袁斯明医生的科普号

下肢是人体负重和行走的关键部位。交通事故外伤、肿瘤切除和慢性感染是下肢创面的常见原因。深度创面导致骨、肌腱、关节腔和神经血管暴露，或者内固定钢板外露，需要尽快修复，否则可能发生骨坏死、骨髓炎、关节腔内感染等，严重损害下肢功能甚至需要截肢。皮瓣是修复下肢创面的常用方法，能取得良好的远期效果。选择合适的皮瓣修复下肢不同位置、不同面积、不同程度的缺损创面，是获得手术成功的关键。我们应用各种皮瓣修复创面，为许多下肢毁损伤患者保留了肢体，避免了截肢残废的不良后果。我们的目标是让下肢伤而不残，让患者可以继续周游世界！

病例1 患者男性，因“右小腿皮肤缺损伴骨、钢板外露”入院。南京大学医学院附属金陵医院烧伤整形科袁 斯明南京大学医学院附属金陵医院烧伤整形科袁 斯明患者因“右胫骨平台粉碎性开放性骨折”在外院行切开复位内固定术，术后皮肤坏死，钢板、骨外露坏死，感染严重，面临截肢危险。入我院后在骨科行右胫骨感染病灶清除、内固定取出、外固定术，术后胫骨上段骨折开放，大块骨缺损，皮肤软组织缺损。随后在我科行逆行股前外侧肌皮瓣（ALT皮瓣）转移术，一次手术修复创面，保住了小腿。

血管瘤是婴幼儿最常见的肿瘤，发病率高达3%，其中又以头面部的发生率最高。血管瘤生长快，严重破坏容貌。而位于眶周、鼻孔、口周、外耳道周围的血管瘤，可能影响视力、呼吸、进食和听力，这些部位的血管瘤尤其需要重视并积极治疗。本文就谈谈眶周血管瘤的诊断、危害和治疗方法。一、眶周血管瘤的诊断眶周，就是眼眶周围，包括上睑、下睑、内眦和外眦。眶周血管瘤，大部分是浅表血管瘤，表现为出生后不久（2周左右）在上述部位出现红色斑点、斑块，迅速扩大、增厚，形成草莓状突起。这些浅表的血管瘤一望便知。但有些位于皮下的血管瘤不易诊断。它往往表现为局部隆起、皮下可触摸的肿物，表面皮肤并无明显异常，仅凭裸眼观察和体检不能明确诊断。这时就需要做一些影像检查，如超声检查和CT检查。在超声图中，可以看到皮下实质性肿物，边界清楚，肿物中有很多小血管。在CT检查中，可以看到皮下边界清楚肿物，增强扫描可以看到明显强化。根据这些检查结果，结合肿物在出生后不久发生、迅速生长的特点，基本可以诊断血管瘤。二、眶周血管瘤的危害眶周血管瘤的危害较大，不仅仅是影响容貌。迅速生长的瘤体，压迫角膜、遮挡视野，会影响视力发育，导致弱视、散光或斜视等。距国外文献统计，眶周血管瘤将导致近半数患儿的视力发育出现问题。因此，一旦诊断眶周血管瘤，就需要尽早积极治疗，将隐患消弭于无形中，而不要消极等待血管瘤消退。三、眶周血管瘤的治疗婴幼儿血管瘤的治疗方法主要包括口服普萘洛尔、外用卡替洛尔、病灶内注射糖皮质激素、口服糖皮质激素和激光治疗等。但眶周血管瘤的治疗有其特殊之处。首先，激光治疗不适合，因眶周皮肤菲薄，激光治疗后很容易引起破溃形成疤痕。其次，病灶内注射糖皮质激素也不作为优先推荐。在普萘洛尔治疗血管瘤之前（2008年以前），病灶内注射糖皮质激素，如曲安奈德和得宝松，曾广泛用于治疗小面积眶周血管瘤。这种治疗起效迅速，但并发症发生率高，如局部皮肤萎缩、色素沉着，偶尔有全身库欣综合征，最严重的是可能发生视网膜中央动脉栓塞。我们曾回顾性分析了我们应用病灶内注射得宝松治疗的眶周血管瘤病例，有效率达到90%，没有发生严重并发症。但也有治疗无效的病例，改用口服普萘洛尔后得以治愈。再次，口服糖皮质激素副作用多，如生长延迟、免疫力下降和库欣综合征等，在严重血管瘤的治疗中已退居二线。普萘洛尔治疗具有更好的反应和更轻的并发症，已经毫无疑问地成为血管瘤的一线治疗药物。因此，根据上述，我们治疗眶周血管瘤，以口服普萘洛尔作为一线治疗。对于浅表血管瘤，可以首先使用卡替洛尔滴眼液外敷，如能控制瘤体生长，则继续外敷；如不能控制瘤体生长，则联合口服普萘洛尔。需要特别指出的是，对于眶周皮下血管瘤，如果根据其生长特点、超声和CT检查结果仍不能完全确立诊断，不推荐立即进行手术治疗。手术虽然可以切除肿瘤但遗留明显疤痕。对于这种情况，有条件的医院可以做穿刺活检，病理检查（Glut1染色）明确诊断。如无儿童活检条件，也可以进行试验性治疗。口服普萘洛尔2周，复查，如果瘤体明显缩小，超声检查提示瘤体萎缩、血管减少，说明治疗有效，就可以确立血管瘤的诊断，继续治疗。如果普萘洛尔试验性治疗没有效果，再考虑手术治疗也不迟。 重要的话重复一遍，眶周血管瘤，要尽早治疗、正确治疗！

