一直忙于救治病人,无暇顾及某几个病人的恶语中伤。突然有一天有朋友打电话问我“有人谣传您被停诊了?”,我很困惑“为什么?”“听说您病人太多了,看病时间短。”看来,我必须抽出时间来辟谣了。首先声明,在某几个病人的辱骂声中,我依然全身心为他(她)们救治着;在大多数病友的赞许声中,我依然含泪对他(她)们微笑着。也就是说,我被停诊是恶语中伤。有人说,希望这个大夫天天出门诊,我就可以看上病了;希望她每次为我服务的时间更长一点,不要管其他病人是否能够得到治疗。殊不知病区还有许多病人需要救治,正在院外等待就诊的人还很多很多……。您是一个家庭,他们可能会牵着三个家庭,他们有权利也得到医生的诊治指导。何况即使一台机器,也需要维修一下。有人说,每天看那么多的病人,就是对付,根本就没好好看。试想如果是对付,何来疗效?没有疗效,何来这么多的病人?大夫很疲惫,实在不想劳累,但时不时病人的下跪、时不时病人的哭诉、下班时外地病人的无助……望着她们期盼的眼神,我们常于心难忍……。我们不得不每天工作近11个小时,累的说不出话来…..然后被病人谩骂不如一个机器人,因为没有力气回答她问了N次的问题。有人说,我来找你看病,你就必须给我看好,如果你敢说尽力去治,我就骂你、骂你的学生猪狗不如,道德败坏。医疗不是万能的,还有很多疾病我们无法治愈。试想一下,骂像自己妹妹一样大的学生,谩骂别人无德的人,自己有德吗?有人说,我外地的,来一趟不容易,你给开7天药太少,竟让我跑趟了,坚决要求开20天的药。15天药的价格怎能不比7天的多?20天药的价格怎能不比15天的多?药钱多,我就骂你不是医生是商人,我想吃大量营养素来保胎,你竟让我吃保胎中药,草根煮煮就能治病?指不定就吃流产了。可悲呀,一边求助于大夫给她治病,一边在不停地谩骂为她救治的医生!不知道有没有听说过“农夫与蛇”的故事?有人说,我抑郁了,我烦躁了,我失控了,我看不了病,我怀不了孕了,都是排这个大夫号给我造成的。为此医生很无语………….有人说,我就不想做检查,你必须给我开药治好。不做相关检查,怎知疾病的关键病因,难道治疗不盲目吗?这叫负责任吗?需要治疗你不接受,大夫有责任告诉你不接受的危害,你有知情权,你有选择权,这叫吓唬你吗?你让我查,我就骂你,你让我做治疗我也骂你,你给我治不好我更骂你…….不知晓有没有认真地看过头顶的天,我相信,人间自有天理在!衷心感谢为卫大夫点赞的病友们!谢谢您们的鼓励与支持!我将依然坚守我的信念“凭良心与尊严行医,为您的健康护航”!
摘要:中药可改善卵巢储备功能,提高卵子质量,改善内膜容受性,提高胚胎种植率、临床妊娠率,减少早期妊娠流产率,预防及治疗卵巢过度刺激征等不良反应。卫爱武教授围绕体外受精胚胎移植患者肾虚血瘀的病因病机,在治疗中分三步走:进周前补肾活血,调补冲任,起到护卵养泡的作用,为进周后启动卵泡生长发育奠定良好的基础;进周后从肾论治,兼顾养血活血,佐以健脾益气,为卵泡快速发育提供有力保障;移植后及时助膜长养,补肾活血安胎,为胚胎的着床、发育保驾护航。关键词:不孕症;体外受精-胚胎移植;中药;卫爱武 不孕症是困扰育龄期夫妇常见的生殖疾病,不仅影响人类的身心健康,也影响着家庭幸福与社会稳定,据不完全统计我国的不孕症患者已占育龄女性的10%~15%,且有上升趋势[1]。近年来,体外受精胚胎移植(IVF-ET)技术的应用提高了不孕症的治愈率,但单纯IVF-ET技术的胚胎种植率低、流产率高[2]。导师卫爱武教授从事妇科临床工作近30载,在长期临床实践中对不孕症的治疗积累了丰富的经验,把中药应用于IVF-ET这一先进技术,共奏助孕之功。笔者有幸从师侍诊,现将卫师经验总结如下。1 病因病机 卫师认为生殖障碍多系肾虚所为,肾藏精,主生殖,为先天之本,元气之根,肾所藏之精包括肾阴和肾阳,肾阴是卵泡生长发育的物质基础,肾阳是卵泡成熟和顺利排出的原动力,故卵泡的生长发育与肾关系最为密切。在一个自然的月经周期中,一般有一个优势卵泡发育成熟,但IVF-ET控制性超促排卵的目的是在一个月经周期中尽可能募集到多个卵泡,并使募集到的卵泡在短时间内迅速发育成熟。求诊中医的IVF-ET患者多经历过一次或数次垂体降调及超促排卵而耗竭大量精微物质,造成肾精匮乏,优质卵子数减少,甚至无卵可用。加之IVF-ET患者往往病程较长,久病多虚,临床上常出现腰膝酸软、脱发、耳鸣、五心烦热等一系列肾虚症状。肾为生殖之本,血为养胎之基,肾藏精,精血同源,相互滋生,相互依存。肾阴亏虚,津枯血燥,血液黏滞,不能循经畅行而成瘀滞;肾阳不足,温煦失司,阴寒内盛,寒则气收,血不畅行,致瘀血形成。反之,脉络瘀阻,则有碍肾中精气的生化和肾阴肾阳的平衡,可加重肾虚,故肾虚与血瘀互为因果,肾虚必致血瘀,血瘀加重肾虚。此外,接受IVF-ET助孕的患者常伴有多次人工流产史或盆腹腔手术史,且IVF-ET本身即为机械性操作,金刃之邪难免会耗损肾气、伤及胞脉胞络,造成肾虚血瘀。瘀血阻滞冲任、胞宫,影响胞膜血运,阻碍胞膜长养,造成“种植窗”不能适时开放,使受精卵或因“土壤贫瘠”不能种植,或因植入后无“沃土相滋”,胚胎难安于母体,终致育麟无望。 同时,现代药理研究发现补肾药具有类似内分泌激素样作用,可双相调节女性性腺轴,改善下丘脑-垂体-卵巢轴的功能[3]。而补肾药与活血药共举施之,不仅能改善循环和微循环,增加卵巢血流量,促进卵泡生长发育,激发成熟卵泡排卵,还可促进黄体及子宫内膜的发育,增加子宫内膜的容受性[4]。故肾虚血瘀是IVF-ET患者的主要病机,补肾活血是治疗的关键。2 治疗方法 卫师遵《黄帝内经》“不治已病治未病”之旨,中西合参,在中药介入IVF-ET助孕中分三步进行,环环相扣,互为基础。2.1 进周前:护卵养泡 求诊中医的IVF-ET患者多经历过一次或数次IVF-ET失败,患者往往求子心切,但若急于取卵或移植,可进一步加剧肾精的亏虚、冲任的瘀阻,从而使受精卵无立足之地,即便幸而着床,也可因肾虚血瘀系养胎无力,致胎漏、胎动不安甚至滑胎,故每逢此类患者,卫师必嘱其调理数月,待根蒂牢固后再行IVF-ET助孕。根据IVF-ET患者肾虚血瘀的病机特点,同时结合中药人工周期疗法,模仿女性月经周期,此阶段采用补肾填精法和活血调经法交替进行,非经期调理以补肾填精为主,常用药物如熟地黄、紫河车、石斛、菟丝子、桑椹、覆盆子等,偏阴虚者,佐以滋肾养阴药,如沙参、玉竹等;偏阳虚者,加用温补肾阳药,如淫羊藿、巴戟天等。经期则乘势利导,促使经血排出。药选当归、川芎、赤芍、丹参、枳壳、红藤等。按照卵泡的生长发育周期,IVF-ET患者在进周前一般调理2个月,必要时可适当延长调理时间,为始基卵泡发育成窦前卵泡做好准备,即为进周后卵泡募集与促排打下良好基础。2.2 进周后:助卵促排 IVF-ET的常规流程:控制性超促排卵、注射HCG、取卵、移植,其中降调与促排是IVF-ET的关键[5],各种促排方案的目的都是为了在1个月经周期中尽可能募集到多个卵泡,并使募集到的卵泡在短时间内迅速发育成熟。卵泡的募集,需要先天肾精充实,以有卵泡可以募集;卵泡的发育,需要后天脾胃健运,供应大量精微物质,使卵泡液在短时间内增多,卵泡生长速度正常,形态饱满,以获得较多优质卵子[6]。此时中医辅助的目的是协同促性腺激素释放激素类似物加用促性腺激素释放激素后超促排卵效应,促进卵母细胞成熟,以便获取多个卵细胞用于IVF;同时减轻超促排卵时患者出现的腹胀、恶心、便秘等不适反应[7]。卫师在临床研究中发现在补肾的基础上加活血药可与外源性激素发挥协同作用,减少外源性激素的用量,提高获卵数和卵细胞质量,故此期当从肾论治,兼顾养血活血,常用补肾药物有菟丝子、枸杞子、女贞子、墨旱莲、紫河车、巴戟天、淫养藿等;活血药多选丹参、当归,养血活血,润肠安神,此外,还应佐以健脾益气药,加强脾胃运化功能,如党参、黄芪、白术、山药等,以后天滋先天,合力共助卵泡生长发育,提高促排卵的成功率。