白求恩国际和平医院心血管内科科普号

虽然冠状动脉狭窄>70%时常出现心肌缺血症状，但症状的轻重与冠状动脉狭窄程度有时不完全平行。这是由于心肌缺血的症状受到下列多种因素的综合影响：病变冠状动脉的支数、大小、供血范围以及狭窄程度、侧支循环发展情况及病人对疼痛的感受性等，其中狭窄程度只是决定缺血症状轻重的一个因素。近年来发现，病变冠状动脉局部斑块的稳定性是决定冠心病病人临床表现以及预后的重要因素。不稳定斑块面积不一定很大，其本身形成管腔狭窄的程度也不一定很严重（常<50%），但破裂后可继发血栓形成，导致管腔在短时间内迅速变窄，甚至完全闭塞，发生急性冠状动脉综合征的临床表现包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死等。因此在某一时间实施冠脉造影显示的管腔不代表引起心肌缺血的冠状动脉病变在未来一段时间的发展、转归和变化速度。因此，有临床症状但冠脉造影显示轻中度冠脉狭窄者，建议每隔一定时间复查冠脉造影，以便及时了解病变变化情况。

白求恩国际和平医院心血管内科赵玉英：左室假腱索一种先天性解剖变异，自从超声检查问世后，特别是二维超声心动图临床应用以来，对此结构的诊断有所增加，一般认为左室假腱索是一种无临床意义的解剖学变异，近年来认为部分左室假腱索可能与心脏杂音、心律失常和胸痛、胸闷、心悸有关。，我本人认为不属于一种疾病，不需要特别在意。如果您没有早搏，没有症状，应该没有关系，不影响您的就业。患者：谢谢您了，特别感谢

冠状动脉造影术是目前诊断冠心病的“金指标”，为冠心病病人的确诊提供了最好的手段。它利用穿刺针经皮穿刺动脉血管（股动脉或桡动脉）后置入细小造影导管于心脏冠状动脉开口，造影显示全部冠状动脉内情况。具有准确、直观、微创、痛苦少的特点，目前是冠状动脉疾病最准确的确诊方法。通过它可了解冠脉内情况，有无冠脉病变、部位、严重程度，同时为下一步药物治疗方案的确定、能否可以行冠状动脉成形术（Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）及冠脉内支架术重新疏通病变冠状动脉血管、还是需要外科搭桥手术等决策做准备，并对病人的预后做评估。一、适应证1、典型心绞痛发作，无创检查提示心肌缺血。2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。3、原因不明的心脏扩大、心律失常、心功能不全。4、冠状动脉病变介入治疗术前或外科手术前明确病变特征；术后症状复发。5、原发心脏骤停经心肺复苏者。6、特殊职业人员疑似冠心病者（飞行员、高空作业人员等）。7、冠状动脉先天性畸形。二、禁忌证AHA/ACC对选择性冠状动脉造影术的禁忌证未作特殊规定。一般认为，下列情况属于相对禁忌。1、不能控制的充血性心力衰竭。2、严重心律失常。3、发热及急性感染。4、严重肝肾功能损害。5、严重肺部疾病。6、周身动脉硬化。7、凝血功能障碍。8、碘制剂过敏。9、低钾血症。10、预后不良的心理或躯体疾病。11、桡动脉穿刺禁忌证：无桡动脉搏动；Allen试验阴性，提示掌弓侧支循环欠佳。肾透析的动静脉短路。三、术前准备1、了解上、下肢动脉搏动情况。了解桡动脉以及股动脉手术、外伤史。在做桡动脉导管术前,Allen试验(手指压迫两侧尺和桡动脉使手掌变白,在两侧动脉放松时产生充血)能测定一旦发生桡动脉闭塞是否有足够的尺动脉侧支血流灌注手掌（如先压迫尺动脉再放松后10秒种内不产生再灌注,则不应进行动脉导管术雷诺病和现象中的Allen试验)。双侧腹股沟区以及双侧前臂备皮。行碘过敏试验。2、了解过敏史（尤其造影剂过敏史）。术前心理教育，呼吸训练、适量限制饮水。3、术前24h行抗血小板治疗。口服阿司匹林100mg Qd，噻氯匹啶250mg Bid或氯吡格雷75mg Qd。