踝关节,上接小腿,下连足,其重要性不言而喻。踝前有大量伸肌腱和支持韧带。内踝和外踝分别是胫骨和腓骨远端。踝后为屈肌腱和跟腱。因此，踝部外伤经常伴有肌腱和骨外露、关节腔开放，导致肌腱和骨坏死、关节腔内感染，关节功能损害甚至丧失。如何合理地修复踝周缺损对外科医生仍是一个挑战。以下介绍几个我们修复的踝周缺损病例。第一个病例是一位战士，在训练过程中发生外伤，胫腓骨中下段骨折、内踝粉碎性骨折伴骨坏死、皮肤缺损、踝关节腔开放感染，血管造影提示胫前动脉中断，情况相当糟糕。我们和骨科联合手术，清除死骨，冲洗关节腔，做了足底内侧皮瓣转移修复创面，术后皮瓣完全成活，保住了踝关节。现在战士已经回到了训练场。第二个病例是一个电工，在操作过程中不慎触电，发生电击伤，电流出口是外踝。外踝皮肤坏死、骨外露。我们做了足背皮瓣转移修复创面，术后皮瓣和供瓣区植皮都完全成活。患者康复顺利回到了工作岗位。第三个病例是一个农民，交通事故导致全身多发伤，包括腰椎骨折、骨盆骨折、左小腿胫腓骨骨折、左侧跟腱坏死缺损。骨折在当地医院骨科做了处理。来我科就诊是在周三下午，让我影像深刻的是他家的女人们很能干。两个女人扛着担架（腰椎骨折不能坐轮椅），一个女人拖着背囊，施施然就进了我的诊室，让我惊叹女人的力量。入院后，我们清除了坏死跟腱，做足底内侧皮瓣修复缺损，并取肌腱移植再造跟腱。患者术后恢复了很好的外形和功能，重新开始了田间地头的耕作。第四个病例是一个老干部，也是交通事故导致有小腿骨折，在当地医院做了骨折内固定手术，但踝关节前方伤口长不好、裂开，肌腱外露，换药半年也没有愈合。在我科做了一个外踝上穿支皮瓣修复创面，效果很好。老爷子出院时感激不尽，让我们深感欣慰！

婴幼儿血管瘤是最常见的儿童肿瘤。虽然是良性肿瘤，但生长非常迅速。轻者影响容貌，重者破溃感染形成疤痕导致终身遗憾。特殊部位如眼睑、鼻腔、口唇等重要部位的血管瘤，影响视力发育、妨碍呼吸、影响进食。患儿家长往往心急如焚，恨不得立即去之而后快。对于不同部位、不同体积、不同增长速度的血管瘤，需要制定个性化的治疗方案，如口服普萘洛尔、局部注射得宝松、外用卡替洛尔滴眼液等等，绝大部分患者能获得良好疗效。但由于交流缺乏或出于经济利益的考虑,现在仍有一些不恰当或错误的治疗方法用于血管瘤,治疗结果不满意甚至发生严重并发症。误区一、放射治疗（局部同位素贴敷治疗）局部放射治疗血管瘤，短期效果好，但长期不良后果非常显著：局部皮肤萎缩、色素沉着、发育不良等，可能让患儿遗憾一生。大量临床证据已经证明放射治疗不应当用于血管瘤，国内外早有共识。但某些单位仍然固执的使用这个方法，追求短期效果，罔顾远期并发症。误区二、冷冻治疗冷冻治疗其实一种不具有选择性的物理破坏，导致局部瘤体坏死、大面积疤痕形成，严重影响外观。误区三、不恰当的激光治疗选择性激光治疗可以治疗浅表的血管瘤，但不适合混合性、肥厚的血管瘤。对于快速生长、肥厚的血管瘤，激光治疗可能导致瘤体坏死、破溃、感染和疤痕形成。误区四、不恰当的平阳霉素注射平阳霉素是一种抗肿瘤药物，用于治疗血管瘤已有多年历史。长期临床观察表明，上唇、下唇、眼睑、耳廓、鼻翼等部位的血管瘤注射平阳霉素后局部发育不良，两侧不对称。因此，对于面部血管瘤，不推荐平阳霉素注射治疗。误区五、消极等待不处理大部分血管瘤在1岁后会自行缓慢消退。因此，对于部分生长缓慢、非外观部位、对功能无影响的血管瘤，可以密切观察待其消退。但如果对所有血管瘤都观察等待是不合适的。也有部分家属出于对并发症的担心而拒绝治疗，而一味等待。结果血管快速增长破溃感染，导致疤痕形成等并发症。 治疗血管瘤，选择正规医院，接受正确治疗！

