保髋程医生

进藏已第八天，工作接近尾声。此刻我突然能够感受高适《送李侍御赴安西》这句诗的感受——未来的日子里，我们保髋团队将和西藏昌都的髋筛医护人员，远隔千万里，共筑保髋梦。对于儿童髋关节发育不良，我们的工作重点是早发现、早治疗。如果已经错过最佳时机，需要手术，关于手术层面的操作，遵从所信赖的医生是我能给大家最直接靠谱的建议。所以关于手术就不多说了，今天最后一篇科普，谈一谈术后诸多护理问题中，宝妈们普遍关心的两个问题。下面左图来自一位先髋宝妈的反馈，她也是儿童先髋群的群主。术后“蹲不下去”，是很多宝妈心里的“痛”，右图聊天记录里，就是宝妈们在反馈下蹲受限问题。不同髋关节发育的条件，以及不同医生不同类型手术，最终个体髋关节活动度能恢复的程度并没有统一标准。所以务必记住，要咨询手术医生，手术之后不同时间活动度可以到达的范围。一般来说，髋关节各个方向的活动度中，屈髋角度因为对功能影响最大，所以更重要些，父母也更为关注，特别对女孩来说，屈髋活动度要尽量超过90°。如何观察屈髋角度是有讲究的。让孩子平躺，家长手放在腰下面，健侧腿伸直，术腿慢慢屈髋，在保证骨盆和腰椎不动的情况下，能够完成的最大屈曲角度，才是真正的屈髋角度。一旦手感觉到骨盆抬起，此时的屈髋已产生代偿。大脑很聪明，身体的代偿机制会帮助我们用最省事的办法完成动作，“抄作业”得高分。所以，有些时候我不太建议孩子练习下蹲改善屈髋活动度，就是因为当术侧屈髋受限时，孩子自主下蹲往往会将重心压至健侧腿，依靠倾斜身体的方式完成，没有真正锻炼到术侧的屈髋角度。髋关节活动分为主动和被动，通常专业康复师在做关节松动术时，会通过手感来判断不同阻力点来自哪里，以循序渐进改善关节活动度。但这必须由专业康复师完成，如果在家，活动度训练以儿童主动活动为主，家长切忌硬性掰角度。小儿的骨骼强度远远低于家长的想象，特别是手术后还会有继发性的脱钙，骨骼强度更低，家长不当的操作有可能造成骨折。下面提供给大家三段视频，分别是术后早期、中期和后期不同阶段的屈髋活动度练习（特别感谢源自在康复师于佳提供以下视频）。还是要再多唠叨一句，练习前遵医嘱，家长不可暴力操作。“一个孩子疯了还不如瘸着。”这是来自Ganz教授的又一个经典语录，反映了一个突出的问题，孩子的心理健康更重要。在临床中最常见是家长过度保护。一方面表现在，过分担心髋关节问题，对孩子过多限制，这也不行，那也禁止，人为地制造了“我和别的孩子不一样”的心理预设，使孩子心理和社交被不同程度孤立起来。另一方面则表现在千方百计隐瞒病情，怕孩子“受不了”。且不说大多数孩子愈后良好，即使有些术后需要长时间坚持康复训练，甚至有的可能留下后遗症，这些都是疾病带来的结果，是孩子最终需要面对的。刻意隐瞒有百害而无一利，尤其有些孩子已经十几岁接近成年，更没必要。这类家长往往自己承受能力差，怨天尤人，哭哭啼啼，还不和孩子讲实情，殊不知这样对孩子的心理影响更大。即使孩子年龄小，理解能力可能有限，也要在有限的范围内尽量让孩子了解自己的病情。了解越多，恐惧越少，心理负担越少。说到这里，我给大家分享两个我印象很深的故事。一位12岁男孩前来就诊，已经差不多和妈妈一样高。他非常内向，看诊全程竟没说一句话，一切沟通都妈妈“代劳”。诊断髋关节发育不良后，按照流程我需要给孩子开免体证明，避免过度活动。没想到的是，家长坚决不让开，担心学校知道病情后，老师和同学会歧视孩子，让她的孩子更内向。其实，正是家长和家庭对待孩子的态度与方式，建立起孩子与外界沟通的“心墙”。另一个故事非常励志。一位截瘫导致髋关节继发畸形的女孩，从小疾病缠身、单亲家庭，妈妈还是下岗职工。当我知道这些背景后，很难和眼前这个阳光健康的女孩联系在一起。妈妈从不把女儿当成有病的人，像对待任何一个平常的孩子一样平等交流。从小她就是孩子王，常常拄着双拐跑，带着其他孩子玩。长大后她考上了天津大学，毕业后留校，还被评为天津市十大杰出青年。现在她已为人母，孩子我也查过，髋关节发育正常。改写人生的往往不是你的遭遇，而是你对待遭遇的心态与方式。最后给家长们一个建议，把孩子当做一个正常的孩子来看待。除了医嘱特别强调的注意事项，不要替孩子做太多事，避免孩子过度生理和心理依赖。手术和康复的目的是让孩子恢复日常生活，每一个孩子都是天使，他们值得更健康的人生。好啦，咱们在此暂别，北京见啦。各位宝妈或同道，有什么问题可以留言，我会根据反馈继续给大家分享。在此也感谢每天为日志留言点赞和分享的每一位读者，或许是同行、或许是患者、或许是家人、或许是伙伴……谢谢大家！关注美篇“程徽医生”，抖音“保髋程”，获得更多信息。