4、术前静注地塞米松5 mg，穿刺成功后注射肝素1000～2000U（应用4、5F造影导管，15分钟内结束手术者可不用肝素）。5、临时起搏器不作为常规使用，仅用于窦房结和房室结病变、高危AMI患者行急诊冠状动脉造影时。四、操作步骤（一）经股动脉途径冠状动脉造影。1、 选择穿刺点：右（或左）腹股沟韧带下1cm股动脉搏动最强点。2、 消毒铺洞巾后1％利多卡因5～10mL在穿刺点处皮内、皮下局麻。3、 用刀尖横切皮肤2mm，用血管钳自穿刺点沿穿刺方向扩张皮下组织和筋膜。4、 将股动脉搏动最强点置于左手食指和中指之间，右手持动脉穿刺针45°角（30°～60°）斜行刺向股动脉搏动最强点，有突然减压感同时见到穿刺针尾部有动脉血涌出时停止进针，左手固定穿刺针，右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送，退针将导丝留于动脉内。5、 扩张套管沿导丝旋转推送入股动脉内，将导丝和扩张套管一并退出，外鞘管留于股动脉内。6、 推送造影导管时一定用0.035”长导丝伸出造影尖端3～4cm引路，在荧光屏下经降主动脉逆行将导管送至升主动脉后退出导丝，迅速将导管与三联加压系统连接，回抽血液以排气，持续监测压力。7、 注入少量造影剂充盈导管，轻推导管使其尖端位于主动脉窦上方2cm处。8、 左冠状动脉造影：正位下见导管尖端向外侧轻轻窜动提示尖端已进入左冠状动脉口部，轻推少量造影剂“冒烟”确定导管尖端位置，并显影左主干及其分支。心电图及血压均正常，可固定导管，迅速调好造影体位，用力加压推注造影剂并拍摄电影。电影开始1～2秒不推注造影剂，以便观察钙化及冠脉内支架的位置，直至造影剂完全排空后1秒停止电影，以观察血流速度、有无造影剂滞留。9、 右冠状动脉造影：左前斜位45°送管。导管送至主动脉窦时，缓慢顺时针旋转导管，使其尖端转向正前方（即主动脉左前方），导管尖端向外侧轻轻窜动提示尖端已进入右冠状动脉口部。其余过程同左冠状动脉造影。（二）经桡动脉途径冠状动脉造影。1、选择穿刺点：因心血管造影机按照医生站在病人右侧操作设计，故多选择患者右桡动脉，左侧也可进行操作。消毒铺洞巾后取桡骨茎突近心端1～2cm桡动脉搏动最强，走行最直处为穿刺点。2、1～2％利多卡因1mL在穿刺点上方局麻，针尖与皮肤基本平行，以避开浅表静脉并勿触及动脉。穿刺时右手持动脉穿刺针以30°～60°角斜行刺向桡动脉搏动最强点。3、可在桡动脉壁的上方直接穿刺，穿透后壁，再缓慢退针至尾部有动脉血喷出时停止退针，左手固定穿刺针，右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送，退针将导丝留于动脉内。4、刀刃朝上切开皮肤，送入5-6F鞘管。透视在泥鳅导丝引导下将导管经桡动脉－肱动脉－腋动脉－锁骨下动脉逆行将导管送至升主动脉后退出导丝，其余过程同经股动脉途径冠状动脉造影。也可使用多功能造影导管同时行左、右冠状动脉造影而不必更换导管。五、 并发症1、 心律失常：包括室性早搏、室性心动过速、室颤、严重窦性心动过缓和传导阻滞。2、 急性心肌梗死。由于血栓栓塞或严重冠状动脉痉挛所致。3、 栓塞。可发生于冠脉内或颅内及外周动脉，由于斑块脱落或气栓所致。4、 死亡。发生率≤1％。5、 造影剂反应。可出现于皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统。表现为：肾功能不全、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停。6、 穿刺局部血管并发症：出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤。7、 其他：迷走反射、导管打结、断裂、感染等。六、注意事项1、 穿刺股动脉时尽量不要损伤后壁，否则容易形成血肿。动脉血呈喷射状时才能送入短导丝；导丝推送遇到阻力时应停止推送，在荧光屏下观察局部和判明原因，股动脉过于迂曲时更换泥鳅导丝在X线下小心向前推送，切忌遇到阻力时用力推送导致动脉夹层或斑块脱落造成动脉栓塞等并发症。2、整个造影系统应始终保持密闭状态，时刻注意防止和排除气泡，持续监测心电和血压。3、左冠状动脉造影时勿直接将导管插入左主干，要边冒烟边调整导管位置。以防止左主干病变时斑块脱落、闭塞及左主干痉挛造成严重后果。左主干病变时要特别小心操作，要在尽短时间和最少体位下（1～2个）完成操作。4、右冠状动脉造影要特别防止导管尖端插入过深，超选或口部痉挛引起血压下降或室颤。5、桡动脉造影时推送导管动作要轻柔，以防止沿途动脉段发生痉挛。如果发生痉挛导致导管不能推送或转动时，应停止操作，自鞘管或造影导管内给予100～200μg硝酸甘油或异搏定注射，也可舌下含服硝酸甘油。待痉挛解除后再行操作。6、冠脉造影操作与对结果的解释应当力求完美。完整的检查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影,这样可以确定左心室功能以及室壁运动异常。检查左冠状动脉的体位通常有5个,以保证能最佳显示某一段冠状动脉。右冠状动脉检查体位至少有2个。应避免各段冠状动脉相互重叠,需要经常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位。对血管造影结果的评价包括描述冠脉病变的形态与严重程度,以及是否存在侧支血管。 7、多数血管造影医生在介入治疗前会高估狭窄的程度,治疗后却又低估残余狭窄,定量冠状动脉造影对准确评价冠状动脉狭窄非常有帮助。临床实践中,50%-75%狭窄的诊断和治疗,还必须评价心肌缺血生理学意义。在弥漫性狭窄和/或小血管病变,最好不使用百分比来表示狭窄的程度,最好使用最小腔径(MLD)绝对值表示。一般,近段血管MLD<1mm,提示血管有受限性狭窄,而无论其狭窄直径的百分比如何。 总之,冠状动脉造影已成为一项常规性检查。它们对确立诊断估计冠状动脉病变的预后,提供了大量信息。然而,是否进行此项检查,必须在认真复习病史和心脏缺血证据后,根据临床和生理学的结果而作了决定。

自然闭合可发生在胎儿时期，出生前未闭合者，76%在出生第一年内闭合；通常在3岁以内自然闭合发生较多，年长儿或成人闭合少。膜部及小梁部室缺自然闭合多，流出道部、靠近肺动脉瓣及对位不良的室缺很少自然闭合。小型室缺自然闭合机会多，但大于10mm的膜周室缺，或曾有心功能不全者也有自然闭合的机会。通常大室缺（造成肺动脉压力超过体循环压力50%的缺损）其自发性闭合的概率可能很低

前些天病房收入一位急性心肌梗死的病人，48岁的老张，这种病也很常见。但是不同的是老张在1年前才得过下壁心肌梗死，当时患者和家属坚决拒绝冠脉造影和支架手术，理由是他的一个朋友得了心梗没住院没做支架也活过来了，有一个朋友做了支架后来也猝死了，有的朋友劝他说千万别做支架，做了支架就成了废人了。经过保守治疗后他的病情好转住了三天他就坚决要求出院了。 这次因为反复胸闷、胸痛伴短暂晕厥1天入院，询问家属才知道，原来患者去年出院后吃了半个月的药就没再坚持服药，也没有再来医院检查治疗了。 当时有几个朋友来看他时反复劝说：病好了就不要再吃药了，药物伤肝伤肾。还介绍了不少据说可以替代药物的所谓“良方”，例如用三七粉代替阿司匹林，用深海鱼油代替他汀，用某某胶囊保健品恢复心脏的活力…… 朋友还举了不少例子，据说那些病友都已经“恢复健康”，言辞凿凿的说，这些保健品可以清除血管斑块，打通堵塞的血管，降低血液粘稠度，而且没有副作用，还可以调理身体，增强免疫力。 