2.3 移植后:助膜安胎 子宫内膜类似土载万物,以摄胎、载胎、养胎。肾充血旺,载胎之基方可长养,以利于受精卵着床与进一步的生长发育。目前临床常用的促排卵方案使机体呈现非生理性高浓度雌二醇水平,排卵前子宫内膜发育超前,排卵后发育延迟,导致子宫内膜容受性降低[8],且体外受精胚胎植入宫腔的时间比自然受孕胚胎进入宫腔的时间更早[9],内膜尚未做好容受胚胎的充分准备,摄胎、载胎之力不足,故而移植后中医辅治的目的主要是补肾活血,助膜长养,改善子宫内膜容受性,提高胚胎种植率。胚胎着床后还应及时补肾活血安胎,防患于未然,否则即便受精卵落地生根,也可因肾虚血瘀无力系胎养胎,而致胎漏、胎动不安甚至滑胎,故临证以补肾为主,活血为辅,药选菟丝子、桑寄生、续断、山药、白术、丹参、当归、大枣等,诸药合用,共奏助膜安胎之功。3 典型病例 吴某,女,32岁,已婚,2012年5月初诊。患者曾于2007—2009年计划外怀孕5次,均行人工流产术,2011年4月因双侧输卵管梗阻于外院行IVF-ET助孕,取卵8个,受精6个(受精卵发育情况不详),2011年4月新鲜胚胎移植2个,妊娠失败,2011年6月、2011年11月冷冻胚胎移植2个,均于孕60余天因胚胎停育行清宫术,现无冷冻胚胎,欲孕求诊。平素月经规律,13岁初潮,周期28~30d,经期5~7d,经行少腹刺痛,夹有少量紫红血块。孕7产0,LMP:5月24日。刻下症:腰酸膝软,头晕耳鸣,夜尿频多,舌质紫暗,舌边有瘀点,苔薄白,脉沉涩。西医诊断:复发性流产(IVF-ET后);中医诊断:滑胎病,证属肾虚血瘀,非经期治疗以补肾为主(药选:熟地黄、续断、桑寄生、菟丝子、桑椹、紫河车等);月经期因势利导,活血调经,引血下行(药选:当归、川芎、赤芍、丹参、香附、枳壳、红藤等),如此随症调理2个月经周期。2012年8月患者采取长方案再行IVF-ET助孕,超促排卵期补肾活血,健脾促排(药选:熟地黄、山药、女贞子、桑椹、黄精、紫河车、巴戟天、白术、党参、丹参、当归等)。2012年9月14日取卵12个,配成10个。2012年9月16日新鲜胚胎移植2个(I级8细胞),移植当天即开始服用助膜安胎中药(药选:菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、黄芪、山药、山茱萸、丹参、炙甘草等)。移植后14d,查人绒毛膜促性腺激素:366 IU·L-1,宗前方加减,继续保胎。移植后32d,无明显诱因出现漏红,刻下症:阴道出血,量多如经行,色暗红,伴血块,小腹刺痛,腰酸,夜寐不安,舌淡暗,苔薄白,脉沉滑。当日查血人绒毛膜促性腺激素:25024 IU·L-1,雌二醇:235 μg·L-1,孕酮:47 μg·L-1;B超示:宫内早孕单活胎;宫腔积血。以“先兆流产,IVF-ET后”于急诊收治住院,中医诊断:胎动不安,证属肾虚血瘀,拟补肾养血,活血安胎(药选:菟丝子、杜仲、桑寄生、续断、阿胶、黄芩炭、大蓟、小蓟、丹参等)。服药1d后出血较前明显减少,腰酸减轻,1周出血停止,B超提示已无宫腔积血。随之复诊遵守原意,中药随证加减,保胎至孕3个月,随访至足月,顺产一子,母子平安。 按语:卫师认为,此患者素有多次人工流产史及IVF-ET后失败史,肾气已虚,瘀留体内,不宜急于进入IVF-ET后周期,治疗应分三步进行:进周前未孕先治,采用补肾填精法和活血调经法交替进行,非经期调理以补肾为主,促阴精聚长,月经期乘势利导,活血调经,如此调理2个月,起到护卵养泡的作用,为进周后启动卵泡发育生长奠定良好基础;进周后以补肾活血为主,同时辅以健脾益气,以在短期内为卵泡的快速发育提供大量精微物质;胚胎移植后及时助膜长养,补肾活血安胎,为胚胎的着床、发育保驾护航。4 讨论 中医学治疗不孕症历史悠久,疗效确切且安全经济。目前大量研究及临床报道均表明中药可改善卵巢储备功能,提高卵子质量,改善内膜容受性,提高胚胎种植率、临床妊娠率,减少早期妊娠流产率,预防及治疗卵巢过度刺激征等不良反应[10]。基于此,导师卫爱武教授衷中参西,结合临证实践,将中医药逐步应用于辅助生殖技术,寻找其应用于辅助生殖技术中的增效作用点,为中医药与辅助生殖技术相结合提供新的思路与方法。参考文献:[1]Branco AC,Acheur Frydman N,Kadoch J,etal.Invitoofertilization and embrgotransfer in seminatural cyclcs for patients with ovarianaging [J].Fertil Steril,2005,84(4):875.[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:89.[3]卫爱武.中西医结合防治反复自然流产的思路[J].中医学报,2011,26(8):939-940.[4]郭佳,李东,刘承,等.补肾养血活血中药对超促排卵周期干预作用的随机对照研究[J].中国中西医结合杂志,2013, 33(4):484-486.[5]冯桂玲,尤昭玲.尤昭玲教授补肾健脾法辅治卵巢低反应经验总结[J].中华中医药学刊,2012,30(11):2379- 2381.[6]卫爱武,娄丽霞,宋艳丽,等.丹寿汤正交t值分析及其不同配伍对抗心磷脂抗体致复发性流产的影响[J].中医学报, 2010,5(3):468-470.[7]卫爱武,张文华,胡晓芳,等.原因不明复发性流产300例中医证候分布规律研究[J].中医学报,2013,28(5):712 -714.[8]姜萍,傅萍.傅萍运用养精种玉汤治疗试管婴儿术前后临床经验[J].浙江中医杂志,2009,44(3):170-171.[9]韩永梅,卫爱武.寿胎丸治疗先兆流产临床研究[J].中医学报,2013,28(7):1025-1026.[10]连方,王瑞霞.辅助生殖技术在治疗不孕症中的问题与中医药干预策略[J].中国中西医结合杂志,2010,30(7): 677-681.
(河南省中医院生殖医学科,河南郑州,450002)摘要:“瘀阻胞宫”是女性输卵管炎性不孕症的重要病机,笔者在临床工作中体会到无论本病成因如何,治疗时均应贯彻始终祛瘀思想,辨病辨证结合,审病机之轻重缓急,知常达变,同时结合必要的现代医学疗法,方可明显缩短疗程,加快输卵管功能恢复,增加最终受孕率。输卵管炎症是女性不孕症的主要原因,临床主要表现为输卵管与周围组织粘连、输卵管管腔狭窄、不完全梗阻、输卵管僵硬、输卵管完全阻塞等。西医目前以手术治疗为主,但术后再次粘连率较高,输卵管功能恢复不满意,妊娠率较低。中医药治疗本病有独特优势,尤其是在减轻输卵管黏膜水肿、渗出、炎症及修复输卵管功能等方面疗效显著。《医宗金鉴》云:“或因宿血积于胞中,新血不能成孕……女子不孕之故,由伤其冲任也”,认为瘀血形成,阻塞胞宫脉络,是导致女子不孕的重要病机。基于此,笔者临证之时,多谨守“瘀阻胞宫”之论,从瘀辨证施治,每获良效。现就从瘀论治本病探讨如下,以抛砖引玉。1化瘀为主,贯穿始终本病属于中医“带下病”、“癥瘕”、“月经不调”等范畴,古代医家即已认识到瘀血是导致不孕症的致病因素。《神农本草经》云:“无子者多系冲任淤血,淤血去自能有子也”,西晋《针灸甲乙经·妇人杂病》亦云:“女子绝子,衃血在内不下”,很早即提出瘀血可导致不孕。隋《诸病源侯论·卷三十九·结积无子侯》、《月水不利无子侯》分别谓:“积气结搏于子脏,至阴阳气血不调和,故病结积而无子”、“月水不利而无子者,由风寒邪气客于经血,则令月水否涩,血结子脏,阴阳之气不能施化,所以无子也。”