绵阳市第三人民医院产科科普号

生一个健康聪明可爱的小宝宝是各位准爸爸准妈妈的心愿。如何才能生一个健康聪明可爱的小宝宝，产前筛查特别重要。这其中最让妈妈们纠结的一关就是唐氏综合征的筛查，作为评估和诊断唐氏儿的项目， 唐筛、无创、羊穿有什么区别，孕妈到底该怎么选择？ 唐氏综合征，又称先天愚型或Down综合征，是由于染色体异常（多了一条21号染色体）而导致的疾病。60%患儿在胎内早期即自然流产，存活的患儿具有明显的特殊面容体征，如眼距宽，鼻根低平，眼裂小等。常呈现嗜睡和喂养困难，其智能低下表现随年龄增长而逐渐明显，智商通常在25～50，动作发育和性发育都延迟。患儿常伴有先天性心脏病等其他多种畸形，因免疫功能低下，易患各种感染，白血病的发生率比一般增高10～30倍。如存活至成人期，则常在30岁以后即出现老年性痴呆症状。 唐氏筛查 概念：中孕期母血清学产前筛查是通过中孕期母体血清甲胎蛋白、血清人绒毛膜促性腺激素游离β亚基、和非结合雌三醇指标结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度。 优点 操作性：强，只需抽取2-3ml孕妇外周血；价格：三者中最低。 局限性1.不做筛查不放心，但筛查低风险也不安心（检出率60-80%时，筛查假阴性率相对较高）。2.高风险不敢不做羊水穿刺，但做了多数都正常（假阳性率约为5%，筛查阳性预测值约1%-2%）。3.影响风险评估的因素较多，质控困难。 适应证 年龄小于35岁（指到了预产期时孕妇的年龄）的单胎妊娠孕妇。 结果处理 唐氏综合征或18三体综合征结果为高风险建议行产前诊断即羊水穿刺；开放性神经管缺陷高风险，建议行超声产前诊断。唐氏综合征或18三体综合征结果为临界风险建议行无创DNA产前检测。若为低风险建议常规产检。 无创性胎儿染色体非整倍体检测（NIPT） 概念：无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血，运用母血浆中含有胎儿游离DNA这一理论基础，采用新一代测序技术进行高通量测序，并将测序结果进行生物信息分析，得出胎儿患“21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征”的风险。针对标准型21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征有较为准确的检测。 优势 比唐筛更准确，比羊穿更安全，预期检出率远远高于唐氏筛查：对21三体，18三体，13三体的检出率均高于99%；操作性：强，只需抽取5-10ml孕妇外周血；检测时限：早期即可检测，适宜孕周为12-26周。 局限性1.价格：较贵。2.检测范围：目前只针对唐氏综合征、18三体综合征、13三体综合征进行检测，不能完全覆盖23对染色体。3.无创产前基因检测对低比例嵌合型21-三体、18-三体、13-三体不能明确检测。4.对于其他染色体数目及少数结构异常仅存在提示作用。5.母亲本人为染色体病患者、近期接受输血及干细胞移植等孕妇不适合这一技术。 特别适合1.拟进行唐筛且经济条件允许的孕妇。2.错过唐筛的孕妇。3.唐筛临界风险的孕妇。4.有介入性产前诊断禁忌证（如先兆早产、发热、出血、感染未愈等）的孕妇。5.对羊水穿刺极度焦虑的孕妇。 比较适合1.唐筛高风险的孕妇：风险度低于1/50。2.高龄孕妇：35-38岁。3.双胎妊娠孕妇。4.不适宜进行有创产前诊断的孕妇，如病毒携带者、胎盘前置、胎盘低置、羊水过少、RH血型阴性、流产史、先兆流产或珍贵儿等。5.错过唐氏筛查时间及羊水穿刺时机；超声发现胎儿细微结构异常，不够羊水穿刺标准或错过羊水穿刺时机而不愿进行脐血穿刺检查的。 结果处理 无创基因检查异常需要进一步行介入性产前诊断以明确诊断。 介入性产前诊断手术 概念：通过有创的穿刺技术获取胎儿成分（如羊水、脐带血、胎盘绒毛组织）的手术，主要包括：羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术、绒毛取材术。通常说的羊穿或羊水穿刺就是指羊膜腔穿刺术，是在超声定位或引导下，用穿刺针穿过腹壁、子宫肌层及羊膜进入羊膜腔，抽取羊水的技术。通过抽取约20ml羊水，得到羊水中的胎儿脱落细胞，进而利用这些细胞诊断胎儿是否患有某些先天性疾病。 优势：1.地位：是胎儿染色体病诊断的“金标准”。2.检测范围：能检测胎儿所有的染色体数目异常以及大片段的染色体结构异常。3.检测时限：适宜孕周为18-24周。 局限性：1.可以排除拟诊断的染色体病，但受医学技术水平的限制，此项检查结果正常不能排除孕妇有生育染色体微小缺失、性反转综合征、其他单基因遗传病、多基因遗传病、其他原因导致的胎儿畸形或异常的可能性。2.羊水细胞系胎儿脱落细胞，如出现细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况，体外培养有失败的可能。3.因孕妇子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败，孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。4.如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡的可能。 适应症1.预产期年龄大于35岁的孕妇（唐氏综合征及其他染色体异常发生率增加，尤其是38岁以上）。2.产前筛查高风险人群（尤其是无创DNA检测高风险、唐筛风险度在1/50以上、早孕期NT＞3.5mm等）。3.曾生育过染色体病患儿的孕妇。4.产前检查怀疑胎儿患有染色体病的孕妇（如超声提示胎儿结构畸形、宫内生长发育迟滞等）。5.夫妇一方为染色体异常携带者。6.孕妇可能为X连锁遗传病基因携带者。7.其他:如曾有不良孕产史或特殊致畸因子接触史者。 穿刺禁忌证1.术前感染未治愈或手术当天感染及可以感染者。2.中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象。3.先兆流产未愈者。 异常处置 经遗传咨询医师或产科医师告知诊断结果并选择是否继续妊娠。 结论1.唐筛、无创、羊穿三者各有优劣。2.唐筛普及率高，价格便宜，但准确率相对较低。3.筛查低风险并不意味着没有风险，筛查高风险羊穿后绝大多数结果是正常的。4.无创DNA准确率高，安全可靠，有经济条件的孕妈妈可以选择。无创筛查阳性，依然需要进行羊穿确诊 。