本文包含儿童不同类型截骨术的科普，全文1794字，预计阅读时间6分钟熟悉的画面出现在华为Pad屏幕上，深浅不一的黑灰白布满画面，宝宝的髋关节结构清晰可辨——nice，这是个100分的髋关节。我们“拦截”了门诊产检的新妈妈，给宝宝做了髋关节B超筛查。另一个宝宝的右髋需要进一步观察，我们叮嘱妈妈，六周后务必前来复查。这两个现实案例，让B超医生、新生儿家长对髋关节B超筛查的重要性有了更直观的认识。当地B超医生围着我，我一边做一边讲解，以便他们学习宝宝B超的体位、超声定位与图片报告选择。卡若区人民医院一共有6位B超医生，有两位下乡，一位在休假，今天只有3位在医院，恰巧有一位张医生来自中国“髋筛之乡”天津市，是髋筛的“同道中人”。所以今天的实操教学，主要针对两位当地医生德吉卓嘎和扎西曲珍。老天眷顾，支持我远道而来的使命，昨天产科有5个宝宝诞生。门诊筛查后，我拿着手持B超机就奔赴产科病房。产科的护士小姐姐熟练地解开小包被，一个个可爱的小家伙出现在我们面前。我做一遍，当地B超医生再做一遍；然后过渡到他们做完，我来检验；最后，他们可以独立筛查。虽然技术还需要进一步练习熟悉，但判断髋关节脱位、半脱位这种急需治疗的情况大致没有问题了。短暂的时间里，传道授业解惑，将髋筛的理论与实践带到昌都；现场筛查评估，帮7个孩子规避髋关节发育不良的风险——这让我感到工作的意义与价值。接下来发生的事情，就更让我坚定髋筛推广的决心。这位3岁的小女孩，髋关节脱位，这是在昌都发现的第二例了。经过病史询问和查体，我们很不想面对却不得不面对的是，这两个孩子都需要手术。但这两个孩子的手术方式却大有不同。这个孩子虽然髋关节脱位，但髋臼发育比较好，预计行切开复位手术会获得较稳定的髋关节；万一不稳定，做个改变髋臼方向的手术就可以稳住。这个孩子的髋关节脱位，髋臼发育比较差。复位进去以后还有可能不稳定，需要做关节成形手术。经过手法查体，发现她的股骨前倾角比较大。如果在CT上得到进一步证实，还需要做股骨的去旋转截骨。手术较前面的孩子要复杂得多。当然，这只是大体手术计划，具体手术方案还要依靠术中所见。小孩面对着不断生长变化的过程，因此手术方案比大人保髋手术的适应症把握要严格得多。只有在保守治疗必定失败的情况下，我们才考虑进行手术。而且不仅要考虑目前髋关节的稳定性，还要考虑孩子髋关节的发展变化趋势——如果不稳定情况随着发育有改善的可能，我们会选择继续观察；如果答案是否定的，则会迅速决定，绝不拖泥带水。借这两个案例，今天的日志我多说几句，顺便科普一下儿童截骨手术。小儿的手术一切以复位为主。首先要清除影响复位的因素，把股骨头完全放进髋臼里面，然后再活动髋关节判断关节的稳定性。这时，如果稳定性好，手术就圆满成功了；如果稳定性不好，则考虑做截骨手术。截骨手术有很多种。按照髋臼和股骨头的匹配程度分两大类。一类是关节复位后，髋臼对股骨头的覆盖仍不足，但是髋臼和股骨头的形状是很吻合的，在这种情况下只需要通过截骨改变髋臼的方向，就可以重建关节的稳定性。这一类的手术方式包括Salter截骨、三联截骨和髋臼周围截骨（Ganz截骨）。另外一些情况，由于髋关节长期处于脱位，导致髋臼发生变形，髋臼和骨头的形状不匹配，把股骨头放进髋臼里面，也像把乒乓球放到盘子里一样不稳定。这种情况下，截骨手术不但需要纠正髋臼的方向，还要纠正髋臼扁平的形状。具体说来就是把扁平的髋臼掰弯，把盘子掰成碗。这一类手术通称为髋关节成形术，常用的术式包括Dega截骨、Pemberton截骨等。做完髋臼截骨，我们需要再次判断关节的稳定性。如果髋臼矫形满意，髋关节稳定性仍不如人意的话，就要考虑是否存在股骨的问题。结合我们术前的测量，如果股骨角度异常，且不稳定与此有关，那么我们还需要做股骨的截骨。当所有截骨完成以后，我们进行软组织的重建，将松弛的关节囊、韧带、肌腱等恢复正常的位置和张力。这就完成了一个“全套”的关节复位矫形手术。手术后为了维持关节的稳定，也为了减轻患儿的疼痛，我们一般会采取石膏固定6周左右，以避免孩子术后因疼痛、乱动影响愈合。虽然目前手术技术已经很成熟，能够解决大部分问题，但手术永远是最后的选择——花更多的钱，受很大的罪，面对比早期保守治疗低的治愈率，甚至可能造成个人和家庭的悲剧。势均力敌，才谈得上选择。早期髋筛防患于未然，与面临特大手术之间，利弊显而易见，不存在选择关系。所以，我们面临的不是一道选择题，新生儿髋筛势在必行。关注美篇“程徽医生”，抖音“保髋程”，获得更多信息。

“滴滴滴滴——滴滴滴滴——”凌晨5:30的闹醒准时响起，缺氧使得每天早上的醒来，如同一场大脑与身体的战争。当我奋力睁开双眼，外面还是漆黑一片。因为比太阳起得早，我们一路向着太阳出发，目睹了太阳从迷蒙醒来到光彩照人的过程。这过程令人感动，新生儿正如这初升的太阳，未来有光芒万丈的无限可能，怎可忍受乌云蔽日？昨天因为核酸检测耽误了起程，今天一早要把时间赶回来，司机大哥在崎岖的山路上开出越野车真性情。我头顶的大包才消停，新一轮的Popping（震撼舞）又开始上演。虽然司机大哥驾轻就熟，但路遇两次堵车，我们还是迟到了。赶到卡若区人民医院，罗松院长和各位同事已经在焦急的等待了。气未喘匀，我立马开始讲座。讲完之后，各种问题抛过来，我整理出来，供大家进一步了解新生儿髋关节B超筛查何以如此重要。问：为什么要B超筛查？髋关节脱位看不出来吗？答：早期一般看不出来，等家长能够看出来时往往太晚了。髋关节脱位可以保守治疗的最大年龄是一岁半。通常家长能够发现问题是在孩子能够走路时，这时可能孩子已错失保守治疗的机会，面临的手术矫形。所以B超早期筛查髋关节，对孩子和家庭，甚至整个社会都至关重要。问：手法筛查不行吗？答：大量临床经验告诉我们这是不可行的。即使经验丰富的医生，误诊率仍可高达25%~40%。作为一项防患于未然的筛查工作，这么高的误诊率是不能接受的。问：为什么要做B超而不是拍X线片呢？答：因为3个月之内是最佳的治疗时间，这个时候婴儿股骨头尚未骨化，还是软骨，在X线片上看不到。而这时B超的优点就凸显出来了，既能看到骨又能看到软骨，可以更准确地评估髋臼和股骨头的关系。（ B超筛查的优势）问：多大的孩子就不能做B超了？