,对于顽固性血精患者的治疗,目前很多学者研究认为微创治疗有良好的疗效。精囊镜技术是一项近年来发展起来的,使用内窥镜对精道疾病进行诊治的新技术。该技术是指将精囊镜沿着男性精道逆行插入到精囊内,在直视下观察血精的病因并对其进行治疗的一种诊治性操作。该技术同时可发现和处理精囊及射精管区域的其他病理性改变,如通过将精阜部分切除和射精管远端切开、各类囊肿的切除、经射精管逆行插管,扩张、精囊腺冲洗引流等治疗方法,解除精道远端梗阻,恢复精道通畅,从而使保守治疗无效的顽固性血精症得到理想的有效治疗,获得血精的彻底缓解。9、主持人: 对血精患者进行精囊镜下的微创治疗效果如何?李彦锋专家:精囊镜技术是最近10余年年来刚刚兴起的一种生殖道内镜技术,目前在国内仅有少数医院开展。我院是国内最早开展该项技术的少数医院之一,通过我们对200余例顽固性血精患者的精囊镜微创治疗,使既往难以明确诊断的许多顽固性血精患者明确了病因,并进行了根本性治疗。通过长期的随访观察,显示97%的顽固性血精患者的血精症状均获得完全治愈。精囊镜技术为血精的诊治增加了一种强有力的技术手段,能直观、准确发现病变,并具有良好的手术效果。该技术利用人体天然的解剖通道,具有损伤小、出血少,术后恢复快等特点,是治疗顽固性血精患者安全可靠、简单有效的微创方法,其一次成功率高,且术后随访表明没有发现该技术导致的任何严重并发症如尿失禁、直肠损伤、附睾炎、逆行射精或其他相关性功能障碍等。该技术适合在严格掌握指证的情况下进行临床推广使用,具有很高的临床应用价值。血精患者要养成良好的饮食和生活习惯,对远期健康影响不大。10、主持人:血精对患者的远期影响如何?李彦锋专家:由于导致血精的病因多为良性病变,故无论是偶发的血精,还是顽固性血精,对大部分患者而言,其对患者的远期健康影响均不大。但对于血精患者进行长期的随访观察仍是必要的。通过药物保守治疗后血精能够消失的大部分患者一般可解除顾虑,无需进行特别的治疗,但对药物保守治疗效果欠佳,尤其是对于血精症状反复、有家族史及年龄大于40岁者有必要全面检查以排除肿瘤的可能,通过上述影像学检查及微创手术治疗,一般均可明确病因,排除肿瘤,并能达到彻底治愈的效果。11、主持人:血精患者的饮食、生活需要注意哪些方面?李彦锋专家:对于血精患者,平时要养成良好的饮食和生活习惯,注意加强体育锻炼,增强体质,提高机体抵抗能力;预防感冒,积极治疗全身可能存在的感染,尤其是泌尿生殖系统的感染,中青年患者主要注意预防和积极治疗慢性前列腺炎,精囊炎。清淡饮食,少食辛辣刺激食物和酗酒,适度规律的性生活,避免久坐和憋尿,均可有效的避免诱发血精。寄语:单纯的血精症患者一般无明显的自觉不适,出现血精,患者也不用惊慌失措,经过针对性和个体化方法治疗后,血精对患者的远期健康并不大。日常中要养成良好的生活习惯,少食辛辣刺激食物和酗酒,性生活要适度规律,可有效的避免诱发血精。
成年男性受射精过快所困扰,其中不少情况是由于心理因素引起,因此其治疗应仅限于性生活指导和心理干预,如减轻操作焦虑、提高自信心等。在开始治疗PE前,应充分评估患者的阴道内射精潜伏期(IELT)、PE的持续时间及其类型,这对于早泄的个体化治疗特别重要,同时还要明确是否伴有ED或其它性功能障碍,对合并ED、慢性前列腺炎、生殖道感染、包皮过长、甲状腺机能亢进等相关疾病,需首先或同时进行治疗。行为疗法在治疗PE时有效,但这种疗法费时,需要性伴侣的配合和帮助,实施有一定难度,且远期疗效尚不明确。因此在原发性PE中,行为疗法不推荐作为一线治疗,而当患者拒绝药物治疗或难以耐受药物引起的不良反应可考虑使用。药物治疗是早泄治疗的首选,目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)、三环类抗抑郁剂(TricyclicAntidepressants, TCAs)和局部麻醉药物(Topical anaesthetic)治疗原发或继发性PE均有不同疗效。对于难治性或特别严重的PE患者(IELT<30-60s或插入阴道前即射精),口服SSRIs联合行为治疗或局部麻醉药物可取得较好的疗效,明显优于单一治疗。1、药物治疗1.1 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)和三环类抗抑郁剂(Tricyclic Antidepressants, TCAs)神经药理学研究发现抑制5羟色胺(5-HT)的再吸收可以延迟男性射精冲动。SSRIs通过抑制突触前膜5-HT的再摄取,提高突触间隙5-HT的浓度,激活突触后膜相关的5-HT受体,提高射精阈值,发挥其延迟射精的功能。SSRIs和TCAs本是用于治疗抑郁症的药物,但临床研究发现长时间服用SSRIs和TCAs后可延缓射精时间,因而开始用于早泄的治疗。SSRIs治疗早泄,需1-2周才能起效。长期服用SSRIs可造成5-HT1A受体脱敏。1970年首次报道SSRIs帕罗西汀治疗早泄有效,1973年报道TCAs氯米帕明用于PE的治疗。目前SSRIs已成为治疗早泄的首选药物,临床常用的SSRIs包括达泊西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、马来酸氟伏沙明等,TCAs药物有氯米帕明等。