肝损患者的肝功能好转以后就需要开始抗结核治疗了,这个时机一般把握在肝功能进入相对安全的区间即可(即肝酶、胆红素指标进入2倍正常值以内),并不是要求要完全正常。再次选药有一个前提,就是判断初次治疗时是哪一种或哪几种药物导致的肝损?理论上,要建立一对一的关系很困难,甚至几乎不可能。因此临床医生经常会根据自己的经验判断。对于大部分患者而言初次治疗服用的都是第一组的结核药,最常见的导致肝功能损伤的药物是吡嗪酰胺和利福平,有些患者是异烟肼。一般来说,对于肝功能升高10倍以上的肝损患者,吡嗪酰胺和利福霉素类药物我们全部回避。由于利福平是一线方案的核心药物,所以对于肝损不是特别严重的患者,我们往往建议只是回避吡嗪酰胺而保留利福平,或者使用利福喷汀(利福布汀)来代替。先给患者一个方案,比如异烟肼联合乙胺丁醇,2周以后复查肝功能没有明显异常,就再加用利福平(或利福喷汀)。同时需要联合保肝药物。如果疾病比较严重,还有可能选入左氧氟沙星联合使用。这样的方案大多数病人都可以承受。但是有些患者使用这样的方案后仍然会出现肝损,这时就需要考虑是否跟异烟肼有关,再次保肝治疗后,方案的制定可以避开异烟肼。上面讲的都是大部分的情况,有很多患者的肝功能会反复出现异常。今天我就接诊了一位病人,住院都有3次了,今天再次肝损。这样的病人处理起来是个难题,一方面,一定不能因为抗结核治疗导致肝功能明显异常,另一方面抗结核治疗还要尽可能维持。这种病人可能有其特殊的体质,即对结核药物非常敏感。方案的制定一定是个体化的,而且是需要病人和医生配合起来,通过较长时间的努力才能摸索出适合这种病人的方案。有时我们会看到这样的病人,结核病非常重,必须马上治疗,同时又出现了明显的肝损。这时是需要住院的,保肝药物是前提,同时选择第二组联合第三组甚至第五组的药物抗结核。在这种平衡下,既治疗了结核又避免肝脏的损伤。但是这种方案只能是临时的,待患者肝功能好转后,仍然需要使用一线方案治疗,除非有证据表明该患者不能耐受。临床上有一种情况比较特殊,偶尔可能见到。就是患者肝损以后给予积极的保肝治疗,但是肝酶始终不能回到安全水平。过长的中断抗结核治疗必然导致结核病情的加重。这个时候怎么处理呢?我们说这类病人往往合并有肝脏的原发疾病,比如乙型肝炎、肝硬化等。处理原则类似于上述病人,选择对肝脏损伤特别小的药物,主要是第二组、第三组,视情况加用第一组药物,治疗原发病,并且积极保肝。同时需要密切监测肝功能变化,以肝酶指标不出现明显波动为标准。尽管看起来很复杂,但是绝大多数患者的肝损都可以治愈,并且是可以选到合适的方案进行抗结核的。
PPD在临床上使用数十年了,是用来检测结核感染的常用的方法。全称为“纯化蛋白衍生物”。在TSPOT推广以前,临床上都是用PPD来检测结核感染的,意义类似于TSPOT。在具体的操作中,PPD相对便宜,医务人员容易操作,结果也容易判断。而TSPOT很贵,对技术条件要求比较高。所以PPD在基层应用很广,TSPOT只能在条件相对好的医院才能开展。PPD有个最大的问题在于它的抗原成分比较混杂,所以特异性不强。因为我们国家出生的婴儿普遍接种卡介苗,而PPD是不能区分卡介苗接种的,所以当PPD结果是阳性的时候,无法区分是否由接种卡介苗引起。这给临床医务人员带来了很大的困惑。而这一点也正是TSPOT的优势,它的抗原成分与卡介苗没有重叠,因此TSPOT阳性与接种卡介苗无关,跟结核感染有关。这两个检查各有优缺点,各有自己的应用范围。对我们来说,更追求特异性的结果,因此一般情况下会首先TSPOT。
有不少患者反映服用药物后会出现尿酸增高,甚至会出现骨关节疼痛。这类患者多半是在服用吡嗪酰胺。一般情况下鼓励患者至少坚持到强化期结束,如果因为尿酸过高甚至痛风导致停药,也可以使用别的药物代替。针对高尿酸以及痛风,一般鼓励多饮水,少吃豆制品、海鲜、啤酒,必要时可以服用些别嘌呤类的药物。这种不良反应相对比较好处理。还有一种比较常见的不良反应是药物对人造血系统的抑制作用,具体表现就是血细胞出现数量下降,最常见的就是白细胞的下降。这些病人在工作中并不少见。一般而言,如果白细胞下降的幅度不大(大于3),我们使用些刺激白细胞生长的药物即可。如果比较严重,可能要停用部分药物,甚至全部药物。但是停药以后就面临着选药的困难。我曾经有一个患者,因为肝硬化实在不好选药,最后只能靠每周打升白细胞的针把白细胞维持在安全水平,一直坚持到治疗结束。这也是迫不得已的办法,一般不至于此。还有一部分病人告诉我,吃了结核药后晚上很兴奋,睡不着觉。这类病人偶尔能看到。一般来说,导致神经兴奋的药物包括:异烟肼、左氧氟沙星/莫西沙星、激素。对大部分患者来说,这三类药不会同时使用,因此判断是哪一种药物的不良反应就比较简单了。这种病人一般是需要停药的,不建议继续原有的治疗同时加上安眠药物。 还有些不良反应更少见,包括脱发、皮肤发黑等,这些一般不影响治疗,建议患者坚持服用药物,治疗结束后会逐渐好转。
