接上篇—— 6问:得了静脉曲张后,应作哪些检查来明确诊断? 答:前面已经叙述,下肢静脉系统分为深静脉和浅静脉两组静脉,我们所说的静脉曲张主要是指的浅静脉曲张。在得了静脉曲张后,首先应作彩色多普勒或顺行静脉造影检查,以明确深静脉有无阻塞。如怀疑深静脉瓣膜功能不全,可作逆行静脉造影。如怀疑有动静脉瘘,则应作动脉造影来明确诊断。CT和磁共振对下肢静脉曲张的诊断意义不大,不宜用来作下肢静脉曲张的常规检查手段。 7问:人们一旦得了下肢静脉曲张应该如何治疗? 答:?物理疗法(压力疗法)用弹力绷带包扎、循序加压弹力袜;?硬化疗法(注射泡沫硬化剂使曲张的血管闭塞),适应症:轻度、局限,瓣膜功能好和术后复发的病人;?药物治疗,对已明显曲张的静脉,任何药物都不能使之消失,但可以服用静脉活性药物(如脉之灵、地奥司明、羟苯磺酸钙、威利坦等)来减轻水肿或下肢沉重等症状,可与压力疗法相配合,但均不能彻底治愈静脉曲张;?手术治疗,有症状的单纯性静脉曲张和原发性深静脉瓣膜功能不全,只要身体情况允许均可手术治疗,复发率5%-10%。目前临床使用最多的治疗方法就是传统手术治疗和微创手术治疗。 8问:所有静脉曲张病人均能手术治疗吗?手术是将曲张的静脉拉直吗?如果做手术,什么年龄适合?糖尿病患者能手术吗? 答:并非所有静脉曲张病人均能手术治疗。表现有下肢静脉曲张的病人,在手术前必须排除下列几种疾病:下肢深静脉血栓形成后遗症、动静脉瘘、Klippel-Trenaunay 综合征(静脉畸形骨肥大综合征)等。因为上述各种疾病的手术方法不完全一样。 如术前检查发现有深静脉阻塞,则没有手术指征。对单纯性静脉曲张和原发性深静脉功能不全来说,手术的目的是阻断静脉血的倒流,防止静脉进一步瘀血。我们目前所施行的手术方法主要是将迂曲扩张的浅静脉即大隐静脉和小隐静脉结扎抽剥,使其不能倒流。术后的静脉血可通过交通支到深静脉回流。如深静脉的瓣膜出现功能障碍,可通过深静脉瓣膜的修复和重建来进行矫正。 下肢静脉曲张的手术治疗没有年龄限制,任何年龄的患者都可以手术,但如伴有严重的心肺脑血管者及严重肝肾功能不良者则不宜手术治疗。 糖尿病不是手术绝对禁忌证,如血糖不是很高仍可手术,如血糖太高,则宜先行内科治疗,待血糖控制后再行手术。 9问:手术治疗可不产生皮肤瘢痕吗?手术后早期活动会影响伤口愈合吗? 答:手术治疗不可能不产生皮肤瘢痕,但随着微创手术技术的不断提高,目前已可使手术导致的皮肤瘢痕很细很小,经过术后若干年生长后,如不仔细观察,根本看不见下肢皮肤上的瘢痕,完全可以解除许多年轻女士在这方面的顾虑。 下肢静脉曲张的手术后应鼓励早期下床活动,它不但不会影响皮肤切口的预后,还会促进伤口愈合,同时还可减少和避免其它术后并发症的发生。所以说,术后的早期活动是非常有益的。 10问:注射疗法是怎么回事,所有静脉曲张病人均能进行注射疗法吗?注射疗法有哪些并发症? 答:注射疗法是一种传统的静脉曲张的治疗方法,方法是:将药物注入曲张静脉内,刺激曲张静脉产生化学性炎症,进而使静脉管壁粘连、管腔闭塞而达到治疗目的。注射疗法并不适用于所有静脉曲张病人,它仅适用于曲张静脉轻而局限、术后残留的曲张静脉及术后复发者。缺点:注入硬化剂后药液外渗引起局部长时间的(一般持续10天~15天)红肿和剧烈疼痛;药物过敏;硬化剂误入深静脉导致的深静脉血栓形成,严重者还会出现肺栓塞;由于注射药物剂量控制不好导致注射局部组织坏死,出现难治性溃疡;术后由于血管再通而导致静脉曲张复发;由于注射局部的炎性粘连造成以后手术治疗的困难。由于注射疗法的缺点过多,有时可导致不可治愈的并发症。
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前言:下肢静脉曲张是一种常见多发的疾病,早期不痛不痒,常常不引起人们的重视。到了晚期常并发患肢皮炎和搔痒,并导致病人的患肢溃烂(又称老烂腿),反复感染,严重影响病人的工作和生活。病情严重时还会引起静脉破裂出血,可威胁病人的生命。一般来说,早期明确诊断后能得到正确的治疗可得到非常满意的疗效,但出现并发症后治疗非常棘手,常常难以根治。近年来,随着医疗技术的不断进步,对下肢静脉曲张的发病有了新的认识,并出现许多新的技术和新的疗法。 记者将通过采访武汉协和医院血管外科金毕教授,以问答的形式向读者介绍有关此病的一些知识,使读者对下肢静脉曲张产生初步的认识,以免发生不该出现的情况。 