1.1.1 达泊西汀(Dapoxetine)达泊西汀目前是第一个也是唯一一个被FDA批准用于治疗早泄的药物。达泊西汀经全球多中心6000余例的临床试验研究,其疗效已得到肯定,现已被多个国家批准用于临床治疗早泄的处方药物。它作为早泄按需治疗的SSRIs类药物,其起效快、半衰期短,快速吸收1.5h到达峰值。达泊西汀对原发性和继发性PE具有相似的疗效[10]。达泊西汀的不良反应较少见[1, 3, 6-10],主要包括恶心(8.7%-20.1%)、嗜睡 (3.1%-4.7%)、腹泻(3.9%-6.8%)、头痛(5.9%-6.8%)、眩晕(3.0%-6.2%)、鼻炎(3.2%-2.9%)等,表现为剂量依赖性。与其它SSRIs相比,服用达泊西汀治疗期间,并未出现明显撤退综合征等。有1a的证据支持按需服用达泊西汀治疗原发性和继发性PE的有效性与安全性。1.1.2 其它非药品核准标示的治疗早泄的SSRIs 和TCAs。口服SSRIs和TCAs,射精延迟通常发生在开始治疗5-10天之后,但是完全起效往往需要2-3周的治疗。因受体脱敏需要时间,为保证疗效,建议长期持续使用。效果可能保持数年,快速耐受一般发生在6-12月之后。在性交前3-6h按需服用SSRIs及TCAs,尽管患者耐受性良好,但其疗效不如每日服用显著。按需服用可联合其它治疗或用于小剂量每日口服治疗的补充,以减少药物不良反应。有1a级证据支持每日服用SSRIs及TCAs治疗原发性和继发性早泄均有良好的疗效和安全性。1.1.1.2.1 SSRIs每日服用帕罗西汀10-40mg、舍曲林25-200mg、氟西汀10-60mg、氯米帕明12.5-50mg、西酞普兰20–40 mg,常常有效延迟射精。有Meta分析表明不同种类SSRIs治疗PE,IELT较基线改善情况分别为:帕罗西汀(20mg/d):8倍,舍曲林(50mg):5倍,氟西汀(20-40mg):5倍,西酞普兰(20-40mg):2倍[12]。有限的证据提示西酞普兰治疗早泄,其有效性不如其它SSRIs,马来酸氟伏沙明可能无效[1] 。SSRIs治疗PE的不良反应较少见,一般较轻,可以耐受,常发生在治疗开始的第1周且在持续治疗2-3周后消失。其不良反应包括乏力、疲倦、打哈欠、恶心、口干、腹泻或出汗等,其它如性欲减退、性快感缺失、ED、不射精亦有零星报道。SSRIs停药后,多数患者PE会复发。因此,如果患者及其性伴侣有性行为需求,且要求治疗PE,应长期服药。长时间或较大剂量服用SSRIs,应注意SSRIs撤药综合征的发生。SSRIs撤药综合征是指在突然停药或大剂量服用减量后第3-4天,出现精神心理和植物神经症状。因此,长时间或较大剂量服用SSRIs治疗PE的患者,停药前应逐渐减量。1.1.1.2.2 TCAs一项对照研究发生性行为前4-6小时按需服用TCAs氯米帕明,同每日服用相同剂量氯米帕明相比,两者IELT均有不同程度延长,但按需服用IELT较基线增加值低于每日服用。氯米帕明的主要不良反应包括:疲倦 (3–30%)、呕吐 (30%)、头晕 (14%)、口干(10–23%)和 ED (20%)。基于氯米帕明抑制单胺氧化酶再摄取的原因,氯米帕明可增强内源性和外源性儿茶酚胺的作用,表现为奎尼丁样作用和抗肾上腺素能样效应如心电图异常和出现心悸等。1.2 局部麻醉药物局部麻醉药物用于治疗PE始于1943年,是最早用于PE药物治疗的方法之一。由于其可降低阴茎敏感性,延长射精潜伏期,而且不会对射精感觉造成影响,从而用于早泄的治疗。迄今市售常用的局部麻醉药物包括凝胶、霜剂或喷雾状的利多卡因和/或丙胺卡因混合制剂,多项小样本临床研究表明利多卡因/丙胺卡因混合制剂的有效率约80%(基于患者自我症状的改善或IELT)。目前仍缺乏基于IELT或问卷形式评估局部麻醉药物治疗早泄疗效的大样本随机对照研究。利多卡因/丙胺卡因混合制剂应在性交前10-20min使用,其不良反应与药物剂量相关,包括由于剂量过大导致的龟头麻木,偶有引起ED的报道,若在发生性行为前不擦去涂抹的药物,性交时药物经阴道吸收后可引起阴道麻木而致性伴侣的性快感缺失。有1b证据支持使用局部麻醉剂治疗原发性PE的有效性和安全性。1.2.1 利多卡因-丙胺卡因乳膏一项小样本随机双盲对照试验结果表明利多卡因-丙胺卡因乳膏可使PE患者的IELT从基线1min延长至6.7min。1.2.2 SS 乳膏SS乳膏是由多种中草药的提取液制成的复合制剂,用法是性交前1h涂抹于阴茎头,性交前洗净。1.2.3 利多卡因和/或丙胺卡因喷雾剂一种新型利多卡因/丙胺卡因喷雾剂PSD502,目前正在进行III期临床试验,初步的结果表明PSD502治疗组IELT较基线增加6.3倍,并伴有射精控制能力的增强和性满意度的改善。1. 3 磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制剂:许多研究支持PDE5抑制剂治疗PE有效,其确切机制尚不清楚。有文献报道可能由于PDE5抑制剂抑制射精管、输精管、精囊、后尿道平滑肌上的PDE5活性,从而使平滑机舒张,射精潜伏期延长。也有文献分析患者服用PDE5抑制剂后,可能因为患者阴茎勃起硬度增加而减少焦虑,下调勃起的性唤起阈值,从而使得射精阈值增加。有报道单独应用PDE5抑制剂可提高早泄患者射精潜伏期,但多数学者主张联合使用,较多文献支持PDE5抑制剂联合SSRIs或局部麻醉药物,其疗效明显优于单用[36-38]。