1. 什么是强直性脊柱炎?2.青少年腰痛不容忽视3.强直性脊柱炎由哪些原因引起?4.容易被误诊的强直性脊柱炎5.漫谈强直性脊柱炎在性别上的差异6.强直性脊柱炎的治疗及预后7.强直性脊柱炎病人的自我保健(附保健操)8.一个强直性脊柱炎患者的期盼什么是强直性脊柱炎?强直性脊柱炎是一种慢性、进行性,中轴关节受累的关节病变,主要影响骨盆的骶髂关节、脊柱关节和椎旁组织。主要发病在20-30岁的青年男性,40岁以上发病少见。女性患病仅为男性十分之一,且病情较轻。强直性脊柱炎的发病原因不清,但与遗传因素有密切的关系。强直性脊柱炎患者中,基因中HLA-B27阳性率高达90%,而普通人群中仅有5%左右。某些特定部位的感染,如前列腺炎、溃疡性结肠炎可能与发病有关。此病起病较隐匿,进展缓慢。早期症状往往是腰部僵硬感或僵痛,在夜间翻身,起床,或久坐、久站后症状尤为明显,经过活动后,僵痛感可以好转。除腰骶部关节受累外,疾病可以累及胸椎和颈椎,表现为不同程度的僵硬和疼痛。部分周围大关节,如:肩关节、膝关节、髋关节,少数累及足、手小关节,但周围关节炎大都呈少关节,非对称发病。除关节症状外,可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等症状。部分患者因下肢周围神经病变而出现下肢膝以下部位肌肉酸痛和麻木。约四分之一患者有眼睛虹膜睫状体炎,出现眼痛、畏光和流泪。更严重的患者伴有心脏主动脉瓣病变和肺纤维化。随着病情的发展,患者腰椎、胸椎、颈椎病变可逐渐加重,部分患者出现颈椎前屈,胸椎平直、髋关节屈曲畸型,从而严重影响患者的活动能力。实验室检查可以发现免疫球蛋白以及血沉明显增高。HLA-B27位点阳性提示为高危人群。X线摄片检查具有诊断价值,患者有特征性的骶髂关节改变以及脊柱"竹节样"改变。积极的治疗可以减轻关节症状,保护关节功能,最大限度地减少畸型的发生。消炎痛等非甾体类解热镇痛药具有较好的效果。柳氮磺胺吡啶对于改善腰背部僵痛及骶髂关节病变有明显的疗效。严重的周围关节病变也可采用氨甲喋呤治疗。当髋关节病变严重,造成骨性强直和瘫痪时,应早期施行人工髋关节置换术,以恢复功能。强直性脊柱炎需要长期治疗,甚至终身治疗,患者应对自己的疾病有正确的认识,积极配合医生的治疗。体疗的康复训练对于本病具有非常重要的意义。适当的行走、睡眠姿势,腰腹的锻练可以维持关节的灵活性,呼吸锻练和游泳的有氧运动有助于维持良好的肺功能。部分患者经过治疗后疗效不明显,出现关节僵直,但如果能够维持在功能位,就可最大限度地保留部分关节功能。 青少年腰痛不容忽视 当一些青少年向家人述说“腰痛”时,常会得到这样的回答:“小孩没腰没背,那会腰痛,睡一夜就没事了”在日常的习惯思维中,腰痛是大人才有的病。其实有一种叫做强直性脊柱炎的疾病,90%以上发生在年轻男性中,严重的可引起脊柱畸形。 强直性脊柱炎是一种慢性进行性炎性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,多发于15-30岁的青少年男子(男比女多11倍)。早期表现为腰部僵硬、酸痛、沉困,以夜间、清晨疼痛明显,久坐、久站加重,活动后减轻。有些病人还伴有髋、膝、踝关节肿痛,臀部、腹股沟疼痛,颈背部沉痛,红眼、足跟痛、低热、乏力等。由于本病起病进展缓慢,开始时的腰痛为间歇性,全身症状较轻,数月或数年后才发展为持续性,所以早期的强直性脊柱炎患者常被忽视或误诊。随着病情的进一步发展,病人出现“鸭步”、臀部后隆、平腰,甚至出现驼背、腰椎及髋关节活动受限等状态,导致生活不能自理,丧失劳动力,致残率在30%以上。由于本病以上症状特殊,常被误诊为风湿性关节炎、腰椎间盘突出、坐骨神经痛、关节结核、滑膜炎、骨质增生等病。 对本病的病因,现代医学尚未找到明确的答案,大多认为与遗传、感染、环境因素、免疫等有关,所以在治疗上,主要采用药物和功能锻炼,晚期可采用手术矫正。本病的预后好坏,早诊断、早治疗是关键。青少年一旦出现腰髋疼痛三个月以上不能缓解者,应警惕是否患可此病,尤其有类似家族病史者需及时检查。X线检查对本病的诊断有极为重要的意义,约98%-100%的病例有骶骼关节的X线改变,是本病诊断的重要依据。早期可疑患者,应做HLA-B27(组织相容性抗原B27)测定,若为阳性,对早期确诊有一定的帮助。 另外还有一些能引起青少年腰腿痛的疾病需加以排除,如腰骶关节劳损、结核性脊柱炎、瑞特综合征等。 青少年时期是生长发育的重要时期,也是学习、生活最紧张时期,对自己断断续续或持续出现的腰痛不愿提起或提起后被家人忽视,都是对早期诊断、治疗不利的。在这里提醒大家,青少年的腰腿痛应及时诊治,让他们有一个健康的身体。 强直性脊柱炎由哪些原因引起?强直性脊柱炎究竟由哪些原因引起?这是有关病人经常提出的问题。对于强直性脊柱炎的病因,虽然经过不少学者研究,但目前尚不清楚,认为可能与下列因素有关。 1. 遗传因素:本病在不同民族中发病率的差异很大,北美的印第安人发病率为2.7%~6.3%,而在非洲发病率仅为0.2%。美国白人和黑人发病率之比为9.4:1。据调查强直性脊柱炎患者亲属中发病率比一般人高3O倍左右。有人研究,发现多对孪生兄弟先后出现强直性脊柱炎。强直性脊柱炎患者HLA-B27(人类白细胞抗原B27阳性率高达90%以上,子女HLA-B27阳件占50%,发生强直性脊柱炎的占25%。强直性脊柱炎比类风湿关节炎具有更强的家族遗传倾向。这说明遗传因素对本病起着决定性作用。有人曾统计过100例强直性脊柱炎病人,HLA-B27阳性率为88%,发现15例有家族史,其中父亲、兄弟先后同患该病的有11例。应该明确正常人群中亦有4%~6%呈HLA-B27阳性,因此HLA-B27阳性的人,不一定患强直性脊柱炎,医生从来不单独依据HLA-B27阳性来诊断本病。也说明在发病因素中还有其他因素起作用。 2. 感染因素:有些学者经过大量观察,发现不少男性强直性脊柱炎患者合并有前列腺炎。另外有一些研究发现,本病患者中溃疡性结肠炎和局限性肠炎的发病率较一般人高,从而推测致病同素可能是感染。最近有学者研究认为,感染源可能是肠道肺炎克雷白杆菌。他们在实验中发现,无论是强直性脊柱炎患者大便肺炎克雷白杆菌培养阳性率,还是血清抗肺炎克雷白杆菌抗体水平,均显著高于对照组。3. 其他致病因素;包括病毒感染、外伤、甲状腺疾病、肺结核、局部感染等,但都缺乏足够的证据。综上所述,目前尚无一种学说能够阐明强直性脊柱炎的全部病因,只能认为可能是在遗传基础上,加上感染等多方面的影响而发病。 容易被误诊的强直性脊柱炎对于强直性脊柱炎的诊断,一般并不困难,但在临床上常常碰到不典型的病例,若医师警惕性不高,则极易发生漏诊;另外,某些引起腰背痛的疾病,如脊柱、骨盆原发或转移的肿瘤,腰椎间盘突出等,也常易被误诊为强直性脊柱炎。 强直性脊柱炎早期仅表现为腰骶、下背部疼痛及晨僵,常不引起注意而被误诊为其他疾病,有半数病例延至发病3年以后才被确诊为本病。在临床上,强直性脊柱炎需同类风湿关节炎、骨关节炎、椎间盘突出症、急慢性腰肌劳损等鉴别。强直性脊柱炎与类风湿关节炎有哪些区别呢?1. 强直性脊柱炎随种族而异,类风湿关节炎则是世界性分布。前者有明显的家族史,而后者则不很显著。2. 强合性脊柱炎多见于10~20岁发病,高峰在20~3O岁,而类风湿关节炎可见于各年龄组,高峰在30~50岁。强直性脊柱炎男性多见,而类风湿关节炎则女性远多于男性。3. 强直性脊柱炎常为少关节炎,非对称性,下肢关节受侵多于上肢关节,大关节受累多于小关节。类风湿关节炎常为多关节炎,受侵关节呈对称性,大小关节皆可受累,侵及上肢关节如近端指间关节、掌指关节、腕关节较侵及下肢关节多见;强直性脊柱炎多影响髓关节,而成人类风湿关节炎很少如此。强直性脊柱炎很少侵及颞颌关节,类风湿关节炎则有半数以上受累。4. 强直性脊柱炎几乎全部有骶髂关节炎,而类风湿关节炎则很少有。前者可影响全脊柱,一般由腰椎上行发展至胸椎、颈椎,而后者一般只影响颈椎。5. 强直性脊柱炎无类风湿结节,而类风湿关节炎则可见到。前者可引起主动脉瓣关闭个全,而后者较少引起临床上可查出的心脏瓣膜病。6. 强直性脊柱炎只少数引起肺上叶纤维化,而类风湿关节炎肺部表现为结节、胸腔积液和肺纤维化。前者类风湿因子多阴性,而后者多阳性。7. 两者的治疗对药物反应亦不尽相同,如金制剂治疗类风湿关节炎的疗效为5O%以上,而用于强直性脊柱炎则无效。骨关节炎是一种常见的慢性关节炎,多在中年以后发病、发病率随着年龄的增长而增加。患者以老年女性比男性多见。发病的关节多为负重的关节和活动范围较大、活动频繁的关节,如指间、膝、髋、颈椎、腰椎等关节。胸椎和腰椎患了骨关节炎,则腰背部感到酸痛,活动时加重,弯腰受到限制。脊柱结核患者早期多有消瘦、乏力、食欲下降、盗汗等症状,继而出现疼痛、脊柱强直、肌肉萎缩、肌肉痉挛,部分病人后期因椎体破坏塌陷而产生脊柱后凸畸形,临床上极易与强直性脊柱炎混淆。脊柱结核严重时,可引起下肢瘫痪及神经异常,X线可见以椎体破坏为主,椎间隙变窄,在短期内椎体可发生楔形改变,但不出现广泛的韧带钙化。骶髂关节多不受累,若合并骶髂关节结核,则病变常累及单个关节,X线改变为关节面有囊性骨质破坏,而软骨下骨硬化不明显。B超检查可较准确地诊断有无冷脓肿及其大小、形态等关系。 急性或慢性腰肌劳损多出于外伤或运动引起。通常疼痛为放射性,以骶髂关节处最严重,无肌肉痉挛,若有也很轻微,脊柱运动功能良好,血沉、C反应蛋白正常,X线检查无异常。 漫谈强直性脊柱炎的性别差异与系统性红斑狼疮正好相反,强直性脊柱炎(AS)一直被认为主要见于男性的疾病。AS男性患病率确实明显高于女性,其比例为2.5~5:1,而且从病情来着女性患者相对亦较轻,因此亦容易漏诊。 对两性AS患病率的差异,至今缺乏满意解释,职业、妊娠对本病无大影响,与性激素的关系也不肯定。 与男性AS比较,一般认为女性发病晚于男性,不同的报告约晚3~6年。女性外周关节尤其膝关节受累发生率明显高于男性。有分析发现女性AS以腕、肘、颞颌关节及胸肋骨痛为多见;而男性则以腰椎、颈椎及髋关节痛为主要表现。X线表现男性腰椎、颈椎、髋关节以及整段脊柱受累为多。如男性组椎间骨桥形成、脊柱竹节样变占1/3强,而女性仅占1/10,可见女性病情确实不如男性严重,致残率也大大低于男性。注意女性AS和男性AS的差异,不仅有利于诊断和鉴别诊断,减少漏诊和误诊,也将为深入研究本病提供有益的线索。 强直性脊柱炎的治疗及预后虽然强直性脊柱炎(AS)目前尚无根治的方法,但随着人们对本病认识的深化,诊断及治疗水平的提高,其预后已有很大改观。治疗目标:(1)控制炎症,缓解症状;(2)防止脊柱关节畸形。治疗方法:包括两个方面,即理疗体育锻炼和药物治疗。一、理疗及运动锻炼 理疗是应用电、光、声、磁、热等物理因子治疗疾病的方法。常用的方法有,磁疗、音频治疗、短波及热疗等。理疗应在有经验的理疗师指导下进行。运动锻炼对AS患者十分重要,它不但可延缓疾病的进展,而且能改善呼吸功能,防止肌肉萎缩,维持骨密度和强度,防止骨质疏松。因此AS 患者应坚持不懈地进行运动锻炼,切忌怕痛而采取少动甚至不动的方法。二、药物治疗药物治疗可较快地控制病人的症状,消除炎症,缓解病情,使病人能更好地进行运动锻炼,但药物治疗可能会给病人带来各种不良反应。因此病人应了解自己所服药物的作用和可能发生的副作用,目前常用的治疗AS的药物有非甾体类消炎镇痛药物,慢性作用药物及糖皮质激素。(一)非甾体类消炎镇痛药物这类药物起效较快,能在较短时间内控制疼痛,是应用最广泛的药物。常用的品种有双氯酚酸钠、优妥、布洛芬等,它们常见的副作用为消化道不良反应。有消化道溃疡及出血史的病人应慎用这些药物,必要时合用胃粘膜保护剂。最近上市的有选择性的环氧化酶II抑制剂莫比可、怡美力对消化道的安全性较高。 (二)慢性作用药物 常用的有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。这类药物起效较慢,需用药3个月左右才发生作用,所以称之为慢作用药物。应用这些药物治疗AS,有时能减缓或阻止病情的发展,这些药物的副作用也较多,除了消化道反应外,还对引起白细胞减少,皮疹等,应在医生的指导下使用这类药物,对磺胺药过敏者,禁用柳氮磺吡啶。 (三)糖皮质激素 糖皮质激素作为治疗AS的一类药物具有很强的消炎、镇痛作用,但由于其不能控制AS的病情发展,且有较多的副作用,不应作为治疗AS的首选药物。对有下列情况的AS患者,可适当应用之。l)对非甾体药物不能耐受或疗效不佳者,可代之以小剂量强的松治疗。剂量一般不超过10mg/日。2)如有外周单个关节炎症如膝关节炎,可用糖皮质激素进行局部注射。3)出现严重的关节外表现者如急性虹睫炎、心肺累及等。 总的说来,AS病人只要能得到早期诊断,及时合理的治疗,只有少数病人会发展为严重的脊柱畸形,多数病人能维持正常的工作和生活。 强直性脊柱炎病人的自我保健自我保健是病人在掌握自己疾病基本知识的基础上,根据自身的情况,积极配合医生用药,调整身心,保持乐观情绪,坚持医疗体育,积极向疾病斗争。自我保健的内容包括正确择医、用药和正确对待病程和治疗中出现的各种问题;其次是建立战胜疾病的健康、积极的精神及心理状态;第三是日常饮食起居、工作生活、以至休息睡眠等各方面的良好行为;最后,积极、合理的体育锻炼,在一定意义上甚至比药物治疗还重要。现就日常生活应注意的事,特别是患者的一些医疗保健运动作一介绍。日常生活中应注意的事一、充分重视机体调节能力: 机体对各种有害因素都有天然防御和抵抗能力,例如:流泪可以清洁眼睛;咳嗽能清除肺部的炎症分泌物。同样当关节炎症状态或损伤时,便会发出疼痛的讯号,使病人避免过度运动,关节因此得以保护。对强直性脊柱炎病人,如果活动后晨僵减轻,疼痛没有加重,提示可以适当增加运动量。反之,如果活动后疼痛或不适持续加重,则应当减少活动,增力休息。因此,如果关节疼痛不很严重而可以忍受,建议病人尽量不要使用止痛药物,以免掩盖了疼痛给机体的警告。 二、运动和休息的关系运动锻炼的重要性早已众所周知,俗话说“生命在于运动”。运动的好处很多是药物所难以达到的:1、运动使骨骼更加强壮,使身体更多的钙质沉积于骨骼,使骨骼更加坚固,增强了对机体的支持能力。2、运动促进肌肉代谢,使之更加有力,有助于关节的稳定性。3、运动能调节心理平衡,消除焦虑和忧郁。当然,过于剧烈的运动可使原已有病的关节损伤加重。因此,“恰到好处”实为重要。三、日常生活中的注意事项: 保持躯体的正确姿势和活动性,对强直性脊柱炎病人防止驼背的发生是非常重要的,驼背的发生和发展过程,缓慢的使人难以觉察,因此注意日常躯体姿态,以保持良好姿势极为重要。经常想到保持躯体挺直,不论行、坐、站、卧都应记住躯体挺直。坐直靠背椅、不要坐沙发;不要坐过低过软的椅子,尤其应避免坐躺椅。应坚持睡硬板床,不用枕头或用薄枕头,有助于保证躯体平直,仰卧姿势较侧卧为好。对于早期患者,每日早晚各一次俯卧,每次坚持半小时,对减缓躯干屈曲有助。站立,平时可足跟着墙,双膝伸直,肩、背靠墙,双目平视,患者头枕部常不能触到墙壁,应尽量向后靠,坚持5秒钟,放松后再做几次。游泳是一项全身性运动,对脊柱及四肢关节均有益,因此对掌握游泳的病人,不失为一种良好的锻炼方法,但应避免冷水。 介绍几种医疗保健操 一、床上伸展运动: 早晨醒来时,采用仰卧位,双臂上伸过头,向手指,脚趾两个方向伸展,伸展满意后,放松;伸展双腿,足跟下伸,足背向膝方向屈,至满意后然后放松。可反复做几回(图1)。图1 二、膝胸运动: 仰卧位,双足着床板,屈膝;抬起一膝慢慢向胸部方向屈曲,双手抱膝拉向胸前,到满意为止,回原双足位置,另膝作上述运动。双膝各重复2~3次,放松;做双手抱双膝运动2~3次,至僵硬消失为止(图2)。图2 三、猫背运动: 趴跪如猫状,低头尽量放松,同时拱背如弓形,直至拉伸满意为止(图 3A);回复原位后,塌背仰头抬臀,尽量拉伸至满意为止(图3B)。如此重复5次。图3A、3B 四、腹部运动: 目的在于伸张腹部肌肉,改善肌力并保躯干平直姿势。仰卧位,屈膝,双足着地,双臂置身旁;头及双肩一起慢慢抬高,以至双手触膝;坚持5秒钟,回复至原位,以卜动作重复5次(图4)。图4 五、转体运动: 取坐位,曲臂平举,双手交叉,转体向右,目视右肘;坚持5秒钟后复原。反之转体向左,目视左肘。每侧重复5次(图5)。图5、图6 六、转颈运动: 坐位双足着地,头向左转或向右转。并注视同侧肩部,再复原,每侧重复5次。同样也可采取颈前屈,下颌尽量向胸靠,复原;仰头尽量向后,复原,每个方向重复5次(图6)。 七、扩胸运动: 目的:伸展上胸、肩部肌肉以维持或改善胸、背姿态。双足与肩等宽,面对墙角而站,双手平肩支撑两面墙上,行深呼吸(图7A);双肩向前并伸展头及上背,坚持5秒钟(图7B)。恢复原位,重复5次。图7A、7B 一个强直性脊柱炎患者的期盼 林XX,我于1998年患上强直性脊柱炎,当时年仅18岁。发病初期仅骶髂两侧微痛,剧烈运动时稍有影响,当时不是很在意。后来疼痛沿脊柱上行至背,到就近医院被诊断为类风湿关节炎。2000年春发作一次,疼痛上至肩背下沿坐骨神经至膝关节,经治疗后有所控制。2O02年春节期间,因疲劳过度,加上饮酒过多,导致病症急性发作,由腰椎至脚踝,进而影响膝关节并沿背脊至颈部,疼痛难忍。至泉泉州市正骨医院,被诊断为强直性脊柱炎,并住院治疗,经治疗半个月而好转。五年来、病程连绵反复,疼痛不断,其中的苦楚,笔墨不能尽述。现将个人经验归纳为如下几点供同病相怜者参考: 1.尽早诊断,尽快治疗。该病越早发现越好控制,拖得越久,越难治疗。 2.因该病病程连绵,反复不断,容易让病人产生悲观失望的情绪,对治疗效果带来负面影响,所以要客观上重视,主观上渺视它,保持乐观向上的情绪,配合治疗。 3.坚持适度的身体锻炼,不能光是静养,但锻炼也不可过量。 4.注意营养,不过量饮酒,并注意保暖。 因该病引发机理尚不明了,目前医学尚无法根治该病,只能控制为主。我们这些处于“沉舟侧畔千帆过”境地的强直性脊柱炎的患者迫切希望医学界能攻克难关,期待着“病树床头万木春”的那一天早日到来。
