保守治疗隐匿性lisfranc损伤并发足弓改变8例临床报道钱红兵 南京中医药大学附属昆山中医医院 骨科中心 215300【摘要】 目的:探讨临床上隐匿性lisfranc损伤的治疗及常见并发症预防。方法:回顾分析我院门急诊保守治疗隐匿性lisfranc损伤26例临床资料,其中8例发生足弓改变。结果:30.75%的隐匿性lisfranc损伤保守治疗并发足弓改变。结论:隐匿性lisfranc损伤具有高漏诊率且后期容易并发足弓改变。因此,需要重视跗跖关节的生物力学特性,注意保持治疗过程中足弓的稳定性。【关键词】 跗跖关节 g关节复合体 隐匿性lisfranc损伤 足纵弓 英文:Objective: To evaluate the clinical occult lisfranc injury treatments and prevention of common complications. Methods: Retrospective analysis of the 26 cases (including 21 men and 5 women) with occult lisfranc injury who underwent conservative treatments alone from May, 2008 to May, 2010 in our Clinic Service and Patient Emergence,.referring to 15 cases with mono-metatarsal fracture, 7 cases with duo-metatarsal fractures and 4 cases with tri-metatarsal fractures. Fourteen cases had the fractures on the basilar part of second metatarsal bone. All the patients were accepted the ankle joint plaster slab fixation to keep their ankle joints in the neutral position and had the Chinese patent medicine treatments. Results: All cases were followed up (from 6 months to 14 months). Eight cases(30.75%)of them had foot pain and plantar arch changes referring to 5 high arcus pedis longitudinalis and 3 platypodia. It is remarkable that the eight cases had the fractures on the basilar part of second metatarsal bones initially and 6 underwent tarsometatarsal joint arthrodesis. Conclusion: A high rate of misdiagnosis and late plantar arch changes usually happened on occult lisfranc injury. Therefore, the need to focus on tarsometatarsal joint biomechanical properties, pay attention to maintaining the stability of the plantar arch during the treatment.跗跖关节(又称lisfranc关节)是近侧跖骨间关节和前方跗骨间关节的统称,它独特的解剖结构决定了它是一个相对稳定的关节复合体【1】。随着现代高能量损伤事件的不断增多,lisfranc损伤的发生率亦呈上升趋势。但漏诊率高,有超过20%的病例被漏诊或忽视【2-3】。尤其是对于隐匿性的lisfranc损伤,由于认识不足,临床上常常诊断为单纯的跖骨骨折,甚至跖骨基底部的裂隙骨折漏诊,诊断为软组织的损伤,易引起早期或晚期的严重并发症,结果造成陈旧性跗跖关节骨折脱位、畸形愈合或者足弓改变,且留下严重的后遗症和不同程度的残疾【4】。自2008年5月至2010年5月两年期间,我科门急诊保守治疗了26例跗跖关节移位不明显的跗跖关节损伤病例,其中8例并发足弓改变(增大或变小)并引起相关症状,兹报道如下:1 临床资料 所有26例患者均来源于我院门急诊,所有病例均采取保守治疗。其中男性21例,女性5例,均为单侧发病。致伤原因:砸伤8例,交通伤7例,高处坠落伤3例,扭伤5例,骑自行车(电动车)足撑地致伤3例。所有损伤均为闭合损伤,其中,单个跖骨骨折15例,双跖骨骨折7例,三个跖骨骨折4例.。所有病例中14例涉及第二跖骨基底部骨折。2治疗所有筛选出的病例均在详细询问受伤情况后,常规行足部的体格检查及摄足部的正斜位片,除2例单个第一跖骨基底部及1例第三跖骨基底部无移位骨折患者拒绝行跗跖关节CT进一步检查外,其余的病例均常规行中足的CT检查。所有有移位的跗跖关节损伤或开放性损伤病例均剔除。治疗予以石膏托过踝关节中立位固定,石膏托注意塑形以确保足纵弓的支撑,常规固定6周,禁止患足负重10周,分别于第一周、第四周、第六周时摄片检查,观察足弓的形态及骨折愈合的情况。治疗初期给予抬高患肢,中成药活血化瘀、消肿止痛治疗2周。石膏固定后嘱患者本人及家属密切注意患足各趾的血运及感觉情况,出现足趾麻木、发凉、苍白等情况随时来院就诊。3 结果所有26例病例均获得完整的随访治疗,最短随访时间6月,最长14月。其中5例出现足纵弓增高,3例出现扁平足,8例足弓改变的患者均出现行走疼痛;其中6例二期行跗跖关节融合术,2例患者因疼痛尚能忍受拒绝融合手术治疗。值得关注的是6例二期行跗跖关节融合的患者仅2例是在我院完成,其余4例均要求转入上级医院进一步诊治并行跗跖关节融合治疗。8例足弓改变的患者中,最早出现足弓改变的病例是外伤后3周,最晚出现足弓改变的病例是外伤后4.5月。需要重视的是所有8例出现足弓改变的病例均包括第二跖骨基底部骨折。4 讨论 4.1 lisfranc关节的解剖特点及其在足弓中的重要性 跗跖关节是中足的复杂结构,在步行时完成重力由中足向前足的传导,并在步态各期支持体重,由于法国医生Jacques Lisfranc首次经跗跖关节截肢,故该关节也称lisfranc关节。该关节为足弓的重要组成部分,现在的力学研究及其独特的解剖结构表明该关节实际上是一个相对稳定的关节复合体【1】;同时,根据力学特点又分为内侧柱(第一跖骨及内侧楔骨)、中间柱(第2、3跖骨和中、外侧楔骨)及外侧柱(第4、5跖骨及骰骨)三柱。三柱系统中的中柱是足弓的最高点,同时也是足横弓和纵弓的交界点。因此中足的稳定和解剖关系的重建在维持足弓的形态方面具有重要的作用。因为足弓形态的异常会导致相应的力学分布异常,而足弓的异常力学分布会引起整个人体生物力学链的相应改变,如步态异常、关节损伤、应力骨折等【5】。故临床在治疗lisfranc损伤的时候,重点是恢复中足的稳定及解剖关系。只有中足的稳定能完全维持,才能保持正常的足弓形态及力学分布,最大限度的缓解或降低并发症的发生。 4.2足弓改变后的继发损伤 足弓维持着人体的重心和平衡,协调人体的功能活动和力学传递,是人类特有的结构功能。足弓的稳定依赖于足部骨骼、韧带、肌肉、肌腱的完整及协调,这其中任何一结构的损伤均可导致足弓力学环境的改变,从而发生足弓增高或塌陷。杨云峰【6】等通过试验证实后认为:由于足弓的塌陷,第一跖骨头不能维持正常的解剖位置,失去主要的负重功能,转而由外侧跖骨直接面对地面反作用力,这与扁平足后期足背外侧疼痛有明显的相关。Mei-Dan等【7】通过问卷调查探讨了足纵弓形态与踝关节扭伤之间的关系,发现足内侧纵弓低平者容易发生踝关节扭伤,提示足内侧纵弓同踝关节之间的密切联系。另外,国外学者在2001年也报道认为扁平足畸形大多伴有踝关节外翻增加或踝关节不稳定【8-9】。 4.3第二跖骨骨折在lisfranc损伤中特殊地位第二跗跖关节作为跗跖关节复合体稳定的关键,在复合体中发挥关节压力转换的作用【10,11】,国内学者研究也发现第二、三跗跖关节在踝关节不同负重状态下均承担最大的负荷,这同时支持了解剖上由于第二、三跗跖关节最为坚强,活动最小的论断,因为其稳定得以承受最大的压力范围时保持整个跗跖关节复合体的解剖结构的稳定。而第二跗跖关节的主要稳定结构是背侧的lisfranc韧带,现代的力学研究表明lisfranc韧带的强度是背侧其他韧带的3倍,远大于跖筋膜。故当第二跖骨基底部发生骨折时,因为Lisfranc韧带的固定作用减弱或丧失,所以整个跗跖关节复合体的稳定性降低,从而容易继发足弓的改变。在我们的8例足弓改变的患者中全部都包括第二跖骨基底部的骨折。 4.4我们的治疗结果引发的思考在我们门诊治疗中,我们的26例保守治疗的患者,在单纯的X片(足正斜位)上均表现为单纯的跖骨骨折且骨折对位对线良好,但是治疗的结果却有30.75%的患者并发足弓的改变,需要二期进一步治疗。这提示我们在临床中需要对中足的损伤特别重视,不能仅仅只着眼于跖骨骨折的治疗,应该充分考虑到“跗跖关节复合体”这个概念,尤其是在存在第二跖骨基底部骨折的时候,考虑有无Lisfranc韧带损伤及关节复合体的稳定性有无改变尤为重要,这是治疗中足损伤的重点。