北京大学深圳医院耳鼻喉科科普号

临床上有一类疾病叫作内翻性乳头状瘤，常常发生于鼻腔，表现为鼻堵，可出现脓涕，检查可以发现鼻腔肿物。今天来介绍下这种疾病。1、鼻堵鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）是头颈部最常见的黏膜上皮源性良性肿瘤之一，约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4%。多见于青中年男性，绝大多数单侧发病。男女比例约为3~5∶1。1854年Ward和Lancet首先描述了位于鼻窦的内翻性乳头状瘤。2、病因：其发病机制尚不清楚，流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒（HPV）和EB病毒可能与该病的进展有关，特别是HPV-18。另外，吸烟和过敏也是可能的致病因素。3、鼻堵是主要表现，诱发鼻窦炎后可出现浓鼻涕。部分患者出现嗅觉障碍。4、鼻腔检查可发现红色肿物，乳头状增生，可伴有脓涕。肉眼有时和鼻息肉难以鉴别。CT检查可见鼻腔、鼻窦软组织密度影，部分区域可见骨质压迫变薄或者骨质增生。MRI可利用信号变化来区分肿瘤包块和阻塞性分泌物，典型表现可见栅栏征或脑回征像。5、大量数据统计表明，内翻性乳头状瘤通常起源于鼻腔外侧壁或中鼻道（89%），按受累几率大小鼻窦依次为上颌窦（53.9%）、筛窦（31.6%）、额窦（6.5%）、蝶窦（3.9%）。6、SNIP生物特性： 1）不同于良性病变，有一定的侵袭性，恶变及伴发鳞状细胞癌的发生率约为5%～15%。2）高复发性和多中心性生长，术后复发率可能在10%～25.3%之间。3）对放、化疗不敏感。7、2000年Krouse根据肿瘤体积、位置及有无恶变，提出了4级（T1-T4期）分期系统（表1），该系统在临床中应用最为广泛，同时根据分级，来决定手术径路和方案。2019年北京同仁周兵教授团队对根据患者肿瘤发生部位及复发率建立分期系统，SNIP起源的分期系统有助于外科医生选择合适的内窥镜手术方法，以降低复发风险。8、治疗首选就是手术，手术中寻找肿物根蒂是关键，将根蒂部完全切除是手术成功的保障。1）CT和MRI是术前预测肿瘤根蒂的关键。CT显示骨质增生、气泡征等有助于肿瘤根蒂的定位。MRI可以清楚显示病变的起源部位、生长方向、大小。（下图CT和MRI影像）2）术中仔细检查肿瘤的来源方向，止血同时，寻找根蒂部。虽不属于恶性肿瘤，但手术范围应扩大，以便更好的的暴露根蒂部。3）用电刀或等离子对肿瘤根蒂进行处理，保留一定范围的安全缘，将肿瘤基底部的黏膜及增生骨质一并磨除。还应注意多中心生长的肿瘤，避免遗漏。4）SNIP术后内镜下随访尤为重要，简单易行，能早期发现肿瘤灶的复发。对于大多数病例，术后6个月，术腔黏膜炎症反应基本消退，已完成上皮下组织的重塑。适宜随访时观察是否存在局部复发。发现复发应及时手术，以便于更精确的定位根蒂部。5）一旦发现恶变，按恶性肿瘤处理。小结：鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(SNIP）是头颈部最常见的黏膜上皮源性良性肿瘤之一。病因主要是病毒感染。特点是中年男性好发，单侧为主，主要表现为鼻腔肿物。生物学特性是易复发和一定的恶变倾向。CT和MRI检查有骨质增生和栅栏或脑回样表现。依据Krouse分期或者同仁医院分期来选择手术经路和方式。手术重点是找到肿瘤根蒂部，并做电烧、等离子消融和磨骨处理。术后复查有助于早期发现复发灶，便于早期处理。一旦恶变，按恶性处理。

变应性鼻炎是临床常见病，也称过敏性鼻炎，表现为频繁的喷嚏、流鼻涕、类似感冒。本文简单介绍下其临床表现，如何识别和家庭康复措施。一、自我识别1、有些人平时会不断的打喷嚏、流清鼻涕，严重的一早上就需要一大卷纸巾。而且这种情况反反复复；并且还伴有鼻子不通气；甚至喉咙痒、咳嗽，活动后很容易胸闷。吹了空调、收拾下被子、整理下衣柜往往症状更明显。2、有些人会试着吃几天感冒药，吃完了感觉可以好些，但一停药就又反复。3、大人有这种情况，小朋友也会有。小朋友反复的鼻子堵、反复的抠鼻子、揉鼻子，长长的鼻涕泡泡，睡觉不踏实、张嘴巴甚至打呼噜。有些小朋友还有些特殊的动作和表现（如下图）。以上种种情况，常常是变应性鼻炎（过敏性鼻炎）的表现。二、变应性鼻炎的简单科普1、变应性鼻炎属于临床常见病，我国2011年对全国18个中心城市调查，显示国内成人AR的自报患病率17.6%。2、典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞；可伴有眼部症状包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等不适；部分患者还伴有频繁的咳嗽、气喘。3、发病机理是一种过敏反应：身体接触过敏原后，主要由过敏原特异性IgE介导的鼻黏膜慢性非感染性炎症。4、临床大概分为两大类：间歇性和持续性：间歇性AR：症状发作<4d/周，或<连续4周。持续性AR：症状发作≥4d/周，且≥连续4周。5、过敏原和检测：1）广东地区常见的过敏原包括螨虫、蟑螂、毛、狗上皮、霉菌等。为期9年的过敏原调查（广州、珠海）共2754例患者，屋尘螨粉尘螨93%，热带螨67%，德国小蠊30%，狗毛16%，猫毛13%，霉菌8%、艾蒿2%。2）可以通过皮肤点刺试验和/或血过敏原检测来明确。6、治疗需要“防治结合，四位一体”，包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。其中药物治疗主要包括以下几大类：1）鼻用激素喷剂2）口服抗过敏药和白三烯抑制剂3）免疫治疗（脱敏治疗），包括皮下注射和舌下滴药4）药物治疗效果不好的可以尝试手术治疗。三、家庭康复1、识别出变应性鼻炎后，应尽早就医确诊。同时进行过敏原检测，了解引起自身不适的过敏原类型。2、了解变应性鼻炎是个慢性的过程，往往会反复出现，不是可以一次根除的问题，但药物可以很好的控制。长期不控制，容易诱发鼻息肉、哮喘等问题。3、常用的药物如上所述。1）鼻用激素，应用首选，副作用轻微。症状较轻时，可以单独用药。长期低剂量控制用药效果要明显好于间断用药。按说明书使用，注意喷嘴朝向同侧耳朵方向喷药。常用的有：布地奈德鼻喷雾剂、氟替卡松鼻喷剂、糠酸莫米松鼻喷剂等。2）口服抗过敏药和白三烯抑制剂。包括：氯雷他定、地氯雷他定、左西替利嗪、依巴斯汀、孟鲁司特钠等。常和鼻用激素联合使用，可以有鼻用激素+口服抗过敏药、鼻用激素+白三烯抑制剂、鼻用激素+口服抗过敏药+白三烯抑制剂三种不同组合，依据个人情况严重程度选择。3）以上药物的应用，绝大部分患者能很好的控制症状，但问题是，停药后会再发。也就是能控制，但不根除。4）应用鼻用激素喷鼻剂，有些人会觉得鼻子干燥，尤其是秋季和空调季节，可以适当用点儿复方薄荷油滴鼻液缓解，严重的话，需要就医检查处理。5）有些喷鼻剂似乎很有效：一喷，鼻子马上就通气了，但药劲儿一过立马就又开始堵了，需要反复喷鼻子。这类药物多半含有血管收缩剂，不推荐。4、免疫治疗（脱敏治疗），类似新冠疫苗的原理，属于对因治疗，一定意义上来说，是“根治性”的治疗措施。1）脱敏治疗包括皮下注射和舌下滴药。不同的是皮下注射每一到两周到医院打个预防针；而舌下滴药则需要每天在家自行在舌头下面滴药就可以。目前普遍做的粉尘螨舌下脱敏治疗有效率70%左右。2）舌下免疫治疗的不良反应轻微。常见的不良反应包括口内麻木、瘙痒感和肿胀等，一般出现在用药后30min内，多见于首次给药时。其次是胃肠道反应，包括胃痛、恶心和腹泻等。严重不良反应是少见，如哮喘发作，其他包括腹痛、呕吐、悬雍垂水肿和荨麻疹等。3）另外，粉尘螨滴剂在发热期间和其他疫苗注射期间，需要停药。5、环境控制。确定了特定的过敏原后，就应该避免或尽可能减少接触相关过敏原。如上述，过敏原常见：螨、蟑螂、霉菌、猫狗上皮等。1）以尘螨过敏为例，尘螨以人皮肤脱屑为生，空调滤网、床上用品、抱枕、地毯、衣柜等处的浓度相对比较高。建议：勤通风、多晒被子和衣服（尤其换季前）；减少靠枕、毛绒玩具、地毯的使用；勤洗空调；应用防螨功能床品；使用家用除螨设备…2）猫狗上皮过敏的患者，需要处理下宠物。6、伴随疾病。变应性鼻炎可伴随哮喘、鼻窦炎、中耳炎、腺样体肥大等问题。喷嚏、流涕同时出现胸闷、喘不上气或者频繁的咳嗽，需警惕哮喘；鼻涕从白变黄或变绿时，需警惕鼻窦炎；出现耳闷、耳堵时，需警惕中耳炎；儿童用药后打喷嚏缓解，但仍然会张口睡觉甚至睡觉打鼾时，要警惕腺样体肥大。7、鼻腔冲洗，包括生理盐水冲洗和高渗海盐水冲洗。目前鼻腔盐水冲洗可以用作辅助治疗，单独应用效果一般。8、关于补品类，如蜂胶，这里不作推荐。

