患儿:男,出生40天。因哭闹、烦躁不安,排便时加重两天。由其父母发现肛门红肿后来就诊。检查:患儿肛门部7点位可见一约2*2cm大小红色肿胀,质软,触痛明显。可及条索状物通向肛内。确诊为:肛周脓肿。征得其父母同意后,与局麻下行微创脓肿根治术。全程用时3分钟,手术顺利完成。其父母感激不尽。(其手术与2010年8月完成的。)
一、概述 人类乳突病毒(HumanPapillomavirus,HPV)一种papillomavirus科的DNA病毒,会感染人类的皮肤和表层黏膜。有高度的特异性,长期以来,已知HPV可引起人类良性的肿瘤和疣,生长在生殖器官附近皮肤和粘膜上的人类寻常疣、尖锐湿疣以及生长在粘膜上的乳头状瘤。像乙肝病毒一样,HPV也是一种DNA病毒。它原是多瘤空泡病毒科的一员,1999年国际病毒分类委员会(ICTV)取消多瘤空泡病毒科,代之以乳头瘤病毒科,因此,HPV便归属此门下。 人类乳突病毒(Humanpapillomavirus,HPV)是一种分子较小(直径55nm)的DNA病毒,生物学上属Papovavirus科。已知的人类乳突病毒有一百多种基因型,其中有三十余种会感染人类生殖器官的皮肤及黏膜,造成各种疾病。例如我们在临床上常见的性病“尖锐湿疣,俗称“菜花“,然而也有些病毒也不会使感染者有任何症状。长时间持续性感染高危险型的HPV有可能会造成癌前病变以及侵袭性癌。 二、HPV的感染方式 1、性接触感染:通过性接触使病原体接触感染; 2、非性直接接触感染:通过接触病变部位及病人分泌物感染; 3、间接接触:通过病人的衣物和用品感染; 4、医源性感染:通过为病人检查、手术、上药治疗时接触感染。 5、婴儿分娩的时候有可能感染HPV病毒。 6、病菌在体外只存活48小时,不直接接触感染几率比较小。症状 潜伏期3周--8个月,平均3个月,多见于性活跃的青、中年男女,发病高峰年龄为20-25岁,病症过程 平均在3-5个月的男女患者传染性最强,在性接触后不久即发病,而病症过程平均12个月的男性患者,其性接触者可不发病。由于尖锐湿疣初期时不痛不痒,皮疹也不明显,多数患者一般无症状。损害大小及形状不等。可仅为数个,亦可为多数针头样大的损害:在阴肛部可长成大的肿瘤样物,有压迫感;有恶臭味;有时小的湿疣可出现阴部痛痒不适,病人可出现尿血和排尿困难;直肠内尖锐湿疣可发生疼痛、便血,而直肠内大的湿疣则可引起里急后重感。 男性患者好发于包皮系带、冠状沟、包皮、尿道、阴茎、肛门周围和阴囊。病症初期为淡红或污红色粟状大小赘生物,性质柔软,顶端稍尖,逐渐长大或增多。可发展成乳头状或囊状,基底稍宽或有带,表面有颗粒。在肛门部常增大,状如菜花,表面湿润或有出血,在颗粒间常积存有脓液,散发恶臭气味,搔抓后可继发感染。位于湿度较低干燥部位的生殖器疣,损害常小而呈扁平疣状。位于湿热湿润部位的疣常表现为丝状或乳头瘤状,易融合成大的团块。女性尖锐湿疣 女性尖锐湿疣是由人乳状瘤病毒感染引起的上皮增生性病变,为重要的性传播疾病之一。温暖潮湿的外阴皮肤粘膜利于其生长、繁殖,形成外阴或阴道尖锐湿疣。但是,并非所有的外阴赘生物全为尖锐湿疣,所以临床的病理诊断均需严格掌握标准。 女性尖锐湿疣潜伏期平均为2-3个月,病变发展无自限性,症状为局部瘙痒、疼痛,少数病人无症状。生长部位:外阴、阴道、宫颈、肛周,常见两个部位同时发生,局部表现为淡红色或灰色小丘疹,呈疣状突起,常融合形成菜花样赘生物,有性乱史,用5%的醋酸涂后病变处变白。假性湿疣潜伏期3天-3周,有自限性,一般无症状,有的局部瘙痒,多见两侧小阴唇对称性分布,少见两个部位同时发生,病变呈鱼子样或珍珠样小丘疹,有的呈息肉样、绒毛样,不融合,无性乱史,5%醋酸涂后不变白。病因尚不清楚,有人认为多激素,真菌感染或其他慢性刺激有关,易被误诊为尖锐湿疣。妊娠可使湿疣复发或生长加快。女性患尖锐湿疣的阴道镜检查 尖锐湿疣的阴道镜检查:有三种图像类型: 1、指状形,涂酸醋后显示多指状突起,基质呈透明黄色可见非常清晰的血管袢。 2、地毯型,呈白色片状,略突出于正常皮肤粘膜表面散在点状血管或螺旋状血管,是典型的反镶嵌阴道镜图象。 3、菜花型,明显突起,基底较宽或有细蒂,表面布满毛刺或珊瑚样突起,3%-5%的醋酸涂布后表面组织水肿变白如雪塑状。 女性尖锐湿疣患者私处护理: 1、上完厕所请记得由前往后擦,因为肛门可以带来无数的细菌,所以入厕后请不要由肛门擦到阴部,才能减少感染的机会。 2、不要冲洗阴道,因为阴道有自清的功能,如果刻意冲洗反而不利。 3、内裤的洗涤最好以温和的肥皂手洗,不要用强效的洗衣粉或洗衣机。 4、请穿棉质内裤,尽量不要穿尼龙、合成纤维的质料,才能保持通风、透气。所以牛仔裤也要少穿,多穿裙子或是西装裤。男性尖锐湿疣 男性患者好发于包皮系带、冠状沟、包皮、尿道、阴茎、肛门周围和阴囊。病初为淡红或污红色粟状大小赘生物,性质柔软,顶端稍尖,逐渐长大或增多。可发展成乳头状或囊状,基底稍宽或有带,表面有颗粒。在肛门部常增大,状如菜花,表面湿润或有出血,在颗粒间常积存有脓液,散发恶臭气味,搔抓后可继发感染。位于湿度较低干燥部位的生殖器疣,小而呈扁平疣状。位于湿热湿润部位的疣常表现为丝状或乳头瘤状,易融合成大的团块。有严重肝病的患者湿疣可增大。 男性尖锐湿疣病毒(人乳头瘤病毒)HPV在皮肤上引起疣赘、在咽部、肛周、男性生殖器粘膜上形成增殖性病变,其病毒型为小型DNA病毒。感染HPV发生病变多数属于良性,能自行消退,但也有恶化病例。如肛周、男性生殖器粘膜上形成扁平上皮癌的报道。还有罕见的遗传性皮肤疾患、疣赘状表皮发育异常症(EV)续发的皮肤癌等,在癌细胞中检出HPV。 男性HPV为乳多空病毒科A属成员,病毒颗粒直径50-55nm无被膜的正20面体构成的病毒壳体,具有7900碱基对的环状双链DNA组成,电镜下病毒颗粒的大小、形态与口多瘤病毒极为相似。乳头瘤病毒(HPV)具有种属特异性,HPV尚未能在组织培养或实验动物模型中繁殖。 所有男性HPV病毒的基因组结构相似,根据在严格条件下进行DNA杂交的程序可确定病毒的型和亚型,不同的男性HPV型DNA与其他类型病毒DNA仅50%出现交叉杂交,迄今已发现60多种HPV类型,随着研究的深入,将会鉴定出更多HPV新的类型。亚临床型尖锐湿疣 过去认为生殖器等处的HPV感染,通常表现为疣,人们在长期的诊治尖锐湿疣过程中,发疣体经治疗消失后很容易复发,且总觉得治愈很困难。但后来由于病毒学和临床方法学的改进和发展,揭示了这类疣体仅代表大冰山上的尖峰,而有大量的亚临床型的尖锐湿疣未被发现。因为这些病人患处肉眼所见不到的疣体,可数年无症状而成为带病毒者,通过性接触更容易感染他人,因而应该引起足够重视。 所谓亚临床型者即肉眼未发现疣体,但在组织病理上有尖锐湿疣的改变,发白试验阳性,有些与临床型同时存在,经发白试验后,可以一目了然,也有与宫颈原位癌或阴茎癌同时存在者,因此在诊断各种性病、尖锐湿疣或生于生殖器、肛门部位的皮肤肿瘤时,不要忽视亚临床型尖锐湿疣的存在。诊断 1、典型皮损为生殖器或肛周等潮湿部位出现丘疹,乳头状、菜花状或鸡冠状肉质赘生物,表面粗糙角化。 2、醋酸白试验阳性,活体检测可见类似糜烂图样,中间鲜红至褐色,四周色泽逐渐减淡。 3、核酸杂交可检出HPV-DNA相关序列,PCR检测可见特异性HPV-DNA扩增区带。 