对于合并有ED的早泄患者,可采用PDE5抑制剂或联合治疗。对不伴有ED的早泄患者,本指南不推荐PDE5抑制剂作为首选治疗。1.4 其它药物1.4.1 α1肾上腺素能受体拮抗剂有小样本研究报道α1肾上腺素能受体拮抗剂治疗PE有一定的疗效。其可能的机制是降低射精管道如输精管、前列腺和后尿道平滑肌的交感兴奋性,延迟射精。也可能作用于中枢神经系统的α受体,通过抑制中枢神经系统的兴奋性,控制射精反射,缓解早泄症状。1.4.2 曲马多曲马多是一种中枢阿片受体激动剂,被批准作为一种镇痛剂而广泛应用于临床。在一项安慰剂对照的小样本研究中,曲马多治疗60例原发性PE患者,发生性行为前1-2h按需服用曲马多25mg,IELT-从1.17min延长到7.39min,而安慰剂组较基线增加2.01min。恶心、呕吐、头晕、嗜睡是主要不良反应,其发生率分别为8%-28%。基于长期服用曲马多将会造成药物成瘾性以及存在较多的不良反应,因此仅推荐对于特定的病人可以考虑使用。有2d证据表明α受体阻滞剂和曲马多治疗早泄的有效性和安全性。本指南不推荐。二、心理/行为治疗现行对早泄的心理治疗常常是对精神动力、系统、行为、认知等疗法进行整合的短期治疗模式。心理行为干预的目标是帮助患者和性伴侣改善射精控制能力,具体包括:①学会控制和(或)延迟射精;②增强对性生活的自信;③减少对性生活的焦虑;④改变刻板的性生活程序;⑤消除亲昵行为的有关障碍;⑥解决促发和维持早泄的人际问题;⑦适应干扰性生活的体验和想法;⑧增进与性伴侣的沟通和交流。心理治疗适用于心理社会因素明显地成为早泄的促发和维持因素而单纯药物疗效不好的患者。与药物治疗联合使用,有助于提高药物治疗疗效,患者在停药后学会控制射精,增强患者的性自信,提高双方的性生活满意度。因此有学者提出,药物和心理联合治疗应是早泄的一线治疗方案。已有不少研究证实,心理治疗可获得短期的疗效,但有关长期疗效的研究还比较有限。心理治疗对境遇性PE或早泄样射精功能障碍的疗效可能好于原发性PE和继发性PE。心理治疗还受到多个因素的影响,如治疗费用、治疗师的技术水平、患者和性伴侣的求治愿望等。有活力、抱有希望、性伴侣固定又配合好的患者,常能获得更好的疗效。1、一般心理治疗:包括心理教育,营造温馨的性生活环境,以缓解作为早泄的重要维持因素的焦虑情绪,降低交感神经的活动强度,从而降低射精阈值。2、 行为治疗行为疗法始于20 世纪50 年代,包括Semans 的暂停训练、Masters 和Johnson 的“暂停-挤捏”技术以及Kaplan 的“停-动”技术等,这些都是针对PE 的标准治疗技术。患者通过一系列循序渐进的训练,以建立射精控制能力。方法是从自我刺激开始,转换为性伴侣手法刺激,然后是不抽动的性交,最后采取“停-动-停”技术。如此反复训练可减弱患者对性刺激的反应,以让患者能够接受更多的刺激,使患者在射精阈值下保持适宜的强度刺激并延长刺激时间。研究报道行为治疗可延长IELT、提高患者的性自信心和自尊心。“停-动”技术治疗的目的就是提高射精刺激阈。性伴侣通过刺激患者阴茎直至患者感到射精即将逼近,则立即停止刺激,待射精预感完全消失后再重新给予刺激,如此重复3次,然后完成射精。这样可以提高射精刺激阈值,从而缓解射精的紧迫感,加强抑制射精的能力,延长射精潜伏期。每周训练3次,直到患者能够较好地控制射精为止。“挤捏”技术具体方法是女方用拇指放在阴茎的系带处,食指与中指放在冠状沟缘上下方,挤捏压迫阴茎头3~4秒钟,当到达射精阈值时,配偶用力握住阴茎体,直到射精感消失。近来有人采用性功能治疗仪对早泄患者进行脱敏治疗,通过物理刺激以训练患者控制射精的能力,使患者掌握其达到射精阈值的刺激强度以延缓射精,其原理类似于行为治疗,约有半数患者有效。指南推荐对药物治疗无效和效果欠佳的患者可考虑联合使用。性交前手淫是许多年轻PE患者经常采用的方法,手淫射精后阴茎敏感性降低,在不应期内使射精潜伏期延长。行为疗法治疗PE,虽在短期内取得一定疗效,但由于需要女方长期密切配合,许多患者因为难以坚持而影响远期疗效。行为疗法一般2周左右见效,持续3~6个月可巩固疗效。3、 认知治疗认知治疗主要是针对性的感知和体验,改善性伴侣之间的性交流,提高性技巧和自信心,减少与性活动有关的焦虑情绪。还可选用精神动力、肌肉放松等疗法。有关心理行为干预治疗PE有效性的证据为2b水平。三、手术治疗对于行为和/或药物治疗难以奏效的原发性PE患者,有文献报道可采取手术治疗,手术方法包括选择性阴茎背神经切断术和透明质酸凝胶阴茎龟头增大术,几个单中心小样本临床研究报道选择性阴茎背神经切断术治疗原发性PE,近期有一定疗效,但其总体和远期疗效尚有待进一步探讨和多中心的大样本长期随访研究。基于目前报道的早泄手术治疗的临床研究均为单中心小样本的非随机对照研究,缺乏大样本的循证医学证据和长期随访资料,而且外科手术可能导致阴茎感觉减退、ED甚或阴茎勃起功能永久丧失,其风险远大于收益。因此,本指南建议慎重采用,不做常规推荐。PE手术治疗为4级水平的证据。治疗指南推荐 循证级别 推荐等级1. 合并ED 或其它性功能障碍及泌尿生殖道感染需首先治疗 2a B2. 行为治疗PE 有效,但需要较长时间和配偶配合,较难实施 3 C3. 药物是原发性PE 的治疗首选 1a A4. SSRIs 是PE 治疗的一线药物 1a A5. 局麻药作为SSRIs 的替代治疗 1b A6. 治疗停止后PE 可能复发 1b A7. 行为治疗可增强药物治疗作用,防止复发 3 C附:PE 的治疗流程1. 基于患者和性伴侣IELT、自我控制射精的程度、烦恼/抑郁程度、PE 开始和持续的时间、PE 的类型、患者的心理状况、与性伴侣的关系问题、用药史等。2. 治疗PE患者的期望值、与患者/性伴侣讨论治疗方法(药物治疗、心理/行为治疗或联合治疗)、如果PE 继发于ED 或慢性前列腺炎,首选治疗PE 或同期治疗合并疾病。3. 6-8 周后逐步撤除药物治疗。
