肝衰竭是由多种因素引起的肝细胞大块或亚大块坏死,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。本病病情凶险,病死率高达60%以上,已经成为我国当前危害人民健康、阻碍经济发展、影响社会和谐的重要问题。人工肝支持系统被认为是治疗肝衰竭的有效手段之一,在临床上已经广泛开展,其联合内科综合治疗,可显著降低肝衰竭病死率,在肝衰竭治疗中具有重要的地位。其主要作用机制如下:利用体外机械、理化装置,迅速排除因肝细胞短期内大量坏死造成的炎症因子、毒性物质的蓄积,稳定内环境,阻断恶性循环导致的肝脏细胞进一步损伤坏死,同时补充等量新鲜血浆,补充白蛋白、凝血因子等肝衰竭患者缺乏的生物活性物质,暂时性替代肝脏功能,并促进肝细胞再生修复,或为进一步外科肝移植赢得时间和创造条件。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用,有明确疗效。生物型及混合生物型人工肝不仅具有解毒功能,而且还具备部分合成和代谢功能,是人工肝发展的方向,现正处于临床研究阶段。一、人工肝治疗适宜人群人工肝治疗肝衰竭主要有两大目的,首先最重要的也是临床医生迫切期望的,期望借助人工肝联合内科综合治疗,促进肝细胞完全再生修复,最终渡过危险期,肝脏功能恢复,病人痊愈;其次是针对那些肝脏细胞无法再生,只能通过外科肝移植来挽救生命的肝衰竭患者,人工肝治疗可暂时性替代肝脏功能,在等待肝移植过程中发挥桥梁作用。因此人工肝适宜人群包括如下:1、 各类肝衰竭患者(既往无肝硬化失代偿基础),病程处于疾病早中期,内科综合治疗无效,病情进展快。2、 各类肝衰竭患者,内科治疗无效,病程处于中晚期,有外科肝移植指征及意愿。3、 各类肝衰竭患者,经内科积极治疗,病情稳定,但肝功能改善缓慢。4、 内科治疗无效的高胆红素血症患者(肝内胆汁淤积、外科术后高胆红素血症等)。5、 协助特殊治疗后(如肝移植、肝切除、医源性药物过多中毒等)肝功能不全的治疗。二、人工肝治疗肝衰竭不适宜人群人工肝治疗有其局限性,它不同于外科肝移植治疗,它不能提供整个健全的肝脏的功能,它仅是部分且短暂替代肝脏功能,若肝衰竭患者肝细胞无法再生,或引起肝衰竭的病因无法祛除,则人工肝治疗无法达到痊愈的目的。因此并不是所有肝衰竭患者均可适用人工肝治疗,不适宜人群包括1、肝硬化失代偿基础上出现肝衰竭患者,且没有肝移植指征。2、引起肝衰竭的病因无法祛除的疾病(原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿、血液疾病肝侵犯等)。3、各类肝衰竭患者,病程处于晚期,无外科肝移植意愿的。4、各类肝衰竭患者,合并严重感染、循环障碍、活动性出血。 人工肝治疗技术在我国已开展二十余年,在肝衰竭抢救中发挥了重要的作用,但由于肝脏复杂的合成代谢功能使得人工肝疗效不能与人工肾治疗肾衰竭一样令人满意。随着生物人工肝技术研究的进展以及细胞组织工程技术的进步,人工肝有望继人工肾以后临床应用最广泛的人体器官支持治疗技术。