4、患者多有不洁性生活史或配偶感染史,少数尖锐湿疣通过接触污染的用具感染,新生儿亦可通过产道受感染。潜伏期1~8个月不等,平均为3个月。 自查 人体感染了人类乳头瘤病毒后大约经过半个月至8个月,平均为3个月的潜伏期后才发病,由于尖锐湿疣初期时常不痛不痒,皮疹也不明显。多数患者一般无症状。尖锐湿疣如果能早发现,早治疗,问题就简单的多。疣体不大,用物理方法,直接将疣体去掉即可,这样对患者来说也无多大痛苦。如发现太迟,或不及时进行治疗,导致疣体长得较大或广泛发展的时候,通常需要经过多次治疗,才可以将疣体完全去除。这样的话,治疗起来就比较麻烦,病人也备受痛苦,且也容易导致尖锐湿疣反复发作,不利于早日康复。诊疗规范 1、诊断标准:接触史,有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史。 2、实验室检查:皮损活检,有HPV感染的特征性凹空细胞的组织病理学变化特点。 必要时在皮损活检中用抗原或核酸检测显示有HPV。常见的是HPV6、11型,少见为HPV16、18型。 3 、病例分类:报告病例,具备1.1及1.2指标。确诊病例,具备1.1,1.2及1.3中的任何一项指标。 4、治疗时注意患者是否同时有淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、霉菌等病原体感染,如有,应同时治疗。醋白试验简介: 用3%~5%冰醋酸溶液遍涂可疑受侵皮肤,3~5分钟(肛周10分钟)后如变白则为醋白试验阳性,可检出肉眼所不能发现的亚临床感染,在放大镜下观察更为明显。本试验的原理是:变白是蛋白质凝固的结果,由于HPV感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的角蛋白不同,前者可被醋酸脱色变白而后者则不变白。醋酸白试验的敏感性很高,对确诊HPV感染特别是亚临床感染很有帮助。但其他原因引起的慢性炎症致上皮增厚时也可出现假阳性反应。假阳性反应发白区的界限不清和不规则,准确率在80%左右。流行病学 一、流行情况 尖锐湿疣为人类乳头瘤病毒所引起。目前一致认为此病在增多,成为STDS中的最常见疾病,在年轻成人中患病率可达 0.5%-1%。英国尖锐湿疣发病率从1970年的30/10万增到1988年的260/10万,几乎增加了8倍,美国此病发病率从1966年到1984 年增加了6倍。和艾滋病相似,有症状的尖锐湿疣仅代表感染者的“冰山”之顶,所以如考虑亚临床感染在内,人类乳头瘤病毒感染可能是发病率占第一位的性病。此感染的传播方式包括直接与间接传播,但以性接触最为常见,而且越是近期损害越有传染性,一次性接触估计有50%被传染的可能性;其次为直接非性接触,如自体传染以及新生儿经产道受染;再其次为间接接触,通过污染传染、推测有可能,但因此病病毒尚不能培养,未能证实。 二、尖锐湿疣发生的危险因素 (一)性行为:性伴数及过早性交是造成发生HPV感染的因素。 (二)免疫抑制:HPV感染和与HPV有关的癌似乎是慢性免疫功能抑制的晚期并发症。肾异体移植者中患CA的危险性增加。 (三)HIV感染:HIV阳性发生HPV感染及HPV相关肿瘤的机率增加。治疗 由于目前没有特效的抗病毒药物,尖锐湿疣的治疗必须采用综合治疗。一般只要坚持规则的综合治疗可以达到临床痊愈,但复发几率90%以上。 1、手术疗法 对于单发、面积小的湿疣,可手术切除;对巨大尖锐湿疣,可用Mohs氏手术切除,手术时用冷冻切片检查损害是否切除干净。 2、冷冻疗法 利用-196℃低温的液体氮,采用压冻法治疗尖锐湿疣,促进疣组织坏死脱落,本法适用于数量少,面积小的湿疣,可行1-2次治疗,间隔时间为一周。 3、激光治疗 通常用CO2激光,采用烧灼法治疗尖锐湿疣,本疗法最适用女阴、阴茎或肛周的湿疣。对单发或少量多发湿疣可行一次性治疗,对多发或面积大的湿疣可2-3次治疗,一般在复发周期20天-3个月。 4、 电灼治疗 采用高频电针或电刀切除湿疣。方法:局部麻醉,然后电灼,本疗法适应数量少,面积小的湿疣。 5、微波治疗 采用微波手术治疗机,利多卡因局麻,将杆状辐射探头尖端插入尖锐湿直达疣体基底,当看到疣体变小、颜色变暗、由软变硬时,则热辐射凝固完成,即可抽出探头。凝固的病灶可以用镊子挟除。为防止复发,可对残存的基底部重复凝固一次。 6、β-射线治疗 。 7、药物疗法 (1)抗病毒药:可用5%酞丁胺霜剂,或用0.25%疱疹净软膏,每日2次,外涂。无环鸟苷口服,每日5次,每次200mg,或用其软膏外用,α-干扰素每日注射300万单位,每周用药五天。或干扰素300万单位注入疣体基部,每周2次。 (2)腐蚀剂或消毒剂:常用有30%-50%三氯醋酸或饱和二氯醋酸,或18%过氧乙酸。用10%水杨酸冰醋酸或 40%甲醛、2%液化酚、75%乙醇蒸馏水100ml混合溶液,点涂局部,用于龟头、肛周湿疣,每日或隔日一次。消毒剂可用20%碘酊外涂,或 2.5-5%碘酊注射于疣体基部,每次0.1-1.5ml,或用新洁尔灭外涂或以0.1-0.2%外敷。 (3)抗癌药 ①5-氟脲嘧啶(5-F u):一般外用5%软膏或霜剂,每日2次,3周为一疗程。2.5%~5%氟脲嘧啶湿敷治疗阴茎、肛周尖锐湿疣,每次敷20分钟,每日一次,6次为一疗程。也可用聚乙二醇作基质,加入占其干质5%的5- F u粉剂制成栓剂,治疗男女尿道内尖锐湿疣,也可用5- F u基底注射,多者可分批注射。 ② 噻替哌:主要用于5-F u治疗失败的尿道内尖锐湿疣,每日用栓剂(每个含15mg),连用8天,也可将本品60mg加入10-15ml消毒水中,每周向尿道内滴注,保持半小时,副作用有尿道炎。亦可用本品10mg加入10ml浸泡患处,每日3次,每次半小时,治疗阴茎、龟头冠状沟湿疣,主要用于经其它方法治疗后,尚有残存疣体或复发者。也可将此溶液再稀释两倍浸泡局部,以预防复发。 ③ 秋水仙碱:可用2-8%的生理盐水溶液外涂,涂两次,间隔72小时治疗阴茎湿疣,涂后可出现表浅糜烂。预防 控制性病是预防CA的最好方法。发现治疗患者及其性伴;进行卫生宣教和性行为的控制;阴茎套具有预防HPV感染的作用。 做到一下几点可有效预防尖锐湿疣: 1、坚决杜绝性乱:尖锐湿疣患者中60%是通过性接触染病地。家庭中一方从社会上染病,又通过性生活传染配偶,还有可能通过密切地生活接触传给家中其他人,既带来了生理上地痛苦,又造成家庭不和,背负精神压力。因此提高性道德,不发生婚外性行为是预防尖锐湿疣发生地重要方面。 2、防止接触传染:不使用别人地内衣、泳装及浴盆;在公共浴池不洗盆塘,提倡淋浴,沐浴后不直接坐在浴池地坐椅上;在公共厕所尽量使用蹲式马桶;上厕所前用肥皂洗手;不在密度大、消毒不严格地游泳池游泳。 3、讲究个人卫生:每日清洗外阴、换洗内裤,个人地内裤单独清洗。即使家庭成员间也应该做到一人一盆,毛巾分用。 4、配偶患病后要禁止性生活。如果配偶仅进行了物理治疗,虽然外阴部可见地尖锐湿疣消失了,但患者仍带有人乳头瘤病毒,还应该接受口服药及外洗药地综合治疗,疗后复查。在此期间如果发生性行为,可使用避孕套进行防护。直接性接触传染 这是最主要的传播途径。