答：孩子在4个月左右的时候，股骨头就开始出现骨化核。骨化核是很硬的，会完全反射超声，影响观察结果。所以，4个月大时B超结果可能不如3个月内清楚了。但由于孩子之间存在个体差异，一般来说4-6个月可以B超检查试试看，常常可以看到骨性髋臼，这样就可以用B超观察；如果看不到，就需要拍X线片了。6个月以上的孩子则直接拍片检查。问：如果发现脱位怎么治疗？答：这个问题比较复杂，要看发现的时机。如果是在B超筛查中发现异常，孩子年龄在6个月以内，绝大多数通过简单的吊带治疗就能够完全治愈。如果打上吊带仍然存在髋关节不稳定，则在全麻下进行手法复位石膏固定，需要手术的情况很罕见。如果是孩子会走路之后父母发现的，孩子可能超过一岁半，绝大多数情况需要手术治疗了。手术治疗从切开复位开始；如果切开复位后仍不稳定，则需要根据情况选择合适的截骨手术。髋关节的各种截骨都是特大手术，孩子痛苦大危险高，而且日后出现后遗症的可能性也比较大。结束讲座后，我赶往中国联通联系远程会诊事宜。中国联通罗总介绍了远程会诊工作进展，目前已在昌都地区建立了几个超声远程会诊点，在现有基础上进行一些改良就基本可以完成我们对超声质控和复杂病例会诊的需要，这大大降低了我们后期工作的难度。忙活了一天，回到酒店看到酒店贴心送上的月饼。中秋节仪式感要拉满，吃了一个月饼后满足地睡了。关注美篇“程徽医生”，抖音“保髋程”，获得更多信息。

在淅淅沥沥的小雨天之后，9月17日的北京碧空如洗（上次援藏，有患者说我写的日志像中小学范文，这个成语是知识点学生们要划重点），似乎一眼能看穿太空。4个多小时之后，我将飞越这蓝天，降落在拉萨，开启新的西藏之旅。时光飞逝，如白驹过隙，距离上次西藏山南之行已有年余。不得不惭愧地说，上次在山南发现的许多问题，到目前为止仍未能解决。但无论多么忙碌，我的内心始终在追逐，手术背后有乾坤。前几年，我的主要精力用于做手术以及对不同截骨手术的类型、条件进行总结、提升，无论是比基尼切口（微笑瘢痕）还是手术精准导航，都是手术技术探索的成果。而当手术技术日臻娴熟之后，我必须在手术之外，拿出更多时间去研究、去读书，回过头去复习老师们的教诲，重走他们的心路历程，以跳脱现实之外，考虑如何能为患者做得更多。我重新阅读了Ganz教授送给我的所有教程，在丰富临床积累之上再回首，一些当初未能理解的内容，这次有了更深的体会，也逐渐理解Ganz教授的伟大不仅在于对截骨手术技术本身有近乎苛刻的要求，更在于他对手术背后深层次的思考。Ganz教授是第二任的AO（国际骨科学会）主席。早年，Ganz教授作为欧洲骨科的领军人，主要工作之一是翻修置换失败的髋关节，在这一过程中，他发明了Ganz ring这一关节翻修的大杀器，大大提高了翻修的成功率，并对其后的翻修假体产生了深远的影响，目前的3D打印翻修假体很多也是在这个框架下设计的。高精尖手术技术行云流水，手术器械发明大力加持，Ganz教授仍不能解决所有翻修失败的问题。于是，他开始反思翻修技术这一思想框架，寻找置换失败翻修的原因，希望从根源上解决这一问题。经过大量观察，他发现多次翻修绝大部分发生青年人。要从根本上解决置换翻修失败的问题，就要跳出对关节置换技术、翻修技术的执迷，直击根源——减少年轻人做髋关节置换手术。如果不做置换手术，髋关节疼痛的年轻人该怎么办呢？沿着这个思路，Ganz教授发明了现代保髋手术。“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，这是回首大师来时路的顿悟。随着技术日臻成熟，当前我们保髋工作最大的困难是什么？答案是，有一小部分髋关节严重畸形的患者做保髋手术效果不理想，或者髋关节的条件太差以致根本无法保髋。而这些问题不都是通过提高手术技术所能解决的。那种无能为力的感觉背后，是一个个活泼的年轻人希望的幻灭。（拉姆失去保髋机会：有时沮丧总是坚强）。既然严重畸形无法保髋，那么这些严重畸形是怎么产生的呢？往往是孩子在很小的时候，髋关节发育不良没有被发现并得到有效的治疗。要从根本上解决保髋失败的问题，就要跳出对手术技术的执迷，直击根源——在新生儿期找出这些孩子，及早治疗。（小宝宝的DDH筛查）。思考到这里，我忽然理解张洪主任、张建立主任为什么不遗余力推动新生儿筛查工作了。唯有从源头上改变，才可能在将来摆脱对严重畸形的束手无策。因此，这段时间我积极加入髋关节筛查工作组的工作中。启程前往西藏之前，我跟张洪主任一起走访开展髋筛工作的社区医院。5月份还一起短暂前往拉萨，为当地政府和医院开展髋筛工作提供必要的经验和技术支持（孩子问题千千万 不及健康最揪心）。“不战而屈人之兵，善之善者也。”这是兵法谋略，也是我们手术医生对待髋关节发育不良的长期战略——比手术刀更有力量的是，通过推动新生儿髋关节筛查这一简单的手段，给更多患者带来健康的人生。今天，我再次踏上西藏的热土，希望将髋筛的想法变成未来燃遍中华大地的星星之火。关注美篇“程徽医生”，抖音“保髋程”，获得更多信息。