（一）妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周恢复正常。 尿蛋白（一）,产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。 （二）子痫前期：轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。 子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或随机蛋白尿≥（++）；③持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿（24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血症伴胸水或腹水；⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；⑾孕34周以前发病(II-2B)。 （三）子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。 （四）妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。 （五）慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×109/L。二 诊断（一）病史：注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等病史，了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等征象出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史。（二）高血压的诊断血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平(II-2A)。妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压患者（收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg），为观察病情指导治疗应密切观察血压。（三）尿蛋白检测和蛋白尿的诊断高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白(Ⅱ-2B)。尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定义为蛋白尿。（四）辅助检查1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：①血常规；②尿常规；③肝功能；④血脂；⑤肾功能；⑥心电图； ⑦B超。2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目：①眼底检查；②凝血功能；③血电解质；④超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；⑤动脉血气分析；⑥心脏彩超及心功能测定；⑦超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；⑧必要时头颅CT或MRI检查。三、处理妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗（2）子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。（5）慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。（一）评估和监测妊娠高血压疾病在妊娠期病情复杂、变化快，分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此，对产前、产时和产后的病情进行密切评估和监测十分重要。评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生(Ⅲ-B)。1. 基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。2. 孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。(Ⅲ-B)3. 胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。(Ⅲ-B)根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化(Ⅲ-B)。（二）一般治疗1. 