声明:本文系转贴,请不要对号入座,不代表本人观点我是一名康复医生,中医专业,主要治疗以颈、肩、腰、腿痛为主的疼痛类疾病,治疗手段以针刀等偏于西医的微创为主,传统的针灸、整骨、牵引、拔罐为附,已经从事这个行业21年了,我在工作中经常大量见到骨科手术后遗症患者,查看他们手术前影像检查报告和临床体征,完全无需手术,在我们康复医生手里应刃而解的毛病,但却在医院做了开放性手术,有时困惑到愤怒,大型医院科室很齐全,手术应该有严格的适应症呀,怎么无谓的做了那么多让病人经济上倾家荡产,手术后形同废人的手术呢,随着愤懑的积蓄,促使我作出一个决定,我要到医院相关科室蹲点了解,以解开心中的困惑,我来到本地区一家三甲医院,办妥了到脊柱外科进修手续,放下年龄的矜持,跟在一群三十岁左右的外科医生后面,毕恭毕敬的当作一名小学生,开始了为期两个月的卧底调查 。 先介绍一下我进修的脊柱外科是什么性质,顾名思义,外科,就是医生以手术为主的器械,对人体修补、切除,加上定语脊柱,就是用外科的方法治疗脊柱相关疾病,比如人们最常见的颈、腰椎间盘突出症,就是因为椎间盘突出压迫到人体神经、血管、脊髓等,在这里就是拿掉突出的椎间盘髓核,直观的拿掉压迫物,患者的症状就会好转,属于对症治疗,没有解决病因,对后期的复发埋下伏笔。我来的这个脊柱外科有八名医生,19名护士,据统计,去年数据,平均每天要开展大小五台手术,每月的业务收入平均三百多万,科室里没有五十岁以上的医生,据说外科医生年级一大就转科,因为手术台上一站5—6个小时是家常便饭,我只有40出头,身体素质一向不差,作为助手陪站一台大型手术下来,身体感觉要虚脱,常常感到身体吃不消,当然,这些医生也拿着我们当地一般工人3—5倍的收入,他们经常谈论的是做了多少手术,比拼和同类科室的手术量,手术量的增加使得他们既有经济回报,还有一种救死扶伤的职业自豪感,而每一个患者家庭为筹措巨额手术费而东拼西凑的辛酸苦涩和手术后陆续显现的欲哭无门的后遗症,他们或因阅历或因视角所及看不到或麻木。 随着对脊柱外科了解的深入,我才越来越理解有位针刀老师给我们讲的一句话,那是07年,我参加了湖北中医学院的一个针刀高级研修班,主讲张天明教授,有15年脊柱外科工作经历,后来投入到小针刀创始人朱汉章门下,彻底放下手术刀,痴迷于小针刀,他说,我做了15年外科手术,主刀手术数千例,每见到一个病人,我们这些年轻医生都争相手术,也有善良的初衷,也为提高自己的操作技术和临床经验,这几年学习了小针刀疗法后,才明白,我经手的百分之六十的病人都是不该手术的受害着,他们为我们的无知和浅薄而买单。 在医院,虽然分科很细,但由于很多病都和多个科室有联系,同一个病人放到几个相近的科室治疗都不为过,比如:颈、腰椎病,你到康复科或者脊柱外科都可以,不同之处是,一个是物理疗法为主,一个是手术疗法为主,病人的承受和付出却有天壤之别,显然手术在规程上是有指证的,但掌握在人的手上就有巨大的弹性空间,比如脊柱病手术指证是:A;脊柱严重滑脱,B;椎管肿瘤,C;椎体严重骨折,D;髓核脱出,E;椎体严重结核,F;常规治疗无效的疼痛疾病。很多指证没有准确的定量标准,需要医生的主观判断,这就为手术的随意性行了方便,特别是F项是手术扩大化泛滥最严重的一项,患者投医水平的参差不齐和治疗方式的千差万别决定了疗效的悬殊,这里我说几个我临床工作中的心路历程,在我从事传统康复治疗的几年中,治疗无效是家常便饭,自从接触针刀等治疗手段后,最初几年,遇到一些适应症患者,我多次治疗无效,无计可使情况下,我把这些患者带到同门高手面前,同样的针刀治疗,立现显著效果,多次以后我才明白,只要是排除了手术指证的患者,久治无效的原因是医生个人的技术问题,随着治疗逐渐得心应手,现在我临床中,只要排除手术指证,只要患者坚持治疗,疑难的疼痛患者,只是多做几次试探性治疗而已,百分之九十五以上都能治愈。 01年冬天,我用银质针一次性治愈了一位老年妇女的小腿痛,因为他辗转多家求医而无 效,,他的儿子深感惊奇,和我聊起了他多舛的命运,他从15岁开始,臀部背部僵痛,后来检查出是强直性脊柱炎,在多年断断续续的治疗中,到参加工作,腰已经有120度弯曲,背上像背了一口锅,抱着彻底根治的目的,到当地最大的三甲医院,做了脊柱截骨矫形内固定术,手术结束背就直了,但自从手术后,新的噩梦开始了,由于脊柱先天稳定结构被改变,原来从事的车间轻体力劳动也无法胜任,更不能剧烈运动,连走平路超过100米,都要歇歇,脊柱承受不了上身躯体的重量,要双手象拐杖一样撑在大腿上帮助分担重量,记得我陪他走了一里路,中途几次停下休息,当时正是秋天最怡人的气候,这点距离竟然衣服被汗粘湿,脸上汗珠如豆,由于手术只是解决了强直性脊柱炎造成的驼背,却不能根除强脊炎的病因,不到三年时间,在原来消失的驼峰上节段,又出现了新的驼峰,到原来手术的医院,医生说,那只有再截去新变异的驼峰换上金属椎体,并且以后还可能再长出驼峰,这个患者彻底绝望了,第一次手术费用5万多元钱,已经花光父母毕生的积蓄,老年了却要租房居住,也让自己坠入生不如死的境地,再次手术,即使经济能承受,还不知有什么新的后遗症,况且所有人体置换的部件都不是一劳永逸的,到一定时间会磨损报废,30岁的小伙子娶妻无望,全家经济被拖入赤贫,在聊天中他几度泣不成声,咨询我,他的病我是否有办法,我告诉他;如果不是做了手术,我完全有把握不仅治好你的驼背,还治好你的强直性脊柱炎病根。可手术对人体平衡结构的改变和伤害是无法挽回了,.我也只能眼前缓解你的症状,手术了是无法还原的。我的这种自信,归功于我多年的临床工作实践,感觉人们公认说这个病是不死的癌症,纯属比喻失当和夸大,我接诊的患者只要还没有驼背畸形,只须吃上几个月的益肾蠲痹中成药,并且终身坚持柔韧关节运动,就等于完全是个健康人,这个治疗思想来源于看到的一例报道;“国外有个青年,二十多岁因腰骶骨痛僵被确诊为强直性脊柱炎,他不愿接受医院的伤害性治疗,为了抵御关节韧带的骨化,他每天平均坚持游泳半小时,一年过去了,不知不觉全身疼痛不适完全消失,他一直坚持这样游泳几十年,到老的动不了,强脊炎的症状再没有出现过。96年我曾经治疗过一例重型强脊炎患者,他当时的症状是:头已无法抬起望天,背上有90度驼背,我那时临床经验也不多,虽然原来在针刀培训班系统学习过强脊炎驼背的治疗方法,但这样重的病人还是第一次接诊,我就告诉病人,你的病能恢复到什么程度我没有把握,我也不收你治疗费,只收药本费,病人说,王医生,你只要帮我治,治疗不好我也不会怪罪你,有了患者的理解和信任,我开始查阅资料,进行摸索性治疗,我为他设计了每天的打太极拳加牵引等物理治疗,配合中药内服,另外定期用针刀、银质针松解他骨化的纤维韧带和痛点,历时两个多月,病人的身体基本能够直立,颈部可以灵活转动望到屋顶,我告诉他,系统治疗可以结束了,你在家再坚持巩固服用两个月的中成药,打太极拳的锻炼要终身坚持,13年过去了,去年的电话回访,病人完全正常。 再说说关节置换术,我曾经治疗过一个老年患者,73岁,膝关节强直,无法下蹲,站着大小便,面前一块砖头都无法迈过,医院的诊断是骨性关节炎四级,并说只有关节置换别无它法,患者经济不是问题,但因年事已高,不想受一次伤筋动骨的手术,我在一次社区义诊中见到了他,并告诉他,用针刀疗法扩大髌骨活动度,可以解决膝关节强直问题,患者听我说不动手术也能治疗,欣然接受,经过我八次的针刀松解,配合内服中药,不到两个月,患者已经能下蹲如厕,其实之前患者也接受了长期的针灸按摩等传统理疗,没有明显好转,对这种组织严重变异的患者,传统疗法显示出它的局限性和无能无力,这多年来,自从我学习了针刀等微创疗法后,传统方法使用的越来越少,根本原因就是它的治疗周期长,复发率高,且大多是缓解症状,用针刀治疗痊愈的时间和程度我敢给病人拍胸脯,用针灸等传统疗法,我不敢对病人承诺。 我在脊柱外科看到的外科手术中,感到最荒唐的是这样一个病例。有一个20多岁的姑娘,因走路或腿大幅度摆动时髋部有响声且隐隐作痛,医生诊断为弹响髋,通俗说就是股骨大转子旁韧带拉的太紧,如果我们小针刀治疗,少则一次,多则两次,几秒钟就结束治疗,最多花费100元,不仅不占病人时间而且基本无痛苦,可是病人一头闯进的是我进修所在的骨外科,病人服从安排做了开放性手术,在腰麻下切开并完全暴露股骨大转子,手术后住院继续消炎并观察一周才出院,患者前后花费八千多元,手术后的痛苦不便和时间的耽搁损失无法计算,其实这个病人应该由医生推荐转到其他科室进行微创治疗,由于每一个患者在医疗知识上是弱势群体,所以来到医院就把自己完全交给了医生,所以被小病大治。医院各科室考核的唯一指标是业务量,不是对患者的最优化治疗。因这个病例,我心里第一次暗暗骂了和我一样穿着白大褂的同行们,如果人们骂我们是白衣魔鬼,我们大多的医生是为你们背了黑锅。 就拿我们最常见的颈、腰椎病来说,到了脊柱外科,就是手术治疗,西医手术的弊端是,除掉问题部分,却不能解决起病原因,也无法顾及后遗症,我临床中经常接触手术除掉突出的椎间盘髓核的颈腰椎病人,短者数月长者数年,椎间盘又产生相同病变,询问原来的手术医生,还是拿掉,这时病人已经恍然大悟,手术并没有解决他们的病根,但悔之晚也, 在我进修脊柱外科的两个月中,全过程追踪统计了121例手术病人,除过56例是必须手术的手术指证的病人外,其他65例病人手术诊断大多是:经常规治疗无效或症状严重,手术指证不严密,应该先保守治疗为主,根据我的临床经验,如果应用我们小针刀疗法,保守的说百分之九十以上应该可以临床治愈。据我和同行的谈话了解知道,医院的级别越高,越不重视微创为主的针刀疗法,从上到下更推崇经济效益更好的手术治疗,所以全国整体上针刀高手都在基层或民营专科,也因为针刀医生入门太漫长,且学习花费不菲,故基层医疗机构高手少,平庸者多,使我们经常听到患者抱怨:某某病经过很多医生很多方法治疗而无效,对寻医问药失去信心,或者干脆接受西医的大手术。 因为疼痛类疾病治疗手段众多,大小医院小诊所都开展疼痛治疗,各个层次八仙过海各显神通都接诊,患者久治无效,我分析就是在庸医圈里周游, 手术扩大化比率在我所调查的脊柱外科超过半数,不知其他科室还有多少吃人的黑洞,可叹,无谓的手术让多少幸福的家庭坠入深渊,把多少患者变为半个残废。 中国的卫生事业一面是经费不足,一面却漠视显而易见的浪费,我们的各级医院,医生的绩效都是与业务量挂钩,让人潜意识里,鼓励小病大治,这个体制问题不解决,再多的投入也不够吞噬,各个科室独立核算,患者投医就凭运气,落到外科医生手里,他们只会要求你手术,若非界定十分清楚,转科进行最优化治疗的可能性极小,患者的治疗也像赌博,特别是偏远乡下没有任何基本医疗常识的病人,更容易误入歧途,做医疗体制的牺牲品,我没有怀疑医生群体的道德水准,放在我们任何一个人身上,都会遵守一个行业的潜规则,不然你就是异类,必被群体不容而筛除,追根溯源是闭门造车的政策制定者。写到这里,突然想起一个电影名叫:天下无贼,代表人类的一种理想,我希望天下的医生多多的下岗失业,我也想起我在基层工作时,有几年,每年的某些季节都有瘟疫流行,医务人员忙在手上,喜在脸上,某一年一直无病流行,医生见面就谈,今年怎么没有流行病呢,流露出失落的表情,为今年的收成担忧,我暗想,电影“新白娘子传奇”里有个道士,会法术,让老百姓瘟疫蔓延,他然后现身解民倒悬,名利双收,估计多少医生做梦也向往拥有这种法术,何时医生才能以最优化的方式真心对待病人,而不是:‘把病人当亲人’只是假大空口号写在墙上,这不能依靠医生自身的道德提升,而应该是政策层面上切断医生的逐利思想,这个应该是Zhengfu的工作,这不是一个世界难题需要去探索,有现存的模式我们不加创造的照搬也行,可是多年来只见雷声不见下雨,可能人民的公仆太忙,和谐社会应该伸手可及,却感觉那么遥远。
腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出,压迫和刺激相应水平的神经根、马尾神经或脊髓,引起腰痛、下肢放射痛或有膀胱直肠功能障碍等症状及体征的疾病。一、诊断依据1、常有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿病史,大部分患者发病前有慢性腰痛史。2、发病的年龄段和性别差异越来越不明显,除青壮年发病率高外,老年人和儿童(18岁以下)并非少见。3、腰椎4、5或腰椎5与骶椎1的椎间盘突出发生率最高,可占90%以上。4、反复发作腰痛和/或放射性下肢痛,一般急性期较为严重,咳嗽、喷嚏或大便等腹压增高时疼痛加重,卧床休息可能减轻。病程长者可出现下肢肌力下降或肌肉萎缩。中央型椎间盘突出可能引起马尾神经压迫综合征。5、腰部僵直,活动受限,生理弧度消失甚至后凸,腰椎侧弯,在椎间盘突出间隙相对应的棘突旁有压痛或放射痛。直腿抬高试验和加强试验阳性。受累神经支配区的感觉、运动和反射改变,有助于突出定位诊断。马尾神经受压者可出现提肛反射、提睾反射消失。6、腰椎正侧位X线摄片检查显示生理弧度改变,病变间隙变窄、骨质增生等,并排除骨折、骨质破坏等改变。腰椎CT可明确诊断并定位,提示突出方向、形态和程度,椎管形态大小,关节突关节增生等征象。7、对于难治性患者可进一步作MRI检查,以充分显示腰椎管及椎间盘突出的整体情况,提供椎管内有无占位性病变、突出物是否脱垂、是否侵入后纵韧带下及马尾神经等细节。二、中医证候分型1、气滞血瘀:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰转侧困难,痛处拒按。舌质紫暗,或有瘀斑,脉弦紧或涩。2、寒湿犯腰:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨疼痛加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。3、湿热犯腰:腰部疼痛,腿软无力,痛处有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。4、肝肾亏虚:腰部酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则痛减。偏阳虚者面色白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀;舌质淡脉沉迟。偏于阴虚者咽干口渴,面色潮红,怠倦乏力,心烦失眠,多梦,或有遗精,妇女带下色黄味臭;舌红少苔,脉弦细数。三、现代医学分型1、中央型:突出物位于椎管前方后中央,主要刺激和压迫马尾神经,临床表现为腰腿痛、会阴部麻木和大小便功能障碍。2、外侧型:突出物位于椎管内外侧方,神经根受挤压。主要引起根性刺激或压迫症状。3、极外侧型:突出物移至椎管前侧方,甚至进入椎管侧壁或根管(侧陷窝),主要引起根性痛。四、治疗方案1、辨证施治在腰部及患侧及患侧下肢施以滚法、按揉法等手法,可做腰部拔伸牵引法和腰椎侧位斜扳法;也可做适度的患侧下肢被动直腿抬高等。2、其他疗法A、卧床:急性发作期在保守治疗的同时应严格卧床1-2周,其后可在保护下适当活动。B、针灸:适用于所有患者,重点针刺穴位有肾俞、大肠俞、次髎、华佗夹脊、环跳、委中等穴。C、牵引:结合卧床休息,可作床边骨盆牵引,牵引重量15-20KG,每日1-3次,每次半小时到一小时,3-4周为一疗程。电动机械床牵引,牵引重量小于患者体重的三分之一,每日1-2次,每次半小时,3-4周为一疗程。少数患者在牵引后有腰腿痛加重倾向,应停止牵引治疗。D、封闭:常用椎间孔神经根或骶裂孔封闭治疗或腰部硬膜外封闭治疗。E、药物:非甾体类抗炎药物,症状严重者可短期用脱水剂或激素类药物。也可用活血化瘀中药。五、并发症处理1、症状加重:应立即停止推拿治疗,卧床休息。可用脱水剂或激素类药物治疗,亦可用活血化瘀中药治疗,必要时可用封闭疗法,或建议手术治疗。2、麻醉意外:若在封闭时出现麻醉意外,按操作常规处理。3、皮肤破损:治疗部位出现皮肤破损,应停止手法采取抗感染等措施。六、注意事项1、中央型和极外侧型椎间盘脱出一般慎用推拿治疗。2、推拿治疗时,对突出物巨大或有钙化者、马尾神经受压者、继发椎管狭窄者,不宜用后伸扳法或踩跷法。3、建议在采用椎管封闭疗法前告知患者可能出现的危害。4、保守治疗期间可用腰围保护,但不宜长期使用。5、避免久坐,忌坐沙发矮凳;避免腰部遭受震荡,不宜重体力劳动或剧烈运动;避免剧烈咳嗽或打喷嚏,保持大便通畅。6、正规保守治疗半年以上,放射性腰腿痛症状未见好转,甚至加重者,或症状严重,有明确神经根传导功能障碍,尤其是肌力明显减弱并影响工作生活者,或有马尾受压,大小便功能障碍者应建议手术治疗。七、疗效评定1、治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70度以上,能恢复原工作。2、好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。3、未愈:症状、体征均无改善。
寰枢关节半脱位是指寰椎与枢椎之间因内外力失衡,解剖位置移动超过生理限制范围后不能自地回到正常状态且引起以颈项疼痛和关节运动障碍为主要临床表现的病症。严重者还可造成脊髓和(或)椎动脉压迫,病情更为复杂。一、诊断依据1、病史:急性起病,可无颈部外伤史,部分儿童患者可在发病前有上呼吸道感染史。但部分老年患者也可隐匿起病。2、症状:自觉颈痛,颈部旋转时疼痛加重,头颅有向前下坠感;往往合并有轻重不同程度的头痛。部分病人可因椎动脉血流受影响而出现眩晕,甚至在颈部转动时出现猝倒;少数移位严重的口才因脊髓受压而出现上肢麻木无力,下肢走路不稳的症状。3、体征:部分患者出现头颈倾斜,检体发现颈肌痉挛,活动不利,其中以旋转或前屈功能受限最突出;颈椎触诊可触及颈1、2关节突和横突凹凸不平,棘突偏歪,压痛,与X线所见一致。脊髓受压者可出现力米特征,即低度头时出现项背下肢放射性麻木或触电样疼痛;严重者上下肢出现锥体征。4、基本检查依据:X线平片为诊断本病的基本技术依据。张口正位片齿突与两侧侧块间隙宽度相差超过1.5mm应引起注意,超过3mm具有诊断价值;侧位片上寰椎前弓与齿突前间隙呈“V”字形,成人大于3mm,儿童大于4mm具有诊断价值,大于5mm则可诊断寰椎横韧带撕裂。5、进一步检查措施:怀疑有寰枢关节失稳、寰枕畸形、寰枢椎骨折、高位脊椎占位性病变及脊髓压迫的病人,可拍摄上颈椎CT或MRI片。合并剧烈眩晕病人可作TCD或DSA检查,以观察椎动脉血流情况。二、证候分类1、寰枢关节紊乱:见于颈椎退变失稳或隐形损伤患者,一般无明显的斜颈畸形,颈部轻度的前屈及旋转运动障碍,无明显C2神经根及脊髓受压症状与体征。X线张口正位片示为寰齿关节间隙不对称,但颈椎侧位动力片未见到明显的寰枢失稳迹象。2、寰枢关节失稳:发生于头颈外伤后,或见于儿童咽喉部感染后,造成横韧带和附属韧带损伤或松弛,使寰椎失稳,造成脊髓和(或)椎动脉受压。除出现寰枢关节损伤的一般症状外,突出的表现是同时出现C2神经根、脊髓和椎动脉受压症状和体征如枕顶部放射性疼痛、麻木,上肢麻木无力,下肢走路不稳,眩晕及颈部活动时的猝倒发作。X线检查显示有明显的结构性失稳,如侧位片寰齿前间隙大于5mm,或在前屈时出现明显增大的倾向;或齿突尖至枕骨大孔前缘距离成人大于5mm,小儿大于10mm。寰枢关节失稳可分为以下两个类型:a、器质性不稳:包括自发性寰枢脱位(多因咽喉部炎症引起寰椎横韧带松弛所致)、外伤性寰枢脱位后遗症状(急性期治疗不当或损伤严重者)、先天性不稳(如颅底凹陷症)、医源性不稳(主要指由于手法操作过重、牵引过度所致者)。b、动力性不稳:主要因横韧带、翼状韧带或齿突尖韧带及周围关节囊等松弛与不稳所致。3、寰枢关节交锁:这是临床上持续性斜颈的原因之一,颈屈曲及旋转运动障碍。此病的特点是寰椎固定在枢椎上,颈部活动时,寰椎与枢椎后弓作为一个单位运动。病程长者常出现左右面部不对称,一侧面肌萎缩。X线表现:张口位片示枢椎齿突偏移或居中;头左右旋10-15度,张口位片示齿状突偏移固定于一侧;颈椎侧位片示寰枢结构正常。分为两类型:a、单纯功能性交锁:患者往往无外伤史,头颈固定在对称位置,其周围软组织已有挛缩,检查时头颈僵硬,旋转有很大阻力,手法整复有一定困难。b、固定性斜颈畸形:头颈固定在偏斜位,头向一侧偏斜10-20度,同时转向对侧,头颅可有少许活动范围,斜颈对侧的胸锁乳突肌处于痉挛状态,患侧面部平坦。若病情继续发展,寰椎进行性前移,出现下颈椎代偿性的“鹅颈”畸形。三、治疗方案1、辨证施治:推拿手法分为松解手法、整复手法和整理手法三部分。 松解手法宜在颈部放松的情况下用轻缓柔和的刺激性手法如一指禅推法、滚法、拇指按揉法在颈项肩背部操作,关键刺激穴位及部位为:风池、枕骨下缘、颈夹脊、横突后结节、天鼎、肩井、肩胛骨内侧缘、天宗等。并在手法刺激的同时,轻巧地小幅度旋摇颈椎,以调整颈椎微小错移。 整复手法应注意:定位定性准确;手法轻柔,严防用力过猛,切忌追求弹响声;尽量降低手法操作中的头颈旋转度数;医者要高度重视,正确的手法绝对安全并可产生神效。有时能立即解除病人的痛苦,尤其得病初期多可一次治愈。但也必须清醒认识到,手法不当亦可发生意外;卧位操作较为安全,失稳型错位型及寰枢关节双侧旋转错位宜采用卧位操作,普通错位病人可采用坐位操作。 整理手法主要采用拿法,点法刺激两侧风池额头,两侧颈椎诸夹脊穴及两侧肩井,最后顺势用指、掌从肩井向两侧分推。2、寰枢关节紊乱 以坐位操作为宜。整复手法可选用坐位颈椎旋转微调手法、拔伸下颈椎旋转定位扳法及颈椎旋转定位法。整复成功的标志是颈痛及伴随的头痛、眩晕症状显著缓解,头颈运动恢复正常,临床体征消失。3、寰枢关节失稳 以卧位操作为宜。整复手法可选用侧卧位颈椎十字交叉旋转微调手法、侧卧位颈椎前后交错旋转微调手法,也可先用卧位旋转定位扳法。整复成功的标志不仅要达到颈痛,头痛、眩晕症状显著缓解,更重要的是脊髓压迫症状与体征的改善。对于器质性失稳的病人,应在手法整复成功后予以颈部石膏固定2月,以维持复位状态;对于动力性失稳的病人,应在整复成功后予以颈托稳定2-3周,以待松弛的损伤软组织修复。4、寰枢关节交锁 以卧位操作为宜。整复前应先采用颈椎牵引、颈部热敷、软组织松解等方法使挛缩的软组织充分松解,不要忙于立即整复。整复手法可选用侧卧位颈椎拔伸下前后交错旋转微调手法,也可选用颈椎卧位拔伸下旋转定位扳法。整复成功的标志是颈痛、头痛、眩晕症状显著缓解,颈部肌肉尤其是胸锁乳突肌张力的明显降低,代偿性鹅颈畸形的减轻或消失。手法整复成功后予以颈部颈托稳定2-3周,防止长期软组织挛缩造成的习惯性斜颈姿势将已整复的寰枢关节重新拉回交错位置。5、其他疗法a、颈椎牵引 主要用于寰枢椎失稳和寰枢椎交锁的病人,急性期可采用床边颈椎颌枕带牵引,慢性病人则可采用坐位或仰卧位机械牵引。b、头颈后仰平卧体位整复 主要用于寰枢椎失稳尤其是上呼吸道感染引起的寰枢椎失稳,部分急性期病人可经后仰平卧自行复位。c、头颈支具 对于儿童呼吸道感染引起的寰枢关节半脱位患者在急性期盲目应用手法整复是危险的,可先采用颈托支托,并积极治疗引起关节囊和滑膜炎症的原发性感染,多数患儿可自行复位,其余者则可在软组织炎症消退后再予以手法整复,较为安全。四、并发症处理1、脊髓受压 应在排除手法禁忌症的前提下,积极将手法整复,脊髓减压作为第一选择,同时采用脱水疗法及短期激素应用以减轻颈椎管内外软组织水肿。经手法整复,寰枢椎已复位而脊髓压迫仍不见改善者,或手法整复困难者,应请神经外科及其他相关科室会诊。2、椎动脉受压 椎动脉受压主要因寰枢椎旋转移位,行程扭曲而致,一般在正确复位后随即解除。五、注意事项1、诊断过程中应排除齿状突骨折、寰椎骨折、颅枕畸形等骨骼问题。2、整复手法切忌粗暴,手法整复困难者应及时转诊或请上级医师处理。3、对于寰枢失稳及寰枢交锁类型应住院治疗,严密观察病情变化。六、疗效评定1、治愈:临床症状、体征消失,头颈活动无障碍。2、好转:临床症状改善,体征减轻,头颈运动无障碍。3、无效:临床症状、体征无减轻或无变化,头颈前屈、旋转仍然存在障碍。
