应急管理部应急总医院中医科科普号

传统中医学早已意识到五脏六腑之外尚有一个器官，但一直尚未确名，其存在的事实反应在背部腧穴的“胰俞”和近代医家张锡纯的《医学衷中参西录》文献中，中医称这一脏器为“膵（胰）”，并较早认识到了“膵（胰）”与消渴病的关联。胰的归属胰俞穴由来：在背部的脏腑腧穴中，所有脏腑对应的腧穴名称齐全，惟有在第八胸椎棘突旁的腧穴名称一直空置，直至唐朝才予命名，这就是现在我们知道的胰俞，又称胃管下输三穴、膵俞、胃管下俞、胃脘下俞等，该穴位在背部，当第8胸椎棘突下，旁开1.5寸，为奇穴，最早出自孙思邈的《千金要方·卷二十一消渴第一》：“消渴，咽喉干，灸胃管下输三穴各百壮，穴在背第八椎下横三寸间寸灸之。”“胃管下输三穴”是已知治疗消渴病（糖尿病）的经验效穴，今《中国针灸学》名之曰“膵俞”，上海中医学院1974年版《针灸学》命之曰“胰俞”，现在证实，这个“胰俞”所处的部位就是胰腺的反应点。胰脏考证：据文字考证，“胰”字收载于清代《康熙字典》未集下肉部，发音“夷”，为“夾脊肉”，并没有作为一个器官给予解释。近代中医名家张锡纯《医学衷中参西录·治消渴方》中则记载了滋膵饮，其以“猪胰子”治糖尿病，提出：“治消渴，生箭芪五钱，大生地一两，生怀山药一两，净萸肉五钱，生猪胰子（切碎）三钱。”论述：“盖膵为脾之副脏，在中医书中，名为‘散膏’，即扁鹊《难经》所谓脾有‘散膏’半斤也（膵尾衔接于脾门）……（胰）能滋补膵脏，使其‘散膏’充足……治消渴方，单服生猪胰子可愈。盖猪胰子即猪之膵，是人之膵病，而可补以物之膵也。”张锡纯最早认识“胰”（膵）这一器官与消渴病的关联并以之治疗消渴病，是中医学“以脏补脏”理论在消渴病治疗上的应用。张锡纯《医学衷中参西录》1909年由天津新华印书局首版，之于胰与糖尿病的关系的认知早于1921年班廷发现胰岛素十余年，张锡纯堪称中医最早将胰腺与消渴病进行关联并付诸临床实践的中医学家，也是首次将“胰”与“膵”两字归同于一义的学者，其后的1915年由中华书局出版的《中华大字典·肉部》解释：“膵，胰也。亦谓之甜肉。日本谓之膵。”由此可见，文字上“膵”与“胰”相同（相通），所指为同一脏器——胰腺。胰当为奇恒之腑附属于肝：现代医学认识到，胰腺分为外分泌部和内分泌部两部分，外分泌物质是胰液，内分泌物质是激素类（胰高血糖素、胰岛素、生长抑素和胰多肽四种）。内分泌功能主要与糖代谢有关；胰腺的外分泌物是胰液，含有分解三大营养物质的消化酶。这些内分泌和外分泌物质，无疑属于中医学的“精气”范畴，同时也要排泄出去为机体所用，可谓“既藏又泄”、似“脏”又类“腑”，其特点类于“奇恒之腑”。“五脏者藏精气而不泄，六腑者传化物而不藏”与“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞（子宫，卵巢，男子为精室），此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑”（《黄帝内经素问·五藏别论》），这是中医经典的“脏腑”和“奇恒之腑”的划分依据。“奇恒之腑”的共同特点，均是相对密闭的空腔器官，不与“水谷”（饮食物）直接接触，即似腑非腑，但功能上又有类似于五脏贮藏精气的作用，似脏非脏。胰为“类脏”的实质性脏器，又内储“精气”，无疑就像“脏”，但其排泄精气（外分泌与内分泌物质）却又像腑的作用特点，故“胰”应归属于“奇恒之腑”之列，奇恒之腑即应拓展为“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞、胰”七个脏器。