在第71个国际儿童节写给父母简介：中国最权威的科学类网站，中国科学院、中国工程院的官方网站科学网在第七十一个儿童节到来之际，在首页刊登张洪教授的写给天下父母们的DDH科普文《孩子问题千千万 不及健康最忧心》。这反映了我们全社会对DDH防治这一重要问题认识的提升，希望此文可以提醒更多家长，给更多孩子带来健康。欢迎大家多多转发。2021年五一假期，我和我们保髋团队里的程徽医生飞往拉萨，针对西藏拉萨、昌都，新疆伊犁等市、州，推广新生儿髋关节发育不良筛查工作。这是我们团队的“保髋中国梦”，是我在将保髋治疗引进中国、推动髋关节发育不良保髋手术的研究之后，着力推进的又一个“十年战略”。在我看来，这项工作对于推动优生优育、对于缓解新手父母焦虑，以及对于健康中国建设都具有重要意义。髋关节发育不良值得关注“我的孩子一直很优秀，身体健康，为什么会突然得了这个病！”不能够接受现实的妈妈，在焦虑的折磨中流干眼泪。1.8岁石膏保守治疗一年，蛙式石膏换了三次，7岁两侧开放手术，大学之前双侧完成第二次手术，“说多了都是泪”。一路坎坷而来的妈妈，陪伴乐观的女儿追求所爱的专业。“你说的是真的吗？这是我这几年来听到的最好的消息！”当孩子病情趋于稳定，医生建议可以正常参与体育课，像健康孩子一样玩耍时，激动的妈妈抱住了医生。 一个孩子的健康问题，影响甚至可能摧毁一个家庭。这样的故事每天都在发生，这些孩子都面临着同样一个坎儿——发育性髋关节发育不良（简称“DDH”）。DDH常被称为“先髋”，是小儿四肢发育畸形中比较常见的一种疾病，我国发病率为2.66‰左右，女孩的发病率是男孩的5~8倍，遗传率12%~30%。髋关节发育不良时，髋臼不能很好地覆盖股骨头，这样髋关节就不能有效地承载体重，最终造成患者残疾。一般髋关节发育不良包括单纯髋关节发育不良（覆盖不够）、半脱位和全脱位三种情况。不同髋关节发育不良程度X线片对比（保髋团队供图）疼痛、跛行、限制运动、手术，甚至后遗症……这些是DDH患儿可能面临的现实。DDH延误诊治可能为孩子的成长带来巨大影响，同时也是成年人过早发生退行性骨性关节炎和接受关节置换术的主要原因之一。保髋团队开展诊疗。（保髋团队供图）早筛查降低疾病风险DDH的病因尚未完全明确 ，普遍认为是种族、环境、基因突变等多因素作用的结果，女孩 、头胎、多胞胎、臀位、家族史、羊水过少等是 DDH的高危因素。襁褓法（“蜡烛包”）也被公认为是 DDH的一个致病因素，绑腿使髋关节固定在伸直内收位，可能导致髋关节发育不良。DDH “凶猛”，其发生也无法于产前预防，怎么办？早筛查、早诊断、早治疗就能帮助孩子免于手术痛苦及残疾风险。如果孩子出现臀纹腿纹不对称、双腿长短不一、外展受限、关节活动有响声等情况，有可能与髋关节发育不良有关，家长必须高度重视。此外，很多患有DDH的孩子没有父母可发现的表象，即使有经验的儿骨医生手法筛查的漏诊误诊率也高达25%，发现时可能已错过最佳治疗时机。1980年，奥地利小儿骨科医生Dr.Graf应用B超早期诊断DDH，成为新生儿筛查的金标准。婴儿在出生后6周内进行超声检查，就可以很清楚地看到孩子的髋关节，做出明确的诊断，一旦确诊即可治疗。3个月黄金期内治疗，只需佩戴挽具，治愈成功率可达95%以上，而且孩子毫无痛苦。加快完善疾病早筛查体系早期筛查如此简单有效，但是绝大部分家长对此一无所知；那些正在经历甚至即将经历这种不幸的孩子与父母，完全可能因为小小举动免历悲剧。1994年10月颁发的《中华人民共和国母婴保健法》第二十四条中明确提出“逐步开展新生儿疾病筛查”，以法律形式确定了新生儿疾病筛查工作。优生优育、提高出生人口素质成为国家与社会关注的重点。目前，我国新生儿疾病筛查病中包括先天性甲状腺功能减低症和苯丙酮尿症等新生儿遗传代谢病和听力障碍。先天性甲状腺功能减低症（CH）我国发病率约为0.5‰，听力障碍筛查约0.1%~0.3%的孩子最终确诊为不同程度的听力损失，苯丙酮尿症发病率大概是1:11000。在西藏地区推广新生儿髋关节发育不良筛查。（保髋团队供图）而DDH发病率2.66‰左右，在新疆、西藏等偏远地区，其发病率更高出10倍！也就是说，如果不能有效地加以干预，每100个孩子就会有3个终身残疾！这是我们团队在推动北京市海淀区新生儿DDH筛查试点工作之后，着力推进在偏远地区开展此项工作的重要原因。很多发达国家已经形成完备的筛查治疗体系，DDH致残率极低。而我国的现实是，DDH筛查率还无从谈起。目前，全国范围内只有天津市实施了《天津市妇女儿童健康行动计划》，将DDH列为由政府出资的必查出生缺陷项目，将新生儿髋关节超声筛查提高到了跟打预防针一样的高度。从2009年筛查至今，筛查率已超过99%。天津市DDH新发严重病例已经非常罕见。筛查率的提升，意味着治疗率、致残率的下降。此消彼长，一次简单的超声筛查可能就拯救一个孩子、一个家庭，消灭一个悲剧。（本文作者张洪为解放军总医院骨科医学部教授、中国医师学会保髋学组副组长、国际髋关节学会会员）