颈源性眩晕是临床上常见病,可以由椎动脉、交感神经和本体感觉等多种因素所导致。一、诊断依据1、 伏案工作、 作者、中老年女性多见,发病前多有慢性颈痛史。2、 眩晕为主要症状,晨起发病多见,眩晕可为慢性持续性,也可表现为发作性的剧烈眩晕。常感到精神萎靡,乏力嗜睡、恶心呕吐、耳鸣耳聋,视力减退等症。3、 下颈椎活动度减少,上颈椎存在错位和(或)失稳的体征,如棘突、关节突、横突偏凸和压痛,枕下肌群痉挛等。4、 X线摄片检查:颈椎侧位片可见颈椎生理曲度的改变,椎间隙变窄;骨赘增生,病变节段所在水平韧带出现钙化。正位片上可见钩突尖锐、密度增高;椎体倾斜,旋转。斜位片可见椎间孔的形态改变及孔径减小。5、 有条件者可进一步作下列检查:颈椎CT扫描可检查横突孔形态、大小、有无孔内骨赘,能正确判定椎动脉横突孔段是否存在压迫因素;脑彩超(TCD)或数字减影椎动脉造影(DSA)对诊断有一定的价值;脑干诱发电位有助于眩晕的定位和定性诊断。二、中医证候分类1、 气虚血瘀:眩晕或轻或重,或有头痛,疲乏懒言,精神萎靡不振,嗜睡或有失眠,心悸怔忡,失聪目糊,面色苍白或晦暗。舌淡紫,或有瘀斑,脉细弱或涩。2、 痰蒙清窍:头晕错蒙,头痛如裹,颈项板滞,活动不利,咽喉哽塞不利,泛泛欲哎,胸闷,胃脘胀满,食欲不振,面色不华。舌质淡,苔白腻,脉滑。3、 风阳上扰:眩晕剧烈,突然跌扑,视物模糊,耻鸣聋,急躁多怒,腰膝酸软,筋骨酸痛。舌红苔少,及弦细。三、现代医学分型1、 椎动脉障碍型:表现为发作性剧烈眩晕,伴突发跌扑;眩晕的发作和缓解往往与颈部位置有关,突然转头及后伸时眩晕加重,恢复中立位后眩晕可减轻。体检可发现仰头试验或转头试验阳性,椎动脉超声或脑彩超(TCD)的测定结果具有特殊的诊断意义。椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)有助于确诊。2、 交感亢进型:以慢性眩晕为临床特点,眩晕的发作与加重与头颈姿势无关;面色苍白晦暗,舌质紫暗;常伴心悸失眠,忧郁焦虑,头痛等神经官能症。头颅枕、顶部皮肤可触及程度不同的水肿增厚感。TCD检查提示颈内动脉系统和(或)椎系统痉挛。脑干诱发电位检查可见轻度中枢和周围混合性眩晕的表现。3、 颈本体感觉紊乱:程度一般,以慢性眩晕多见。低头位或极度后伸位时眩晕加重,中立位时眩晕可减轻。枕下肌群往往呈紧张状态,适度按压枕下肌群可使眩晕显著缓解;有时可见上颈椎错位的体征。TCD和脑干诱发电位检查均无阳性表现。四、辨证施治1、 椎动脉障碍型:以滚法、按揉法操作于颈肩背部,再以一指禅推法和鱼际揉法轻柔地操作于患者两颞及前额,消除头面部症状。有上颈椎错位体征者,可合理使用调整发坐位颈椎旋转微调、拔伸下颈椎旋转定位扳法予以整复。2、 交感亢进型:以滚法、按揉法操作于颈项部,并以轻巧的一指禅推法或拇指弹拨法操作于颈前气管两侧。3、 颈本体感觉紊乱型:以滚法、按揉法操作于颈肩背部及枕部。有上颈椎错位体征者,可合理使用调整手法如坐位颈椎旋转微调、拔伸下颈椎旋转定位扳法予以整复。4、 其他疗法:a导引:主要为颈伸肌功能锻炼。b中药:活血化瘀中药内服,或静脉滴注。C封闭:颈交感神经节封闭,适用于交感亢进型。五、注意事项1、 推拿治疗前应排除眼源性眩晕、耳源性眩晕及颅内病变引起的眩晕。2、 建议在治疗前告知患者某些手法或治疗可能的危害性。3、 避免长时间连续低头位工作或看书,提倡间断性颈椎活动。4、 注意颈部保暖。5、 每天保证充足的睡眠时间和质量。六、 疗效评定1、 治愈:眩晕消失,恢复发病前的劳动能力。2、 好转:眩晕缓解,劳累后偶有颈项不适和眩晕加重现象,生活质量和劳动能力得到提高。3、 未愈:眩晕无明显好转,严重影响日常生活和工作。
整脊手法一、摇法使关节做被动的和缓回旋运动的手法,称为摇法。[分类及使用部位]根据运动的关节的不同可分为:颈项摇法、腰椎摇法、肩关节摇法、肘关节摇法、腕关节摇法、髋关节摇法、膝关节摇法、踝关节摇法。[操作方法]1. 颈项摇法操作方法:受术者坐位,颈项部放松,术者用一手扶住患者头顶后部,另一手托住其下颌部,两手臂协调运动,使头颈部做顺时针和逆时针环转摇动,反复摇转数次。(见图:4-57)2. 腰椎摇法操作方法:1) 仰卧位摇腰法:患者仰卧位,两下肢并拢,自然屈膝屈髋,术者双手分别按住两膝关节,一手按患者膝关节,另一手按住足踝部,双手协同用力,带动腰部做顺时针或逆时针方向的摇转运动,(见图:4-58)2) 俯卧位摇腰法:患者俯卧位,两下肢并拢自然伸直,术者一手按压腰部正中,一手从患者双下肢大腿前方穿过,抱起双下肢,做顺时针或逆时针方向的摇动,同时按压腰部的一手适当的施加一定的压力。(见图:4-59)3) 站立位摇腰法:患者站立位,双手平伸扶墙,术者一手扶按其腰部,另一手扶按于其脐部,两手做一前一后协调的环转揉动,使患者腰部做顺时针或逆时针方向的摇转运动。(见图:4-60)4) 滚床摇腰法:患者左于诊断床上,术者站在其后方,助手按住患者双膝以固定,患者上身后仰靠在术者身上,术者用两手臂环抱其胸部并双手交锁固定,适当做向上牵托时,按顺时针或逆时针方向缓慢摇转。(见图:4-61)3. 肩关节摇法操作方法:1) 托肘摇肩法:患者坐位,肩部放松,患侧肘关节自然屈曲,术者站于受术者患侧,用一手扶按住肩关节上部,另一手从其前臂下方穿过,以手腕托住肘关节,用手拿住肘关节上方,使其前臂放在术者前臂上,然后双手协调用力,让患肩做顺时针或逆时针方向的从小到大幅度的环转摇动。(见图:4-62)2) 牵拉摇肩法:患者坐位,肩部放松,术者站于其患侧,用一手扶按住肩关节上方,另一手握住其手部,稍用力做手臂牵拉,待手臂拉直后,保持一定牵拉力的情况下,使其肩关节做顺时针或逆时针方向的环转摇动。(见图:4-63)3) 大云手:患者坐位,双上肢放松自然下垂。术者站于其前外方,两足成“丁字步”,面向患者而立,双手掌握住患肢的腕关节,适当牵拉上肢并使上肢内收逐渐上抬,在托起上肢的过程中,位于下方的一手逐渐翻掌,当上举至160时,即呈虎口向下位握住腕部,然后另一手顺势由腕部沿前臂、上臂滑移至肩关节上部。稍作停顿,两手协调运动,按于肩部的一手固定肩关节并略向下按,握腕的一手上提,使肩关节上抬,然后使肩关节外展,从后下方摇落回初始下垂位置,下落时扶按肩部的一手随势沿上臂、前臂滑落回腕关节,呈初始时两手掌握住腕部状态。此为肩关节大幅度摇转一周,反复摇转数次,(见图:4-64)。在摇转肩关节的过程中,要配合脚步的移动以调节身体的重心,当使肩关节向上及向后外方摇转时,前足进一小步,身体重心向前;当使肩关节向下及向前外下方复原时,前足退步,身体重心后移。4.肘关节摇法:患者坐位,上肢放松,术者用一手托握住其肘关节后部,另一手握住其腕部,使肘关节做顺时针或逆时针方向的被动环转运动。(见图:4-65)5. 腕关节摇法:患者五指自然伸直,掌心向下,手臂前伸,术者双手合握住其手掌部,用两拇指平按于腕关节背侧,余指分别握住其大、小鱼际部,在适当牵拉的时,术者两手臂协调运动,使患者腕关节做顺时针或逆时针方向的环转运动;或者术者用一手握住其腕关节上部,另一手握住其并拢伸直的四指,两手做背向用力牵拉时,使患腕做顺时针或逆时针方向的环转运动。(见图:4-66)6. 掌指关节摇法:患者四指自然伸直并拢,掌心向下,手臂前伸,术者用一手握住其掌部一侧,另一手握住其伸直并拢的四指,两手做背向牵拉用力时,使患者掌指关节做被动的顺时针或逆时针方向环转运动。(见图:4-67)7. 髋关节摇法操作方法:患者仰卧位,一侧髋膝屈曲,术者一手扶按于其屈曲的膝关节前部,另一手握住足踝部或足跟部,将髋、膝关节屈曲的角度维持在90°左右,然后两手做协调运动,使其髋关节做被动的顺时针或逆时针方向的环转运动。(见图:4-68)8. 膝关节摇法:患者仰卧位,一侧髋膝屈曲,术者一手托扶其屈曲的膝关节后腘窝部,另一手握住足踝部或足跟部,然后两手做协调运动,使其膝关节做被动的小范围的顺时针或逆时针方向的环转运动。9. 踝关节摇法操作方法:患者仰卧位,下肢自然伸直放松,术者用一手握住其足踝部上方,另一手握住足趾部,稍向上牵拉时水平位的顺时针或逆时针方向环摇运动;或患者俯卧位,受术下肢屈膝,术者用一手扶按于其足跟部,另一手握住足趾部,两手协调运动,做垂直方向的顺时针或逆时针环摇运动。(见图:4-69)[操作要领]1. 两手协调配合,动作柔和,用力稳、准,除被摇动的关节外,其余部位应固定,避免产生晃动。2.摇动时切勿使用暴力或蛮力,摇动的速度由慢渐快,尤其刚开始摇动时速度要慢,可随摇转次数的增加和患者的逐渐适应而渐加快速度,但摇动的速度总以慢为宜。3. 摇动的方向和幅度要在生理许可范围内和患者能耐受度内进行,幅度由小渐大,循序渐进。[功效] 滑利关节、松解粘连、解痉止痛、行气活血[适应症]该类手法用于全身各关节处,多用于治疗关节及其周围软组织损伤,如下:1. 落枕、颈椎病、颈项部软组织损伤,可用颈项部摇法摇颈项部,常配合颈项部拿法、揉法、扳法应用。2. 肩关节周围炎、肩部软组织损伤等,可用肩关节摇法摇肩,可配合肩部拿法、牵抖法、揉法使用,肩关节周围炎早期,应使用小幅度摇法,以患者舒适为度。3. 急性腰扭伤、腰背筋膜劳损、腰椎间盘突出症的恢复期,常用腰部摇法摇腰。4.髋关节扭伤、髋关节滑膜嵌顿、股骨头无菌性坏死,常用髋关节摇法摇髋。5. 肘、腕、膝、踝关节扭挫伤,骨折后遗症等,可用肘、腕、膝、踝关节摇法。6. 常作为保健手法使用,各关节摇转时应缓慢,使受术者感觉舒适、轻松。[注意事项]1. 摇法使用前应先用和缓轻柔的手法如,揉法、拿法等,使肌肉放松,疼痛缓解后才操作摇法。2. 摇法的幅度要限制在正常的生理范围内及患者能耐受的范围内,禁止使用暴力、蛮力。3. 摇转时速度应逐渐加快,不可突然快速摇动。4. 摇转时其运动轨迹是圆锥形,常用一手固定关节的一端,另一手摇动;或以关节为中心,两手同时做相向的环转运动。[禁忌症] 1. 对于有习惯性脱位病史的患者禁用摇法。2. 对于椎动脉型、交感型、脊髓型颈椎病慎用摇法。3. 颈部外伤、腰椎滑脱、脊柱骨折等病症禁用摇法。4. 对于四肢伤筋疑为肌腱、韧带断裂伤禁用摇法。二、 背法将患者背起以牵伸腰部的方法称之为背法。背法可分为反背法、正背法及侧背法,现临床多用的是反背法,即背靠背所操作的背法,其它两种以非常少用。[操作方法]术者和患者背靠背站立,双足分开与肩同宽,以两肘关节勾套住患者两肘部,然后弯腰、屈膝、挺臀,将患者反背起,使其双足离地,短暂维持一会儿,以牵引患者腰脊柱;然后术者腰臀部用力做小幅度的左右摆动或上下抖动,以使患者腰部放松;待其腰部放松后,做快速的伸膝挺臀动作,同时以臀部着力轻度颤动或摇动患者腰部。(见图:4-70)[操作要领]1. 医患肘部要相互勾紧,医者两腿成马步,站立稳定。2. 患者被背起时应充分放松身体,自然呼吸,头向后仰,身躯紧靠在术者背上,两腿自然下垂。3. 术者做伸膝挺臀动作时,动作协调连贯,要掌握好臀部用力的大小,控制好患者脊柱后伸的幅度。4. 操作时术者的臀部以能着力于患者的腰骶部为宜,如术者较矮,可以站立在牢固的矮凳上进行操作。[功效] 舒筋通络、滑利关节、整复脱位[适应症]本手法常用于治疗腰脊柱的疾病,如:1. 腰椎后关节紊乱、滑模嵌顿等病症,应用背法常能立即见效,病人症状完全消失,无需使用其他手法。2. 急性腰扭伤,常先针刺人中或后溪透合谷等治疗使腰部肌肉痉挛缓解,然后采用背法,背后配合腰部的点法、揉法、按法操作。3. 腰柱间盘突出症,使用背法可使突出物还纳或移位,有利于神经根受压症状的解除,但在腰椎间盘突出症急性期疼痛剧烈时不宜使用,另外,中央型大块突出者也不可使用背法治疗。[注意事项]1. 操作的时间不宜过长,如操作时间过长,可导致患者脊柱长时间过伸,颅内压升高而出现头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应。2. 操作时要根据患者的体质、病情、耐受力调整挺臀的力量、速度,避免猛使暴力。3. 操作完毕后,将受术者缓慢放下时,要注意保护好患者,避免因体位行改变或颅内压的改变而失衡跌倒。[禁忌症]1. 腰部持续紧张、痉挛者,疼痛较剧烈者禁用。2. 年老体弱或有较严重的骨质增生、骨质疏松及其它骨病者禁用。3. 有严重的心胸疾患者禁用。4. 有高血压病史,严重眩晕、恶心、呕吐等症状者慎用。三、 扳法用双手同时做相反方向或同一方向协调扳动某关节,使关节产生伸展、屈曲或旋转等运动形式的手法,称之为扳法。扳法是推拿常用的手法之一,也是正骨推拿流派的主要手法,扳法应用于关节,多以“巧力寸劲”使关节做短暂、快速的运动。[分类及使用部位]根据扳动的关节不同分为:颈椎扳法、胸椎扳法、腰椎扳法、肩关节扳法、肘关节扳法、腕关节扳法、髋关节扳法、膝关节扳法、踝关节扳法[操作方法]1. 颈椎扳法:包括颈椎斜扳法、旋转定位扳法、环枢关节旋转扳法1) 颈椎斜扳法操作方法:患者坐位,颈项放松,头略前俯或中立位,术者立于其侧后方,用一手扶住其后头顶部,另一手托握住其下颏部,两手协调反向运动,使颈椎做侧方旋转,当旋至最大限度稍有阻力时,略停顿片刻,随即双手用“巧力寸劲”协调、快速扳动,使颈椎过旋,此时颈椎可发出“咔嗒”的弹响声,随即松手。可按同法做另一侧的扳动,(见图:4-71)。亦可在患者仰卧位时操作,患者仰卧位,全身放松,术者用一手托握住其下颏部,另一手扶持住其枕后部,两手协调用力,在适当地做颈椎牵引的同时,使颈椎做侧方旋转,当旋至最大限度稍有阻力时,略停顿片刻,随即双手用“巧力寸劲”协调、快速扳动,使颈椎过旋,此时颈椎可发出“咔嗒”的弹响声,随即松手。2) 颈椎旋转定位扳法操作方法:患者坐位,头颈微前屈,颈项放松。术者立于其棘突偏歪侧后方,用一手拇指顶按住患椎棘突旁,另一手兜托住下颏部,在适当地做向上牵引颈椎的同时,将其头部缓慢的旋转,当旋转到有阻力时略为停顿一下,随即用“巧力寸劲”做一相反方向的扳动,即兜托下颏部的一手略向上提,顶按棘突的拇指同时用力向对侧外上方推动,此时颈椎常可发出“咔嗒”的弹响声,同时拇指下亦有棘突弹跳感,随即松手。(见图:4-72)3) 环枢关节旋转扳法操作方法:患者坐位,头颈微前屈,颈项放松。术者立于其侧后方,用一手拇指顶按住第二颈椎棘突旁,另一手以肘弯部兜托住下颏部,肘臂部协调用力,将颈椎均匀的向上拔伸,在维持牵引的基础上使颈椎旋转,当旋转到有阻力时略为停顿一下,随即用“巧力寸劲”做快速扳动,同时顶住棘突的拇指亦同时做相反方向的推动,此时颈椎常可发出“咔嗒”的弹响声,同时拇指下亦有棘突弹跳感,随即松手。(见图:4-73)2. 胸椎扳法:包括扩胸前顶后扳法、挺胸对抗复位法、拉肩式胸椎扳法、搂胸膝顶法和仰卧压肘胸椎扳法。1) 扩胸前顶后扳法操作方法:患者坐位,两手十指交叉扣住并保于枕后部。术者立其后,用双手分别握住患者两肘部,以一侧膝关节顶在患椎棘突上,同时嘱患者主动向后扩胸至最大限度,并深呼吸,在患者呼气末,术者两手托其肘快速小幅度将两肘向后扳动,同时膝关节前顶,此时胸椎常可发出“咔嗒”的弹响声,随即松手。(见图:4-74)2) 挺胸对抗复位法操作方法:患者坐位,挺胸双上肢相握上举,术者立其后,用一手扶持住双上臂远端,另一手拇指抵住患椎棘突上,术者顺势向后扳动其双上肢的同时,拇指用力向前推动所按棘突,此时胸椎常可发出“咔嗒”的弹响声,随即松手。(见图:4-75)3) 搂胸膝顶法操作方法:患者坐位,双上肢自然下垂,术者双上肢绕过患者肩关节外侧,搂住其胸部,十指于其胸前交叉扣住,以一侧膝关节顶在患椎棘突上,同时嘱患者主动向后扩胸至最大限度,并深呼吸,在患者呼气末,术者双上臂搂住其双肩部向后扳动,同时膝关节前顶,此时胸椎常可发出“咔嗒”的弹响声,随即松手。(见图:4-76)4) 拉肩式胸椎扳法操作方法:患者俯卧位,全身放松,术者立于其健侧,用一手穿过对侧腋窝兜托住其肩前部,另一手用掌根按压在患椎棘突旁,兜托住肩部的一手将其肩部拉向后上方,同时按压其患椎的一手将患椎向健侧推动,当有阻力时略为停顿一下,随即用“巧力寸劲”做快速、有控制的扳动,此时胸椎常可发出“咔嗒”的弹响声,随即松手。(见图:4-77)5) 仰卧压肘胸椎扳法操作方法:患者仰卧位,两臂交叉置于胸前,两手分别抱住对侧肩部,全身放松;术者一手握拳,拳心向上,将拳垫在其背脊柱的患椎处;另一手按压在其交叠的双肘部。嘱患者做深呼吸,在其呼气时,压肘的一手顺势下压,待呼气将尽未尽时,随即用“巧力寸劲”做快速、有控制的向下按压,此时胸椎常可发出“喀喀”的弹响声,随即松手。3. 腰椎扳法:包括腰椎斜扳法、腰椎定位旋转扳法、直腰旋转扳法、腰椎后伸扳法。1) 腰椎斜扳法操作方法:患者侧卧位,在上的下肢屈膝屈髋,在下的下肢自然伸直,术者面对患者而立,用一手或肘部扶按于其肩前部,另一手或肘扶按于患者的臀髂部。两手或两肘协调用力,先使其腰部作小幅度的扭转活动,即扶按于肩部和臀髂部的手或肘同时用较小的力量向下按压,使肩部向背侧、臀部向腹侧转动,压后即松,使腰部形成小幅度的扭转而放松。待腰部完全放松后,再使腰部扭转至有明显阻力时,略停片刻,然后施以“巧力寸劲”做快速、有控制的扳动,此时腰椎常可发出“喀喀”的弹响声,随即松手。(见图:4-78)2) 腰椎定位旋转扳法操作方法:患者坐位,腰部放松,双手扣住放于枕后部,腰前屈到某一需要角度后,以棘突向右侧偏歪,相应做右侧旋转扳动为例:一助手位于其左侧前方,用两下肢夹住其左侧小腿部,双手按压于左侧下肢股上部,固定患者的下肢和骨盆。术者位于患者的右侧后方,用左手拇指顶按住腰椎偏歪的棘突侧方,右手臂从右腋下穿过,并用手掌勾住其颈项后部,右掌缓慢下压,至术者左拇指感觉其棘突活动、棘突间隙张开时停止加压,保持此时的腰部前屈幅度,然后右侧手臂缓慢用力,左拇指顶住腰椎偏歪的棘突为支点,先使其腰部向右屈至一定幅度后,再使其向右旋转至最大限度,略听片刻后,右掌下压其项部,右肘部托住其右肩部向上抬,左手拇指同时用力向对侧顶推偏歪的棘突,双手协调用力,以“巧力寸劲”做快速、有控制的扳动,常可听见“喀”的一声,左拇指可感觉棘突的弹跳感,术者随即松手。(见图:4-79)3) 直腰旋转扳法操作方法:患者坐位,两下肢分开,与肩同宽,双上肢自然下垂,腰部放松。以向右侧扳动为例:术者立于患者的左侧,用两下肢夹住其左小腿部及股部以固定,右手从其右腋下穿过,以手掌和腕部勾托住其右肩部,左手掌抵住其左肩部后方,然后两手协调用力,右手腕及掌牵托住患者肩部上提的同时向后拉肩,左手掌则前推左肩后部,使其腰部向右旋转,至有阻力时,略停片刻,以“巧力寸劲”做快速、有控制的扳动,常可听见“喀”的一声,随即松手。(见图:4-80)。另一种操作方法,患者坐位,双上肢自然下垂,腰部放松。术者立于患者对面,用两下肢夹住其双小腿部及股部以固定,以左手掌抵于其肩前,右手掌抵于其肩后,两手协调用力,一推一拉,使患者腰部向右侧旋转,至有阻力时,略停片刻,以“巧力寸劲”做快速、有控制的扳动,常可听见“喀”的一声,随即松手。4) 腰椎后伸扳法操作方法:患者俯卧位,双下肢并拢,全身放松,术者用一手按压其腰部,另一手臂环抱住其双下肢膝关节上方部,托住其双下肢缓慢上抬,使其腰部后伸,当后伸至最大限度时,略停片刻,两手协调用力,以“巧力寸劲”做快速、有控制的下压腰部与上抬下肢的相反方向的扳动。(见图:4-81)4. 肩关节扳法:包括肩关节前屈扳法、外展扳法、内收扳法、旋内扳法、上举扳法。1) 肩关节前屈扳法操作方法:患者坐位,上肢放松自然垂于体侧,术者半蹲于患肩前外侧,将患侧上臂放于术者内侧前臂上,双手十指交叉放于患者肩部,从其前后方将患肩扣住。然后术者缓缓起立,双手臂协调用力,将患臂缓缓上抬,至肩关节前屈有阻力时,略停片刻,以“巧力寸劲”,做一增大幅度的快速扳动,随即放下。在做扳动之前,为使肩关节尽量放松,常先使患者肩关节做小幅度的前屈数次或做小范围的环转摇动数次,再做扳动。2) 肩关节外展扳法操作方法:患者坐位,上肢放松自然垂于体侧,术者半蹲于患肩外侧,将患者患侧上臂的肘关节上部放在术者肩上,双手十指交叉放于患者肩部,从其前后方将患肩扣住。随后术者缓缓起立,双手臂协调用力,使其肩关节缓慢外展,至有阻力时,略停片刻,以“巧力寸劲”,做一肩关节外展位增大幅度的快速扳动。