有学者指出任何跖骨基底部的骨折都要考虑是否伴有跗跖关节的损伤【12】,需结合小腿外旋60°位X线片及CT检查来明确诊断【13】。 结论与建议Lisfranc损伤如出现明显的骨折移位或跗跖关节脱位一般均选择手术治疗,这是目前骨科医生的共识,但是隐匿性的lisfranc损伤因为初诊时脱位的跗跖关节可能已经自行复位或跖骨骨折没有明显的移位,往往会忽视损伤的严重性,选择保守治疗甚至漏诊。故在诊疗中足损伤的时候需要结合X线片、CT甚至MRI检查综合分析。与CT相比,MRI不仅能直接显示所有跖骨和跗骨的内、外侧缘,而且能直接显示Lisfranc韧带是否损伤及损伤的程度,对于指导临床治疗有直接作用。而且这也可以在最大程度上降低隐匿性跗跖关节损伤的漏诊几率。对于治疗方式的选择,所有伴有跗跖关节复合体不稳的病例,均建议手术治疗,手术时应根据三柱理论恢复三柱的稳定性。对于伴有第二跖骨骨折的病例,即使X线片提示骨折对位对线良好,也要进一步MRI检查排除Lisfranc韧带的损伤可能,选择保守治疗时要对后期的足弓改变、行走疼痛等有足够的预见。参考文献:【1】 De palma L,Santucci A,abetta SP,et al.Anatomy of the Lisfranc joint complex.Foot Ankie Int,1997,18(6):356-364【2】 Buzzard BM,Briggs PJ.Surgical management of acute tarsometatarsal fracture dislocation in the adult.Clin Orthop Relat Res,1998,(353):125-133【3】 周永忠,吴献民,张友忠,克氏针三柱重建法治疗Lisfranc骨折,中国骨伤,2008,21:539-540.【4】 曲家富,曹立海,杜小健,等,陈旧性跗跖关节骨折脱位的治疗分类(附23例报告)。中国矫形外科杂志,2007,15:257-259.【5】 杨云峰,俞光荣,周家 ,等,足底主要韧带损伤对足纵弓应力分布的影响,中华创伤杂志,2008,24(5):327【6】 杨云峰,俞光荣,周家 ,等,足底主要韧带损伤对足纵弓应力分布的影响,中华创伤杂志,2008,24(5):329【7】 Mei-Dan O,Kahn G,Zeev A,et al.The medial longitudinal arch as a posible risk factor for ankle sprains:a prospective study in 83 female infantry recruits. 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一、治疗椎间盘突出症的历史、现状及发展方向(一)传统技术的局限性在介入性椎间盘治疗方法出现之前,开放手术是治疗严重椎间盘突出症的唯一有效手段,介入疗法给椎间盘突出症治疗引入了微创理念。目前可供选择的介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化(PLDD)、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压,仅针对部分包容型突出病例,不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织,无法修复破损的纤维环,坏死组织需靠人体自然吸收,时间长、痛苦大、复发率高。90年代中期发展起来的后路椎间盘镜将微创理念向前推进了一大步,广大骨科大夫逐渐认识到随着新技术、新材料的不断涌现,微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜(MED)的手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致,都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经(程度比开放手术轻);易造成术中出血,干扰视野并增大风险;不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗;术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连。“椎间孔镜技术”的出现,较好地克服了上述技术的不足,将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度,是目前最微创、最安全、最经济的技术;同时,该技术还在快速地发展中,目前已大量扩展应用于人工椎间盘和人工髓核置换、椎间孔镜下的融合并配合经皮技术进行内固定、脊柱结核微创治疗、以及颈椎椎间孔镜微创治疗等新领域,临床疗效和学术价值吸引着越来越多的骨科大夫专注于该技术的拓展。(二)椎间孔镜技术简介单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例,采用Out-in技术,通过安全三角区进入椎间盘,摘除病变髓核后退至椎间孔外,清除脱出的碎片;中央型突出,压迫椎管超过上关节突连线的病例,采用远外侧水平入路,直接摘除突出组织;游离型、黄韧带肥厚、钙化、椎管狭窄、神经孔狭窄等病例,采用椎间孔内入路,可摘除各种病变软组织、清理骨质;脊柱外科大夫熟悉后路手术,所以部分病例也可采用椎板间入路,其手术方式与MED类似,但开口更小,对椎管和神经干扰更轻。(三)、椎间孔镜技术优势总结:1、微创 通过侧方入路到达目标区域,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性无影响。2、目的直接 手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间盘切除术相一致;3、适应症广 能处理几乎所有类型椎间盘突出,部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使在后方重要结构处留下瘢痕,造成椎管和神经的粘连。5、安全性高 局麻麻醉,术中能与病人互动,不伤及神经和血管;基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险;6、康复快 术后次日可下地活动,平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。7、病人满意度高 立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单,口服抗生素即可,可行门诊手术;皮肤切口仅7mm,符合美学观点。8、扩展范围广 结合经皮固定技术,可微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定;此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。二、技术的适应症 单纯椎间盘突出,神经根性症状严重的膨出或脱垂型病例,首选YESS技术,由椎间盘内逐步退至椎间孔外;游离型以及合并有骨质增生、椎管狭窄的病例,直接采取Thessys技术,由椎间孔途径处理游离髓核及骨性结构; 此技术平台可处理黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄以及老年性不宜开刀手术的退变病例;可行神经阻断术、纤维环成型治疗椎间盘源性腰腿痛;随着熟练程度的提高,可扩展至颈椎疾病的内窥镜治疗。工作通道可放置人工椎间盘、B-twin以及正在发展中的生物工程材料。适应范围及发展前景极为广阔。此外,设备配置中含有射频机,该设备以其极低的热损伤、良好的止血功能、无压力切割的诸多优势,能广泛地应用在腰、邸部肿瘤、髓内肿瘤等开放手术中,特别是对纤维化和钙化组织的切割异常快捷、精细,各种尺寸的针状和圈状电极使入路有限的手术变得轻松。三、国内外现状1998年美国Anthony Yeung医生(美国微创学主席)首创YESS技术;2002年德国Hoogland教授(欧洲微创学前任主席)在YESS技术基础上提出THESSYS技术,使椎间孔镜技术走向成熟,在国内一大批知名专家学者的不断探索和推动下,椎间孔镜技术得到了长足的发展,并越来越引起国内骨科界同仁的极大关注。随着新材料、新技术的不断发展,该项技术有着极为诱人的广阔发展前景。椎间孔镜下腰椎间盘摘除术的优势在于,手术全程在局麻下完成,患者全程清醒,既避免了麻醉的风险,又减少了神经根损伤的几率。患者皮肤切口不到1 cm,创伤极小。不去除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对神经及椎管内结构干扰少,保留硬膜外脂肪,减少了术中出血和术后椎管内疤痕组织的形成,并降低了术后发生椎体不稳的可能。手术时间短,术后恢复快,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担。据悉,椎间孔镜下腰椎间盘摘除术对术者要求高,术者必须具备丰富的侧后路椎间孔区域的解剖知识,掌握基本的经皮穿刺和内镜操作技术。由于经皮穿刺定位步骤为手术重点和难点,因此术者往往需要长期的临床手术操作经验和良好的三维立体定位能力,才能准确和快速地到达椎间盘突出的部位。希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!