临床上有些孩子每天频繁的打喷嚏、不停的流鼻涕、鼻子堵，睡觉张口呼吸，这种情况其实是常见的疾病：变应性鼻炎（AR）。    近年来儿童AR患病率明显上升，严重影响患儿的生活质量，造成了很大的疾病负担。中华医学会发布了《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022）》这里介绍下儿童变应性鼻炎的表现、诊断和治疗。一、流行病学   国际儿童哮喘和变态反应研究显示：AR自报患病率在6~7岁儿童中平均为8.5%，在13~14岁儿童中平均为14.6%，不同国家和地区之间存在显著差异。我国部分地区调查显示，儿童AR自报患病率为18.10%~49.68%，确诊患病率为10.80%~21.09%，并呈增长趋势。二、发病机制   变应性鼻炎主要是吸入过敏原在鼻腔黏膜局部引发的由IgE介导的Ⅰ型变态反应。   基因和环境因素在儿童AR的发生和发展中起着重要作用。儿童AR受遗传因素影响的可能性更大。   环境因素，即不同地区的过敏原也有所不同。比如：北京地区儿童常见吸入过敏原为尘螨、真菌、杂草花粉和动物毛等；北方（西北和东北）地区主要过敏原为杂草花粉；南方（华东、华中和华南）地区过敏原以粉尘螨和屋尘螨为主。另外儿童对猫毛和狗毛过敏的问题也受到关注。（下图为螨虫图像）三、临床分类一）、按过敏原种类分类 1.季节性AR：症状发作呈季节性，常见过敏原为花粉、真菌等。花粉过敏引起的季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症。 2.常年性AR：症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原。二）、按症状发作时间分类1.间歇性AR：症状发作<4d/周，或<连续4周。2.持续性AR：症状发作≥4d/周，且≥连续4周。三）、按疾病严重程度分类1.轻度AR：症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响。2.中‑重度AR：症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响四、诊断儿童AR诊断应依据病史和临床表现，并具备过敏原检测中任何一项的阳性结果。一）、症状当鼻塞、流涕、鼻痒、阵发性喷嚏等局部症状出现2项以上（含2项）、每日症状持续或累计1h以上时，可根据症状进行初步诊断。1.鼻塞：通常为最突出的症状，可呈间歇性或持续性，单侧或双侧，轻重程度不一，进食或睡眠时表现明显。2.流涕：大量清水样涕，有时可不自觉地从前鼻孔滴下，也可能流至鼻咽部引起刺激性咳嗽。幼儿通常不会擤鼻涕，而表现为反复吸鼻、咳嗽及清嗓等。3.鼻痒：常为异物感或蚁行感，患儿可频繁揉鼻。“变应性敬礼”（allergicsalute）为儿童AR的特殊动作，患儿由于鼻痒、鼻塞等不适症状，经常用手向上推移鼻尖或鼻翼。4.喷嚏：每天可数次阵发性发作，每次常多于3个，多在晨起、夜晚或接触过敏原后出现。5.其他症状：鼻出血是儿童常见的症状，多易止，部分患儿以鼻出血为主要症状就诊。眼痒、眼红等症状也可在患儿中出现，部分同时有湿疹、哮喘等变应性疾病的相关症状。此外，包括注意力缺乏、多动和运动能力下降等。二）、体征AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜肿胀、苍白，下鼻甲水肿，鼻腔内有多量清水样分泌物，针对儿童还应注意以下特殊体征。（1）变应性黑眼圈（allergicshiner）：指眼睑呈蓝黑色，多见于年幼的患儿；（2）Dennie‑Morgan线（Dennie线）：为下眼睑皮肤上的新月形皱褶；（3）变应性皱褶（allergiccrease）：指由于患儿经常向上揉搓鼻尖和鼻翼，而在鼻部皮肤表面出现的横行皱纹；（4）唇上摩擦痕：为患儿反复摩擦鼻尖与上唇之间的锥形区域导致的皮损三）、过敏原检测1. 皮肤点刺试验：具有高敏感性和较高特异性，操作方便。应注意的是，皮肤点刺试验前需停用口服抗组胺药、含抗组胺药成分的抗感冒药和中成药、外用糖皮质激素1周以上。2.血清IgE检测：过敏原sIgE定量检测具有高特异性和较高敏感性，适用于任何年龄，且不受皮肤条件限制。（下图为皮肤点刺试验）五、鉴别诊断1、急性鼻炎急性鼻炎亦称普通感冒，早期可有喷嚏、鼻塞、清水样涕等症状，自后出现脓鼻涕并常伴有发热、咽痛的表现。过敏原及病原学检测有助于鉴别。2、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征该病临床表现与AR难以区分，但症状较重，可伴嗅觉减退。其主要特征是高倍镜下鼻分泌物嗜酸粒细胞占比>20%，伴外周血嗜酸粒细胞增多，过敏原检测为阴性。3、血管运动性鼻炎其症状与儿童AR相似，主要包括鼻塞及清水样涕，少数患者亦有喷嚏及鼻痒。诱发因素包括温度湿度变化、刺激性气味及运动等。鼻腔检查鼻黏膜一般可呈充血或苍白，过敏原检测为阴性。4、抽动障碍    指突然、无目的、快速、刻板的肌肉收缩，临床症状多样，可表现为皱鼻、大力、大声的吸气、眨眼等。鼻腔检查及过敏原检测均为阴性。5、其他疾病包括：鼻窦炎、脑脊液鼻漏、儿童先天性后鼻孔闭锁、鼻腔狭窄、鼻腔异物、鼻中隔偏曲和腺样体肥大等疾病可引起鼻塞症状，也需要与AR进行鉴别。六、伴随疾病1、哮喘AR是哮喘的发病危险因素之一，我国约有35%的AR患儿合并哮喘。中‑重度AR患儿应常规评估是否合并哮喘，有效诊治AR对哮喘的疾病转归具有积极影响。2、变应性结膜炎变应性结膜炎表现为眼部瘙痒、灼热感及分泌物增多，重者伴有眼睑肿胀。AR与变应性结膜炎关系密切，AR患儿中30%～71%可伴发变应性结膜炎。我国儿童变应性结膜炎中AR的发生率为61%。3、慢性鼻窦炎儿童AR常合并慢性鼻窦炎，这可能与鼻黏膜变应性炎症导致的窦口堵塞、鼻窦通气引流障碍、分泌物积聚以及合并细菌感染等有关。4、其他包括：上气道咳嗽综合征，荨麻疹、特应性皮炎，腺样体肥大，分泌性中耳炎，睡眠呼吸障碍等。七、治疗AR的治疗策略包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，即“防治结合，四位一体”。一）、环境控制环境控制的目的是避免或减少接触过敏原和各种刺激物。环境控制对儿童比对成人更重要也更有效，许多儿童AR症状可以通过环境控制得以明显改善。比如：脱离引起过敏的猫狗宠物皮屑；对花粉严重过敏的离开花粉源地；对尘螨、蟑螂或真菌严重过敏的患儿从南方移居到北方后，其症状显著改善。二）、药物治疗   在采用药物治疗时，应注意各类药物的年龄限制，针对不同年龄患儿选择合适的剂型和准确的剂量。1、糖皮质激素鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体而发挥治疗作用，其对所有鼻部症状均有显著改善作用，是目前治疗儿童AR最有效的药物。