地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。2. 休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息(I-D)。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入(Ⅱ-2D)。3. 镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5mg。（三）降压治疗降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗；收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155 mmHg ，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg ，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注(Ⅲ-B)。常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或缓释片(Ⅰ-B)。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(Ⅲ-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸镁不可作为降压药使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅱ-2E)。1.拉贝洛尔： a、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。静脉注射：初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg。静脉滴注：50mg～100mg加入5%GS 250ml～500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。2.硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。3.尼莫地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；静脉滴注： 20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg.4.尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～40mg tid。静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。5.酚妥拉明：α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10μg/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。6.甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：250mg口服，每日3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/日。7. 硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min.8.硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8μg/kg/min静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。（四）硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物(I-A);也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(I-A); 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(I-A)。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C); 1.用法：（1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS 20ml静推(15～20分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而1～2g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量25～30g (I-A)。(2) 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。2.注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。 使用硫酸镁必备条件： ①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥25ml/小时或≥600ml/天；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5～10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。（五）扩容疗法子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B），不推荐扩容治疗（Ⅰ-E）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生如肺水肿，脑水肿等。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩出血）或高凝状态者。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）（六）镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫(Ⅲ-B)。1. 地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮10mg肌注或者静脉注射(>2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。2. 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次， 3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。3. 冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。（七）利尿治疗子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。（八）促胎肺成熟孕周＜34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天；或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天；或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次。目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。（九）分娩时机和方式子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。1.终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后（2）重度子痫前期患者： 小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。 孕26～28周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。 孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构(I-C)。 ＞孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。 孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。2.终止妊娠的方式： 妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(Ⅱ-2B)。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。3.分娩期间注意事项： ①注意观察自觉症状变化； ②检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110 mmHg(Ⅱ-2B) ③检测胎心变化； ④积极预防产后出血(Ⅰ-A)⑤产时不可使用任何麦角新碱类药物(Ⅱ-3D) 。（十）子痫的处理：子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意和其它强直性-痉挛性抽搐疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡(Ⅲ-C)1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。2.控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐(I-E)。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4天。3.控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症(Ⅱ-2B) 。4.适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。（十一）产后处理(产后6周内)重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗(Ⅱ-2B)。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。注意监测及记录产后出血量，患者在重要器官功能恢复正常后方可出院(Ⅲ-I)。四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血压疾病防治的重要内容。通过教育提高公众对于本病的认识，强化医务人员培训，制订重度子痫前期和子痫孕产妇抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇救治体系。2.危重患者转诊：重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救。3.转出机构应有医务人员护送，并做好病情资料的交接。