最近,经常有糖尿病病友询问:看门诊时,内分泌大夫总是要求我们不仅要监测空腹血糖,同时也要监测餐后2小时血糖呢,并且我们的餐后血糖往往总是很高。餐后血糖究竟有什么意义,为何居高不下?要回答这个问题,还得从餐后高血糖的产生说起。正常人进餐后的血糖在餐后10分钟左右开始升高,进餐后1小时达高峰,但一般不超过140mg/dl,2~3小时回复到餐前水平。因此,正常情况下,全天平均血糖水平不超过100mg/d,这种精细的血糖调控主要通过胰岛素和胰高血糖素的分泌反应来调节。胰岛素分泌为搏动式分泌,进餐后胰岛素分泌迅速增加,使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内,两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态。餐后胰岛素的分泌有二个时相,第一时相(早相)胰岛素分泌是指快速静注葡萄糖后,血浆胰岛素迅速上升,在数分钟内达峰值,继而快速(在10分钟内)下降,第二时相是指第一时相后出现的胰岛素分泌,可持续数小时。餐后早时相胰岛素分泌有重要生理意义,它能抑制葡萄糖的产生,减轻餐后血糖上升,减轻后期的高胰岛素血症,对维持24小时血糖控制非常重要。2型糖尿病和IGT患者主要表现为胰岛素分泌模式的异常,即第一时相减低或缺失,第二时相代偿性延长并缓慢增高,两餐间不能恢复到基础状态。由于早时相胰岛素释放减少,胰岛素分泌峰值延迟,餐后胰高血糖素分泌抑制减弱,肝糖原分解和肝肾糖异生增加,造成餐后血糖的持续升高(>140mg/dl),在餐后2小时达峰,同时因为胰岛素抵抗,患者血糖清除率明显降低,更加重了餐后血糖升高。糖尿病餐后高血糖对糖尿病人危害很大,首先,糖尿病时餐后高血糖为一天中血糖水平最高的阶段,其相加的持续时间可达8-10小时,甚至更久,长时间高水平血糖可引起胰岛素抵抗及胰岛素分泌下降,加重糖尿病本身,使血糖进一步升高,形成恶性循环。其次,长时期高水平血糖可危害到人体的多种重要脏器,包括心、脑、血管、眼、神经、肾脏等,这些重要器管受损即是糖尿病的并发症,是危害糖尿病病人的健康、威胁病人生命的原因,而在引起糖尿病并发症的多种原因中,最重要的因素为餐后高血糖,因为血糖愈高,进入各种细胞的量愈大,造成的损害愈重,而且这种损害作用可维持很长的时间,在严重高血糖过后并不立即消退。研究表明糖尿病人如只控制空腹血糖,而餐后高血糖控制不良,心肌梗死的发生率及死亡率增高。餐后血糖对糖尿病有如此重要的影响,可见降低餐后血糖有多么的重要了,但是,很多糖尿病病人经常发现自己的空腹血糖正常,而餐后血糖往往很高,即使是用口服降糖药或胰岛素治疗也控制不好,原因何在呢?首先,餐后高血糖与糖尿病本身有关,正如前面所提到的糖尿病病人由于早相胰岛素分泌受损,胰岛素高峰延迟,餐后血糖往往明显升高,如果病人合并有严重的胰岛素抵抗,则餐后高血糖会持续很长时间。其次,餐后血糖高也与病人对餐后血糖的忽视有关,大多数糖尿病病人在监测血糖时,往往只重视空腹血糖,很少监测餐后血糖,只要空腹血糖达标,就认为万事大吉,无须调整药物的用量;由于缺乏对餐后血糖的监控,也就很少有针对餐后高血糖而采取的一系列措施,如控制饮食、运动或使用降低餐后血糖的药物等等,从而导致一旦医生要求检查餐后血糖,往往就发现自己的血糖高得惊人,糖化血红蛋白也明显升高。再者,餐后高血糖也与病人的饮食有关。