总的来说,中医认为本病多因经前、产后、胞门未闭、房事不洁,湿热邪毒乘虚侵袭,稽留于冲任及胞宫脉络,与气血相搏结,致气血不畅,瘀血内停,阻塞胞宫脉络,精卵不能结合而不能受孕;或多次殒堕史,金刃伤及胞脉,冲任受损,血行不畅,停而成瘀;或禀赋虚弱,元阳不足,血流凝涩,阻滞胞脉;或平素脏腑功能失调,情志不畅,肝气郁结,气滞而血行不畅,瘀阻胞宫、胞脉,两精不能相搏受孕。诸多病因皆导致瘀血为患,阻滞胞脉致胎孕难成,故血瘀为本病基本病机。现代医学认为,慢性输卵管炎症使输卵管黏膜上皮纤维化、机化、疤痕形成,导致输卵管机械性梗阻、扭曲、变形、纤维结节增生、输卵管壁僵硬,从而影响输卵管的拾卵、蠕动及运卵功能,成为女性继发不孕症的首要因素[1],临床多表现为少腹部疼痛不适或有牵拉痛、痛经、经行不畅、月经色暗、有血块等症状,均为瘀血内停之象。《妇科经纶》曰“天痃癖癥瘕,不外气之所聚,血之为凝,故治不过破血行气”。欲治本病,必先瘀血散、气血畅、胞脉通,方能有子。故活血化瘀为本病的基本治法,化瘀治疗需贯穿始终。临床可依瘀血轻重,酌情选用乳香、没药、五灵脂、郁金、丹参、桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀之品。对于病程较长,输卵管梗阻或粘连较重者,可佐加虫类药物,如水蛭、穿山甲、地龙、全虫等,取其性善走窜,搜剔络中瘀血,使瘀血散尽,同时可酌加软坚散结消癥之品,使有形之邪消散,经脉通畅。2辨证化瘀,诸法相参治病必求诸本,但形成瘀血的因素较为复杂,故应针对病因辨证施治,或调气活血化瘀,或清热利湿化瘀,或温肾通脉化瘀,诸法相参,以达正气足、病邪去、瘀血散、胞脉通畅,输卵管蠕动及运送精卵功能正常,使两精相搏而受孕成功。2.1调气活血化瘀,化瘀首重调气《不居集》云:“一身气血,不能相离,气中有血,血中有气,气血相依,循环不已。”临证治疗,应气血并重,调气意在活血化瘀。气滞血瘀者,临床多见少腹胀痛不适,月经先后不定,经行不畅,色暗,夹血块,心烦易怒,苔薄、质黯,脉细弦等,因输卵管位于肝经所过之处,且肝主疏泄,调一身之气,故治疗上宜疏肝理气、活血化瘀。临证可选用醋柴胡、香附、赤芍、延胡索、川楝子、枳壳、荔枝核、乌药等理气之品,俾气行则血行,血行则瘀散,气血周流不休,五脏安和,胞脉通畅,两精相搏,方可受孕。气虚血瘀者,临床多见少腹隐痛,痛势绵绵,经期提前,经量多或淋漓不尽,色淡。病程日久,神疲乏力,面色苍白,舌质淡,苔薄,舌边有瘀点,脉细。此多为禀赋体虚或病程日久,过服破血消癥之品,伤及正气,“元气既虚,必不能达于血管,血管无力,必停留而为瘀”,气虚则无力运血,血不行则成瘀,故治宜益气行气为主、配合活血化瘀之品,可选用黄芪、党参、山药、菟丝子等辈,其中以黄芪为补气要药,概因黄芪力专性走,“能通调血脉,流行经络,可无疑瘀壅滞也”,气充血润,气动血行,使瘀血得化,脉络得通。2.2清热利湿化瘀结合,各依偏重灵活施治盆腔炎症反复发作者常归为此类,临床常见小腹疼痛或坠胀,按压痛势未减,月经先期色红,质粘稠,带下量多,色黄,口苦口干欲饮,舌质红,苔黄腻,脉滑数。此证多因平素饮食不慎、湿热内生或房事不洁、湿热之邪内浸淫冲任,气血搏结,湿热瘀阻滞,胞脉不通而不能受孕。故治疗应以清热解毒、健脾利湿、活血化瘀散结为法。但临证时仍需进一步辨证,灵活运用具体治法:偏热盛者,症见烦躁,唇红口干,大便密结,小便短赤,舌红苔黄,脉数等,治宜加强清热解毒之品应用;偏瘀重者,症见少腹刺痛固定,面色晦暗,舌有瘀点,脉沉涩,月经经行不畅,痛经,血块多,治法上应加强活血化瘀之力;偏湿重者,症见体胖,痰多,带下量多质粘或清,月经量多或色淡,有粘条,舌质淡舌体胖大,脉滑,宜加强健脾利湿之品。日久不愈者,往往湿聚成痰,与瘀血交结,粘滞胞脉,而成缠绵之势,使病情顽固难愈,临证可酌加软坚散结、化痰利湿之品,如海藻、浙贝、夏枯草、生牡蛎等,其中夏枯草性寒,宜用于湿热胶结者;荔枝核性温、祛寒散滞,宜于寒湿瘀结者。对于湿胜困脾之人,可酌加健脾益气之品,如黄芪、党参、白术,以健脾升阳、除湿化瘀。2.3温肾通脉化瘀中医认为肾主生殖,《素问·奇病论》云:“胞络者系于肾”,《难经》谓“命门者女子以系胞”,胞脉与肾相系,而肾经又与冲任相关,故肾气盛,冲任气血和畅,胞脉通畅,经孕如常。如肾虚则元阳不足,寒从内生,血遇寒则凝,停而成瘀,阻塞胞脉。临床多见少腹隐痛,喜温喜按,四肢畏寒,腰膝酸软,带下量多,质稀,月经色淡或黯,量少,舌质淡暗,脉沉细。《素问·调经论》云:“寒独留则凝泣,血凝泣则脉不通”,因寒而瘀则治寒以热,即冰凝者温之,温则消而去之。然若单温经散寒则瘀血不去,若仅活血化瘀则寒凝难解,瘀不能尽除,是故必温阳化瘀、温经通脉并用,方能使气行血畅。临证多选用菟丝子、紫石英、补骨脂、鹿角霜、肉苁蓉、仙灵脾、附子、肉桂等温肾助阳通脉之品。3内服外用,相得益彰“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药”,在辨证选用内服药的基础上,可将药渣趁热加入芳香辛透之品,如艾叶、茴香、樟脑,用布包热熨双侧少腹部,借助热力作用,使化瘀之药作用于局部,直达病所,使经气条达,气血流畅,从而达到胞脉通畅、顺利受孕目的[2]。4病案举隅患者王某,女,28岁,人流后未避孕,不孕1年余。配偶精液分析示正常,多周期B超监测卵泡发育示卵泡发育正常。2012年7月子宫输卵管造影示双侧输卵管通而不畅,远端粘连,右侧较重,于2012年8月初诊。患者平素急躁易怒,口苦,小腹隐痛,痛处固定,经前乳胀,经行小腹胀痛,纳可,眠可,大便干结,舌质暗红,边有瘀斑苔薄黄,脉弦数。诊断为双侧输卵管炎性不孕症(气滞血瘀型)。治法:疏肝理气、活血化瘀。处方:柴胡15g、香附15g、赤芍15g、枳壳20g、丹皮15g、皂刺30g、路路通20g、丹参30g、荔枝核30g、橘核仁30g、穿山甲3g(冲服)、三棱20g、莪术20g、全虫10g、连翘30g,10剂。二诊:2012年8月20日,患者诉口苦、小腹隐痛稍减,经将来潮,继守前法,酌加益母草、川牛膝等活血引经之品。如此调治3个月,2012年12月复查输卵管通液示:双侧输卵管通畅。嘱次月开始试孕。2013年2月13日复诊,诉自测尿HCG阳性,现已孕6个月,彩超示胎儿发育正常。5按语从瘀论治不孕,古已有之,近代妇科名家蔡小荪教授亦主张“瘀阻”、“络道不通”是输卵管因素导致女性不孕症的病机关键,并提出“非通莫达、以通促孕”的学术思想[3]。输卵管炎性不孕症无论成因如何,临床常见少腹部疼痛、不适、痛经、经行不畅、月经色暗、有血块等症状,均为瘀血内阻之象,是故其中医病机关键即在于“瘀”。临床宜辨病辨证结合,审病机之轻重缓急,祛瘀思想贯彻始终,并知常达变。同时根据患者输卵管梗阻轻重,结合必要的现代医学疗法如输卵管介入再通术、腹腔镜手术等,中西医各取所长,可缩短疗程,加快输卵管功能恢复,增加最终受孕率。