记者:金教授您好,我们都知道下肢静脉曲张是一种常见多发的疾病,但是目前好像还存在许多误区,您是这方面的权威人士。我们想通过一些问题的解答为患者解惑,希望能得到您的帮助。 下面就是记者的提问和金教授的回答: 1问:金教授您好,静脉曲张发生率很高,但是下肢静脉曲张的发生是不是由于下肢静脉血液循环不通畅了呢? 答:下肢静脉曲张,顾名思义,主要指的是下肢的浅静脉迂曲扩张,也就是皮肤下有迂曲的血管,好像“蚯蚓”一样;有时血管会形成一团,好像血管瘤,它非常的软,可以用手把它压平,病人躺下后就像正常人一样,但站立后下肢皮肤上就会出现这些疙瘩样的东西。 引起下肢静脉曲张的原因应归咎于静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持续地升高。人体的下肢静脉分为浅静脉(浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉)和深静脉,浅静脉的血液直接或通过两者之间的交通支流入深静脉,最后回流至心脏。由于人体通常都是站立位,为了抵抗地球的引力,下肢静脉内有一连串特殊的结构---静脉瓣膜。静脉瓣膜的作用相当于一个阀门,单向开放,只允许静脉血向一个方向,即向心脏方向流动而不允许反流。当静脉瓣膜功能出问题时,下肢静脉内的血液就会反流,使血液淤积在小腿。因血柱的重力以及腹压增高也会破坏原来薄弱的或正常的静脉瓣膜,使得血液持续性反流,产生压力作用于下肢浅静脉,下肢浅静脉周围没有组织能够支持,所以只能在压力的作用下出现迂曲扩张,但此时的静脉血管是通畅的,只不过是血液可以双向流动。 下肢静脉曲张的发生常与职业因素有关,经常从事站立工作的人,重体力劳动者,早期临床表现可无不适,随着病情的进展,血管的迂曲扩张不断加重,可出现久站和行走后患肢酸胀、易疲劳,也可有小腿肌肉痉挛发作。站立时,患肢出现隆起、淤曲、扩张的静脉,重者呈团块状。 2问:有哪些疾病可以导致下肢静脉曲张?哪些人容易患静脉曲张? 答:能引起下肢静脉曲张的疾病除单纯大隐静脉和小隐静脉功能不全外,还有原发性深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓形成后遗症、动静脉瘘、静脉畸形骨肥大综合征、Budd-Chiari综合征等。但其中最常见于单纯单纯大隐静脉和小隐静脉功能不全(单纯下肢静脉曲张)和原发性深静脉瓣膜功能不全两种疾病,占所有静脉曲张患者的95%以上。 根据上海市第九人民医院的一项流行病学研究表明,在我国,各种原因导致的静脉曲张在所有人群中的的发病率高达9%左右。任何职业的人都会患下肢静脉曲张,主要发生在长期站立或坐着不动的工作者以及重体力劳动者,如交警、教师、理发师、搬运工、农民、酒店迎宾小姐、外科医师以及妊娠期妇女等。有习惯性便秘、慢性咳嗽、腹水等,也容易引起下肢静脉曲张的发生,可以说任何一种会引起腹压长期增高的因素,也都会导致下肢静脉曲张的发生。 3问:下肢静脉曲张的症状都有哪些? 答:下肢浅静脉迂曲、沉重、乏力、酸胀、胀痛、水肿,还会出现一些继发性的疾病,如湿疹、皮炎,严重的还会引起色素沉着、慢性溃疡。有的病人的静脉曲张团块会突然变硬,剧烈疼痛并出现感染的征象,有人会出现寒战高热。 4问:出现溃疡后能够愈合吗?会导致截肢吗? 答:静脉曲张发生后,由于血液的倒流导致下肢静脉内形成高压而瘀血,长期的瘀血导致下肢皮肤的营养不良,一旦破溃很难愈合,形成难治性溃疡。此时如不解除下肢静脉内的高压状况,溃疡很难自行愈合,严重影响患者的工作和生活。由于此种溃疡为静脉性溃疡,患肢的动脉血液供应并无障碍,一旦解除静脉内高压,溃疡很快可以愈合,故不会导致截肢。 5问:下肢溃疡外,静脉曲张还会导致哪些后果?会引起脉管炎吗? 答:除可导致经久不愈的慢性溃疡外,静脉曲张还会导致血栓性浅静脉炎、小腿皮肤湿疹、淤滞性难愈性皮炎、下肢皮肤色素沉着、以及反复发作的小腿软组织炎症(如丹毒和蜂窝织炎)等。除以上并发症外,本病的最危险的并发症是曲张静脉破裂出血。出血量小时可自行止血,如出血量太大,可导致出血性休克而危及生命。还有一些血栓性浅静脉炎患者,血栓可以沿着浅静脉蔓延到深静脉导致深静脉血栓,严重者因深静脉血栓的脱落而引起危及生命的肺栓塞。