于是，心动不已的他就把所有的药物都停了，寄希望于这些保健品。刚开始倒也没有什么胸闷的症状，只是最近这1个月，老李觉得时有胸闷，活动的时候也比较乏力，和朋友们一探讨，都认为应该是上火了引起的，也就不了了之了，直到被送来急诊…… 和上次心梗相同的是老李的态度，这次他仍然拒绝冠脉造影和介入支架手术，不同的是他的心脏，彩超显示心脏已经明显扩大，并有室壁瘤形成，代表心功能的EF值只有30%，说明心功能非常差，而且猝死风险极高。 老张的预后显而易见是非常差的，住院第三天，老张解大便后突发室颤，诊断是心脏破裂，经过数十次的电击除颤以及各种抢救措施，最终也没能挽救住老张的生命。 急性心肌梗死的治疗中很重要的就是尽快开通堵塞的血管，在发病早期尽快采用溶栓或急诊介入支架治疗的方法来快速开通堵塞的血管，具体治疗方案的选择要听从心内科专业医生给出的最专业的治疗方案。特别的是要在发病第一时间配合专业医生的抢救措施，千万不要到处打电话而听取没有医学知识的一些朋友的不合理的建议。因为时间就是生命，第一时间治疗不及时，生命有可能转瞬即逝，追悔莫及。 无论用什么方法，对于冠心病、心肌梗死来说，即使治疗后病情稳定，平日也需要长期的治疗，包括阿司匹林、他汀类、β受体阻滞剂、ACEI或ARB等等药物，这些一般都是必不可少的。 然而在门诊常常碰到冠心病甚至既往有心梗的病人问我，是否可以停药，或者用三七粉替代阿司匹林，以减少阿司匹林的副作用。 三七粉对于心血管疾病是有一定作用的。三七粉在心脑血管方面的主要功效是活血化瘀，临床上很多治疗心血管疾病的中成药里也含有三七，在辅助治疗心脑血管疾病方面是有一定作用的，因此，对于有适应证的患者在医生的指导下服用中药对疾病的辅助治疗是有帮助的。 但是，对于冠心病以及需要服用阿司匹林进行二级预防的心脑血管病患者来说，绝对不能单独用三七粉代替阿司匹林！同样，鱼油也绝对不能替代他汀类药物！ 以下这些情况需要服用阿司匹林： 对于临床上有明确的冠心病、心梗心绞痛、缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作、有症状或者明显狭窄的外周动脉疾病、部分有适应证的非瓣膜病心房颤动患者等。如果没有禁忌证，应该服用阿司匹林，这被称为“心血管疾病的二级预防”，有多项大型临床试验和荟萃分析证实患者获益明显。 当然，对于还没有出现冠心病、脑卒中等疾病的患者，如果有高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史等高危因素，应该根据指南阐述的危险分层来判断是否服用阿司匹林，这是一级预防，建议由医生进行评估，明确是否应该用药。 老张既往有冠心病，有心肌梗死，这就是阿司匹林使用绝对的适应证，必须长期坚持服用才能减少复发的风险，同时还必须坚持服用他汀类以及其他抑制心室重构等等的药物。 虽然当时出院的时候已经有反复强调过了，可惜的是，老张仍然没有把我们的劝告真正听进去，而是选择相信没有医学知识的朋友推荐的所谓治疗方案，却把救命的药物给停了，服用保健品，结果导致第2次心梗，最后猝死。 教训太惨痛了！！！

术前无肺动脉高压、心力衰竭及心房颤动的患者，早期施行关闭手术，生存率与正常人相同。随访发现，24岁前实施手术者，长期生存率与正常同龄同性别的对照组相同，而40岁以后手术者，生存率仅40%，心房颤动的发生率明显升高。对于成人ASD患者，只要超声检查有右室容量负荷的证据，均因尽早关闭缺损。尽管传统上认为小于10mm的小型ASD无心脏扩大和症状，可不作外科手术治疗，但考虑到小型ASD可能并发矛盾血栓和脑脓肿，而且这两种并发症好发于成年人，尤其是60岁以后，因此成年人小型ASD也主张行介入治疗。