1、定义:由于双侧精路梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞.2、分类1)睾丸内梗阻: 占梗阻性无精子症的15%,后天性因素多于先天性因素(引起睾丸网和睾丸输出管间的功能障碍),后天性因素如炎症性和外伤性梗阻,常伴有附睾和输精管的梗阻2)附睾梗阻: 附睾梗阻是梗阻性无精子症的最常见原因,在FSH低于正常值高限的2倍的无精子症中占30-67%。 先天性附睾梗阻常伴有先天性双侧输精管缺如(CBAVD),这些病例中82%至少有1个纤维囊性病基因点突变,这种病常伴有附睾远端部分缺如和精囊发育不良。另一些先天性原因很罕见(附睾收集管和睾丸输出管连接障碍,附睾部分发育不良或不发育) 先天性附睾梗阻还包括YOUNG氏综合征,梗阻的原因主要是近端的附睾管腔内纤维化所至。 获得性附睾梗阻主要来自急性附睾炎(淋菌)和亚临床型附睾炎(如衣原体)。急慢的外伤也可导致附睾损伤。 也可缘自外科手术梗阻,如附睾囊肿切除,附睾远端的手术操作。3)输精管梗阻 输精管梗阻最常见的原因是因节育而行输精管结扎术,约2-6%的患者要求输精管复通吻合术,输精管吻合术中发现5-10%因附睾管破裂导致附睾梗阻,常需行附睾输精管吻合术。输精管梗阻也可发生于疝气修补术后。 CBAVD是最常见的先天性输精管因素,常为纤维囊性病的并发症。单侧输精管不发育或部分缺如常伴对侧精路异常者80%、肾发育不良20%。输精管远端梗阻主要因CBAVD或疝气修补手术时损伤。4)射精管梗阻: 射精管梗阻在梗阻性无精子症中占1-3%,主要原因有囊肿性和炎症性两种。囊性通常是先天性的(米勒管或尿道生殖窦囊肿、射精管囊肿),米勒管囊肿时射精管由于被囊肿压迫而向侧面移位,尿道生殖窦囊肿与一侧或双侧的射精管相通,先天性或获得性射精管完全梗阻常伴精液量少、果糖缺乏和PH酸性,精囊通常有胀大(前后径大于15毫米)。5)精道远端功能性梗阻 这可能是局部神经性因素所致,由于输精管平滑肌无力或射精管的高张力,这些异常与尿流动力异常相关。尽管在青少年糖尿病或多囊肾患者中观察到这些现象,但目前尚无病理依据,精子分析结果为无精子、弱精子、严重少弱精子。3、诊断措施 1)精液分析 至少2次以上,间隔2-3个月,按WHO标准作精液检测。无精子症是指精液液化后标本在离心(600rpm,15M)后将小滴置400倍镜下仔细查找多个涂片没有发现精子。 精液量小于1.5毫升、PH酸性、果糖低者首先考虑射精管梗阻或CBAVD。当精液量少时,还应作射精后尿液检查,以排除逆行射精。精液涂片中找不到精子或非成熟生精细胞,考虑精道的近端或远端的完全性梗阻。2)病史 病史问卷需采用不育男性调查建议,包括询问下列病史: 血精 射精后疼痛 既往或现在的尿道炎、前列腺炎 尿路梗阻或刺激症状 既往阴囊增大、疼痛、手术 既往腹股沟血肿、外伤 慢性肺部感染3)体检 梗阻性无精子症的体征:A.至少一个睾丸体积大于15毫升以上(伴有生精部分功能衰竭的梗阻性无精子症的睾丸体积较小)B.附睾大而硬C.附睾或输精管结节D.输精管缺如或部分闭锁E.尿道炎体征F.前列腺异常4)性激素水平 血FSH水平可能正常,但不能排除睾丸性无精子症(如生精阻滞),实际上有40%的原发性睾丸功能衰竭患者的血FSH水平正常,抑制素B似乎对正常生精功能有一定的预测价值。5)超声检查 阴囊超声对有些梗阻体征的发现有帮助(如睾丸网扩张、附睾囊肿、输精管缺如),同时能排除睾丸发育不良 对精液量少或怀疑远端梗阻的患者必须经尿道B超检查,B超探头应用高频(7.5兆赫)双切面。精囊扩大(前后径大于15mm)或成圆形,精囊区域无回声提示射精管梗阻(特别当精液量为1.5ml时)。另外一些引起梗阻性无精子症的异常如米勒管囊肿、尿道生殖窦囊肿、射精管囊肿和钙化。经尿道B超下还可抽取精囊液体。 侵袭性诊断如睾丸活检、阴囊探查、远端精道评估可用于怀疑有后天性因素造成精道梗阻的无精子症患者,但探查和复通手术同时进行仍为明智之举。6)睾丸活检 睾丸活检能排除睾丸功能衰竭,当外科复通手术不能进行或失败时可同时作TESE,获取精子冷冻以备下周期ICSI使用7)远端精道评估 评估远端精道时近端精道必须通畅。 有一种技术是将0.5ml10%的美蓝加上盐溶液注入输精管,如果溶液很容易注入,X光造影就没有必要。注入溶液用导尿管将其收回,并计数精子密度和活动力。 可供选择的另一种方法将输精管近端在显微镜下(15倍)半切开,抽出腔内液体和生理盐水混合,置高倍镜下寻找精子,没有精子提示附睾梗阻(睾丸病理正常或轻度改变),如果有精子存在则提示远端梗阻。这些患者应予通输精管或美蓝注射,如注射很通畅则不必造影,如注射困难或不能注入,要怀疑输精管或射精管道梗阻,这两种情况时造影能明确梗阻的性质和位置,最后应将穿刺部位作显微缝合。