(见图:4-82)3) 肩关节内收扳法操作方法:患者坐位,患侧上肢屈肘紧贴于胸前,手搭扶在对侧肩部。术者立于其身后,用一手扶按于患侧肩部以固定,另一手穿过其健侧肩部,托住其患侧肘关节外侧并缓慢向胸前上提,上提时保持肘紧贴胸前,至有阻力时,略停片刻,以“巧力寸劲”,做一增大幅度的快速扳动。(见图:4-83)4) 肩关节旋内扳法操作方法:患者坐位,患侧上肢的手和前臂置于腰部后侧。术者立于其身后,用一手按住其患侧肩部以固定,另一手握住其腕部将患肢小臂沿其腰背部缓缓上抬,至有阻力时,以“巧力寸劲”,做一较快速、有控制地上抬其小臂的动作。(见图:4-84)5) 肩关节上举扳法操作方法:患者坐位,双上肢放松自然下垂。术者立于其患侧后方,用一手握住患侧前臂近腕关节处,将其上肢自前屈外展位缓缓上抬,至120°~140°时,用另一手并排握住其前臂下段,双手协调用力,向上逐渐牵拉其上肢,至有阻力时,以“巧力寸劲”,做一较快速、有控制地向上牵拉动作。(见图:4-85)肩关节上举扳法还可在患者卧位时操作:患者侧卧位,患侧在上。术者坐于其头侧端,操作同上。5. 肘关节扳法操作方法:患者仰卧位,患侧上肢放松平放于床面。术者坐于其患侧,用一手托握住其患肘关节后上方,另一手握住其前臂远端,先使肘关节做缓慢地屈伸和摇动,以使肘关节充分放松,然后根据其关节的功能障碍具体情况决定办法的应用。如是肘关节屈曲功能受限,则在其放松后,使肘关节缓慢屈曲,至有明显阻力时,用握住前臂的一手持续用力加压使肘关节维持屈曲,维持片刻后,双手协调用力,以“巧力寸劲”,做一较快速、小幅度地加压扳动,随即松手。(见图:4-86)。如是关节伸直受限,则以反方向用力施法。其他如腕关节、髋关节、膝关节和踝关节等处的扳法,均可参照肘关节扳法操作。[操作要领]a) 扳法的整个动作要求:“稳”、“准”、“巧”。“稳”一指用力平稳,不可突发暴力、蛮力;一指整个操作过程平稳,分阶段逐步进行,第一步是使关节放松,可采用放松类的手法和关节的摇法结合关节小范围的逐步活动,使关节逐步松弛;第二步是将关节极度地伸展、屈曲或旋转;第三步则是保持关节极度地伸展、屈曲或旋转位的情况下,运用扳法。“准”一是指扳动时着力点及发力的方向准确,顺其关节的运动趋势而扳动。二指扳动时发力的时机要准,如发力时机过早,关节还有松弛的运动余地,则未尽其法;如发力时机过迟,关节在极度伸展或屈曲、旋转的状态停留过久,易使松弛的关节紧张,即不易操作,还容易导致损伤。“巧”指的是扳动用力要用“巧力寸劲”,“巧力”指的是扳动时发力的技巧性,用力要适当,与蛮力、浊力相对而言;而“寸劲”则指发力迅捷而短促,使关节扳动迅速而又在生理活动范围内,关键在于发力快,收力也快,使关节周围的肌腱、韧带刚一紧张,关节已回复初始位置,即起到扳动的目的又避免了软组织的损伤。b) 扳动时要顺应、符合关节的生理功能,对于所扳动的关节,一定要认真掌握其解剖结构、生理活动范围、活动方向等特点,顺应关节的运动规律实施扳法,严禁反关节运动扳动。c) 扳动时双手用力要协调,一般四肢关节扳动常用一手固定关节近心端,另一手扳动,而脊柱的扳动双手用力常相反,动作协调,形成力偶作用,使脊柱围绕其纵轴旋转扳动,避免各小关节的相互碰撞造成损伤。[功效] 滑利关节、理筋整复、松解粘连、舒筋活络、解痉止痛[适应症] 扳法广泛地应用于全身各部关节,治疗各种软组织损伤及神经血管卡压综合征,如:1. 颈椎病、落枕、环枢关节半脱位等颈椎疾病:颈椎病、落枕,可使用颈椎斜扳法,对于椎动脉型、脊髓型颈椎病则不适用扳法,颈椎间盘突出早期虽无脊髓受压者,亦应慎用或不用扳法;颈椎后关节紊乱,可用颈椎旋转定位扳法;环枢关节半脱位,可用环枢关节旋转扳法,但应密切观察病人的反应,并谨慎操作。2. 腰椎间盘突出症、脊椎后小关节紊乱等胸腰椎疾病:胸椎或腰椎后小关节紊乱,常采用扩胸前顶后扳法、挺胸对抗复位法、拉肩式胸椎扳法、搂胸膝顶法和仰卧压肘胸椎扳法和腰部斜扳法;腰椎间盘突出症,可使用腰椎斜扳法、腰椎定位旋转扳法、直腰旋转扳法、腰椎后伸扳法及直腿抬高扳法。对于腰椎间盘突出症突出物较大,硬膜囊受压明显者禁用后伸扳法。3. 肩周炎、四肢关节外伤后功能障碍等病症:肩周炎,可用肩关节前屈扳法、外展扳法、内收扳法、旋内扳法、上举扳法,在肩周炎后期粘连较重时,使用扳法宜从小量分解开始,以患者能耐受为度,循序渐进,逐步分解,切忌一次性分解粘连,造成肩周软组织的大面积撕裂伤。四肢外伤骨折后关节功能障碍者,应用四肢关节扳法,也应以患者能耐受为度,循序渐进,逐步取得疗效为治疗原则。4. 治疗一些内科杂症,也常采用颈、胸、腰椎的扳法治疗,临床上有“疑难杂症取之脊”的说法。如胆绞痛,可采用胸椎扳法治疗。[注意事项]1. 患者被扳动的部位要先放松,再扳动,扳动后再次放松。2. 操作时医者的姿势要注意既有利于发力,有能顺应关节的运动规律,动作自然协调,避免生硬、机械。3. 扳动时不可逾越关节运动的生理范围,以免造成关节周围的肌肉、韧带及神经的损伤,扳动要在生理范围和患者能耐受的范围内操作,如患者不能耐受同样易造成损伤。4. 扳动时禁止使用暴力、蛮力,要充分理解手法操作的“稳”、“准”、“巧”,严防出现医疗事故。5. 扳动时用力要有控制,不可刻意追求弹响声。在颈、胸、腰椎扳法操作中,常可听到“喀”的弹响声,一般认为是关节复位、手法成功的标志,但操作中未能出现这种声响,不可刻意追求,若为追求声响,反复扳动,易使关节紧张度增大,常是造成不良后果的诱因。[禁忌症]1. 椎动脉型颈椎病、脊髓型颈椎病、腰椎间盘突出症有脊髓受压症状及体征者忌用脊椎扳法。2. 诊断不明确的脊柱外伤及有脊髓症状体征者禁用扳法。3. 有骨质病变者,如骨关节结核、骨肿瘤等禁用扳法。4. 对于四肢关节外伤,骨折未愈合者禁用扳法。5. 有严重骨质增生、骨质疏松症者慎用扳法。四、 拔伸法固定关节或肢体的一端,沿其纵轴方向牵拉另一端,使关节或半关节伸展的手法,称之为拔伸法。其又称为“牵引法”、“牵拉法”、“拉法”和“拔法”,是正骨推拿流派常用手法,包括全身各部关节、半关节的拔伸牵引方法。分类及使用部位根据拔伸的关节或半关节分为:颈椎拔伸法、肩关节拔伸法、腕关节拔伸法、指间关节拔伸法、腰椎拔伸法、骶髂关节拔伸法、踝关节拔伸法。[操作方法]1. 颈椎拔伸法:包括掌托拔伸法、肘托拔伸法和仰卧位拔伸法三种。1) 掌托拔伸法:患者坐位,术者立于其后,双手掌心向上,双前臂尺侧放于患者肩颈部,以双手拇指指端或罗纹面顶住其两侧风池穴,两手掌分置于其两侧下颌部,用两手掌及拇指顶托住患者头部,缓慢向上拔伸,同时两前臂下压,利用杠杆力的作用,使患者的颈椎持续地向上牵引1~3分钟。(见图:4-87)2) 肘托拔伸法:患者坐位,术者立于其后,用一手横托住患者的枕后部以固定助力,以另一上肢肘弯部托住其前下颌部,手掌自然扶住一侧面部加强固定,两手协调用力托住患者的头部缓慢地向上牵引,使其颈椎持续地向上牵引1~3分钟。3) 仰卧位拔伸法:患者仰卧位,术者坐于其头端,面向患者,用一手托扶住其枕后部,另一手托扶下颌部,两手臂协调用力,托扶住患者的头部沿水平线向其头顶端缓慢牵引,使其颈椎持续地水平位牵引。2. 肩关节拔伸法:包括上举拔伸法、对抗拔伸法、手牵足蹬拔伸法。1) 上举拔伸法:患者坐位,双上肢自然下垂。术者立于其患侧后方,用一手托握住患肢侧上臂下段,并将其手臂自前屈位或外展位缓慢抬起,至肩关节外展120°~140°时,用另一手握住其前臂近腕关节处,同时托上臂的一手自然上移,握住其前臂,两手协调用力,向上缓慢地拔伸,至有阻力时,以钝力持续进行牵引。2) 对抗拔伸法:患者坐位,双上肢自然下垂。术者立于其患侧,用双手分别握住其腕部和肘部,保持肩关节外展位持续牵拉。助手协助固定其身体上半部或嘱患者身体向另一侧倾斜对抗用力。(见图:4-88)3) 手牵足蹬拔伸法:患者仰卧位,患肩位于床边。术者立于患者患侧,面向其头面部,以临近患者一侧下肢的脚掌置于其腋下,双手握住其腕部或前臂部,沿水平线斜向外下方缓慢牵拉,同时顶住腋下的脚掌用力与之对抗,手足协调用力,使其肩关节在外展位20°~40°得到持续牵引,牵引一定时间后,再逐渐使肩关节内收、内旋。3. 腕关节拔伸法:患者坐位。术者面向患者而立,用一手握住患者前臂下端,另一手握住其手掌部,两手同时向相反方向水平用力,缓慢地进行拔伸。(见图:4-89)4. 指间关节拔伸法:用一手握住患侧腕关节,另一手捏住患指末节掌背面,两手同时向相反方向用力,缓慢地拔伸其指间关节。(见图:4-90)5. 腰椎拔伸法:患者俯卧位,双手用力抓住床头,或一助手双手扶住其腋下,帮助固定其身体上部。术者立于患者足端,用双手分别握住其两足踝部,同时向足端斜上方逐渐用力牵拉。在牵拉中,术者可站于矮几上,身体上半部顺势后仰,两肘关节伸直,以加强牵拉的力量。6. 骶髂关节拔伸法:患者仰卧位,患侧膝关节屈曲,另一侧下肢自然伸直,会阴部垫一软枕。术者立于患侧,面向患者头部,一手扶按其患膝前部,另一手臂穿过其腘窝,握住扶膝一手的前臂,并用腋窝挟住其小腿下段,同时用一足后跟抵住其会阴部软枕上,手足协调用力,将其下肢向下方逐渐拔伸,术者身体亦随之而后仰,以增强拔伸之力。7. 踝关节拔伸法:患者仰卧位,术者用一手握住其患足掌前部,一手托握住其足后跟,两手协同用力,将其患踝向肢体远端拔伸,助手可握住患者的患肢小腿下段与术者作对抗牵拉,在拔伸过程中,可配合踝关节的屈伸活动。[操作要领]1. 牵引拔伸时力量应循序渐进,由小逐渐增大,拔伸到一定的程度后,则需维持一个稳定的牵拉力,但总以患者能耐受为度。2. 拔伸动作要稳而缓,用力均匀而持续,不可突然暴力牵拉。3. 牵拉时要注意固定好近端,牵拉远端,牵拉的方向应顺应肢体的纵轴线,不可歪斜。4. 临床操作中,根据病情轻重缓急的不同和施术部位的不同,控制好拔伸的力量和方向。[功效] 理筋整复、松解粘连、滑利关节、顺筋舒筋、解痉止痛[适应症]本法广泛用于治疗各种伤筋疾病:四肢各关节粘连、功能障碍,颈椎病,腰椎间盘突出症,四肢关节脱位,骨折等,如:1. 颈椎病、腰椎间盘突出症等:颈椎病,宜用颈椎拔伸法,操作时注意根据颈椎的正常生理屈度,调节拔伸的角度,避免触及颈部两侧的颈动脉窦;腰椎间盘突出症、腰椎后关节紊乱、急性腰扭伤,常用腰部拔伸法配合腰部的拿法、扳法。2. 肩周炎、肘关节强直等四肢关节粘连、关节功能障碍疾病:使用相应的各关节的拔伸法,配合关节的扳法、摇法等手法。3. 广泛应用于各部的骨折、脱位的手法复位。[注意事项]1. 拔伸时要注意顺应关节的生理特点,调节拔伸的力量和方向。2. 拔伸中禁止突然的暴力牵拉,以免造成神经、肌肉组织的牵拉损伤。3. 关节复位时不可在疼痛、痉挛较重的情况下拔伸,以免增加患者的痛苦及软组织的对抗反映,造成手法的失败。推拿治疗的适应症与禁忌症一、推拿适应症推拿适应症涉及骨伤、内、妇、儿、五官、神经科疾病,同时亦用于减肥、美容及保健医疗等。1.骨伤科疾病:如颈椎病、落枕、颈肩综合征、前斜角肌综合征、肩关节周围炎、胸胁迸伤,肋软骨炎、腰椎后关节紊乱、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎滑脱症(轻度)、第三腰椎横突综合征、骶髂关节半脱位、臀中肌损伤、梨状肌综合征、尾骨挫伤。各种常见关节脱位,如下颌关节脱位、肩关节脱位、肘关节脱位、桡尺远端关节分离症、髋关节脱位等。四肢关节扭伤,如肩关节扭挫伤、肘关节扭挫伤、腕关节扭挫伤、半月板损伤、关节脂肪垫劳损、关节内外侧副韧带损伤、踝关节扭伤、跟腱损伤。以及退性行脊柱炎、类风湿性关节炎、肱二头肌长头腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎,桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎、指部腱鞘炎(掌指关节腱鞘炎)等 。2.内科疾病:如感冒、胃脘痛、胃下垂、胆绞痛、呃逆、便秘、腹泻、肺气肿、哮喘、高血压病、冠心病、糖尿病、尿潴留、眩晕、昏厥以及阳萎等。3.妇科疾病:如急性乳腺炎、月经不调、痛经、闭经、带下病、产后缺乳、产后耻骨联合分离症、妇女绝经期综合征、慢性盆腔炎、子宫脱垂等。4.儿科疾病:脑性瘫痪、咳嗽、发热、顿咳、泄泻、呕吐、疳积、佝偻病、夜啼、遗尿、脱肛、肌性斜颈、小儿麻痹后遗症、臂丛神经损伤、斜视、桡骨头半脱位等。5.五官科疾病:近视、视神经萎缩、慢性鼻炎、慢性咽炎、急性扁桃体炎、耳鸣、耳聋等。6.神经科疾病:面瘫、失眠、神经性偏头痛、植物神经功能紊乱、臂丛神经损伤、坐骨神经痛、中风后遗症等。二、推拿禁忌症以下情况一般不适合选用推拿治疗。1.各种急性传染病。2.各种恶性肿瘤的局部。3.各种溃疡性皮肤病。4.烧伤、烫伤。5.各种感染性化脓性疾病和结核性关节炎。6.严重心脏病、肝病。7.严重的(不能合作、不能安静)精神病。8.经期、妊娠期妇女疾病(尤其是腹部严禁推拿)。9.胃、十二指肠等急性穿孔。10.年老体弱的危重病患者。11.诊断不明,不知其治疗要领的疾病(如骨折、骨裂和颈椎脱位等),也应视为禁忌症。12.诊断不明确的急性脊柱损伤或伴有脊髓症状患者,手法可能加剧脊髓损伤。推拿治疗的注意事项一 、推拿医师应经过正规的培训,不仅要有熟练的推拿手法技能,还要掌握中医基础理论、经络腧穴,西医的解剖、生理、病理学等。治疗前应审症求因、辨证辨病,全面了解患者的病情,排除推拿禁忌证。推拿过程中,要随时观察和询问患者的反应,适时地调整手法与用力的关系,做到均匀柔和、持久有力。对老人、儿童应掌握适宜的刺激量,真正做到使患者不知其苦。急性软组织损伤,局部疼痛肿胀较甚,瘀血甚者,应选择远端穴位进行推拿操作,待病情缓解后,再行局部操作。推拿者手要保持清洁,指甲要每天修剪。冬季要保持温暖,要坚持使用介质(加滑石粉等),防止损伤患者的皮肤。推拿中应全神贯注。对于饱餐后、大量饮酒后、暴怒后、大运动量后的患者,一般不予立即治疗。推拿的一个疗程以10~15次为宜,疗程间需休息2~3日。二、推拿医师在操作时必须选择适当的体位。在进行胸部、腹部、腰背部、四肢操作时均可自然站立位,两腿呈丁字步或呈弓步;在推拿治疗头面部、颈部、肩及上肢部、胸腹部、下肢部及小儿疾病时,可采取坐姿。三、患者须采取适当的体位以配合治疗。治疗头面部、胸腹部、下肢前侧部疾病时,患者取仰卧位,即面部向上,双上肢置于身体两侧,双下肢自然伸直;上肢置于面部下方或体侧;治疗胁部、髋部疾病时,患者取侧卧位,双下肢自然屈曲,或下面腿伸直,上面腿屈曲,下面上肢屈肘约90°,上面上肢自然伸直置于体侧或撑于体前床面;治疗头面部、颈部、肩及上背部、腰部,也可以指导患者取端坐位。推拿异常情况的处理推拿是一种外治法,与药物内治是有区别的。临床上,如果手法操作不当,不但达不到应有的疗效,而且能加重患者的痛苦,甚至会导致不良后果,危及生命,故应当积极预防推拿意外的发生。一旦发生,应及时正确处理。推拿意外涉及有肢体的软组织、骨与关节、神经系统、内脏系统等。一、软组织损伤软组织包括皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节附件等。皮肤损伤在推拿临床最为常见。其原因有三:第一,初学推拿者,手法生硬不能做到柔和深透,从而损伤皮肤。第二,粗蛮的手法是造成皮肤损伤的另一原因。粗蛮施加压力或小幅度急速而不均匀地使用擦法,则易致皮肤损伤。第三,过久的手法操作,长时间吸定在一定的部位上,局部皮肉及软组织的感觉相对迟钝,痛阈提高,可导致皮肤损伤。预防及处理:要求医者加强手法基本功的训练,正确掌握各种手法的动作要领,提高手法的熟练程度,并使用适当的推拿介质。二、骨与关节损伤主要包括骨折和脱位两大类。推拿临床上,由于手法过于粗暴,或对关节的正常活动度认识不足,被动运动超过正常关节活动度,而使骨与关节、软组织损伤。或由于对疾病的认识不足,毫无准备施行手法操作造成病理骨折,甚至医源性骨与关节损伤。预防及处理:要求施术者对骨与关节的解剖结构和正常的活动幅度有深刻的了解;在推拿治疗时不乱使用强刺激手法及大幅度地超越骨与关节的活动范围,一旦发生意外应及早处理,同时要分辨是局部损伤还是合并有邻近脏器的损伤。三、环枢关节脱位第一颈椎又称环椎,无椎体、棘突和关节突,由前弓、后弓和两个侧块构成;第二颈椎又称枢椎,椎体小而棘突大,椎体向上伸出一指状突起,称为齿突。环枢关节是由两侧的环枢外关节和环枢正中关节构成,可围绕齿突作旋转运动。环枢外侧关节由环椎下关节面和枢椎上关节面组成,环枢正中关节由齿突和环椎前弓和环椎横韧带组成。正常情况下,进行颈部旋转、侧屈或前俯后仰的运动类推拿手法,一般不会出现环枢关节脱位。当上段颈椎有炎症或遭受肿瘤组织破坏后,在没有明确诊断的情况下,手法操作者盲目地作较大幅度的颈部旋转运动或急剧的前屈运动,可导致环椎横韧带撕裂、环枢关节脱位;或者有齿突发育不良等先天异常,也可因盲目的颈部手法操作,姿势不当,手法过度,引起环枢关节脱位。预防及处理:环枢关节脱位属高颈位损伤,多为自发性,可由颈部、咽后部感染引起的环枢韧带损伤,也可因推拿手法,在外力作用下引起颈椎关节脱位。颈部活动受到年龄限制,年龄过小颈部活动范围的大,年龄越大颈部活动越小。因而在预部手法操作特别是颈部旋转复位类手法之前,应常规摄X线片,检查血常规、红细胞沉降率等,以排除颈部、咽部及其它感染病灶,了解其疾病的变化和转归,方能行颈部旋转手法,但不宜超过45°,颈部扳法不要强求弹响声。四、胸腰椎压缩性骨折造成胸腰椎压缩性骨折的因素,多由高处下坠或足臀部着地,其冲击力由下向上传递到脊柱,从而发生腰椎上部或胸椎下部骨折。推拿操作时,当病员取仰卧位,过度地屈曲双侧髋关节,使腰椎生理弧度消失,并逐渐发生腰椎前屈,胸腰段椎体前缘明显挤压,在此基础上,再骤然增加屈髋、屈膝的冲击力量,则容易造成胸腰段椎体压缩性骨折。预防及处理:正常的双下肢屈膝、屈髋运动是用来检查腰骶部病变的特殊检查方法之一,在临床上也常用此法来解除腰骶后关节滑膜的嵌顿和缓解骶棘肌的痉挛。运用此种方法的时候,只要在正常的髋、骶关节活动范围内,且双下肢屈髋关节的同时,不再附加腰部前屈的冲击力,腰椎压缩性骨折是完全可以避免的。特别是对于老年人,久病体弱或伴有骨质疏松的患者,行此法时更需谨慎。单纯性椎体压缩性骨折,是指椎体压缩变形小于二分之一,无脊髓损伤者,可采用非手术疗法,指导患者锻炼腰背伸肌,可以使压缩的椎体复原,早期锻炼不致于产生骨质疏松现象,通过锻炼增强背伸肌的力量,避免慢性腰痛后遗症的发生。对于脊柱不稳定的损伤,即椎体压缩变形大于二分之一,同时伴有棘上、棘间韧带损伤或附件骨折,或伴有脊髓损伤者,应以手术治疗为主。五、肋骨骨折肋骨共有12对,左右对称,连接胸椎和胸骨而组成胸廓,对胸部脏器起着保护作用。肋骨靠肋软骨与胸骨相连,肋软骨俗称“软肋”,能缓冲外力的冲击。造成肋骨骨折的因素主要是直接和间接的暴力。在推拿治疗时,由于过度挤压胸廓的前部或后部,使胸腔的前后径缩短,左右径增长,导致肋骨的侧部发生断裂。如患者俯卧位,医者在其背部使用双手重叠掌根按法或肘压法等重刺激手法,在忽视病人的年龄、病情、肋骨有无病理变化等情况下使用此类手法,易造成肋骨骨折。预防及处理:目前的推拿治疗床一般是硬质铁木类结构,在上背部俯卧位推拿时,要慎重选用手法。对年老体弱的患者,由于肋骨逐渐失去弹性,肋软骨也常有骨化,在受到外力猛烈挤压时易造成肋骨骨折;对某些转移性恶性肿瘤肋骨有病理变化的病人,此背部及胸部的按压手法极易造成医源性或病理性骨折。单纯的肋骨骨折,因有肋间肌固定,很少发生移位,可用胶布外固定胸廓,限制胸壁呼吸运动,让骨折端减少移位,以达到止痛的目的。肋骨骨折后出现反常呼吸、胸闷、气急、呼吸短浅、咯血、皮下气肿时,应考虑肋骨骨折所产生的胸部并发症,应及时转科会诊治疗。六、肩关节脱位肩关节脱位:肩关节由肩胛的关节盂与肱骨头所构成。其解剖特点是:肱骨头大,呈半球形,关节盂小而浅,约为肱骨头关节面的1/3,关节囊被韧带和肌肉覆盖,其运动幅度最大,能使上臂前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋、上举。由于肩关节不稳定的结构和活动度大,用此它是临床中最常见的受损关节部位之一。对肩部疾病推拿治疗时,如果方法掌握不当,或不规范地做肩部的被动运动,就可能达成医源性的肩关节脱位,甚至并发肱骨大结节撕脱骨折、肱骨外科颈骨折等。预防及处理:要求施术者对肩关节的解剖结构和关节正常的活动幅度有深刻的了解,在做被动运动时,双手要相互配合,运动幅度要由小到大,顺势而行,切不可急速、猛烈、强行操作;对于肩部有骨质疏松改变的患者,在推拿治疗时不应使用强刺激手法及大幅度的肩关节外展、外旋的被动运动,尤其是操作者的双手不能同时作反方向的剧烈运动。 