目前微信上对于心脏支架有很多伪科学得谣言，比如，心脏支架是过时的技术，做了支架人就废了。科学真相是什么样的呢，希望大家不要陷入下面这些误区： 1. 装了支架不能多动，人就废了？ 解答：有的患者认为做完支架就不能运动了，担心支架在血管里会移位，或者掉出来，其实这种担心是大可不必的。支架置入过程中，通过球囊扩张使支架与血管壁紧紧贴牢，过一段时间后，支架就会慢慢和血管融合在一起，成为一体。活动是不会对支架有影响的，更不会让支架在血管里跑来跑去。适量运动对冠心病患者是有益的。 2. 支架有寿命只能管几年？ 解答：严格的说支架不存在寿命的问题。具体能用几年，主要看术后患者自身的情况，如果术后没有规律治疗，不良生活方式未能改变，可能就会发生支架再狭窄或支架内血栓，需要再次介入治疗。如果依从性良好，按时服药，定期复诊，支架就会是终身管用，一辈子保持血管通畅。 3. 放上支架就万事大吉？ 解答：动脉粥样硬化是一种全身性的疾病，是导致血管狭窄的根本病因。支架解决了局部心梗的狭窄病变，全身其他的血管仍然会发生类似的堵塞病变。所以得了冠心病就需要继续控制好动脉粥样硬化的危险因素，戒烟戒酒，服药预防冠心病复发，预防脑血栓和外周脉管炎等疾病。 应该明确冠状动脉植入支架，术后坚持健康的生活习惯和严格遵照医嘱服药是保护心脏长治久安的根本措施，千万不能认为放了支架就万事大吉了。 4. 放完支架不能做核磁检查？ 解答：支架植入后，病情允许的前提下，可以乘坐飞机，也可以行核磁共振检查。即使是刚完成支架植入，根据病情，需要急诊核磁共振检查，也是安全的。当然支架植入后时间越长，行核磁检查的安全性越高。 5.做了心脏支架就必须终身吃药 解答：冠心病是慢性病，如果不做支架，更需要长期终身吃大量的药物去治疗。放了支架，心脏的危险因素大部分缓解，在支架后1年需要服药预防血栓，1年后就可以精简剩下少部分药物，来预防冠心病。并且支架后活动工作能力可以基本恢复正常，不做支架就会称为一辈子的药罐子，丧失工作和生活能力，成了废人。 拓展阅读：支架不可怕，就怕不管它

小于 3 mm的房间隔缺损: 100% 在生后18个月内闭合；3-5 mm: 80% 在生后12个月内闭合；5-8 mm: 80% 生后15个月闭合，> 8 mm: 绝大部分不能自然闭合。房间隔缺损的自然愈合年龄为7个月～6岁，中位数为1.6岁。右室增大者的自愈率为9.5%，右室正常的自愈率为63.6% 。

很多朋友得了高血压，就纠结于到底吃不吃药，下面提醒大家不要陷入这些误区 误区一，是药三分毒，能不吃就不吃 解答：所有的药品在正式上市之前，必须经过一系列临床试验的验证，在健康人及患者中充分观察其安全性和疗效，是有安全保障的。 吃降压药发生不良反应的危害，远小于不吃高血压药引发心梗、脑梗等危害。因此，建议患者遵医嘱规律服用降压药物，发生可能的药物不良反应时，及时告知医生，调整用药，避免自行停药。 千万不要得了脑血栓瘫痪在床了，再想起吃降压药。 误区二，有症状才服药 解答：高血压被称为“无声杀手”，因为大多数患者没有任何症状，但是血压升高，其对于心脑血管的危害却是持续存在的，还是需要积极治疗，不能根据症状有无决定是否服药。 高血压的治疗原则之一是长期平稳降压，如果一会儿吃药一会儿不吃，造成血压大幅度波动，对患者极其不利。 误区三，害怕一辈子服药 解答：高血压用药确实是长期的，除非是有明确原因的高血压（比如肾血管狭窄），原发性高血压不可能治愈，终身服药，将血压控制在理想水平，最大程度降低并发症发生的可能性，就是最好的治疗。 这不是“药物依赖”，而是高血压就应该坚持长期治疗。但并不是一天都不能停，比如夏季天气热，血管舒张，再加上大量出汗、血容量下降，血压水平可能适当降低，降压药物可以根据血压水平减量或停用一段时间；冬天天气寒冷，血管收缩、血压上升时，要及时增加药物。 