福建省立医院胸外科科普号

很多患者门诊随访时带一堆的胸部CT胶片，胶片对一些肺部小结节动态随访帮助不大。如果有条件，把原来检查的二维码保存下来。这样的话，接诊的医师能够看到更多动态的片，收到的信息也就更为准确。另外，携带二维码的话，不同医院的片也能互相阅读，也可以避免再次接受胸部CT检查，减少身体和经济损害。

古龙小说有七种武器。肺部结节的诊治同样有多样性。第一种武器长生剑:很小很淡的良性炎性病变🈶部分的可以通过抗炎治疗就可以缩小或者消退。孙悟空问菩提祖师:似这般可得长生否？答案应该是肯定的。第二个武器孔雀翎:许多的肺部结节在经历过抗炎治疗或者密切随访观察后，没有变化或者密度变浓，病灶变大，🈶恶性的特征，这时可以通过微创楔形切除。楔形切除病灶，对于原位癌或者微浸润癌的患者比较实用，尤其长在肺部周边的结节，肺组织的损耗小，恢复也快些。第三个碧玉刀，肺段切除。对于肺部结节长在肺的中央，考虑是原位癌或者微浸润癌。🈶时需要做肺段切除手术，能把肺结节在内的组织切除，同时清除段门淋巴结，保留更多肺功能。对于手术医师的要求更高些，需要精细的操作。第四个霸王枪:肺部结节达到浸润癌程度，就需要行肺叶切除加淋巴结清扫，部分则需要行肺袖型切除。手术的时间延长，创伤较大。第五个离别钩:射频消融术。射频消融术可以用在早期肺癌，尤其实性成份少的时候，还有一部分肺结节做过二次或者多次手术，或者部分高龄不能耐受手术者。目前有胸部ct引导的射频消融，也有电礠导航的射频消融，也有热消融和微波消融。少部分有气胸或者微量出血的可能，但是总体创伤比较小。第六个多情环，局部放射治疗。局部定向放疗在一些情况也有意义。放疗对腺癌是中度的敏感，🈶些位置的结节既不好手术，也不好行射频消融术，可以选择局部放射。副作用是放射科肺炎。第七个武器，拳头:肺功能是🈶限的，但是肺的土壤不好，肺结节又不断生长。这样的情况只能先除去最主要病灶，根据病理和基因检测情况，运用靶向药物治疗。肺部结节🈶很多治疗手段，可以根据患者不同的年龄病情作出调整运用。单纯的外科治疗犹如《六国论》说的:薪不尽而火不灭。灵动的治疗可以在除去病灶的同时，最大限度保护患者肺功能和提高生活质量。

肺部手术后有时候会遇到漏气情况，影响患者出入院时间，有的出现头面部肿胀，或者胸壁甚至阴囊皮下气肿。虽然不是大事，但也是一个困扰，现总结如下： 1.原因 a.患者身体健康情况欠佳，原来的老烟枪，肺气肿或者慢性阻塞性炎症，或者有肺大泡的患者，这样的患者肺质量不太理想。闭合切割器咬合不佳。 b.闭合切割器交接处漏气。 c.引流管侧孔外露或者脱落，甚至引流管有破裂，虽然少见，但是总会发生，需要细致检查。 2.预防和处理 a.对年龄大，肺质量差的患者，可以喷洒蛋白胶或者加用黏连剂，减少漏气机会。或者术中进行胸膜摩擦黏连固定。 b.巡查各管道引流处和交接管密闭性。必要时更换。 c.术中进行切割缝合尽量在一个平面，注意漏气法检测。必要时加手工缝合。 d.术后拔管仍然有漏气，可以用高糖或者甘露聚糖肽，自体血液胸内注射，促进黏连愈合。必要时在锁骨中线第二肋间细管引流。如果皮下气肿严重，可以进行皮下切开排气。

随着检查技术的进步，越来越多的肺部结节被检查出来。肺癌的发病原因并不是完全明确。 有些患者既没家族历史，也没有接触粉尘或者二手烟的历史，也没有抽烟等情况。 许多患者就诊时特别的惶恐不安。人类对未知事物总是过于担忧，另外也和媒体过度宣传报道有一定关系。 肺部结节和甲状腺一样，结节分良性和恶性。多数情况只有恶性才需要处理。良性结节涵盖很多：肺部炎症、肉芽肿、错构瘤、淋巴瘤、肺内淋巴结、肺结核、隐球菌结节等等。 所以许多结节的需要进一步抗炎治疗，或者检测肿瘤标志物。有些肿瘤标志物轻微升高也不能代表是癌症。尤其是癌胚抗原、细胞角化蛋白、鳞状细胞相关抗原等，轻微的升高也许见于胃炎或者肺炎，可以过一到两个月进行随访。严重超过正常值就需要重视，并进行筛查。 另外有肺部结节的患者，要多休息，少吃辛辣刺激的食物，另外还要少熬夜，尽量在11点之前睡觉。 过于辛辣刺激食物会导致肺部损伤，熬夜会导致上火症状，不利于肺部的修复。 另外饮食也要注意避免过多狗肉牛肉和鹅肉。白色的食物如木耳、莲子、淮山药和百合等食物对肺部的恢复有一定的帮助。 另外肺和大肠从整体性治疗上要认真考虑。我们观察到很多肺手术的患者，大便都不太容易正常的解决，所以术后第一天我们会建议患者吃些杜密克或者香蕉。许多患者大便通畅后，肺部的恢复明显加快。 下面是比较典型的肺部结节影像：基本上是原位癌或者原位癌伴微浸润。 这样的患者多数采用亚肺叶切除：肺段或者楔形切除即可，手术的时间比较短，一般多数术后住院2-3天，肺功能损失也比较少不需要进一步的治疗。 从肿瘤观点考虑，患者术后应该提高免疫力，可以采用一些中医治疗或者康复锻炼。身体会长肿瘤，可能是生活方式的问题，也可能和身体机能有关，也有来自遗传体质。所以术后得改变生活方式，放松身心。任何的焦虑和恐惧多不利于恢复。

