任明华医生的科普号

49岁邹女士，一年前下腹部反复疼痛，无论手肉或者热敷均不缓解，随着症状加重，腰也越来越疼，并出现排尿疼痛，来到我的门诊检查后，发现病因是因为10年前的节育器扎入了膀胱内，并在长久的刺激下形成了一个固定的黄色的球形结石。此外，邹女士身体天生有两个子宫，与常人略有不同。节育器突入膀胱在泌尿外科偶尔可以见到，同时合并双子宫畸形就比较罕见，强行取出节育器有风险，稍有不慎会形成膀胱和子宫间的窦道，难以愈合，损伤极大。我们首先通过膀胱镜用钬激光将附着在节育器上的结石打碎冲出体外，在尝试从宫腔内取出节育器时，发现已经完全嵌于子宫肌壁，最后我们通过腹腔镜微创的方式取出了节育器并充分缝合膀胱和子宫，解除患者病痛这里需要提醒广大女性的是，这类节育器呈V型，两端是尖锐的，常会发生嵌顿或穿透子宫，存在很大的隐患，放置节育环后的第1,3,6,12月需要来医院定期检查，之后每年复查一次直至取出。同时绝经后要及时取环避免此类嵌顿发生，放置后若出现剧烈腹痛，阴道分泌物增加，性生活疼痛甚至点滴出血，或是月经结束后仍有出血症状应及时就医。

刘女士今年54岁，2年前就出现肾绞痛，但是并没有积极处理，半年前再次出现肾绞痛，终于到医院进行检查，竟然意外发现自己的右肾和别人长的不一样，于是来到我门诊就诊。患者当时做彩超发现她的右肾在盆腔里，肾门朝向外前方，而正常人的肾脏位于后腰部，腹腔后方，脊柱的两侧后方。同时我发现患者右肾有一颗直径达3cm的结石横在肾盂。对于这么大的结石，我们一般考虑做经皮肾镜手术，进行后腰部穿刺，将结石打碎后取出，但是刘女士的肾处于盆腔，加上肾脏形态畸形，输尿管的迂曲畸形，支配肾脏血管的畸形，这种方式行不通。最终我们决定采用更安全可靠的治疗方案--经尿道输尿管软镜右肾结石钬激光碎石术。经过完善的术前准备，术中我们成功将这块3cm的结石击碎，并且没有损伤周围脏器，术后病人恢复良好，很快康复出院。异位肾是一种罕见的肾脏先天畸形，由于胚胎时期肾血管的位置异常，导致肾脏在胚胎发育过程中无法上升到正常的位置而出现在髂腰部及盆腔，极少数异位肾甚至能穿过横膈进入胸腔，总发生率为1/900,其中盆腔异位肾发生概率为1/3000至1/2200，当常见疾病发生在异位肾上时，应该有充分的术前评估，更具体的方案选择和更严谨的手术治疗。

该患者是今年2月份收治的一名年近八旬的女患，患者后腰长了一个巨大的肿物，经检查足有8公分以上，由于她曾两次做过后腹膜肿物切除，当时病理回报脂肪肉瘤，因此判断此次肿物极有可能是后腹膜巨大脂肪肉瘤再次复发。我们在进行完善的术前准备最终决定为她进行手术切除，术中发现肿瘤完全镶嵌在后腹膜和腹腔脏器之间且粘连紧密，在多学科精密合作下我们成功切除了肿物，患者十日不到康复出院。腹膜后肿瘤主要包括原发于腹膜后潜在腔隙的原发性腹膜后肿瘤，原发性腹膜后肿瘤临床上较为少见，占恶性肿瘤不及1%。腹膜后肿瘤中恶性肿瘤占80%，最常见为间叶组织来源的肉瘤，占42%。根据美国国立卫生研究院SEER数据库的统计资料计算，我国每年腹膜后肉瘤新发病例应在10000人左右。由于腹膜后肿瘤发病少，病理类型复杂，治疗难度高，外科治疗主要依靠手术切除，腹膜后肿瘤的患者一定要到有经验的大型诊疗中心就诊，进行规范化的治疗以提高治疗效果。