一天中的餐后血糖以早餐和午餐后血糖升高明显,这除了与早晨对抗胰岛素的激素分泌较多,肝脏产生大量的葡萄糖有关外,可能还与病人早餐的质、量、烹调方法有关。有些病人早餐喜欢吃稀饭,由于稀饭加热的时间较长,淀粉容易在水中溶解,进食后能广泛与消化液接触而易吸收。另外,稀饭呈半流状态,进食后胃的排空时间比较短,故早餐吃稀饭比吃干饭更易于升高餐后血糖。 最后,餐后血糖过高与病人用药不当也有关系,一部分2型糖尿病病人,有明显的肥胖及胰岛素抵抗,但一直都在使用长效的胰岛素促泌剂如优降糖等药,这类药物由于起效时间较长,不能很好的改善糖尿病的早相胰岛素分泌,减轻胰岛素抵抗,故往往很难控制餐后血糖。此外,部分病人在使用胰岛素时,主要是用中、长效的胰岛素,而不是结合用起效快的短效或超短效的胰岛素,故餐后血糖也容易偏高。那么,要如何来控制餐后高血糖呢?针对上述原因,应从以下几个方面来考虑:1、要严格的控制饮食,注意每一餐的质、量和烹调方法,坚持吃以干饭为主的早餐,如果早餐不习惯吃干饭,可以选择“十谷米”煮粥,即糙米、黑糯米、小米、荞麦、芡实、燕麦、莲子、麦片和红薏仁等分量混合而成,若想口感好些,可加龙眼、葡萄干等。用此粗粮煮粥,能有饱腹感、肠胃吸收时间长,能保持血糖的稳定。2、 重视对餐后血糖的监测,在确诊患有2型糖尿病之后,不仅需要经常性地检查空腹血糖和尿糖,更应不怕麻烦地监测餐后血糖。对于2型糖尿病患者,病情不稳定时每天检查血糖,病情稳定时每周至少一次空腹及餐后2h血糖,每月至少1次全天空腹、三餐后2h、睡前血糖;同时,糖化血红蛋白(HbA.C)这一指标能把餐后血糖的控制情况反映在内,因此在日常监测时也应注意。所以在考虑您糖尿病控制得如何的时候,要充分注意血糖的总体控制情况,而不能片面地只重视空腹血糖,也不能片面地认空腹血糖控制好了就行了。3、使用能改善第一时相胰岛素分泌的药物,如非磺脲类促胰岛素分泌剂如锐格列耐、那格列耐,速效胰岛素类似物如诺和锐等药物,这类药物能有效的改善早相胰岛素分泌,在促进胰岛素分泌时具有剂量依赖和血糖浓度依赖的双重效应,由于其代谢快,低血糖的发生也大大降低,具有很好的安全性。最新开发的胰高血糖素样肽-1(GLP-1)由于具有显著改善第一时相胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放的作用,也能显著地改善T2DM的血糖控制。此外,在众多抗糖尿病药物中,α-糖苷酶抑制剂由于通过竞争性抑制小肠绒毛上的α-糖苷酶而延缓餐后碳水化合物的吸,也是一个很好的控制餐后高血糖的药物。总之,餐后血糖对于糖尿病及其相关并发症有重要的意义,糖尿病病友不仅要重视空腹血糖的监测,也要不厌其烦的监测餐后2小时血糖,同时要注意控制饮食,合理用药,只有这样,才能获得理想的糖化血红蛋白水平,也才能有效地防止糖尿病相关并发症的发生。
众所周知,体外注射胰岛素已成为治疗糖尿病的一项重要手段。无论是需要依赖外源胰岛素维持生命的1型糖尿病患者,还是正在通过口服降糖药来控制血糖的2型糖尿病患者,胰岛素的适时、适量的应用都非常关键。可在实际情况中,经常看到有不少患者,由于各种各样的原因随意停止注射胰岛素、或者减量、增量。糖尿病患者是否可以自我调整胰岛素注射剂量已经成为大家一个普遍关心的问题。尤其有些长年注射胰岛素的1型糖尿病患者,认为只有病人自己对自己的病情才最为熟悉,糖尿病患者如果能根据自身实际情况及时调整胰岛素注射剂量,将更有利于血糖平稳控制;而几乎每个糖尿病医生却都会一再交代必须在专业医师的指导下调整,这其中原因何在呢?