一旦造成单纯性的肩关节脱位,应使用手牵足瞪法复位,完成整复。如肩关节脱位合并肱骨大结节骨折、骨折块无移位者,只要脱位一经整复后,骨折块也随之复位。如推拿肩部时造成肱骨外科颈骨折,应分析其骨折类型,再确定整复手法,必要时须转科手术治疗,以免贻误治疗时机。七、神经系统损伤由于推拿手法使用不当或外力作用造成神经系统的损伤,包括中枢神经和周围神经损伤两大类。其危害程度之严重,可居推拿意外之首,轻则造成周围神经、内脏神经的损伤,重则造成脑干、脊髓的损伤,造成瘫痪甚或死亡。腋神经、肩胛上神经损伤:腋神经从属锁骨部分支,由第五、六颈神经前支组成。在腋窝发自臂丛后束,穿过四边孔间隙,绕行于肱骨外科颈至三角肌下间隙部,其肌支支配三角肌和小圆肌;其皮支由三角肌后缘穿出,分布于肩部和臂部的皮肤。肩胛上神经从属锁骨上部分支,由第五、六颈神经前支组成,起于臂丛上干,向后经肩胛骨上缘入冈上窝转至肩峰下方入冈下窝,支配冈上肌和冈下肌。推拿治疗颈部疾患时,如强行做颈椎侧屈的被动运动,易导致患者的臂丛神经和关节囊损伤,同时对侧关节囊也受到挤压损伤。一般在行手法治疗后,若立即出现单侧肩、臂部阵发性疼痛、麻木、肩关节外展受限,肩前、外、后侧的皮肤感觉消失,应警惕神经损伤的可能性,日久可出现三角肌、冈上肌废用性肌萎缩。颈椎斜扳法前,忽略了局部骨质检查,如存在骨质的破坏或畸形;患者畏惧不配合;加之,术者对解剖的不熟悉,操作时对手法掌握不好,采用暴力强行超范围的旋扳,导致对脊髓的损害而出现高位截瘫,甚至死亡。预防及处理:在颈部行侧屈被动运动时,尤其要注意,颈椎侧屈运动的生理范围只有45°, 运动时绝对不能超过此界限,同时切忌使用猛烈而急剧的侧屈运动。在行颈椎扳法时,一定要通过影像学检查去了解患者局部骨质情况,注意手法的力度、角度、幅度和方向,避免暴力旋扳,推拿意外是可以避免的。八、休克休克是由于感染、出血、脱水、心功能不全、过敏、严重创伤等原因引起的综合征,共同的特征表现为微循环机能障碍,引起组织血流灌注不足,进而导致组织缺氧、酸中毒、血浆成分丢失,器官与组织机能障碍,甚至主要器官损害。临床上根据不同的病因,可将休克分为:心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克五类。推拿治疗的过程中,如果使用特殊的手法,持续刺激或在患者空腹、过度疲劳、剧烈运动后行手法治疗,可出现休克反应。休克早期,由于脑缺氧,神经细胞的反应进一步降低,神经细胞功能转为抑制,患者表现为表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、意识模糊甚至昏迷,皮肤苍白、口唇甲床轻度紫绀、四肢皮肤湿冷、脉搏细弱而快、血压下降、呼吸深而快、尿量明显减少等休克表现。预防及处理:为了防止推拿治疗诱发休克意外,临床上必须做到,空腹病员不予推拿治疗,剧烈运动后或过度劳累后的病员不予重手法治疗。使用重手法刺激时,必须在患者能够忍受的范围内,且排除其他器质性疾病。推拿治疗中,出现休克病症时应立即终止重手法的不良刺激,如仅表现为心慌气短、皮肤苍白、冷汗等症状,应立即取平卧位,或头低足高位,予口服糖水或静脉注射50%葡萄糖。如症情较重应立即予以抗休克治疗,补充血容量,维持水、电解质和酸碱平衡,运用血管扩张剂,以维护心、脑、肾脏的正常功能,必要时立即请内科会诊治疗。
颈椎病的概念在国际较为含糊,对该病的认识,也只是近几十年的事情。1946年Bclast因发现颈椎病变后出现的症状和征候多种多样,而命名为颈部综合征。以后逐渐为国际上认可,也有人称为颈椎综合征(cervical spine syndrove或cervical spndylosis)在我国则多称为颈椎病,并定义为:困颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织,并引起各种症状和体征者,称之为颈椎病。 对于颈椎病的分类,各家意见不尽一致,如spurling等按致压物的来源分,把该病分为:椎间盘脱出型,骨赘型,骨关节型等。Stooken则按压迫位置分类:中央压迫型,双侧压迫型,单侧压迫脊髓型,及侧方压迫神经根型。Jung、kehr和躬森健分类为:局部型,神经根型,脊髓型,椎动脉型及混合型。目前国内多采用以下分类方法:颈型,根型,脊髓型,椎动脉型,食管压迫型及混合型。现将各型分别阐述于后。1. 颈型颈椎病 本型是由于颈椎椎节退行性变所引起的,在临床最为常见,症状亦较轻微,以颈部症状为主,若处理不当,易发展成他型。1.1 发病机制:颈椎退变初期,主要表现为髓核与纤维环的脱水,变性和张力降低,进而继发引起椎间隙的松动与不稳。常于晨起、过劳、姿势不正及寒冷刺激后加重。椎节的失稳不公引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌防御性痉挛,胸有成竹同时直接刺激分布于后纵韧带及两侧根袖处的窦—椎神经末梢,以致出现颈部症状。此时我表现为局部疼痛,颈部不适及活动受限。少数病例可因反射作用而有一过性上肢症状,其范围与受累椎节一致。当机体通过代偿及调整后使颈部建立起新的平衡后,上述症状即逐渐消失。1.2 临床特点:①以青壮年为多,但对于椎管矢状径较宽者,可在45岁以后首次发病;②除晨起多见(与枕头过高或与睡眠姿势不当有关)外,亦常见于长时间低头工作或学习后,这表明椎间盘间隙内压力升高直接相关;③常见症状以颈部酸痛不适感为主,尤其患者常常诉说头颈不知放在何种位置好。约半数病人颈部活动受限或被迫体位,个别病例上肢可有短暂的感觉异常。④检查可见患者多取“军人立正位”(即颈部呈伸直状,生理曲度减弱或消失)患节棘突及棘间可有压痛,一般较轻。1.3 影像学改变:X线上除颈椎生理曲度变直或消失外,在动力位侧位片上约三分之一病例患节间隙显示松动(轻度梯形变),MR成像显示髓核有早期变性征,少数病例可发现髓核后突征。1.4 诊断标准:①患者主诉颈、肩及枕部疼痛等感觉异常并伴有相应的压痛点及颈部呈僵直状;②X线片示颈椎曲度改变,侧位动力性片上示椎体间关节不稳与松动(轻度梯形变),MR成像示椎间盘变性或后突征。③须排除的疾患主要有颈部损伤、肩关节周围炎、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退变所致的颈肩部疼痛疾患。1.5 治疗原则:①以非手术疗法为主。各种疗法均有效,自我牵引、理疗按摩、中草药外敷、颈围外用及间断性或持续性颈椎牵引等均可缓解症状,其中以轻重牵引(1-3Kg)最为有效。②避免与消除各种诱发因素。应注意睡眠及工作的体位,避免长期屈颈,头颈部外伤,劳损及寒冷刺激。③手术疗法。一般不需手术,但若症状持续,非手术疗法久治无效,已严重影响生活质量者可酌情椎节融合术;疗效均较满意,但应注意安全,避免并发症。1.6 预后 大多较好,只要注意保护颈部,避免各种诱发因素,绝大多数病例均可痊愈,但如继续啬颈部负荷及各种诱发因素,则有可能便病程延长或进一步发展。2.神经根型颈椎病 本型发病率仅次于前者临床亦较多见,主要表现为与脊神经分区一致的感觉、运动及反射障碍。2.1 发病机制:主要由于髓核的突出或脱出,后方小关节的骨质增生或创伤性关节炎,钩椎关节的骨刺形成,以及相邻的三个关节(椎体间关节、钩椎关节及后方的小关节)的松动与移位等均可对脊神经根造成刺激与压迫。此外,根管的狭窄,根袖处的粘连性蛛网膜炎和邻近部位的炎症与肿瘤等亦可引起本病相类同的症状。由于本型的发病因素较多,病理改变复杂,因此视神经根受累的部位及程度的不同,其症状及临床体征各异,如前根受压为主,则肌力改变较明显;以后根为主者则感觉障碍较重。但在临床上两者多并存,这主要是由于在狭小的根管内,多种组织密集在一起,大家都难有退缩的余地,因此当脊神经根的前侧受压,在根管内的后方亦同时出现受压现象,其发生机制除了由于作用力的对冲外,也与在受压情况下局部血管的瘀血与充血所致,彼此均受影响,因而感觉与运动障碍两者同时出现者居多。但由于感觉神经纤维较为敏感,故而感觉异常会较早地表现出来。引起各种各种临床症状的机制有以下三方面:一是各种致压物对脊神经根的压迫、牵拉及局部继发的反应性水肿等,此时表现为根性症状;二是通过根袖处硬膜囊壁上的窦—椎神经末支而表现出颈部症状;三是在前两者基础上引起颈椎内外平衡失调,以致椎节局部的韧带、肌肉及关节囊等组织遭受牵连所产生的症状。2.2 临床特点:①颈部症状:视引起根性受压的原因不同而轻重不一。主要因髓核突出所致者,由于局部窦—椎神经直接遭受刺激而多伴明显的颈部痛、椎旁压痛、颈椎棘突或棘间直接压痛或叩痛多为阳性,尤以急性期明显,如系单纯钩椎关节退变及骨质增生所致者,则颈部症状较轻微,甚至无特殊发现。②根性痛:最为多见,其范围与受累椎节的脊神经根分布区相一致。此时须与干性痛(主要指桡神经干、尺神经干及正中神经干)和丛性痛(主要为颈丛、臂丛及腋从)相区别。与根性痛相伴随的是该神经分布的其它感觉障碍,其中以麻木,指尖过敏及皮肤感觉减退等多见。③根性肌力障碍:以前根先受压者为明显,早期肌张力增高,但很快减弱并肌肉萎缩。受累范围仅局限于该脊神经所支配的肌组,在手部以大小鱼际肌及骨间肌最为明显,亦需与干性及丛性肌萎缩相区别,并应与脊髓病变引起的肌力改变相区别,必要时可行肌电图或皮层诱发电位等检查以资鉴别。④腱反射改变:即该脊神经根所参与的反射弧出现异常。早期呈活跃,而中、后期则减退或消失,检查时应与对侧相比较,单纯根性受累不应有病理反射,反之则表示有脊髓同时受累。⑤特殊试验:凡增加脊神经根张力的牵拉试验大多阳性,尤以急性期及后根受压为为者。颈椎挤压试验阴性者多见于以髓核突出、髓核脱出及椎节不稳为主的病例,而因钩椎关节增生所致者大多较轻,因椎管内占位病变引起的多为阴性。2.3 影像学改变:视病因不同X线片所见各异,一般表现为椎节不稳,生理弯曲消失,椎间孔狭窄及钩椎关节增生等异常现象中的一种或数种。MR成像可显示椎间盘变性、髓核后突甚至可突向根管或椎管内且大多偏向患侧处。CT扫描对软组织显示欠清晰,一般不选用。2.4 诊断标准:①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛等)且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致;②压颈试验与上肢牵拉试验多为阳性,痛点封闭无显效,但诊断明确者需作此试验;③X线平片上可见颈椎曲度改变、椎节不稳及骨刺形成等异常所见,MR成像可清晰地显示局部的病理解剖状态,包括髓核的突出与脱出,脊神经根受累的部位与程度等;④临床表现与影像学所见异常一致;⑤须排除颈椎骨骼实质改变(如结核、肿瘤等)胸廓出口综合征、腕管症候群、尺神经、桡神经及正中神经损伤,肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。2.5 治疗原则:①非手术疗法。各种有钍对性的非手术疗法均有明显效果,尤以头颈持续或间断牵引、颈围制动及纠正不良体位更为重要。手法推拿疗效亦好,但应严防意外发生。②手术指征。凡具以下几种情况可考虑手术:经正规非手术治疗3月以上无效者,临床表现、影像学所见及神经学定位相一致;有进行性肌肉萎缩及疼痛剧烈者;非手术疗法虽有效,但由于反复发作影响工作学习及生活者。术式以颈前路侧前方减压术为宜不仅疗效佳,且对颈椎稳定性影响不大,伴椎节不稳或根管狭窄者,亦可同时选用椎节间界面内固定术将椎节撑开及固定融合。通过切开小关节达到减压目的,颈后路术式虽有效,但因术后易引起颈椎成角畸形,目前已逐渐被大家所放弃。2.6 预后 ①因单纯性颈椎髓核突出所致者,预后大多良好,治愈后少有复发;②髓核脱出已形成粘连者则易残留症状;③因钩椎关节增生引起者,早期及时治疗预后多较满意。如病程较长,根管处已形成蛛网膜下粘连时,则易因症状迁延而欠满意;④因骨质广泛增生所致根性痛者,不仅治疗复杂,且预后差。3.脊髓型颈椎病 此型较前两型较少见,但因症状严重,且多以“陷性侵袭”的形式发展,易误诊为其它疾患而延误治疗时机,因此在诸型中处于重要地位,由于其主要压迫或刺激脊髓而出现脊髓神经感觉、运动、反射及排便功能障碍,故称之为脊髓型颈椎病。3.1 发病机制:①先天性因素。主要指颈椎管发育性狭窄,国内外学者们均证实颈椎管矢状径是构成兴奋髓型颈椎病早发及发展的主要因素。从病因角度来看,它是此型中其实其它病因的病理解剖学基础。除非占位性病变体积过大,一个大椎管者发病率明显地较狭窄者为低,即使出现症状,也多轻微且易治愈;②动力性因素。主要指椎节的不稳与松动、后纵韧带的膨隆与内陷、髓核的后突、黄韧带的前突以及其它有可能突向椎管,对脊髓致压而又可因体位的改变能够消失或减轻者;③机械性因素:指因骨质增生、骨刺形成、髓核脱出尤其是已形成粘连无法还纳者及蛛网膜下腔有粘连形成者。这些因素大多是在前者基础上而对脊髓形成持续压迫的主要原因;④血管因素。脊髓血管及其血供量像脑部血管一样,具有十分惊人的调节能力以维持脊髓在各种复杂活动中的血供,其政党状态与异常状态的供血量可相差20倍左右,如果某组血管遭受压迫或刺激时,则可出现痉挛、狭窄甚至血栓形成,以致养活或中断了对脊髓的血供。严重者则有可能出现不可逆转的后果,在临床上具有代表性的部位包括:脊髓前中央动脉受压引起的四肢瘫、沟动脉受压引起的脊髓中央管前方缺血而出现的上肢瘫(也可波及下肢)、软脊膜缺血时引起的脊髓刺激症状以及大根动脉受限所引起的脊髓变性等。此种在临床上难以被察觉的因素,实际上对脊髓的病理生理改变起着重要作用。由于以上四方面的原因而易使处于骨纤维管道中的脊髓组织遭受刺激与压迫。早期,多系在椎管狭窄的基础上由于动力性因素对脊髓本身或脊髓前动脉搏,或沟动脉等的刺激而出现肌张力升高,反射亢进及感觉过敏等症状,并有较大的波动性,而后期,由于致压因素以机械性(骨赘等)因素为主,对脊髓的压力持续不消,不仅症状与体征日渐加重,且可形成难以逆转的后果。3.2 临床特点 3.2.1 锥体束征 为脊髓型颈椎病之主要特点,其产生机制是由于致压物对锥体束(皮质脊髓束)的直接压迫或局部血供减少之故。临床上多先从下肢无力、双腿发紧及抬步沉重等开始、渐而出现足踏棉花、抬步打飘、跛行、易跌倒、足尖不能离地、步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进,踝、膝阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失,手部持物易坠落(此表示锥体束深部已受累),最后呈现为痉挛性瘫痪。锥体事在髓内的排列顺序,从内及外依序为颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维,视该束纤维受累之部位不同可分为以下三种类型:①中央型(上肢型):是由于锥体束深部先被累及,因该神经纤维束靠近中央管处,故称为中央型。症状先从上肢开始之后方波及下肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致。如一侧受压则表现一侧症状,双侧受压则出现双侧症状。周围型(下肢型):挤压力先作用于锥体束表现而下肢,但程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或脱出之髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。②前中央血管型(四肢型)即上肢同时发病者。这主要由于脊髓前中央动脉受累所引起,通过该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状。该型的特点是经治疗痊愈快,非手术疗法有效。以上三种类型又可根据症状之轻重分为轻、中、重三型。轻度指症状出现早期,虽有症状,但尚可坚持工作;中度指已失去工作能力,但个人生活仍可自理;如已卧床休息,不能下地及失去生活自理能力者,则属重度。一般重度者如能及早去除致压物,仍有恢复的希望,但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时,则脊髓功能难以获得逆转。3.2.2 肢体麻木 由于脊髓丘脑束同时受累所致。该束纤维排列顺序与前者相似,自内向外依次为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神经纤维,因此其出现症状的部位及分开与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维亦有所差异,即痛、温障碍明显,而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍,易与脊髓空洞症相混淆,临床上应注意鉴别。3.2.3 反射障碍 主要有以下表现: ①生理反射异常:视病变波及脊髓的的节段不同,各生理反射出现相应的改变,包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡反射,下肢的膝反向和跟腱反射,多为亢进或活跃。此外腹壁反射和肛门反射可减弱或消失;②病理反射出现:以Hoffmann征及掌颏反射的阳性率为最高,病程后期,踝阵挛、髌阵挛及Babinski征均可出现。3.2.4 自主神经症状 临床亦非少见,可涉及全身各系统,其中以胃肠、心血管及泌尿系统为多,起初以尿急、排空不良、尿频及便秘多见,渐而引起尿潴留或大小便失禁,且许多病人是在减压术后当症状获得改善时,才追忆起可能是因颈椎病所致,可见术前如不详细,常常难以发现。3.2.5 屈颈试验 此种类型最怕屈颈动作。如突然将头颈前屈,由于椎管内有效间隙突然减少,致使脊髓处容易遭受激惹的敏感状态,患有脊髓型颈椎病者,双下肢或四肢可有“触电”样感觉。这主要由于在前屈情况下,不仅椎管容积缩小,且于椎管前方的骨性或软骨性致压物可直接“撞击”脊髓及其血管,与此同时,硬膜囊后壁向前方形成的张压力,亦加重了对脊髓的压应力。3.3影像学改变: 主要有以下几方面①椎管矢状径大多小于正常,按比值计算,椎体与椎管矢状径比值大多小于1:0.75;绝对值也多小于14mm,约半数病例在12mm以下;②病程较短之病例,大多因突出或脱出之髓核及椎节不稳所致,大多因突出或脱出之髓核及椎节不稳所致。因些,在动力侧位片上患节椎体间关节可显示明显梯形变,X线较MR成像技术阳性所见时间为早,同样,已有骨刺形成的病例,其邻节在出现骨刺之前亦先从梯形变开始;③约80%的病例于患节后缘有较明显的骨刺形成,其矢状径自1-6mm或更长,以3-5mm居多;④某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合、及前纵韧带钙化等异常所见。此种异常与本型症状的发生与发展亦有密切关系;⑤无论是在该病的诊断及治疗方面,应尽量选用有特殊优势的MR成像技术。3.4诊断标准:①临床具有脊髓受压的表现;②影像学检查有椎管矢状径狭窄、椎节不稳、骨质增生、硬膜囊受压及脊髓信号异常等各种影像学所见;③应排除肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓痨、颅底凹陷症、多发性神经炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调症及多发性硬化症等。注意两种以上疾患共存的患者,临床上常有发现;④根据情况选用脑脊液穿刺、肌电图及诱发电位等检查来协助诊断及鉴别诊断。3.5治疗原则:3.5.1非手术疗法:也属本型的基本疗法,成以早期的中央型及前中央血管型,约近半数病例可获得较明显的疗效。但在进行中应密切观察病情,特别是手法推拿宜谨慎小心,一旦病情加重,应及早手术,以防引起脊髓变性。3.5.2手术疗法:3.5.2.1病例选择:①急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他影像检查证实者,应早尽快手术;②病程较长、症状持续加重而又诊断明确者;③脊髓受压症状虽为中度或轻度,但经非手术疗法治疗2-3疗程以上无明显改善而又影响工作者。3.5.2.2入路及术式:①以锥体不受压症状为主者,原则上采取前方入路。而以感觉障碍为主、伴有颈椎管狭窄者,则以颈后路手术为主。两种症状均较明显者,视术者习惯先选择前路或后路,1-3月后再根据恢复情况决定是否需要行另一路减压术;②因髓核突出或脱出者,先行髓核摘除术,之后酌情选择界面内固定术、或植骨融合术、或人工椎间盘植入术。因骨刺压迫脊髓者,可选择相应的术式进行切除骨赘。施术椎节之范围视临床症状及MR而定原则上应局限于受压的椎节。