肾结石和输尿管结石目前绝大多数采取微创内镜或腔镜的治疗方法，如经皮肾镜（PCNL）、输尿管镜（URS）、输尿管软镜（RIRS）和腹腔镜（LP），外科治疗后相当一部分患者出现这样或那样的不适，另外，心里还有一些疑问想解开。现在，根据我多年的诊治经验，谈一谈患者术后比较关心的几个问题。 一、为什么手术治疗后肾脏里面还可能有碎石？ 1、回答这个问题前，我们先要了解一下肾脏的基本结构。我经常把肾脏比喻成一间三室一厅的房子，而每个房间（肾大盏）里面还有几个小房间（肾小盏），这些大小房间的空间分布和衔接是立体的和非常复杂的，具体到每个人的形状和分布都不一样。但这些房间最终就是将肾脏过滤血液产生的含有废物的尿液逐级引流到大房间，最后汇合到“客厅”（肾盂），再通过大门经过“下水道”（输尿管）输送到贮存尿液的地方膀胱。肾脏引流尿液的结构我们称之为集合系统（“空心的部分”），而生成尿液的部位为肾脏实质（“实心的部分”）。 2、一般来讲，肾结石都是生长在肾脏的房间里面即空心的部分，简单的结石可能就一个或两个孤立的结石，复杂的结石包括结石长满所有的大小房间，或者结石分散到不同的小房间。当然还有一些特殊类型肾结石，如①肾盏憩室结石：所谓肾盏憩室就是肾脏实质即实心的部分中间有一个空腔，这个空腔可能与大小房间相通，有可能不通，所以这个空腔里面容易生长结石。②海绵肾结石：所谓海绵肾就是发生在集合系统前一个称之为集合管结构的囊状扩张，肾脏实心部分呈现“满天星”样的多发的小结石，结石藏在内镜观察不到的粘膜下。③多囊肾结石：多囊肾是一种遗传性疾病，肾实质布满大小不等囊肿，肾脏体积显著增大，由于囊肿压迫集合系统，导致尿液引流不畅和感染，产生结石。常常出现疼痛和血尿。通过内镜处理结石比较困难。④马蹄肾结石：马蹄肾是一种先天性畸形，即左右两侧肾脏下极融合在一起，正常肾脏“房间”的立体分布空间结构有所变化，给结石的处理造成一定的困难。 3、通过前面关于肾脏基本结构和肾结石分布类型的介绍，我们就比较容易理解结石治疗后残留的问题。一般规律是结石分布越集中，体积越小，结石就越容易处理，术后残留结石的可能性就越小。如果结石分布越复杂，体积越大，就不容易清除干净，残留结石的可能性就大。这是由以下2个方面的因素导致的：①技术本身的因素，肾结石目前最常见的治疗方法是经皮肾镜，一般我们是从房间的窗户打孔进入房间碎石取石，有时候不能从一个房间的窗户绕过客厅进入另一个房间，这就需要在另外一个房间打孔，哪怕是那个小房间里面只有一点点小结石也要花打一个孔的代价，然而肾脏打孔多了，会对肾功能产生一定影响，再者肾脏出血的风险增加。除此之外，有些小房间的结石，目前的内镜方法由于路途曲折和狭窄都不容易到达。未来经皮肾镜联合输尿管软镜的方法可以最大程度清除复杂性肾结石。②碎石取石方法的因素，目前碎石方法包括超声、气压弹道和钬激光，除了超声碎石的同时可以负压吸引出碎石，但是后2种方法都是通过水流的虹吸作用冲出结石，在碎石和冲出结石的过程中结石容易漂移到其他房间，导致碎石残留。 4、残留碎石的处理：国内外比较一致的意见认为长径≤4mm的结石碎片定义为无临床意义结石碎片，也就是不需要进一步处理，但是需要长期随访。如果存在明显不适症状或结石碎片增大，则需要积极处理，包括体外冲击波碎石或输尿管软镜手术取石。 二、为什么结石清除后肾积水还可能存在？ 肾结石和输尿管结石最重要的危害就是结石堵住下水道后导致肾内压力增大，肾实质受压后萎缩，导致肾脏功能的丢失。说通俗一点，就是下水道长期堵塞后，肾脏实心的部分逐渐减少，肾脏中央空心的部分相应增加，即使下水道疏通后，萎缩的肾细胞也不会恢复，亦不会再生长出一些新的肾细胞以填补肾脏空心部分。