轻度AR和中‑重度间歇性AR的治疗，疗程不少于2周；对于中‑重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。鼻用激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血和咳嗽等，症状多为轻度。鼻用激素长期治疗（1年）对儿童的下丘脑‑垂体‑肾上腺轴和生长发育总体上无显著影响。不推荐鼻腔注射和全身使用糖皮质激素治疗儿童AR。2、抗组胺药H1抗组胺药（简称抗组胺药）可缓解AR的喷嚏、流涕和鼻痒等症状，包括口服和鼻用两种剂型。第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，起效较快、持续时间长，为治疗儿童AR的主要药物，疗程不少于2周。鼻用抗组胺药的疗效与第二代口服抗组胺药相当，在鼻塞症状的缓解上优于口服剂型，且起效快，临床推荐使用，疗程不少于2周。3、抗白三烯药   白三烯受体拮抗剂对儿童AR具有重要治疗作用，临床推荐使用，疗程不少于4周。白三烯受体拮抗剂对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状，尤其在合并哮喘、腺样体肥大及上气道咳嗽综合征的儿童AR患者中推荐使用。白三烯受体拮抗剂临床上治疗AR时可以单独应用，但更常与抗组胺药和/或鼻用激素联合使用。4、肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂起效较慢，不良反应少且轻微。临床常用药物有色甘酸钠、曲尼司特等。色甘酸钠用于儿童AR治疗的主要剂型为鼻喷剂，伴有眼部症状时可同时使用滴眼液，适用于2岁以上患者。5、减充血剂儿童常用的鼻用减充血剂为羟甲唑啉和赛洛唑啉，可快速缓解鼻塞，但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用。对于有严重鼻塞症状的AR患儿，可短期使用鼻用减充血剂，6岁以上儿童给药浓度同成人，3~5岁儿童给药浓度应减半，连续使用不超过1周。3岁以下儿童不推荐使用。6、抗胆碱能药鼻用抗胆碱能药主要用于减少鼻腔分泌物，改善流涕症状。鼻用抗胆碱能药有异丙托溴铵和苯环喹溴铵等。7、中药AR在中医学属于“鼻鼽”范畴，可有肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足、肺经伏热等证型。遵循辩证论治的原则，根据寒热虚实的不同随证施治，可作为中西医结合治疗的组成部分。8、鼻腔盐水冲洗鼻腔盐水冲洗是儿童AR的辅助治疗方式。多项研究表明，生理盐水或高渗盐水鼻腔冲洗可以改善AR患儿症状，缩短药物治疗时间，减少药物用量。9、抗IgE治疗奥马珠单抗是一种重组人源化抗IgE单克隆抗体，可以减少炎性介质释放，从而改善变态反应症状。奥马珠单抗是全球第一个治疗哮喘的生物制剂，在我国，该药获批的适应证目前为6岁以上儿童中‑重度持续性哮喘。目前在儿童AR的治疗作用和方式正在论证。三）、免疫治疗免疫治疗为AR的对因治疗方法，类似疫苗是人体对过敏原“免疫”。免疫治疗具有远期疗效，可阻止变应性疾病的进展，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敏，是目前唯一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方法。免疫治疗在AR治疗体系中占据重要地位，其临床应用不需要以药物治疗无效为前提，早期开展免疫治疗对疾病的预后具有重要意义。目前临床常用的免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗），分为剂量递增和剂量维持两个阶段，总疗程为3年。1、皮下免疫治疗皮下免疫（注射）治疗，通常在5岁以上的患儿中开展。操作类似于定期的注射疫苗。2、舌下免疫治疗舌下免疫治疗自2006年以来在中国临床应用日渐广泛，具有良好的安全性和耐受性。国内目前用于儿童舌下免疫治疗的标准化过敏原疫苗仅有粉尘螨滴剂，可用于3岁以上儿童。有研究报道中国AR患者舌下免疫治疗的不良反应发生率为8.4%~27.7%，多数属于轻微的局部反应，可在几天内自行缓解。局部不良反应主要表现为口腔、舌、眼或唇部瘙痒和肿胀，以及鼻出血、头痛、局部皮疹、鼻炎加重及胃肠道反应，可分为速发性（给药后30min内发生）或迟发性（给药后30min后发生）反应。全身不良反应主要有哮喘、荨麻疹、发热和上呼吸道感染等，极少发生严重过敏反应。八、疗效评价AR的治疗效果包括近期和远期疗效，近期疗效在治疗结束时评价，远期疗效至少在治疗结束1年进行评价。免疫治疗的疗效评价应在使用标准化过敏原疫苗且连续治疗2年后进行。一）、评价1、症状评分主要评价指标包括4个鼻部症状（鼻塞、流涕、鼻痒和喷嚏）以及2个眼部症状（眼痒、流泪）。根据儿童合作和理解的程度，尽可能采用视觉模拟量表（VAS），对治疗前后单个症状评分和/或鼻部、眼部、哮喘症状总评分的改善情况进行评价。VAS评分法可对AR病情严重程度进行量化评价。2、药物评分药物评分采用“三步法”：按照治疗前后所用药物的种类和频率打分。推荐采用症状药物联合评分法。3、生活质量评分鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ）广泛应用于AR患者健康相关生活质量的评价4、哮喘控制评分 二）、客观评价鼻功能检查可用于评价治疗前后鼻腔通气程度和鼻塞改善情况。对于合并哮喘的AR患儿，还可用肺功能评分。十、健康教育良好的健康教育可以预防或减少AR的发作，提高患儿对药物治疗的依从性，从而起到更好地控制症状、减少并发症的作用。1、加强疾病认识应对患儿及其监护人进行有关AR发病机制和临床特点的知识教育。2、重视疾病预防告知患儿及其监护人接受过敏原检查的必要性和主要方法，对检查结果进行合理解读，结合患儿的临床表现，制定有针对性的个体化预防措施。指导患儿及其监护人进行良好的环境控制，避免接触或尽可能少接触过敏原和刺激物。3、提高治疗依从性AR对儿童学习能力、生活质量等方面存在潜在影响和危害，并可诱发哮喘。其发病过程和治疗过程都是个长期的过程，应定期进行疾病评估和随访。

临近寒假，很多家长咨讯“什么是腺样体肥大”，“我家小朋友是不是腺样体肥大”，“要不要手术？”“手术后会不会复发”。。。。 近期，中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会发布了《儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术规范化治疗临床实践指南》（临床耳鼻咽喉头颈外科杂志），借着这个指南，给大家介绍下腺样体肥大的相关知识！ 1、什么是腺样体？ 腺样体（adenoids）又称咽扁桃体、增殖体，附着于鼻咽部。属于咽部淋巴环的重要组成部分，起到免疫防御作用，类似于现代社会的警察部队。3岁时腺样体开始发育，6~7岁时最大，10岁后逐步萎缩，成年时通常只有少许残迹。 2、腺样体肥大有何危害和临床表现？ 腺样体虽属免疫组织，但过度增生肥大，会引起一系列症状：堵塞症状、慢性炎症症状和面容表现以及全身症状。 1）堵塞症状：① 鼻部症状: 鼻塞、 流涕和闭塞性鼻音（感冒鼻堵时的发音）。② 耳部症状: 出现耳痛、耳闷及听力下降等。③ 张口呼吸、打鼾，长期趴卧位等。 2)慢性炎症：鼻涕多，反复出现，反复“感冒”，鼻腔分泌物后流引起刺激性咳嗽。 多与鼻窦炎、中耳炎、上气道咳嗽综合征等上呼吸道炎症性疾病相伴随。 3）全身症状: 影响智力和身体发育，包括成绩不好、对比同学矮小...