摘要:目的:探讨微型钢板内固定治疗掌指骨骨折的临床疗效。方法:对98处掌指骨骨折应用微型钢板进行内固定治疗,辅以早期功能锻炼及康复指导,观察治疗后手指总主动活动度(total active motion,TAM)并进行疗效评定。结果:本组骨折97处正常愈合,1处延迟愈合。随访6-12月,根据美国手外科学会推荐的TAM系统评定方法[1]评定98处骨折中TAM总优良率90.9%,其中优:71例,良:18例,可:7例,差:2例。结论:采用微型钢板治疗掌指骨骨折是一种有效,可靠的理想固定方法。关键词:微型钢板 掌指骨骨折 内固定手外伤中掌指骨骨折发生率较高,约占全身骨折的10%,以往治疗多采用手法复位小夹板固定、克氏针钢丝内固定,术后因不能提供坚强的骨折内固定,故限制了手部的早期功能锻炼,对手部的功能恢复及骨折愈合带来了相当的影响。我科自2004年以来对98例掌指骨骨折进行了切开复位微型钢板内固定治疗,疗效显著,现汇报如下。1临床资料 一般资料:本组共85例98处骨折,其中男53例,32例,年龄17-48岁,平均年龄28岁。骨折部位:掌骨31例39处,指骨54例59处,其中近节指骨45例48处,中节指骨9例11处。损伤类型:机械伤75例85处,砸伤2例3处,砍伤4例4处,其他4例6处。开放性骨折24例31处,闭合性骨折61例67处。所有骨折均有明显移位,合并肌腱血管神经损伤21例25处.。开放性骨折软组织条件允许则急诊手术,否则,行择期手术处理骨折。手术方法:所有损伤后手术均在臂丛阻滞麻醉下进行,均使用气囊止血带。开放性骨折彻底清创后再行手术处理骨折,尽量使用原伤口,必要时根据伤口情况设计延长切口或另作辅助切口,闭合性骨折择期根据骨折部位使用常规掌指骨背侧切口。牵开肌腱等组织暴露掌指骨,注意保护血管神经,清除骨折端血凝块及嵌入的软组织,尽量少剥离骨膜,保留有血运的碎骨片,必要时可先用克氏针对碎骨块进行复位固定,直视下复位骨折端并置入适当的微型钢板和螺钉。骨干骨折一般选用直行钢板,干骺端骨折选用T形或L形钢板。钢板一般置于骨折的背侧,尽量修复损伤的关节囊及韧带。如合并有肌腱血管神经损伤者需进行修复。对于软组织缺损的患者可选择指动脉逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣、掌背动脉皮瓣、手背筋膜蒂逆行岛状皮瓣等覆盖创面。术后功能锻炼:对单纯的掌指骨骨干骨折术三天伤口疼痛减轻后即开始主、被动伸屈指关节活动,一周后逐渐加大锻炼程度。对于严重粉碎性骨折的患者,术后需适当外固定三周,在外固定的保护下逐渐进行患者的关节功能及肌腱康复训练。对于应用转移皮瓣修复创面的患者,则患指的功能锻炼则延长到术后7-10天左右。2 结果85例伤口均如期愈合,未发现骨髓炎、钢板外露等并发症。术后随访6-12月,平均7.5月。85例98处骨折中见1例延迟愈合,其余97例均正常愈合,未发现骨不连及畸形愈合。X片显示骨折愈合时间6-19周,平均8周。根据美国手外科学会推荐的TAM系统评定方法评定98处骨折中TAM总优良率90.9%,其中优:71例,良:18例,可:7例,差:2例。3 讨论20世纪80年代,欧美国家率先将掌指骨的板钉固定系统用于临床,从而便于手部骨折得到及时的复位和早期的功能锻炼[2]。自21世纪起这一技术和理念逐渐在我国推广和使用。掌指骨骨折在手外伤中比较常见,又由于手功能的特殊性,手部骨折处理的重要性和技术性远较其他长管骨骨折治疗复杂,尤其是关节内骨折,如处理不当将会破坏手部功能,影响生活及工作质量。顾玉东等[3]提出手部掌指骨骨折的治疗应达到三个要求:(1)力求解剖复位。(2)轻便又牢固的固定。(3)允许早期活动便于功能锻炼。一般的内固定方式很难取得良好的疗效。 如何选择合适的内固定材料,是我们骨科医师思考的问题。随着新技术新材料的不断发展,国内外学者报道了诸多治疗掌指骨骨折的方法。传统的克氏针内固定在治疗手掌指骨骨折时难以克服骨折的旋转和分离。虽然操作简单,取材方便,价格低廉,但是牢固性差,不能加压,不适应早期的功能锻炼[4]。轻者影响外观,重者导致骨间肌张力失调,握拳时手指发生交叉。近年来有关于可吸收微型钢板螺钉用于手部骨折治疗的报道[5],生物力学试验也证实了其用于治疗掌指骨骨折的生物力学稳定性,但应用例数较少、时间短、缺乏长期随访结果,且国内相关报道还不多见。环抱式接骨板操作方便,手术时间短,内固定可靠,但一般只用于处理中间1/3段的掌指骨骨折。近关节处的骨折,尤其是基底部,粗细不均一,环保臂容易松动。且放置内固定时广泛剥离,创伤较大,取出困难等是其最大的劣势。国外尚有应用带锁髓内钉治疗掌指骨骨折,Gouzalez等[6]将一种易弯曲的髓内棒用于不稳定或短斜形的掌指骨骨折适用部分病例在x线透视下进行近端带锁固定,以控制骨长度及旋转性,术后即进行主被动活动,获得了较好的临床效果,髓内固定具备创伤小,软组织及血供破坏少的优点,但操作难度大,需x线透视才能完成手术。骨折外固定治疗,近年来从理论到器械都有了很大的发展,一些微型外固定器也不断出现[7-8]。采用微型外固定支架克服了传统手术方法的缺点,而且具有切口小,对组织损伤小,骨膜剥离少。这一点适用于手部严重的损伤,血供差的患者,便于术后换药植皮,但此法仅限于掌指骨骨干骨折,对于干骺端的粉碎性骨折不适用,故此种治疗方法有较大的局限性。国内外一些相关报道,从生物力学的角度比较了不同的内固定方法与骨折愈合的关系,结果也表明了应用微型钢板治疗手掌指骨骨折,在表面刚度、骨折断端的稳定性和压力均优于其他内固定方法,为骨折的早期锻炼和愈合提供了坚实的理论基础[9]。微型钢板在合并有肌腱损伤病例中的固定作用,能更好的解决手外伤治疗中“动与静”的矛盾。随着肌腱愈合机制和康复研究的逐渐深入,肌腱修复后的早期功能锻炼已为每个手外科医生所接受。以往由于手外科固定器械的限制,在手外科较多的复合伤中常不能两者兼顾,长时间的制动导致肌腱粘连。微型钢板的应用则解决了这个矛盾。微型钢板的手术适应症[10]:掌指骨骨折切开复位钢板内固定的指征为:多发骨折或有软组织损伤、有明显移位的横形、短斜形或螺旋型骨折、粉碎性关节周围骨折、粉碎性骨折的短缩及旋转、有骨缺损者。微型钢板内固定的优缺点:[11]解剖复位,能有效防止成角畸形和旋转、坚强内固定及有利早期功能锻炼。缺点为内固定钢板需行二次手术取出。
