肖雪明医生的科普号

颈部巨大肿块，甲亢，影响呼吸及吞咽

没有一种外科疾病能像腹股沟疝那样，可具有多达200多种的外科手术方式。 究其原因固然是因为外科医师一直试图创造出新的手术方式来降低它的复发率，但同时也与各相关公司不断推出各种各样的新修补材料不无关系。近来，大量的各种无张力疝修补产品上市，有些修补材料和修补技术不但在基层医院被滥用，甚至于在某些知名医院由于对材料的特性和使用不了解，而产生了严重的并发症。因此，有必要对相关外科医生进行系统培训。目前在世界上被广泛用作疝补片的合成材料分三大类共六种：第一类为不可吸收的聚酯补片、聚丙烯补片、膨化聚四氟乙烯补片；第二类为可吸收的聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸；第三类为复合补片。下边予以分别评述。一、聚酯补片(Polyester Mesh, Dacron, Mersilene)：1939年发明，是乙烯二醇（ethylene glycol）和对苯二酸(terephthalic acid)的聚酯聚合体，有二种商品补片:①Dacron网片, 单丝股网片;②Mersilene网, 多丝股网片。1956年Wolstenholme首先采用商用的涤纶布进行19例疝修补，均无并发症痊愈，结果很受鼓舞，遗憾的是没有长期随访报告。与聚丙烯网片相比, 聚酯网片柔韧性好,但抗张力能力仅为前者的1/3。来自美国tufts大学腹部切口疝病人应用材料修补远期并发症分析表明,聚酯网片修补的复发率为34%, 感染率为12%, 肠梗阻为12% ,最为严重是16%肠瘘发生率。他们的结论是聚酯网片不宜再使用于疝修补。但法国的学者不同意他们的结论，故这种材料目前主要在法国广泛应用, 其他国家及国内较少使用。由于涤纶丝为纤维结构，在抵御感染方面不及单丝的聚丙烯网，近年来有被后者取代的趋势。二、聚丙烯补片（polypropylene Mesh ,Marlex ,PP）： 由聚丙烯纤维编织而成，为单层网状结构，是目前最常用的腹壁缺损修补材料。目前国内市场上销售的聚丙烯网有三种:①Marlex网片(Bard 公司产品), 为单丝股网片; ②Prolene网片(Ethicon公司产品), 为双丝股网片;③Surgipro网(美国外科公司产品),为多丝股网片。 在过去的50年里，聚丙烯网片已经对外科领域产生巨大的影响，它已被证实为当今外科最受欢迎的植入体，尽管如此，聚丙烯网在应用中也存在着一些问题：首先，网片的表面比较粗糙，在用于腹壁全层缺损修补时，其与内脏器官直接接触，不仅可引起较严重的腹腔粘连，而且可能侵蚀肠壁，引起肠瘘；其次，进行大的腹壁缺损修补，后期的疤痕收缩会造成网片扭曲，其不规则的表面可能刺激并损伤周围组织，引起感染及皮肤窦道形成。 聚丙烯有编织和非编织两种，又按编织纤维的粗细和网孔的不同分为标准补片和轻质补片，聚丙烯与组织之间的愈合是穿插样长入，就象钢筋、混凝土样凝合在一起，聚丙烯网允许细菌、白血球和吞噬细胞自由通过，聚丙烯虽然没有抗感染的能力但是有耐受感染的能力，轻度污染的伤口可以使用聚丙烯的，即使出现感染也不可怕，只需通畅引流，大多能够愈合，实在不能完全愈合会形成慢性窦道，3个月至半年后行窦道切除加部分补片切除即可。聚丙烯和组织的完全愈合牢固约需要3个月时间，聚丙烯和组织之间一旦愈合想完整的把聚丙烯取出几乎是不可能的，也是不需要的，因此，有专家认为聚丙烯补片可用于嵌顿疝的一期修补。三、膨化聚四氟乙烯补片（Expanded Polytetrafluoroethy- lene patch ,e-PTFE）： 1963年日本人使用特殊工艺处理制成了膨化聚四氟乙烯，此材料1975年首先被介绍使用于人工血管，1983年开发出膨化聚四氟乙烯软组织补片（soft tissue patch,STP）并用于临床。