；厌食、呕吐和消化不良的症状；睡眠多梦、遗尿、磨牙、夜惊等。 4）外观表现：“腺样体面容( 牙颌面畸形) ”, 上唇上翘、 前牙前突(龅牙) 、 上牙弓缩窄、腭盖高拱、下颌后缩、眼距增宽...一旦出现明显的外观改变，后续需要矫正牙齿、正颌等等一系列治疗，难度大、时间长、花费高...（下图左侧显示腺样体面容和牙齿咬合状态，右侧显示治疗后面容和牙齿咬合状态） 3、如何让判断腺样体是否肥大？ 腺样体位于鼻子深部，很难直接看到，临床需要包括X线拍摄鼻咽侧位片和电子鼻咽镜检查才能判断大小。其中电子鼻咽镜已是腺样体检查的主要方法。并根据其对后鼻孔阻塞程度分为4 度：Ⅰ 度阻塞后鼻孔≤25% , Ⅱ度为26% ~50% , Ⅲ度为51 % ~75 % , Ⅳ 度为76% ~100% 。大于51 % 为肥大，通常大于75%多有临床症状，需要手术干预。（下图显示电子鼻咽镜和鼻咽拍片） 4、腺样体手术的历史和渊源 最早的腺样体手术为19 世纪60 年代由丹麦医生 Hans Wilhelm Meyer 实施的。20 世纪90 年代腺样体手术主要是“盲目”的刮除手术时期。 进入21 世纪, 内镜和微创技术的推广和普及，低温等离子射频消融技术正为越来越多的业界同道所推崇。其具备以下优势：切除精准性高，出血量低，有效降低了正常组织的高温损伤,创面恢复快、患者反应低等。 5、儿童腺样体低温等离子射频消融术适应证和禁忌证？ 1）适应证：主要以阻塞因素和感染因素为主, 包括: ①腺样体肥大（伴或不伴扁桃体过度肥大）导致 OSA（睡眠呼吸紊乱障碍）, ②腺样体肥大影响颌面部发育, 引起腺样体面容或造成牙列不齐。对于年龄3岁以上并有造成牙颌面骨性发育畸形或出现趋势的患儿, 需要尽早干预。 ③复发性鼻窦炎, 药物治疗无效, 考虑与腺样体相关者。 ④耳部疾病: 包括分泌性中耳炎, 急性复发性中耳炎, 咽鼓管功能障碍, 拔管后复发需要重复置管。 2）禁忌证①急性炎症期或急性上呼吸道感染等感染性疾病发病期。 ②重度 OSA 或伴有高危因素的患儿建议评估心肺功能并行相应治疗后再手术。 ③ 造血系统疾病及有凝血机制障碍者一般不手术。 ④伴有严重的全身性疾病, 如在风湿热、 肾炎、 肝炎、活动性肺结核等疾病的活动期。 6、腺样体手术怎么做的？ 1）手术采用全身麻醉，静脉注射麻醉药物后，孩子睡着了，整个手术过程完全不知情，也不会痛。 2）暴露方式：经口放置开口器，保持张口位置，经鼻腔导入一次性导管, 拉起软腭, 暴露鼻咽腔。鼻内镜下，医生可以直视腺体操作，直接、无死角。 3）手术方法 ①切除法（刮除法）：早期做法，直接切掉腺体组织，再慢慢止血。非直视操作，误伤周围组织、腺样体残余可能性相对比较高。目前此种方法基本被取代。 （下图显示刮除术） ②消融法: 采用等离子刀，内镜直视下，由浅入深一层一层消融。切除干净同时、能很好的避免副损伤。（下图显示等离子手术，视野清晰，创面基本无血） 7、 儿童腺样体低温等离子射频消融术术后注意事项？ 1）单纯切除腺样体, 术后2 h 患儿完全清醒即可进水,4~6 h 可进半流质饮食, 术后第1 天根据患儿情况改软食。 2）出血观察、 处理及预防。术后伤口完全愈合需2~3 周, 在尚未完全愈合之前都可能发生伤口出血, 虽然少见，但却是腺样体术后需要关注的并发症。术后出血表现为有鲜血从口腔或鼻腔流出, 呕吐出咖啡样胃内容物或凝血块, 或者见患儿有频繁的吞咽动作, 可解黑便。 3）术后体温监测及处理。发热是术后最常见的症状, 多为吸收热, 体温在38℃ 以下, 一般3 天内退热, 只需对症处理。如果体温超过38℃ , 应考虑感染, 应及时评估后对症处理。 4）术后感染，表现为口腔异味明显、术创白膜污秽、发热、疼痛加重。 5）术后疼痛评估及处理。腺样体低温等离子射频消融术后疼痛个体差异较大。一般无需止痛处理。（下图等离子刀） 8、术后会不会复发？ 术后部分患儿存在复发的可能, 复发率一般不超过2% 。 4岁前手术、肥胖患儿术后复发率较高, 主要由于患儿年龄小、腺样体仍然处于增殖期和反复呼吸道感染等导致再次增生。对于复发的患儿, 可根据手术适应证决定是否再次手术。 9、手术会不会影响牙齿？ 手术经口腔操作，又需要放置金属开口器，容易损伤到牙齿，加之此期间儿童常在换牙期，术后牙齿松动相对常见。术前即有明显松动的，建议拔除。 10 、儿童样体低温等离子射频消融术的随访原则: ①术后, 咽部无出血、水肿, 进食无异常, 可出院, 出院后继续半流质饮食, 术后2 周复诊。 ②出院后2 ~3 周, 如出现发热、呕血、解黑便或者出现其他严重症状, 要及时复诊或就近看诊。 ③牙颌面畸形建议转口腔科进一步诊治。 11、哪些孩子手术后效果不好？ 绝大部分孩子手术后效果很好，术后第一晚打鼾就会明显缓解，但是有些孩子还是会张口呼吸甚至打鼾，这是为什么？来看看国外的研究：2012 年 10 月至 2018 年 12 月在美国波士顿医学中心接受腺样体切除术 103 患儿的数据，发现术前使用的药物（包括鼻盐水、鼻内类固醇、抗组胺药和/或抗生素等）种类和数量越多、过敏史越多，术后效果越差。其实也就是说，术前除了腺样体肥大之外，还伴有其他问题如鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎的患儿，通常效果没那么好。但毕竟，手术解决了一个大问题，其他的如鼻炎的问题可以继续耐心治疗。 12、什么是正畸、正颌治疗？ 这部分内容请咨询口腔专科医生，这里只做简单介绍。下颌发育不足，直接导致下巴短小、下巴后缩，非常影响颜值，青少年是在骨骼发育期，如果下巴后缩能够及时发现并治疗，对青少年的健康成长会有重大的意义。正畸、正颌主要是解决腺样体肥大带来的面容改变，也就是常见的“箍牙治疗”。根据牙颌畸形的类型和气道阻塞部位选用上颌扩弓治疗或下颌前导矫治。（下图左腺样体引起下颌回缩，嘴唇前突，对比正常的侧面照；中间上颌扩弓治疗；右侧下颌前导治疗前后） 最后，通过本文，相信可以解决大家对于腺样体手术的困扰。

关于慢性鼻窦炎（CRS）手术后（ESS）的治疗，局部类固醇激素是无异议的，还有一项重要的举措就是“鼻腔冲洗治疗”。这里所说的“鼻腔冲洗治疗”包括了以下内容1）治疗方式：雾化、喷雾瓶、冲洗2）药物种类3）安全性和副作用4）体位。下面分开阐述。1、装置或治疗方式包括：雾化、大剂量喷雾瓶、冲洗1）在ESS之前，无论使用哪种装置，鼻窦的分布都非常有限。尽管已经研究了多种设备和头部位置，但大多数只有不到50％可以到达中鼻道。简单的小剂量喷雾和滴剂仅仅分布于鼻腔，而无法到达鼻窦，仅应用于ESS之前鼻腔治疗。事实证明，鼻窦内镜手术（ESS）对局部药物有效地进入鼻窦腔是必不可少的，并且可以改善局部药物的有效递送。一项研究表明鼻窦炎时，渗透率不超过3％，雾化效果不佳。即使在最大ESS后，雾化器也很难穿透鼻窦（见下文）。Valentine R等在手术解剖模型中比较鼻腔冲洗的鼻腔鼻腔渗透与优化的鼻雾化器。每侧用一个标准的200mL鼻腔冲洗瓶挤压鼻腔冲洗，或者 PARI鼻窦器械雾化。结果发现： PARI窦雾化器被发现到达筛窦约92%，额窦43％，上颌窦46％和蝶窦54％。相比之下，挤压瓶冲洗可达所有鼻窦中的96%。结论：在高度解剖的鼻窦尸体模型中，用挤奶瓶鼻腔冲洗法优于PARI鼻窦雾化器。Harvey RJ等采用鼻窦解剖法，探讨在内窥镜鼻窦手术（ESS）后使用各种输送装置评估局部溶液的鼻旁窦分布。通过加压喷雾（NasaMist），洗鼻壶（NasaFlo）和挤压瓶（Sinus Rinse）进行（如下图）。 结论：未手术时加压喷雾，仅能提供鼻腔分布。ESS极大地增强了鼻溶液的输送能力，ESS后使用挤压瓶/洗鼻壶可大大增强鼻窦炎治疗的效果。2）有研究发现使用大容量、高正压的设备，ESS术后的恢复更为出色。