慢性期不光要用抗凝药物溶解血栓,还要用一些其他的辅助治疗,主要分为两部分:压力治疗和改善静脉血管活性的治疗。 压力治疗就是穿弹力袜,选择长达大腿的医用二级压力弹力袜,能有效治疗腿肿的问题。还能减少后遗症发生概率。 由于血栓对静脉瓣膜有影响,改善静脉血管活性就是通过药物增强静脉血管的弹性,减轻瓣膜的损伤,增加静脉的血液回流。常用的有迈之灵、地奥斯明、羟苯磺酸钙、消脱止-M等。 另外还可以使用一些通血栓的中成药,对于恢复静脉的回流功能,减少后遗症有一定疗效。 ● 吃抗凝药会不会反倒使得血栓脱落? 吃抗凝药来溶栓,老百姓担心血栓被“融开”了,不是更容易脱落了吗?其实所谓的溶栓,指药物作用到血栓的分子水平,让血栓从内部逐渐瓦解,并不是一大块一大块的脱落下来。只要平安度过了急性期,血栓就不会再有脱落的风险了,因此不必担心。 ● 慢性期会影响日常活动吗,会不会出现后遗症? 大家都很关心得了下肢深静脉血栓,会不会有后遗症,其实有一个名词——血栓后综合征,这类似脑梗塞,脑血管被堵住了,就会有偏瘫、言语不清等后遗症。那么下肢深静脉堵住了,就形成了血栓后综合征。由于下肢深静脉被血栓堵住了,下肢的代谢废物、毒素就会积累在腿上,日积月累,刺激下肢肿胀、发痒、皮肤发黑,容易破溃,最终形成“老烂腿”。 因此,为了避免出现血栓后综合征,急性期和慢性期的治疗一定要规范、彻底。 ● 腿肿疼 痛消退之后可以停药吗? 针对下肢深静脉血栓,足量、足疗程治疗最低期限是三个月。国外的循证医学证据表明,延长抗凝治疗对于血栓的康复,防止复发有很大作用。因此,并不是症状消失就能立即停药的。那么什么时候可以停药呢?三个月是一个最低期限,如果病人配合延长抗凝治疗,根据患者的复查结果——D-二聚体水平和下肢血管彩超,如果静脉血栓已经通开了,那么治疗满3~6个月之后就可以减少药量或者停药了。 由于抗凝药物减量就起不到作用了,因此,抗凝药物要么继续吃,要么停药。改善静脉活性的药物可以适当考虑减量,直至停药。 ● 慢性期的体位活动有哪些要求,和急性期有什么不一样? 急性期血栓可能脱落,引发肺栓塞,因此要绝对卧床7~10天。慢性期血栓基本比较稳定,就可以下地活动,日常的散步、慢跑这些都是可以的。 患者进入慢性期,要根据D-二聚体的水平来决定活动的强度,比如D-二聚体已经降到正常了,血栓也稳定了,彩超显示深静脉已经部分再通了,这时候可以穿着弹力袜进行日常生活、运动锻炼。 ● 弹力袜要穿多长时间? 弹力袜要穿多久,没有明确规定,根据临床经验,一般至少穿一年以上,对于防止后遗症和预防复发有比较好的效果。 ● 长时间站立会不会加重病情,可以站多久? 长时间站立会加重腿的肿胀,但一般连续站立半个小时以内没问题。特别是教师、商店售货员这类人群,一般站半个小时,就要坐下来休息或者做踢腿动作。 ● 慢性期再次发生腿肿疼 痛是不是复发了,复发之后是不是再次去医院? 慢性期再次腿肿并不一定是复发了,在血栓完全通开之前,站太久、走路太多,都会导致腿肿。但是突发疼痛就是不太好的现象了,如果又疼又肿,就要尽快去医院查查是不是复发了。只需要做两个检查就能判断血栓是不是复发了:凝血六项中看D-二聚体水平和下肢深静脉彩超。 ● 下肢深静 脉血栓患者要注意什么? 下肢深静脉血栓是临床中非常多见的一种疾病,它分为急性期、亚急性期和慢性期,每个阶段治疗方案、处理原则是不一样的。针对急性期我们要严格卧床制动、尽早抗凝药物治疗稳定血栓;慢性期要坚持规范的抗凝治疗,同时可以结合静脉活性药物、医用弹力袜治疗及中医药的通栓治疗,让血栓最大程度上通开,不留任何后遗症。治疗血栓是一场持久战,起码三个月以上,因此患者要记住三点:治疗需要尽早、足量、足疗程。
临床上将心脑血管病以外的血管疾病统称为周围血管病。周围血管病包括动脉、静脉及淋巴三个系统的疾病。常见动脉疾病包括:粥样硬化斑块及血栓造成的动脉狭窄闭塞,如动脉硬化性闭塞症、动脉栓塞;动脉炎症,如多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、结节性动脉炎;动脉扩张性病变,如动脉瘤;末梢动脉功能紊乱,如雷诺氏病(现象)、红斑性肢痛症;外压性病变,如胸出口综合征、动脉挤压综合征;糖尿病血管病、动静脉瘘等。静脉性疾病包括:深静脉血栓形成、原发性深静脉瓣膜功能不全,深静脉血栓可引起肺栓塞、继发深静脉血栓形成后综合征;另外也包括布加氏症、K—T综合征等。淋巴系统疾病主要为炎症和回流受阻性疾病,如淋巴管炎、丹毒、淋巴肿。周围血管病多数属于难治、且有较大危害性的疾病。