胰岛素的剂量调节看似一个很简单的事情:不就是前天多打了几个单位,今天少打两单位的问题嘛!其实不然,胰岛素的剂量调节是非常复杂和专业的问题,涉及到选择的胰岛素种类、剂型,胰岛素的治疗方法,血糖控制目标等一系列问题,而糖尿病患者对这些知识的了解大都比较片面,没有系统地掌握,一知半解的糖尿病知识非常容易让随意调整胰岛素剂量的糖尿病患者陷入危险的境地。首先,胰岛素的种类繁多,根据来源可分为动物胰岛素(牛胰岛素、猪胰岛素)、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间又可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素等剂型,此外还有各种比例的混合胰岛素。不同的胰岛素不仅名称不同,而且起效、达峰和持续的时间也不同,选用不同的胰岛素,其剂量调节是不同的。其次,胰岛素的治疗方法多种多样:有与口服降糖药联合应用的补充治疗和完全用胰岛素的替代治疗。而在替代治疗中,又有用预混的胰岛素1日注射2次的常规胰岛素治疗方法,用短效和中效(或长效)胰岛素1日注射3次、4次甚至5次的强化治疗方法。不同的方法,胰岛素剂量调节是不同的,比如用30R的诺和灵1日两次注射,如果餐后血糖始终控制不好,则可能与其短效的成分不足有关,就应当考虑改用50R的诺和灵或加用降低餐后血糖的口服降糖药如拜糖平;又比如用1日注射4次的强化胰岛素治疗方法,空腹血糖始终控制不佳,则要考虑到可能存在胰岛素用量不足或是苏木吉现象(低血糖后高血糖)或是黎明现象等原因而作出不同处理,等等。因此,如何根据病情来调整胰岛素剂量和治疗方法,只有专业医师才可能完成。再者,胰岛素剂量的调节还与血糖的控制目标有关,而后者又与病人的年龄、肝肾功能、并发症和合并症等有关。如病人年龄较大,对低血糖的耐受性差,则血糖达标值就应比一般病人高些;或者病人合并糖尿病肾病肾功能不全,由于其对胰岛素的排泄减少,本身就很容易发生低血糖,则血糖达标值也应放宽些;而如果病人合并妊娠或是妊娠糖尿病,对血糖的要求就严格得多,不仅达标的血糖值相对要低些,且又要避免低血糖的发生。此外,胰岛素的剂量调节还要考虑到其不良反应。最常见的不良反应是低血糖,可表现为饥饿感、苍白、出汗、心悸、乏力、焦虑等,严重者可出现意识障碍甚至昏迷,在剂量调节的过程中,不同的个体、不同的状况低血糖的临床表现会有所不同,当发生低血糖时,有些病人由于缺乏认识而没有采取相应的措施,从而可导致严重的后果如昏迷甚至死亡。其它一些不良反应如过敏、水肿等,过敏可表现为皮疹、搔痒、气促、头晕等,严重者可出现休克昏迷,病人本身往往不能作出正确的判断而贻误病情,而对于一些有心衰的病人来说,水肿可使心衰加重,等等,上述情况都要依靠专业医师才能作出相应的诊断和及时的处理,避免危险的发生。总之,胰岛素的剂量调节涉及多种因素,即便病人对自己的病情十分了解,也不能替代专业医师来调节剂量,正确的方法是病人可通过加强对血糖的自我检测,并把血糖的变化记录下来,协助医师调节胰岛素的用量,使血糖达到满意的控制目标,从而减轻或延缓糖尿病慢性并发症的发生。