至于大容量定义：冲洗液的体积在30到500毫升左右，并且被成年患者认为是适当的，通常240ml。也就是说，小剂量的喷雾仅推荐用于术前；雾化器筛窦作用尚可，其他鼻窦效果差；术后治疗时大剂量喷雾、洗鼻壶、挤压瓶均有效，且以后二者更佳。2、药物种类1）Gehua Zhang等回顾了文献，并分析了鼻内窥镜手术（ESS）后鼻冲洗液与各种解决方案对CRS患者预后的影响。总共查阅824项研究，ESS后CRS患者（331例）的治疗效果：乳酸林格氏液-电解酸性水，两性霉素B，透明质酸加生理盐水和亚硫酸砷铁质热水。用这五种溶液进行鼻腔冲洗对ESS后的CRS患者有效，并且显着改善了症状和鼻内窥镜评分。但是，结果与单独使用生理盐水的结果没有显着差异。由于生理盐水便宜且安全，因此我们得出结论，生理盐水是鼻腔冲洗的首选和最佳选择。2）有研究发现鼻黏膜中存在金黄色葡萄球菌以是复发性鼻窦炎的危险因素，而金黄色葡萄球菌生物膜起着在负面影响ESS结果，引起持续的粘膜炎症。但是，一般而言，抗生素对于消除生物膜感染效果差。口腔细菌生物膜的先前研究使用牙科喷水器冲洗后，生物膜厚度显着降低。于是有研究使用莫匹罗星、龙胆紫和甲砜霉素的组合可有效去除生物膜，Chiu等发现使用鼻腔表面活性剂（包括稀释的婴儿洗发水）进行冲洗可清除细菌生物膜治疗药物。3）难治性慢性鼻-鼻窦炎时，当术后中鼻道狭窄和上颌窦口不够大时，冲洗液无法进入上颌窦。Kim等使用特制弯管直接经中鼻道进入上颌窦，进而冲洗治疗，发现可明显改善上颌窦炎症状态，但操作略显复杂。（下图）4）Tait S等评估在大容量低压盐水窦冲洗中添加布地奈德的增量效果。盐水加入布地奈德，冲洗鼻腔。SNOT-22和Lund-Kennedy内镜评分。发现布地奈德加盐水对单CRS有意义。Snidvongs K等研究了手术后，患者每天接受240毫升挤压瓶中的布地奈德1毫克冲洗。采用SNOT-22评分和Lund-Kennedy内镜评分。发现结果： SNOT-22评分和Lund-Kennedy内镜评分显示有显着改善（全部，p <0.001 ）。其中组织嗜酸性粒细胞增多（> 10 /HPF）的患者的症状评分明显改善。结论：激素冲洗对于鼻窦炎术后，对于最具挑战性的嗜酸性粒细胞病患者非常有效。Kang TW研究了伴有鼻息肉和哮喘的慢性鼻-鼻窦炎患者，他们因复发或加重疾病而接受口服类固醇治疗。在布地奈德冲洗前，冲洗后1、2、4和6个月进行SNOT-22和Lund-Kennedy内镜检查评分。同时计算了冲洗前6个月和冲洗后6个月口服类固醇和吸入类固醇的总量。结论：布地奈德鼻腔冲洗是慢性鼻鼻窦炎合并哮喘的一种有效的术后治疗方法，其复发频发，减少口服类固醇激素的摄入。Maheshbabu 等评价布地奈德鼻腔冲洗对慢性变应性鼻鼻窦炎伴息肉的术后处理效果。内镜Lund-Kennedy评分和SNOT-22均有改善。结论：布地奈德鼻腔冲洗可为处理过敏性鼻-鼻窦炎的局部炎症反应提供安全有效的工具。它可以显着改善生活质量，并对鼻粘膜有充分的反应，从而减少术后粘膜水肿和息肉样变化的发生率。之前的研究发现布地奈德冲洗可以改善术后症状，也有研究对比布地奈德与常规生理盐水相比，Gehua Zhang等发现二者鼻冲洗均改善了ESS后CRS患者的预后。布地奈德鼻腔冲洗比生理盐水鼻腔冲洗更好。3、副作用和代价1）当然，Gehua Zhang等也统计了鼻腔冲洗可能会引起副作用。包括鼻灼热感，鼻痒，鼻痛，鼻出血，头痛，耳痛，咳嗽，恶心和呕吐，滴鼻后，听觉饱满和头晕。这些反应很轻微绝大多数患者可以耐受。2）布地奈德鼻腔冲洗增加了患者的经济负担，长期使用可能会抑制HPAA。近年来，几项研究证明了布地奈德鼻腔冲洗的安全性。据报道，由布地奈德和生理盐水混合组成的鼻腔冲洗液，即使长期使用，在对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPAA）也没有显着影响）。4、Wormald PJ等为了评估额窦冲洗的最佳应用方案，进行了一项前瞻性解剖研究。在内窥镜改良Lothrop手术和完全蝶窦切除术后进行鼻腔冲洗。发现：对于额窦，头顶向下的体位中使用的挤压瓶技术的明显优势。虽然不如“头顶向地板”的位置，‘头顶向上’位置但仍可确保额窦的冲洗。 参考文献Zizhen Huang,Gehua Zhang.Budesonide nasal irrigation improved Lund–Kennedy endoscopic score of chronic rhinosinusitis patients after endoscopic sinus surgery.2018.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology.Valentine R, Athanasiadis T, Thwin M, Singhal D, Weitzel EK, Wormald PJ.A prospective controlled trial of pulsed nasal nebulizer in maximally dissected cadavers. 2008.Am J RhinolBeule A, Athanasiadis T, Athanasiadis E, Field J, Wormald PJ.Efficacy of different techniques of sinonasal irrigation after modified Lothrop procedure. 2009.Am J Rhinol AllergyTait S, Kallogjeri D, Suko J, Kukuljan S, Schneider J, Piccirillo JF. Effect of Budesonide Added to Large-Volume, Low-pressure Saline Sinus Irrigation for Chronic Rhinosinusitis: A Randomized Clinical Trial. 2018.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.

梅尼埃病作为经典的神经－耳科疾病,很大程度上开始了我们对前庭疾病的认识。自1861年发现以来，虽然研究和认识在不断深入，但仍有很多问题需要进一步明晰。近期，美国耳鼻咽喉－头颈外科学会（AAO-HNS）发布了新版的梅尼埃病诊疗指南，对诸多临床关键问题给以明确的建议。北京大学深圳医院耳鼻喉科苏永进 AAO-HNS指南中，ＭＤ 诊断基本沿用Barany 协会的2015标准，重点着眼于临床干预。核心内容包括16项声明 （Statement），本文将简述其内容。 梅尼埃病（MD）发病率约50/10万~200/10万，主要为40~60岁的患者。声明１ 梅尼埃病的诊断1）肯定诊断 ①眩晕至少发作2次，持续20分钟～12小时；②在眩晕发作之前、同时或之后患耳至少1次记录到低—中频感音神经性听力下降；③波动性耳部症状（听力下降、耳鸣或耳胀满感）；④通过检查排除其他原因引起的眩晕症。2）可能诊断：① 眩晕至少发作2次，持续20分钟～24小时；②波动性耳部症状（听力下降、耳鸣或耳胀满感）；③通过检查排除其他原因引起的眩晕症。肯定诊断与可能诊断的区别在于眩晕持续时间和纯音听力结果。3）鉴别诊断：① 可以有听力波动的眩晕，包括前庭性偏头痛、耳梅毒、急性迷路炎；②自身免疫性内耳病；③ 前庭神经鞘膜瘤；④ 前庭神经炎、假性前庭神经炎、卒中等。声明 2 重视前庭性偏头痛 （VM）的评价 问题的核心在于，早期MD临床表现，尤其出现典型听力学改变前可以与VM相似，容易混淆；MD与VM 临床表现有交叉，两者可共病，但各自独立。