如动脉瘤破裂出血、肺栓塞可导致猝死;多发性大动脉炎、布加氏症、动静脉瘘、结节性多动脉炎可导致重要脏器功能衰竭而死亡;动脉硬化闭塞症、动脉栓塞、糖尿病坏疽等可发生肢体坏疽,以至于为挽救生命不得不做截肢手术而造成残疾;静脉和淋巴性疾病,除肺栓塞和布加氏症可危及生命外,静脉及淋巴回流障碍与静脉瓣膜功能不全均可致常年下肢肿胀、小腿色素沉着、瘙痒及溃疡。这些疾病使病人处于“半残疾”状态,严重影响了人们的生活质量。周围血管病的治疗大致分为三部分,即中西药物治疗、手术治疗和介入治疗。药物治疗的适应症为急性血栓形成或栓塞、慢性供血不足及动脉痉挛性疾病,包括溶栓、抗凝、祛聚、扩管、降纤以及抑制血小板粘附聚集等药物。常用的西药有,尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐、已酮可可碱、克栓酶、前列腺素E、阿斯匹林、抵克力得等。中药辨证论治及静点中药制剂,如丹参注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等,具有扩张血管、改善微循环和抑制血小板粘附聚集等综合作用,临床上有较好效果,而且安全无毒副作用,适于长期使用。手术治疗是周围血管病治疗的一个重要组成部分,包括周围血管损伤需要进行的血管吻合和修补术、血管搭桥手术、静脉瓣膜修补术以及截肢手术等,在与药物治疗相结合下,可以起到缩短疗程、提高疗效、降低致残率和死亡率的作用。但手术治疗存在着适应症范围窄、手术并发症及术后高达30%的再狭窄率等问题。介入血管治疗是近十多年来开展起来的新型治疗方法,它使得血管外科疾病的诊疗模式发生了巨大的变化。与传统的外科手术相比,介入手术具有损伤小、并发症发生率和死亡率低以及病人恢复快等优点。如经皮经腔球囊导管血管成形术(PTA)、腔内血管支架植放、动脉硬化斑块旋切、激光血管成形术、血管栓塞术等,目前已广泛应用于动脉扩张症、动脉阻塞性疾病、动静脉瘘及部分静脉疾病的治疗。
摘要] 目的: 探讨综合介入法治疗下肢深静脉血栓形成的临床应用价值。方法: 73例下肢深静脉血栓形成患者随机分为A、B两组,B组用下腔静脉滤器置入+血管内接触溶栓治疗;A组用下腔静脉滤器置入+血管内接触溶栓+碎栓+PTA治疗。结果: B组 总有效率为57.89%(22/38),其中治愈率0%,显效率21.05%(8/38),好转率36.84%(14/38);B组总有效率为100%(35/35),其中治愈率54.29%(19/35),显效率40%(14/35),好转率5.71%(2/35)。两组比较有显著性差异,A组总有效率明显优于A组。无严重并发症发生。结论: 综合介入法治疗下肢深静脉血栓形成是安全有效的方法 。Clinical Study in Comprehensive Interventional Treatments of Deep Venous ThrombosisWANG Xiu-chun Department of Intervention, The Affiliated Hospital of Weifang Medical College, Weifang 261031,China[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of combined interventional treatments for treating lower limb deep venous thrombosis. Methods 73patients with lower extremity deep thrombosis were divided into two groups :A and B. Group Bwas treated with vena cava filters and thrombolysis alone; Group A was treated with combined interventional treatments. Results Total effective rate was 57.89% in group B, and in group A was 100%. Compared with the two groups, the total effective rate of group A was higher than group B , s. No serious complications were observed. Conclusion Combined interventional treatments of deep venous thrombosis is safe and effective.