膝关节骨性关节炎属中医“骨痹”范畴。近年来,笔者采用中药熏洗疗法结合降钙素治疗退行性膝关节骨关节炎68例疗效满意,现报道如下:1 临床资料共观察68例,其中男37例,女31例;年龄69~84岁;均为膝关节骨性关节炎,其中既往有外伤史9例,否认明确外伤史59例。所有病例均有不同程度的膝关节疼痛和关节活动功能障碍,其中伴膝关节肿胀22例,内翻畸形2例,屈曲畸形5 例。压痛点在髌骨周围46 例,胫侧副韧带附着点11 例。全部病例均符合以下条件:(1)具有骨性关节炎典型症状和体征;(2)均符合老年性骨关节炎的诊断标准;(3)均经X线摄片检查,排除关节其他病变。(2)1. 2 诊断标准及临床表现参照《中医病证诊断疗效标准》中关于膝关节骨性关节炎的疗效标准制定。①髌骨下疼痛。全部68 例患者均有髌骨下疼痛,主动伸屈膝关节时出现疼痛,18 例同时伴有骨摩擦音。被动伸屈时无明显疼痛。②关节反复肿胀。22 例患者出现此症状,其中男10 例,女12例。③关节畸形。11 例患者已出现关节畸形,关节骨缘增大,关节主动及被动活动范围减少,不能完全伸直。④肌萎缩。28 例患者有不同程度的股四头肌萎缩,与患病时间成正比,12例患者出现浮髌征阳性。⑤X 线摄片检查。13 例为阴性,病程都在3月以下。偶见髌骨上下缘有小骨质增生。18 例见膝关节间隙不同程度狭窄,其中11 例关节间隙不对称,关节边缘及髁间隆突骨质增生。临床排除类风湿性关节炎等其他骨病。2 治疗方法2. 1中药熏洗所有患者均使用中药熏洗。药用川椒30 g,艾叶30 g,伸筋草30 g,透骨草30 g,当归30 g,红花30 g,川牛膝30 g,海桐皮30g ,黄芪30 g,独活15 g,麻黄15 g,桂枝15 g,桑寄生15 g。上药加水800 mL,煎沸20 min 后离火,先以热气熏患处,待水温降至50℃左右时,直接浸洗患处,水温低于30 ℃,则复加温至所需温度,可重复使用数次。2. 2。所有患者均同时使用降钙素治疗,肌注,50iu,每日一次。出现恶心等副作用则肌注前给予口服胃服安一片。2. 3 疗 程熏洗治疗均1 d 1 次,10 d 为1 疗程。降钙素治疗两周为一疗程。3 治疗结果3.1 疗效标准采用shahriaree评定标准。优:膝关节疼痛和压痛消失,膝关节活动范围恢复正常,能参加正常工作。良:行走或活动时膝关节有轻微疼痛,休息后消失,膝关节活动功能障碍小于50°;可:行走或活动时膝关节有疼痛,膝关节活动障碍改善情况小于10°。差:治疗前后膝关节活动功能及疼痛无明显改善。3. 2 治疗结果本组68 例,治疗时间最长3 个月,最短16 d,平均27d。均于治疗3个月后按上述标准评定,结果优51 例,占75. 00 %;良11 例,占16. 18 %;可2 例,占2.9 %。差0例。总优良率91. 18 %。4 典型病例赵× ,女,65 岁,退休工人,2006 年9月23日由家属搀扶入院。患者一周前感觉右侧膝关节疼痛、肿胀、活动受限,晨起时疼痛、活动受限加重,稍活动后疼痛减轻,上下楼梯乏力。经口服西药西乐葆及中成药,症状时轻时重,后疼痛逐渐加重,需借助拐杖才能行走。查:右侧膝关节明显肿胀,膝关节活动度0°-120°-0°,关节间隙压痛明显,髌骨研磨试验( + )。X 线摄片示:右侧髌骨下缘骨质增生,膝关节间隙轻度变窄。通过中药熏洗治疗3个疗程配合降钙素2个疗程,症状消失,行走自如。4 讨论膝关节骨性关节炎的病因很多,如反复的创伤、微小的骨折、力线不稳以及医源性的损伤( 如半月板全切术),还有骨发育不良、骨质疏松、超重肥胖、内分泌失调、遗传等因素。其病理变化是从关节软骨退行性变开始的,开始时局部软骨面黯淡、无光泽和粗糙,以后软骨沿水平方向破裂,形成片状脱落,脱落的软骨碎片游离在关节腔内,或与滑膜粘连引起滑膜增生,加之软骨基质消失,使软骨下骨板致密增厚,边缘骨刺形成,故活动时产生疼痛,滑膜有慢性炎症改变,渗出,关节腔积液,导致膝关节疼痛和活动障碍。中医学认为本病多因气滞血瘀,寒湿凝滞,阻闭经络,使气血运行不畅从而导致膝关节麻木疼痛,关节活动受限,甚者萎废不用。老年性骨性关节炎的病理特点是关节软骨退变、软骨下硬化和骨囊肿形成、骨赘形成并继发滑膜炎性改变。其主要表现是关节疼痛、外形肿胀、畸形、行走不利和屈伸功能障碍。本病发病率与年龄密切相关,40岁以下的成年人中少见本病,但在60岁以上的人群中则极为普遍。现代医学采用口服非甾体类药治疗本病,主要是抗炎镇痛,远期疗效差,且不良反应较多。祖国医学认为,老年性骨性关节炎多因肝肾虚损、筋骨失养,复感风寒湿邪,或因劳损、外伤等伤及筋骨,导致气血瘀滞,痰瘀内阻,而致关节疼痛、肿胀和活动受限,病程缠绵,属“痹症”范围,治以祛风除湿、温经散寒、强筋壮骨、活血止痛。中药熏洗疗法是利用中药进行熏蒸、浸浴患处的治疗方法,是一种古老而有效的治疗方法,早在《内经》即有记载:“其有邪者,渍形以为汗”。与传统的治疗方法比较简便易行,患者痛苦少、费用低。选用具有消炎止痛、温热散寒和舒筋活血作用的一组中药方剂,通过熏洗直接作用在损伤局部而发挥作用。因为水对人体具有非特异度的治疗作用,关键在于水的温度,所以选择熏洗水温适宜在30°~ 50°,这样可使局部血管扩张充血,加快血液循环,增强汗腺分泌,患部风寒湿邪可随汗而出;同时,水的温热作用还可降低肌张力,缓解疼痛和痉挛,软化僵硬,恢复功能。药物有效成份能通过皮肤进入体内而发挥作用,有的药物离子可附着在皮肤发挥作用,同时又可刺激皮肤上神经末梢感受器,通过神经系统形成新的反射,从而终止原有的病理反射,达到治愈疾病目的。现代药理学研究表明,中药熏洗疗法具有扩张血管、增强代谢、改善循环、加强营养、消炎止痛和调节神经系统功能的作用。中医熏洗方中伸筋草、透骨草、海桐皮祛风除湿、舒筋活络;红花活血通络、祛瘀止痛;当归补血、活血、止痛; 独活、桑寄生、牛膝补肝肾、强壮筋骨;桂枝、麻黄、艾叶、川椒温经散寒。黄芪统领一身之气,气行则血行,由于熏洗的温热作用,血得热则行,瘀去则新生。现代医学认为,热作用于皮肤,可使温度感受器受到刺激,抑制疼痛反射;深部透热可作用于关节、韧带和骨骼,既可提高痛阈,也可使肌梭兴奋性下降,缓解肌肉痉挛,又可使血管扩张,增加血液循环,减轻局部充血,促进炎症吸收,具有治疗作用。
近日,市中医院收治了一位车祸患者——王先生。因遭遇车祸撞击,王先生的颈部剧烈疼痛,同时伴有上肢麻木、无力。医生在给予核磁共振检查后发现:王先生的颈椎间盘损伤、突出,压迫了脊髓和神经根受压。需要尽快通过手术治疗,否则后果不堪设想。病情水落石出,但问题也接踵而来。王先生的病情特殊,属“跳节段”的颈4/5,颈6/7椎间盘突出,引起的神经压迫。常规的颈椎间盘突出前路减压手术,将坏掉的椎间盘切除后,需要在椎体间植入椎间融合器,并在椎体前方固定一微型钛板。面对这个患者如果这样做,会损失一个好的椎间盘。这可怎么办?医生给出了一个新的选择——“零切迹”颈前路微创手术。该手术是使用新型手术材料“零切迹椎间融合器”,在患者颈前路小切口进行微创治疗的新技术。相比传统手术而言,零切迹椎间融合器有其独特的生物力学优势和理想的手术效果。具有手术时间短、风险低、创伤小、恢复快、无刺激、经济实惠等特点。但对施术者的技术要求更高。9月5日,在我们的努力下,经过一个半小时,张征石主任医生和杨荃医生为王先生顺利完成了这一手术。这也是昆山地区首次成功运用这一新技术。目前王先生术后恢复良好,神经压迫症状也得到明显的改善,已康复出院。误解比瘫痪更可怕许多患有严重颈椎疾病患者,常常因为增生的骨刺、突出的椎间盘压迫神经痛苦不堪,严重的疼痛影响睡眠和日常生活,甚至已走路不稳、四肢发麻。然而,当医生告知需手术治疗时,一些患者和家属认为颈椎手术很可怕,甚至会导致瘫痪。这样错误的观念和恐惧心理,使得病情逐渐加重,最终错过最佳治疗时机,反而使得患者最终瘫痪,悔恨终身。脊柱科医生的建议1.诊断为脊髓型颈椎病要尽量早做手术。2.单纯骨质增生(俗称骨刺)是人体衰老、退变的表现,90%以上的患者没有临床症状无需治疗。3.尽管颈椎病患者很多,真正需要做手术的是少数。只有经磁共振检查,医生确诊已经造成脊髓、神经严重受压的患者才需要手术。4.疾病痛苦和危险以及预后不良远大于手术风险,那么就应该优先考虑手术治疗。5.任何手术都存在风险,在手术安全性方面,医生考虑到的相关问题远比患者要多的多,所以积极配合医生,接受合理治疗,才能早日恢复健康。