近年来,随着人们生活水平的不断提高,健康意识已受到大众的普遍重视,健康体检已成为每个单位及团体给予所有员工必不可少的一份福利。尽管体检项目在不同地区及不同人群中有所区别,但有关肝脏功能评估项目必包括在内。常规肝脏生化检查项目包括以下几类:一、反映肝细胞直接损害的指标最为常见的是谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和γ谷氨酰转肽酶(γ-GT),其中ALT、AST提示肝细胞损伤坏死,而ALP、γ-GT则与胆汁淤积有关。谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高是所有肝脏疾患的典型表现,包括各种急慢性病毒性肝炎、肝硬化,酒精性肝炎、脂肪肝,药物中毒性肝炎、自身免疫性肝炎等。ALT、AST 是肝细胞损伤的敏感指标,但需要注意以下特殊情况:1,ALT、AST水平与肝细胞损伤坏死之间的相关性不是最强,不能因为ALT、AST仅超过正常值上限1-2倍就不引起重视,临床上许多终末期肝病患者,由于有功能的肝细胞的大量丧失,其ALT、AST可在正常值范围内。2,ALT、AST在肝脏中含量最多,除此之外尚存在于心肌、骨骼肌、肾脏、脑、胰等脏器中,因此在心肌和骨骼肌等脏器损害时,ALT、AST也可异常升高,在剧烈运动、长途旅行时可出现一过性的AST(偶有ALT)水平升高。碱性磷酸酶(ALP)和γ谷氨酰转肽酶(γ-GT)反映胆汁淤积,在各种急慢性病毒性肝炎、肝硬化时大多正常或轻度升高。若ALP、γ-GT异常升高、同时伴有ALT、AST异常升高,需考虑存在肝细胞损伤坏死伴肝内胆汁淤积;若ALP、γ-GT异常升高,但ALT、AST升高不明显,需警惕存在肝内肝外胆道阻塞,这时需要腹部B超、CT排除肿瘤、肝内胆管结石、胆总管结石、肝肉芽肿、肝脓肿等疾病可能。自身免疫性肝炎患者可表现为ALP、γ-GT显著升高,而ALT、AST轻度异常。ALP主要存在于肝、骨骼肌,在儿童期及青春期由于骨骼发育,ALP可达正常成人数倍;在某些骨骼疾病时ALP可异常升高;妊娠后期胎盘型ALP进入血液循环后可异常升高。但上述情况下γ-GT 、ALT、AST大多在正常范围。有部分急性病毒性肝炎患者, ALT、AST、ALP逐渐趋于正常,但γ-GT持续增高,则提示发展为慢性肝炎可能。二、胆红素与胆汁酸代谢胆红素主要是衰老的红细胞破坏后释放出来的血红蛋白的分解产物,肝脏负责将其从血液中摄取并分泌至毛细胆管,经肠道细菌作用,大部分随粪便排出,少部分经肾脏排出。当血液中总胆红素水平异常升高时,就会出现尿黄、皮肤黄染,临床上称之为“黄疸”。临床上除了肝脏疾病引起黄疸外,还需要考虑以下情况:1,溶血、红细胞生成不良等血液系统疾病,肝功能表现为总胆红素及间接胆红素显著升高,而直接胆红素正常或轻度升高,ALT、AST基本正常。2, Gilbert综合征(轻度慢性高胆红素血症),遗传性疾病,人群发病率3% -7%,一般在20-30岁后被发现,总胆红素位于30-50umol/L左右,以间接胆红素升高为主,直接胆红素可正常或轻度升高,ALT、AST、ALP、γ-GT可正常,在炎症、饥饿、手术、妊娠等诱发因素出现时黄疸可进一步上升,但一般低于85.5umol/L临床上呈良性、慢性过程,预后良好,无特殊处理。胆汁酸在肝脏合成及分泌,在肝细胞损伤、胆汁淤积、胆流排泄不畅时可异常升高。胆囊炎发作时,可异常升高。妊娠期肝内胆汁淤积早期可无临床症状,仅表现为胆汁酸升高,而其他指标均正常,需引起重视,胆汁淤积严重者,可影响胎儿发育成长。三、肝脏生物合成功能白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、胆固醇/酯等由肝细胞合成并释放入血。上述指标低下,常提示肝脏疾病严重或储备功能差,处于终末期肝病。