[Key words] Venous thrombosis; Radiology; interventional ; Urokinase; Vena cava filters下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,简称DVT),为临床常见严重危害人类健康的一种血管性疾病,如何治疗下肢DVT,目前仍无统一的方法。介入治疗已成为该疾病的主要治疗方法之一[1-3]。但是该病如果仅用单一的经导管血管内溶栓治疗疗效欠佳。我们对35例患者行血管内综合介入治疗达到较好的效果,现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料:73例患者,男28例,女45例,年龄24~71岁。病史1~30d,平均11d。术前全部经Doppler超声检查或下肢静脉造影确诊(图1)。其中患侧为左下肢者39例,右侧者34例。73例患者随机分为A、B两组,B组38例,A组35例。1.2 方法1.2.1 分组治疗方法 B组:下腔静脉滤器置入+血管内接触溶栓,A组:下腔静脉滤器置入+血管内接触溶栓+碎栓术+球囊成型术(PTA)。1.2.2 下腔静脉滤器置入:73例病人术前均经健侧股静脉途径置入永久性下腔静脉滤器(图1)。1.2.3 血管内接触溶栓:滤器成功释放后,撤除滤器释放系统,再经导管鞘送入导丝和5FCobra导管,将导管送到血栓处。造影,明确病变及导管位置(图1)后,先注入3000U肝素钠,再缓慢推注尿激酶,每次20~40万U溶入50ml生理盐水,缓慢推注20分钟左右,后造影观察血管再通情况,直至血栓溶解或尿激酶总量达150万U为止(图1)。73例病人均行血管内接触溶栓。1.2.4 碎栓术 :在溶栓同时,用J头导丝和导管在血栓处反复抽送尽量将血栓捣碎。共32例行碎栓术。1.2.5 球囊成型术(PTA):本组在完成上述治疗后,如果血栓仍较大或血管仍较狭窄,则引入直径8~10mm球囊行PTA。共12例行PTA治疗(图1)。全部病人未行内支架治疗。1.2.6术后处理:术后拔除导管,1.2.7加压包扎。全部病人继续经患侧足部静脉应用尿激酶3天。每天1次,1.2.8每次60万1.2.9U。以后继续用肝素或低分子肝素钠7天。出院后改用口服1.2.10抗凝药肠溶阿司匹林(每天100mg)维持3~6个月。1.3 疗效评价标准:1.3.1 参照动脉标准(1)治愈:血管完全再通:管腔残留狭窄<30%,临床症状体征消失;(2)显效:血管部分再通:管腔残留狭窄<70%,但>30%,临床症状体征大部消失;(3)好转:闭塞管腔开通但残留狭窄>70%或阻塞段部分开通、侧枝循环较前明显增多,临床症状体症好转。(4)无效:未达上述标准。有效=治愈+显效+好转。1.3.2 统计学处理方法:两组间比较采用t检验,显著性水平取p<0.012 结果临床效果见表1。血管再通率B组为57.89%(22/38),B组为100%。其中血管完全再通B组为0,A组为54.29%(19/35);血管部分再通B组为21.05%(8/38),A组为 40%(14/35)。两组患者除有部分出现穿刺点血肿外,均无颅内出血、肺栓塞等严重并发症发生。表1 AB两组下肢DVT不同疗效比较组总数治愈(%)显效(%)好转(%)有效(%)无效(%) A3519(54.29)14(40)2(5.71)35(100)0 B3808(21.05)14(36.84)22(57.89)16(42.11) AB两组有效率比较p<0.013 讨论下肢深静脉血栓形成(DVT)的危害日益被人们所认识,除了导致肺栓塞外,下肢DVT本身的长期预后亦令人担忧,严重影响患者的日常生活和劳动。因此对下肢DVT进行有效治疗是必要的。随着介入技术的广泛应用,直接导管接触溶栓已逐渐被接受,其疗效明显优于全身静脉溶栓治疗。Mewissen等[3]报道采用导管直接溶栓治疗下肢DVT,疗效肯定。Grossman等[2]报道下肢DVT病程>4周者,直接导管接触溶栓治疗有效率达60%。但如何进一步提高治疗效果,仍是目前医生和病人所追求的目标。