4、治疗1)睾丸内梗阻 因为这个水平的外科重建是不可能的,常用TESE或细针抽取睾丸精子,获取的精子应立即用于ICSI治疗或冷冻保存,TESE或细针抽吸几乎适合所有梗阻性无精子症。2)附睾梗阻 CBAVD常用显微外科附睾精子抽吸术(MESA)获取精子,获取的精子一般用于ICSI治疗。一般来说,一次MESA获得的精子足够用于多个ICSI周期。由获得性后天性附睾梗阻引起的无精子症可行显微外科端端或端侧附睾输精管吻合术。 外科重建可以是单侧或双侧,一般来说,双侧重建的通畅率和怀孕率较高。在外科手术之前,检查附睾下游是否通畅是非常必要的,手术后的随访时间为3-18个月。同时在所有显微外科手术之前和对所有不能重建手术患者,应抽吸附睾精子冷冻保存用于ICSI治疗(重建失败后)。 显微外科复通率在60-87%,累计怀孕率在10-43%。复通成功率受术前情况和术中发现有关,伴发睾丸病理异常,附睾小管液中未见精子、附睾广泛纤维化等患者的复通成功率较低。 在附睾的不同解剖水平发现活的或是死的精子似乎与复通率无关,但附睾头部和体部可移动的附睾复通率和怀孕率明显下降。在自然周期中精子必须通过部分附睾成熟后才能与卵子结合受精。伴有B超精囊或前列腺异常者结果较差。 从出生率来看,因输精管结扎引起的附睾梗阻优于附睾输精管吻合,成功率较高,比MESA作ICSI更经济。3)近端输精管梗阻 输精管切除后的近端梗阻需要显微外科输精管切除复通,输精管输精管吻合术只能用于少数患者,当术中的输精管液中未查到精子即可证实继发附睾梗阻的存在,特别当近端输精管液中有牙膏样“toothpaste”粘稠液出现时,应行输精管附睾吻合术。4)远端输精管梗阻 儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致双侧输精管大范围缺失一般是不可重建的。这些病例应在近端输精管抽取精子]或TESE、MESA用于ICSI治疗。大范围单侧输精管缺失伴同侧睾丸萎缩可考虑将其与对侧作输精管输精管吻合术或输精管附睾吻合术。在过的十年中将储精囊固定在附睾或近端输精管作为一手术方法,但收效甚微,现在不提倡再使用该手术。5)射精管梗阻 射精管梗阻的治疗因病因而定,大范围的炎症梗阻、一侧或双侧的射精管于中轴线前列腺囊肿相通,应行经尿道射精管切除术(TURED),切除术可能会切除部分精埠,有些中轴线前列腺囊肿应予囊肿切开或去顶,TURS可能使这过程更安全。如果同时还是诊断过程,注射美蓝有利分辨出口。TURED的并发症包括由于膀胱颈部损伤引起的逆行射精,尿液返流至精囊、输精管(引起精子活动力下降、精液酸性PH、附睾炎)。选择TURED还是TESE、MESA、近端输精管精子抽吸、精囊精子抽吸或直接B超引导穿刺囊肿精子抽吸尚未定论。5、结论1)血内分泌和睾丸体积正常的无精子症或严重少精子症应考虑精道的梗阻2)外科重建的结果取决于梗阻的原因和位置、外科医师的专业水平,常规的手术有输精管输精管吻合术、输精管附睾吻合术和TURED术。3)科取精术有MESA、TESE和睾丸细针穿刺精子抽吸术(TEFNA),这些方法获取的组织应予冷冻保存。6、推荐方案1)附睾性梗阻引起的无精子症作阴囊探查同时用MESA方法,获取精子作冷冻保存,并同时作显微外科精道重建。2)轴线前列腺囊肿所致的射精管梗阻应行T经尿道射精管口切开术(TUEED)治疗。
前列腺疾病诊治手册什么是前列腺?前列腺是男性生殖器中最大的附属性腺,其功能是产生前列腺液,形成精液的一部分并参与生殖代谢如营养精子、促使卵子受精及降低阴道中酸性的作用。正常形态大小:板栗状或核桃状,约2×3×4cm,正常重量:小于20g。它位于膀胱的下方,包绕于尿道内口的附近。由于其解剖上的特点,前列腺疾病往往表现为排尿方面的异常改变或不适症状。前列腺疾病有哪些?前列腺疾病主要有:炎症、增生(肥大)和肿瘤。前列腺炎是青壮年男性的常见病,约占泌尿外科成年男性病人的25%-30%。男性50岁以后常有不同程度的前列腺增生(肥大),因病程发展缓慢,早期症状常不明显,易被忽视。但随着年龄的增加,几乎不可避免出现症状的进行性加重,对男性正常生活造成难以言状的痛苦。有资料表明,在50岁男性,有50%的人可有病理性前列腺增生改变,到80岁,就有高达90%的人有增生改变。如果是前列腺癌更是应该尽早的发现和治疗,因而,每一位男性在不同的年龄阶段都应该关心自己的前列腺,呵护前列腺,防止前列腺带来的健康问题和苦恼!正常前列腺部尿道前列腺增生时的后尿道什么是良性前列腺增生(前列腺肥大)?俗称前列腺肥大,是指因前列腺间质及上皮细胞增生而致前列腺体积增大,使近端尿道受压变长而影响排尿所出现的一组临床症状,是老年男性常见病。多在50岁以后出现临床症状。 良性前列腺增生有哪些临床表现?贮尿期刺激症状◆尿频:早期的症状以尿频为主。是前列腺增生最早出现的症状。◆夜尿增多:正常成人夜尿为0-1次,如果超过1次均为夜间排尿次数增多。◆尿急:一旦有尿意,即必须立即排尿,无法等待。◆急迫性尿失禁:一旦有尿意如不立即排尿,就出现尿液自行流出,无法自己控制。排尿期梗阻症状◆排尿等待、迟缓:排尿时不能迅速启动排尿◆排尿时间延长◆尿线无力,射程缩短,尿线中断◆尿后滴沥:排尿终末有少量尿液不断滴出,呈滴沥状,而非射出。