一、复发性自然流产的定义 有2次或2次以上连续的自然流产即为复发性自然流产。二、复发性自然流产的病因复发性流产(ERSA)有一定的自愈比例。流行病学研究显示,即使连续自然流产4次,再次妊娠也有55%成功的概率。预后最差的是染色体异常,不考虑染色体异常的类型,再次妊娠有20%的成功概率。而内分泌因素所致的ERSA,由于已有针对性的治疗,成功妊娠的概率达90%以上,预后最佳。1、染色体因素:(1)父母染色体异常:染色体异位:男方为携带者,复发概率为1~5%, 女方为携带者,复发概率为10~15%。染色体倒位:复发率与倒位类型、倒位所涉及的染色体倒位片段大小、何方为携带者等有关。性染色体异常:主要为各类嵌合型性染色体异常, 如45,XO/46,XX;45,X/46,XX/47,XXX等。染色体多态性:以大Y染色体变异与ERSA关系密切。(2)胚胎染色体异常:染色体数量异常:包括三体型、单体型、多倍体。染色体结构异常:染色体易位、嵌合体等。2、基因引起的复发性流产常见的引起流产的单基因疾病: 强直性肌营不良; 常染色体遗传性疾病:如致死性骨发育不良; X连锁疾病:如色素失禁等;多基因疾病导致的流产多为影响神经管发育。3、解剖因素:(1)子宫畸形:双角子宫、单角子宫、双子宫、子宫纵隔等,占流产原因12%~15%.其中纵隔子宫最常见。 子宫畸形可影响子宫血供和宫腔内环境,影响孕卵植入及胚胎发育造成流产。(2)宫颈功能不全:复发性流产妇女宫颈功能不全的发生率为3%~5%,可能与早孕人流及中孕引产的增加,导致创伤性宫颈功能不全的发生有关。(3)宫腔粘连:病变导致宫腔变形、内膜异常、胎盘形成障碍,子宫内膜不足可影响胚胎种植,导致复发性流产。(4)子宫肌瘤:子宫肌瘤在复发性流产中影响目前仍有争议,一般认为黏膜下肌瘤发生复发性流的机会高。(5)子宫内膜异位症与子宫内膜异位症异常的免疫微环境改变及其常伴有黄体功能不全有关。4、内分泌因素(1)黄体功能不全高浓度孕酮可阻止子宫收缩,使妊娠子宫保持相对静止状态,孕酮分泌不足,可引起妊娠蜕膜反应不良,影响孕卵着床和发育,导致流产。孕酮分泌不足与流产密切相关。(2)多囊卵巢综合征目前已明确雄激素水平升高而抑制黄体功能与流产有关。而高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成,从而影响受精和着床过程。(3)糖尿病 糖尿病可导致血管病变,子宫血运不良,胚胎发育受阻,另外,妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危险因素。(4)高泌乳素血症 高催乳素血症可表现为黄体功能不全,与流产相关。(5)甲状腺疾病甲状腺自身抗体阳性者流产发生率显著升高。5、感染因素(1)沙眼衣原体:妊娠期沙眼衣原体感染率为3~30%,引起宫颈管黏膜炎、子宫内膜炎,影响受精卵着床或引起绒毛膜羊膜炎导致流产、早产或死产。(2)宫颈支原体:宫颈支原体在已婚妇女下生殖道支原体检出率很高,可在妊娠中期侵袭胎膜、胎盘,与孕中晚期流产有一定的关系,但它在复发性流产的影响尚不明确。(3)弓形虫感染:弓形虫感染引起的流产是散发的,与复发性流产的关系尚未完全证明。(4)病毒感染:风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、乙肝病毒、人免疫缺陷病毒均可通过胎盘,影响胚胎发育,导致流产。(5)其他感染:其他病原微生物如革兰阴性双球菌等感染后均可通过生殖道感染子宫内膜引起子宫内膜炎或引起绒毛膜羊膜炎,以及细菌代谢产物对胚胎毒性作用等而致流产。6、免疫因素(1)抗精子抗体:复发性流产抗精子抗体阳性率达50%以上。发生机制为抗精子抗体能激活巨噬细胞对配子和胚胎产生毒性作用;滋养层可能与精子有共同抗原性,抗体可直接破坏滋养细胞。(2)抗心磷脂抗体:是自身免疫性抗体,抗心磷脂抗体阳性者流产发生率高达66~89%,发生机制尚不完全清楚,可能为抗心磷脂抗体抑制血管内皮前列环素的生产导致血管收缩或损伤血小板而易于与血管内皮结合发生凝血而导致血栓形成。(3)血型抗原系统:我国ABO血型不合是造成胎儿溶血的主要原因,另一种是Rh血型不合。 (4)人类组织相容性抗原HLA:HLA是一种广泛存在于各种组织细胞表面能引起排斥反应的抗原,胚胎是母体同种免疫移植物,发生流产的夫妇中具有共同HLA抗原的几率相当高,近年研究发现流产夫妇HLA-DR相同的频率显著增高。7、母体全身疾病 临床已发现,系统性红斑狼疮、硬皮病、鱼鳞病、进行性全身性硬化症等患者ERSA发生率明显高于一般人群,其他可能相关的还有心血管病、肾脏疾病和血液病。 另外临床发现66%复发性流产妇女有血栓形成倾向。8、环境因素 引起ERSA的环境因素很难确定,但生育期妇女应当尽量避免环境中潜在危险因子,如酗酒、吸烟、长期接触某些化学物质(如有机溶剂、农药)和重金属(铅、水银)及放射线等。9、精液异常 精液异常可直接或间接引起ERSA,少精症或多精症ERSA发病率分别为37.6%和20.0%.畸形精子增加也可以引起ERSA。三、复发性流产的诊断1、病史:主要包括婚姻史、生育史、家族史及围妊娠期有无放射线或化学毒物接触史。2、 体格检查:包括常规体格检查及妇科相关检查。3、免疫学检查 自身抗体:抗心磷脂抗体及狼疮抗凝血因子测定、抗核抗体及抗甲状腺抗体测定、免疫复合物及补体C3测定。 封闭抗体检查。4、染色体因素 遗传学检查方法:夫妇双方进行染色体检查,如是遗传性疾病,可通过家系调查分析。5、解剖因素 解剖因素的检查:超声检查、子宫输卵管造影、宫腔镜、MRI、宫颈内口检查。6、内分泌因素 内分泌学检查:黄体功能检查、甲状腺功能检查、血清泌乳素测定7、宫颈功能检查 病史:流产多发生在妊娠中期。 未孕时诊断:1.宫颈扩张式验:无阻力通过8号宫颈扩张器提示宫颈功能不全。2.宫颈气囊牵引试验:导尿管插入宫腔,囊内注入1ml生理盐水,如小于600g重量即牵引出,提示宫颈功能不全。3.子宫输卵管碘油造影:宫颈管缩短,宫颈内口水平管径大于6mm,提示宫颈功能不全。 妊娠期诊断:1.宫颈指检:宫颈阴道部较短,甚至消退,内外口松弛,可容1指通过。2.B超检查:了解宫颈长度、内口宽度、羊膜囊突出等情况,孕12周时宫颈长度<25mm,宽度>32mm和内径>5mm任一条件即提示宫颈功能不全。四、西医治疗1、染色体异常 染色体异常携带者导致的流产尚无有效治疗方法,其措施主要是遗传咨询,估计胎儿染色体异常的复发概率。 夫妇双方染色体正常,而胚胎染色体异常者,应避免不良环境因素影响,防止卵子或精子老化。2、生殖道畸形 子宫畸形的整形手术、宫腔粘连分离术、子宫肌瘤和宫内异物的切除术等。 宫颈功能不全:孕16~22周行宫颈内口环扎术。3、黄体功能不全 黄体功能不全:黄体酮针10~20mg肌注,日1次,发现怀孕后开始,持续至孕8周后开始减量,至16周停药;或HCG 2000U 日1支或隔日1支,直至孕8周,或二者结合使用更佳。4、高泌乳素血症 高泌乳素血症:溴隐亭2.5~5mg/日,分2~3次口服,定期测血PRL水平,调整剂量,孕后停服。5、免疫因素异常自身免疫异常:如抗磷脂抗体、狼疮抗凝物阳性者可用小剂量阿司匹林或类固醇激素治疗。 类固醇激素治疗:低剂量维持法:泼尼松5mg,1次/日,应用3~12个月;大剂量冲击法:连用7日。 低剂量阿司匹林+泼尼松治疗:阿司匹林75mg/日+泼尼松60mg/日,服至抗磷脂抗体转为阴性。封闭抗体缺乏者可用免疫治疗,即以丈夫或第三者的淋巴细胞为免疫原,通过同种致敏反应,促使患者产生个体特异因子或封闭因子,抑制T细胞识别胎儿抗原。 免疫注射可以在孕前、孕时进行,每疗程2~4次,注射间隔时间一般为2~4周。封闭抗体转阳后再受孕,再次妊娠成功率较高。 切断传播途径针对不同致病性微生物对因治疗。6、感染因素 支原体、衣原体:多西环素 0.1 Bid PO,连服7天。 或阿奇霉素 1.0 单次顿服。妊娠期间宜用红霉素 0.5,q6h,连服7天。 淋病奈瑟菌:头孢曲松钠 1.0 肌注; 临床25~30%淋病奈瑟菌感染同时合并沙眼衣原体感染,故同时需抗衣原体治疗。 弓形虫病:孕妇多选用乙酰螺旋霉素,1.0g q6h PO,连服2周,间隔2周后可重复使用。 风疹:至今尚无特殊治疗方法,感染急性对症治疗。 巨细胞病毒感染:妊娠早期明确巨细胞病毒感染者,目前尚无疗效高、副作用小的药物。 生殖器疱疹:阿昔洛韦软膏涂外患处,同时阿昔洛韦 0.5,每日5次口服,7~10天为一疗程。梅毒:对孕妇驱梅治疗,同时,预防或减少先天梅毒发生。 早期梅毒:普鲁卡因青霉素G,80万U/d,qd,im,10天为一疗程。妊娠初3个月及妊娠末3个月各用1疗程。青霉素过敏者,可用红霉素 0.5 q6h po,连续15日。 晚期霉毒:普鲁卡因青霉素G,80万U/d,qd,im,20天为一疗程,2周后重复一疗程。妊娠初3个月及妊娠末3个月各用1疗程。青霉素过敏者,可用红霉素 0.5 q6h po,连续30日。五、中医治疗 复发性流产属于中医“滑胎”、“胎漏”“胎动不安”“胎萎不长”等范畴,中医药在防治本病有独特的优势。再次试孕前通过规范中药调理治疗,孕前防治、围孕期助孕、孕后保胎治疗,根据患者症状、体征,辨证施治,或补肾,或健脾,或养血、或活血等,较单独西医保胎治疗,结合中医保胎治疗,能明显提高保胎成功率。