从某种意义上来讲，肾积水只是肾脏外观上的一种变化，这种外观一旦出现明显改变后就很难“破镜重圆”。当然，肾积水内在的会导致肾脏功能的丢失。所以，我们应该在出现明显肾积水前处理结石。除此之外，肾结石导致的感染和本身存在的机体代谢异常都会导致一部分肾功能的丢失。总之，处理结石的目的是挽救肾脏功能的进一步丧失，对已经丢失的肾脏功能很难挽回，就连肾脏的“长相”也不能恢复。 三、为什么结石手术后会出现腰腹部疼痛、血尿和排尿不适等症状？ 1、腰部及下腹部疼痛：主要是由于术后碎石排出以及留置内支架管所致。处理包括多饮水和应用减轻输尿管痉挛的药物，必要时需拔除内支架管。 2、血尿：经皮肾镜术后出院回家短期内还可以出现明显的血尿，原因可能包括：①肾脏打孔的伤口还没有完全愈合，活动后会出现血尿；②内支架管留置导致的血尿 3、尿频、尿急、尿痛和下腹部胀痛不适：多数是由于留置内支架管和感染所致。一般拔除内支架管后可以缓解，同时出院后应该常规服用有效抗生素。 四、肾结石患者术后应该怎样预防结石复发？ 有相当一部分肾结石患者治疗后一直不到医院复查，有的结石很快复发。关于预防结石复发的几点建议：①目前仍然认为多饮水是预防结石的最有效方法之一，饮水量每天2～3升；②动物实验显示绿茶可以抑制肾结石的形成，另外，枸橼酸（柠檬酸）是已知的尿液中抑制结石形成的因子，理论上推定柠檬水（含有柠檬酸和大量维生素C）可能有一定的预防结石形成的作用。但是，绿茶和柠檬水是否具有预防结石形成的作用到目前还没有相关临床研究；③饮食调整：忌食或限食含高草酸和高嘌呤食物，尿酸结石可以多食碱性食物，磷酸钙结石可以多食酸性食物。现在一般大型综合医院都可以行结石成分分析，术后可以知晓自己所患结石类型；④药物治疗：如果尿液中钙的排泄明显增加，可以服用双氢克尿噻；尿液草酸排泄增加可以服用维生素B6；尿液中尿酸排泄增加可以服用别嘌呤醇等；感染性结石需要服用抗生素控制尿路感染；⑤中草药：目前研究较多的有金钱草，认为可以抑制结石的形成，但大多是基于动物实验的结果；⑥还有最重要的一点就是坚持随访，肾结石是终生性疾病，坚持每年一次的B超随访。 席启林 原创苏州大学附属第一医院泌尿外科

李老师是中学的数学老师，52岁,今年体检时发现在左肾上长了一个东西，四公分左右。在周五的门诊她找到我，住院后，我给她做了腹腔镜的肾部分切除术，在腰部打了三个孔，手术时间一个小时左右，术后三天出院。如果在十多年前，老李的左肾可能要被切掉，而且要开大口子。现在有了微创技术，不仅保住了肾，而且创伤很小，恢复很快。 目前国内的肾癌多数是体检发现的，没有任何症状，就像李老师一样。手术方式一般都可以微创来做，可以做腹腔镜的肾癌根治术，或者腹腔镜的肾部分切除术。如果肿瘤小于四公分，可以做肾部分切除术，最大程度的保留患肾的功能，如果肿瘤较大，则需要做根治性的切除术。 肾脏的实性肿瘤90%以上都是恶性的。世界范围内各国或各地区的发病率各不相同，总体上发达国家发病率高于发展中国家，城市地区高于农村地区，男性多于女性，男女患者比例约为2∶1，发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50～70岁。据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县肿瘤发病及死亡资料显示我国肾癌发病率呈逐年上升趋势。 肾癌的病因未明。已经明确的与肾癌发病相关因素有遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关。