髋关节不稳定引起疼痛才可以诊断为DDH，那么临界DDH的患者是否存在髋关节不稳定，哪些患者可以诊断为DDH呢？要确定髋关节存在不稳定，往往需要综合观察几十个指标，并依据丰富的临床经验，谨慎作出明确诊断和手术建议。首先，最基本也是最重要的是，特征性症状。患者 “走多了疼”“累了疼”才是可能与DDH有关联性的疼痛。其次，体格检查。在门诊，医生往往会要求患者走来走去，来观察你的走路姿态；把你的腿摆来摆去做一些动作，其中很多动作都是在判断髋关节的稳定性。第三，从影像学指标来看，除了外侧CE角，我们还至少需要使用臼顶倾斜角、T角等判断髋臼外侧的状态；至少需要测量前CE角评价髋臼前方的覆盖情况；至少需要看股骨的颈干角和前倾角来观察股骨的畸形情况；至少需要观察髋臼和股骨头的相对位置和形合状况来判断关节是否匹配；至少需要下肢全长片来判断双下肢的长短和力线。第四，要看软组织情况，比如检查软组织张力、髋周肌肉力量是否足够是否平衡等。第五，要从核磁上看髋关节发育不良的一些特征性的继发表现，比如盂唇特定部分的增大、变形、损伤，和一些肌肉的代偿性肥大。还有，体重、运动习惯等也是需要考虑的影响因素。同等情况下，大体重、肌肉弱、下肢负载多，以及无运动习惯又忽然进行大负荷体育锻炼的患者更容易发病。一些容易混淆的其他疾病也必须排除，风湿、腰间盘源性疼痛、股骨头坏死、臀肌挛缩……这些常见疾病也会引起髋部疼痛，必须加以鉴别。如此看来，我们不能通过一张片子，更不能通过单一指标去判断髋关节是否稳定。从我们的临床经验来看，影像学临界DDH只有不到20%被诊断为DDH，通过保守之后需要手术的更少。临界不是诊断，如果医生告诉你是轻度DDH，这是明确诊断为发育不良，只是程度比较轻。我们通常会建议进行保守治疗一段时间，积极控制体重加专业的康复训练比我们想象的更有效。

前两次我们主要讲了临界先髋是什么和临界先髋手术的基本理念。一些被“临界”困扰的患者们似乎仍然没有释怀。认真看了前两侧直播的患友们依然反复想我提出 “那些情况下需要手术？”；“康复都能解决哪些问题？”；“哪些情况下，可以不手术，康复有可能完全解决问题”……这些问题。今天我就要与大家分享这些内容，看看我们能不能与“临界DDH”和平共处？手术和康复能解决的问题不尽相同“手术还是康复？”提到这个问题之前我们先要了解手术和康复分别能解决哪些问题。手术主要改变骨性结构异常，解决负重不稳、支撬不稳等病理状态。如何鉴别诊断、区分疼痛来源、明确治疗方案，都是需要很多检查和经验，甚至有些诊断相当困难。诊断的过程是很严肃的，医生会非常谨慎。而手术，更是要经过深思熟虑，反复推敲。只有在对患者远远利大于弊时，医生才会建议手术。不同于外科，康复更擅长解决软组织异常，帮助患者重建功能，解决具体的不适感。一般来说，结构不稳很轻、发病病程较短的患者特别需要康复。当然，暂时不想手术、术后功能重建期、或者术后功能恢复不理想的患者，也很适合专业康复介入。在这里我特别想说一类患者，他们有运动史，本体感觉不错，由于诊断出髋关节问题，暂停运动，体重增加，从而症状加重。在回归运动时需要有选择性，而且建议在康复指导下进行。在直播中我说过，只有不到20%的临界DDH存在较为明显的髋关节不稳，会被医生最终诊断为DDH，所以最终需要手术的患者只占临界患者很小的一部分。盂唇损伤，更不是我们需要纠结的问题。有大宗病例的研究表明，所有髋关节疼痛患者中，盂唇损伤发生率60%；而完全没有症状的正常人，盂唇损伤发生率也高达40%。核磁所见的盂唇异常，只有损伤范围很大的盂唇是疼痛的来源，这只占患者总数的一小部分，绝大多数不需要手术修复。大多数的影像学临界DDH和盂唇损伤，都不需要手术，或者至少不需要马上手术。我们业内的共识是先进行3个月专业康复来看改善情况，学会管理疼痛，看能不能与“临界”和平共处。从已有的案例来看，效果好于预期。手术和康复评估的内容各有侧重我反复强调过，手术是件大事，必须谨慎对待。只发一张片子，就想知道是否需要手术以及手术方案，是对自己不负责任。其实，至少需要问诊、体格检查和影像学几方面结合起来才能做出较明确的诊断，制定手术方案更是需要大量的术前检查。康复也一样需要大量评估，但评估的内容与外科有明显差别。说到这里，需要先提及现代康复与传统康复，二者大相径庭。传统康复的做法与外科评估相似，根据诊断进行康复，每种手术有相对标准化的流程，特定阶段有特定的康复内容。二战后康复进入新阶段先驱们逐渐认识到，同类手术患者确有共性，但非共性的部分才是康复的关键。康复以功能恢复为主，一定要先找出功能的欠缺才有针对性的进行康复措施，这就是我们经常说的“无评估，不康复“。目前，有初步康复意识的患者，大都认为康复就是看肌肉力量好不好。实际上，个体化的评估。除了基本的活动度和肌力评估之外，还包括动作模式评估（包括肌肉启动顺序、下肢力线、代偿情况等），步态评估，神经异常情况，诱发/改善疼痛的情况，触诊，以及瘢痕情况等。比如瘢痕，可能是腹股沟疼痛的原因，还可能引起肌肉参与运动困难等。只有确定因果关系，才有解决方案。比起怎么做，最重要的是定位问题产生的原因。就像细菌性感冒和病毒性感冒的治疗方案肯定是不一样的，问诊、听诊、验血，甚至拍胸片等一系列检查之后，才进入治疗方案的环节。康复也是同样的道理。班班说“别光做侧抬了，那不是康复”已讲过这个问题，在此不再赘述。不是所有临界都不适合手术，但是绝大部分不需要手术的患者，可以与“临界”和平共处，可以通过专业康复可保守治疗。手术的降龙十八掌与康复的凌波微步对于临界先髋来说，手术犹如降龙十八掌，至刚至猛，大杀四方。主要有两种基本路数：截骨重建稳定性，髋镜重建灵活性。但缺点在于杀敌一千自损八百，在带来收益之前，先给患者切个口子，造成创伤，所以必须要谨慎使用。而康复却更像凌波微步，看似在兜圈子，没有对病魔直接下手，但急可保身，缓可积蓄内功，杀敌于无形。除了我们熟知的肌肉训练，如蚌式、侧抬，那么康复有哪些绝招？真正的康复做什么呢？从康复来说，关节活动度是首先要考虑的问题。在关节活动受限的情况下，有些训练无法完成，即使“努力”完成，也会造成身体其他部位的代偿。