后路手术目前以半椎板切除椎管成形术为理想,操作时应注意减压范围要充分,尽量减少对椎节稳定性的破坏。③须重视术后的护理、后续治疗及康复措施。3.6 预后 因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳,痊愈后如能注意保护则少有复发者,中央型者对各种疗法反应收效较快,预后亦多较满意,椎管矢状径明显狭小伴有较大骨剌或后纵韧带钙化者,预后较差,病程超过一年且病情严重者,尤其是脊髓已有变性者,预后最差,高龄者,特别是全身伴有严重疾患或主要脏器(肝、心、肾)功能不佳者,预后亦差。4.椎动脉型颈椎病 发病率与前者相似,因其中大多由于椎节不稳所致,易为非手术法法治愈或好转,故住院及手术者较少,本型在诊断较复杂。4.1 发病机制:本型是由于各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫,以致血管狭窄、折曲而造成以椎—基底动脉供血不全为主要症状的综合征。其发病机制主要有三:4.1.1 动力性因素 主要由于椎节失稳后钩椎关节松动、变位而波及两侧上下横突孔,以致出现轴向或侧向移位而刺激或压迫椎动脉,并引起痉挛、狭窄或折曲改变。此种因素最为多见,大多属于早期轻型。此外,椎间隙的改变对椎动脉亦产生影响,因为在椎间隙退变的同时,由于上下椎体之间的间距变短,致使同节段的椎动脉相相对增长,这不仅直接破坏了椎动脉本身与颈椎骨骼之间原有的平衡,且易出现折曲、狭窄及弯曲等改变。只要恢复椎节间高度,此现象即可迅速消失。4.1.2 机械性因素 主要由于持续性致压物所致,包括:①钩椎关节囊创伤性反应。椎节后方小关节囊处的创作反应主要影响脊神经根,而钩椎关节囊壁滑膜的肿胀、充血及渗出则由于直接减少了横突孔的横径(对椎动脉的影响较之矢状径更为重要),因而易波及椎动脉,可因局部的刺激或压迫而引起该动脉的痉挛、折曲或狭窄;②钩突骨质增生。在颈椎诸关节中钩椎关节是退变最早的部位之一,因此骨质增生亦较多见。增生的骨刺除直接压迫侧面后方的脊神经外,椎动脉亦易受压,加之横突孔这一骨性管道使椎动脉失去退缩与回避的余地,从而构成其发病的病理解剖主要特点之一;③髓核脱出。由于椎体侧后方钩突的阻挡,椎间隙内的髓核不易从此处突出压迫脊神经或椎动脉。但当它一旦穿破椎体后缘侧方之后纵韧带进入椎管内时,则有可能达到椎间孔处,在压迫脊神经根的同时波及椎动脉。4.1.3 血管因素 主要表现在以下几个方面:①血管动力学的异常。本病多见于中年以后,除因颈椎本身的退变因素外,血管亦出现老化,尤其是50岁以上的病例,主要出现血管本身的弹性回缩力减弱。当然,此种现象亦与颈椎的活动量大有关,尤其是旋转、前屈等均使椎动脉处于被牵拉状态,从而也加速形成了血管退变及老化;②动脉硬化性改变。是前一种病理改变的结果,即便是正常人,50岁以后,其全身动脉均可出现程度不同的硬化性改变,椎动脉亦不例外,其程度与年龄成正比。如果于血管壁上再出现粥状斑(椎动脉为好发部位之一),则加速这一病变的形成;③血管变异。解剖材料表明椎动脉及椎静脉易出现变异,包括横突孔的分隔、矢状径及横径的改变、血管数量的差异、两侧血管的不对称及口径大小不一等,其均与本病的发生及发展有一定的关系。 以上几种因素可同时出现,或以某一种为主。其中由于椎节不稳及局部创伤性反应所致者,易通过局部制动等有效措施而使症状消除。而因增生的骨刺等机械因素引起者则多为持续性。如在同一病例数种发病因素并存,当通过治疗后其中属于可逆性因素已经消除,而症状随之消失或明显减轻,则说明其他因素并非占主导地位,其预后多较佳。但如果采取各种疗法后症状并无明显缓解时,则表明机械性致压物为本病病例发病与发展的主要原因,在除外其他疾患基础上多需手术疗法。4.2 临床特点 主要为椎—基动脉供血不全症状,其次为椎动脉周壁上交感神经节后纤维受刺激后所引起的交感神经症状,颈部症状则较轻。4.2.1 椎—基动脉供血不全症状 椎动脉分为四段,其中任何一段病变引起缺血时,均可出现相类同症状,主要有以下特点:①偏头痛。为多发症状,约80%以上,常因头颈部突然旋转而诱发,以颞部为重,多呈跳痛或刺痛状。一般均为单侧,有定位意义;②迷路症状。亦较多发,主要表现为耳鸣、听力减退及耳聋等症状。其发生率约为80%,主要由于内耳动脉供血不全所致;③前庭症状。主要表现为眩晕,约占70%左右,其发生、发展及加剧与颈部旋转动作有直接关系,须与美尼尔病鉴别;④记忆力减退。约60%的病例出现此种现象,往往在椎动脉减压手术刚结束,患者即诉“头脑清楚许多”。⑤视力障碍。约有40%的病例出现视力减退、视力模糊、复视、纪视及短暂的失明等,这主要是由于大脑枕叶视觉中枢,第3、4、6、颅神经核及内侧束缺血所致;⑥精神症状。以神经衰弱为主要表现,约占40%左右,其中以抑郁者较多;⑦发音障碍。较少见,主要表现为发音不清、嘶哑及口唇麻木感等,严惩乾可出现发音困难,甚至影响吞咽,主要是由于延髓缺血及颅神经受累所致,须与高位侧索硬化症患者相鉴别;⑧猝倒。系椎动脉痉挛引起锥体交叉处突然缺血所致,多系突然发作,并有一定规律性,约占20%左右。即当患者在某一体位头颈转动时,突感头昏、头痛,病人立即抱头,双下肢似失控状发软无力,随即倒地,发作前多无任何征兆,在发作过程中因无意识障碍,跌倒后可自行爬起。4.2.2 自主神经症状 由于椎动脉周围附有大量交感神经的节后纤维,因此当椎动脉受累时必然波及此处的交感神经而引起自主神经系统的平衡失调,临床上以胃肠、心血管及呼吸症状为多。个别病例可出现Horner征,表现为瞳孔缩小、眼睑下重及眼球内陷等。4.2.3 颈椎病的一般症状 如颈痛、后枕痛、颈部活动受限等。如病变同时波及脊髓或脊神经根时,则出现相应症状。4.3影像学改变 主要包括以下几个方面:①在X线上除可发现颈型颈椎病特征外,还可发现钩椎增生及椎间孔狭小及椎骨畸形等异常所见,同时胸有成竹留意有无其它异常:颅底与第一颈椎之间,第1、2颈椎之间有无不稳,有无颅底凹陷症(椎动脉第3节可被累及),以上各项对鉴别诊断有重要意义,须仔细观察;②MR成像对判定脊髓状态及两侧横突孔有无变异,是否对称,内径有无差异等具有重要意义,尤其是椎动脉MR成像(MRA)对椎动脉的判定既安全又具有诊断价值,然其清晰度较DSA为差;③DSA为通过股动脉穿刺与插入导管,注入少量造影剂,以数字减影技术获得清晰椎动脉图像。不仅对诊断,且对手术部位的确定至关重要。4.4 诊断标准 ①有上面椎—基底动脉缺血征和(或)曾有猝倒病史者;②旋颈诱发试验阳性;③X线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生;④一般均有较明显的交感神经症状;⑤除外眼源性和耳源眩晕;⑥除外椎动脉第1段(进入颈6横突孔之前的椎动脉)受压引起的基底动脉供血不全;⑦除外神经官能症与颅内肿瘤等;⑧本病的确诊,尤其是是术前定位,须根据MRA、DSA或椎动脉造影来判定。4.5 治疗原则 4.5.1 非手术疗法 为本型的基本疗法,90%以上病例均可获得疗效,尤其是因颈椎不稳所致者,大多可痊愈而不留后遗症。4.5.2 手术指征:①有明显颈性眩晕或猝倒发作,至少2次以上者;②经非手术疗法治疗无效,且又影响正常生活及工作者;③经血管数字减影、椎动脉造影或MRA证实者。4.6 预后 本病预后大多良好,尢以因椎节不稳所致者,症状严重经手术治疗之病例预后亦多满意。5.食管压迫型颈椎病 该型又称吞咽困难型颈椎病,临床上相对少见,但亦应引起注意,以防漏诊或误诊。5.1 发病机制:主要由于椎间盘退变、继发前纵韧带及骨膜下撕裂、出血、机化、钙化及骨刺形成。由于椎体前方为疏松的结缔组织和富于弹性的食管,其缓冲间隙较大,一般不致出现症状,但如果出现下列情况则易引起:①骨刺过大。如骨刺过大,并超过椎体前间隙及食管本身所承受的缓冲与代偿能力时,则可出现食管受压症状;②骨刺生成较快。如因外伤等因素致使椎体前缘骨刺迅速形成,其长度虽较小,但由于该处较组织来不及适应与代偿致使局部平衡失调而出现症状;③食管异常。临床上遇到有的骨刺仅长4-7mm亦表现吞咽障碍症状的病例,这主要由于食管本身可能有炎症存在,也可能与食管的活动度及局部反应程度等有直接关系;④解剖特点。症状出现与否及出现早晚,与食管节段有密切关系。在环状软骨(相当第六颈椎处)与隔膜部的食管较为固定,因此较小的骨刺即可引起症状。5.2 临床特点 5.2.1 吞咽障碍 早期主要为吞服硬质食物进有困难感及食后胸骨后的异常感(烧灼、刺痛),渐而影响软食与流质饮食。按其吞咽障碍程度不同分为三度①轻度:为早期症状,表现为仰颈时吞咽困难,屈颈时则消失;②中度:指可吞服软食或流质者,较多见,且来就诊者较多;③重度:仅可进水,汤者,比较少见。5.2.3 其它颈椎病症状 单纯此型者少见,约80%病例尚伴有脊髓或脊神经根或椎动脉受压症状。因此应对其进行全面检查以发现其他症状。5.3 影像学改变 ①X线检查。显示椎体前缘有骨刺形成,典型者呈鸟嘴状,其好发部位以颈5、6最多,次为颈6、7及颈4、5,约50%病例其食管受压范围达2个椎间隙;②钡餐检查。在钡餐吞服透视下,可清晰显示食管狭窄的部位与程度,食管的狭窄程度除与骨赘大小成正比外,且与颈椎体位有关,即屈颈时钡剂易通过,反之不易通过;③MR及CT检查。均可显示椎节局部的病理改变,包括椎节前后骨质增生情况及对食管的影响。5.4 诊断标准 ①吞咽困难。早期惧怕吞咽较干燥的食物,以屈颈为重;②影像学检查。包括X线及钡餐检查,均可显示椎节前方有骨赘形成,并压迫食管引起痉挛与狭窄,必要时可行MR等检查;③排除其它疾患。如食道癌、贲门痉挛、胃十二指肠溃疡、癔病和食管憩室等疾患,必要时可采用MR或纤维食管镜检查。5.5 治疗原则 ①以保守疗为主。包括颈部制动,控制饮食,避免各种较大的食物及各种对症疗法。有低热怀疑食管周围炎者,可给予广谱抗生素;②伴有它型颈椎病需手术治疗者。可在术中将椎间隙前方骨赘一并切除;③单纯型经保守治疗无效者。可考虑行手术切除,但对老年患者施术应注意全身状况及术后处理,有文献报道在骨刺切除术后第3日,咽喉处分泌物排出困难,引起窒息并继发纤维颤动经抢救无效死亡的病例。5.6 预后 单纯型预后较好。6.混合型颈椎病 指有2型同时存在于同一病人身上即为混合型。6.1 本型特点 6.1.1 各原发型组合不同,症状与体征不同。此型症状复杂,故诊断较难,在鉴别诊断上须注意。治疗时需全面考虑,抓住主要因素,防止顾此失彼,尤其注意此型病人年龄多偏大,全身状态欠佳,本型预较单一型者为差。6.1.2 各种组合的发生率:①颈型+根型者最为多见,约占本型的48%左右;②颈型+椎动脉型较前者为次,约占25%;③颈型+根型+椎动脉型约占12%左右;④根型+脊髓型约占6%;⑤脊髓型+椎动脉型者约占4%;⑥脊髓型+食管型者约占2%左右⑦其他类型组合约占3%。6.1.3 年龄结构 以年青组与老年组多见,前者因颈椎椎节不稳,以致在引起颈椎局部刺激与压力同时,相邻的钩椎关节亦出现不稳,使脊神经根和椎动脉遭受激惹而同时出现二组或三组症状,老年组则主要由于椎节局部广泛增生,使多处组织受侵犯所致。6.1.4 诊断复杂 此型不仅诊断较为复杂,需与多种疾患鉴别,就是各型之间,亦需从病理上搞清前后次序,主次有分,这样方可减轻治疗上的复杂性,按轻重缓急依序处理。6.2 治疗要点 ①按发病机制治疗。在混合型诸型可能是一种病因引起的多型症状,也可是一种病因引起一型,前者代表是:椎节不稳,视机体的状态不同可以同时引起颈型、根型与椎动脉型,在治疗上只要恢复椎节稳定就可以了;后一种情况就多了,例如椎体后缘骨刺引起脊髓型,小关节增生引起根型,椎体前方骨刺出现食道压迫型等。这样,在治疗上能够主次兼顾最好,不可能是则应按轻重缓急依序处理;②对手术持慎重态度。除了椎节不稳所引起二型以上混合型病例在治疗上较明确、简单外,其它因素所致才病理改变错综复杂,且病程大多较久,因之在选择手术治疗时,应特别小心,需对其病情有全面考虑和认识并在术前做好充分准备工作;③注意年龄特点。分别对待,年青病例在治疗上较为简单,收效亦快,而年迈者,除病程长,骨质增生广泛和病理改变复杂外,其全身状态大多欠佳,尤其是心肺较差者,需注意检查,全面考虑方可。
推拿是治疗颈肩腰腿痛效果好而且副作用较少的治疗方法之一,被广大患者朋友所接受,整脊推拿是正骨医院推拿科的特色。我科在继承传统推拿的基础上,不断学习、不断总结经验,形成了一套完整而独特的治疗体系,对腰椎间盘突出症、颈椎病等脊柱病采用推拿为主,配合针灸、牵引、中频、针刀、以及中药等综合保守疗法,取得了显著疗效。 我科现有医师、治疗师、理疗士22人,其中主任医师1人,副主任医师1人,主治医师2人,研究生以上学历2人,专业队伍不断壮大。在脊柱推拿方面积累了丰富经验。治疗室500余平米,治疗床80余张,病区床位50张,成为泉州市规模最大、拥有床位数最多、治疗环境最好、治疗效果最佳的综合的一流的推拿科,开创了非手术治疗颈肩腰腿痛的新篇章。我们将一如既往的以病人为中心,发扬中医推拿优势,加强专科专病建设,更好地为患者服务,把我科建设成为省内一流、国内领先的推拿专科而共同努力。 取得成绩: 2002年,我科被定为泉州市重点中医专科建设单位,2005年通过验收。2005年10月,我科被定为福建省级重点中医专科建设单位;2008年11月我科成为国家中医药管理局“十一五”重点中医专科(推拿)协作单位。现开展诊疗技术:优势技术:传统推拿手法、整脊疗法、短杠杆微调、龙氏手法等。特色技术:小针刀、颈、腰椎牵引、针灸、拔罐、刮痧、穴位敷贴、低频、微波、超短波、激光、中药汽疗、热疗等。 推拿科诊治病种颈椎病、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎,落枕、肩周炎、急性扭挫伤、椎管狭窄症、腰椎滑脱症、骨盆旋移症、梨状肌综合征等各种软组织损伤性疾病,肌肉、韧带的慢性劳损,各种关节退行性病变。 特色专病: 颈椎病:运用传统推拿及颈椎定点旋转复位、短杠杆微调等手法 配合颈椎牵引、理疗 针灸、针刀、星状神经节注射、中药内服、中药薰蒸、 膏药外贴等手段治疗各型颈椎病,均可取得良好效果 。 腰椎间盘突出症:采用传统推拿和整脊手法为主 想买辅以腰椎骨盆牵引 内服腹腔中药 中药门诊外薰 理疗 以及针灸 火罐 处方治疗腰椎间盘突出症 腰椎椎管狭窄症等 疗效显著。 特色手法:脊柱短杠杆微调手法:“短杠杆微调”手法是沈国权教授(中华中医药学会推拿分会副主任委员)独创的手法,与传统整脊手法相比,用“调整”理论代替“整复”理论,即以最小的节段被动运动幅度来达到为神经、血管组织提供一个较为宽松的内环境作为手法实施的出发点,较传统手法更为准确,从而减少手法对骨关节、软组织损伤,具有安全性高、疗效好及社会效益显著的特点,具有推广应用的科学价值和社会价值。特点:(1), 准确定位, 能够精确控制效应节段。(2), 控制运动幅度和手法力量。(3), 由于微调手法的安全性, 使得一些老年患者骨质疏松症患者也能得到相应的治疗, 拓宽了适应症范围。治疗范围:急性腰扭伤、颈腰椎间盘突出症、颈椎病、颈性眩晕、颈源性五官疾患、颈性高血压及各种脊椎退变性疾病。 特色手法:龙氏正骨推拿手法龙氏手法是我国著名的脊椎病专家、广州军区总医院龙层花教授集40年临床研究而创立的以脊柱的解剖、生物力学和脊柱病因、脊椎错位为基础将内科推拿与传统正骨结合的一套中西医结合正脊推拿手法。独特的三步定位诊断及“龙氏”正骨推拿手法, 整套手法分为四步进行:第一步放松手法、第二步正骨手法、第三步强壮手法、第四步痛区手法,既有针对性调整颈椎骨关节错位的手法又有针对软组织劳损病变的手法,筋骨并重。特点:龙氏采用轻巧的关节运动法,动中求正、动中求解,患者无恐惧感,肌肉放松良好,降低了医源性损伤。治疗范围:治疗因脊柱及肌肉劳损引起的脊柱软组织损伤、脊椎关节错位、关节滑膜嵌顿等病症的手法,对颈椎病、颈性眩晕、颈源性五官疾患、颈性高血压及各种脊椎退变性疾病有独特的疗效。
(说明:本药副作用大,请务必在医生指导下服用!)作用机制:(1)抗微管作用。抑制微管的聚合和装配,从而抑制成纤维细胞的胶原合成和分泌,使胶原纤维的形成受阻;同时它刺激成纤维细胞合成特异性胶原酶,以溶解胶原,并可抑制肌纤维母细胞的收缩,减少纤维挛缩。秋水仙碱对胶原代谢的影响,在减轻椎问盘突出症的病理过程。对神经根与周围组织的粘连和神经内、外组织纤维化的形成,有积极的意义。(2)抗炎作用。秋水仙碱可明显抑制角叉莱所致的无菌性炎症性水肿,抑制肥大细胞的组织胺分泌,增加自细胞CA/m~水平,抑制炎症时多核白细胞释放溶酶,抑制多核白细胞和单核细胞的趋化、抑制前列腺素和白三烯的合成,从而有利于减轻组织炎症反应,降低血管通透性,减轻组织水肿及减少炎症介质对组织的刺激。(3)止痛作用。秋水仙碱对椎间盘突出症的止痛效果类似于治疗痛风时快速止痛作用。(4)椎间盘萎缩作用。大量病例治疗前后,Cr对照检查发现突出的椎间盘萎缩现象,受压的神经根恢复了正常的轮廓形态。因此,秋水仙碱所具有的抑制胶原合成、分泌及抗炎作用,对椎问盘突出症有一定的治疗作用,它具有服用简单、缩短疗程、费用低、疗效持久等优势,具有临床应用价值,是~ 种有效的非手术疗法。用法?用量?疗程?0.5mg,每天2次口服,用药3~6周。或者1mg,第一天3次口服,第二第三天为1mgBid,第四天起为1mg,qn,维持2周。说明书:通用名 秋水仙碱片 曾用名 英文名 COLCHICINE TABLETS 拼音名 QIUSHUIXIANJIAN PIAN 药品类别 解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药 性状 本品为白色片。 药理毒理 秋水仙碱通过:① 和中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能,包括抑制中性白细胞的趋化、粘附和吞噬作用;② 抑制磷脂酶 A2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯;③ 抑制局部细胞产生白介素-6等,从而达到控制关节局部的疼痛、肿胀及炎症反应。秋水仙碱不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄,因而无降血尿酸作用。急性痛风性关节炎于口服后 12~24小时起效,90%的患者在服药24小时至48小时疼痛消失。急性毒性试验结果:大鼠静脉注射LD50为1.6mg/kg;小鼠静脉注射LD50为 4.13mg/kg。 药代动力学 口服后在胃肠道迅速吸收,血浆蛋白结合率低,仅为10%~ 34%,服药后0.5~2小时血药浓度达峰值。口服2mg的血药峰值为2.2ng/ml。在分离出的中性粒细胞内的药物浓度高于血浆浓度并可维持10天之久。本品在肝内代谢,从胆汁及肾脏(10%~20%)排出。肝病患者从肾脏排泄增加。停药后药物排泄持续约10天。 适应症 治疗痛风性关节炎的急性发作,预防复发性痛风性关节炎的急性发作。 用法用量 口服 急性期:成人常用量为每1~2小时服0.5~1mg,直至关节症状缓解,或出现腹泻或呕吐,达到治疗量一般为3~5mg,24小时内不宜超过6mg,停服72小时后一日量为0.5~1.5mg,分次服用,共7天。 预防:一日0.5~1.0mg,分次服用,但疗程酌定,如出现不良反应应随时停药。 不良反应 与剂量大小有明显相关性,口服较静脉注射安全性高。(1)胃肠道症状:腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振为常见的早期不良反应,发生率可达80%,严重者可造成脱水及电解质紊乱等表现。长期服用者可出现严重的出血性胃肠炎或吸收不良综合征。(2)肌肉、周围神经病变:有近端肌无力和(或)血清肌酸磷酸激酶增高。在肌细胞受损同时可出现周围神经轴突性多神经病变,表现为麻木、刺痛和无力。肌神经病变并不多见,往往在预防痛风而长期服用者和有轻度肾功能不全者出现。(3)骨髓抑制:出现血小板减少,中性细胞下降,甚至再生障碍性贫血,有时可危及生命。(4)休克:表现为少尿、血尿、抽搐及意识障碍。死亡率高,多见于老年人。(5)致畸:文献报道2例Down综合征婴儿的父亲均为因家族性地中海热而有长期服用秋水仙碱史者。(6)其他:脱发、皮疹、发热及肝损害等。 禁忌症 对骨髓增生低下,及肾和肝功能不全者禁用。 注意事项 (1)如发生呕吐、腹泻等反应,应减小用量,严重者应立即停药。(2)骨髓造血功能不全,严重心脏病、肾功能不全及胃肠道疾患者慎用。(3)用药期间应定期检查血象及肝、肾功能。(4)另女性患者在服药期间及停药以后数周内不得妊娠。 孕妇及哺乳期妇女用药 本品可致畸胎,孕妇及哺乳期妇女禁用。 儿童用药 老年患者用药 对老年人应减少剂量。因为本品的中毒量常与其体内蓄积剂量有关,当肾排泄功能下降时容易造成积蓄中毒。本品又需经肠肝循环解毒,肝功能不良时解毒能力下降,亦易促使毒性加重。 药物相互作用 (1)本品可导致可逆性的维生素B12吸收不良。(2)本品可使中枢神经系统抑制药增效,拟交感神经药的反应性加强。 药物过量 本品是细胞有丝分裂毒素,毒性大,一旦过量缺乏解救措施,须格外注意药物过量。 贮藏 遮光,密封保存。 包装 有效期 主要成分 通用名 秋水仙碱 化学名 N-(5,6,7,9-四氢-1,2,3,10-四甲氧基-9-氧-苯并?α?庚间三烯并庚间三烯-7-基)乙酰胺 拼音名 英文名 COLCEMIDE CAS No. 477-30-5 结构式 分子式 C21H25NO5 分子量 371.43 规 格 0.5mg