摘要:目的: 探讨反复自然流产的中西医结合孕前的防治思路。方法: 确立“未病先防,既病防变”之原则。治疗采用中西医结合孕前防治、帮助受孕、保胎治疗3个阶段。结果: 达到内养正气,祛除病因,保胎成功之目的。结论: 该病多因脾肾两虚,正气不固,邪气乘虚而入,伤及冲任,从而使染色体异常、内分泌及免疫等功能失调致病。关键词:反复自然流产; 未病先防; 既病防变; 内养正气中图分类号 CLC number:R271. 914. 21 文献标识码 Document code :A 文章编号 Article ID:1674 -8999( 2011) 08 -0939 -02反复自然流产,其临床表现类似中医滑胎病证,多主张孕前及孕后补益肾气、清热安胎、活血安胎,结合西医病因治疗,尤注重孕后治疗,也有主张自孕初期症状未出现时开始治疗。笔者在辨治本病时,基于其西医病理及正气不足,邪气多扰的主要发病机制,常采用中西医结合孕前、助孕及孕后3个阶段防治,取得满意疗效。1 孕前防治 中医学认为,反复自然流产多为先天禀赋虚弱,后天脾肾两虚,冲任不充,受胎不摄; 或多见于精血亏虚,阴虚火旺,火扰卵枯或胎珠不生。随着现代计划生育手段的介入及人们生活方式的改变,反复自然流产的病因也日益复杂,多见于金刃、药物、饮食、环境及情志所伤等。金刃所伤者,主要由于未婚先孕,或婚后意外怀孕而多次行人工流产或引产。金刃使冲任胞脉之血离经成瘀,留滞冲任胞脉,瘀血不去,新血不生,再次受孕后冲任胞脉因血不养胎或系胞无力而致流产病例日益增多; 药物所伤者,因多次药物流产,药损冲任胞脉气血再次受孕后肾虚无力易胎元不固而滑胎。饮食所伤者,多因平素或流产、引产后进食膏粱厚味,或不节辛辣寒凉,日久致痰、湿、热、火、寒等伤及冲任,而胎不成珠,环境所伤者,多因工业废气、汽车尾气、塑料、食品添加剂及农药等致父系、母系胎源损伤,或胎儿受损,情志所伤者,多因对滑胎的恐慌,致七情失调,亦伤及冲任,致胎元不固。总之,冲任胞脉为金刃、药物、饮食、环境及情志等所伤后,寒、湿、热、火、食、痰、毒、气滞、血瘀则成为伏邪盘踞冲任,阻碍孕卵发育,或使冲任失调系胞无力而反复自然流产。临床表现多为胎珠不生。一则仅生化妊娠,B 超不能确诊早孕,所谓忽略性妊娠。一则 B 超已确诊早孕,但仅见妊娠囊,无胎芽发育,小于妊娠月份。 西医检测,查找其病因,如利用宫腹腔镜及子宫输卵管造影排除解剖因素; 检查父系母系染色体排除遗传因素;检查支原体、衣原体、弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等排除感染因素; 检查泌乳素、黄体中期孕酮、甲状腺功能等排除内分泌因素; 检查抗精子抗体、抗内膜抗体、抗磷脂抗体[1]、血型抗体效价、抗胚胎抗体及封闭抗体等排除免疫因素,进行其他相关原因的查找等。病因查出后应及时治疗,防微杜渐,灭病邪于萌芽之时。基于以上中医病因认识,本病病机为正虚邪伏。故治疗时原则上要先内养正气,正气充足,则邪不可奏,滑胎孕前就要谨慎饮食、起居有节、房事节制,加强锻炼,使肾气充足,冲任足,阴阳协调,系胎有力。正如《金匮要略》曰: “更能无犯王法,禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷热苦酸辛甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理”,从而达防病于未然。次要外慎邪气,祛除伏邪寒、湿、热、火、食、痰、毒、气滞、血瘀等。临床常见辨证分型有脾肾阳虚者治以补肾健脾益气,方以寿胎丸合四君子汤; 肾虚血虚者治以补肾填精养血,方以寿胎丸合四物汤; 肾虚血热治以滋肾养阴清热,方以寿胎丸合保阴煎; 肾虚血瘀治以补肾固肾活血,方以寿胎丸加丹参; 肾虚湿热治以补肾利湿清热,方以寿胎丸合茵陈蒿汤[2 -3]。治疗注重补益冲任与祛除伏邪并举,益冲任乃安胎之源,祛伏邪使种子无忧,长无虑则胎安固。2 助孕经过以上防治,此正值正气充邪气去,外邪不易侵扰之时,应趁热打铁,促进受孕。本阶段配子质量与子宫内膜发育为胚胎是否顺利着床及正常生长发育的先决条件,若配子异常如卵泡发育障碍或精子质量低下,或精血不足、血行不畅致子宫内膜发育不良如子宫内膜过薄、过厚、形态异常等,则成为反复自然流产的潜在病因,故应欲病抑萌,此期多根据月经周期进行调理,治以中医药为主,西医为辅。卵泡发育期常采用温肾益精、调肝健脾之法,燮理阴阳,提高卵子或精子质量,排卵期活血理气促进排卵及精满溢而泻,同时利用 B 超监测观察卵泡发育及子宫内膜的厚度、形态等情况,适时指导性生活。 排卵后,中医主以温肾健脾、涩精活血的方法,改善黄体功能,促进受精卵卵裂,防止胚胎染色体异常,并改善子宫内膜微循环。同时在黄体中期通过监测孕激素或基础体温,若提示黄体功能仍不足者,予天然孕激素协同中药健全黄体功能; 若孕前封闭因子缺乏者经治疗后转阳者,要乘胜追击,加强治疗,采用淋巴细胞主动免疫治疗协同中药介导封闭因子的产生,从而提高子宫内膜的容受性,降低母体的免疫排斥,使胚胎顺利着床并发育; 若因抗磷脂抗体阳性经治疗后转阴者,也要防止再次转阳。3 孕后保胎此期胚胎已着床,正是胎长之时,由于受妊娠生理的影响,气血下于养胎,冲任偏旺,阴阳气血有偏,易受邪扰,故本阶段应固本于内,避开及消除诱因,防病于未然。固冲任为防患之本,然冲任隶属于肾,肾阳虚则血失温煦,缓行或不行则留瘀,肾阴虚有热而灼血,则血涩而留瘀,故活血化瘀为防患之标。采用温肾活血或滋肾清热活血安胎消除诱因,进行生活调理,如慎食辛辣肥腻寒凉之品,节起居、慎房事等避开诱因,经此治疗大多母安胎固。否则会出现胎已成而受损,一则 B 超显示已有胎芽胎心,而出现阴道出血或伴下腹疼痛之胎漏、胎动不安; 一则 B 超显示已有胎芽胎心,之后又做 B超显示,胚胎停止发育,胎心消失。若一旦再次出现先兆流产( 胎漏或胎动不安) 现象,要及早治疗,不可待而观之,既病防变,防止病情的进一步发展。此阶段治疗时间应达孕 3. 5月方可停止,因此时胎盘已建立,为胎儿形成一防御屏障。4 结语反复自然流产虽病因复杂,但中医及西医治疗研究已取得很大进展。“未病先防,既病防变”之学术思想贯穿于中西医结合孕前防治、帮助受孕及孕后保胎 3个治疗阶段,3 阶段具有连续性、关联性,相互依赖,相互丰富,没有明显的界限。规范反复自然流产孕前防治、助孕阶段及保胎阶段的中西医结合辨治思路,对反复自然流产( 滑胎) 治疗的成功具有重要的意义。参考文献:[1] 顾英,陆启滨. 抗心磷脂抗体与不孕不育关系的研究进展[J]. 河南中医学院学报,2008,23( 2) : 84 -88.[2] 韩萍. 茵陈蒿汤加减治疗母儿血型不合反复自然流产 42 例[J].河南中医,2008,28( 5) : 19 -20.[3]范丽丽. 寿胎丸加味治疗习惯性流产临床观察[J]. 中医学报,2010,25( 3) : 535 - 536.