◆尿潴留和充盈性尿失禁:梗阻加重到一定程度,排尿时不能排尽膀胱内全部尿液,出现残余尿,逐渐发生慢性尿潴留,并可出现充盈性尿失禁,严重时导致双肾积水,甚至尿毒症。其他伴随症状◆感染:因尿流梗阻, 前列腺增生常继发感染。◆结石:有前列腺增生造成的梗阻时,易形成膀胱结石;◆血尿:前列腺表面血管扩张、充血,可以发生无痛性血尿;◆肾积水和肾功能不全:发生慢性尿潴留时,严重者可导致双肾积水,甚至尿毒症。◆痔疮,腹股沟疝等:长期排尿困难导致腹内压增高,易发生腹股沟疝、脱肛或内痔等。如何诊断良性前列腺增生?50岁以上男性出现夜尿增多或进行性排尿困难时,必须考直肠指诊虑前列腺增生的可能。老年病人反复发作下尿路感染、产生膀胱结石或出现肾功能不全时,也需注意有无前列腺增生。如下检查可帮助诊断:◆直肠指诊:是非常简单而必要的检查。排尿后直肠指诊可触及前列腺,按增生程度可分为I,II,III度。◆血清前列腺特异抗原(PSA)测定:用于筛查前列腺癌。必须注意PSA指标敏感性较高,但对前列腺癌诊断的特异性有限,包括前列腺增生在内许多因素都可导致PSA增高。◆尿流率检查:前列腺增生早期即可发生排尿功能改变,<10ml/s表明梗阻重。◆B超:可以直接测定前列腺的大小、内部结构、突入膀胱的程度。经直肠超声扫描对前列腺内部结构分辨更为精确,目前已作为前列腺超声检查的主要途径。 良性前列腺增生有哪些治疗方法?病变早期如果没有明显排尿症状,可以观察等待,不予治疗。但必须密切随诊,如症状加重,应及时进行治疗。1.药物治疗:适应于刺激期和代偿早期的前列腺增生病人,药物的种类很多,主要包括以下几类:①5α-还原酶抑制剂:目前治疗前列腺增生的临床主要药物之一。代表性药物为保列治,5mg,每日口服1次。②α-受体阻滞剂:代表性药物为坦索罗辛(哈乐),常用剂量0.2mg,每晚口服1次。或甲磺酸多沙唑嗪,4 mg,每晚口服1次。 经临床观察及循证医学证实,以上两种药物联合应用的效果优于单用其中任何一种药物。③ 植物类或中药类药物:前列康、泌尿灵、膀胱灵、舍尼通等,其疗效相对较弱,不作为药物治疗的首选。部分效果不确切。④ M受体阻滞剂:对伴有膀胱过度活动症(OAB)的患者,可加用琥珀酸索利那辛(卫喜康)等。2.腔镜下的微创手术治疗 出现下列情况时应该考虑手术治疗:◆下尿路梗阻症状严重,尿流动力学检查明显异常;◆药物治疗无效或微效;◆残余尿超过60ml;◆不稳定膀胱症状严重;◆已有上尿路梗阻伴肾脏功能损害;◆反复发作急性尿潴留、尿路感染◆反复发作肉眼血尿;◆并发膀胱结石。以往常用耻骨上经膀胱或经耻骨后等开放手术方式切除前列腺,近年来由于内镜技术的发展,经尿道前列腺切除术(TURP)和经尿道绿激光汽化术等微创治疗技术已经完全取代开放手术,该类技术具有手术创伤小、术后恢复快等优点,可适用于绝大多数良性前列腺增生的病人,已成为前列腺治疗的金标准。在国内大型医院均已经基本淘汰开放手术(开刀)方法治疗前列腺增生。3.其他疗法 前列腺增生多为老年病人,部分病人还合并有心、脑、肺等重要器官的合并症而不能耐受手术。近年来,国内外学者致力于研究和开发更安全,更有效的治疗方法,包括激光、微波、射频、电化学、前列腺支架、气囊扩张、高能聚焦超声等,特别是绿激光(选择性光)前列腺汽化术治疗良性前列腺增生,出血少、住院时间短、恢复快,尤其适合高龄、高危患者,有比TURP更加出血少的优势。一、 我院开展的经尿道前列腺手术治疗简介1、 尿道前列腺切除术(TURP)经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生的微创手术疗法。我科开展TURP已有近20年历史,技术成熟,效果可靠,并发症少。这种手术只需将电切镜从尿道内插入,直达前列腺部位进行切割即可。该手术具有手术创伤小,操作时间短,病人恢复快等优点,因此,不但大部分原来需要做开放性手术的患者可以改行经尿道电切术,而且为许多高龄高危不能接受开放性大手术的患者提供了一种简单安全的手术方法。在该技术普及以后,前列腺的手术适应证已大大放松,只要前列腺增生患者出现排尿不适感,即可往医院接受该手术,可显著改善患者生活质量。2、绿激光前列腺汽化术——新的黄金标准GreenLight PVP即绿激光前列腺汽化术,是针对前列腺增生的最新手术疗法。GreenLight PVP是将内镜从尿道置入,采用高能量激光,精确地汽化增生的腺体组织。我院于2005年从美国引进该设备,迄今已开展上千例前列腺增生手术。它不仅继承了经尿道前列腺电切术的微创和方便,并且具有出血更少、更安全、术后恢复更快等特点,比TURP更适合高龄、高危患者,甚至置有心脑血管支架,长期服用抗凝剂的患者也可放心选用。因而已经成为我院目前绝大多数前列腺增生患者的第一选择。大多数病人在术后短短数日内可以恢复低强度的日常活动。经尿道绿激光前列腺汽化术是目前公认治疗前列腺增生的最佳疗法之一。什么是前列腺炎?前列腺炎是指前列腺特异性,非特异感染或某些非感染性炎性介质所致的急慢性炎症改变,从而引起的全身或局部症状。前列腺炎有哪几种类型?国际上目前公认的分类是下列四种类型:Ⅰ型 急性细菌性前列腺炎:前列腺急性感染。 Ⅱ型 慢性细菌性前列腺炎:前列腺复发感染。 Ⅲ型 慢性非细菌性前列腺炎:没有可证实的感染征象。 Ⅲa型(炎症型) 精液、前列腺液及尿中有白细胞。 