这是一个战士，在训练中小腿严重受伤。胫腓骨粉碎性开放性骨折、大片皮肤软组织缺损。从演习场送到我院，首先收入骨科，做了骨折内固定手术，把胫骨接上了，腓骨也做了复位。 但是小腿中上段、胫骨表面大片皮肤软组织缺损，固定钢板外露，骨折断端开放，创面感染。如不及时修复，不可避免会发生骨感染、骨折愈合不良、慢性骨髓炎，截肢的风险将日益逼近。于是患者转入我科，准备行皮瓣转移手术覆盖创面。我们讨论的修复方案包括附近的带蒂轴型皮瓣和游离皮瓣。首先要明确小腿的血管情况，于是做了血管造影检查（DSA），结果显示胫前动脉、胫后动脉和腓动脉都存在、畅通。他很幸运！ 我们设计了一个超大的足背皮瓣，带蒂转移修复钢板外露创面。手术很成功，皮瓣完全成活，足背供瓣区植皮也完全成活！ 战士的小腿保住了！

静脉畸形是常见的体表软组织血管畸形，以往称为海绵状血管瘤，可发生于全身各部位。它是静脉发育异常而形成的扭曲、扩张的异常静脉团。体表软组织静脉畸形，尤其是广泛复杂的静脉畸形，因深入肌间隙、病变界限不清楚、包绕主干血管神经等，其治疗仍是一个挑战。图1 全身各部位的静脉畸形根据发病部位不同，静脉畸形有不同的临床表现。大部分早期静脉畸形并没有明显症状，只是影响外观。部分肌肉内静脉畸形有酸胀疼痛症状，影响肢体功能，严重者可致肢体残废。静脉畸形都有破溃出血、感染的潜在风险。一旦诊断为静脉畸形就需要及时治疗，避免严重后果。根据患者的具体情况选择合理治疗方法是取得良好效果的关键。不恰当的治疗会适得其反，让病情变得更糟。图2 不恰当治疗导致严重后果。左图：足底静脉畸形，放射治疗后的慢性溃疡。右图：上肢广泛静脉畸形，多次粗暴手术后严重挛缩，肢体残废。静脉畸形的治疗方法主要包括硬化治疗、铜针或铜丝留置治疗、手术治疗或上述方法的联合治疗。硬化治疗仍然是静脉畸形治疗的主流。铜针或铜丝治疗适用于表浅、侵犯面积大的复杂性静脉畸形，可与硬化治疗联合应用。手术治疗适合于面积较小、界限清楚的浅表静脉畸形。只有充分了解静脉畸形，对静脉畸形进行精准评估，才能选择合适的治疗方法。影像学检查是明确静脉畸形侵犯范围的有效方法。影像学检查方法包括超声检查、磁共振（MRI）、CT/CTA/CTV、经皮穿刺造影CT扫描三维成像等。超声检查无创、廉价，可进行初步诊断。MRI诊断最为常用，可明确病变范围、与周围的解剖关系、静脉石等，能提供丰富信息。我们创新性提出的经皮穿刺造影CT扫描三维成像方法能清晰地看到静脉畸形的立体形状，明确病变的部位及其与周围组织器官的关系、病变的回流特征和与主干静脉的联系，并通过造影剂流失速度和主干静脉显影情况评估病变的血流动力学特征。对上述影像学检查结果进行综合分析，能精准评估静脉畸形的位置、毗邻关系、周围解剖结构、立体形态和回流特征，对选择合适的治疗方法有重要意义。以下是我们治疗的一些体表软组织静脉畸形病例。图3 病例1。（A）男性，左侧颈部静脉畸形。（B）MRI显示病变位于颈部肌肉间隙内。（C）经皮穿刺造影CT扫描成像显示病变三维形状和引流静脉。（D）手术完整切除病变，疤痕不明显。图4 病例2。（A）男性，右侧大腿肌肉内静脉畸形。（B）治疗前MRI。（C）经皮穿刺造影CT扫描成像显示病变三维形状和引流静脉。（D）硬化治疗后MRI，显示病灶已完全消失。 图5 病例3。（A）女性，右侧肩胸部静脉畸形。（B）治疗前MRI。（C）经皮穿刺造影CT扫描成像显示病变三维形状。（D）铜丝留置联合硬化治疗后MRI，显示病灶明显缩小。