患有肝脏疾病的患者,不论其是急性还是慢性肝病,其中有许多患者可以没有明显的乏力、纳差、尿黄等临床表现,这时通过检查肝功能指标能及时地了解肝脏确切的功能,另外也可以通过不同肝功能指标的比较,了解疾病可能的病因,更有甚者能发现一些隐匿性的疾病,提早预防。由于肝脏细胞具有强大的再生修复功能,一过性的肝损害肝功能可及时恢复正常,因此不能因为一次体检肝功能正常就可以彻底否认自己没有任何肝病,可以高枕无忧,不再随访体检肝功能。本文系钱志平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我国是乙肝大国,最新流行病学调查发现,我国成人HBsAg携带率为7.18%,而慢性乙型肝炎患者约2000万,其中50%以上患者的传播途径为母婴垂直传播,这导致了部分HBsAg阳性的女性对孕前抗病毒治疗产生了许多误区:如对母婴传播有恐惧感而延期生育,成为高龄产妇、甚至拒绝生育;孕前没有抗病毒指征而加用抗病毒药物;为了减少药物对胎儿的影响,孕前没有达到停药标准而自行停用药物;盲目采取中医、针灸、偏方等缺乏科学依据的疗法。近年来,针对HBsAg 阳性女性孕前规范的抗病毒治疗已经达成了许多共同意见,并取得了良好的疗效,现简单阐述如下。HBsAg 阳性人群一般可分成以下三大类:1,HBsAg (表面抗原) 阳性,HBeAg (e抗原) 阴性,HBeAb(e抗体)和/或 HBcAb(核心抗体)阳性,HBV-DNA(病毒核酸)阴性,称为非活动性的HBsAg携带者。2,HBsAg 阳性,HBeAg阳性,HBeAb和/或 HBcAb阳性,HBV-DNA阳性,1年内多次随访,肝功能正常,称为慢性HBV携带者。3,HBsAg 阳性,HBeAg阴性/或阳性,HBeAb和/或 HBcAb阳性,HBV-DNA阳性,肝功能持续反复异常,称为慢性乙型肝炎患者。针对上述不同的三类人群,孕前有不同的处理流程,具体为:1,非活动性的HBsAg携带者:此类人群,孕前无特别处理,可参照正常人群孕期管理,仅是在产后婴儿除肌注三剂乙肝疫苗外(出生即刻、1月、6月),另外需产后即刻在不同部位肌注乙肝免疫球蛋白(100-200IU)。2,慢性HBV携带者:可正常妊娠,孕前不建议抗病毒治疗,孕期严密动态监测肝功能及HBV-DNA,肝功能出现轻度异常可加用保肝药物对症处理。目前的疫苗及乙肝免疫球蛋白预防措施可预防95%的围产期HBV传播,仍有不足5%的患者可发生围产期感染,尤其是e抗原阳性,病毒载量高(大于10^6IU/ml)的患者,因此此类患者在妊娠中后期可考虑加用替诺福韦、替比夫丁妊娠B级药物,现有数据提示可基本消除围产期感染HBV的分险,同时未发现增加胎儿畸形的机率。3,慢性乙型肝炎患者:此类患者需要区别对待。1)疾病已进展至失代偿肝硬化期,有显著门脉高压、腹水等表现,则不考虑妊娠。2)肝功能显著异常(如ALT大于正常2倍以上或总胆红素异常),肝组织有病变,有中重度肝纤维化存在时,建议先行抗病毒治疗。没有干扰素使用禁忌证患者,首选长效干扰素治疗,因为长效干扰素疗程明确,没有耐药分险,疗程1-1.5年,停药6个月后可考虑妊娠。如果干扰素存在禁忌证,可考虑加用替诺福韦抗病毒治疗,符合停药标准后再考虑妊娠。若在服药期间意外妊娠,充分沟通、权衡利弊的情况下后可考虑继续服药,目前未发现替诺福韦等妊娠B级药物会增加胎儿畸形可能。3)肝功能轻度异常,病毒载量不高,肝组织学病变轻微,可考虑服用保肝药物后正常妊娠,孕期严密动态监测肝功能及HBV-DNA(1-2月/次),若孕期中后期e抗原阳性,病毒载量升高至大于10^6IU/ml,可加用妊娠B级抗病毒药,减少围产期感染的分险。