怀孕期间贫血的那些事儿怀孕期间贫血什么是贫血? 贫血是当你的血液中血红蛋白水平太低时所发生的情况。血红蛋白是血红细胞中的一种蛋白。它将氧气带至肺及身体的其他部位。当你血液中血红蛋白含量不充分时,你的身体将得不到所需要的氧气。 你的身体需要铁来制造血红蛋白,低血铁是最常见的一种贫血原因(即缺铁性贫血)。为什么孕妇需要更多的铁? 当你怀孕时,你的身体需要更多的血液与你的孩子分享。你也许有比不怀孕时多30%的血液,如果你 没有足够的铁,你的孩子将不能生成血红细胞去制造更多的血液。 如果你是孕妇,没有得到足够的铁,那你将有发展成为缺铁性贫血的风险。大多数的医生建议孕妇每天服用含有30mg铁的制剂(大多数孕期维生素都至少有这个含量)。哪些会增加孕期贫血的风险? 孕妇大量晨吐。 没有摄入足够含铁的食物。 怀孕前有沉闷期。 二次怀孕间隔太短。 双胞胎或是三胞及多胎妊娠。 青少年怀孕 血液的大量流失(如:受伤或是手术)哪些是孕期贫血的症状? 有时候,贫血没有任何的症状。当你有症状的时候,会出现以下情况: 总是感觉疲倦和虚弱 头晕眼花 面色苍白 呼吸浅短 心跳过速或是不规律 手脚冰凉、麻木或是疼痛 异食癖:对某些东西有反常的需求,如:冰、泥土、油漆或是粘土怎样治疗孕期贫血? 如果你已经缺铁性贫血,你的医生将会给你开含铁的药片。你也许需要在整个孕期都服用这些药片。并且还将做更多的血液检查来确保治疗有效。如何预防缺铁性贫血? 在怀孕期间,你不能总是避免贫血,但是吃一些富含铁的食物是有益的。医生建议孕妇每天至少摄入27毫克的铁。 含维C的食物,如草莓和柑橘类的水果,将会帮助身体获取更多的铁。这些食物与富含铁的食物一起对吸收更有好处。如,当你在服用含铁制剂时,可以与橘汁或是其他富含维C的食物一起服用。有些事物还能阻止铁的吸收,包括牛奶、大豆蛋白、鸡蛋黄、咖啡及茶。所以在吃富含铁的食物时,避免同时吃这些食物。抗酸制剂或是其他含钙的药物同样会阻止铁的吸收。你的医生会告诉你更多关于你想提高铁水平时所需要避免的药物。 富含铁的食物: 深绿色叶类的蔬菜,如菠菜及西兰花 红色肉类及猪肉 海产品(不是所有的海产品对孕妇来说都是安全的) 干果,果脯 全谷类 豆类 铁强化的谷类、面条及面包 粗炼蜜糖(赤糖糊) 坚果孕期贫血将会导致那些问题? 如果对贫血不进行处理,将会增加早产或是新生儿体重过轻的风险。你也有可能会因为在生产过程中大量失血而需要输血。贫血还会导致新妈妈产后抑郁。 特别少见的是,如果准妈妈有非常严重的缺铁性贫血,也有可能导致新生儿缺铁。这将会影响孩子的身体及心智的成长。然而,在生长中的胎儿通常会从母亲体内摄取他们所需要的铁,所以及时对缺铁性贫血进行治疗将会阻止这些问题。
妊娠期风疹病毒感染风疹是一种由风疹病毒引起的通过空气传播的急性传染病,以春季发病为主。风疹是病毒性传染病,临床特点是:全身症状轻微,皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛,合并症少见。妊娠期风疹病毒感染对孕妇影响较小,但对胎儿危害极大,可导致流产、畸形及新生儿先天性疾病等,其一直受到世界各国学者的广泛重视。致病机理对于孕妇来说,风疹病毒的侵入则会导致胎儿畸形、早产或胎儿死亡,应引起重视。确切的风疹病毒使胎儿致病和致畸的机制不十分清楚。目前认为风疹病毒通过垂直传播的方式使胎儿致病,即母体形成病毒血症,通过血液、胎盘屏障造成胎儿感染。感染科通过血液循环播散到心、脑、肝等部位,造成多脏器受累,并损伤血管系统,引起相应组织器官缺血、缺氧,最终导致胎儿生长受限和发育缺陷。其主要的病理改变为器官炎症(脑炎、肝炎和视网膜炎等)和畸形(小头、小眼球、动脉导管未闭以及室间隔缺损)。临床特征风疹病毒感染后潜伏期较长,风疹从接触感染到症状出现,要经过14~21天。病初1~2天症状很轻,可有低热或中度发热,轻微咳嗽、乏力、胃口不好、咽痛和眼发红等轻度上呼吸道症状及颈部、枕部淋巴结肿大并有明显压痛,1-2天后出疹,为散发性浅红色斑丘疹,皮疹3天消退,与麻疹相似,出疹后鼻咽分泌物可分离到风疹病毒病原体,血清中可检出风疹病毒抗体IgM。病毒可通过胎盘传给胎儿而致各种先天缺陷,称为先天性风疹综合征。治疗及预后先天性风疹综合证虽临床症状不重,无特殊病理损伤,只需对症处理即可。预防和控制风疹病毒是防止和降低风疹病毒综合症的重要措施。妊娠期风疹病毒感染至今尚无特异、确切的治疗方法,预防母体感染是目前最好的治疗。故准备怀孕前检查风疹病毒是否感染非常必要。风险评估与预防1.孕妇感染风疹病毒后,风疹病毒可感染胎盘,并进一步通过胎盘屏障感染胎儿的各个脏器,导致胎儿畸形及胎儿流产或死亡。孕期越早,胎儿感染几率越大。孕后4周内感染,约50%的胎儿发生先天性感染;孕后4-8周内感染,约25%的胎儿受染;孕8-12周感染,约10%的胎儿感染;而感染发生在此后的孕周内则有不到1%的胎儿受染。2.关于孕妇风疹病毒感染的监测,对妊娠4个月内,尤其是妊娠早期孕妇,进行风疹病毒的血清学检测是十分必要的。在皮疹或感冒样症状出现后1-2周,检测风疹病毒IgM特异性抗体阳性,表示近期有急性风疹病毒感染。但1次阳性结果不能作为指导终止妊娠的依据;阴性表示一般无急性感染;风疹病毒IgM和IgG同时阳性的孕妇,应尽可能同时多次检测。婚前或孕前风疹病毒IgG抗体阳性者,虽对于妊娠可以不顾虑,但仍应考虑病毒的IgM和IgG抗体;对风疹病毒IgM阳性的孕妇应定期多次检测,尤其是风疹病毒IgM持续超过3个月不消失者,应高度怀疑宫内感染的可能,可通过绒毛活组织检查,抽取羊水、脐带血、胎儿血检测,进一步确定是否为宫内感染。3.对确定有风疹病毒宫内感染者应劝其终止妊娠。
摘要:月经不调是引起女性不孕症的重要因素之一,祖国医学在调经种子方面积累了丰富的理论和经验。通过分期调经治疗女性不孕症,能够协调脏腑功能、平衡阴阳、调和气血,起到多因素、多水平、多靶点的助孕作用,应引起临床重视。关键词:调经种子法;分期治疗;女性不孕症女性不孕症的原因很多,月经不调是其中最重要的因素之一,如《女科经纶·调经门》引李东垣语:“妇人月水循环,纤疴不作,而有子”,故许多医家在女性不孕症的治疗中非常重视对月经的调理,调经种子法也成为治疗女性不孕症的重要方法之一。笔者就个人对调经种子法在女性不孕症中的应用体会作以浅显阐述,以抛砖引玉。1 古代医家对月经与不孕症关系的认识古代医家对女性不孕症与月经关系的阐述颇丰,如《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”,提出肾气充盛、冲任功能正常,月经才能如期而至,是受孕的基础;《妇人大全良方》云:“妇人挟疾无子,皆有劳伤血气生病,或月经闭涩,或崩漏带下,致阴阳之气不和,经血之行乖候,故无子也”,指出劳伤气血后可发生月经不调,而造成不孕;《丹溪心法》指出“肥盛妇人,经水不调”可引起不孕;《景岳全书·妇人规》指出“妇人所重在血,血能构精,胎孕乃成”及“妇人之病,当以经血为先”、“经调而子嗣”等观点,均认为女性不孕症与月经关系密切,故形成“妇人无子,皆由经水不调”之说。2 祖国医学及现代医学对调经种子的认识《济阴纲目》详细地阐述了月经不调的表现,如“每见妇人之无子者,其经必或前或后,或多或少,或将行作痛,或行后作痛,或紫或黑或淡,或凝而不调,不调则血气乖争,不能成孕矣”,指出月经的期、色、量、质异常及伴随月经前后出现的症状均属于月经病的范畴。调经种子法通过对月经病的治疗,使肾气充盛、阴阳平衡、冲任功能正常、气血调和,使胞宫藏泻有期以备养胎,故曰“种子之法,即在调经之中”。现代医学认为,正常的月经是排卵功能正常的标志,其调节机制主要与下丘脑-垂体-卵巢轴有关。