与患有尖锐湿疣的病人性交时,生长在外生殖器部位的疣体,由于呈外生凸出而且质地比较脆,故表面容易擦破,疣体及表皮组织内的病毒随之脱落接种到性交伴侣的生殖器上,导致人类乳头瘤病毒的感染而发病。所以,尖锐湿疣在性关系比较混乱的人群中很容易发生。母婴传染 患有尖锐湿疣的孕妇,尤其是临床症状不明显而子宫颈部位有病毒感染的孕妇,生殖道内会有病毒,分娩时,胎儿经过产道,导致新生儿的病毒感染,引起婴幼儿患尖锐湿疣。间接传播 部分尖锐湿疣病人感染人乳头瘤病毒是通过间接的途径,最常见者为日常生活用品如内裤、浴巾、浴盆等。因此,外出、旅游者对此途径应引起高度重视。 男性好发于、龟头、、包皮系带、腹股沟、肛门和直肠等处。而阴茎疣通常发生于外伤的皮肤表面,尿道内也可发生尖锐湿疣,但多见于尿道口,偶可发生于膀胱内,尤其包皮过长的病人更易患病。多发生于青年人。病程进展缓慢,病人多在无意中发现生殖器处长一无痛性疣状物,其潜伏期平均为3个月。尖锐湿疣患者皮损初期为小的淡红色丘疹,后逐渐长大,表面呈凹凸不平的柔软乳头样病变,有的呈菜花状,根部可有蒂,表面湿润呈污灰色,时间较久者表面可有糜烂渗液,时有痒感而搔抓,可继发细菌性感染,表面出现脓性分泌物,有臭味和疼痛。尖锐湿疣的烟雾传染 一些研究发现在用激光治疗尖锐湿疣时产生的烟雾中有HPV存在,这提示含HPV的烟雾可能成为HPV并引起尖锐湿疣的传染途径。 Garden等研究报道,尖锐湿疣患者在用激光手术时,其烟雾中可以检测到完整的HPV DNA,进一步用HPV DNA探针进行杂交实验证实HPV DNA存在。这一结果说明在激光治疗尖锐湿疣时的气化过程中可能有病毒由组织释放到空气中。Bersbrant等对用C02激光术和电烧灼术治疗外生殖器疣的手术者进行了治疗前后HPV污染的监测,结果在治疗后手术者的鼻腔、鼻唇沟和眼脸粘膜有HPV污染。 近几年来,国内学者在这方面作了些研究,有不同结果的报道。吴原等用PGR方法检测20例激光治疗尖锐湿疣烟雾中的HPVDNA,结果只有1份标本HPV6、11型DNA呈阳性。尖锐湿疣的自体接种传染 在临床上发现患有外生殖器或肛门尖锐湿疣的患者,因其手常接触尖锐湿疣后在手部或通过手传染到身体其他部位皮肤粘膜而引起尖锐湿疣。国外报道1例5岁男童患肛门尖锐湿疣,后其手指部发生疣状损害,并在肛周和手指部疣组织中发现了相同亚型的HPV,认为其可能是自体接种而发病。Fairley等观察进一步证明了生殖器尖锐湿疣可通过手与生殖器接触而自体传染。为什么尖锐湿疣通过皮损传染 尖锐湿疣的病毒HPV是一种明显具有宿主和组织特异性的DNA病毒。因此,HPV只能感染人类,人类是HPV的惟一宿主。而且HPV具有严格嗜上皮细胞的特点,HPV侵入机体后,该病毒主要限定于皮肤和粘膜上皮细胞。HPV不进入血液扩散到全身,不产生毒血症等,也不会引起人体内脏器官尖锐湿疣损害。 在动物模型中,皮肤粘膜上皮的损伤是导致HPV感染必需的因素。因此,HPV进入皮肤粘膜上皮细胞之前首先要有皮肤粘膜的破损。这种破损可能是轻微的,往往用肉眼看不见,也可能是较明显的损伤。在人体易受HPV感染的部位是外生殖器官,也是在性交过程中皮肤粘膜容易受损伤之处,如在女性的阴道口、后联合、尿道口和阴道壁,在男性的包皮内侧、冠状沟、系带等处。此外,肛门也是HPV感染的好发部位。 因此,在性交等过程中外生殖器官和/或肛门的皮肤粘膜只要有微小的损伤时,HPV就有机会进入机体。HPV进入机体皮肤粘膜后,主要潜伏于表皮内基底细胞间,也有个别报告少数病毒在真皮中存在。一旦时机成熟HPV则进人角朊细胞内进行增殖。治疗误区 尖锐湿疣容易复发、不能治愈、无法生育,这些小广告上宣传的尖锐湿疣的“恶果”,会让病人感到掉进无底深渊,背负巨大的压力。其实,尖锐湿疣并非洪水猛兽,这些认识上的误区反而会加重病情。 误区一:容易复发 解答:一般来说,尖锐湿疣复发最常出现于治疗后3个月内,随着时间的延长,病人传染性降低,复发的可能性亦降低。患者经治疗后6个月不复发,就算临床治愈了。如果治疗后一年不复发,那么以后复发的可能性极小,传染的可能性也极小。因此,治疗后的第3个月是道“坎”,在这期间患者要随时去医院检测病情,合理用药,不要盲目地换药。 误区二:不好去根 解答:尖锐湿疣的病原体为人乳头瘤病毒,它们通常不进入血液,在进入人体后可潜伏于表皮基底层,然后随着表皮复制进入细胞核内,引起细胞的分裂,同时形成临床所见的皮损。治疗后有些患者反复发作,这可能与亚临床感染、潜伏感染或再感染有关,经多次治疗,大都可控制复发,也有少数长期带病毒的患者,经一段时间后,病毒可随机体免疫状态的改善而被抑制乃至消失。 误区三:不能生育 解答:尖锐湿疣彻底治愈后无传染性,不影响怀孕和生育。患者经正规治疗后,如果症状消失,一年后不复发,即可考虑结婚、生育。 误区四:性伴是否一定会被传染上尖锐混疣? 解答:大部分患者或性伴有冶游史,研究证实大于40%的患者配偶同患尖锐湿疣,20%—30%患者合并有其他性病,这表明尖锐湿疣主要是通过性关系传染的,但也有相当部分的病人的配偶或性伴并末发生皮损,这可能与受染者的免疫状况有关。尖锐湿疣患者的1次性接触感染率高达60%,好发于性生活易破损的部位。但是临床上不是有的接触者都发生尖锐湿疣,这可能与接触的病毒数量和患者病期有关。 误区五、病毒在体内(血液中): 有些黑心医生或诊所利用患者对本病不了解,告知该病病毒在病毒在体内(血液中),必须打针或吃药才能请清除体内病毒,事实真相是本病病毒主要限定于皮肤和粘膜上皮细胞。 误区六、血液检查及病毒分型: 到目前为止,尚不能用血清学方法对HPV感染进行确诊和HPV分型,迄今,由于HPV不能在组织细胞中培养,以及其在体外增殖的困难, 因此不能通过分离病毒来确定HPV的型别。HPV分型主要是依据克隆基因的DNA杂交实验即核酸杂交及酶谱分析等方法来确定。注意事项 据数据统计,国外有1/3初发的外生殖器疣在6个月内可以自行消退,2/3的疣则不会消退,并进一步病情加重。这意味着初发尖锐湿疣患者可以等待,若超过6个月疣体仍不消退时再进行治疗。但从临床所观察的实际情况来看尖锐湿疣自发性消退者极少见,绝大多数尖锐湿疣会进一步病情加重。因此等待尖锐湿疣自行消退是一种消极的办法。专家的观点是尽管尖锐湿疣有自行消退的可能性,还是要尽早地积极治疗。若要等待其自行消退首先应是单发性尖锐湿疣、损害较小,同时应在疣体未继续增大,且无新发损害时方可等待。尖锐湿疣的治疗既是一个简单的过程、也是一个复杂的过程。简单是因为单一去除可见疣体后不用其他特殊治疗即可达到治愈后不再复发。复杂是因为尽管在去除可见疣体后加用一些全身性综合治疗方法等,尖锐湿疣仍反复复发,长时间不愈。尽管如此,绝大多数尖锐湿疣还是可以彻底治愈的。在治疗尖锐湿疣前和在治疗尖锐湿疣的过程中,医生要对患者各方面的情况有比较全面的了解,并要求患者注意有关事项以利尖锐湿疣的治疗。 1、治疗尖锐湿疣首先要消除尖锐湿疣患者的恐惧心理。目前,一些对性病的不正确宣传,使许多尖锐湿疣患者恐惧、忧虑、精神负担过重,担心不能治愈、癌变等不良后果。这种心理机能失调,可扰乱机体正常免疫功能,使机体免疫功能和抗病毒能力降低,易于病毒繁殖,且常成为尖锐湿疣复发、治疗困难的原因。因此,要耐心对患者讲解,使患者对其病情有深入的了解,以利治疗。 2、对确诊为尖锐湿疣的患者要进行其他性病的检查。