在开始今天的话题之前,我先给大家介绍一下何谓骨质疏松症。骨质疏松症是多种原因引起的,以单位体积内骨组织量减少,骨组织显微结构退化或破坏为特点,导致骨脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性代谢性骨病变。骨质疏松症是一个复杂的病理生理过程,发病原因既有骨组织本身的因素,也有骨外的其他因素。前者包括骨量减少、骨修复不足、骨组织结构紊乱、骨骼的强度下降,特别是骨代谢机制异常等;后者主要受生物力学方面变化的影响,特别是应力作用、慢性劳损、创伤。与生活习惯和质量等也有关,例如吸烟、过量饮酒、脑力劳动、钙摄取不足、维生素D缺乏、月经失调和异常、甲状旁腺功能亢进、糖皮质激素的使用、胃切除术等,都是骨质疏松症的危险因素。女性的发病率远较男性高,为2:1~6:1,一般女性从50岁开始,男性从70岁以后。其发病率在地理分布上虽有不同,但明显与人种有关。该病多见于白种人,其次为黄种人,黑种人较少。寒冷地带因日照较少,发病率也稍高。在医学上,骨质疏松症主要分为原发性和继发性,原发性除特发性外,分为I型和II型,I型又称为绝经后骨质疏松,主要原因为绝经后雌性激素缺乏;II型又称为老年性骨质疏松,由于年龄的增长导致骨骼的退变老化。人的一生其骨量的变化可分为三个阶段,第一阶段为骨量上升期,出生后骨量不断增长,约在30~35岁达到骨峰期;第二阶段是骨代谢平衡期,女性自30岁到50岁(绝经期),男性自30岁到70岁左右;第三阶段为骨量减少期,随着年龄的增长,骨量逐步减少。如果这种减少速度受各种因素影响而加快,导致全身骨量减少,骨皮质变薄,质地疏松脆弱并出现骨痛等症状,从而易发生病理性骨折时,即为骨质疏松症。青春期是骨量发育的关键时期,在这个阶段若骨形成不足可降低骨峰值。骨峰值越小,越容易发生骨质疏忪症:影响人体骨量的另一个因素是骨丢失量和丢失速度。骨质疏松症最常见的症状,以腰背痛多见,占疼痛患者中的70%~80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散,仰卧或坐位时疼痛减轻,久坐时疼痛加剧,日间疼痛轻,夜间和清晨醒来时加重,弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时,椎体骨小梁萎缩,数量减少,椎体压缩变形,脊柱前屈,俗称驼背,腰背肌为了纠正脊柱前屈,加倍收缩,肌肉疲劳甚至痉挛,产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折,亦可产生急性疼痛,相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛,一般2~3周后可逐渐减轻,部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛,也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾还可影响膀胱、直肠功能。骨质疏松是老年人群中较常遇到的问题,而骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折是在此基础上出现的一类老年人群特有的骨折。传统保守治疗是以往老年胸腰椎压缩性骨折的主要治疗方案。通常医生会通过药物、食物及要求病人卧床或是佩戴支具等方式来治疗老年骨质疏松性压缩性骨折。由于老年患者年龄较大、机体功能退化情况严重,手术的风险往往较大,术后的恢复也较慢,因此以往医患双方均不会主动去选择极具风险的手术治疗。但是,随着对该类疾病研究的深入,发现保守治疗的弊端越来越多,其中最突出的问题为卧床后各类并发症以及感染接踵而至,诸如肺部感染、泌尿系感染、褥疮等,这些往往是导致患者死亡的主要原因。而且这种死亡率是相对较高的。另外,由于卧床的时间长,一定程度上亦加重了患者的骨质流失,导致治疗期间及之后再次骨折的可能。近年来,越来越多的新型手术治疗方式被应用于老年胸腰椎压缩性骨折当中。微创手术是目前国内较为成熟的一种手术方式,由于其具有手术切口小、术后恢复快以及感染并发症发生少等优点,越来越多的被广大民众所接受。椎体成形术就是在此基础上发展形成的一种有效治疗老年胸腰椎压缩性骨折的手术方式。下面我来为大家介绍一下我们医院脊柱骨科广泛开展的经皮椎体后凸成形术。首先,介绍一下这种手术的历史。经皮后凸椎体成形术是在椎体成形术的基础上发展而来的。后者是指经皮通过向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解疼痛,部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。这种手术1984年首先在法国开展,经皮注射骨水泥(甲基丙烯酸甲酯)。最初,通常用于治疗椎体转移肿瘤。1994年椎体成形术被弗吉尼亚大学率先介绍到美国。从那时开始,椎体成形术成为一种治疗疼痛性椎体疾病的常用方法。经皮椎体成形术的应用逐渐推广,除了脊椎肿瘤,更多应用于骨质疏松性椎体压缩骨折伴有疼痛的患者。欧洲人的经验主要集中在治疗与肿瘤有关的疼痛,而美国人的经验主要集中在治疗与骨质疏松性压缩骨折有关的疼痛。经皮椎体后凸成形术是经皮椎体成形术的改良与发展,1999年美国骨科医生研制出一种可膨胀性扩骨球囊。该技术采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法使椎体复位,在椎体内部形成空间,这样可减小注入骨水泥时所需的推力,而且骨水泥置于其内不易流动。这种方式和常规方式相比,两者生物力学性质无区别,临床应用显示其不仅可解除或缓解疼痛症状,还可以明显恢复被压缩椎体的高度,增加椎体的强度,使脊柱的生理曲度得到恢复,并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能,提高患者的生活质量。美国Kyphon公司研制生产的可膨胀性扩骨球囊是目前世界上最常用的球囊,国内企业生产改进的可膨胀性扩骨球囊已用于临床,费用大大降低,有利于推广应用。