一、摇法使关节做被动的和缓回旋运动的手法,称为摇法。[分类及使用部位]根据运动的关节的不同可分为:颈项摇法、腰椎摇法、肩关节摇法、肘关节摇法、腕关节摇法、髋关节摇法、膝关节摇法、踝关节摇法。[操作方法]1. 颈项摇法操作方法:受术者坐位,颈项部放松,术者用一手扶住患者头顶后部,另一手托住其下颌部,两手臂协调运动,使头颈部做顺时针和逆时针环转摇动,反复摇转数次。(见图:4-57)2. 腰椎摇法操作方法:1) 仰卧位摇腰法:患者仰卧位,两下肢并拢,自然屈膝屈髋,术者双手分别按住两膝关节,一手按患者膝关节,另一手按住足踝部,双手协同用力,带动腰部做顺时针或逆时针方向的摇转运动,(见图:4-58)2) 俯卧位摇腰法:患者俯卧位,两下肢并拢自然伸直,术者一手按压腰部正中,一手从患者双下肢大腿前方穿过,抱起双下肢,做顺时针或逆时针方向的摇动,同时按压腰部的一手适当的施加一定的压力。(见图:4-59)3) 站立位摇腰法:患者站立位,双手平伸扶墙,术者一手扶按其腰部,另一手扶按于其脐部,两手做一前一后协调的环转揉动,使患者腰部做顺时针或逆时针方向的摇转运动。(见图:4-60)4) 滚床摇腰法:患者左于诊断床上,术者站在其后方,助手按住患者双膝以固定,患者上身后仰靠在术者身上,术者用两手臂环抱其胸部并双手交锁固定,适当做向上牵托时,按顺时针或逆时针方向缓慢摇转。(见图:4-61)3. 肩关节摇法操作方法:1) 托肘摇肩法:患者坐位,肩部放松,患侧肘关节自然屈曲,术者站于受术者患侧,用一手扶按住肩关节上部,另一手从其前臂下方穿过,以手腕托住肘关节,用手拿住肘关节上方,使其前臂放在术者前臂上,然后双手协调用力,让患肩做顺时针或逆时针方向的从小到大幅度的环转摇动。(见图:4-62)2) 牵拉摇肩法:患者坐位,肩部放松,术者站于其患侧,用一手扶按住肩关节上方,另一手握住其手部,稍用力做手臂牵拉,待手臂拉直后,保持一定牵拉力的情况下,使其肩关节做顺时针或逆时针方向的环转摇动。(见图:4-63)3) 大云手:患者坐位,双上肢放松自然下垂。术者站于其前外方,两足成“丁字步”,面向患者而立,双手掌握住患肢的腕关节,适当牵拉上肢并使上肢内收逐渐上抬,在托起上肢的过程中,位于下方的一手逐渐翻掌,当上举至160时,即呈虎口向下位握住腕部,然后另一手顺势由腕部沿前臂、上臂滑移至肩关节上部。稍作停顿,两手协调运动,按于肩部的一手固定肩关节并略向下按,握腕的一手上提,使肩关节上抬,然后使肩关节外展,从后下方摇落回初始下垂位置,下落时扶按肩部的一手随势沿上臂、前臂滑落回腕关节,呈初始时两手掌握住腕部状态。此为肩关节大幅度摇转一周,反复摇转数次,(见图:4-64)。在摇转肩关节的过程中,要配合脚步的移动以调节身体的重心,当使肩关节向上及向后外方摇转时,前足进一小步,身体重心向前;当使肩关节向下及向前外下方复原时,前足退步,身体重心后移。4.肘关节摇法:患者坐位,上肢放松,术者用一手托握住其肘关节后部,另一手握住其腕部,使肘关节做顺时针或逆时针方向的被动环转运动。(见图:4-65)5.腕关节摇法:患者五指自然伸直,掌心向下,手臂前伸,术者双手合握住其手掌部,用两拇指平按于腕关节背侧,余指分别握住其大、小鱼际部,在适当牵拉的时,术者两手臂协调运动,使患者腕关节做顺时针或逆时针方向的环转运动;或者术者用一手握住其腕关节上部,另一手握住其并拢伸直的四指,两手做背向用力牵拉时,使患腕做顺时针或逆时针方向的环转运动。(见图:4-66)6.掌指关节摇法:患者四指自然伸直并拢,掌心向下,手臂前伸,术者用一手握住其掌部一侧,另一手握住其伸直并拢的四指,两手做背向牵拉用力时,使患者掌指关节做被动的顺时针或逆时针方向环转运动。(见图:4-67)7.髋关节摇法操作方法:患者仰卧位,一侧髋膝屈曲,术者一手扶按于其屈曲的膝关节前部,另一手握住足踝部或足跟部,将髋、膝关节屈曲的角度维持在90°左右,然后两手做协调运动,使其髋关节做被动的顺时针或逆时针方向的环转运动。(见图:4-68)8.膝关节摇法:患者仰卧位,一侧髋膝屈曲,术者一手托扶其屈曲的膝关节后腘窝部,另一手握住足踝部或足跟部,然后两手做协调运动,使其膝关节做被动的小范围的顺时针或逆时针方向的环转运动。9. 踝关节摇法操作方法:患者仰卧位,下肢自然伸直放松,术者用一手握住其足踝部上方,另一手握住足趾部,稍向上牵拉时水平位的顺时针或逆时针方向环摇运动;或患者俯卧位,受术下肢屈膝,术者用一手扶按于其足跟部,另一手握住足趾部,两手协调运动,做垂直方向的顺时针或逆时针环摇运动。(见图:4-69)[操作要领]1.两手协调配合,动作柔和,用力稳、准,除被摇动的关节外,其余部位应固定,避免产生晃动。2.摇动时切勿使用暴力或蛮力,摇动的速度由慢渐快,尤其刚开始摇动时速度要慢,可随摇转次数的增加和患者的逐渐适应而渐加快速度,但摇动的速度总以慢为宜。3.摇动的方向和幅度要在生理许可范围内和患者能耐受度内进行,幅度由小渐大,循序渐进。[功效] 滑利关节、松解粘连、解痉止痛、行气活血[适应症]该类手法用于全身各关节处,多用于治疗关节及其周围软组织损伤,如下:1.落枕、颈椎病、颈项部软组织损伤,可用颈项部摇法摇颈项部,常配合颈项部拿法、揉法、扳法应用。2.肩关节周围炎、肩部软组织损伤等,可用肩关节摇法摇肩,可配合肩部拿法、牵抖法、揉法使用,肩关节周围炎早期,应使用小幅度摇法,以患者舒适为度。3.急性腰扭伤、腰背筋膜劳损、腰椎间盘突出症的恢复期,常用腰部摇法摇腰。4.髋关节扭伤、髋关节滑膜嵌顿、股骨头无菌性坏死,常用髋关节摇法摇髋。5.肘、腕、膝、踝关节扭挫伤,骨折后遗症等,可用肘、腕、膝、踝关节摇法。6.常作为保健手法使用,各关节摇转时应缓慢,使受术者感觉舒适、轻松。[注意事项]1.摇法使用前应先用和缓轻柔的手法如,揉法、拿法等,使肌肉放松,疼痛缓解后才操作摇法。2.摇法的幅度要限制在正常的生理范围内及患者能耐受的范围内,禁止使用暴力、蛮力。3.摇转时速度应逐渐加快,不可突然快速摇动。4.摇转时其运动轨迹是圆锥形,常用一手固定关节的一端,另一手摇动;或以关节为中心,两手同时做相向的环转运动。[禁忌症] 1.对于有习惯性脱位病史的患者禁用摇法。2.对于椎动脉型、交感型、脊髓型颈椎病慎用摇法。3.颈部外伤、腰椎滑脱、脊柱骨折等病症禁用摇法。4.对于四肢伤筋疑为肌腱、韧带断裂伤禁用摇法。二、背法将患者背起以牵伸腰部的方法称之为背法。背法可分为反背法、正背法及侧背法,现临床多用的是反背法,即背靠背所操作的背法,其它两种以非常少用。[操作方法]术者和患者背靠背站立,双足分开与肩同宽,以两肘关节勾套住患者两肘部,然后弯腰、屈膝、挺臀,将患者反背起,使其双足离地,短暂维持一会儿,以牵引患者腰脊柱;然后术者腰臀部用力做小幅度的左右摆动或上下抖动,以使患者腰部放松;待其腰部放松后,做快速的伸膝挺臀动作,同时以臀部着力轻度颤动或摇动患者腰部。(见图:4-70)[操作要领]1.医患肘部要相互勾紧,医者两腿成马步,站立稳定。2.患者被背起时应充分放松身体,自然呼吸,头向后仰,身躯紧靠在术者背上,两腿自然下垂。3.术者做伸膝挺臀动作时,动作协调连贯,要掌握好臀部用力的大小,控制好患者脊柱后伸的幅度。4.操作时术者的臀部以能着力于患者的腰骶部为宜,如术者较矮,可以站立在牢固的矮凳上进行操作。[功效] 舒筋通络、滑利关节、整复脱位[适应症]本手法常用于治疗腰脊柱的疾病,如:1.腰椎后关节紊乱、滑模嵌顿等病症,应用背法常能立即见效,病人症状完全消失,无需使用其他手法。2.急性腰扭伤,常先针刺人中或后溪透合谷等治疗使腰部肌肉痉挛缓解,然后采用背法,背后配合腰部的点法、揉法、按法操作。3.腰柱间盘突出症,使用背法可使突出物还纳或移位,有利于神经根受压症状的解除,但在腰椎间盘突出症急性期疼痛剧烈时不宜使用,另外,中央型大块突出者也不可使用背法治疗。[注意事项]1.操作的时间不宜过长,如操作时间过长,可导致患者脊柱长时间过伸,颅内压升高而出现头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应。2.操作时要根据患者的体质、病情、耐受力调整挺臀的力量、速度,避免猛使暴力。3.操作完毕后,将受术者缓慢放下时,要注意保护好患者,避免因体位行改变或颅内压的改变而失衡跌倒。[禁忌症]1.腰部持续紧张、痉挛者,疼痛较剧烈者禁用。2. 年老体弱或有较严重的骨质增生、骨质疏松及其它骨病者禁用。3. 有严重的心胸疾患者禁用。4. 有高血压病史,严重眩晕、恶心、呕吐等症状者慎用。三、 扳法用双手同时做相反方向或同一方向协调扳动某关节,使关节产生伸展、屈曲或旋转等运动形式的手法,称之为扳法。扳法是推拿常用的手法之一,也是正骨推拿流派的主要手法,扳法应用于关节,多以“巧力寸劲”使关节做短暂、快速的运动。[分类及使用部位]根据扳动的关节不同分为:颈椎扳法、胸椎扳法、腰椎扳法、肩关节扳法、肘关节扳法、腕关节扳法、髋关节扳法、膝关节扳法、踝关节扳法[操作方法]1. 颈椎扳法:包括颈椎斜扳法、旋转定位扳法、环枢关节旋转扳法1) 颈椎斜扳法操作方法:患者坐位,颈项放松,头略前俯或中立位,术者立于其侧后方,用一手扶住其后头顶部,另一手托握住其下颏部,两手协调反向运动,使颈椎做侧方旋转,当旋至最大限度稍有阻力时,略停顿片刻,随即双手用“巧力寸劲”协调、快速扳动,使颈椎过旋,此时颈椎可发出“咔嗒”的弹响声,随即松手。可按同法做另一侧的扳动,(见图:4-71)。亦可在患者仰卧位时操作,患者仰卧位,全身放松,术者用一手托握住其下颏部,另一手扶持住其枕后部,两手协调用力,在适当地做颈椎牵引的同时,使颈椎做侧方旋转,当旋至最大限度稍有阻力时,略停顿片刻,随即双手用“巧力寸劲”协调、快速扳动,使颈椎过旋,此时颈椎可发出“咔嗒”的弹响声,随即松手。2) 颈椎旋转定位扳法操作方法:患者坐位,头颈微前屈,颈项放松。术者立于其棘突偏歪侧后方,用一手拇指顶按住患椎棘突旁,另一手兜托住下颏部,在适当地做向上牵引颈椎的同时,将其头部缓慢的旋转,当旋转到有阻力时略为停顿一下,随即用“巧力寸劲”做一相反方向的扳动,即兜托下颏部的一手略向上提,顶按棘突的拇指同时用力向对侧外上方推动,此时颈椎常可发出“咔嗒”的弹响声,同时拇指下亦有棘突弹跳感,随即松手。(见图:4-72)3) 环枢关节旋转扳法操作方法:患者坐位,头颈微前屈,颈项放松。术者立于其侧后方,用一手拇指顶按住第二颈椎棘突旁,另一手以肘弯部兜托住下颏部,肘臂部协调用力,将颈椎均匀的向上拔伸,在维持牵引的基础上使颈椎旋转,当旋转到有阻力时略为停顿一下,随即用“巧力寸劲”做快速扳动,同时顶住棘突的拇指亦同时做相反方向的推动,此时颈椎常可发出“咔嗒”的弹响声,同时拇指下亦有棘突弹跳感,随即松手。(见图:4-73)2. 胸椎扳法:包括扩胸前顶后扳法、挺胸对抗复位法、拉肩式胸椎扳法、搂胸膝顶法和仰卧压肘胸椎扳法。1) 扩胸前顶后扳法操作方法:患者坐位,两手十指交叉扣住并保于枕后部。术者立其后,用双手分别握住患者两肘部,以一侧膝关节顶在患椎棘突上,同时嘱患者主动向后扩胸至最大限度,并深呼吸,在患者呼气末,术者两手托其肘快速小幅度将两肘向后扳动,同时膝关节前顶,此时胸椎常可发出“咔嗒”的弹响声,随即松手。(见图:4-74)2) 挺胸对抗复位法操作方法:患者坐位,挺胸双上肢相握上举,术者立其后,用一手扶持住双上臂远端,另一手拇指抵住患椎棘突上,术者顺势向后扳动其双上肢的同时,拇指用力向前推动所按棘突,此时胸椎常可发出“咔嗒”的弹响声,随即松手。(见图:4-75)3) 搂胸膝顶法操作方法:患者坐位,双上肢自然下垂,术者双上肢绕过患者肩关节外侧,搂住其胸部,十指于其胸前交叉扣住,以一侧膝关节顶在患椎棘突上,同时嘱患者主动向后扩胸至最大限度,并深呼吸,在患者呼气末,术者双上臂搂住其双肩部向后扳动,同时膝关节前顶,此时胸椎常可发出“咔嗒”的弹响声,随即松手。(见图:4-76)4) 拉肩式胸椎扳法操作方法:患者俯卧位,全身放松,术者立于其健侧,用一手穿过对侧腋窝兜托住其肩前部,另一手用掌根按压在患椎棘突旁,兜托住肩部的一手将其肩部拉向后上方,同时按压其患椎的一手将患椎向健侧推动,当有阻力时略为停顿一下,随即用“巧力寸劲”做快速、有控制的扳动,此时胸椎常可发出“咔嗒”的弹响声,随即松手。(见图:4-77)5) 仰卧压肘胸椎扳法操作方法:患者仰卧位,两臂交叉置于胸前,两手分别抱住对侧肩部,全身放松;术者一手握拳,拳心向上,将拳垫在其背脊柱的患椎处;另一手按压在其交叠的双肘部。嘱患者做深呼吸,在其呼气时,压肘的一手顺势下压,待呼气将尽未尽时,随即用“巧力寸劲”做快速、有控制的向下按压,此时胸椎常可发出“喀喀”的弹响声,随即松手。3. 腰椎扳法:包括腰椎斜扳法、腰椎定位旋转扳法、直腰旋转扳法、腰椎后伸扳法。1) 腰椎斜扳法操作方法:患者侧卧位,在上的下肢屈膝屈髋,在下的下肢自然伸直,术者面对患者而立,用一手或肘部扶按于其肩前部,另一手或肘扶按于患者的臀髂部。两手或两肘协调用力,先使其腰部作小幅度的扭转活动,即扶按于肩部和臀髂部的手或肘同时用较小的力量向下按压,使肩部向背侧、臀部向腹侧转动,压后即松,使腰部形成小幅度的扭转而放松。待腰部完全放松后,再使腰部扭转至有明显阻力时,略停片刻,然后施以“巧力寸劲”做快速、有控制的扳动,此时腰椎常可发出“喀喀”的弹响声,随即松手。(见图:4-78)2) 腰椎定位旋转扳法操作方法:患者坐位,腰部放松,双手扣住放于枕后部,腰前屈到某一需要角度后,以棘突向右侧偏歪,相应做右侧旋转扳动为例:一助手位于其左侧前方,用两下肢夹住其左侧小腿部,双手按压于左侧下肢股上部,固定患者的下肢和骨盆。术者位于患者的右侧后方,用左手拇指顶按住腰椎偏歪的棘突侧方,右手臂从右腋下穿过,并用手掌勾住其颈项后部,右掌缓慢下压,至术者左拇指感觉其棘突活动、棘突间隙张开时停止加压,保持此时的腰部前屈幅度,然后右侧手臂缓慢用力,左拇指顶住腰椎偏歪的棘突为支点,先使其腰部向右屈至一定幅度后,再使其向右旋转至最大限度,略听片刻后,右掌下压其项部,右肘部托住其右肩部向上抬,左手拇指同时用力向对侧顶推偏歪的棘突,双手协调用力,以“巧力寸劲”做快速、有控制的扳动,常可听见“喀”的一声,左拇指可感觉棘突的弹跳感,术者随即松手。(见图:4-79)3) 直腰旋转扳法操作方法:患者坐位,两下肢分开,与肩同宽,双上肢自然下垂,腰部放松。以向右侧扳动为例:术者立于患者的左侧,用两下肢夹住其左小腿部及股部以固定,右手从其右腋下穿过,以手掌和腕部勾托住其右肩部,左手掌抵住其左肩部后方,然后两手协调用力,右手腕及掌牵托住患者肩部上提的同时向后拉肩,左手掌则前推左肩后部,使其腰部向右旋转,至有阻力时,略停片刻,以“巧力寸劲”做快速、有控制的扳动,常可听见“喀”的一声,随即松手。(见图:4-80)。另一种操作方法,患者坐位,双上肢自然下垂,腰部放松。术者立于患者对面,用两下肢夹住其双小腿部及股部以固定,以左手掌抵于其肩前,右手掌抵于其肩后,两手协调用力,一推一拉,使患者腰部向右侧旋转,至有阻力时,略停片刻,以“巧力寸劲”做快速、有控制的扳动,常可听见“喀”的一声,随即松手。4) 腰椎后伸扳法操作方法:患者俯卧位,双下肢并拢,全身放松,术者用一手按压其腰部,另一手臂环抱住其双下肢膝关节上方部,托住其双下肢缓慢上抬,使其腰部后伸,当后伸至最大限度时,略停片刻,两手协调用力,以“巧力寸劲”做快速、有控制的下压腰部与上抬下肢的相反方向的扳动。(见图:4-81)4. 肩关节扳法:包括肩关节前屈扳法、外展扳法、内收扳法、旋内扳法、上举扳法。1) 肩关节前屈扳法操作方法:患者坐位,上肢放松自然垂于体侧,术者半蹲于患肩前外侧,将患侧上臂放于术者内侧前臂上,双手十指交叉放于患者肩部,从其前后方将患肩扣住。然后术者缓缓起立,双手臂协调用力,将患臂缓缓上抬,至肩关节前屈有阻力时,略停片刻,以“巧力寸劲”,做一增大幅度的快速扳动,随即放下。在做扳动之前,为使肩关节尽量放松,常先使患者肩关节做小幅度的前屈数次或做小范围的环转摇动数次,再做扳动。2) 肩关节外展扳法操作方法:患者坐位,上肢放松自然垂于体侧,术者半蹲于患肩外侧,将患者患侧上臂的肘关节上部放在术者肩上,双手十指交叉放于患者肩部,从其前后方将患肩扣住。随后术者缓缓起立,双手臂协调用力,使其肩关节缓慢外展,至有阻力时,略停片刻,以“巧力寸劲”,做一肩关节外展位增大幅度的快速扳动。(见图:4-82)3) 肩关节内收扳法操作方法:患者坐位,患侧上肢屈肘紧贴于胸前,手搭扶在对侧肩部。术者立于其身后,用一手扶按于患侧肩部以固定,另一手穿过其健侧肩部,托住其患侧肘关节外侧并缓慢向胸前上提,上提时保持肘紧贴胸前,至有阻力时,略停片刻,以“巧力寸劲”,做一增大幅度的快速扳动。(见图:4-83)4) 肩关节旋内扳法操作方法:患者坐位,患侧上肢的手和前臂置于腰部后侧。术者立于其身后,用一手按住其患侧肩部以固定,另一手握住其腕部将患肢小臂沿其腰背部缓缓上抬,至有阻力时,以“巧力寸劲”,做一较快速、有控制地上抬其小臂的动作。(见图:4-84)5) 肩关节上举扳法操作方法:患者坐位,双上肢放松自然下垂。术者立于其患侧后方,用一手握住患侧前臂近腕关节处,将其上肢自前屈外展位缓缓上抬,至120°~140°时,用另一手并排握住其前臂下段,双手协调用力,向上逐渐牵拉其上肢,至有阻力时,以“巧力寸劲”,做一较快速、有控制地向上牵拉动作。(见图:4-85)肩关节上举扳法还可在患者卧位时操作:患者侧卧位,患侧在上。术者坐于其头侧端,操作同上。5. 肘关节扳法操作方法:患者仰卧位,患侧上肢放松平放于床面。术者坐于其患侧,用一手托握住其患肘关节后上方,另一手握住其前臂远端,先使肘关节做缓慢地屈伸和摇动,以使肘关节充分放松,然后根据其关节的功能障碍具体情况决定办法的应用。如是肘关节屈曲功能受限,则在其放松后,使肘关节缓慢屈曲,至有明显阻力时,用握住前臂的一手持续用力加压使肘关节维持屈曲,维持片刻后,双手协调用力,以“巧力寸劲”,做一较快速、小幅度地加压扳动,随即松手。(见图:4-86)。如是关节伸直受限,则以反方向用力施法。其他如腕关节、髋关节、膝关节和踝关节等处的扳法,均可参照肘关节扳法操作。[操作要领]a) 扳法的整个动作要求:“稳”、“准”、“巧”。“稳”一指用力平稳,不可突发暴力、蛮力;一指整个操作过程平稳,分阶段逐步进行,第一步是使关节放松,可采用放松类的手法和关节的摇法结合关节小范围的逐步活动,使关节逐步松弛;第二步是将关节极度地伸展、屈曲或旋转;第三步则是保持关节极度地伸展、屈曲或旋转位的情况下,运用扳法。“准”一是指扳动时着力点及发力的方向准确,顺其关节的运动趋势而扳动。二指扳动时发力的时机要准,如发力时机过早,关节还有松弛的运动余地,则未尽其法;如发力时机过迟,关节在极度伸展或屈曲、旋转的状态停留过久,易使松弛的关节紧张,即不易操作,还容易导致损伤。“巧”指的是扳动用力要用“巧力寸劲”,“巧力”指的是扳动时发力的技巧性,用力要适当,与蛮力、浊力相对而言;而“寸劲”则指发力迅捷而短促,使关节扳动迅速而又在生理活动范围内,关键在于发力快,收力也快,使关节周围的肌腱、韧带刚一紧张,关节已回复初始位置,即起到扳动的目的又避免了软组织的损伤。b) 扳动时要顺应、符合关节的生理功能,对于所扳动的关节,一定要认真掌握其解剖结构、生理活动范围、活动方向等特点,顺应关节的运动规律实施扳法,严禁反关节运动扳动。c) 扳动时双手用力要协调,一般四肢关节扳动常用一手固定关节近心端,另一手扳动,而脊柱的扳动双手用力常相反,动作协调,形成力偶作用,使脊柱围绕其纵轴旋转扳动,避免各小关节的相互碰撞造成损伤。[功效] 滑利关节、理筋整复、松解粘连、舒筋活络、解痉止痛[适应症] 扳法广泛地应用于全身各部关节,治疗各种软组织损伤及神经血管卡压综合征,如:1. 