对尖锐疣患者要进行有关性病的检查,特别是要进行梅毒、淋病、非淋菌性尿道生殖道炎、生殖器疱疹、软下疳、艾滋病等性病的检查,若发现有相关疾病应进行治疗。 3、检查尖锐湿疣患者有无其他局部的感染。尖锐湿疣患者有可能伴有某些局部感染,如真菌感染、滴虫感染、细菌感染等,尤其是女性要检查有无真菌性阴道炎、滴虫性阴道炎或细菌性阴道病等疾病,并进行相应治疗。 4、了解尖锐湿疣患者性伴或夫(妻)有关情况。要进一步了解尖锐湿疣患者性伴或夫(妻)有无感染尖锐湿疣等性病,并进行全面检查,若发现相关疾病应同时进行治疗。 5、要了解尖锐湿疣患者全身状况。进一步检查尖锐湿疣患者有无全身性疾病,如有无免疫性疾病,病毒感染性疾病等,若有要同时积极治疗。 6.尖锐湿疣患者在治疗期间应禁止性生活。尖锐湿疣患者尤其是在疣体未完全消退时应禁止性交,以防加重病情、尖锐湿疣扩散或传染给他(她)人。若经治疗,尖锐湿疣损害消退后月余,尖锐湿疣无复发且无新发损害者性交时应使用避孕套预防传染,并控制性生活频度。 7、治疗期间患者要注意休息。特别是要注意精神放松,避免过度紧张、疲劳;避免劳累;注意加强营养,多食富含蛋白质和维生素类食物。 8、尖锐湿疣患者要勤洗病变局部,保持局部干净、干燥。 9、尖锐湿疣患者的生活用品要单独使用。尖锐湿疣患者的生活用品,特别是内衣裤、毛巾、盆等应单独使用,并做好消毒处理,以防传染。危害 如果尖锐湿疣不及时治疗,它会不断生长,增大,数目增多,也可相互融合呈乳头状、鸡冠状、鹅卵石状、菜花状等外观,大小不等,可长成巨大的尖锐湿疣疣体。常有瘙痒及压迫感,若合并细菌感染可有恶臭。压迫临近的组织器官出现相应的压迫病状。在常见的几种性传播疾病中,要数尖锐湿疣最难治,而近年来尖锐湿疣的发病率又上升很快。尖锐湿疣是由乳头状瘤病毒引起,易在温暖潮湿环境中生长繁殖,故外生殖器是其最适宜的部位。少数人会因接触被病毒颗粒污染的日常生活用品,如内裤、浴盆、浴巾等传染。使机体免疫功能和抗病毒能力降低,所以要使用疣克搭档进行全身抗病毒治疗,再提高自身免疫能力。患尖锐湿疣疾病的病人,如果治疗不积极、不彻底,尤其是有的带有高危型病毒,传染性强,可传染给家人或其他人,造成传染。传染性越强,机体免疫系统受到抑制,疾病越不容易痊愈,可以长期反复复发,最后,有导致癌变的可能。约15%的宫颈尖锐湿疣、10%的外阴及肛门周尖锐湿疣可以发展成恶性肿瘤;18%的阴茎癌和9%的女阴癌是由尖锐湿疣诱发的。当然几率是很小的,时间可能为5~40年不等。但不是所有的hpv病毒感染都会变癌,也与hpv病毒的类型有关。所以患者不必恐慌,几率是很低的。如果治疗积极、彻底,完全可不发生以上病变。而且,有一些病毒内还可能经过一定时期后消失。 (一)HPV与皮肤肿瘤的发生有关:它在皮肤癌和其他解剖部位的肿瘤似乎起决定作用。口腔良性赘生物和癌前病变,皮肤鳞状细胞癌组织中可发现HPV-11、16、18型DNA,曾报道喉部HPV-6乳头瘤恶变成喉癌,皮肤疣状表皮发育不良(EV)是HPV潜在致癌作用的证据,EV皮损中发现多种HPV型DNA,并在患者皮肤鳞状细胞癌中检出HPV-5、8、14、17及20型,皮肤鳞状细胞癌似乎是由先已存在的病毒性损害恶变而来。 (二)尖锐湿疣与肛门生殖器癌:生殖器癌与HPV类型有一定的关系。利用DNA杂交技术发现生殖器癌组织中存在HPV-6、11、16、18型等。 1、宫颈癌:根据HPV与宫颈癌的关系,可将其分为两大类型:低危型主要指HPV-6、11型,高危型是指HPV- 16、18型,Gissmann等观察到在侵袭性宫颈癌中,有57.4%患者存在着HPV-16、18型,其他学者也有相同发现。还有人从侵袭性宫颈癌中分离出HPV-33和35型。 2、皮肤鳞状细胞癌(SCC):HPV感染而发生的CA也可能是癌前损害,并可发展成肛门生殖器SCC,这表明 HPV是女阴、阴茎及肛门生殖器SCC的重要因素。CA,巨大CA和疣状SCC组成一个生殖器癌前病变和癌的损害病谱,有些部位生殖器癌病例在其周围皮肤有CA存在,有时肉眼见为典型的CA,但组织学检查中发现SCC的孤立病灶。 3、鲍温样丘疹病:常见于阴茎、女阴或肛门周围,曾在皮损内发现HPV-16型DNA。尖锐湿疣常见并发症 1.细菌感染 尖锐湿疣局部治疗后继发细菌感染是尖锐湿疣治疗过程中最常见的并发症之一,继发细菌感染的临床表现主要在治疗的局部发生,轻者为局部红肿、少量分泌物、轻微疼痛;重者局部红肿、化脓、疼痛明显;严重者可发生局部淋巴结肿大、疼痛以及发热等全身不适。 (1)细菌感染的原因 并发细菌感染多发生冷冻疗法、激光疗法、手术切除等治疗尖锐湿疣之后,其原因有以下几个方面:a.尖锐湿疣损害较大,治疗疮面较大、较深、b.治疗后局部清洁卫生不够;c.患者在治疗后不注意休息,局部组织摩擦机会增加,进一步损伤创面;d.治疗疮面处理不正确;e.患者免疫功能下降,抵抗力低下。 (2)细菌感染的防治 a.在尖锐湿疣治疗前要清洁局部皮肤,激光和手术治疗前要做好局部消毒、 b.冷冻、激光和手术治疗尖锐湿疣后患者要注意局部清洁卫生,保持干燥,可用1:8000--1:10000高锰酸钾溶液清洗局部。此外,可常规给予口服抗生素3天,以防细菌感染;c.患者要注意适当休息,减少活动;d患者要加强营养,提高自身免疫力和抵抗力;e.细菌感染发生后要加强全身用抗生素治疗和局部抗菌药物治疗。 2.疮面出血、糜烂 在腐蚀药物疗法、冷冻疗法和激光疗法等去除尖锐湿疣后,创面可发生轻重不等的糜烂和出血。 (1)糜烂表现为无正常表皮,露出湿润面,基底和边缘皮肤都为红色,有多少不等的渗出液。出血可能比较明显如较大血管损伤,或不十分明显如少量渗血,包伤口的纱布、内裤及局部有血迹或血痂。 (2)糜烂或出血的原因 糜烂都发生在腐蚀药物治疗后,药物在去除尖锐湿疣后都会发生轻重程度不等的糜烂,严重者可发生溃疡,这是药物本身的属性引起的。出血多发生在激光术或刮术等过程中或治疗后。
一、肛周脓肿的特点 此病多见于20~40岁的青壮年。男性多于女性,可能与男性肛腺发达,分泌腺体增多,感染的机会增加有关。发病急骤,肛门部坠痛剧烈,疼痛难忍,临床症状显著。肛门脓肿形成后,易向周围软组织间隙扩散,并可绕过肛门后方,向对侧蔓延,形成新脓肿。这种向周围组织扩散而形成多发脓肿的现象,是肛周脓肿的主要特点。 肛周脓肿成熟后自然破溃排脓,由于直肠内压力的变化,肠腔内的气体和液体不断地从肛内的隐窝、肛窦或乳头开口进入,使脓腔持续感染难以粘连愈合,形成肛门瘘管,或是感染沿肛窦底腺组织分支,经淋巴管向外传染,顺着括约肌各部的肌间隙蔓延,而形成肛周脓肿。 二、肛周脓肿是由什么引起的? 致病菌大肠杆菌,金黄色葡萄球菌,链球菌和绿脓杆菌,偶有厌氧性细菌和结核杆菌等感染,常是多种病菌混合感染,由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。 肛周脓肿的症状:肛周脓肿常有的症状是:先感到肛门周围出现了一个小硬块或肿块,继而疼痛加剧、红肿发热、坠胀不适、坐卧不宁、夜不能眠、大便秘结、排尿不畅成里急后重等直肠刺激症状。并随之出现全身不适、精神疲惫乏力、体温升高、食欲减退、寒战高热等全身中毒症状。一般在1周左右可形成脓肿,在肛门周围成直肠内指诊可摸到柔软、压痛、有波动的肿物,用注射器穿刺可抽出脓汁。