在奇恒之腑中，既藏精气也排泄于他腑者，唯有胆腑，胰腑与之相类，所以将胰划归奇恒之腑并纳入肝系统较为妥当。从生理病理特点论：肝主疏泄，居中焦，为气机升降出入之枢纽（刘渡舟、杨波主编《肝胆源流论》上篇，第1条按语），对物质代谢起着重要疏泄（代谢）作用，又能疏泄脾胃运化水谷（物质），主要体现了“中焦主沤”（物质消化吸收）的核心功能，与现代医学确认的肝是最大的消化器官，肝脏的消化功能作用胃肠、肝主持代谢糖、脂肪、蛋白质等物质等医学认知极其类似；胆汁受肝之余气所化生，能消化水谷物质；而现代医学认为胰腺也是个消化腺，所分泌的胰液能消化糖、脂肪、蛋白质营养物质。显然，在五脏的生理功能特点上，胰的作用与肝胆的生理功能特性最为接近；病理上，胰腺疾病与肝关系更为紧密，比如胰头占位导致黄疸、甚至胆汁淤积损伤肝脏等，故将胰纳入肝系统，更符合胰的生理病理特点。从脏器位置辨：脏腑所处的位置，是决定其生理功能和建立脏腑之间关系的重要基础，不得不辩。张锡纯依据《难经》“脾有散膏”，并因为“膵尾衔接于脾门，”而将“膵”称作“脾之副脏”，此仅是以脏器位置言，并非指胰的功能接近于脾。既然能以胰尾的位置接近于“脾门”而命之为“脾之副脏”，那么也完全可因为“膵头”（胰头）近于肝脏，而将胰作为“肝之副脏”！再看腧穴及其反射区位置。背部胰俞穴的位置在第八胸椎棘突旁，其下紧邻肝俞（第九胸椎棘突旁）、胆俞（第十胸椎棘突旁），再往下则是脾胃俞，胰俞穴与肝俞是相邻，而与脾胃俞则相隔。从背部腧穴位置上则显示了“上有胰、下有胆、肝居中”。根据现代信息论生物全息理论原理，身体每一个相对独立的部分（比如耳部、足部、舌部、面部、挠动脉部等）均包含着整体的全部信息，“耳”就像一个倒置的“婴儿”，在耳部反射区脏器分布上，“胰胆”区和“胰腺点”同在一个信息反射区域（见下图耳部反射区）。显然，以脏器生理位置划分，胰应归入肝系统。耳部反射区局部图示（绿色圈内为胰胆和胰腺点区）综上所述，不论从脏器的位置，还是从生理功能及病理联系上比较分析，宜将胰归属于肝系统。由是“肝系统”则由三大要素构成——“肝-胆-胰”，肝脏主导疏泄枢调胆胰、气血及三焦气机与水道，胆胰辅助之以消化水谷（糖、脂肪、蛋白质）等物质，共同形成主导人体代谢（物质、能量、信息活动）的肝木综合生理功能体系。“一脏统两腑”唯有肝系统，这是与诸脏不同的特殊性，故“凡十一脏取决于胆”（《素问·六节脏象论》），“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”（《读医随笔》），是以五脏之中“以肝为贵”（《素问·阴阳类论篇》）。据悉，中国科学院大连化学物理研究所，首次利用类器官芯片技术，在体外再现了人体“肝脏-胰岛”的交互作用特点及其在生理和病理条件下的糖调控响应（2022年2月7日，中科院之声），这也从现代医学研究的一个侧面佐证和支持了上述将“胰”归入肝系统的必要性和实际临床意义。胰归属于肝系统的意义承认胰的客观存在，明确胰的归属，对重新认识胰及其肝系统各要素的生理功能及其与各脏腑之间的关系和病理联系，肝系统与胰病的诊断治疗，指导临床遣方用药，丰富和发展藏象学说，均具有重要意义。重新确认肝系统要素及其脏腑关系：胰与肝脏具有隶属关系，胰是附属于肝系统中的一大系统要素，参与构成以肝脏为核心的“肝-胆-胰”肝系统。