颈椎病、落枕、环枢关节半脱位等颈椎疾病:颈椎病、落枕,可使用颈椎斜扳法,对于椎动脉型、脊髓型颈椎病则不适用扳法,颈椎间盘突出早期虽无脊髓受压者,亦应慎用或不用扳法;颈椎后关节紊乱,可用颈椎旋转定位扳法;环枢关节半脱位,可用环枢关节旋转扳法,但应密切观察病人的反应,并谨慎操作。2. 腰椎间盘突出症、脊椎后小关节紊乱等胸腰椎疾病:胸椎或腰椎后小关节紊乱,常采用扩胸前顶后扳法、挺胸对抗复位法、拉肩式胸椎扳法、搂胸膝顶法和仰卧压肘胸椎扳法和腰部斜扳法;腰椎间盘突出症,可使用腰椎斜扳法、腰椎定位旋转扳法、直腰旋转扳法、腰椎后伸扳法及直腿抬高扳法。对于腰椎间盘突出症突出物较大,硬膜囊受压明显者禁用后伸扳法。3. 肩周炎、四肢关节外伤后功能障碍等病症:肩周炎,可用肩关节前屈扳法、外展扳法、内收扳法、旋内扳法、上举扳法,在肩周炎后期粘连较重时,使用扳法宜从小量分解开始,以患者能耐受为度,循序渐进,逐步分解,切忌一次性分解粘连,造成肩周软组织的大面积撕裂伤。四肢外伤骨折后关节功能障碍者,应用四肢关节扳法,也应以患者能耐受为度,循序渐进,逐步取得疗效为治疗原则。4. 治疗一些内科杂症,也常采用颈、胸、腰椎的扳法治疗,临床上有“疑难杂症取之脊”的说法。如胆绞痛,可采用胸椎扳法治疗。[注意事项]1. 患者被扳动的部位要先放松,再扳动,扳动后再次放松。2. 操作时医者的姿势要注意既有利于发力,有能顺应关节的运动规律,动作自然协调,避免生硬、机械。3. 扳动时不可逾越关节运动的生理范围,以免造成关节周围的肌肉、韧带及神经的损伤,扳动要在生理范围和患者能耐受的范围内操作,如患者不能耐受同样易造成损伤。4. 扳动时禁止使用暴力、蛮力,要充分理解手法操作的“稳”、“准”、“巧”,严防出现医疗事故。5. 扳动时用力要有控制,不可刻意追求弹响声。在颈、胸、腰椎扳法操作中,常可听到“喀”的弹响声,一般认为是关节复位、手法成功的标志,但操作中未能出现这种声响,不可刻意追求,若为追求声响,反复扳动,易使关节紧张度增大,常是造成不良后果的诱因。[禁忌症]1. 椎动脉型颈椎病、脊髓型颈椎病、腰椎间盘突出症有脊髓受压症状及体征者忌用脊椎扳法。2. 诊断不明确的脊柱外伤及有脊髓症状体征者禁用扳法。3. 有骨质病变者,如骨关节结核、骨肿瘤等禁用扳法。4. 对于四肢关节外伤,骨折未愈合者禁用扳法。5. 有严重骨质增生、骨质疏松症者慎用扳法。四、 拔伸法固定关节或肢体的一端,沿其纵轴方向牵拉另一端,使关节或半关节伸展的手法,称之为拔伸法。其又称为“牵引法”、“牵拉法”、“拉法”和“拔法”,是正骨推拿流派常用手法,包括全身各部关节、半关节的拔伸牵引方法。分类及使用部位根据拔伸的关节或半关节分为:颈椎拔伸法、肩关节拔伸法、腕关节拔伸法、指间关节拔伸法、腰椎拔伸法、骶髂关节拔伸法、踝关节拔伸法。[操作方法]1. 颈椎拔伸法:包括掌托拔伸法、肘托拔伸法和仰卧位拔伸法三种。1) 掌托拔伸法:患者坐位,术者立于其后,双手掌心向上,双前臂尺侧放于患者肩颈部,以双手拇指指端或罗纹面顶住其两侧风池穴,两手掌分置于其两侧下颌部,用两手掌及拇指顶托住患者头部,缓慢向上拔伸,同时两前臂下压,利用杠杆力的作用,使患者的颈椎持续地向上牵引1~3分钟。(见图:4-87)2) 肘托拔伸法:患者坐位,术者立于其后,用一手横托住患者的枕后部以固定助力,以另一上肢肘弯部托住其前下颌部,手掌自然扶住一侧面部加强固定,两手协调用力托住患者的头部缓慢地向上牵引,使其颈椎持续地向上牵引1~3分钟。3) 仰卧位拔伸法:患者仰卧位,术者坐于其头端,面向患者,用一手托扶住其枕后部,另一手托扶下颌部,两手臂协调用力,托扶住患者的头部沿水平线向其头顶端缓慢牵引,使其颈椎持续地水平位牵引。2. 肩关节拔伸法:包括上举拔伸法、对抗拔伸法、手牵足蹬拔伸法。1) 上举拔伸法:患者坐位,双上肢自然下垂。术者立于其患侧后方,用一手托握住患肢侧上臂下段,并将其手臂自前屈位或外展位缓慢抬起,至肩关节外展120°~140°时,用另一手握住其前臂近腕关节处,同时托上臂的一手自然上移,握住其前臂,两手协调用力,向上缓慢地拔伸,至有阻力时,以钝力持续进行牵引。2) 对抗拔伸法:患者坐位,双上肢自然下垂。术者立于其患侧,用双手分别握住其腕部和肘部,保持肩关节外展位持续牵拉。助手协助固定其身体上半部或嘱患者身体向另一侧倾斜对抗用力。(见图:4-88)3) 手牵足蹬拔伸法:患者仰卧位,患肩位于床边。术者立于患者患侧,面向其头面部,以临近患者一侧下肢的脚掌置于其腋下,双手握住其腕部或前臂部,沿水平线斜向外下方缓慢牵拉,同时顶住腋下的脚掌用力与之对抗,手足协调用力,使其肩关节在外展位20°~40°得到持续牵引,牵引一定时间后,再逐渐使肩关节内收、内旋。3. 腕关节拔伸法:患者坐位。术者面向患者而立,用一手握住患者前臂下端,另一手握住其手掌部,两手同时向相反方向水平用力,缓慢地进行拔伸。(见图:4-89)4. 指间关节拔伸法:用一手握住患侧腕关节,另一手捏住患指末节掌背面,两手同时向相反方向用力,缓慢地拔伸其指间关节。(见图:4-90)5. 腰椎拔伸法:患者俯卧位,双手用力抓住床头,或一助手双手扶住其腋下,帮助固定其身体上部。术者立于患者足端,用双手分别握住其两足踝部,同时向足端斜上方逐渐用力牵拉。在牵拉中,术者可站于矮几上,身体上半部顺势后仰,两肘关节伸直,以加强牵拉的力量。6. 骶髂关节拔伸法:患者仰卧位,患侧膝关节屈曲,另一侧下肢自然伸直,会阴部垫一软枕。术者立于患侧,面向患者头部,一手扶按其患膝前部,另一手臂穿过其腘窝,握住扶膝一手的前臂,并用腋窝挟住其小腿下段,同时用一足后跟抵住其会阴部软枕上,手足协调用力,将其下肢向下方逐渐拔伸,术者身体亦随之而后仰,以增强拔伸之力。7. 踝关节拔伸法:患者仰卧位,术者用一手握住其患足掌前部,一手托握住其足后跟,两手协同用力,将其患踝向肢体远端拔伸,助手可握住患者的患肢小腿下段与术者作对抗牵拉,在拔伸过程中,可配合踝关节的屈伸活动。[操作要领]1. 牵引拔伸时力量应循序渐进,由小逐渐增大,拔伸到一定的程度后,则需维持一个稳定的牵拉力,但总以患者能耐受为度。2. 拔伸动作要稳而缓,用力均匀而持续,不可突然暴力牵拉。3. 牵拉时要注意固定好近端,牵拉远端,牵拉的方向应顺应肢体的纵轴线,不可歪斜。4. 临床操作中,根据病情轻重缓急的不同和施术部位的不同,控制好拔伸的力量和方向。[功效] 理筋整复、松解粘连、滑利关节、顺筋舒筋、解痉止痛[适应症]本法广泛用于治疗各种伤筋疾病:四肢各关节粘连、功能障碍,颈椎病,腰椎间盘突出症,四肢关节脱位,骨折等,如:1. 颈椎病、腰椎间盘突出症等:颈椎病,宜用颈椎拔伸法,操作时注意根据颈椎的正常生理屈度,调节拔伸的角度,避免触及颈部两侧的颈动脉窦;腰椎间盘突出症、腰椎后关节紊乱、急性腰扭伤,常用腰部拔伸法配合腰部的拿法、扳法。2. 肩周炎、肘关节强直等四肢关节粘连、关节功能障碍疾病:使用相应的各关节的拔伸法,配合关节的扳法、摇法等手法。3. 广泛应用于各部的骨折、脱位的手法复位。[注意事项]1. 拔伸时要注意顺应关节的生理特点,调节拔伸的力量和方向。2. 拔伸中禁止突然的暴力牵拉,以免造成神经、肌肉组织的牵拉损伤。3. 关节复位时不可在疼痛、痉挛较重的情况下拔伸,以免增加患者的痛苦及软组织的对抗反映,造成手法的失败。推拿治疗的适应症与禁忌症一、推拿适应症推拿适应症涉及骨伤、内、妇、儿、五官、神经科疾病,同时亦用于减肥、美容及保健医疗等。1.骨伤科疾病:如颈椎病、落枕、颈肩综合征、前斜角肌综合征、肩关节周围炎、胸胁迸伤,肋软骨炎、腰椎后关节紊乱、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎滑脱症(轻度)、第三腰椎横突综合征、骶髂关节半脱位、臀中肌损伤、梨状肌综合征、尾骨挫伤。各种常见关节脱位,如下颌关节脱位、肩关节脱位、肘关节脱位、桡尺远端关节分离症、髋关节脱位等。四肢关节扭伤,如肩关节扭挫伤、肘关节扭挫伤、腕关节扭挫伤、半月板损伤、关节脂肪垫劳损、关节内外侧副韧带损伤、踝关节扭伤、跟腱损伤。以及退性行脊柱炎、类风湿性关节炎、肱二头肌长头腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎,桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎、指部腱鞘炎(掌指关节腱鞘炎)等 。2.内科疾病:如感冒、胃脘痛、胃下垂、胆绞痛、呃逆、便秘、腹泻、肺气肿、哮喘、高血压病、冠心病、糖尿病、尿潴留、眩晕、昏厥以及阳萎等。3.妇科疾病:如急性乳腺炎、月经不调、痛经、闭经、带下病、产后缺乳、产后耻骨联合分离症、妇女绝经期综合征、慢性盆腔炎、子宫脱垂等。4.儿科疾病:脑性瘫痪、咳嗽、发热、顿咳、泄泻、呕吐、疳积、佝偻病、夜啼、遗尿、脱肛、肌性斜颈、小儿麻痹后遗症、臂丛神经损伤、斜视、桡骨头半脱位等。5.五官科疾病:近视、视神经萎缩、慢性鼻炎、慢性咽炎、急性扁桃体炎、耳鸣、耳聋等。6.神经科疾病:面瘫、失眠、神经性偏头痛、植物神经功能紊乱、臂丛神经损伤、坐骨神经痛、中风后遗症等。二、推拿禁忌症以下情况一般不适合选用推拿治疗。1.各种急性传染病。2.各种恶性肿瘤的局部。3.各种溃疡性皮肤病。4.烧伤、烫伤。5.各种感染性化脓性疾病和结核性关节炎。6.严重心脏病、肝病。7.严重的(不能合作、不能安静)精神病。8.经期、妊娠期妇女疾病(尤其是腹部严禁推拿)。9.胃、十二指肠等急性穿孔。10.年老体弱的危重病患者。11.诊断不明,不知其治疗要领的疾病(如骨折、骨裂和颈椎脱位等),也应视为禁忌症。12.诊断不明确的急性脊柱损伤或伴有脊髓症状患者,手法可能加剧脊髓损伤。推拿治疗的注意事项一 、推拿医师应经过正规的培训,不仅要有熟练的推拿手法技能,还要掌握中医基础理论、经络腧穴,西医的解剖、生理、病理学等。治疗前应审症求因、辨证辨病,全面了解患者的病情,排除推拿禁忌证。推拿过程中,要随时观察和询问患者的反应,适时地调整手法与用力的关系,做到均匀柔和、持久有力。对老人、儿童应掌握适宜的刺激量,真正做到使患者不知其苦。急性软组织损伤,局部疼痛肿胀较甚,瘀血甚者,应选择远端穴位进行推拿操作,待病情缓解后,再行局部操作。推拿者手要保持清洁,指甲要每天修剪。冬季要保持温暖,要坚持使用介质(加滑石粉等),防止损伤患者的皮肤。推拿中应全神贯注。对于饱餐后、大量饮酒后、暴怒后、大运动量后的患者,一般不予立即治疗。推拿的一个疗程以10~15次为宜,疗程间需休息2~3日。二、推拿医师在操作时必须选择适当的体位。在进行胸部、腹部、腰背部、四肢操作时均可自然站立位,两腿呈丁字步或呈弓步;在推拿治疗头面部、颈部、肩及上肢部、胸腹部、下肢部及小儿疾病时,可采取坐姿。三、患者须采取适当的体位以配合治疗。治疗头面部、胸腹部、下肢前侧部疾病时,患者取仰卧位,即面部向上,双上肢置于身体两侧,双下肢自然伸直;上肢置于面部下方或体侧;治疗胁部、髋部疾病时,患者取侧卧位,双下肢自然屈曲,或下面腿伸直,上面腿屈曲,下面上肢屈肘约90°,上面上肢自然伸直置于体侧或撑于体前床面;治疗头面部、颈部、肩及上背部、腰部,也可以指导患者取端坐位。推拿异常情况的处理推拿是一种外治法,与药物内治是有区别的。临床上,如果手法操作不当,不但达不到应有的疗效,而且能加重患者的痛苦,甚至会导致不良后果,危及生命,故应当积极预防推拿意外的发生。一旦发生,应及时正确处理。推拿意外涉及有肢体的软组织、骨与关节、神经系统、内脏系统等。一、软组织损伤软组织包括皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节附件等。皮肤损伤在推拿临床最为常见。其原因有三:第一,初学推拿者,手法生硬不能做到柔和深透,从而损伤皮肤。第二,粗蛮的手法是造成皮肤损伤的另一原因。粗蛮施加压力或小幅度急速而不均匀地使用擦法,则易致皮肤损伤。第三,过久的手法操作,长时间吸定在一定的部位上,局部皮肉及软组织的感觉相对迟钝,痛阈提高,可导致皮肤损伤。预防及处理:要求医者加强手法基本功的训练,正确掌握各种手法的动作要领,提高手法的熟练程度,并使用适当的推拿介质。二、骨与关节损伤主要包括骨折和脱位两大类。推拿临床上,由于手法过于粗暴,或对关节的正常活动度认识不足,被动运动超过正常关节活动度,而使骨与关节、软组织损伤。或由于对疾病的认识不足,毫无准备施行手法操作造成病理骨折,甚至医源性骨与关节损伤。预防及处理:要求施术者对骨与关节的解剖结构和正常的活动幅度有深刻的了解;在推拿治疗时不乱使用强刺激手法及大幅度地超越骨与关节的活动范围,一旦发生意外应及早处理,同时要分辨是局部损伤还是合并有邻近脏器的损伤。三、环枢关节脱位第一颈椎又称环椎,无椎体、棘突和关节突,由前弓、后弓和两个侧块构成;第二颈椎又称枢椎,椎体小而棘突大,椎体向上伸出一指状突起,称为齿突。环枢关节是由两侧的环枢外关节和环枢正中关节构成,可围绕齿突作旋转运动。环枢外侧关节由环椎下关节面和枢椎上关节面组成,环枢正中关节由齿突和环椎前弓和环椎横韧带组成。正常情况下,进行颈部旋转、侧屈或前俯后仰的运动类推拿手法,一般不会出现环枢关节脱位。当上段颈椎有炎症或遭受肿瘤组织破坏后,在没有明确诊断的情况下,手法操作者盲目地作较大幅度的颈部旋转运动或急剧的前屈运动,可导致环椎横韧带撕裂、环枢关节脱位;或者有齿突发育不良等先天异常,也可因盲目的颈部手法操作,姿势不当,手法过度,引起环枢关节脱位。预防及处理:环枢关节脱位属高颈位损伤,多为自发性,可由颈部、咽后部感染引起的环枢韧带损伤,也可因推拿手法,在外力作用下引起颈椎关节脱位。颈部活动受到年龄限制,年龄过小颈部活动范围的大,年龄越大颈部活动越小。因而在预部手法操作特别是颈部旋转复位类手法之前,应常规摄X线片,检查血常规、红细胞沉降率等,以排除颈部、咽部及其它感染病灶,了解其疾病的变化和转归,方能行颈部旋转手法,但不宜超过45°,颈部扳法不要强求弹响声。四、胸腰椎压缩性骨折造成胸腰椎压缩性骨折的因素,多由高处下坠或足臀部着地,其冲击力由下向上传递到脊柱,从而发生腰椎上部或胸椎下部骨折。推拿操作时,当病员取仰卧位,过度地屈曲双侧髋关节,使腰椎生理弧度消失,并逐渐发生腰椎前屈,胸腰段椎体前缘明显挤压,在此基础上,再骤然增加屈髋、屈膝的冲击力量,则容易造成胸腰段椎体压缩性骨折。预防及处理:正常的双下肢屈膝、屈髋运动是用来检查腰骶部病变的特殊检查方法之一,在临床上也常用此法来解除腰骶后关节滑膜的嵌顿和缓解骶棘肌的痉挛。运用此种方法的时候,只要在正常的髋、骶关节活动范围内,且双下肢屈髋关节的同时,不再附加腰部前屈的冲击力,腰椎压缩性骨折是完全可以避免的。特别是对于老年人,久病体弱或伴有骨质疏松的患者,行此法时更需谨慎。单纯性椎体压缩性骨折,是指椎体压缩变形小于二分之一,无脊髓损伤者,可采用非手术疗法,指导患者锻炼腰背伸肌,可以使压缩的椎体复原,早期锻炼不致于产生骨质疏松现象,通过锻炼增强背伸肌的力量,避免慢性腰痛后遗症的发生。对于脊柱不稳定的损伤,即椎体压缩变形大于二分之一,同时伴有棘上、棘间韧带损伤或附件骨折,或伴有脊髓损伤者,应以手术治疗为主。五、肋骨骨折肋骨共有12对,左右对称,连接胸椎和胸骨而组成胸廓,对胸部脏器起着保护作用。肋骨靠肋软骨与胸骨相连,肋软骨俗称“软肋”,能缓冲外力的冲击。造成肋骨骨折的因素主要是直接和间接的暴力。在推拿治疗时,由于过度挤压胸廓的前部或后部,使胸腔的前后径缩短,左右径增长,导致肋骨的侧部发生断裂。如患者俯卧位,医者在其背部使用双手重叠掌根按法或肘压法等重刺激手法,在忽视病人的年龄、病情、肋骨有无病理变化等情况下使用此类手法,易造成肋骨骨折。预防及处理:目前的推拿治疗床一般是硬质铁木类结构,在上背部俯卧位推拿时,要慎重选用手法。对年老体弱的患者,由于肋骨逐渐失去弹性,肋软骨也常有骨化,在受到外力猛烈挤压时易造成肋骨骨折;对某些转移性恶性肿瘤肋骨有病理变化的病人,此背部及胸部的按压手法极易造成医源性或病理性骨折。单纯的肋骨骨折,因有肋间肌固定,很少发生移位,可用胶布外固定胸廓,限制胸壁呼吸运动,让骨折端减少移位,以达到止痛的目的。肋骨骨折后出现反常呼吸、胸闷、气急、呼吸短浅、咯血、皮下气肿时,应考虑肋骨骨折所产生的胸部并发症,应及时转科会诊治疗。六、肩关节脱位肩关节脱位:肩关节由肩胛的关节盂与肱骨头所构成。其解剖特点是:肱骨头大,呈半球形,关节盂小而浅,约为肱骨头关节面的1/3,关节囊被韧带和肌肉覆盖,其运动幅度最大,能使上臂前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋、上举。由于肩关节不稳定的结构和活动度大,用此它是临床中最常见的受损关节部位之一。对肩部疾病推拿治疗时,如果方法掌握不当,或不规范地做肩部的被动运动,就可能达成医源性的肩关节脱位,甚至并发肱骨大结节撕脱骨折、肱骨外科颈骨折等。预防及处理:要求施术者对肩关节的解剖结构和关节正常的活动幅度有深刻的了解,在做被动运动时,双手要相互配合,运动幅度要由小到大,顺势而行,切不可急速、猛烈、强行操作;对于肩部有骨质疏松改变的患者,在推拿治疗时不应使用强刺激手法及大幅度的肩关节外展、外旋的被动运动,尤其是操作者的双手不能同时作反方向的剧烈运动。 一旦造成单纯性的肩关节脱位,应使用手牵足瞪法复位,完成整复。如肩关节脱位合并肱骨大结节骨折、骨折块无移位者,只要脱位一经整复后,骨折块也随之复位。如推拿肩部时造成肱骨外科颈骨折,应分析其骨折类型,再确定整复手法,必要时须转科手术治疗,以免贻误治疗时机。七、神经系统损伤由于推拿手法使用不当或外力作用造成神经系统的损伤,包括中枢神经和周围神经损伤两大类。其危害程度之严重,可居推拿意外之首,轻则造成周围神经、内脏神经的损伤,重则造成脑干、脊髓的损伤,造成瘫痪甚或死亡。腋神经、肩胛上神经损伤:腋神经从属锁骨部分支,由第五、六颈神经前支组成。在腋窝发自臂丛后束,穿过四边孔间隙,绕行于肱骨外科颈至三角肌下间隙部,其肌支支配三角肌和小圆肌;其皮支由三角肌后缘穿出,分布于肩部和臂部的皮肤。肩胛上神经从属锁骨上部分支,由第五、六颈神经前支组成,起于臂丛上干,向后经肩胛骨上缘入冈上窝转至肩峰下方入冈下窝,支配冈上肌和冈下肌。推拿治疗颈部疾患时,如强行做颈椎侧屈的被动运动,易导致患者的臂丛神经和关节囊损伤,同时对侧关节囊也受到挤压损伤。一般在行手法治疗后,若立即出现单侧肩、臂部阵发性疼痛、麻木、肩关节外展受限,肩前、外、后侧的皮肤感觉消失,应警惕神经损伤的可能性,日久可出现三角肌、冈上肌废用性肌萎缩。颈椎斜扳法前,忽略了局部骨质检查,如存在骨质的破坏或畸形;患者畏惧不配合;加之,术者对解剖的不熟悉,操作时对手法掌握不好,采用暴力强行超范围的旋扳,导致对脊髓的损害而出现高位截瘫,甚至死亡。预防及处理:在颈部行侧屈被动运动时,尤其要注意,颈椎侧屈运动的生理范围只有45°, 运动时绝对不能超过此界限,同时切忌使用猛烈而急剧的侧屈运动。在行颈椎扳法时,一定要通过影像学检查去了解患者局部骨质情况,注意手法的力度、角度、幅度和方向,避免暴力旋扳,推拿意外是可以避免的。八、休克休克是由于感染、出血、脱水、心功能不全、过敏、严重创伤等原因引起的综合征,共同的特征表现为微循环机能障碍,引起组织血流灌注不足,进而导致组织缺氧、酸中毒、血浆成分丢失,器官与组织机能障碍,甚至主要器官损害。临床上根据不同的病因,可将休克分为:心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克五类。推拿治疗的过程中,如果使用特殊的手法,持续刺激或在患者空腹、过度疲劳、剧烈运动后行手法治疗,可出现休克反应。休克早期,由于脑缺氧,神经细胞的反应进一步降低,神经细胞功能转为抑制,患者表现为表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、意识模糊甚至昏迷,皮肤苍白、口唇甲床轻度紫绀、四肢皮肤湿冷、脉搏细弱而快、血压下降、呼吸深而快、尿量明显减少等休克表现。预防及处理:为了防止推拿治疗诱发休克意外,临床上必须做到,空腹病员不予推拿治疗,剧烈运动后或过度劳累后的病员不予重手法治疗。使用重手法刺激时,必须在患者能够忍受的范围内,且排除其他器质性疾病。推拿治疗中,出现休克病症时应立即终止重手法的不良刺激,如仅表现为心慌气短、皮肤苍白、冷汗等症状,应立即取平卧位,或头低足高位,予口服糖水或静脉注射50%葡萄糖。如症情较重应立即予以抗休克治疗,补充血容量,维持水、电解质和酸碱平衡,运用血管扩张剂,以维护心、脑、肾脏的正常功能,必要时立即请内科会诊治疗。