4.接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，重症抢救室人员、设备和物品配备合理、齐全。5.远期随访(产后6周后):患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊.6.妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(Ⅱ-2B)、肾病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的风险增大。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间小于2年或大于10年，子痫前期复发风险增大(Ⅱ-2D)。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理。建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图(Ⅲ-I)。7. 鼓励健康的饮食和生活习惯(I-B)，如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入(＜6g/天)、戒烟等。鼓励超重患者控制体重(BMI：18.5～25kg/m2，腹围＜80cm)，以减少再次妊娠时发病风险(Ⅱ-2A)并利于长期健康(I-A)。[附：HELLP综合征的诊断和治疗]HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。其确诊主要依靠实验室检查(Ⅲ-A)。（一）诊断标准1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素≥20.5 μmol/L（即1.2mg/dl），血清结合珠蛋白<250mg/L；2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高；3.血小板减少：血小板计数<100×109/L。 LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性脂肪肝等鉴别。（二）治疗HELLP综合症必须住院治疗(Ⅲ-A) 。在按重度子痫前期治疗的基础上（Ⅲ-A），其它治疗措施包括：1.有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素；血小板计数①＞50×109/L且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板(Ⅱ-2D)；②＜50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(Ⅲ-I)； ③＜50×109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板(Ⅲ-I)； ④＜20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板(Ⅲ-B)，剖宫产前建议输注血小板(Ⅲ-B)。2.适时终止妊娠 （1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗单位进行期待治疗 (Ⅱ-2C) （2）分娩方式： HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征 (Ⅲ-B)。（3）麻醉：血小板计数>75×109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治疗： 目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(Ⅲ-I)。

父母血型 Ｏ+Ｏ Ｏ+Ａ Ｏ+Ｂ Ｏ+ＡＢ 子女血型 Ｏ Ｏ,Ａ Ｏ,Ｂ Ａ,Ｂ 父母血型 Ａ+Ａ Ａ+Ｂ Ａ+ＡＢ 子女血型 Ｏ,Ａ AB,A,B,O A,B,AB父母血型 Ｂ+Ｂ Ｂ+ＡＢ ＡＢ+ＡＢ子女血型 Ｂ,Ｏ Ａ,Ｂ,AB A ,B, AB

尊敬的大会主席、各位同道，大家下午好。我先问大家一个问题，你们这儿ICP发病率高吗？你们治过ICP吗？……没有？一个、两个、三个，完了，我今天讲的课肯定是倒数最后一名，不精彩。为什么呢，因为你们这儿发病太少了，发病太少了兴趣也就没了。但是这个题目是我们段院长给我的命题作文，我想改也改不了，本来我很想讲产后出血，很想讲凶险性前置胎盘的处理。但是还是要谢谢大会主席给我这个机会，不然我没机会站在这里给大家讲。ICP在你们这里比较少见，但是在我们成都、重庆，包括华中、湖南、湖北、浙江，是发病率很高的。这个病非常的奇怪，当四川人或者重庆人到北京去了以后，她怀小孩就不发病了。所以在北京几乎没见过ICP，我知道北京发病率非常非常低，刚才我就是很想直接了解一下这个情况。因为发病率低，我们过去对ICP诊断治疗不是很规范，所以我们产科学组制订了一个指南，那么我们今天就跟大家谈一谈这个指南。这个指南是花了大量的功夫，但是现在我们回过头来看，这个指南仍有大量的值得我们探讨和商榷的地方。（有关ICP诊疗的）指南在北欧、新西兰、澳大利亚、英国都有，最新的指南，一个是我们国内的今年（2011年）5月份在中华妇产科杂志上发表的，一个是最新的英国皇家指南，今年4月份发表的。这是两个指南。 今天上午时间比较充裕，我们就就这几个临床上比较困扰大家的问题进行讨论。第一个就是命名的问题，第二个是我们现在诊断是不是很规范的问题。第三点，现在的（产前）监护有用吗？第四点，我们应该什么时候，用什么方式中止妊娠？