王先生今年45岁，发现血压增高已经有两年了，今年在心内科住院期间发现左肾上腺长了肿瘤，肿瘤大小3.5公分，他转到我们泌尿外科，我给他做了腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，手术时间只有40分钟，手术是微创的，只有三个孔，术后第三天他就出院了，术后他的血压控制的很好，基本上不用吃药了。 这是一个比较典型的肾上腺肿瘤病例。 肾上腺瘤按有无内分泌功能可分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤：1.非功能性肿瘤：如体积小于3公分，可观察，定期复查；如体积大于3公分，可进行手术治疗；2.功能性肿瘤：分泌异常激素，影响正常的生理代谢功能，考虑手术治疗，目前腹腔镜手术已成为切除肾上腺肿瘤的最常用方式。 上面这个病例就是一个功能性肿瘤的病例。肿瘤分泌的激素引起了血压的增高。还有些病人会出现血压增高，血钾降低，向心性肥胖，内分泌紊乱，糖尿病，性功能障碍，月经失调等等。这都是有功能的肾上腺肿瘤可能出现的一些症状。 大多数的肾上腺肿瘤都是3-4厘米以下的,这种肾上腺肿瘤一般都是良性的。这种肿瘤不用太担心，如果是适应症，做个手术就可以了。 长得大的肿瘤，恶性的风险会增高。还有一种肾上腺肿瘤叫嗜酪细胞瘤，也经常是比较大的肿瘤，这种肿瘤血压不稳定，术中风险高。肾上腺也会有转移性肿瘤，比较少见，双侧居多。双侧的肾上腺肿瘤经常还要查脑垂体，有时候是脑垂体的问题导致的。 本文系任明华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近日，哈医大一院群力院区泌尿外科和妇科联手，成功帮助一位特殊的女性患者——天生两个子宫，戴了10多年的节育器扎入膀胱，并形成一个球形结石。49岁的邹女士，一年前开始下腹部反反复复疼痛。无论是用手揉还是用热水敷，都没有得到缓解。最近一个月不仅腰越来越疼，排尿也出现了疼痛。实在不堪疼痛折磨的邹女士，慕名找到了哈医大一院泌尿外科任明华教授。检查以后，疼痛的原因让所有人大跌眼镜，原来罪魁祸首竟然是待在身体里10多年之久的——节育器。10年前，因为怕疼，邹女士便没取节育器。如今，节育器竟然扎入膀胱内，因为异物刺激久而久之，膀胱内形成一个固定的黄色球形结石，正是这个结石引发了邹女士的疼痛。而检查还发现了另一个问题——邹女士的身体结构和常人不同——天生就有两个子宫！“节育器突入膀胱内在泌尿外科偶尔可以见到，同时合并双子宫畸形就比较罕见了”。任明华教授介绍，如何进行手术，成了节育环留给医生们的难题。强行取出节育器的方案具有风险，稍有不慎，就会形成膀胱和子宫间的窦道，难以愈合、损伤极大。任明华教授邀请群力妇科主任孙宇辉教授，多学科协作，为患者制定了详尽的取出结石和节育器的手术方案。手术如期举行。首先，泌尿外科任明华教授带领齐奥主治医师，通过膀胱镜用钬激光将附着在节育器上的结石打碎冲洗出体外。随后，妇科孙宇辉教授团队尝试从宫腔内取出节育器。术中通过宫腔镜发现，节育器已完全进入子宫肌壁间，无法从子宫内取出。