若自行溃破或切开排脓后疼痛缓解或消失,体温下降,全身情况好转。但流脓的伤口却不易愈合或暂时愈合后又复发流脓,经久不愈,就成为肛瘘。肛周脓肿的病理表现及症状?肛门周围皮下脓肿最常见,多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成,常位于肛门周围皮下部,一般不大,主要症状是肛周持续性剧痛,受压或咳嗽时加重,行走不便、坐卧不安、全身感染症状不显局部检查:肛旁皮肤有明显红肿,半硬结和触痛可有波动感,必要时可行穿刺证实,如不及时切开,常自行破溃形成低位肛瘘感染也可向上穿透肛周筋膜,扩散至坐骨直肠窝,早期有时误诊为血栓性外痔,但后者边界清楚,周围皮肤无炎性反应。 肛周脓肿怎样治疗? 肛周脓肿唯一正确有效的治疗方法是及早手术。其他治疗,如运用用抗生素,热水坐浴及局部理疗等均是对症辅助治疗,且不可当做治疗手段。 因肛门周围组织较疏松,且间隙较多,故当一个间隙发生感染后会迅速波及到其他间隙,引起多个间隙的感染,所以肛周脓肿应及早手术治疗,避免加重脓肿的复杂程度,增加手术的难度以及治疗的时间,延误病情。单纯使用抗生素不仅不能控制炎症,反而会使脓肿向深部蔓延或易致局部硬结长期不能消散,不能根治而再次复发,故患病后建议手术治疗。就手术来讲,一种是先切开排脓,认为形成肛瘘,然后过段时间再按肛瘘做切开根治术,另一种是肛周脓肿切开根治术。就目前讲行肛周脓肿一次切开根治术,病人所受痛苦少,建议最好行次手术。肛周脓肿术后换药非常重要,如要痊愈,则术后换药几乎和手术各占一半的比例,它有着继续清理脓腔,放置引流条,防止假性愈合和复发,防止手术切口感染,清理部分过快生长的肉芽等作用,患者一定要配合医生坚持换药,直至痊愈。
顽固性便秘的病因及分类一、直肠型便秘 1、直肠粘膜脱垂,是出口梗阻便秘中最常见的一种,其发病年龄并非完全是年龄的关系,我们最小的病人4岁亦表现为明显的粘膜脱垂,与直肠任何原因的狭窄有关,特别是直肠的变异有关,由于直肠相对内径的狭小,排出道阻力增加,对直肠粘膜的磨擦力也增加,在过度用力排便的前提下,形成粘膜与直肠肌层分离,在直肠和肛管颈部形成皱折或堆积,大便可堆积于上,排便呈挤牙膏状,有时甚至形成粪崁塞。 2、直肠瓣过宽、间距过密、个数较多,先天性直肠瓣过宽,间距过密,个数较多。直肠瓣其生理作用是人直立后为防止大便下行过快,而逐渐进化而形成的由直肠环形肌局部增生形成的皱襞,一般呈现新月形,个数一般3个,但我们在临床上观察的瓣膜有占据半个肠腔还有呈环状瓣膜,个数最多我们观察到7-8个,由于直肠瓣的变异可导致直肠相对内径狭窄,排出阻力增大,大便经常崁顿在瓣膜上方,最宽的瓣膜我们见到有2.5CM,占据了大半个肠腔,施行电切术排便恢复正常。 3、直肠折曲,较少见,见于直肠中段,直肠与骶骨间发生分离,其原因系直肠瓣过宽,大便在直肠中不能形成轴流,而只能形成偏流,由于力学的因素,使直肠从骶骨上发生分离,形成折曲,在切开瓣膜(挂线)行经直肠骶直间粘连术,术后折曲消失。 4、直肠上段套叠,多由直肠段环形瓣形成的狭窄造成,在直肠上段形成环形套叠,多伴有乙状结肠冗长,轻者可采用悬挂硬化萎缩疗法,尤其在瓣摸上方行硬化剂注射,使瓣膜形成漏斗状,以利大便下行,重者伴有乙状结肠冗长者可行部份结肠切除术。 5、直肠囊袋形成,直肠瓣过宽造成,大便不能形成轴流,在直肠瓣上方侧壁形成囊袋,大便在束袋中兜一下后再返折回直肠,我们见到的囊袋最深达3CM,病人最后形成直肠完全脱垂,轻症患者行瓣膜切开术后解决,重度患者可在束袋下方行部份肠切除、肠吻合。 6、孤立性溃疡综合症 直肠粘膜脱垂较重时,由于干硬大便挤压,可造成粘膜缺血,缺氧而出现浅表溃疡,其治疗以治疗直肠粘膜脱垂为主,一般先应以药物灌肠溃疡消失后再行手术治疗。 7、直肠前突 大部份学者认为女性直肠前壁薄弱是直肠前突的病因。而我们认为直肠前壁的薄弱是女性生理解剖的特点,便秘的形成是由于直肠下段相对狭窄如直肠瓣过宽,直肠粘膜脱垂,内括约肌失驰缓,肛管狭窄等诸多因素导致排出道障碍,由于直肠后壁有骶尾部骨性或韧带等支撑,大便只能向前方薄弱处形成冲击,男性直肠前壁组织亦较致密,只有女性直肠阴道隔较薄弱,形成直肠前突,故我们认为直肠前突是女性出口梗阻的特有X线症象、治疗,以疏通排出道为主,即解决直肠粘膜脱垂,直肠瓣过宽,内括约肌失驰缓,肛管狭窄后直肠前突减轻甚至消失,便秘症状缓解。 8、耻骨直肠肌综合症 我们在十年的诊疗中,X线诊断,耻骨直肠肌综合症40余例,患者经临床诊断,仅1例确诊为耻骨肠肌由于感染所致僵硬失驰缓,均经直肠粘膜注射及瓣膜切开而便秘缓解,所以耻骨直肌综合症作为便秘的病因之一应属不确定。 9、肛管狭窄及内括约肌失弛,可用手法扩肛或内挂约肌切断术敞开。二、结肠型便秘: 1、乙状结肠冗长 常见,由于乙状结肠呈游离状态,系膜较长,而降结肠与直肠又相对固定,若先天乙状结肠过长、下垂与直肠形成锐角,致乙状结肠可渐进性的过度蠕动,长此以往致疲劳性损伤,若乙状结肠袋形消失,可初步断定其蠕动功能丧失,手术切除的病理标本证实扩张的袋形消失的乙状结肠其肌间神经节多呈缺,如稀少状、肠肌亦出现变性,患者可经常采用胸膝的锻炼,以锻炼系膜张力,减少成角,以利排便,重者可采用部份切除。 2、直肠型便秘 乙状结肠盘曲,经X线排粪造影及钡灌肠可证实,有的乙状结肠盘曲一圈、两圈,我们最多见盘曲四圈、肠道盘曲,排出阻力加大,由于力排时腹压向下呈垂直状,而肠道盘曲者可多处成角,排便更加困难。 3、降结肠盘曲 在临床中发现降结肠盘曲一圈、二圈 4、左半结肠重复畸形 降结肠下垂后又反转向上致脾曲再往下行,形成较大反折,在功能尚存时,症状不显,若袋形消失,呈现顽固性便秘。 5、骶直分离 即骶骨与直肠发生分离,直肠正常应当与骶尾曲线呈平行曲线,若乙状结肠冗长,直肠上段套叠,直肠上段瓣膜过宽或环瓣形成,排除阻力较大,在过度用力排便时可使直肠与骶骨间疏松组织发生撕脱,骶直间失去平行曲线,产生骶直分离。 6、横结肠冗长 即过去常说的脾曲综合症,由于横结肠过长,有的下垂至盆腔,肝、脾曲又相对固定,就在肝、脾曲位置形成锐角,排出阻力增加,大便潴留过长时间形成便秘,时间较长的患者,横结肠可逐渐丧失功能。 7、结肠反位加盘曲 在X线钡灌肠中,我们拍到了顽固性便秘患者1例结肠反位,伴有盘曲的患者,结肠迂曲盘绕,多处成角,排便困难一般自幼开始。 8、右半结肠重复畸形 患者肝曲以下肠段下垂后上升至肝曲附近,再呈横结肠改变至脾曲 9、全结肠或部分结肠功能丧失 后天性结肠功能丧失或部份丧失,其结肠袋形消失的远端一般均有盘曲、折曲、狡窄段,由于排出阻力较大,结肠疲劳性损伤,致影像上见袋形变浅消失,呈蜡肠样改变,在乙状结肠冗长、降结肠常见、横结肠下垂者、左半横结肠亦常见,最严重的病例肓肠升结肠亦扩张、袋形消失,结肠运输试程排出时间显著延长,我们曾见到服用标记物后6天,标记物仍在肓肠潴留的病例。