1.肺部的性质 肺部结节分为恶性结节和良性结节。恶性结节就是所谓的肺癌，有浸润癌、微浸润癌、原位癌等。良性结节有炎性结节、肉芽肿、肺内淋巴结、曲霉菌等结节。 也有很多微小结节可以保持很久而不出现进展，甚至长达数年。 也有患者肺部有多个结节，也有患者肺部结节做了四次手术。 但是任何的外科手术都会带来损伤，肺部的功能也是有限的，切除后也不能再生长出来。 有些患者出现肺部结节就按图索骥，按照百度进行治疗。殊不知，肺结节的治疗有其特殊性和个体性。 肺部结节的处理 肺部恶性结节多数选择腔镜微创手术，部分靠近胸膜下结节，如果结节很小，患者肺功能不佳，可以选择射频消融治疗。 良性结节或者炎症结节，可以考虑抗炎治疗或者定期随访观察。临床上有许多患者只有2-5毫米的结节，而且界限非常清楚，也感觉惶惶不可终日，甚无必要。 目前环境污染，加之肺部ct的清晰度和精细度增加。许多以前检查不出的微小结节在高清ct下无所遁形。粉尘、肉芽肿等结节也会在片上显示。 如何正确看待肺结节治疗呢？可以考虑腔镜微创楔形，肺叶切除，楔形切除，肺段切除或者乃至射频消融治疗。但是首先，应该保持内心的平和。要认真对待，也不可过于焦虑。这样更好地配合治疗。 也有许多患者经历多次手术，肺结节还是不停的冒出来，这时也许需要结合靶向治疗。

治疗前 既往贲门癌手术，出现吻合口复发。手术难度系数大，部分淋巴结肿大。多方就诊。 治疗中 肠系膜动脉淋巴结肿大，包绕空肠动脉。手术难度系数大，用剪刀锐利解剖，完整切除肿瘤并清扫淋巴结。行空肠代食管胸顶吻合术。 治疗后 治疗后270天 术后进食半流质，接受六个周期术后辅助化疗，健在，复查未见复发转移。

一个九年前手术的食管癌患者，一年前无诱因出现胸胃气管瘘。复查胸部平扫和增强及胃镜未发现食管复发和转移。 追问病史，患者常年饮酒，既往有胸胃溃疡病史。 在当地胃镜和气管镜植入食管支架和气管支架，结果食管支架脱落在胸腔内，导致进食困难。 多方求治未果，后就诊我院。行开胸食管支架取出术，手术复杂但是术程顺利，术后九天痊愈出院。

肺部手术的患者，因为部分患者出现局部麻木或者疼痛，这是因为肋间神经在手术操作时器械摩擦造成。有时候刺痛感觉会持续1个月到半年，给患者造成困扰，误认为是复发或者转移导致。 多数不需要担心，术后定期复查ct，排除下胸腔积液和炎症包裹，给予止痛对症处理即可。 饮食注意禁忌辛辣刺激食物，多吃白色食物如木耳，莲子百合，淮山等。

食管癌患者就诊时候多有吞咽阻塞感，因此患者在治疗要求上更为迫切。但是有些患者就诊时偏晚期，有部分肿瘤外侵，有部分纵隔淋巴结肿大黏连。有些患者若直接手术，会导致肿瘤切除不干净或由腔镜手术转为中转开胸。因此，不能盲目尽快手术，而应该根据患者体质、肿瘤分期，选择新辅助放化疗。 有些病友担心术前化疗影响体质，耽误手术时间。而俗话说:磨刀不误砍柴功。患者如果新辅助化疗有效，肿瘤负荷会下降，外侵的肿瘤有时会收缩，对于手术切除率都有很大帮助，而且五年生存率也有相应提高。而如果对放化疗不敏感，则手术的效果也是相对较差的。

许多患者术后门诊随访会诉出现手术侧的疼痛，大多数是因为手术后的创伤。一种是术中胸管和操作孔对肋间神经的挤压，引起的神经疼痛。一种是术后肺部和胸膜黏连牵拉或者积液造成的。 处理办法：可以适当应用乐松或者扶他林等药物口服，平时胃不好的人可以加上胃粘膜保护药物，防止对胃造成刺激。 肺手术患者术后有部分会出现刺激性咳嗽，有些患者并没有痰液，但是会对患者造成困扰。 咳嗽是人体的一种自我保护机制，其产生原因有以下：1.肺炎，多数有痰，伴随着发热、气促，查血白细胞升高，胸片有渗出和阴影，需要吃抗菌素甚至输液。2.包裹性的少量积液，和体位有一定关系，随着积液吸收，症状逐渐消失。3.因为肺癌手术，需要清扫隆突下淋巴结，所谓的隆突就是左右气管分叉地方，清扫会对这个部位造成干扰，清扫后部分也有积液在这个位置存留，所以经常会有刺激性干咳，有些甚至咳嗽好几个月。 处理办法：可以用必嗽平，惠菲萱等止咳药，夜间严重者可以加酮替芬，或者同时用化痰药桉柠蒎软胶囊等处理。