① 病史：大多VM患者比MD患者年轻，且女性比例高，多有偏头痛家族史；② 诊断：VM的前庭症状5分钟～72小时，时间跨度大于MD的20分钟～12（24）小时；VM患者的前庭症状和头痛症状可能不同步，但患者必须出现符合VM诊断标准中的主要头痛及次要症状特点，才是真正的VM。患者在病程中只要有符合MD临床听力学特点的听力下降证据，即使出现偏头痛，也应该诊断为MD而不是VM。在MD的发作中也可能会出现偏头痛、恐光、偏头痛先兆等表现，患者同时符合２个标准时诊断为“二元”疾病共病。③ 治疗：强调当MD与VM难于鉴别时，首选无创性治疗，而不是手术尤其是破坏性手术。声明3 听力测试至关重要 听力测试对于区分可能MD和肯定VM是必要的。听力测试应包括双耳的纯音气导听阈［纯音平均听阈（PTA）］，排除或量化听力损失的任何传导成分（骨导听阈、鼓室图、耳声发射和/或耳镜检查），且应包括每侧耳的言语识别测试［即单词识别/辨别率（WRS）］。早期需要重视音叉试验的价值。MD的肯定诊断“低、中频听力损失”是指频率≦2000Hz的听力减退。MD通常（最初）单耳起病，患者常出现非对称性听力损失。AAO-HNS将非对称性听力损失定义为两耳的PTA(500、1000、2000Hz的平均阈值)差异＞15dB，或两耳WRS差异＞15%。因此，若患者在急性发作期时无可记录的听力损失证据，或在听力检测时没有持续性听阈值改变的证据，则不能诊断MD。部分 MD患者最终可累及双耳，记录双耳的听力损失不仅可确定 MD最初受累耳情况，还可记录对侧耳的潜在异常。MD的治疗决策很多与患者整体的听力或听力损失的程度关联。声明4 MD与影像学 针对疑似梅尼埃病或不对称性感音神经性聋患者，临床医师可以建议完善内听道和后颅窝的MRI检查。基于临床观察及案例研究发现：利大于弊。MRI检查的优点在于：①可以早期排除内耳或蜗后病变；② 通过经鼓室(IT)）、经静脉 （IV）、经咽鼓管投放钆造影剂后所行的延迟MRI可以显示内淋巴积水。目前，内耳MRI钆造影检查技术尚未成熟、缺乏“金标准”，并非所有的MD患者都可显示内淋巴积水，故该检查目前尚不能作为MD临床实践的常规检查方法。声明5 前庭功能、电生理检查在 ＭＤ 诊疗中的作用①半规管功能检查。半规管功能测试包括视频眼震描记（VNG）、冷热试验、转椅试验、视频头脉冲试验（vHIT）等。冷热试验是 VNG的组成部分，用于识别单侧外周前庭功能减退。视频头脉冲试验是一种前庭－眼反射（VOR）高频检测技术，可独立评估６个半规管。需要注意的是：前庭功能检测结果在MD的病程中会出现波动，损伤程度与患者主观感受不符。MD的诊断标准里没有涵盖前庭功能测试，不应通过常规的前庭功能测试作出MD的临床诊断。② 前庭诱发肌源性电位（VEMPs），目前没有足够的证据确定其对MD的诊断是否有用，因此不应列入常规检查。③ 耳蜗电图：耳蜗电图-SP/AP比值升高可能预示梅尼埃病病理学改变，但记录技术、疾病分期和听力损失稳定性等的变化会影响结果。耳蜗电图检查的敏感 性为66.7~85.7%,特 异 性 为80~100%。病程较短的患者耳蜗电图可能不能识别，降低了耳蜗电图检测耳蜗病理变化的敏感性。耳蜗电图-SP/AP振幅和面积比的计算方法和测量技术，可以提高MD诊断的准确率；同时也可见于内耳第三窗病变患者。④利用甘油的高渗作用进行甘油试验，证实其存在耳蜗内淋巴积水，对诊断梅尼埃病有一定意义，但其阳性率低，存在一定局限性。单纯的自发性耳声发射在诊断MD方面并无特异性，与甘油试验结合使用可以增加MD患者耳声发射检测的敏感性。甘油试验和耳声发射可用于早期或者不典型MD的诊断。声明6 应重视MD患者的健康教育 告知患者MD的症状，以及处理这些症状的方法，解释疾病特点和治疗方案。对患者进行有关MD的发展过程、症状控制措施、治疗方案和预后的教育，还应包括生活方式的改变、饮食限制、预期的诊断测试和治疗方案。声明7 MD急性发作期 可短期使用前庭抑制药控制症状。长期使用会抑制前庭代偿，导致慢性失衡长期存在。前庭抑制药共分为3类：① 第一代抗组胺药物,常用的药物包括：乘晕宁、氯苯甲嗪、苯海拉明乘晕宁，异丙嗪为常用注射药物，这些药物抑制眩晕的效果也近似，副作用是：嗜睡、口干和尿潴留。② 苯二氮卓类药物，常用的有：安定、劳拉西泮、氯硝西泮，缺点是易出现药物依赖；阿普唑仑因快速抗药及停药后的并发症，不建议使用。③抗胆碱能类药物（东莨菪碱和阿托品）易出现 副作用、药物毒性和停药效应，通常不用于MD的急性眩晕控制。目前没有足够的证据证明任何一种药物控制眩晕效果更优。声明8 减少或预防MD发作医生应该对患者进行饮食和生活方式的改变教育。饮食控制一直是限钠、限/禁咖啡因和限酒。本指南采用美国心脏病学会推荐成人每日钠摄入不超过2.3克，最好不超过1.5克。中医针刺疗法在控制MD的眩晕症状方面是有效的，尽管循证医学证据不足，但这只是基于不同的理论体系及评价体系得出的结论。声明9 利尿剂的维持治疗 可以减轻症状或预防MD发作，控制眩晕症状，改善生活质量。循证医学证据的可信度中等，不同患者的疗效不尽相同。口服利尿剂主要用于控制MD的反复发作而不是在急性发作时用于控制眩晕症状。虽然缺乏高质量的研究，但Cochrane系统评估中的一些研究确实证明利尿剂改善了患者的眩晕症状。最常用的利尿剂是含或不含保钾利尿剂的噻嗪类药物，如：氢氯噻嗪／氨苯蝶啶或螺内酯，以及二线的碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。痛风患者禁用噻嗪类药物，急性或严重肾功能衰竭患者禁用保钾利尿剂。临床医生应该监测服用利尿剂患者的电解质和血压。声明10 不推荐采用Meniett正压脉冲通气治疗 目前没有循证医学证据表明Meniett正压脉冲治疗能有效控制MD的眩晕症状，而使用了正压脉冲治疗，听力水平可能更差，该证据级别为B级。不推荐使用正压疗法使患者一方面免于无效治疗，同时避免了进行该治疗所需的鼓膜切开与置管，避免了麻醉风险、鼓 膜穿孔 (2~4%)、慢性耳漏 （约1%）、鼓室硬化、听力下降或医源性胆脂瘤。虽然这种方法未获得推荐，但可以作为保守治疗失败后破坏性手术实施前的一种选择。声明11 鼓室注射激素治疗(ITS） 对于非侵入性治疗无效的、活动性MD患者，临床医生可提供ITS治疗方法；选择基于系统回顾和随机对照试验，利大于弊。 ITS的数据少于鼓室注射庆大霉素（ITG），但已有RCT研究和 Cochrane综述；对于MD的眩晕完全控制水平(A级），ITS低于ITG。有研究认为，ITG可更好的控制重度、复发性眩晕或晚期MD患者的眩晕症状；与ITG相比，ITS听力损失风险较小。ITS 和ITG对耳胀有类似改善，ITS可能挽救继发于MD加剧的听力下降；与安慰剂和传统药物治疗相比，ITS总体上有更好的眩晕改善率，对耳鸣和耳胀满感，则发现不同的研究结果。总之，ITS耐受性好，副作用和/或并发症低，最常见的并发症是术后中耳炎和鼓膜穿孔。 甲基强的松龙和地塞米松是常用药物，目前尚无高质量的关于二者疗效比较的文献，治疗次数、间隔时间、随 访时间长短对眩晕控制、耳鸣和耳胀满感结果影响较大，目前尚不清楚高浓度是否能产生更好的结果。声明12 ITG治疗 MD经保守的非破坏性治疗无效时，ITG是治疗难治性MD 有效、较为安全的方法。庆大霉素对前庭功能的损害明显多于耳蜗，控制眩晕的同时，较小损伤听觉功能，有时耳鸣可以获得改善。多数医生采用鼓膜穿刺给药，给药间隔时间延长不影响眩晕控制的有效率，但可以降低听力受损的几率；30mg/ml和40mg/ml的给药浓度，眩晕控制有效率没有明显差异，但低浓度给药听力损伤的比率显著降低，故采用低浓度给药、延长给药的方法。推荐使用剂量为30mg/ml，多数患者只需要一次注射可维持1~2年；因为中耳和内耳结构的差异，部分患者需要多次注射，给药间隔时间在一个月以上，这样可以有效评估疗效并减少听力损伤。