上睑下垂（Blepharoptosis）是指上睑呈现部分或全部下垂，轻者遮盖部分瞳孔，严重者瞳孔全部被遮盖，先天性者还可造成弱视。为了克服视力障碍，双侧下垂者，需仰首视物，形成一种仰头皱额的特殊姿态。一、上睑下垂的分类和原因上睑下垂以先天性发生最常见，病因是提上睑肌发育不全或缺损，或支配提上睑肌神经缺损，多为双侧，有时为单侧，可有家族史。后天继发性上睑下垂不太常见，其病因包括外伤性、神经源性、肌源性及机械性等，其中肌源性者以重症肌无力者多见，后天继发性上睑下垂主要是针对病因治疗。二、上睑下垂的评估上睑下垂的严重程度、提上睑肌肌力和额肌发育情况是选择上睑下垂手术方法的主要依据。上睑下垂的严重程度评估：排除额肌作用，患者睁眼平视，测量上睑缘与角膜上缘的距离，正常人的上睑缘在角膜上缘下方2mm，用测量到的距离减去2mm，就是患者上睑的下垂量，下垂量1-2mm为轻度下垂，下垂量3-4mm为中度下垂，下垂量大于4mm为重度下垂。提上睑肌肌力测定：患者轻轻闭眼，用力压住眉毛，将直尺放在其眼前（垂直放置），0刻度位置位于眼皮边缘处，再让患者睁眼，测量上睑缘上提的距离，正常13-16mm；＞8mm为良好；4-7mm为中等；0-3mm为弱。额肌发育情况观察：上睑下垂者常抬头视物，应用额肌代偿，一般额肌是正常甚至发达的，直观表现就是额纹深、皱额有力。但也有少数患者因先天原因额肌发育不良，额部平坦无纹、皱额无力。三、上睑下垂的治疗方法接下来就要制定治疗方法。经典的上睑下垂治疗方法主要包括两种：提上睑肌缩短术（切除缩短或折叠缩短）和额肌瓣悬吊术。两种方法的适应症有所不同。提上睑肌缩短术：适用于上睑提肌肌力良好的轻、中度上睑下垂。 简单说，这个方法就是把提上睑肌腱膜缩短固定于睑板，从而把下垂的上睑提高到合适的位置。这个方法的优点是创伤小、符合上睑运动的生理特点、术后恢复快效果自然。以下是我们的病例。额肌瓣悬吊术：适用于上睑提肌肌力弱或无的中、重度上睑下垂。简单说，就是把L形额肌瓣经过眶隔下行、固定于睑板上缘，提高上睑缘。该方法用额肌收缩功能永久代替提上睑肌功能，优点是能矫正提上睑肌肌力丧失的重度上睑下垂，缺点是创伤稍大、额肌收缩方向不符合上睑自然运动方向，但经过锻炼后也能睁闭自如。以下是我们的病例。Check韧带悬吊术（联合筋膜鞘CFS术式）：这是一个早已报道但近些年才流行的术式。它是把Check韧带下拉固定于睑板，提高上睑缘。有时与提上睑肌和苗勒氏肌缩短联合进行。该方法的优点是睁眼自然，缺点是术中分离稍显复杂。部分术者声称该方法可以适用于所有轻中重度上睑下垂，无限夸大其优点。但也有冷静的专家对该方法能否纠正提上睑肌肌力很差甚至丧失的重度上睑下垂从而完全替代额肌悬吊方法提出质疑。（Baik BS, Ha W, Lee JW, Ji SY, Yang WS, Park D, Kim KK. Adjunctive techniques to traditional advancement procedures for treating severe blepharoptosis. Plast Reconstr Surg. 2014 Apr;133(4):887-96.）