我于门诊接诊病人时,经常遇到病人询问我们手术是激光还是传统手术,我要给这类病人解释好半天,因此非常有必要说说什么是激光治疗,它的优点和缺点,使广大患者能正确、真正的了解所谓的激光治疗。 我经常给病人讲在不在我这里做手术不重要,重要的是你要对痔疮治疗有正确的认识。自从1982年开始出现应用激光治疗痔疮的报道以后,国内各大小医院尤其个体诊所纷纷引进,媒体宣传推波助澜,以至到了言“痔”即想到“激光”,痔与激光不可分离的地步,然而在兴盛几年后,却因术后疼痛、水肿、创面大、迟缓愈合、复发、易致大出血、肛门狭窄、变形等并发症而逐渐被各大小医院冷落、摒弃,现仅有少许个体诊所仍为迎合患者高科技心理及为自身创收而勉力应用,可以说他们已经背离了医生的神圣职责! 激光治疗痔疮的原理是利用光学能量,产生高温对痔疮组织进行碳化切割,因此当我们利用激光切除痔核的同时,遗留的创面表层却也因高温烧灼而坏死,如此实际创面增大;表层坏死组织脱落后宜引起大出血,这种情况往往在术后2周左右出现,给患者带来极大痛苦,甚至危及患者生命,焦痂脱落之后创面才开始愈合,因此愈合时间大大延迟。 激光治疗痔疮,同样需在麻醉下操作,手术时当然无痛,但因高温致局部组织蛋白凝固,微小血管及淋巴管封闭阻塞,局部水肿明显,因此其术后疼痛较一般手术更重。 所以激光虽为当代高科技产品,但并不宜治疗痔疮。另外目前绝大多数经常在广告媒体上出现的其他“无痛、根治、即治即走、不复发”的所谓高新仪器如红外线、射频、微波、电子及各种所谓的全电脑综合治疗仪等同样存在要么“无痛苦,即治即走,却几乎未治疗,极易复发”,要么“痛苦更大,损伤更重,并发症更多”等问题,可以说这些广告都具有极大的欺骗性。望广大患者走出误区,不要盲从大众媒体!应该充分相信和接受正规医院专科医生的指导,因为他们是该领域任何高新技术产品的主宰者,他们会为你们甄别真伪,选择最佳的治疗方式和方法! 另外需要作特别说明的是,近来在日本的带领下,国内又有少数正规医院重新利用激光来治疗痔疮,不过她们采用的不是上面所讨论的强激光,而是半导体这种弱激光,其原理是将激光直接照射局部和穴位(注意不是直接接触),通过其刺激作用来提高组织细胞对损伤的修复,在治疗痔疮方面,她仅以内痔出血为治疗对象,脱垂性痔疮不是她的适应症,是没有效果的,这种半导体激光与我们在这里讨论的强激光可以说在治疗原理方面是有着本质区别的。
肛裂肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行,长约0.5~1.0cm,呈梭形或椭圆形常引起剧痛,愈合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂因很快自愈,且常无症状。肛裂是一种常见的肛管疾患也是中青年人产生肛管处剧痛的常见原因。肛裂最多见于中年人,但也可发生于老人及小儿一般男性略多于女性,但也有报告女多于男。肛裂常发于肛门后、前正中,以肛门后部居多,两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口,有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层,裂口呈线形或棱形,如将肛门张开,裂口的创面即成圆形或椭圆型裂口。肛裂新学说--嵌塞学说 所谓嵌塞学说指肛门直肠内因物嵌塞(各种原发病变),阻碍排便,排便时,导致肛管扩张超过极限,肛管皮肤全层裂开,即形成肛裂[1]。 1 假设推理 肛门直肠内嵌塞一个物块,物块阻碍大便排出,要排大便,必须用力努挣,外力使肛管口径开大,肛管皮肤撕裂,肛裂形成。 如果把内痔核,直肠瘤,肥大的肛乳头,秘结的粪便块看成是直肠内嵌塞的物块,由此同样导致肛裂。 换而言之,我们为什么不能把痔核,直肠瘤,肥大肛乳头,秘结的粪块等各种原发病变看成是一种直肠内嵌塞物呢?这就是肛裂病因新概念_嵌塞学说。 2 对比与验证 和传统学说比较: (1)肛裂的解剖学说肛门直肠的解剖结构是肛裂易发生于肛门特殊部位的先天条件,而不是肛裂形成的直接因素所在,即没有嵌塞因素就没有形成肛裂的根本原因。 (2)外伤学说嵌塞因素是外伤的条件的直接因素,而外伤是“嵌塞因素阻碍排便所造成的结果。 (3)肛裂的感染学说感染可继发于肛裂的形成之后,是肛裂 转为慢性的一个条件,也可发于肛裂形成之前是痔疾加重或痔疾转化的条件。 (4)内括约肌痉学说慢性炎症刺激内括约肌痉挛,肛管狭窄等因素是肛裂形成后发展变化过程中的病理变化,不是肛裂发生的原因。 3 临床验证 在临床研究中,笔者通过对肛裂病例,以“嵌塞学说“为基础,以“以通为用”为治则,彻底治疗内痔核、肥大肛乳头、直肠瘤、便秘等各种原发病变-嵌塞因素,均收治愈效果。 综上各条,笔者认为,用“嵌塞学说”来概括肛裂的病理因素,来解释肛裂 的发生,指导肛裂的治疗均优于其他几种学说。笔者认为用“嵌塞学说”理论来研究肛裂的形成有较高的学术和临床价值。 【症 状】 肛裂[2]的临床症状表现为疼痛和出血。 肛裂常发于肛门后、前正中,以肛门后部居多,两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口,有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层,裂口呈线形或棱形,如将肛门张开,裂口的创面即成圆形或椭园形。其痛很有特点,即先于排便时突发刀割样疼痛(由于粪便划破肛管皮肤所致),然后短暂缓解,继而出现长时间肛痛(由于肛门括约肌受刺激后产生痉挛所致)。临床常见患者因怕痛畏惧排便,出现“怕痛----忍便----便干----更痛”的恶性循环现象。肛裂引起的出血也因撕裂血管的程度或多或少,常见因肛裂长期或大量出血而至贫血的病例。 肛裂早期如果得不到及时治疗,会出现肛管溃疡(裂口纤维化,又称陈旧性肛裂)、肛乳头肥大(息肉样瘤)、哨兵痔(皮赘增生)等三种病症,继续发展还可出现肛窦炎(肛门慢性炎症)和肛瘘(肛门化脓性炎症),与前三症合称“肛裂五特征”。也有因长期慢性炎性刺激成肛管癌的可能。 典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接挤擦溃疡面和撑开裂口,造成剧烈疼痛,粪便排出后疼痛短暂缓解,经数分钟后由于括约肌反射性痉挛,引起较长时间的强烈疼痛,有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便,使便秘更加重,形成恶性循环。创面裂开可有少量出血,在粪便表面或便后滴血。检查时用双手拇指轻轻分开肛门口,即见溃疡面,新发生的肛裂边缘整齐、软、溃疡底浅,无疤痕组织,色红、易出血。慢性肛裂深而硬,灰白色,不易出血。裂口下方为“前哨痔”。肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛,不宜进行。 【病 因】 本病的发生主要与下列因素有关: 1.解剖学因素:肛门外括约肌浅部,从尾骨起,向前至肛门后方。分为两束,沿肛管两侧向前围绕,至肛门前方,又相互联合。因此,在肛门前后都留有间隙。并且肛提肌的大部分均附着于肛管两侧,前后较少。可见,肛门前、后方不如两侧牢固,容易受损伤。并且向下、向后与直肠形成一近90度的角。因此,肛门后部受粪便压迫较重,又因肛管后部血液循环不足,弹性较差,肛门腺分布又较多,这些都是发生肛裂的因素。 2.外伤学说:干硬的粪便或异物容易引起肛管皮肤的损伤,这是引起肛裂的主要因素。 3.感染学说:主要是肛门后部的肛隐窝感染,炎症向肛管皮下部蔓延,致使皮下脓肿破溃而成肛裂。 4.