月经不调可见于内分泌功能失调性疾病及部分器质性疾病,如月经过少常见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能低下、宫腔粘连等;经期延长常见于黄体功能不全、盆腔炎等。此类疾病引起不孕的机理主要为:卵泡发育不良、排卵功能障碍、内膜容受性因素致孕卵着床失败、黄体功能不全等。通过对月经周期不同阶段的调理,能改善内分泌紊乱、调节免疫环境,在卵泡期促进卵泡生长,增加子宫内膜厚度;排卵期促进卵泡破裂;黄体期改善内膜容受性及黄体功能,有助孕卵着床,妊娠成功。3 调经种子的分期用药 调经种子为治疗女性不孕症的关键一环。月经的正常与否,与脏腑功能、阴阳平衡、气血调和密切相关,所以,调经种子应注意脏腑功能的盛衰、阴阳的转化及血气运行的规律,结合辨证的寒热虚实,辨病与辨证相结合,灵活加减。尤其主张在行经期、经后期、经间期、经前期分期用药。行经期:行经期是整个月经周期的结束阶段,也是新周期的开始,其特点是血海满盈,重阳转阴,在阳气的推动下经血下泄。本期的治疗应以活血化瘀为主,方药多以桃红四物汤、血府逐瘀汤等为基础方,促使胞宫排尽应泄之经血,祛瘀生新,重阳必阴顺利转化。此期为调经的重要阶段,尤其对于月经过少、月经后期、闭经及经期延长者。 月经过少、月经后期、闭经者,症见少腹胀痛或小腹刺痛,不喜揉按,证属气滞血瘀者,治宜疏利、引血下行,酌加香附、刘寄奴、牛膝、苏木、茜草、三棱、莪术等,以活血化瘀、理气行滞,腹痛甚者,加炒灵脂、炒蒲黄、元胡理气化瘀止痛;症见畏寒肢冷、脘腹冷痛、大便不实者,证属寒凝血瘀,酌加吴茱萸、肉桂、高良姜温经通脉;证属血枯者,可予少量作用平缓的和血之品如丹参、鸡血藤等,并酌加补益之品,如菟丝子、山药、生地、元参、党参、阿胶等,补活结合,促进血行。经期延长者,症见月经淋漓,有血块,小腹刺痛,舌质暗或有瘀点,证属因瘀出血,可稍加炒灵脂、蒲黄、益母草等祛瘀止血之品;症见白带量多,色黄、少腹作痛,脉弦舌红,证属瘀热互结,佐以败酱草、延胡索、薏米仁等清热利湿祛瘀。盆腔炎、宫腔粘连可引起月经异常,表现为月经过少、月经后期、经期延长等。实验研究[1]也表明活血化瘀药用于宫腔粘连模型大鼠,可明显改善子宫、卵巢组织血液循环和供应,促进子宫内膜生长。由于行经期盆腔充血,血运相对丰富,子宫血流量增多,盆腔内毛细血管扩张,渗透性增强,且内膜处于脱落和修复期,此期用药有利于药物渗透,更好地发挥作用,提高疗效。经后期:此期是种子的奠基时期,是女子生殖之精形成及发育的关键时期。其特点是血海空虚,阴长阳消,治宜滋阴养血,加快阴血的恢复,扶助天癸之水,补养先天之精,方药多以归芍地黄汤、左归丸等为基础方。症见五心烦热、口干,属阴虚有热者加元参、生地、麦冬、五味子、青蒿、鳖甲、地骨皮等;症见性欲衰退,或B卵泡发育迟缓,证属肾阳不足,加仙茅、仙灵脾、鹿角霜等;内膜薄者,枸杞、山萸肉、首乌、阿胶、紫河车等;多囊卵巢综合征,形体肥胖者,伴舌有瘀点,证属肾虚痰瘀,酌加茯苓、陈皮、半夏、山楂等利痰化瘀。B超示双侧卵巢体积增大者,以“癥瘕”论治,加丹参、夏枯草、泽兰、地龙等化瘀消癥;近经间期锦丝状带下量少者,宜稍加补肾阳之品,如川断、菟丝子、鹿角片、紫石英等,有助于重阴转阳,改善宫颈粘液。卵泡期是多囊卵巢综合征、卵巢储备功能低下等内分泌疾病的重要治疗时期。多囊卵巢综合症导致不孕的核心机理为卵泡发育停滞及排卵功能障碍,中药复方主要通过调整黄体生成素和卵泡刺激素之比,降低雄激素水平,改善胰岛素抵抗,使卵巢从局部高雄激素徽环镜中解脱出来,减少卵泡闭锁,促使卵泡发育,改善卵泡质量。补肾中药[2-4]能降低ASR鼠体内胰岛素和雄激素水平,纠正神经内分泌代谢失调,调节肾上腺水平,多水平、多靶器官起促进卵泡发育及排卵的作用。卵巢储备功能低下引起不孕的机理主要为卵泡发育不良。补肾中药[5-7]具有类似内分泌激素样作用,对女性性腺轴功能具有双相调节作用,能改善下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能,改善生殖内分泌激素环境,同时,对细胞免疫和体液免疫均有一定的抑制作用,能减少已生成的抗体并抑制抗体生成,改善机体的免疫功能,从而改善卵巢功能,促进卵泡发育。经间期:即排卵期,又称“的候”、“真机”,是整个月经周期中的重要转化时期,也是男女之精相合的时期。此期的特点是冲任充盛,阳气内动,重阴转阳,排出精卵,为种子之时。治法以疏肝理气、活血通络为主,促进卵泡破裂,临证仍需结合个人情况,辨证施治。少腹胀痛,证属气滞血瘀者,可用四物汤去生地,白芍易赤芍,加醋柴胡、香附、丹参、红花、五灵脂等理气化瘀之品;B超监测卵泡成熟不破裂者,酌加皂刺、穿山甲、路路通等活血通络之品,粗经卵泡破裂;阴道少量出血者,多为冲任气盛、热扰血海所致,治疗以清热固经为主,症见腰酸乏力、烦热口干,舌边尖红,脉沉细数,证属阴虚火伏者,则当清热养阴为主,以知柏地黄汤加减;症见小腹胀痛,月经前后带下量多质稠,色黄,舌红,苔黄薄腻,证属肝经郁热、湿热下注者,宜清利湿热,以龙胆泻肝汤加减。多囊卵巢综合征患者多见排卵功能障碍,因过高的LH及高雄激素血,刺激卵巢白膜胶原纤维增生,形成胶原纤维束带,白膜异常增厚,导致卵泡不易破裂。研究证实[8-9]补肾化瘀中药能明显增加大鼠卵巢重量和卵巢各级卵泡总数,能增强LHR在卵泡发育及排卵过程中的表达强度,提高卵巢血管内皮生长因子的表达、改善卵泡的血供,多环节、多靶点发挥促排卵作用。经前期:此期特点是在肾阴充盛的基础上,阳气渐盛,冲脉血气充实,为受精卵着床受孕之期。本期治法以补肾助阳为主,扶助阳气。方药多以毓麟珠、右归丸等为基础方。症见腰腿酸软、小腹冷感明显者,可加入杜仲、肉桂、紫河车等品,以水中补火;症见头昏耳鸣,小便频数者,加入潼蒺藜、覆盆子之品,增强助阳之功;症见头痛急躁,乳房胀痛者,酌加白蒺藜、炒柴胡,疏肝理气;症见胃脘痞胀,腹胀矢气,稍加广木香、青陈皮、香橼皮行脾胃气滞。研究证实,补肾中药能通过改善子宫内膜的容受性及促进孕激素分泌助孕卵着床并妊娠成功。雌、孕激素及其受体是影响子宫内膜容受性的关健,刘艳娟等[10]证实补肾益气活血方能促使着床障碍大鼠ER,PR的正常表达,有助于雌、孕激素正常生物活性的发挥,改善了子宫内膜的发育,使其与胚泡发育同步而有利于孕卵着床。罗晓燕等[11]动物实验证明,补肾疏肝方调经种子丸可直接促进垂体前叶分泌促黄体生成素,能直接或间接作用于卵巢,促进孕激素的合成和分泌,认为可能是通过调整下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱,健全黄体,促进孕酮分泌,促进孕卵着床,并维持妊娠继续,而起到调经种子的作用。4 小结女性不孕症与月经关系密切,祖国医学认为月经正常是生殖功能正常的标志,历代以来形成了“经调而子嗣”、“妇人无子,皆由经水不调”等观点,并积累了丰富的调经种子理论和经验。通过分期调经,可以使肾气充盛,阴阳平衡、气血调和,为受孕奠定良好的基础。现代研究也表明,调理月经可以调节下丘脑-垂体-卵巢轴,改善卵巢功能,促进受精卵着床,起到多因素、多水平、多靶点的助孕作用,尤其在辅助生殖技术取得迅猛发展的今天,更应重视祖国医学调经种子的作用,与现代医学相结合,进一步提高临床疗效。
各位患者朋友们好! 为满足不孕不育患者需求,医院设置了生殖医学门诊,生殖医学实验室,生殖医学治疗室。 卫大夫坐诊地点:医院7号楼2楼生殖医学门诊。 坐诊时间:每周一、三全天,周五、周六上午, 淋巴细胞主动免疫治疗时间:每周二、四、五,请大家相互转告!谢谢!