经过两个团队的术中讨论，泌尿外科任明华教授和妇科孙宇辉教授合作通过腹腔镜，成功为邹女士微创取出节育器，并充分缝合膀胱和子宫，防止窦道产生。任明华教授提醒，这种宫内节育器呈V形，两端是尖的，常有发生嵌顿或穿透子宫的现象发生，存在很大的隐患。另外，放置节育环后的第1、3、6、12个月需要来医院检查，之后每年复查一次，直到取出。孙宇辉教授提醒，切勿让节育环超期服役，绝经期妇女要及时取环以免发生嵌顿。如果放置节育环后出现剧烈腹痛、阴道分泌物增加、性生活时疼痛甚至有点滴出血、月经结束后仍有出血症状，应及时到医院检查。

“啥？我的肾脏竟然跟别人长得不一样？”最近，54岁的刘女士逢人便介绍自己的“奇妙”的就医过程，前不久，刘女士由于肾疼起来要命，前往当地医院就诊，这一查，她的右肾竟然和别人长得不一样。哈医大一院群力院区泌尿外科副主任任明华教授为刘女士“特殊”的肾进行“特殊”的治疗，刘女士病愈出院。家住外地的刘女士的“腰”疼了好多年，在哈医大一院服务号得知院群力院区于今年11月14日举行大型义诊，便第一时间便预约了泌尿外科副主任任明华教授的义诊号。据刘女士介绍，2年前，刘女士曾发生过肾绞痛，当地医院曾经按肾结石给女子开了口服药物，服药后刘女士的疼痛有所缓解，便没有当回事。就在3个月前，刘女士再次出现肾绞痛。“疼起来真是要命。”刘女士在当地医院检查时，被医生告知右肾和别人长得不一样，当地无法治疗。于是，她慕名找到哈医大一院群力院区任明华教授求治。 上图为患者术前三维CT重建图“患者的彩超检查发现她的右肾出现在盆腔里，肾门朝向外前方，而正常人的肾脏位于后腰部，腹腔后方、脊柱的两侧后方。”任明华教授介绍，刘女士的右肾还有一颗直径达3cm多的结石横在肾盂内，这也是刘女士出现持续疼痛的根源。对于这么大的肾脏结石，一般需要做经皮肾镜手术，经过后腰部穿刺，从而进行碎石。但是刘女士的肾由于处在盆腔中，加上肾脏形态的畸形，输尿管的迂曲畸形，支配肾脏血管的畸形，这种方式肯定是行不通的。如何能安全、创伤小的解决患者病痛？任明华教授团队制定了更加安全可靠的治疗方案——“经尿道输尿管软镜右肾结石钬激光碎石术”。“每次手术就像打仗一样，充分的战前准备、对可能发生的危险做好预案，知己知彼才能打赢战争”这是任明华教授常跟学生说的一句话。在考虑到右侧异位肾带来的可能的右侧输尿管迂曲，右肾盂输尿管交界处狭窄等可能面临的难题，在手术前一周，在膀胱镜室内给患者置入了输尿管支架管，而后根据患者术前的检验结果又充分的给予术前抗炎治疗，预防脓毒血症的发生。 手术中，任明华教授带领齐奥主治医师通过输尿管镜取出输尿管支架管，在输尿管镜下置入导丝，在导丝引导下在迂曲的输尿管内成功地置入输尿管软镜鞘，用输尿管软镜仅用时40分钟就成功地将3cm的肾结石成功击碎，使结石变成粉末状，再次置入输尿管支架管后，患者安返病房。在积极的术前抗炎治疗与术中碎石时间的控制下，她未出现明显的感染，术后1天就能顺利排气，下地活动，复查X线不仅能看见结石被完全击碎，而且可以看到异位肾及周围脏器保护良好，没有出血及渗出。几天后，刘女士顺利地出院了。任明华教授介绍，异位肾是一种罕见的肾脏先天畸形，由于胚胎时期肾血管的位置异常，导致肾脏在胚胎发育过程中无法上升至正常的位置，而出现在髂腰部及盆腔，极少数异位肾脏甚至可穿过横膈进入胸腔，总体发生率约为1/900，其中盆腔异位肾发生率约为1/3000至1/2200，当常见疾病发生在异位肾上时，充分的术前评估，更具体的方案选择，更严谨的手术治疗。