这是大家临床上碰到比较多的。 首先来看命名。这个命名的话，以前有很多的说法，包括我们以前起的，妊娠期黄疸，妊娠期复发性黄疸，妊娠期良性胆汁淤积，以及现在英国皇家妇产科学会还称为产科胆汁淤积。还有妊娠合并肝内胆汁淤积症。但是我们国内的命名呢，是根据国内外大量文献，以及这个疾病本身的病理生理过程，所以我们的中文名就用，妊娠期肝内胆汁淤积症。这是我们大家比较共识的，所以我们也不用英国的产科胆汁淤积，也不说妊娠合并肝内胆汁淤积，直接定义为妊娠期肝内胆汁淤积症。这个名字现在大多数人比较认可。就像看我们原来的先兆子痫，后来我们段院长和孔院长经过反复讨论，认为应该叫子痫前期，我就觉得叫子痫前期就比先兆子痫好，子痫就是抽了又抽了又抽了，但是实际上她离这种状态还有很长的一段时间，对不对？所以我们认为（ICP的）中文名怎么翻译还是值得商榷的。 第二点，就是我们对这个疾病在筛查、确诊和分度上，我们看国内国外有哪些不同点。我们提倡怎么做，我们提倡的方法和我们的指南也许还有不同的方法。下面我具体给大家谈一谈。 我们看一下我们国内的指南，就孕期筛查它是怎么写的。有无瘙痒，有（瘙痒病人）的需测定并跟踪血甘胆酸或总胆汁酸。发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素升高者，需测定甘胆酸或总胆汁酸水平。有ICP的高危因素者，怀孕28周时需测定血中的甘胆酸，测定结果正常的3到4周需重复测量。对于一般的孕妇，32到34周常规测定血甘胆酸或总胆酸。这是我们的指南，实际上真的做的这么好吗？包括我们是高发区，我还没做的这么好。我首先考虑的是有没有瘙痒，有瘙痒我就给她测，没有瘙痒的话这些我就给她免掉了。但让这是在ICP高发区。ICP高发区我刚才讲了，成都、重庆、浙江、江西、湖南都是属于ICP高发区。这些高发区我们觉得有筛查的必要，但是在筛查的时候大家注意，不是让你光查血的甘胆酸和总胆酸。一定建议你同时筛查总的胆汁酸和肝功，这是我的建议。我的建议不一定正确，等一会我们看一下英国皇家妇产科学会的建议。那么大家会问，要我们测的血的甘胆酸，这个数值稳定吗？我们查阅了大量的文献，现在全球所有的国家都没有查甘胆酸。为什么呢？因为甘胆酸测定大部分是用的放射免疫，并且药号不稳定，不信的话你找个病人今天明天后天连续几天查，查出来都是不一样的值。那么既然它是一个特异性差，敏感性强的指标，我们拿来做筛查或者说做诊断，是不是涉及到“过度筛查”的问题？所以全国都用甘胆酸和胆汁酸，结合两者的话，我们只用胆汁酸。我们一直都是和国际是接轨的。因为ICP在我们四川大学华西第二医院是研究比较多的。 那么对于临床上诊断，我们来看一下我们国内是怎么写的。它包括基本要点和确诊要点。基本要点包括：起病在妊娠晚期，以皮肤瘙痒为主，全身情况良好，没有消化道症状。可伴有肝功能异常，可伴有血清胆红素升高，分娩以后瘙痒迅速消退，肝功能亦恢复正常等等。这个指南除了基本要点还包括确诊要点。说实话在写这个指南时，我们浙江大学的教授翻阅了很多很多文献，看了大量资料，花了很长时间帮我们分了基本要点和确诊要点。那么我们来看一下确诊要点是什么。它是建议“鉴于甘胆酸敏感性强而特异性差，总胆汁酸特异性强而敏感性差，因此确诊可根据临床表现结合上述两指标综合进行评估”。它具体给处理下面一些值。一般空腹检测血甘胆酸升高大于500ug/dL或总胆汁酸升高大于等于10umol/L就可诊断为ICP。那么我认为这里区分基本要点和确诊要点累赘了，因为不需要来分开描述基本要点和确诊要点，这是第一，第二点和筛查一样的，因为你特异性差的东西（甘胆酸）怎么可以用来做筛查和诊断呢，因为我们筛查和诊断肯定要用特异性强的吗，对不对？所以它是能成为我们确诊的依据嘛。这些红色的都是我自己的观点，我专门用斜体字来打，我的观点肯定有很多争议，可惜的是你们这里发病率太低了，下次在重庆或者成都，我们辩论一下，好不好？这是我想的哈，大会主席又不在，我在这里白说了哈。（在后面……）好，我们来看一下RCOG的建议。 英国皇家指南。今天我们第三军医大学西南医院的王林教授也在这个地方。他们的医生都是到英国去进修，所以专门请了英国的专家来看。专家来了一看，说你们乱弹琴，说什么ICP发病8%，有好多都是过度诊断，没有这么多。你看英国皇家指南，第一条他给你解释的是，你首先要发现有妊娠期无法解释的皮肤瘙痒并且伴有肝功能异常或者是、和胆汁酸的升高。这种瘙痒可以累及手掌脚掌，皮肤上全是抓痕。真正上皮肤上长的很多皮疹、疖子我基本不考虑ICP，但因为现在医疗纠纷（较多），我看到皮肤瘙痒但是满身皮疹丘疹的病人，我就说好了好了你也查一下胆汁酸。因为我害怕你合并了，要是3年前5年前我根本就不会查它，但是现在的话，为了避免医疗纠纷我查它了。那么你看瘙痒这是第一，第二，转氨酶、γ谷氨酰胺转移酶或者和胆盐就足以支持ICP的诊断。也就是说，可能也出现单独的胆盐升高，但是并不常见。但是有瘙痒，胆盐水平正常，这时候你不能排除诊断ICP。这时候怎么办呢？持续存在瘙痒的，但肝功生化指标正常者应该每1到2周复查一次肝功能。最后一条也就是很重要的是，产后要证明，瘙痒很快消失，且肝功能一定要恢复正常。这里在诊断当中要注意排查乙类肝炎的标志物，这是英国皇家指南。。我们在2006年的以前，那时候排查不是那么严，ICP的发病率大约是5%到6%。现在我们排查很严，我们的发病率就是3%左右。2%到3%左右。还有一些本身有戊肝、丙肝、子痫前期。我们那时候子痫前期有时候也诊断有胆淤症。我说那个诊断标准写得一清二楚，任何肝脏疾病导致的肝功异常你都不能诊断ICP了。除非那种情况呢，就是先发生ICP，后来在发生子痫前期。因为子痫前期本来就可以造成肝功损害，造成肝功损害已经是这个疾病可以解释的了，这个肝功损害就不需要再诊断为ICP了。