在肝系统中，胰参与了肝系统疏泄脾胃、代谢水谷的功能，并与胆腑一样，也是肝脏主导人体的物质运化和三焦气机枢转，即主导着机体物质、能量、信息的活动的重要系统要素。在脏腑之间的生理关系上，作为肝系统之要素，胰借肝脏与其他脏腑建立起密切联系，如在五行关系中，为肾水之子，所生为心火和小肠，所制约是脾土和胃腑，为肺金所克制。深化肝系病机病势认知：由于已知胰籍肝脏与各脏腑之间建立了生理关系，那么在胰病时必然会相互影响，这对肝系统疾病和胰病的辨识、病势演化规律、诊断治疗具有重要指导意义，对胰腑本病（现代医学之胰腺和胰岛疾病、1型糖尿病等）及其关联的代谢病（如2型糖尿病）和消化类疾病的诊疗指明方向，并在胰病的遣方用药上引导医者要“自觉地“从肝论治”，也可籍以制定“见胰之病，知胰传脾，当先实脾”的“胰病、消渴病”既病防变的治疗策略。促进西为中用及中医藏象理论研究：明确胰腺在中医脏腑系统的现实存在，还可以引导我们自觉地借助现代医学对胰的生理和病理各层面的认识，以深化对中医藏象理论及其病理机制的认知。近代中西汇通派代表人物张锡纯，以“滋膵饮”及其论述，首开利用现代医学胰腺知识结合中医理论治疗消渴病之先河，为我们拓宽了医学视野并提供了宝贵的临床经验，对推动中医现代化和中西医融通具有重要启迪作用。确立消渴病治疗策略和基本方药：2型糖尿病本质属于代谢病，基本病机就是胰岛素抵抗，其主要病位并不在胰而是胰岛之外——主宰人体代谢（物质、能量、信息活动）的肝脏。如上所述，胰属于肝系统的要素之一，肝与胰一脏一腑，关系密切，但主辅分明，胰从属于肝，“肝”在肝系统中起着主导作用。胰为“肝之副脏”，不是2型糖尿病发病的首要因素，其糖代谢的核心问题在于肝，其次或其后才涉及到胰，而致以肝为主的“肝胰同病”，直至发展到多器官受损的消渴病变证（慢性并发症）。疏肝和枢为主，益肝养胰，肝胰同治是常规治疗和逆转2型糖尿病之核心大法。依据中医学原理和现代中药药理研究线索，益肝养胰常用“药队”为：人参、黄精、黄芪、山药、山茱萸、党参、灵芝、白术、葛根、茯苓、猪胰脏等，张锡纯“滋膵饮”组方的五种药物中，就使用了四味该药队药物；张氏使用猪胰脏入方“滋膵饮”治消渴病，即是“以脏补脏”养胰之法。益肝养胰常用“对药”，莫过于近代名医施今墨先生的“黄芪配山药”。经过几十年临床及药膳治疗消渴病的实践经验，笔者认为“人参伍黄精”也是不错的治糖对药，尤其针对气阴两虚证消渴病患者。肝体阴而用阳，芍药味酸，养血柔肝，善养肝体；而柴胡善助肝用，乃疏肝和枢之圣药，擅调和三焦之气枢，故调肝对药则宜以“柴胡与白芍”相须为用；有鉴于“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”法则，治疗消渴病调肝理胰的同时，还要兼顾“实脾”，以积极预防消渴病变证的发生和发展，故以“白术使茯苓”为佳。2型糖尿病（消渴病），发病次序是肝在先而胰在后，若“肝胰同病”则肝为主而胰为辅；病机标本则是肝为本，而胰为标，治糖不治肝，就是治标不治本；治胰不治肝，则是舍本而逐末。消渴病最佳治疗策略，是调肝和枢为核心，兼以理胰实脾，以调肝养胰汤为基本方：柴胡、白芍、人参、黄精、黄芪、山药、白术、茯苓、山茱萸、猪胰脏。据现代中药药理研究，调肝养胰汤组方药物均有保肝护肝作用，从而突出了我们“从肝论治糖尿病”的核心策略。