此补片为微孔性生物材料, 与腹腔脏器接触时不易形成粘连为其优点。但成纤维细胞及巨噬细胞不易掺合进补片中, 故修补后的牢固性及抗感染能力也不及聚丙烯和聚酯网，此网一旦感染, 大部分需移去补片。但近年来Gore公司为克服ePTFE补片弱点,对该材料进行了改进, 生产出了两种新产品: ① MYCROMESH 材料: 这种材料即有微孔的细纤维面,又有规则间隙的打孔眼。这些大孔有利于组织迅速长入固定网片。这类材料目前多用腹股沟疝修补②DUALMESH 材料 这种补片在与脏器接触面上仍保持原有平滑微孔面特点, 而在筋膜接触面上制成灯芯绒状,表面为脊和凹陷相间。这种结构有利于组织快速长入固定。Gore 公司还研制出了Gore -Tex 系列产品的另一种产品,e -PTFE 材料的单层双面产品,一面为MycroMesh 结构,允许组织长入,另一面为DualMesh 结构,阻止组织长入, 一面接触内脏,另一面接触腹壁组织,结构更加合理 。e-PTFE 材料产品患者舒适,但是价格昂贵。 四、聚羟基乙酸( Polyglycolic acid, Dexon)和聚乳酸羟基乙酸（Polyglactin, Vicyl）： 聚羟基乙酸和聚乳酸羟基乙酸网起初是作为已成功使用的缓慢吸收的缝合材料的副产品被发现，在90天左右被完全吸收。临床上最早报道用于修补受伤的脾和肾。此类材料不能单独作为腹部疝永久性修补材料, 可作为腹膜缺损修补材料和有污染创面的腹壁切口疝和缺损的暂时性修补材料，可以在不引起并发症的情况下临时恢复腹壁连续性，帮助患者度过疾病的危险期，再用不吸收补片进行二期修补。五、复合补片为了减少手术后的疼痛和不适的感觉,2004 年Yelimlies 等报道了用β-葡聚糖包被的聚丙烯网作为假体治疗腹股沟疝的临床客观和主观指标。经过113 例Lichtenstein 手术和腹腔镜手术,初步结论用β-葡聚糖包被的聚丙烯网治疗腹股沟疝比传统聚丙烯网的治疗能明显减少手术后疼痛和不适的发病率,提高生活质量。因为更小、更轻型的疝修补材料在切口疝治疗中获益,新改进的腹股沟疝无张力疝修补材料也已经发展起来了。强生公司新型轻重量型疝修补材料Vypro Ⅱ是由聚丙烯和聚多糖多股纤维编织而成。经过大鼠的体内实验研究,轻质量型的Vypro Ⅱ修补片用于腹股沟疝修补获益更多。瑞典的Sven Bringman 等 指出,标准的聚丙烯材料进行的Lichtenstein 的无张力疝修补手术,产生强的异物反应并有潜在的危害性。有少量聚丙烯材料的Vypro Ⅱ修补片可能会更好。通过网络对Prolene 和Vypro Ⅱ疝修补材料进行单盲、随机、对照多中心临床试验。得出结论以Prolene 或Vypro Ⅱ疝修补材料进行Lichtenstein 疝修补手术都是安全的,并有比较好的耐受性,均有比较快的手术后恢复时间和高的术后生活质量。巴德公司生产的BardMesh Composix 疝修补片,是由2 层聚丙烯补片和1 层膨化聚四氟乙烯构成。集合了2 种材料的优点,更多地克服了材料的不足之处,这种材料尤其适合腹腔镜腹腔内切口疝修补。德国生产并广泛使用的钛包被疝修补材料,具有重量轻, 透明,长期稳定性好,组织相溶性好,避免了其他材料引起局部血清肿,感染,移植物对局部器官组织的刺激,避免了植入物周围的慢性纤维化,以及由此引起的复发和慢性疼痛。总之,腹股沟疝的修补材料进展很快,材料和结构越来越符合生理,发展方向向微创、操作简单、患者舒适、并发症少、质量轻、可吸收、生物材料等方向发展。

不用多说，看图一目了然