Ⅲb型(非炎症型) 精液、前列腺液及尿中无白细胞。 Ⅳ型 无症状性炎症型前列腺炎:无自觉症状,因其他疾病行前列腺活检证实,或前列腺液、精液中含有白细胞。 以上Ⅰ型和Ⅱ型具有明确前列腺炎症的病人,在前列腺液中能培养出泌尿系致病菌。Ⅲ型:慢性盆腔疼痛综合征(CPPS),其定义为具有前列腺炎样的症状(前列腺疼痛),但前列腺液培养无泌尿系统致病菌生长。其中a型和b型以有无白细胞分别。Ⅳ型:是指病人无症状,但有炎症性病理改变。前列腺炎有哪些主要临床表现?患者通常有反复发作的尿路刺激症状。有些病例症状十分顽固且反复发作。常见症状如下: 1.膀胱及尿道刺激症状:尿频、尿急、尿道灼热感,排尿不尽及滴沥,尿线变细,排尿无力,有时有排尿困难。 2.疼痛症状:以腰骶部酸痛为多见,亦可有下腹部、耻骨上区、腹股沟部、阴茎、睾丸、会阴及大腿内侧疼痛。 3.尿道滴白:排尿终末或大便时有乳白色前列腺液自尿道口滴沥而出。 4.性功能障碍症状:如性欲减退或消失、早泄、射精疼痛等。 5.精神症状:头昏、头痛、乏力、眼花、耳鸣及失眠等,生活影响,自杀倾向。 6.其他前列腺炎伴发症状:多表现有下肢无力,容易疲劳。如何诊断前列腺炎?1.依据临床症状及体征前列腺直肠指诊:慢性前列腺炎时,前列腺表面不规则,硬度增加,可触到局限性硬结或局限性柔韧区域,有压痛。前列腺两叶不对称,较正常增大或略小。局部区域也可及囊性隆起,按摩后消失,往往前列腺液较多,症状减轻。此类患者需定期前列腺按摩。2.实验室检查 有助于鉴别诊断。如前列腺液镜检和前列腺液细菌学培养检查,根据检查结果可分辨前列腺炎的类型。 正常情况下,镜检白细胞(WBC)数量小于10个/HP,但白细胞数量正常不能排除慢性非细菌性前列腺炎Ⅲb型的诊断。故需结合临床综合判断。前列腺炎的治疗方法有哪些?慢性前列腺炎的病因复杂,症状顽固,经久不消,治疗方法较多,但单一方法常难以奏效,抗生素等化学药物治疗慢性细菌性前列腺炎的效果并不十分满意,因为它们在前列腺液内及前列腺腺泡内多数不能达到较高的浓度。抗生素和化学治疗药物应选择脂溶性、非离子化、酸性、血浆蛋白结合力弱者,以期在前列腺内能达到较高浓度。目前较理想的药物为氟喹诺酮类抗生素及复方磺胺甲基异恶唑等。疗程尚不确定,但建议至少4-6周并根据治疗效果进行调整。对未能治愈的复发患者持续的、低剂量的抗生素治疗也是有效的。应强调综合治疗,包括抗菌药物治疗、局部治疗(坐浴或热敷)、对症治疗及生活指导(忌辛辣,作息规律,健身活动)等,且应针对具体病例的不同情况,治疗方法应有不同侧重点。若怀疑有衣原体或解尿支原体感染,应用四环素、红霉素、二甲胺四环素或强力霉素治疗。对存在明显尿路刺激症状或疼痛症状者,需联用α-肾上腺素能受体阻滞剂和非甾体类消炎镇痛药。如何预防前列腺炎的复发?1. 避免受寒、受潮和过度劳累。预防感冒。2. 注意饮食。忌辛辣、煎炸食物。忌烟酒,以免加重前列腺的充血,使症状加重。保持大便通畅,减少诱发前列腺炎的因素。3. 多饮水,多排尿,通过尿液经常冲洗尿道,帮助前列腺分泌物排出,以利预防感染。4. 生活起居要规律,劳逸结合。坐的时间不宜太长,以免影响会阴部的血液循环;骑马、骑自行车或驾驶车辆的时间也不能过长;坚持适当的体育锻炼,能改善血液循环,促进前列腺液分泌增多,并能增强体质,增强抵抗能力。5. 节制过度手淫、规律性生活能达到减轻前列腺充血水肿的目的,有利于前列腺的健康。性生活要有规律,节制,不要过于频繁;性交时不要中断或强忍不射精。6. 坚持每晚热水坐浴的习惯,少穿或不穿紧身内裤,对预防前列腺炎的复发及治疗都是有益处的。
(激光技术治疗前列腺增生,泌尿系结石,膀胱肿瘤显神威)激光自1 9 6 0年问世以来就逐渐获得医学领域的重视。激光在泌尿外科的应用早在 1 9 6 6年就有了初步尝试, 至2 0世纪 8 0年代,微创技术和腔内泌尿外科技术的迅速发展为激光在体内的应用提供了良好的技术平台。我国从20世纪80年代末开始应用不同种类的激光器进行良性前列腺增生(肥大) 的治疗;9 0年代初开始,激光广泛用于泌尿系结石、膀胱癌、尿道狭窄的治疗;9 0年代中期,引进新型钬激光机并开展多种治疗;近年来,国内一些医院包括我院又引进了新型的“ 绿激光”治疗良性前列腺增生,取得了良好的满意效果。至今,有四种激光可用于良性前列腺增生的治疗,它们是钕:钇铝石榴石激光 (Nd:YAG)、钬:钇铝石榴石激光( Ho:YAG) (俗称钬激光)、磷酸钛氧钾:钇铝石榴石激光( KTP:YAG) (俗称绿激光)以及半导体激光。每一种激光前列腺汽化术均有其各自的优缺点。Nd:YAG激光使用最早。与传统的经尿道前列腺电切术比较,Nd:YAG激光治疗良性前列腺增生的最大优点就是手术的安全性好,适用于高龄、高危患者。钬激光治疗良性前列腺增生是近几年来的临床研究热点,临床上多应用钬激光进行前列腺剜除术,其主要优点是利用钬激光良好的切割效应,将增生的腺瘤组织在短时间内整块切除并推入膀胱,并继而应用组织粉碎机取出至体外,这使大体积良性前列腺增生的激光治疗成为可能。K T P激光(绿激光)9 0年代中期开始应用于临床,但限于当时的输出功率较小 ( 30 W),只用于眼科、皮肤、五官科等领域,无法推广应用。国外 9 0年代末开始尝试高功率绿激光治疗良性前列腺增生,功率的大幅度提升( 8 0W)使 K T P激光单独应用于良性前列腺增生治疗成为可能。