一般认为,在自然病程中,新鲜血栓形成2-3d后开始机化,约10-12d后完成机化[4]。造成血管闭塞的血栓部位不是1次形成,而是在不同时间,不同状态下反复形成,是一个慢性过程。因此这些血栓多为混合血栓,由新鲜、未机化、完全机化的血栓共同组成。对这些血栓形成者,病变阻塞段较长,单一血管内溶栓总体效果不理想。唐都宽 等[5]采用溶栓+血栓抽吸+PTA+支架治疗,取得了满意的疗效。我们采取了综合介入疗法治疗35例患者,总有效率达100%,明显高于单纯溶栓组。从本组结果可看出,在血管内溶栓的基础上再增加碎栓术和PTA,其血管再通率明显增高,组间比较差异有显著性意义(P<0.01。说明综合介入法治疗下肢深静脉血栓可明显提高治疗效果。3.2 综合介入法治疗下肢深静脉血栓的次序问题下肢深静脉血栓的治疗采用综合介入法能够取得满意的疗效,但是各种治疗方法的先后次序也十分重要。我们的体会是采用以下次序。a首先是滤器置入术。多数学者认为对于急性或慢性期急性加重,造影确诊为血栓形成,且为较长的、游离的下肢深静脉血栓,应尽快置入下腔静脉滤器以预防致死性肺栓塞的发生[6]。本组73例患者治疗前均置入下腔静脉滤器,结果无一例病人发生肺栓塞。置入下腔静脉滤器可有效阻止溶栓时脱落的血栓以及碎栓时捣碎的血栓随血流进入心脏,因此术前置入下腔静脉滤器是必要的。b 溶栓治疗。置入下腔静脉滤器后立即进行溶栓。c 碎栓治疗。在进行溶栓的同时进行碎栓,可加速血栓溶解、破裂,使阻塞血管再通。d 血管内成型术(PTA)。对于那些经溶栓、碎栓后血管再通仍不理想的患者即行PTA,这样可进一步使血管再通。3.3 继续行溶栓、抗凝治疗。病人返回病房后在检测出凝血指3.4标3.5的前提下,3.6继续行溶栓3天抗凝治疗3~6个月。可促进血栓进一步溶解,同3.7时预防血栓再形成,3.8提高远期效果。总之,运用置入下腔静脉滤器、血管内溶栓、碎栓、血管内成型 术综合介入治疗下肢深静脉血栓形成是安全有效的方法。至于远期疗效和复发问题,我们没有观察随访,仍需进一步研究。
[摘要] 目的 观察纤溶酶联合低分子肝素治疗下肢深静脉血栓临床疗效。方法 63例下肢深静脉血栓形成患者,随机分为治疗组和对照组,其中治疗组32例,对照组31例;治疗组应用纤溶酶100u静脉滴注,每日一次,共10天;低分子肝素钙5000u,皮下注射,每日2次,共10天,其余和对照组相同。对照组应用低分子肝素钙5000u,皮下注射,每日2次,共10天,低分子右旋糖酐注射液加丹参滴注。通过两组比较,评价纤溶酶联合低分子肝素治疗下肢深静脉血栓的临床效果。结果 治疗组有效率93.75%,对照组有效率74.19%,两组比较有显著性差异(p<0.05)。结论 纤溶酶联合低分子肝素治疗下肢深静脉血栓在临床症状、体征明显好转或消失的同时,无严重并发症。具有较好的临床疗效。Clinical Study on DVT Treated by Fibrinolysin Combined with Low Molecular Heparin WANG Xiu-chunDepartment of Intervention, The Affiliated Hospital of Weifang Medical College, Weifang 261031,China[Abstract] Objective To observe and compare the clinical efficacy and adverse reaction of fibrinolysin combined with low molecular heparin in the treatment of patients with deep venous thrombosis of lower extremities(DVT) . Methods 63 patients with DVT were randomly divided into treatment group and control group , 32 patients in treatment group , 31 patients in control group . 