因此应该注意监测血压，定期看医生调整用药。 误区四 高血压一辈子不可能治愈 解答：目前随着医学科技的发展，可以通过肾动脉交感神经射频消融的办法，部分高血压患者可以治愈。部分顽固性高血压，需要每天一大把药物仍不能控制的高血压患者，通过射频消融的办法，可以治愈不再吃药，或者服用很少的一点药物就能控制住高血压。 误区五，服用短效降压药快速降压 解答：有的病人在偶尔出现突然的血压升高时，比如收缩压超过200mmHg，会非常紧张，往往希望服用快速降压的药物尽快把血压降下来，比如舌下含服硝苯地平片（心痛定）。 而实际上这对病人而言可能是危险的，应该禁忌，原因是舌下含服心痛定时，药物经过舌下静脉直接吸收入血，血药浓度迅速增加，可能导致血压短时间内急剧下降，有些患者就可能出现脑供血不足等症状，比如突然晕倒，是很危险的。 出现突然的急剧血压上升，特别是伴有明显症状时，应该尽快就医，因为如果合并不同疾病，降压治疗的策略是不一样的，自行在家用药是不安全的。 高血压用药的五大误区，您中招了吗？ 建议大家相信科学科普，不要传播医学的伪科学

植入型心脏起搏器的适应症主要是症状性心动过缓。所谓症状性心动过缓是指由于心率过于缓慢，导致心排出量不足及重要器官及组织灌注不足而引起的一系列症状，特别是脑供血不足引起的症状，如晕厥发作，近似晕厥，黑蒙等，以及慢性充血性心力衰竭，疲乏，体力活动耐量下降及频发室性早搏。以下情况是心脏起搏器的适应征:1、获得性完全性房室传导阻滞伴有一过性晕厥发作和/或近似晕厥发作，黑朦，头晕，活动耐量下降以及心功能不全。2、先天性完全性房室传导阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。3、症状性Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。4、永久性Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞伴有血液动力学不稳定者。5、病态窦房结综合征（严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏）伴晕厥，近似晕厥，头晕，重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状。这些症状被明确证明与心动过缓有关。6、由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓又不能停用药物或采用其他方法治疗者。7、虽无症状但心率小于40次/分或心搏间歇大于3.0秒者。8、心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速合并完全性或高度房室传导阻滞或心动过速终止时有大于3.0秒的心室停搏者。9、双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。10、双束支及三分支阻滞伴有Ⅱ度Ⅱ型阻滞，无论是否有症状者。11、急性心肌梗塞后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。12、心内手术及心脏介入治疗后并发的完全性或高度房室阻滞，经临时起搏持续3-4周的无恢复迹象者。13、原位心脏移植后，供心出现明显窦房结功能低下及完全房室传导阻滞者。14、颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状起搏有效。但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效。15、心室收缩不同步的顽固性心衰、肥厚性心肌病、反复室速室颤发作等。