内括约肌痉挛学说:由于肛管部位损伤或炎症刺激,使肛门括约肌处于痉挛状态,致使肛管张力增强,易损伤成肛裂。 5.肛门狭小学说:肛管皮肤在发育中迟缓,生成肛管狭小,易损伤成肛裂。 【病 理】 肛裂病理组织变化可分为四个阶段: 初发期:由以上各种因素引起的肛裂,初起肛管皮肤浅表损伤,或呈表浅性溃疡,创口周围组织基本正常。 溃疡形成期:创口有不良肉芽增生。创底见有环状纤维,创缘皮肤增生。 慢性溃疡期:创口陈旧性溃疡,刨底可见内括约肌。 慢性溃疡合并其它病理改变期:在慢性溃疡基础上有潜行性肛瘘等、慢性肛裂常合并以下病理改变。 ① 肛乳头炎:溃疡上端与齿线相连,炎性扩散,常引起肛窦炎,最后形成肛乳头肥大。 ② 肛窦炎:由肛窦感染扩散,肛管皮下形成小脓肿,破溃生成溃疡。先有肛裂,后引起肛窦炎。 ③ 梭形溃疡:肛管皮肤裂伤,经过感染,形成溃疡。 ④ 肛门梳硬结:即栉膜嗜厚和变硬,形成梳状硬结,暴露在溃疡的基底,妨碍括约肌的舒张,影响溃疡的愈合。 ⑤ 潜性瘘管:肛窦基底常见有瘘管于溃疡相通,是因为肛窦感染化脓,形成小脓肿破溃所致。 ⑥ 裂痔:裂口下端皮肤因炎症改变,浅部静脉及淋巴回流受阻,引起水肿,组织增生。形成结缔组织性外痔,又称为哨兵痔。 【分 类】 本病的分类国内外尚未统一,临床常用的有2期分类法和3期分类法。 (1)2期分类法: ①早期肛裂 (急性期):裂口新鲜,未形成慢性溃疡,疼痛较轻; ②陈旧性肛裂(慢性期):裂口已形成慢性溃疡,同时有肛乳头肥大、皮垂等,疼痛严重。 (2)3期分类: ①Ⅰ期肛裂:肛管皮肤浅表纵裂,创缘整齐、鲜嫩。触痛明显,创面富于弹性。 ②Ⅱ期肛裂:有反复发作史。创缘有不规则增厚,弹性差。溃疡基底紫红色或有脓性分泌物,周围黏膜充血明显。 ③Ⅲ期肛裂:溃疡边缘发硬,基底紫红有脓性分秘物,上端临近肛窦处肛乳头肥大,创缘下端有裂痔,或有皮下瘘道形成。 【并发症】 如果治疗不及时,裂口反复发炎感染,向肛缘皮下发展,还会形成皮下脓肿和瘘管。 肛裂是一种常见的肛管疾病,由于它长期的反复感染,给人们的生活带来影响,并且出现一系列并发症: 1.溃疡 初起是肛管皮肤纵行裂口,呈线形或棱形,边软整齐,底浅有弹性,反复感染使裂口久不愈合,边缘增厚、基底硬,逐渐成为较深的慢性溃疡,轻微刺激可引起剧烈疼痛。 2.前哨痔 裂口下方皮肤由于炎症刺激,使淋巴和小静脉回流受阻,引起水肿和纤维变性,形成大小不等的皮赘,称为前哨痔,也属结缔组织性外痔。 3.肛窦炎和肛乳头肥大 是裂口上端受炎症的反复刺激的结果,乳头肥大显著的可随排粪脱出肛门外。 4.肛缘脓肿和肛瘘 裂口炎症向皮下扩展,加之括约肌痉挛,使溃疡引流不畅,分泌物潜入肛缘皮下,形成脓肿,脓液向裂口处破溃,形成皮下瘘。 5.栉膜增厚 栉膜区是肛管最狭窄区,是肛门梳硬结和肛管狭窄的好发区。栉膜区下增厚的组织称为栉膜带,肛裂的炎症刺激可使其增厚、失去弹性,妨碍肛裂的愈合,所以,治疗肛裂时应将增厚的栉膜带切断。 【自我检查】如何确定自己得肛裂 肛裂是肛管皮肤裂伤后形成的溃疡,以肛门疼痛、出血、便秘、肛门瘙痒为主要症状。 每每肛门有毛病,人们首先想到的都是“我会不会得了痔疮”。很多肛裂出血的人就是如此,因为不了解这种疾病,疑惑和担心也就与日俱增,多虑的人甚至想到了这是肠癌的先兆。实际上,肛裂和痔疮、肠癌的区别十分明显。 据介绍,肛裂与痔疮的出血均呈鲜红色,但各有明显的特征,前者是量少而有痛,一般是手纸带血,最多只有几滴;后者是量多而无痛,出血一般会超过10滴。而肠癌患者大便出血常为暗红色,混有粘液或脓血,且大便的习惯会明显改变,大便的次数增多,还伴有先急后重的感觉。倘若用药后腹泻仍不能收敛,便应该特别留意了。另外,三者发病人群也不尽相同,痔疮和肛裂可能发生在任何年龄的人身上,而直肠癌的患者则多是中年人或老年人。 肛裂患者不宜做肛指检查 肛指检查在许多肛肠疾病的诊断中都有很好的效果,而且操作简便,所以是肛肠科医生常用的检查方法之一。但任何事物都不是万能的,肛指也不例外。例如肛指就不能用于肛裂检查。 肛裂的典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接挤擦溃疡面和撑开裂口,造成剧烈疼痛,粪便排出后疼痛短暂缓解,经数分钟后由于括约肌反射性痉挛,引起较长时间的强烈疼痛,有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便,使便秘更加重,形成恶性循环。 肛裂家中自查法 肛裂[3]的临床表现主要有疼痛、出血、便秘、肛门瘙痒等症状,我们可以通过这些肛裂[4]的症状进行家中的自我检查,如果你有了这些症状,那么快去医院治疗吧。①是否疼痛:其主要表现为疼痛剧烈,持续性剧疼,可持续加剧,数小时后可自动缓解。②是否出血:排粪时,损伤创面,可致裂口出血。 【诊 断】 肛裂症状有明确特点,只要详细讯问病史病程,以及疼痛、出血特点,诊断并不困难。但在诊断时,为了提高诊断的准确性,防止失误,应严格按问诊、触诊、视诊及活体组织病理检查几个方面加以鉴别诊断。 视诊:急性肛裂肛门部可见分泌物,牵开臀部可见肛裂下端,如用探针轻触裂口的下端,可引起疼痛;慢性肛裂常见有结缔组织外痔。 指诊:因括约肌痉挛肛门收紧,如用力过猛,常引起剧烈疼痛,有时须在局麻下检查。肛门内摸到的裂口,急性者边缘软,底浅,有弹性,触之敏感;慢性者边硬突起,底深,无弹性。 窥器检查:可见卵圆形溃疡,或见细小裂口。急性肛裂的裂口边缘整齐,底浅红色;慢性肛裂的裂口边缘不整齐,底深灰白色,有的严重肛裂者还可看到括约肌纤维。 鉴别诊断:须与结核性溃疡、梅毒溃疡、软下疳和上皮癌等溃疡相鉴别。其中溃疡性结肠炎和肉芽肿性结肠炎并发之肛裂极易鉴别。 【鉴别方法】 肛裂可有一个或几个裂口存在,但多数肛裂发生在正中线上,正前或正后,即截石位6点、12点处。由于粪便干结,通过肛门时擦伤肛管皮肤,一般不能称之为肛裂。由于粪便干硬,硬性通过肛管时,把肛管撕裂而成的伤口,才称之为肛裂。其损伤的深度各不相同。肛裂浅则只裂伤肛管皮肤,深则可损伤皮下组织至肌肉组织,甚至损伤肌肉组织。 痔疮和肛裂的区别 肛裂多数伴有哨兵痔,特别是被长期忽视肛裂病症的患者,发展为陈旧性肛裂后,常同时伴有外痔、内痔,这时两者在肛门外的表征基本相同。所以,了解肛裂和痔疮的区别,提高肛肠异常的警惕意识对治疗大有裨益。 肛裂是以肛管皮肤裂口,肛管溃疡,难以愈合为主要表现。痔疮则是由于肛门周围静脉形成静脉曲张、静脉血管团,以及直肠下端粘膜滑动而形成的。 1.肛裂以疼痛、便血为主。痔疮以出血为主,只有外痔发炎肿胀时,痔疮才会剧痛。 2.肛裂可见肛管皮肤裂开,而痔疮则无。在肛门指诊时,即可确定,但肛裂者多不可行肛门指诊,或者窥器检查; 3.肛裂多伴有肛乳头肥大、肛乳头瘤,而痔疮则不伴有肛乳头肥大或乳头瘤; 4.肛裂者,肛门外观可见狭窄,而痔疮患者则多见内痔脱出、外翻。 肛裂须与以下疾病相鉴别 1.肛门皮肤皲裂:多由肛门瘙痒症、肛门湿疹等继发引起,裂口表浅而短,不到肛管,疼痛轻而出血少,瘙痒较重,无溃疡、裂痔和肛乳头肥大等并发症。 2.肛门结核:溃疡形态不规则,边缘潜行,疼痛轻,无裂痔,在做病理检查时可见结核结节和干酪样坏死病灶。 3.肛门皮肤癌:溃疡形态不规则,表面凹凸不平,边缘隆起,质硬,并有奇臭味和持续疼痛,病理切片可见癌细胞。 