崩漏为妇科常见病之一。近年来中医界对崩漏的研究取得了很大进展,本文就此做一综述。1 崩漏的概念 崩漏是妇科常见病。崩与漏是子宫异常出血的两种形式,都存在非时非量而下的特点,故《中医妇科学》(1)将月经的期、量发生严重紊乱作为崩漏的诊断要点。可见中医学所论崩漏与现代医学的功能失调性子宫出血有许多相似之处,故有学者将崩漏与功血等同起来,如有人将崩漏称为功血,(2)又有人将功血与崩漏并称(3)等,但有学者认为崩漏是多种妇科疾病所表现出的共同症状之一。如刘氏(4)报道,诊断崩漏225例中,功血182例,慢性盆腔炎18例,子宫肌瘤25例;刘氏(5)治疗上环后阴道出血,轻者量少淋离,重者骤然大出血,量多如崩也属崩漏的范畴。现代医学则认为“功血”的定义是:凡由调节生殖的神经内分泌机制失调所引起的异常子宫出血均属于功血的范畴。也就是说必须区别于全身或生殖系统各种器质性疾病所引起的异常出血(6)。可见,崩漏概念的范围,远大于西医功血的范围,功血隶属于崩漏。至于崩漏是多种妇科疾病所表现出的共同症状,还是一种病名,有待进一步探讨。2 病因病机对于崩漏病因病机的研究,众说纷纭。本病病因多端,病机亦错综复杂,并随病程、病势的发展而变化。但大多数文献认为本病的病机,多为冲任损伤,不能制约经血所致,而冲任损伤的原因又是多方面的,其多从脏腑(主要指肝脾肾三脏)功能失调和气血病变而论,可归纳为虚、热、瘀。虚者,多为冲任不足,不能固摄统血所致,病变多在脾肾。陈氏(7)认为崩漏病因虽多,但肾虚为本,经乱为标;罗氏(8)也认为崩漏病机多为脾肾不足,冲任不固使然。热者,多为肝肾阴虚血热,热伤冲任血络,迫血妄行所致。如韩氏(9)认为崩漏临床所见以肝肾阴血不足,相火妄动、灼伤胞脉者居多。瘀者,多因瘀血阻滞经脉,使血不能归经所致。如李氏(10)认为崩漏多以热从瘀,因瘀致病者有三:一为肝气郁结、冲任瘀滞;二为经期、产后余血未尽,复感寒热,阻滞冲任,瘀血既成,血不归经;三为气虚血迟,瘀血阻滞冲任等。另外,崩漏随病程、病势的发展,病机也可以随之转化。如杨氏(11)认为气阴(血)两虚通常是崩漏失血后的结果,而非崩漏原发病因,又可反果为因,成为崩漏新的病因,加剧崩漏出血,如此反复造成恶性循环,又有漏下日久,寒热虚滞致血瘀,因此崩漏见证中常可见挟瘀现象;陈氏(12)也认为重症崩漏日久,耗血必耗气,常见气阴两虚之候;蔡氏(13)则认为久漏必有瘀阻。综上所述,崩漏之因主要在于冲任损伤,不能固摄经血,本于肾虚,关于肝脾。因肝、脾、肾功能失调,致虚、热、瘀之病变。从气血病变而论,特别在出血期,也以虚、热、瘀为主要病机。3 辩证分型崩漏临床分型较为复杂,但皆从以下入手,即辩证多从脾、肝、肾三脏,多以从虚热瘀三因。概括之,大体分为以下两大类。一是按气虚、血热、血瘀(即气血)分型。气虚型多为脾肾气虚。临床症见突然下血,量多或淋离不断,色淡,倦怠乏力,面色苍白或面肿,脉虚缓,舌淡苔薄白。血热型分为实热、虚热两类。实热者症见经血量多,色鲜红或紫,质稠有块,乳胀易怒,舌质红,脉弦数。虚热者症见经血淋离不止,色淡红或鲜红,咽干,潮热,头眩腰酸,舌红少苔,脉细数。血瘀型以漏下不止或时崩时漏,色暗红,有血块,病程长为特点。伴腰酸腹痛,块下病减,舌质紫暗苔薄白,脉弦涩。如傅氏(14)将青春期崩漏分为三型:气虚型、血热型(分实热、虚热两类)、血瘀冲任型。一是按脏腑阴阳分型,一般按肝脾肾三脏功能失调为主,分为肝肾阴虚型(肾阴不足型)、脾肾阳虚型(包括肾阳不足及脾气不足型)。肝肾阴虚型临床证见:出血淋膝酸软,舌质偏红,苔少,脉细数。脾肾阳虚型临床证见:出血持续不断,可突然大量出血,血色淡浅或暗红,少腹寒冷,腰痛肢冷,小溲频数或泄泻,舌淡白,脉沉。如哈氏(15)将功血分为肝肾虚型与脾肾阳虚型。另外,又有繁乱复杂的辨证分型,如肖氏(16)将青春期功血分为肾虚、血热、脾虚、血瘀四型。吴氏(17)将崩漏分为阴虚、阳虚、血瘀、湿热、气滞、血瘀七型等等,但总可归为以上崩漏辨证分型的两大类别。4 治疗临床上多按辨证分型施治。本病临床辨证分型虽较复杂,但治疗不外乎以下几个方面,即以辨证分型为核心,运用塞流、澄源、复旧三法,将本病的治疗分为两个步骤,即第一步控制出血,第二步调整月经周期。如哈氏(18)将功血分为肝肾阴虚和脾肾两虚型。出血期间,肝肾阴虚型,服功血宁Ⅰ号冲剂(川断、女贞子、地骨皮、旱莲草、生地炭、槐花炭、茜草等);脾肾气虚型服更血宁Ⅰ号冲剂(太子参、炒白术、山萸肉、川断、乌贼骨等)。出血控制后,肝肾阴虚型服功血宁Ⅱ号冲剂(熟地、山萸、太子参、菟丝子等);脾肾阴虚型服更血Ⅱ号冲剂(太子参、生黄芪、炒白术、怀山药、川断等),治疗313例,痊愈110例,显效101例,有效76例,无效26例。也有人按人工周期疗法治疗崩漏。如顾氏(19)用益母草左归饮(山萸、山药、枸杞、菟丝子、女贞子、旱莲草、当归、益母草)为基本方。卵泡期加复盆子、熟地、制香附、白芍、炙草;排卵期加赤芍、丹参、川芎、泽兰、牛膝、路路通;黄体期加川芎、淫羊藿、川断、肉苁蓉、丹参、制香附等;月经期加白芍、制香附、柴胡、侧柏炭。治疗58例,痊愈37例,好转18例,无效3例,总有效率为78.38%。又有人按不同年龄阶段治疗。刘氏(20)认为少女崩漏为劳心伤神、惊恐伤肾、劳力伤气者居多。劳人伤神者,治宜滋养心血,安神止崩,药用生龙牡、生地、山药、枣仁、阿胶、乌贼骨、陈阿胶、三七粉等;惊恐伤肾者,治宜益肾镇惊、固摄冲任,药用炙黄芪、生山药、生龙牡、生地、阿胶等,劳力伤气者,治宜补气养血、固冲止崩,药用灸黄芪、生山药、生龙牡、川断、山萸、阿胶、茜根、荆芥炭等。傅氏(21)辨治育龄崩漏,血热型属虚热者,方选两地汤加减;实热者方选用丹栀消遥散加减;气虚型方选寄生胶艾汤加减;血瘀冲任型方选血府逐瘀汤加减。治疗34例,治愈9例,显效15例,有效7例,总有效率达91.2%。王氏(22)辨治更年期功血,方选固冲汤合举元煎加减,治疗48例,痊愈34例,显效9例,好转4例,无效1例,总有效率为98%。还有人(23、24、25)用水针、耳穴贴压疗法或合并中药治疗崩漏,也取得了较好的疗效。5 小结与展望目前文献显示,中药治疗崩漏疗效显著,副作用少,但仍存在以下问题。5.1 无统一的诊断标准和疗效判定标准,难以判出各方剂的优劣程度。5.2 辨证分型繁杂,使临床后学者眼花缭乱,并给治疗崩漏有效的新药开发带来困难。 故笔者认为,应尽快拟定全国统一诊断及疗效标准,使研究更具科学性。而且,规范的、合理的分型论治有待进一步研究。参考文献:1 罗元恺,等.《中医妇科学》高等医药院校五版教材.上海科学技术出版社,1986年第1版2 孙煦初.70例崩漏(机能性子宫出血)的治疗小结.中医杂志,1959;(1):353 何焕荣.子宫功能性出血(崩漏)病案讨论.江苏中医,1963;(12):194 刘瑞芬.试析崩漏患者的中医证型与西医病名.基础体温、卵巢功能失调类型及血红蛋白的关系,上海中医药杂志,1990;(10):15-18.5 刘 军.治疗上环术后出血的体会.四川中医,1997:15(5):96 功能失调性子宫出血学术研讨会纪要,中华妇产科杂志,1992;27(4):1977 陈慧珍.寿胎丸加味治疗重症崩漏临床小结.中国医药学报,1993;8(3):308 罗元恺,等.功能性子宫出血(崩漏)证治.中医杂志,1985;(6):4~109 韩百灵,等.功能性子宫出血(崩漏)证治.中医杂志,1985;(6):4~1010 李丽丽.崩漏从热从瘀治疗的经验.上海中医杂志,1997;(4):24~2511 杨家林.试论崩漏病程中的因果转化,四川中医,1988;(4):6~712 陈慧珍.寿胎丸加味治疗重症崩漏临床小结.中国医药学报,1993;8(3):3013 蔡柳洲.妇科医话三则.浙江中医杂志,1997;32(1):1314 傅元彩.辨证治疗育龄期崩漏34例.陕西中医,1994;15(5):196~19715 哈孝贤.功(更)血宁Ⅰ、Ⅱ号冲剂治疗功能性子宫出血的临床研究——附313例病例报告.天津中医学院学报,1990;(4):2316 肖国芳.青春期功血的辨证与探讨.中国医药学报,1995;10(1):6017 吴克山.浅谈崩漏的分型和治疗.福建中医药,1987;18(6):37~3818 哈孝贤.功(更)血宁Ⅰ、Ⅱ号冲剂治疗功能性子宫出血的临床研究——附313合例病例报告,天津中医学院学报,1990;(4):2319 顾文平.中药人工周期法治疗“功血”58例.浙江中医学院学报,1997;21(2):1920 刘甘露.少女崩漏治验录.湖北中医杂志,1986;(1):3621 傅元彩.辨证治疗育龄期崩漏34例.陕西中医,1994;15(5):19622 王荣华.辨治更年期“功血”48例.江苏中医,1995;16(11):1623 于 荣,等.耳穴贴压王不留行治功能性子宫出血100例.浙江中医杂志,1992;(7):9924 朱玉梅.中药加耳穴按压法治疗妇科血证215例.辽宁中医杂25 修正红.举元固冲汤配水针治少女血崩30例.辽宁中医杂志1997;24(2):79