肝功能损害是比较常见的一个不良反应,这个不良反应有专门的文章会谈到。另一个比较常见的不良反应是过敏,这种不良反应发生的比例并不高,但是有些患者处理起来比较麻烦。比较轻的过敏反应表现为散在的皮疹,点状、小片状皮疹、丘疹、风团等等,有些病人仅表现为皮肤瘙痒。这样轻微的过敏表现处理可以服用些抗过敏的药物,一般不至于停药。但是如果继续观察发现,皮疹或者瘙痒越来越严重时就必须停药。有些过敏的患者起病很凶猛,一开始就表现为全身大片的皮疹、伴有高热,甚至明显的肝损。这个时候必须马上停药,而且住院治疗。偶尔会看到非常严重的皮疹病人,在我的行医生涯中,见过不超过5个这样的病人,表现为剥脱性皮炎。全身皮肤红肿,脱屑、甚至脱落,这是非常凶险的,甚至会有生命危险。过敏患者的治疗策略是非常简单的,就是停药加上抗过敏治疗,视具体病情抗过敏治疗的措施有不同。前面讲这类病人处理起来比较麻烦,并不是抗过敏治疗麻烦,而是患者皮疹消退以后的方案制定过程麻烦。很多药物都会导致过敏反应,医生会根据自己的经验选择可能性较小的药物试药。试药的过程是比较长的,组成一个方案至少要三种药物,都试一遍至少要2周时间。比较常见的情况是,在试药的过程中,患者再次出现过敏表现,这样试药过程被迫中断,再次影响了治疗。这时只能停下来,等待下一次试药的机会。如果需要治疗结核,只能选择可能性极小的二线药物作为过渡性的方案。
重症肺炎主要损伤的是呼吸功能,导致明显的呼吸困难,胸闷气急。有些更严重的患者需要使用呼吸机治疗,而使用呼吸机治疗之前则需要气管插管或者气管切开。所以临床上几乎所有需要呼吸机(有创)治疗的肺病都需要插管或者切开。有一些另外的疾病,比如中央气道阻塞、喉头水肿、咽喉肿瘤等等,这些疾病不需要呼吸机治疗,但是同样需要插管,或者切开。气管插管与气管切开在临床上都是为了为呼吸机使用建立一条通路。具体选择上,气管插管操作相对简单,对患者创伤较小,但是患者耐受性较差,主观感觉难受,护理相对复杂,持续时间一般不查过两周。因此一般首选气管插管解决问题,如果出现患者不耐受或者时间过长,则会更换为气管切开。气管切开对患者创伤较大,并且会留有疤痕。因此对于大多数病人不首先选用,除非是判断长时间不能脱管的病人,如严重的颅内损伤等。这类病人由于短期之内无法离开呼吸机,因此可以直接使用气管切开。
重症肺炎经过积极治疗后病情开始平稳,体温逐渐恢复正常,呼吸急促、呼吸困难等症状开始改善,血象逐渐好转,肺部影像逐渐恢复,这些都是好转的标志。每个患者的恢复期不定,一般而言有效的治疗开始后3-5天病情开始受到控制并开始向好转方向转变,短则一周,多则两周,大多数病人可以达到临床治愈。但是有一部分病人病情一直恶化,还有一部分病人尽管病情受到了控制,但是恢复期时间非常长,这些都是因人而异、因病而异的。
有不少重症肺炎患者最终需要使用呼吸机辅助通气,但是并非所有患者都需要。是否需要取决于患者的病情,用术语来说就是是否有“呼吸机使用指征”。具体来说包括:严重通气不良;严重换气障碍;神经肌肉麻痹;窒息、心肺复苏等等。反映在具体指标上就是我们说的呼吸相关指标明显恶化,包括呼吸频率、氧和指数、血气分析等等。但是这些指标都不是绝对不变的,具体疾病过程中需要看医生的把握。
重症肺炎患者由于病情较重,往往需要住院治疗,甚至是在重症监护病房(ICU)进行治疗。能量供应对患者的康复来说是非常重要的。对于部分可以进食的患者而言,饮食以高蛋白(植物蛋白)、易消化、少渣的食物为主。对于不能自主进食的患者(如气管插管),可以通过鼻饲管将食物注入胃内,此时食物以蔬菜汁、果汁以及医用的鼻饲营养液为主(能全力、百普力等)。如肠内营养因各种原因不能进行时,则医生会根据患者的具体情况选择静脉营养,大体上仍然分为糖、氨基酸、脂肪乳等等。总之,应当保证患者的能量供应。当然在疾病的不同阶段,能量供应的方法以及总量会有不同。
重症肺炎的体征根据不同的临床表现而异。一般来说具有普通肺炎的体征,如体温升高,心率增快,精神欠佳,肺部听诊有湿罗音,甚至干啰音,叩诊实音,合并气胸时可能有鼓音。另外经常可以看到因为缺氧引起的呼吸动度增加,频率加快。由于重症肺炎可以出现多脏器损害,因此可以出现其它器官损伤时的体征。比如尿量增多或者明显减少,黄疸,双下肢水肿,神经系统病理征阳性等等。
人群普遍对肺炎的病原体易感,但是大多数人感染后仅仅只是表现为上呼吸道的症状,有时会出现下呼吸道表现,即为气管炎,很少一部分人会出现肺炎的表现。一般来说,当患者出现气管炎表现时就医的可能性就比较大了,出现肺炎时就该住院治疗了。如果得到及时救治的话,预后往往比较好。这时如果病情继续进展,就有可能出现重症肺炎。这部分人往往以儿童、老年人多见,因为这部分人群免疫力相对低下,如果是成年人的话,往往是那些有糖尿病、风湿性疾病的患者,这些患者的免疫力也低于一般人。