2002年位于美国硅谷的Laserscope公司推出输出功率80W、峰值功率280W的GreenlightTM PVP激光 (俗称绿激光) 治疗系统,并将其应用于泌尿外科、妇科、血管外科等领域。前列腺选择性光汽化术(PVP)又称为经尿道绿激光前列腺汽化术,它是通过尿道膀胱镜,将特制的激光纤维插入到患者的尿道前列腺部,以光纤侧面发出的高能绿激光将增生的前列腺组织汽化,达到解除下尿路梗阻的目的。高能磷酸钛氧钾晶体激光(绿激光、KTP激光或倍频激光),波长532nm的绿颜色激光。该激光的特点是组织穿透浅,只有0.8mm,激光被前列腺组织中的氧和血红蛋白高度吸收,而对水则完全不吸收,因此称其为“选择性光”,即对组织选择性吸收,使组织细胞中水分迅速汽化,从而产生非常有效的前列腺组织汽化消除效果,被国内外专家称作“在水环境下对软组织进行汽化去除的最理想工具”。绿激光用于治疗前列腺增生的前列腺选择性光汽化术,是美国罗切斯特市的梅奥中心的梅克教授、昆斯曼教授等人首创于1998年。2003年4月,这两位教授发表了绿激光PVP术后5年临床报告,其无阳痿、尿失禁及无重复治疗之效果,引起举世轰动。此前,经尿道前列腺电切术作为前列腺增生治疗金标准已近50年,不断有新的治疗方法出现来挑战这一金标准。绿激光的出现,是高科技在泌尿外科应用新的里程碑。与传统前列腺增生症的手术治疗方法比较,经尿道绿激光前列腺汽化术具有许多无可比拟的优势。经尿道绿激光前列腺汽化术与尿道前列腺电切术及开放性前列腺切除术相比,疗效等同或更优,而并发症很少。选择性光前列腺汽化术的优越性:1.有限的光凝区:光凝区深度1-2mm,穿透深度浅,无碳化,抑制术后水肿的发生,明显缩短插管时间,后发坏死组织脱落降低到最低程度,排尿困难发生率极低。2.显著的凝血效果:绿激光选择性吸收的特点使其具有最佳的止血效果,在将腺体组织汽化的同时凝血可靠,使得视野清晰,几乎无出血。术中、术后基本不出血,无需输血,正在进行抗凝治疗的病人也适用手术。凝血机制障碍的患者也可用激光治疗,无经静脉窦液体吸收现象,术中无电解质紊乱及前列腺电切综合症(水中毒)的发生。3.汽化组织全面彻底,无需绞碎,节约手术时间。4.穿透深度只有表浅的0.8毫米,因此不会造成意外的脏器穿孔等严重并发症,对于前列腺大小、形状几乎没有限制。5.术后基本无需冲洗,不需牵拉固定导尿管,插管时间明显小于经尿道前列腺电切术,术后恢复快,病人耐受良好。6.手术操作简单,无需较长时间专门培训。GreenlightTM PVP激光 (俗称绿激光) 治疗系统,是目前世界上最先进的前列腺激光治疗系统,由于有了先进的设备和完善的技术相结合,能做到微创下短时间内完成手术,进而能在很大程度上放宽手术指征。许多以往传统观念上不能耐受手术治疗的前列腺增生症患者都得到了满意的治疗。国内外均有300g以上的腺体以及年龄超过90岁高龄、高危病人接受绿激光PVP手术,均较安全,基本无并发症发生,是高龄、高危前列腺增生患者较为理想的微创手术治疗方法。在美国,绿激光已被用于治疗前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄等疾病,治疗病人已超过23000多例,被公认为是一种安全、疗效好、并发症很少、病人非常满意的微侵袭治疗方法。我院泌尿外科于2年前引进的绿激光治疗系统已经为重庆乃至全国的大量老年前列腺增生患者解除了病痛,得到无数伤病员的大力推崇。激光技术还广泛用于泌尿系结石的治疗。与激光技术治疗良性前列腺增生不同,泌尿系统结石的激光碎石治疗虽然应用较晚,但至今其优越性已广为接受。新型的钬激光机为激光碎石提供了有力工具。与气压弹道碎石等体内碎石机比较,钬激光碎石术的有效率和安全性均明显提高。结合先进的腔内泌尿外科器械,如输尿管软镜、输尿管镜、 微创经皮肾镜等,几乎所有的泌尿系统结石都能通过钬激光得到简单、有效的治疗, 这一点使得钬激光碎石术明显优于其他体内碎石手段,而成为多数泌尿系统结石首选的体内碎石方法。我院引进的双频双脉冲Nd:YAG激光碎石,经多年大量临床病例实践证明,也具有极好的临床碎石效果。此种激光对结石周围软组织不构成损伤,因而,对较小的输尿管结石的碎石治疗更能显示其优越性。激光技术也广泛用于治疗其他泌尿系统疾病如膀胱癌、尿道狭窄等:激光切除膀胱肿瘤国内应用最多的是 Nd:YAG激光和钬激光,优点是手术可在局麻和无闭孔反射的情况下进行, 无接触,无出血,术后无需留置尿管,且可在门诊操作,结合软性膀胱镜可切除盲区肿瘤等,输尿管及肾盂肿瘤也可通过激光切除。尿道狭窄的激光治疗应用较早,优点在于激光治疗优点有: ①激光可以聚焦于狭窄处,汽化局部瘢痕组织时对周围正常组织损伤小, 这一点可能提高治疗的成功率; ②激光光纤很细,适合经内窥镜治疗,即使对最狭窄的病例也可以应用。总之, 最近十几年来, 激光技术在我国腔内泌尿外科中已得到广泛的应用并取得巨大成绩。展望未来,激光的应用前景将更加广阔。绿激光治疗系统和双频双脉冲Nd:YAG目前在我院已经广泛应用于前列腺增生、尿道狭窄、泌尿系结石,肿瘤等的治疗,并取得了理想效果。随着激光技术日趋发展,激光波长的较多选择性及光导纤维、 内窥镜技术的成熟以及临床经验的积累, 激光技术在泌尿外科领域所处地位越来越重要,在某些疾病如前列腺疾病、尿道狭窄、泌尿系结石治疗方面将占据主导地位。