【治 疗】 新鲜肛裂 经非手术治疗可达愈合,如局部热水坐浴,便后用高锰酸钾溶液坐浴,可促使肛门括约肌松弛;溃疡面涂抹消炎止痛软膏(含地卡因、黄连素、灭滴灵等),促使溃疡愈合;口服缓泻剂,使大便松软、润滑;疼痛剧烈者可用普鲁卡因局部封闭或保留灌肠,使括约肌松弛。 陈旧性肛裂 经上述治疗无效,可采用手术切除、包括溃疡连同皮赘(前哨痔)一并切除,还可切断部分外括约肌纤维,可减少术后括约肌痉挛,有利愈合,创面不予缝合,术后保持排便通畅,热水坐浴和伤口换药,直至完全愈合。 手术疗法大致有以下几种方法: 1.切除术:适用于Ⅲ期或慢性肛裂,术后效果好,极少复发。 2.后方内括约肌切开术:主要目的是消除内括约肌痉挛。 3.侧方内括约肌切开术:主要目的是减少和防止肛门功能不良。 4.肛管扩张术:主要用于各种原因引起的肛管弹性消失和收缩,括约肌功能不良,发生的器质性狭窄。 5.V-Y肛管成形术:适用于肛管皮肤缺损及明显狭窄的肛裂。 6.肛门周围皮肤裂治疗:应依据病因病情来选择手术与否。 7.肛裂并有Ⅰ期或小型Ⅰ期内痔:应先做侧方内括约肌切开术,肛裂治好后再注射治疗内痔。 其他疗法:如激光、电灼治疗等等。 肛裂的治疗原则 肛裂的治疗原则是急性肛裂以保守疗法即非手术疗法为主,宜止痛止血,防止出现疼痛恶性循环。对慢性肛裂或者Ⅲ期肛裂,要以手术治疗为主,彻底消除肛裂的病因及加剧疼痛的因素。 (1)保持大便通畅,防止便秘:多吃蔬菜、水果,增加饮水,纠正便秘。可口服缓泻剂或石蜡油,使大便松软、润滑,以利排便。 (2)局部坐浴:用热水或高锰酸钾温水坐浴,温度40℃~50℃(每天2~3次,每次20~30分钟。温水坐浴可松弛肛门括约肌,改善局部血液循环,促进炎症吸收,减轻疼痛,并清洁局部,以利创口愈合。坐浴后可以外敷消炎止痛药物,以减轻症状。 (3)封闭疗法:疼痛严重者,用1%~2%普鲁卡因注射于肛裂基底部及两侧肛门括约肌内,可缓解括约肌痉挛以止痛。 (4)肛管扩张:适用于急性或慢性肛裂且未并发乳头肥大及前哨痔者。在局麻或骶管麻醉下用手指扩张肛管,可解除肛管括约肌痉挛,达到止痛目的。 (5)手术治疗:对经久不愈,非手术治疗无效的慢性肛裂,可采用手术治疗。
一些便秘病人,尤其是一些年龄大的老人,出现大便困难时经常使用开塞露,但往往效果不好,要求灌肠,其实这里有一些应注意的细节问题影响了开塞露的使用效果。开塞露主要成分是甘油或山梨醇、硫酸镁,每只20毫升,作用是松软大便和润滑肠道。 大部分患者往往是挤入一只后因产生便意即去大便,但排出来的仍是开塞露,没有大便。这是因为开塞露的作用还没有完全起作用,即没有松软大便。因此正确的方法是每次挤入3-4支开塞露,而且尽可能深,然后平卧20分钟,使其接触的大便变的较松软,这时候再大便就比较容易。
电话:15389012355 鉴于好多病人在术后由于紧张和其他因素将医生说的术后注意事项没有注意听或没有记住,当出现问题或遇到难处往往不知所措,特别是门诊术后的病人,因此有必要将我总结的术后10项注意事项写在这里,方便病人查阅: 1、术后半小时内可能出现头晕、恶心、心慌等症状,请平躺休息,约五分钟就可以明显减轻,必要时联系手术医生,故术后应观察半小时再离院回家;特别是空腹患者。 2、术后宜半流食,不应因担心大便而不进食,否则易出现数天不大便而大便干燥,也不应喝酒、吃过辣及使大便干燥的食物; 3、术后应卧床休息,不应久坐、久站、长距离行走,否则易出现水肿或出血; 4、术后疼痛可以口服止痛药,因疼痛刺激等可能出现无法排尿,可以先热敷小腹10余分钟,再去卫生间,同时打开卫生间水龙头,听听流水声,一般可以解决问题,若无效可联系手术医生; 5、术后应注意观察肛外所包扎的纱布等辅料,若出现渗血,应立即联系手术医生; 6、术后最好不要当天大便,应于第二天即24小时后或第三天大便,此时不应因惧怕疼痛而不大便,若大便干可以口服麻仁丸。若4至6天不大便,再想大便因大便干燥可出现大便困难,同时加重术后局部水肿和切口出血,建议此时先于肛内挤入3-4支开塞露,平卧20分钟后大便,即比较容易; 7、大便时揭掉肛外纱布等辅料,便后用温水或高锰酸钾液将肛门洗净或适当坐浴,再去医院换药,大便时出小量鲜血属正常,不大便可不用换药; 8、痔疮术后换药和引流很重要,最好一天一次,而不是一天多次或者几天一次,特别是对脓肿和肛瘘者,否则可假性愈合,导致愈后再次复发; 9、术后自觉肛门下坠,特别是内痔者,当属正常,这种感觉有人可能会一两月后才会消失; 10、结扎内痔痔核者,多于术后7至10天内脱落,这时可能会出现大便带少量鲜血,当属正常,若量大者联系手术医生。
最近成功诊治了一例患有肛周脓肿的7个月大男婴:由于一些客观原因患儿病情被延误,来我科就诊时患儿已出现发烧(38.8°C),一天多不欲进食,哭闹,血常规提示白细胞1.4万,中性88%,家长非常着急,当时患儿的爸爸妈妈、爷爷、小姨一同来到医院,要求尽快治疗。经详细检查明确诊断,慎重考虑和精心准备后,在基础麻醉下行切开挂线术,排出约6毫升淡黄色脓液,术后经消炎及常规换药,患儿一月后完全康复。我觉得值得做一资料保留。现将照片附于下:这是术前照,可以看到截石位11-12点位及会阴区明显红肿这是愈后患儿及他爸爸、我的合影
肛裂常见的原因:《医宗金鉴·外科心法要诀》中说:“肛门围绕,折纹破裂,便结者,火燥也。”扼要阐述了因热结肠燥,或因阴虚津亏而致大便秘结,排便用力,使肛门皮肤裂伤,随后又继发感染,逐渐形成慢性、梭形溃疡。但也有因肛管狭窄、肛门湿疹、痔疮损伤等感染而发病。1.解剖学因素:肛门外括约肌浅部,从尾骨起,向前至肛门后方。肛门前、后方不如两侧牢固,容易受损伤。因此,肛门后部受粪便压迫较重,又因肛管后部血液循环不足,弹性较差,肛门腺分布又较多,这些都是发生肛裂的因素。 2.外伤学说:干硬的粪便或异物容易引起肛管皮肤的损伤,这是引起肛裂的主要因素。 3.感染学说:主要是肛门后部的肛隐窝感染,炎症向肛管皮下部蔓延,致使皮下脓肿破溃而成肛裂。 4.内括约肌痉挛学说:由于肛管部位损伤或炎症刺激,使肛门括约肌处于痉挛状态,致使肛管张力增强,易损伤成肛裂。 5.肛门狭小学说:肛管皮肤在发育中迟缓,生成肛管狭小,易损伤成肛裂。因为肛裂会引起很多并发症,影响我们的工作、生活,所以在日常生活中必须注意预防。 1).坐浴也是治疗肛裂等肛周疾病的重要措施。因为直肠肛管解剖生理的特殊性,当出现肛裂时,无论急性期还是慢性期,用芒硝或1:5000的高锰酸钾坐浴都较为科学。每次便后即行坐浴为妥,目的是在每次便后,即时保持局部清洁。对于坐浴不方便的病人,如孕产妇、脑中风病人等,可以采取局部冲洗的方法。现在市场上有很多带冲洗功能的便器,有条件的病人不妨试试。实在不方便时,拿注射器作局部清洁护理也可以。 2).饮食调节也是预防肛裂的一个好办法。多喝水,少吃肉,适当增加高纤维食物如蔬菜、水果的摄入,避免辛辣、刺激食物,这些都可以保持大便通畅,减少肛裂的发生。 3).多运动、避免久站、久坐,切忌临厕久蹲、努挣。 一般经过上述处理后,多数患者可以痊愈。但是临床上也经常碰到病情反复的病人。笔者认为,肛裂一旦转为慢性的话,只做局部保守治疗,效果就会比较差,因此,及时就医彻底治疗比较重要。如果经久不愈,药物治疗无效的话,而且症状严重,那么推荐进行手术治疗。