训练没有效果就可想而知了，甚至可能因此带来新的疼痛及损伤。关节松动术会重新定义关节、神经和肌肉的关系，还可以解决髂胫束紧张的问题。肌肉训练前另一个步骤是肌肉放松。虽然看起来和按摩很像，但其实基于肌骨解剖，按照肌肉走向进行精准放松之外，还包括PNF筋膜放松及MET肌肉能量技术，以及瘢痕松解手法等的应用包含其中。最后进入到了肌肉训练的环节。很多患者感觉肌肉练不起来，这不简单是因为萎缩，而是神经已经将它遗忘，所以训练没有效果。所以，肌力训练必须从肌肉募集开始，有效激活与募集，才能实现有效训练。康复中常会使用神经肌肉电刺激辅助激活肌肉，帮助患者激活肌肉的同时，还能大大提高肌肉训练效率。当然，康复训练不只是肌力，方向包含本体感觉、协调、动作控制、运动模式再建立等。红绳（RedCord）是全球最好的神经肌肉控制解决方案之一，对于手术患者来说，既可以减少训练负重，实现无痛训练；也可以通过不稳定平面进阶训练，实现整体稳定、协调与控制能力的提升。所以，临界先髋患者并非“三不管”，手术与康复保守虽然属于不同“门派”，但治疗效果却殊途同归。通过准确的评估，谨慎选用，严格执行，都是帮大家缓解疼痛、改善功能、提高生活水平的利器。

本康复指南建议主要针对PAO（髋臼周围截骨术）术后如何回归正常生活。它将重点介绍术后早期（上截骨0-6周，上下截骨或大于35岁患者0-8周）内，你每天可以做的训练、注意事项，同时也就患者关心的驾驶、回归运动等给予一些建议。本康复指南为一般性原则，强烈建议在医生和康复师的指导下进行。我该怎么保护我的髋关节？北京304医院骨科程徽1.如果已经出现头晕恶心，不要强迫自己坐或站，休息一会儿，半小时后再试试。2.当你感觉腿酸时，请抬高患肢。你可以冰敷15~20分钟，每天3~4次。切忌用冰块直接接触皮肤，避免冰灼伤。如果没有冰袋，可用塑料袋装冰块后，用毛巾包裹使用。3.术后前6周避免卧位直膝抬腿或抵抗重力的髋关节外展，以避免截骨线周围肌肉组织因牵拉导致截骨块的固定位置发生偏移，严重者甚至有二次手术的可能。4.根据患者耐受能力，可在术后1~3天拄双拐下地。刚开始下床时需要特别注意，将床调至适当高度，约比膝盖略高，坐起后髋关节弯曲小于90度。先将健肢移下床。刚开始需两人合作，一人托稳患肢，另一人扶稳患者，一边转身一边坐起。第一人将患肢平稳放至地上。5.侧卧时请健侧腿在下，两腿间夹枕头，枕头约2-3拳高，使患肢保持中立位或稍微外展，足尖向前，防止髋内收，内旋。6.仰卧位时，头部放平，枕头不要太高。患肢保持15°～30°外展，平放或稍垫高（1-2拳高）。7.出现患肢脚尖向外侧倒，不必担心，随着术后肌肉力量的增强，这种情况可在6个月左右消失。可在小腿及踝外侧软垫或枕头，防止下肢过度外旋。8.正确使用双拐。按术前康复时通常康复师教授的方法进行。如还未学会，请扫描二维码学习或咨询专业康复师。术后六周内我需要做哪些训练呢？如果你有做术前康复，或者术后住院期间有床旁康复师，他们会教你以下运动。如果没有，你更需要参照本指南，在术后6周内坚持这些运动。这些运动在术后第一天即可进行，每天至少进行3次。出院后必须持续做这些运动，这对避免髋关节僵硬至关重要。训练注意事项说明：1.???避免在过软的床上进行训练2.???所有训练每天早晚各做一次，每次训练组数详见每个动作说明3.???每次训练结束后及时冰敷，每次冰敷10~15分钟。4.???所有训练都要缓慢而有控制地进行，切忌突然或过度用力，以免造成损伤。活动度目标：术后6周屈髋超过90°（手术医生明确限制屈髋的情况除外），完成自主穿袜子，满足生活基本功能要求。训练建议：每次20个，在活动度末端保持5秒后缓慢回至初始位。如果没有不适，可适当增加训练次数屈髋活动度（0~6周）①????0~2周?家属辅助屈髋训练②????3~6周滑床屈髋活动度训练?健侧屈膝，术侧靠墙，脚跟始终贴近床面，在无痛范围内，术腿脚跟慢慢尽可能滑向臀部。内旋活动度（2~6周）术后术腿常处于外旋位，可在家属帮助下将腿轻推大腿向内旋转，在无痛范围内至受限角度时松手，患者保持术腿控制在此内旋位置5秒，缓慢回正。肌力训练目标：肌力是脱拐和步态的基础，从术后第一天即开始。6周内能有效募集目标肌肉如臀中肌、臀大肌、股四头肌等，为逐步负重做准备。踝泵（0~3周）平躺，将您的踝关节缓慢往上拉和往下踩，50个×4组，有助于预防下肢静脉血栓，并能够训练小腿前后侧的肌肉。股四头肌训练20个×4组①????0~1周?股四头肌静力收缩②??1~3周?末端伸膝股四头肌训练③?3~6周?坐位伸膝股四头肌训练臀大肌静力训练（2~6周）抬高下肢，勾脚，用力夹紧臀部5秒后放松，这个体位避免腘绳肌过度代偿，以及肌肉收缩时髋关节外展外旋，有效激活臀大肌，20个×4组。夹枕小角度蚌式（2~6周）屈膝夹枕侧卧，保持术腿在上，双腿平行，避免髋内收，双脚并拢，将术腿抬离夹枕即可，保持2S，缓慢下落。10~15个/3~5组坐位提踵（3~6周），20个×4组迷你蹲（3~6周）靠床扶双拐站立，小腿保持不动，屈髋往后坐，然后缓慢站起。屈髋角度在30°左右即可（约大腿1/2处，或垫高床面坐下，屈髋角度务必小于90°）。10~15个/3~5组呼吸与核心（0~6周）①???0~1周?仰卧位腹式呼吸②???2~6周核心训练我会疼吗？手术后可能有中等程度的疼痛，你可以在医生指导下使用止痛泵，疼痛降低可以帮助你更好地完成训练。