结语在中医藏象学说系统中，本没有涉及“胰”这一器官，大唐孙思邈《千金要方》在消渴篇为我们介绍了“胃管下输三穴（胰俞、膵俞）”针灸治疗消渴病的经验；其后，近代名医张锡纯又以治疗消渴病的“滋膵饮”及其相关论述，进一步明确“胰”的生理功能及其与消渴病的病理联系，这也为我们今天丰富中医藏象学说和消渴病治疗研究奠定了重要基础。中医理论体系是个开放系统，是在不断的“实践——认识——再实践——再认识”，反复深化逐步完善形成的，是开放、动态、渐进的一个科学过程，中医藏象学说的形成和演进亦必然如此。胰，已是公认的脏器客观存在着，为促进中医理论体系继承和发展，有效指导临床，尤其是征服现代糖尿病及代谢综合征，提高现代胰腺本病及其并发症的临床疗效，将其纳入藏象学说中进行深化研究，具有重要医学价值。作者：杨波副主任医师，北京膏方医师，名中医称号。世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会理事、北京中医药学会糖尿病专业委员会委员、《中华现代内科学杂志》专家编委。曾受业于国医泰斗刘渡舟教授肝胆之学，主编中医肝胆经典、刘老唯一杂病类代表作《肝胆源流论》等专著五部、任副主编两部，参与编著医学丛书三套，发表学术论文二十余篇，完成北京中医药大学东直门医院糖尿病药膳临床研究课题一项，中医糖尿病、肝胆、代谢病类国家发明专利十项。与刘渡舟教授共同创立“肝为气之枢”学说，提出2型糖尿病超强化治疗策略，构建中医糖尿病药膳、糖尿病饮食质量控制体系。持有国医泰斗刘渡舟教授学术传承项目成果一项。曾参加国家重点基金项目中国中医研究院研究生院糖尿病两大科研项目研究。擅长治疗糖尿病、肝胆病、肥胖及多囊卵巢综合征、高血脂、高血压、高尿酸血症及痛风等内分泌及代谢病，妇科病、不孕不育等。

肝脏是体内最大的加工厂，其功能复杂多样的，合成机体必需的营养物质，排除体内的毒素，维持内环境的平衡。肝脏是我们人体最大的解毒器官。我们每天都接触和摄入许多的有毒物质，这些都是体内的垃圾，必须及时将这些毒素清理排除体外，这个排毒的过程是很复杂，充足的气血为肝脏的解毒提供所需的能力，肝脏好比是人体血液银行，需要随时增加新鲜血液。如果天天透支，肝脏超负荷运转人体就会生病。那么日常生活怎么养护肝脏呢? 第一不熬夜：肝经当令是丑时，就是夜间1点到3点这段时间，丑时肝胆交接 ，肝主藏血，血润于筋。储血不足就会乏力，头晕，韧带和肌腱缺乏弹性。 第二不饮酒：肝脏对乙醇的代谢能力是有限的，正常人每天每千克体重可以代谢一毫升乙醇，也就是说一位60千克体重的成年人可以代谢60毫升的乙醇，相当于60度的白酒100毫升，超过这个量就会对肝脏产生危害。 第三合理饮食：肝是人体最大的腺体，在人的代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水电解质的调节中都起着重要的作用，是人体内最大的加工厂。所以暴饮暴食或过于饥饿都会引起肝功能障碍。一日三餐要平衡适量。饮食中的蛋白质、脂肪、糖、维生素矿物质和水都要保持一定的比例。 第四保持情绪稳定：努力做到心平气和，心胸舒畅，保持良好的心态。任何愤怒、抑郁积滞不舒，久而久之就会患上肝病。 第五适当的户外锻炼：常在户外适当锻炼是保护肝脏的最近方法。锻炼可以促进气体交换和血液循环，加快新陈代谢，有利于肝气疏通。 第六饮足量的水：喝水和吃饭一样定时定量。每天定量补水可以增加血循环，增进肝细胞活力有利于养肝和废物的排除。 第七避免接触有毒物质：在日常生活中，尽量避免接触有毒物，慎用或不用有肝毒性药，如铅、汞、砷、苯、黄曲霉毒素，还有一些镇静药等。 ?