接医院通知，自12月4日（下周一）起，我院更新专家/专科门诊安排，我科增加周一下午血管瘤专病门诊，由袁斯明副主任医师出诊。袁教授的周三下午专家门诊仍然出诊！出诊专家介绍：袁斯明，烧伤整形科副主任，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。第二军医大学外科学博士，博士后，哈佛大学医学院访问学者。担任中华医学会整形外科分会血管瘤和脉管畸形学组副组长、中国整形美容协会血管瘤与脉管畸形整形分会副会长、江苏省医学会整形烧伤分会及医学美学与美容学分会委员、南京市医学会整形烧伤分会副主任委员等学术职务。特色介绍：袁教授在血管瘤和脉管畸形的临床与基础方面做了大量研究工作。对婴幼儿血管瘤、静脉畸形、动静脉畸形和淋巴管畸形等有丰富治疗经验，积累了大量病例，治疗效果在国内处于先进水平。研究课题得到多项国家基金资助，发表一系列论文，研究成果得到国内外同行的高度评价。门诊时间：周一下午（血管瘤专病门诊）、周三下午（整形烧伤专家门诊）。个人主页：http://yuansiming.haodf.com。邮箱地址：yuansm@163.com。 以下是我们在本网页中发表的血管瘤相关内容，欢迎点击查看：

儿童疤痕，这是一个十分沉重的社会话题，也是一个十分棘手的医疗难题。儿童瘢痕多缘于幼年时各种外伤，其中热液烫伤是最常见的原因。流行病学研究表示：儿童是我国目前严重烧、烫伤的主要群体，其中0-3岁患儿居多，多为男童，多在私人住宅致伤，最常见的致伤部位依次为是上肢、躯干、下肢。儿童烫伤带给患儿和家属的不仅仅是一时的痛苦和自责，更重要的是疤痕增生导致的容貌受损和功能障碍所引起长期心理生理沉重负担。图1 儿童各部位大面积疤痕，严重影响外观和功能对于大面积、严重影响功能和外观的疤痕，手术切除疤痕、松解挛缩、植皮治疗往往是唯一选择。植皮手术需要供皮区。对于疤痕整形患者，中厚皮片移植能取得比较好的远期外观和功能。但常用的中厚皮片供皮区如大腿和背部，取皮后虽然可以愈合，但往往会遗留疤痕增生，形成新的疤痕畸形，遗憾终生。理想的植皮手术应该是既完美修复疤痕切除后的创面，又能避免供皮区继发疤痕畸形，这是临床医师和患者的共同期望。图2 供皮区疤痕外观头皮取皮后一般不会遗留疤痕，头发还能正常生长，但头皮只能取比较薄的皮片（0.3mm左右），如果在头皮取厚皮片会导致疤痕形成、秃发畸形。薄皮片和中厚皮片的差别在于真皮层的厚度，真皮层厚度也是皮片移植后远期效果的决定因素。因此增加真皮层的厚度，就可以提高皮片移植的效果。于是人工真皮应运而生。如果在疤痕切除后植入人工真皮支架，诱导真皮再生，然后再在真皮支架上移植刃厚皮片，真皮支架+刃厚皮片，其厚度与中厚皮片类似，有望达到中厚皮片的移植效果。目前在临床使用的真皮支架包括Integra、Pelnac、NovoSorb和Matriderm等，其中Integra和Pelnac已有数十年的引用历史，大量临床观察已证实Intergra和Pelnac联合刃厚皮移植能取得比较理想的远期效果，远远优于单纯刃厚皮片移植。由于市场准入的限制，目前国内只有Pelnac可供选择。我们已应用Pelnac植入+二期头皮移植治疗了一些病例。近期和远期观察表明，植皮区外观和功能均比较理想。对于儿童大面积疤痕，应用人工合成真皮基质（Pelnac）联合头皮移植能取得良好效果，且避免了供皮区损伤。但住院周期较长、费用较大是其缺点。以下是我们应用真皮支架（Pelnac，皮耐克）联合头皮移植治疗一个儿童下肢大面积疤痕病例。图3 典型病例。A 左大腿、膝关节疤痕；B 第一期手术切除疤痕、植入皮耐克；C 第二期手术头皮取皮、植皮术；D 植皮成活良好；E 6个月后，外观功能良好；F 头发正常生长。