当然，无论如何控制，术后髋关节还是会有疼痛，疼痛程度因人而异，而且早期可能出现肿胀。我什么时候可以开始康复训练？出院后持续的居家训练非常重要，如有条件，在专业的康复指导下进行更为安全有效。在术后6~8周可前往专业康复机构进行评估、设定康复目标和训练指导，这样可以确保训练科学精准，为3个月复查脱拐做好充足准备。随着手术不适感的缓解，你会更有信心实现康复目标。从静态室内自行车，到交叉训练，再到慢跑等，专业康复将帮助你逐步提升训练强度，回归正常生活。我什么时候可以回归正常生活、工作、学习？术后休病假至少8周，但这会根据每个人工作的性质有差异。手术后前1~2周应该专注于身体的恢复，不应在这两周进行工作。术后3~4周可以在家中进行一些简单的文案工作。通常，全职回到职场或学校要在8周后，如果不仅仅是髋臼周围截骨，这个时间需要更晚，并且同样取决于工作的性质和身体的恢复状况。你可以专注于工作或学习，但必须记得，身体还在恢复期，必须留出时间锻炼和接受康复治疗，而且避免久坐和久站。运动术后3~4个月后，髋关节功能基本恢复正常。此时，可以逐步开始体育活动，自由泳和室内自行车是适合术后患者长期进行的有氧训练。再接下来的3~6个月，功能将会有更大的进步，你的全面恢复取决于你的运动目标。一般来说，跑步等运动必须在术后6个月之后才能开展，并且要由康复师评估确保具备相应的功能准备。术后一年，你的髋关节会持续改善。后续复查时，要和康复师咨询运动的目标。关于患者普遍关注的是否能练习瑜伽的问题，我们强烈不推荐。咱们的患者都是关节灵活有余稳定不足，再做加强关节灵活性的动作无异雪上加霜。建议选择下肢力量和核心训练相关的内容，尽量避免柔韧性训练。驾驶一旦你可以完全负重、不用拐杖走路，以及不用任何协助即可上下车、紧急情况下可以踩刹车时，你就可能开始驾车。如果我有问题的时候怎么办？如果你有下面的症状，建议及时就医。1.伤口或患肢突然肿胀；2.包扎变松或变湿需要更换时；3.伤口开始有异味并有液体渗出时；4.伤口红肿突然加剧，且疼痛增加；5.伤口开始流血；6.开始发烧并感到不适。重要提示：1.此训练在术后即可开始执行，早期康复将有助于术后康复。训练请务必按照视频要求进行，注意动作细节与控制。2.如果对动作训练有任何问题，与保髋康复团队联系。3.训练过程中若出现持续或尖锐疼痛，请停止训练咨询我们，避免因为训练动作错误造成损伤。4.负重建议请遵医嘱，术后训练注意安全，避免术腿过早过多负重。安全的度过这一阶段，骨骼的稳定性进一步增加，我们就进入了术后的下一个阶段。

术后早期（上截骨患者0~6周，上下截骨或大于35岁患者0-8周）平稳度过后，我们进入了术后康复一个新的周期。这时，虽然片子上看截骨的间隙还很清晰，我们的骨骼已经基本稳定了。从这时起，关节可以开始承载部分的负重，我们可以给它一点挑战了。在6/8~12周，我们康复的目标不但有继续减轻疼痛和肿胀，还增加了：承重进阶，恢复全方位的动作，提升髋周肌肉力量，提升核心力量，这四个方面。其中，以提升髋周肌肉力量最为重要。承重进阶：这一阶段开始，术后开始逐渐踩地负重。以下仅为一般参考值，由于每个人手术情况都有差异，具体负重时期及重量请根据手术医生的建议执行。负重与愈合及恢复有关，因此请务必遵从医嘱。6-8周（上下截骨或大于35岁推后2周），拄双拐可负重25%8-10周（上下截骨或大于35岁推后2周），拄双拐负重50%10-12周（上下截骨或大于35岁推后2周），改单拐渐进至全负重，目标是在术后12周骨愈合后脱拐负重这一阶段关节活动度应该基本正常，肌力训练在0~6/8周基础上进行强化。全面恢复活动度：这个阶段髋关节活动度应基本正常。如果还存在关节活动受限，可通过下面训练来逐步增加。活动度训练要在疼痛可忍受的范围内。活动度要坚持练习，直到恢复正常的屈髋活动度，这是下蹲功能的关键。动作注意缓慢持续，切忌突然暴力造成损伤。提升肌肉力量：1.蚌式运动抬起后保持5秒后缓缓落下为1个，每组做15个，每天早晚各做3组，两组之间休息不超过30秒。不追求膝盖打开的高度，重点关注臀中肌的发力感。此训练次数仅为一般性建议。早期力量不足时，可从每组10个做起，逐渐增加数量。2.侧卧侧抬侧抬是大家最熟悉的臀中肌（外展肌肉群之一，对于维持骨盆稳定和步态支撑至关重要）训练之一，由于相对容易操作，常被推荐患者居家练习。如果术后早期力量控制不佳或抬不起来，以及侧抬容易出现的腰、大腿外侧代偿问题，以下视频都给出具体见鬼。抬起后保持5秒后缓缓落下为1个，每组做15个，每天早晚各做3组，两组之间休息不超过30秒。不追求抬起的高度，重点关注臀中肌的发力感。此训练次数仅为一般性建议，如果术后肌力较差，可从每组10个做起；如果自我感觉自己的动作还是与视频中有差异，停止做该动作，只做蚌式运动。3.双腿臀桥训练过程中，保持臀部和核心收紧，骨盆维持稳定，避免腰椎代偿。如果在训练过程中，有腰痛出现，证明臀大肌有效参与少或核心难以维持稳定，腰椎代偿训练，请停止并调整。如果单腿臀桥难以完成，可从双腿臀桥训练开始，逐步过渡。抬起后保持5秒后缓缓落下为1个，每组做15个，每天早晚各做3组，两组之间休息不超过30秒。抬起后要保持身体呈一条直线，全过程收紧臀大肌，抬起后缓慢而有控制地下落。此训练次数仅为一般性建议。如果术后力量不足，可从每组10个做起，逐步增加数量。