32 cases in the treatment group were instilled intravenously 100u fibrinolysin ,once a day for 10 consecutive days and were injected hypodermicly 5000u low molecular heparin , twice a day for 10 consecutive days . The other therapy is the same as the control group . 31 cases in the control group were treated with dextram-40 ,salvia miltiorrhiza intravenous drop infusion and injected hypodermicly low molecular heparin . Estimate the treatment effect of fibrinolysin combined with low molecular heparin by comparing the clinical results of these two groups. Result The total efficiency rate for treatment group was 93.75% and for the control group was 74.19% . The treatment result of treatment group was much better than the control group with significant difference (p<0.05) . There was no other adverse reactions between two groups . Conclusion The curative effect of fibrinolysin combined with low molecular heparin on the deep venous thrombosis of lower extremities is definite and it is safe to administer fibrinolysin and low molecular heparin . [key words] Deep venous thrombosis of lower extremities ; Thrombolytic therapy ; Fibrinolysin ; Low molecular heparin 下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis DVT)是周围血管阻塞性疾病中较常见的一种,易造成血栓后综合征而长期影响生活质量,甚至可以导致肺梗塞,威胁患者生命。预防肺动脉栓塞,祛除血栓,恢复下肢深静脉的通畅血流,保存静脉瓣膜功能,预防血栓复发是治疗急性下肢深静脉血栓的理想目标,可使肺栓塞死亡率由36%降到8%左右。目前DVT的治疗中溶栓是重要的方法。我们应用纤溶酶加低分子肝素治疗DVT已有多年经验,并取得了良好的效果。1 材料与方法1.1一般资料 病例选择 入选病例均为住院治疗的DVT患者,所有患者均符合下肢深静脉血栓形成的诊断标准,并且均为超声诊断证实为下肢深静脉血栓形成,均为首次发病,病程为1天到2个月。63例病例随机分为治疗组和对照组,治疗组32例,男12例,女20例,年龄21~66岁,平均48±6.8岁;对照组31例,男10例,女21例,年龄20~68岁,平均47±6.9岁。两组之间的年龄、性别、发病时间和治疗前的病情无明显差异。1.2 治疗方法 治疗组,纤溶酶100U溶入生理盐水250 ml中静脉滴注,每日一次,10天为一疗程。低分子肝素钙5000u,皮下注射,每日2次,10天为一疗程。少数病人隔3-5天进行第二疗程。其余治疗和对照组相同。对照组用低分子肝素、右旋糖苷、复方丹参等治疗。治疗期间测定凝血酶原时间、纤维蛋白原。两组在停用上述药物后均给华法林口服3-6个月。1.3 疗效标准 痊愈 患肢无疼痛,肿胀完全消失,彩色多普勒示深静脉干完全通畅;显效 患肢肿胀明显减轻,久立后下肢尚有肿痛,彩色多普勒示深静脉干部分通畅;有效 症状有一定程度减轻,但有较重后遗症,彩色多普勒示深静脉无血流信号;无效 症状明显,无减轻,甚至有加重趋势[1]。