【一般知识】1、肥胖症是由遗传和环境因素共同作用引起的体重增加、脂肪积聚过多所致的慢性代谢性疾病,根据病因可分为单纯性与继发性肥胖症两类。继发性肥胖症存在其他明确的病因如下丘脑-垂体感染、肿瘤、创伤、皮质醇增多症、甲状腺功能减退、胰岛素瘤等。单纯性肥胖是指只有肥胖而无任何器质性疾病的肥胖症。2、近年来,肥胖已成为危害人类健康的三大疾病之一,肥胖与遗传、环境、膳食等多种因素有关,其中基因是主要的决定因素。肥胖可导致糖尿病、心血管疾病、高血压、高脂血症以及睡眠呼吸暂停综合征等一系列疾病,成为严重威胁人类健康的社会问题。3、肥胖通常以体重指数(BMI=体重/身高2=kg/m2)来判定,亚洲人BMI≥23为超重,BMI≥25为肥胖。还可采用标准体重来诊断是否肥胖,亚洲人常用标准体重公式为:标准体重(kg)=身高(cm)-105,实际体重超过计算出来的标准体重20%则判定为肥胖,超过10%又不到20%为超重。【行为指导】[常规处方]1、肥胖患者首先要鉴别是单纯性还是继发性肥胖,然后了解有无相关的并发症(冠心病、糖尿病、胆石症、痛风、高血压及血脂异常),故初诊应全面检查,如多种内分泌激素(皮质醇节律、性激素、甲状腺激素、胰岛素等)、血糖、血脂、血尿酸和肝功能等。必要时还应查肝胆B超,女性患者查子宫及双附件B超。2、肥胖治疗包括饮食、运动、药物和外科手术等方法,患者一定要在专科医师的指导下选择合适的治疗方案,尤其是减肥药物的选择更要慎重,切忌听信各种广告自行滥用药物,因为大多数减肥药都有副作用,使用不当则引起各种并发症,甚至危及生命。 3、肥胖是一种慢性疾病,其治疗也是一个长期的过程,减肥一定要遵循循序渐进的原则,避免过快减轻体重带来的衰弱和全身无力等症状的发生。要配合医师,要有坚定的毅力和坚强的意志,同时要不断总结经验,建立减肥必然成功的信心。[饮食处方]1.低热量、低脂肪、低蛋白、低糖、低嘌呤、高维生素饮食。2.注意烹调方法和餐饮,少吃或不吃油腻和煎炸食品。[运动处方]1.体力活动或运动在于增加能量消耗,体重减轻的程度与活动和运动的频率和强度有关。活动频数多,强度大,则体重减轻越多。2.活动量应因人而异,原则上应采取循序渐进的方式。提倡采用动力型、大肌肉群参与的有氧运动,如走路、跑步、游泳、骑自行车等。肥胖者以平均每周体重减轻0.5~1kg为宜。
胰岛素是正常人体分泌的内分泌激素,自从1921年它被发现并生产出来后,拯救了千千万万的糖尿病患者,胰岛素的发明者、伟大的医学家Banting和他的同事们因此而获得了诺贝尔奖。现如今胰岛素已广泛应用于临床糖尿病的治疗,不仅应用于1型糖尿病、糖尿病妊娠或妊娠糖尿病的治疗,同时也用于许多2型糖尿病患者的治疗。胰岛素的种类繁多,根据来源可分为动物胰岛素(牛胰岛素、猪胰岛素)、人胰岛素和胰岛素类似物。动物胰岛素自牛或猪胰腺提取而来,分子结构与人胰岛素不完全相同,容易发生过敏或胰岛素抵抗,但价格便宜,患者可以轻松负担,目前国内使用的动物胰岛素多为猪胰岛素。人胰岛素是通过基因工程生产,纯度高,副作用少,但价格较贵,常用的有丹麦诺和诺德公司生产的诺和灵、美国礼来公司生产的优泌林以及国产的甘舒霖等。胰岛素类似物包括速效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物,目前国内仅使用的速效制剂。胰岛素根据作用时间又可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素等剂型。1.