4.坐位伸膝股四头肌训练有效的股四头肌训练，屈膝伸膝要保持缓慢而有控制。这个训练既能够增加股四头肌力量，同时能够增加膝关节稳定性。抬起后保持5秒后缓缓落下为1个，每组做15个，每天早晚各做3组，两组之间休息不超过30秒。此训练次数仅为一般性建议，如果术后力量不足，可从每组10个做起，逐步增加数量。提升核心力量：在做此训练时，请先确保掌握好腹式呼吸。核心训练的关键是维持稳定的腹内压，该训练帮助维持骨盆稳定，及辅助术后步态控制。注意伸膝屈膝动作徐缓，在动作过程中，须始终维持骨盆稳定，保持均匀的呼吸。常见的问题：腹股沟疼痛和臀部疼痛是术后患者常见的问题。通常，疼痛多为综合因素造成，可能与髂腰肌、内收肌紧张，以及臀大肌、臀中肌无力，甚至瘢痕粘连等有关。如果在进行肌肉训练的同时，疼痛加重，或出现持续的疼痛，请务必咨询你的手术医生或专业康复师。只有经过查体评估，才能够定位疼痛的原因，并有针对性地解决。重要提示：如果你认为骨愈合脱拐才是步态训练的开始，那就大错特错啦。6/8~12周开始，术腿逐步负重，这也是步态训练的关键期。在复查明确负重建议后，开始负重训练、重心转移训练等，这些都是单拐乃至脱拐的重要康复基础。详见“班班说”步态系列文章。步态调整开始于双拐而不是脱拐|班班说是不是练好臀中肌就不会瘸|班班说训练不错，为啥走路还是瘸|班班说最后还要再强调，在术后10周左右务必回医院复查一次！除了了解你的骨骼愈合情况，医生和康复师还要评估检查你的肌肉力量、关节活动度、步态等功能恢复情况，如果有问题可以及时发现，并给出相应的建议帮你尽快恢复功能。

“我是临界先髋，需要手术么？”“髋关节周围疼痛时好时坏，是不是需要手术？”“我CE角22度，虽然不是很疼，但我就是觉得很别扭，怎么办？”当患者被贴上“临界”的标签，到底做不做手术？做什么手术？不手术怎么治疗……这些问题总是显得格外“焦灼”，非常想让医生马上给出建议。但片子拍了，医生问诊半天、检查半天，还是没有给出治疗指导意见，为什么呢？谈治疗之前，医生首先要确定你疼痛的根源，找出你为什么疼痛？是不是髋关节疾病引起疼痛？髋部疼痛，并不意味着就是髋关节的问题，所以医生需要判断的第一个问题就是，到底疼痛是否来自髋关节。需要鉴别诊断的疾病有很多种，最常见的有风湿类的疾病、腰椎来源的疼痛和髋关节周围滑囊炎。风湿类疾病的特点是越休息越疼，晚上睡觉前疼痛的轻，越睡越疼，早上起来就会疼得非常严重。患者往往在天蒙蒙亮的时候就得起床，起床活动半个小时到一个小时后，疼痛逐渐缓解。腰椎来源的疼痛经常跟腰椎的姿势有关，常常是在弯腰时加重，站立或挺直腰板时减轻。睡觉姿势不对的话可能会持续疼痛。可能伴有腰痛，也有可能只是髋关节周围和下肢疼痛。尤其当疼痛范围超过膝盖，串至小腿甚至脚时，要考虑疼痛来自腰椎疾病。髋部周围滑囊炎疼痛往往比较局限，在体表可以按到明显的痛点。按压痛点可以明显加重平时的疼痛。除了能够清晰诊断的疼痛之外，有些时候患者的疼痛是否来源于髋关节很难判断。这时往往需要行关节封闭。关节封闭是向关节内注射一点麻药，以暂时性掩盖髋关节疾病造成的一切疼痛。只要疼痛是来自于髋关节，在注射封闭后，平时困扰患者的疼痛就会神奇消失，这足以明确诊断为髋关节病变。反之，则考虑疼痛可能并不来源于髋关节本身，需要进一步做其他检查。髋关节畸形疼痛的两大类在排除了其他原因所导致的疼痛后，我们来看看髋关节结构异常所导致的疼痛。首先我们需要了解髋关节的两大基本功能：负重和活动。由于人类直立行走，负重功能更加重要。与髋关节的两大基本功能相对应，髋关节的结构性病变有两大类基本机制：髋关节负重功能有问题，在负重时关节出现不稳，我们一般称为发育不良；关节活动有问题，关节活动时出现关节边缘的支撬，我们一般称之为撞击。决定手术治疗前，先要知道你的髋痛属于哪种情况，因为不同机制对应不同的治疗方案。发育不良负重不稳，需要调整骨骼结构，就是我们常说的截骨；而关节撞击，关节边缘支撬，则更适合做髋关节镜修整关节。如何大概知道自己的疼痛是源于哪种情况？一般来说，负重时疼痛，休息减轻，多是负重不稳；活动范围受限，做特定动作时疼痛，多是撞击造成的疼痛。全身关节柔软，从小到大下腰劈叉很容易的软妹子，往往是负重不稳；身体关节邦邦硬，爱运动，骨骼粗大，一身腱子肉的硬汉子，撞击的可能性更大。从X线片上看，医生告诉你髋臼包容不足，往往是负重不稳；反之医生告诉你髋臼把股骨头包裹太多，往往是撞击。股骨前倾角大、股骨颈细长、外翻往往是负重不稳；股骨前倾角小、股骨颈短粗内翻往往是撞击。各种髋关节结构改变都会引起相应的软组织代偿，通过这些软组织变化，也有助于对结构异常的类型作出判断。比如，髋臼上方盂唇肥大、变形、损伤通常提示不稳；而撞击往往出现在盂唇前方损伤、囊肿。又比如不同的病理会引起不同的肌肉肥大或萎缩。病情特别复杂的情况病程较长的病人可能会更难以准确判断疼痛来源和病理类型，这种情况虽然罕见但确实存在的。遇到这种情况，我们会建议患者先进行3个月正规的保守治疗，效果不好考虑髋关节镜微创手术，还不能解决问题的话再谨慎的考虑截骨。一些病情十分复杂的患友，其诊断治疗可能需要更长的时间，特别是腰椎退变、临界先髋、撞击、盂唇损伤都存在的患者。既要分清疼痛的来源，又要区分各种原因导致的疼痛哪个是主要因素哪个是次要因素，这需要患者与医生共同努力、紧密配合、跟踪反馈，才能达到更好的治疗效果。