经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术在全世界范围内广泛开展。2002年,美国开展的经皮椎体成形术就有38000台,经皮椎体后凸成形术有16000台,主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗,报道的疼痛缓解率均超过90%,出现严重并发症少,它们良好的疗效和较高的安全性得到了广大医生和患者的认可。老年人因骨质疏松,长会出现椎体的微骨折,对椎体内的神经末梢产生刺激引起疼痛,经皮椎体后凸成形术对这种情况下的疼痛可以产生很好的止痛作用,从这种意义上说,经皮椎体后凸成形术是一种骨折修复技术,而不仅仅是对椎体的单纯填塞。几乎所有的临床结果都显示,不论是治疗骨质疏松性压缩骨折还是陈旧性胸腰椎骨折患者,疼痛的缓解率均高达90%以上。现在,在我们医院,经皮椎体后凸成形术更多应用于骨质疏松性椎体骨折患者。经过我们脊柱科医生的临床应用经验总结,认为以下情况是该类手术的主要适应症:(1)疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折,经药物治疗无效;(2)与骨坏死相关的疼痛性椎体骨折;(3)不稳定的压缩性骨折;(4)多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变;(5)慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊性改变;(6)无神经症状的急性创伤性骨折。
中医院顺利完成人工颈椎间盘置换术news.ks.js.cn 2014-9-13 乐居昆山术前手臂麻木、头部不适,术后不适感消除,恢复良好。日前,在市中医院接受了人工颈椎间盘置换手术的黄先生,重新恢复了生活的信心。据黄先生介绍,他颈椎不适已有十多年,期间,也进行过多种治疗,但都没有减轻症状。最近四个月,症状更是严重,整个右手臂麻木,半边头痛,照他自己的话说“连跟身边人说话的劲道都没有”,生活很不方便。8月29日,黄先生入住市中医院脊柱骨科进行治疗。接诊的张征石医生曾在美国华盛顿大学附属医院进行脊柱外科专业培训,在对其认真检查后,很快发现是因为颈椎椎间盘突出压迫神经导致手臂及头部的不适,需要进行手术治疗。考虑到黄先生的病情,张征石医生建议其接受人工颈椎间盘置换手术治疗。在向黄先生充分交代手术性质、方案并与之沟通后,张征石医生亲自主刀,在其他医护人员的配合下,为黄先生摘除了病变节段的椎间盘解除脊髓压迫,同时在病变节段间植入具有可控活动功能的人工颈椎间盘系统,代替原来病损的椎间盘。术后第二天,黄先生手臂就不再发麻,头也不痛了。一个星期以后,他就康复出院。据张征石医生介绍,颈椎病和颈椎间盘突出症是常见病和多发病,治疗该病的常规手术是将变性突出的椎间盘摘除后,取自体髂骨植入椎间隙进行融合固定。但这种手术具有在一定程度上使颈椎活动度减少、相邻节段会出现继发性退变等问题,而人工颈椎间盘置换术就是用人工制造的类似正常椎间盘结构功能的装置,通过手术方法置入椎间盘原部位,来替代病变的椎间盘功能,就像用人工关节替代病变的关节一样。人工椎间盘置换的好处是,它既能保持脊柱节段的稳定性和活动功能,又能避免临近关节受到连累。由于该技术的手术部位邻近中枢神经系统,手术风险大,且对团队配合、设备等要求较高。人工颈椎间盘置换术的顺利施行,也标志着市中医院在颈椎病和颈椎间盘突出症的治疗方面迈上新的台阶。
腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一,加强项腰背部肌肉的锻炼,有助于维持及增强腰椎的稳定性,从而延缓腰椎劳损退变的进程,可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。特别是腰椎手术后病人需要循序渐进进行腰背肌的锻炼,可以有效的减轻术后的腰背酸痛。由于腰腿痛而卧床休息或者佩带腰围治疗的人,腰部不活动,不受力,长此以往可以引起腰肌的废用性萎缩和无力,因此,应当更加加强腰背肌的锻炼。腰背肌锻炼的方法简便易行、大家每天都可自我完成。基本没有其它各种治疗方法的不良反应。锻炼时可以俯卧床上,去枕,双手背后,用力挺胸抬头,使头胸离开床面,同时膝关节伸直,两大腿用力向后也离开床面,持续3~5秒,然后肌肉放松休息3~5秒为一个周期,这种方法俗称“燕飞”或“小燕飞”;对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说,上述方法比较费力,可以采用“五点支撑”的方法锻炼,仰卧在床上,去枕屈膝,双肘部及背部顶住床,腹部及臀部向上抬起,依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量,持续3~5秒,然后腰部肌肉放松,放下臀部休息3~5秒为一个周期。大家可以根据自己的实际情况,选择适合自己的方法进行锻炼。腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异,每天可练十余次至百余次,分3~5组完成。应当循序渐进,每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等,应适当地减少锻炼的强度和频度,或停止锻炼,以免加重症状;锻炼时也不要突然用力过猛,以防因锻炼腰肌而扭了腰。如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时,应当停止或减少腰背肌锻炼;在腰腿痛急性发作时应当及时休息,停止练习,否则,可能使原有症状加重。
2013年9月,我作为美国华盛顿大学医学院的访问学者,来到华盛顿达大学医学院Harborview医学中心脊柱外科进行了近一年的临床进修深造。华盛顿大学位于美国西雅图,西雅图经常被选为美国最适宜居住的城市,人文萃集,知名的微软、波音、Amazon等公司总部皆在此,我所在的华盛顿大学附属医院是美国西北五州最重要的医学中心,在全美所有的医院评级排名第6位。我在Harborview医学中心,不仅亲炙一些大师们的学识风采,深入学习了世界最先进的脊柱外科理念、 技术和方法,并了解美国医学中心的制度运作,收获颇多。 我所在的HMC坐落在西雅图的市中心,其脊柱中心由神经外科和骨科共同组成一个团队,分为临床部门和基础研究部门,有50多位雇员。其脊柱外科在美国有着非常高的知名度,因此前来就诊的病患非常多,加之由各级医院转诊来的复杂病患,病房、手术室非常的忙碌。每天会有二十台以上的脊柱手术,都是复杂疑难病例和脊柱翻修手术。主要是退变性疾病的手术,占50%,创伤的病例占了25%,其余还有肿瘤和畸形的病例。 我加入HMC后,顺利的通过了医院的各项测试,开始参加到临床工作中。脊柱外科有5名教授及各级临床医师区分为五组。我回跟随其中一组每天早上六点就要来到医院跟着住院总医师和住院医师开始查房,判读当天病人资料、决定病患治疗方针等。