超短效胰岛素为人胰岛素类似物,是近几年使用基因重组技术生产出来的,起效时间为15分钟,作用高峰30~45分钟,持续时间约2~4小时,目前使用的有诺和锐(Aspart)和优泌乐( Lispro)。短效胰岛素是最常用的一种普通胰岛素,为无色透明液体,皮下注射后的起效时间为20~30分钟,作用高峰为2~4小时,持续时间 6~8小时,动物胰岛素有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液,人胰岛素有诺和灵R和优泌林R等。短效和超短效胰岛素均需三餐前皮下注射,主要用于控制餐后血糖,短效胰岛素可静脉给药,此外短效和超短效胰岛素还可用胰岛素泵持续皮下给药,治疗血糖难以控制的1型糖尿病。由于短效胰岛素皮下注射起效时间慢,作用时间长,故早期餐后高血糖和下一餐前的低血糖危险升高,餐前30分钟注射胰岛素依从性差。而超短效胰岛素具有起效快, 达峰快,作用时间短等特性,更符合生理需求,更好的降低餐后血糖峰值,低血糖发生较少,治疗更方便,对容易发生低血糖的老年人或糖尿病肾病患者尤为适用。2.中效胰岛素又叫低精蛋白锌胰岛素,为乳白色浑浊液体,起效时间为1.5~4小时,作用高峰 4~12小时,持续时间约14~20小时。国产的有徐州产的中效胰岛素,进口的有诺和灵N和优泌林N,一般用于控制夜间和空腹血糖,可在清晨和睡前皮下注射,既可与口服降糖药物联合使用,亦可与短效胰岛素合用。3.长效胰岛素也叫精蛋白锌胰岛素,也为乳白色浑浊液体,起效时间3~4小时,作用高峰 14~20小时,持续时间 约24~36小时,上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类,而长效胰岛素类似物国内尚未使用。长效胰岛素由于作用时间长,每日仅需要注射一次,常于清晨皮下注射,往往需要与短效胰岛素合用。4.此外,为了适应进一步的需要,进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂(R和N)进行不同比例的混合,产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。30R是指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合;50R是指短效R和中效N各占50%。上述药物起效时间均为30分钟,达峰时间为2~8小时,持续时间为24小时。胰岛素预混制剂每日只需皮下注射2次(早餐前和晚餐前),对一些抽取胰岛素有困难的病人有特别的方便性,胰岛尚有一定功能的2型糖尿病患者多用此种剂型。其缺点则在于不能随意调整其中的短效或中效胰岛素的剂量。目前在中国使用胰岛素的人数仅占糖尿病病人的10%~20%,远远低于发达的西方国家,这与中国人对胰岛素的误解太深有关。长期以来,糖尿病患者心中常有这样的顾虑:一旦用上胰岛素,2型糖尿病也会变成依赖胰岛素的糖尿病,从此再也离不开胰岛素;有的甚至将胰岛素与鸦片相提并论。其实这些都是天大的错误,由于胰岛素是人体的一种激素,因此只要正确使用,胰岛素对人体是没有任何害处的。依赖不依赖胰岛素只跟病情有关,跟使用胰岛素的早晚没有任何关系。胰岛素使用的唯一缺点是必须通过皮下注射给予,因此给患者带来不便和痛苦,此外,如果使用不当,容易发生低血糖。即便如此,胰岛素治疗仍然具有口服降血糖药物无法相比的优越性:控制血糖能力最强,毒副作用最少,医疗花费不高。