ITG治疗之前，需排除双耳发病的可能；需要和患者充分沟通，告知ITG后的风险、表现及应对措施；治疗前、后要详细评估患者的听力和前庭功能，采用VEMP和 vHIT 作为评估疗效的主要方法。ITG治疗后需要前庭康复，老年人的康复过程会长达数月，部分患者遗留长期的失平衡和头晕感。声明13 MD外科手术治疗① 保存听力的手术－内淋巴囊手术的价值。涉及内淋巴囊的手术大致分为四种类型：内淋巴囊切开、内淋巴蛛网膜下腔分流、内淋巴乳突分流和内淋巴减压。目前有关内淋巴囊手术功效存在重大争议，目前仅是在内科保守治疗之后的治疗选项。② 破坏性外科治疗。对于单侧晚期MD患者无可用听力、长期保守治疗难以控制持续存在的眩晕、特别是伴致残性Tumarkin,s耳石危象（跌倒）者，排除并发前庭性偏头痛或焦虑等原因后，迷路切除术是唯一可靠的治疗方法。迷路切除术是彻底切除导致眩晕发作的半规管和耳石器官的异常感觉神经上皮，成功减轻眩晕的概率达95%，术后患者生活质量明显改善。声明14a MD慢性失衡应选择前庭康复（VR）治疗 MD的慢性失衡应行VR治疗，包括发作间期的姿势不稳和迷路切除治疗之后的患者（包括化学迷路切除、手术迷路切除术及前庭神经切断）。由于MD的单侧外周前庭功能减退且中枢前庭代偿不完全的患者会有严重的慢性失衡（主观性头晕、姿势不稳和动态视力下降），患者跌倒的风险明显增加。双侧 MD患者的代偿能力有限，跌倒和跌倒相关损伤的风险甚至高于单侧病变患者或未受影响的同龄人，需要给予加速或促进中枢代偿的干预措施，减轻症状和改善患者的生活质量。此外，VR可应用于MD相关的慢性失衡治疗，如：由于迷路切除，包括内科（如庆大霉素）或外科（如迷路切除术或前庭神经切断）治疗顽固性发作性眩晕后，引起的完全或几乎完全单侧外周前庭功能减退，中枢前庭代偿不完全，可能出现的慢性失衡。声明14b MD急性发作时不推荐康复治疗 依据随机对照研究，在急性眩晕（并不特指MD），VR治疗并未使患者明显受益。ＶＲ主要治疗目的是减轻慢性眩晕症状，缓解平衡相关症状、提高姿态维持的稳定性、促进前庭代偿，主要用于治疗慢性平衡功能障碍；虽然最新的临床治疗指南认为急性或亚急性的单侧和双侧周围前庭疾病患者可以从 ＶＲ 治疗获益，指南并不推荐用来治疗 ＭＤ 的急性眩晕发作。声明15 MD患者的听力康复 听力康复是MD干预的重要内容，早期，听力可能频繁波动，有时听力损伤只是间歇性的；此时安装助听器，可能会有人抱怨声音太轻、太大，或不久后声音失真，过度放大则可诱发永久性感音神经性听力损失（SNHL）。当听力不再波动，言语识别率下降，则听觉的动态范围变窄助听效果受限，因此需要设定适当的短期和长期预期。根据双耳听力损失的程度，分别可选择传统助听器、交叉式助听器、双耳交叉式助听器；如果耳聋程度严重到助听器无法解决时，可以考虑人工耳蜗植入。声明16 MD的治疗效果观察与随访 临床医师应记录MD患者治疗后眩晕、耳鸣、听力下降及生活质量的变化，以评估采用治疗策略的有效性。对 MD进行随访频率和时间取决于疾病的严重程度和发展情况。有效的随访有助于及时调整治疗策略。全文请参阅1、中国医药教育协会眩晕专业委员会，2020AAO-HNS “梅尼埃病临床实践指南”专家解读，听力学及言语疾病杂志2、AAO-HNS ，Clinical Practice Guideline: Menieres Disease Executive Summary，OtolaryngologyHead and Neck Surgery 2020,

外耳道真菌病又称真菌性外耳炎，系真菌引起的急性、亚急性或慢性耳廓及外耳道感染。是一种常见病，占耳感染的15%～20%。1、发病因素：1）我国南方地区因为天气潮湿，发病比例相对偏高。2）过分的耳道清洁也是诱发因素之一。3）采耳等操作造成的交叉感染。包括采耳、耳烛、耳浴等操作，因器械消毒不严格，易造成交叉感染。4）不当用药。很多人耳朵一出问题，就会买抗生素药水滴耳，这种情况容易耳道菌群失调，进而诱发真菌感染。5）中耳炎久治不愈。中耳炎会反复耳道溢脓、潮湿，加之反复的抗生素滴耳，都容易造成细菌和真菌混合感染。此类型治疗较困难。6）糖尿病、免疫力低下等全身疾病。很多人认为耵聍（耳垢或称耳屎、耳蜡）是一种脏东西，会习惯于不停地清洁，甚至会主动冲洗耳朵来清除。其实，耳垢是很好的天然抑菌剂，有保护耳道的功能，过分清洁会造成耳道失去保护真菌容易滋生。2、表现：1）听力下降。真菌堆积会造成塞棉花之类的闷堵感。2）耳痒、耳痛。真菌分泌物刺激皮肤，甚至肿胀，易出现明显耳痒、耳痛。3）耳鸣。分泌物或者结痂堵塞耳道或者仅仅附着于鼓膜，均易诱发耳鸣。4）耳道频繁结痂。炎性刺激易诱发耳道口皮肤潮红、结痂，深部容易出现大块结痂，甚至是袖筒样结痂。3、检查：1）耳道可见大片结痂；或者棉絮样真菌菌丝，部分可见黑色的孢子；部分仅仅是黄色或者褐色的污秽分泌物堆积； 2）部分合并鼓膜穿孔；3）分泌物真菌图片检查可见真菌菌丝。4）有文献报导，曲霉菌属70%，假丝酵母菌属19%。另一文献报导，曲霉菌属71%，念珠菌属14%5）有研究发现，外耳道分泌物嗜酸性细胞及肥大细胞染色阳性率89.16% ，证明局部反应与变态反应有关。4、治疗1）清除耳道结痂、真菌。2）抗真菌药膏或滴耳液，如咪康唑霜乳膏、曲安奈德益康唑乳膏。3）保持耳道干燥。常用的有硼酸滴耳液（部分患者耳道刺激明显）4）预防。避免挖耳，保持耳道干燥。

临床上有一部分患者总是抱怨耳鸣、耳朵闷、耳朵堵，但是临床检查发现鼓膜又是完整的，这种情况很可能时出现了咽鼓管功能障碍。咽鼓管是连接鼻咽部和中耳腔的管道结构，有着调节中耳压力平衡、排出中耳分泌物、防止鼻咽炎症逆行感染至中耳、防声等作用。其状态出现问题，会造成一系列症状。2014 年 06 月欧洲专家在荷兰召开了咽鼓管功能障碍领域的研讨会，旨在针对咽鼓管功能障碍的定义、临床表现、诊断及未来研究领域等方面达成共识。2018年中华医学会耳鼻咽喉科分会也发布了中国版的咽鼓管功能障碍指南。1、咽鼓管功能障碍定义为中耳压力调节引起的相关症状和体征，是一个综合征。在临床实践中，咽鼓管功能障碍多指咽鼓管通气功能异常。2、咽鼓管功能障碍可分为急性和慢性，病程超过3个月为慢性。慢性又可分为 3 个亚型：①延迟开放型咽鼓管功能障碍；②气压型咽鼓管功能障碍；③咽鼓管异常开放。3、咽鼓管功能障碍的主要表现：患耳压力失衡的相关症状，如耳胀满感、耳鸣、耳痛或不舒适感。也可有耳闷堵感或“水下”感，噼啪声等等症状。1）急性延迟开放型咽鼓管功能障碍多由上呼吸道感染或变应性鼻炎恶化引起咽鼓管通道或咽口的炎症导致。2）气压型咽鼓管功能障碍患者，当周围环境气压改变时，出现耳胀满感、耳啪啪声、耳痛或不舒适感等症状。典型症状多发生于潜水或飞行等海拔高度改变时。3）还有一部分患者表现为耳胀满感和自声过强。会感觉呼吸时鼓膜在扇动，卧床时会改善，但运动后易加重；部分患者有习惯性“抽鼻”动作。这些表现和咽鼓管异常开放有关。4、临床检查包括：①耳镜或耳显微镜检查；②声导抗检查；③纯音测听；④鼻咽镜检查（观察咽鼓管开放情况）。1）耳镜或耳显微镜检查常见鼓膜内陷和积液2）纯音听阈：可表现出轻、中度传导性听力下降。3）声导抗：目前应用最广泛的方法，其中鼓膜完整者可采用鼓室图峰压点动态观察法，鼓膜穿孔者可采用正负压平衡测定法。4）鼻咽镜检查可能揭示咽鼓管功能障碍病因，如咽鼓管咽口毗邻结构的炎症，肿瘤、瘢痕或其他损伤。5）影像学检查可了解咽鼓管走行区结构。（欧洲共识未作为常规检查，只有当根据病史和其他检查结果怀疑其他病因时才予考虑。）5、临床诊断1）诊断延迟开放型咽鼓管功能障碍，除中耳负压的临床症状，还需鼓膜内陷或声导抗示中耳负压两者之一。