七点时开始病例讨论会议,由住院医师报告前一日住院的病人状况或未来二天需要手术的患者病史,然后各个主治医师表达其看法。一些医疗的临床讨论常常很深入,最后教授往往会引经据典配合其临床经验来回答,定夺治疗方案。 接着我一般八点和住院总进入手术室,协助准备手术病人,透视定位。由于通过考试得到医院许可,我可以上台手术,有时我可以做到一助,直接站在主刀对面进行操作。美国大学的教授,非常认真,有问必答,只要你能提出问题,他们总是能给出让人满意的答案。一段时间我和他们熟悉之后,他们做到手术的关键步骤时也会主动给我讲解,告诉一些细节问题。在此期间我一共完成了250多台手术,有颈椎前后路的手术、有脊柱微创手术、有严重畸形的矫形手术,甚至的最危险胸椎骨化症手术,真是受益匪浅。 当然医院手术室配备着世界上最先进的医疗设备,大多数病人手术时都有神经监护(MEP,SEP),有一个专门的监护团队实时对患者的神经情况进行监护,会立刻提醒手术医师避免神经损伤。同时几乎所有的脊柱手术都是在显微镜下完成的,通过6倍到10倍的放大,可以观察到脊柱神经的细微结构,更好的减少了手术的风险。医院脊柱外科的手术医师和麻醉医师、重症监护的医会组成一个相对稳定的团队一起进行围手术期的处理,保障患者的安全,遇到病情凶险的患者也往往能化险为夷,所以对于高难度和高风险的病患处理起来也游刃有余。 当然在美国病人和医生之间有着及良好的信任。一方面,医生每天会花很多的时间与病人交谈,用尽量浅显易懂的语言向病人解释病情,这也使病人感受到医生对自己的病情非常重视;另一方面,大部分美国病人对医生十分信任和友好,也非常地尊重医生。即使遇到一些意外情况出现,患者也往往能够理解,配合医生矫正错误。 除了临床工作,科室每周三都会进行复杂病例讨论,每个教授选择近期内具有代表性的复杂病例,组织全科人员进行讨论。新理论的学习则是由科里的住院医师从最新发行的有关脊柱外科领域的权威杂志如SPINE、JBJS之中找出有学术价值的文章进行全科讨论,一方面了解和掌握脊柱外科最新最 前沿的观念、成果、技术、信息,另一方面可以通过讨论和学习总结提高,拓展思维,从而更好地指导临床实践。 我每周一会跟着教授出门诊。美国医院门诊往往采用预约挂号制度。美国的医疗体制与中国完全不同,门诊病人与相关医生的秘书联系,预约门诊就诊时间。由秘书先行将患者的个人资料打印整理做好准备,然后由护士安排教授按照顺序到各个诊室去看病人。查体、阅片和初步的测量工作首先由跟随教授一起出诊的住院医师完成,因此当教授诊治病人时,各种影像学检查基本完备,教授可以做到有条不紊地确定诊疗方案,从而缩短了患者的候诊时间,提高了诊病的效率。 总之,在Harborview医院脊柱外科的学习访问使我们受益匪浅,感触良多,其先进的脊柱外科理念、精湛的手术技巧以及医生们的敬业精神都给我留下了极为深刻的印象。目前,我国的脊柱外科学发展迅猛,但仍与先进国家存在差距,希望回国后能够把我在国外学到先进的技术和知识得以运用,使国内脊柱外科的水平得到提高,造福于我们的病人。
钱红兵南京中医药大学附属昆山中医医院骨科中心 215300摘要:目的 探讨内外侧双钢板固定对胫骨平台骨折膝关节活动度及HSS评分的影响。方法 将我院2010年11月至2011年5月收治的85例复杂胫骨平台骨折的患者按照治疗方法的不同分为治疗组和对照组,对照组采用传统解剖钢板内固定治疗,治疗组采用双切口内外侧双钢板固定治疗,比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、术后负重时间、骨折愈合时间、住院时间、膝关节活动度(ROM)、膝关节功能(HSS)评分。结果 两组在手术时间、术中出血量无统计学意义(T=1.25、1.32,P>0.05)。治疗组在术后并发症、术后负重时间、骨折愈合时间、住院时间显著优于对照组(t=2.87、3.26、2.92、2.75,P<0.05)。术后随访1~2年,ROM及HSS评分方面显著优于对照组(t=3.45、4.78,P<0.05)。结论 内外侧双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效较好,其并发症较少,固定坚强,值得临床推广。关键词:内外侧双钢板固定;胫骨平台骨折;膝关节活动度;HSS评分胫骨平台骨折的关节面粉碎严重,若治疗不当将产生创伤性关节炎、关节不稳定及关节功能障碍等并发症,对患者的膝关节功能造成较为严重的损害[1]。精确的解剖复位,用可靠的内固定、尽可能地恢复和维持关节面的平整是治疗胫骨平台骨折的关键[2]。复杂胫骨平台骨折是指SchatzkerV、Ⅵ型骨折,多合并严重的软组织损伤,是创伤骨科治疗的一个难点。我院2010年11月至2011年5月采用内外侧双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折50例,固定坚强,膝关节力线和关节面恢复良好,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料85例胫骨平台骨折患者,所有患者术前均拍膝关节正侧位片、CT平扫、三维重建及MRI,其中男性46例,女性39例,年龄23~67岁,平均(39.2±13.1)岁。左侧65例,右侧55例。手术时间为伤后24h。致伤原因为:交通伤55例,高处坠落伤23例,摔倒7例。均未闭合性损伤,未合并有血管和神经损伤,无小腿骨筋膜室综合征;上后到手术治疗2h~15d不等,按照schatzker分型,Ⅳ型52例,Ⅴ型33例。伴前十字韧带止点撕脱20例,伴半月板损伤15例,伴其他部位骨折15例。将该组患者按照治疗方法的不同分为治疗组50例和对照组35例,两组患者在一般资料方法无统计学意义(P>0.05)。1.2 治疗方法1.2.1 术前处理患者入院后给予对症处理,首先根据评估患者生命体征,处理危及生命的其他部位的合并伤,完善入院常规检查、X线片、CT检查、MRI检查、凝血四项等各项理化检查,止血要充分,引流要通畅。患肢抬高,消肿止痛治疗,小腿张力高应及时切开减压,预防骨筋膜室综合征的发生[2]。常规跟骨结界牵引(以纠正明显的移位、成角及旋转畸形,维持下肢正常力线)。脱水、抗感染治疗,待局部炎性反应消退后择期行骨折内固定术。广泛粉碎性骨折或骨缺损者,术中植骨。1.2.2 手术方法⑴对照组:采用传统解剖钢板治疗。患者取平卧位,用传统的前正中切口广泛,具体方法参照文献[3]。⑵治疗组:内外侧双钢板固定治疗,患者取平卧位,采取内外侧两个切口,外侧为胫骨平台标准入路,内侧为胫骨后内侧入路,切开关节囊,暴露平台,根据术中发现的胫骨的骨折情况,用点状复位钳牵引复位,通过前外侧切口暴露外侧平台关节面及骨折端后,撬起塌陷的关节面骨折块,使关节面平整,取自体髂骨块植入缺损处,在C臂X 线透视下,检查结果符合复位植骨要求后,克氏针临时固定,选用合适的T形或L形钢板分别放置于内外侧按粤韵内固定方法进行固定。术中注意避免剥离血供较差的胫前区域。