1.4 统计学处理 应用spss11.0软件进行统计学处理,计量资料用t检验,计数资料用x2检验,p<0.05有显著性差异。结果2.1临床疗效 两组患者的临床疗效见表1。治疗组总有效率为93.75%,而2.2对照组总有效率为74.19%,2.3根据统计学处理,2.4具有统计学意义(p<0.05),2.5表明治疗组的疗效明显优于对照组。2.2 两组治疗前后血液流变学指标比较 见表2 结果示治疗组各项指标均明显改善,其改善程度优于对照组(p<0.05)。2.3 并发症 治疗组出现2例皮下出血点,对照组有1例出现皮下出血点。两组比较, p>0.05,无统计学意义。组别例数n治愈n(%)显效n(%)有效n(%)无效n(%)总有效率% 治疗组3222(68.75)6(18.75)2(6.25)2(6.25)93.75 对照组3113(41.94)8(25.81)2(6.45)8(25.81)74.19 表1 两组患者临床疗效比较P<0.05表2 治疗前后血液流变学指标变化(x ±s)组 别全血高切粘度(mpa.s)全血低切粘度(mpa.s)血浆粘度(mpa.s)纤维蛋白原(g/l) 治疗组治疗前5.39±0.7312.51±1.941.7±0.153.14±0.67 治疗后4.75±0.60*11.22±1.52*△1.3±0.13*△2.49±0.45*△ 对照组治疗前5.40±0.9112.50±2.211.78±0.153.13±0.56 治疗后5. 06±0.8912.15±2.241.72±0.152.87±0.47 与本组治疗前比较,* P<0.05;与对照组治疗后比较, △P<0.053 讨 论下肢深静脉血栓形成,一方面可引起慢性静脉机能不全或者静脉炎后综合征,甚至使患者肢体残疾。另一方面可致44.7%的患者并发肺栓塞而危及生命[1]。现代医学认为,血流缓慢,静脉壁损伤和血液的高凝状态是形成深静脉血栓的三大因素。当凝血和纤溶失衡或激活的凝血状态超过抗凝能力,将导致血栓前状态,继而引起血栓形成。单独的一个因素并不一定引起临床后果,几个危险因素的共同参与才能造成血栓形成,其中高凝状态和血流淤滞是关键因素。 治疗DVT的理想目标是迅速恢复静脉血流,预防血栓延伸,维持静脉瓣膜的功能,消除血栓脱落的危险,这样将减少静脉压升高带来的长期并发症和血栓形成后综合征。其治疗属于综合治疗过程,这已经得到学者们的认同[2]。以何种治疗方式为主则是各有侧重。总的来说,单纯溶栓和抗凝药物的应用、静脉切开取栓术、经皮腔内介入治疗是目前治疗该病的主要手段。单纯溶栓或抗凝治疗迄今仍是我们治疗DVT的主要方法[3]。但溶栓联合抗凝治疗目前尚有争论。溶栓治疗具有使血栓溶解,恢复血液循环,减少或预防静脉壁的损伤等优点,具有较好的临床效果。探索高效、安全的溶栓剂,仍是当前所关注的问题。一个理想的溶栓药物应是给药简便,并能快速发挥溶栓作用,能够在体内维持足够长时间的有效浓度,以防止治疗后早期再梗死的发生。第三代溶栓剂纤溶酶属于单链锌金属蛋白酶,与血纤溶酶不同,纤溶酶不存在无活性的酶原形式,是有活性的蛋白水解酶,它可直接降解纤维蛋白原和纤维蛋白,但是其溶解活力不同,对血栓中的纤维蛋白有特异亲和力,可直接作用于形成血栓的纤维蛋白,将纤维蛋白溶解成X’、Y’、D’、E’ 4个可溶性片段[4],将其溶解。纤溶酶除降解纤维蛋白原和纤维蛋白外,对纤溶酶原无活化作用,也不水解其他凝血因子及血小板膜,具有很好的底物专一性,这一特性使纤溶酶具有较好的安全性。纤溶酶溶栓后,残存的血栓碎片有强烈的促凝作用,血浆中纤溶酶原激活物抑制物会升高,导致溶栓后高凝状态[5],故必须给予抗凝药物及抗血小板药物,以免再通的血管发生再闭塞。低分子肝素是从标准中分离出来的分子量较小的片段,主要是抑制促进凝血酶原转化为凝血酶的因子和抑制血小板聚集,使血凝受到阻碍,防止血小板黏附、聚集,降低血液粘稠度。但无溶栓作用[6]。应用低分子肝素钙必会加强和巩固溶栓效果,防止血栓进一步扩大和再通的血管发生再闭塞。这方面已有报道支持这一观点[7]。纤溶酶与低分子肝素钙联合应用既有溶栓作用,又有抗凝作用,是比较理想的。本研究结果显示治疗组有效率为93.75%高于对照组有效率74.19%,p<0.05,两组比较有显著性差别,治疗组的疗效优于对照组,不良反应中二者没有差异。说明纤溶酶联合低分子肝素对DVT的治疗有积极意义。综上所述,纤溶酶与低分子肝素钙联合应治疗DVT临床效果好,不良反应轻,是一种有效、安全的治疗方法。