虽然 Valsalva 动作膨胀中耳的能力可反映咽鼓管开放程度，但临床有效性和敏感性稍差。2）气压型咽鼓管功能障碍患者耳镜检查和声导抗测试可能是正常的，此型的诊断多依靠病史。3）咽鼓管异常开放患者，呼吸时通过耳镜或声导抗检查可见鼓膜扑动。6 咽鼓管功能测试和评分系统作用目前尚无统一诊断咽鼓管功能障碍的症状评分和功能测试评分系统，其中咽鼓管功能障碍症状 ETDQ-7 评分是目前唯一经过临床结果报告并通过初始效度验证的系统。 ETS 及 ETS-7 评分系统可结合主客观检查来评估咽鼓管功能。咽鼓管功能障碍问卷（ETDQ-7），通过评估7种症状的严重程度，提示ETD的范围从1（无问题）到7（严重问题）。 将总分除以7得出平均项目得分。 总分≥14.5且平均项目评分≥2.1表明ETD。7、治疗1）延迟型的治疗包括药物：鼻用激素、减充血剂、黏膜促排剂；吹张法：Valsalva 捏鼻鼓气法、经鼻导管吹张法；鼓膜穿刺、切开、置管手术；腺样体手术；咽鼓管球囊扩张适合慢性、迁延不愈者。2）异常开放型的治疗治疗的终极目的是重建咽鼓管阀瓣开关机制。避免鼻用激素、减充血剂；鼓膜切开或者置管手术可改善耳闷和鼓膜异常活动；咽鼓管管周脂肪注射、管内羟基磷灰石注射、自体软骨管内植入…但疗效尚不稳定8、儿童EDT1）不同点咽鼓管解剖较成年人更宽、短、平直，易于逆行感染；同时免疫不完善、变态反应也是常见的诱因；感染是主要原因；腭裂是高危因素...这些都造成，儿童出现ETD远高于成年人。但其存在自限性特点，所以决定临床需要3个月观察期尤为重要。2）治疗抗感染药物：不属常规，要感染症证据时方可使用。抗过敏药物：鼻用激素或全身药物吹张法：Valsalva 捏鼻鼓气法、Politzerization吹张鼓膜穿刺、切开、置管手术；腺样体手术咽鼓管球囊扩张（咽鼓管在6-7岁才发育成熟），手术需注意年龄和发育情况。以上图片来自网络参考文献：咽鼓管功能障碍定义、类型、临床表现及诊断的共识声明，2015，中国医学文摘耳鼻咽喉科学咽鼓管功能障碍专家共识，2018，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志

眩晕诊疗中，如何程序化询问病史？ 下面提供个场景：相信这种情况很常见的。眩晕疾患病史复杂，尤其慢性眩晕，由于疾病病史较长，发作频繁，使医生往往难以下手，如何在尽可能短的时间内抓到重点的病史？1、对于眩晕疾病的诊断，病史是最重要，病史询问应包括以下 8个方面： 1 ）头晕的性质：眩晕？还是头晕？ 眩晕更多的是有天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关。而头晕往往没有这种‘运动着’的感觉，主要是昏沉感。2）每次眩晕发作持续时间：其实就是转圈持续的时间，此后的昏沉感不应计算在内。比如持续数秒，常见的有： BPPV、前庭阵发症（VP）数分钟：后循环缺血（ TIA）、 VP；数十分钟-数小时： Meniere 病（ MD）；数天-数周：前庭神经元炎（ VN）、迷路炎、 PCI/后循环出血、 MS、突聋；偏头痛性眩晕（VM 可变：数秒-天都有）；常反复发作，睡眠、情绪常是诱因。3）诱发因素：比如头位改变 诱发，常见前庭系统问题：如 BPPV；MD；咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、 SSCD；特定场合、应激：精神源性。 4）发作次数：反复发作的疾病主要考虑： BPPV、 MV、 MD、 VP等。5）眩晕发作的时候或者前后伴随的相关症状如：耳鸣、耳聋？头痛？视物重影？言语障碍？共济失调？6）既往史如：偏头痛史，中耳炎史，高血压、糖尿病等血管病因素，焦虑、抑郁等精神疾患史。 7）遗传史:VM常见家族聚集倾向8）关注睡眠，睡眠往往是情绪的晴雨表；失眠往往代表焦虑，早醒常提示抑郁倾向2、尝试程序化问诊门诊时间有限，掌握程序化问诊，可以在最短的时间内收集最有价值的信息，可以按以上1—8条的顺序，逐条问诊，掌握问诊的主动权。3、示例1）中年女士，反复眩晕1周来诊。A晕的时候看东西转圈说明是眩晕而不是头晕；B晕的时候，每次数秒到1分钟。时间很短，说明BPPV，VM，VP，中枢性晕可能；C每天都会出现，起床躺下会晕，坐着不动没事。说明前庭受刺激出问题，病变在前庭。D晕的时候，没有耳鸣，没有视物重影，没有说话不清。说明中枢应该没事。E平时没有头痛，父母子女也没有头痛。说明VM可能性在减小F没有高血压糖尿病等。说明VP、中枢性晕可能性在减少G最后还剩的就只有BPPV了，体位试验就可以证实了…2）中年女士，反复眩晕3年，再发1周来诊。A晕的时候看东西转圈说明是眩晕而不是头晕；B晕的时候，每次10几分钟到数小时。一般2-3天后就没啥事了。时间10几分钟到数小时，说明VM，MD，中枢性眩晕的可能；C每天都会出现，起床躺下会晕，坐着不动没事。说明前庭受刺激出问题，病变在前庭。D晕的时候，一边耳朵耳鸣，但听声音没啥事。说明MD可能性不太大。E没有视物重影，没有说话不清。说明中枢应该没事。F平时有头痛，父母子女也有头痛。说明VM可能性在在增加G没有高血压糖尿病等。说明中枢性眩晕可能性在减少H睡眠时好时坏，睡不好了就容易头痛，容易眩晕。说明情绪受到一定影响，睡眠也是诱发因素之一。那么剩下就是VM了…小结：掌握眩晕问诊的核心问题，并程序化问诊，势必会在最短的时间内获得更多的信息，有助于更有效率的完成眩晕诊疗。

ESS（鼻窦内镜手术）只是 CRS（慢性鼻窦炎）整体治疗中的一部分，手术不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质，持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复。对于 ESS术后的患者，应该制订像慢病管理一样的术后管理策略，包括定期评估、术腔鼻内镜检查、伴发疾病状况的评估及对应的药物和局部处理方案，即所谓个体化治疗。1. 药物治疗：糖皮质激素（局部鼻喷剂和全身用药）；抗生素、粘膜促排剂、盐水冲洗等。2. 局部处理：术后鼻窦黏膜的恢复有其自身规律，可分为 3个阶段：术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化阶段。一般来说处理原则和方法为： （1）术后早期（2～4周）主要针对窦腔积聚的黏液、假膜、结痂或残留填塞物进行清洁处理； （2）对于形成阻塞的囊泡，需内镜下进行清理； （3）若有中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连，应及时使用明胶海绵或膨胀海绵等材料隔断； （4）若窦腔黏膜（特别是额隐窝）发生局部水肿或息肉再生，可使用局部放置含糖皮质激素的明胶海绵、糖皮质激素稀释液局部盥洗或窦腔放置糖皮质激素药物缓释支架等方式进行处理； （5）对于大范围息肉样增生，鼻用、口服糖皮质激素或大环内酯类药物治疗效果不佳者，可以使用切割器予以清除； （6）对窦口挛缩狭窄或闭塞者，简单的机械性扩张通常无效，应采用瘢痕切除的方式重新开放窦口。 （7）CRS术后经过规范化处理后症状无改善，并伴有影像学及内镜检查异常者，需考虑修正性手术。3、关于药物支架2011年，美国食品和药物管理局（FDA）已批准新颖的糠酸莫米松植入式给药系统。通过内窥镜手术植入可吸收性的药物释放支架扩张撑开窦口通道确保通畅，并控释给药，为CRS治疗提供新的途径。临床试验的数据表明，可防止手术后窦口的阻塞，从而改善手术的结果和降低另外的操作和全身性给予类固醇相关不良事件的几率。国内，2017年4月，国内首个全降解鼻窦支架类产品获得产品注册证，目前用于各类鼻窦手术，尤其是复杂、复发性鼻窦炎、额窦炎的处理。（下图左右对比，右侧放入支架）。目前我科已开展相关手术。