术中常规探查半月板及韧带损伤情况。对术中发现的半月板及内侧韧带损伤给予Ⅰ期修复,对于有半月板及韧带损伤的患者可根据的根据损伤程度给予修复或切除。术后常规抗生素抗感染,伤口负压引流24~48h拔除。术后3d进行被动训练(CPM),4周后扶拐不负重功能锻炼,8~12周后逐渐负重行走[4]。1.3 观察指标比较两组患者的手术时间、术中出血量、并发症(切口感染、关节僵直、创伤性关节炎)、负重时间、住院时间、骨折愈合时间、膝关节活动度(ROM)及膝关节功能(HSS)评分。膝关节功能参照Rasmussen等[2]标准评定膝关节功能,满分为100分,其中优、良、中、差的分数分别为>80分、70~79分、60~69分、差<60分。1.4 统计学处理采用SPSS13.0统计软件。以( ±s)表示计量资料,组间比较采用T检验,采用频数表示计数资料,χ2检验做计数资料比较,以P<0.05为差异有统计学意义2 结果2.1 两组患者手术情况及术后并发症比较两组患者在手术时间、术中出血量、术后并发症方面无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组患者术后均无膝内外翻畸形,无钢板外露、螺钉断裂及深部感染等现象发生。表1 两组患者手术情况及术后并发症比较组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)术后并发症(%)治疗组5090.4±18.5268.8±35.22(4.0)对照组3587.6±17.4279.4±37.87(20.0)T或χ21.251.322.87>0.05>0.05<0.052.2 两组患者负重时间、住院时间、骨折愈合时间比较两组患者在负重时间、住院时间、骨折愈合时间方面无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2 两组患者负重时间、住院时间、骨折愈合时间比较组别例数负重时间(d)住院时间(d)骨折愈合时间(月)治疗组5040.1±2.77.7±3.1△4.2±1.8对照组3546.6±3.29.8±2.25.4±1.5t3.262.922.75P<0.05<0.05<0.052.3 两组患者膝关节活动度及关节功能比较全部患者均获得随访,随访时间12~24个月,平均16.7±2.5个月,两组患者在膝关节活动度及关节功能无统计学意义(P>0.05)。见表3。表3 两组患者膝关节活动度及关节功能比较组别例数ROMHSS评分治疗组5093.5±16.275.4±16.3对照组3582.5±14.960.5±14.8t3.454.78P<0.05<0.053 讨论胫骨平台骨折是一种高能量的创伤,多由于直接或间接暴力创伤所致,在膝关节损伤中较为常见,随着各种创伤及车祸伤的增多,胫骨平台骨折的发生率也逐步增多。此类患者往往致胫骨平台关节面压缩、塌陷和劈裂,并常伴有半月板及韧带的损伤,其致残率高[5-6]。手术是治疗胫骨平台骨折的主要方法,其效果必需要满足:⑴关节面的解剖复位;⑵坚强的内固定;⑶塌陷骨折部位在复位后植骨要充分;⑷术后早期能够进行负重功能锻炼[6]。Schatzker V、Ⅵ型骨折多为年轻人,常合并有骨折周围软组织的损伤,故术后更易致皮肤坏死、感染的发生[7]。采用传统的前正中切口广泛剥离皮瓣会破坏骨折端的血运,影响骨折愈合的生物学环境,导致骨折延迟愈合及不愈合的发生,还极易出现切口皮肤坏死感染[8],增加术后并发症。目前多主张用内外侧固定治疗,以做大限度的恢复膝关节正常力线稳定性,减少创伤关节炎的发生。此外,手术切口的选择及对软组织的保护和内固定的选择显得尤为重要,而双切口避开了胫前血供差的区域,减少了复杂胫骨平台骨折的软组织损伤并发症[9]。本研究采用内外侧双钢板固定和解剖钢板治疗复杂胫骨平台骨折,治疗组在术后并发症、术后负重时间、骨折愈合时间、住院时间、ROM及HSS评分方面显著优于对照组(P<0.05),这提示两个切口间更有利于伴有半月板及韧带损伤的处理,且拥有足够的皮桥,故不致引起皮肤的缺血坏死。双钢板固定对膝关节周围软组织的损伤小,固定加强,前外侧软组织丰富,能很好的覆盖外侧钢板,内侧柱骨端较浅表,后内侧切口可以完全暴露骨骺端,行直视下复位,精确可靠[10],有利于术后早期锻炼和关节功能恢复。综上所述,内外侧双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折疗效较好,其并发症较少,固定坚强,值得临床推广。参考文献[1]韦学昌,齐新生,叶曙明.复杂胫骨平台骨折两种内固定方法的对比研究[J].临床外科杂志,2011,19(9):627-628.[2]李舰,蒋林,周忠,等.双侧钢板置入内固定治疗复杂胫骨平台骨折:同一机构6年17例随访[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(13):2461-2462.[3]蔡文龙,赵强,邓攀.解剖加压钢板治疗胫骨平台骨折38例[J].实用中西医结合临床,2011,11(5):51-52.[4]陈睿云,高辉,艾芳,等.康复训练量化法在胫骨平台骨折术后康复训练中的运用[J].护士进修杂志,2011,26(23):2161-2162.[5]苏振刚,史源欣,邵伟忠.双切口双钢板固定治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志,2011,17(7):602-605.[6]王奉雷,张旭强,尚宪平.解剖钢板与双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效对比分析 [J].现代预防医学,2011,38(19):4057-4058.[7]Shah SN, Karunakar MA.Early wound complications after operative treatment of high energy tibial plateau fractures through two incisions.Bull NYU Hosp Jt Dis. 2007;65(2):115-119.[8]涂万荣,魏从秀,丁援建,等.解剖型支撑钢板结合CPM治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2007,10(1):43-44.[9] Zura RD, Browne JA, Black MD,et al. Current management of high-energy tibial plateau fractures. Curr Orthop. 2007;21(3):229-235.[10]王文,吉跃平,曹光华,等.双切口双钢板治疗Schatzker V型和VI胫骨平台骨折(附22例报告) [J].浙江临床医学,2009,11(3):268-270.