人的精神状态、皮肤、气色是身体健康状况的外在表现，单纯的皮肤护理的作用是改善不了整体状态。身体健康的前提一定是代谢功能正常。在人体肝脏是最的的加工厂，实现营养物质的转化和代谢。肝脏功能的正常同时也必须保证三通，即大便通，小便通，出汗通，对女士多加一个月经通畅。在组织结构上膀胱、直肠、子宫都位于下腹部盆腔内，为邻里，功能上互相影响。如其中一个出现问题会影响其他，女性盆腔炎会导致排便不畅，盆腔炎有可导泌尿系感染。因此，关注我们的健康就要注意整体调理，不能顾此失彼。

这篇小文断断续续写了三个月，跨了一年。接二连三的心梗事件让我下决心必须为我的同龄朋友，为信任我的患者朋友把这篇文章写完。 事件一 春节前病人送我一面锦旗，理由很简单:救了他一命。做为医生，治病救人是职责，病人以性命相托，我则应尽职尽责。至于锦旗，退休前我接受的锦旗从未挂出示人，而是收在柜子里。既然退了，对于锦旗，荣益更加释然了。为何我要提这事呢，因为鲜红的锦旗与鲜活的生命相关！ 春节前我在一诊所出诊，来了一位以胃脘疼为主诉的中年人，从其疼痛特点分析为典型的不稳定心绞痛！我把我的初步诊断告诉病人，让他立刻到大医院就诊。(因为中医诊所没任何检查和治疗手段)病人固执地告诉我：他有胃镜检查报告，证明他有胃病；从前按胃病治疗都有效果。 总而言之，就是胃病，不用检查，给他开药。 我坚持请他去医院心内科就诊，不予开中药治疗，(担心病人服药略有缓解反而不去心内科了)，病人坚决要服中药治疗。我们达成协议，心内科检查没问题，再抓汤药！！ 我的苦口婆心劝告病人并未引起重视，没有当天去看病，而是第二天去的。 在去医院的路上胸痛又作，大汗淋漓。 不言而喻，急诊立刻收入院，以冠状动脉植入两个支架证明他真有心脏病！！！ 病人家属及心内大夫一致认为要感谢劝他去心內看病的大夫。 由此有了退休后的一面锦旗。 提示一 胸前区疼痛不只是胃病，切不可忽视瞬间可以夺去生命的心脏病！ 必须认真鉴别，规范检查治疗，避免误诊，漏诊。 事件二 正准备写这篇文章时候，2月22日我们年仅62岁的邻居兄弟，一向体健无病。 当天上午打完球回家，中午带孙子吃比萨，烤串，喝了饮料。 吃完饭感到心前区不适，他感觉可能心脏出了问题。 夫人赶紧到药店买了治疗心脏病的药服下，自认为缓解了，回家。 到家后病情加重，急救车把病人接到医院，病人就撒手人寰了！！！ 提示二 若感觉心脏不好，要立即去医院就诊，或叫120急救车，尽量不要活动！ 不要认为从前无心脏病就不会发生猝死，也不要以没有患过心脏病为借口放弃治疗！ ！ 事件三 我的中学同学，兵团战友男性，65岁。 于2017年2月26日心脏瘁死，永远的离开了我们！ 他在2月23日有心前区疼痛史，服药缓解后自行到安贞医院看病。可能到医院后一切阳性体征消失了，就没没到心内科急诊治疗？总之按常规门诊处理，予24日血生化检查，27日上午行冠脉CT检查。 然而，病魔并没有等待，26日他连家门都没迈出，因心源性猝死永远的离开了我们！ 提示 三 胸痛看急诊！！！ 不要拒绝检查！ 一旦有问题，时间就是生命，及早检查方能及早诊断，及早治疗！ 事件四 3月9日我一亲戚，男性，68岁。 因多年糖尿病出现蛋白尿入院治疗。 入院常枧体检心电图时，心电图室大夫告诉他是心梗，不许动！立即把他的主管大夫叫来，急做冠脉造影，显示心脏三支主要血管均堵了75%以上，当时就植入一个支架。又在三天后第二次微创手术植入了二个支架。 病人是无痛性心梗，只是感到心前区憋闷，疲劳，活动后胸闷气短加重。 提示四 有的心梗心前区不痛，表现胸闷，极度乏力，体力明显下降。 所以有糖尿病多年的朋友多关注一下心脏，不要忽视心前区不适感觉。 从前这类病人见过不少，也救治过不少，并没有如此深的触动。春节后接二连三的心梗病人都是我们这个年龄段，而且都是亲朋好友。我感到我们这些共和国同龄人，辛苦了一辈子，现在各种老年病向我们袭来！我们必须珍爱自己，有病早治，不要酿成不可挽回的后果！ 侯一军 我第一次用这种形式与患者交流，不知效果如何？请提建议或意见！ 本文系侯一军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。