我们国内的诊断标准和国外的有些不一样的就是，我们没有写上我们需要注意排除其他一些导致瘙痒的疾病。包括一些皮肤疾病，肝胆B超，包括肝炎标记物。我自己在的这个医疗组。我们希望是ICP，但经过我们细细的检查，我们发现病人是戊肝，最后转到传染科去了。我们以前没有查得这么细，就按ICP治疗，觉得治疗差不多了，就终止了。另外其他的病毒，包括EB病毒和其他的病毒。所以我想我们在座的。包括齐洪波教授他是同济的，包括我是华西的，我们都是规范诊断。所以现在我们四川和重庆的医生要诊断ICP必须要打肝胆B超，必须要查所有的肝炎标记物，必须要查EB病毒、巨细胞病毒等。全部排查完，产后你一定追踪，这才能说是胆汁淤积症。所以要记得排除其他疾病。还有我建议，这仅仅是我的建议，建议用胆汁酸和肝酶作为确诊的指标。以免过度诊断。第三个和大家探讨的问题是，ICP到底分不分度？也就是它的病情严重程度我们需不需要做。我们国内的指南专门给大家分度，我记得当时成都、重庆，包括三军医大的，包括齐洪波手下的教授，浙江大学和我们华西的教授一起，因为这是我们的病，好像和全国关系还不是太大。我们一起反复修改了这个分度，那时候我们觉得这个分度还是可取的，但是隔了一年，这个指南虽然是今年5月份发出来的，但是是去年我们在做的。现在我们倒回来再来看这个指南。这个指南我们首先分了轻度，轻度的生化指标：血清总胆汁酸在10到40umol/L，甘胆酸在10.75到43umol/L，甘胆酸我记不住，因为甘胆酸特异性太差了，波动太大了，我从来不用，所以记不住。我也是支持总胆红素和直接胆红素正常的，转氨酶小于200U/L，但总胆汁酸在10到40时诊断为ICP轻度。这个转氨酶分度是同济医科大学齐洪波教授提出来的。临床是瘙痒为主，临床的症状不能作为分度的标准。重度的标准是我们大家都认可的。有血清总胆汁酸的升高胆红素，包括总得胆红素还有直接胆红素，转氨酶升高大于等于200U/L。另外，如果她很早就出现，在34周以前就出现ICP了，或者是合并双胎妊娠，合并子痫前期或者是复发性的ICP，以及曾经因为ICP导致围产儿死亡的。我记得我经常在查房时给我的手下讲，你记住有6点会导致这个小孩死啊，第一点既往有不明原因死胎史的，我曾经遇到这样一个，第一胎40周死，第二胎38周死，第三胎36周死，第四胎34周死，这一胎25周就来了。终于发现是妊娠瘙痒症，来到以后就在我组上治。这个病人是反复复发的，我们就想办法让这个胎保到36周，但是到34周整个工作就止不住了。复发5次，最后得到一个小孩。所以我当时总结了6条，要把它看成重度。第一是不明原因死胎史，既往有ICP病史，因为不明原因可能是ICP也可能是其他原因，当时我们当时统统把它们归结到一起。另外就是合并有双胎、子痫前期。另外是有胆红素升高的，胆汁酸大于等于40的，另外我们当时自己把转氨酶订在250U/L。因为当时我们总结了我们医院10年间14名死胎都与这些相关，尤其是与胆红素增加。但是我们现在又看我们规范治疗以后，我们这些死胎没了？当然我不能说没了，要不明天回去我们家里就出现医患纠纷。大家不用笑，我们以前的双胎，特别是2002年2003年那时候我当主任的时候，都要解决这样一个医疗纠纷。就在我们医院监护好好的，第二天早上起来一交班。昨天晚上某某某某床双胞胎，昨天晚上3点钟死了一个5点钟死了一个。现在的话我们治疗非常规范了，现在的话我感觉要它死也不是那么容易的感觉了。到现在3年到4年没死一个了。所以我觉得经过这些处理、积极管理又有些提高了。上周在成都开了一个会，在座的几位教授也是给我了很多支持。我说产科其实很幸福，幸福在哪里呢？晚上睡觉时你想，没有哪个科像我们这个科，让我们天天不停地去读书。那么人读书有什么好处呢？不老，是不是？你天天追求新生事物你会老吗？你看天天到商店去买衣服的女生她会老吗？她就是再老她也是容光焕发。因为在换新衣服么。我们需要学的东西非常多，产科是朝阳企业。昨天还和齐洪波教授开玩笑，你接生的时候要对这个孕妇好一点，因为说不定哪一天这个孕妇就是你的丈母娘。所以说你们男生搞产科太少了，你们男生应该多一点。当然对我们女生来说，千万别做癌症手术，做完以后你看3年5年这个人就不见了。所以产科还是好。我回过头来再讲。刚才这是我们科以前对6情况重症的认识，但是现在我也改变观点了。 我们来看一下国内外的文献。这个文献是当时做得非常好的，因为统计数据在当时做得非常好。他这里是做的追踪，血清总胆红素大于等于40，围产儿死亡是增加的，小于40围产儿死亡不增加。并且每增加10umol/L，羊水粪染就增加近百分之二十。我们也对我们的数据进行了一个分析，也基本上是这个结果。做这个分析时我组织我们科医生查了大量的文献资料。有我们另外一个教授，带着我们一个主治医生来写的。所有的我们国内的文献都把胆汁酸这一条定为（区分）重度（的指标），其他的指标都不重要。这是国外的文献。 因为这几年没死小孩了，所以我的信心也增加了，我这方面的观点是，ICP分度是很有必要的，但是这种分度不一定是说把我刚才讲的那六条全部用上去，这是第一点。第二点建议大家不要用甘胆酸，因为它这个放射免疫有问题。一个特异性很差的（指标）是不能作为诊断和分度的依据的。第三是转氨酶，这是齐洪波提出来的，包括后来我在医院资料总结的基础上又加了50，即250，转氨酶升到250U/L是重度，现在我统统推翻了，三百五百又有什么关系啊，没关系了。所以转氨酶升高作为分度的话，这个指标我现在认为还是值得商榷的。你们如果发病率比较高，有时候我在想我们几家发病率比较高的能不能组织在一起，把国内的分一个度，这是我的一个建议。 另外一个就是监护的问题。产前监护，我们看一下产前监护的指南。血总胆汁酸在10到20umol/L或者是转氨酶小于100U/L，如果小于32周，就应该在1到2周进行复查。如果大于32周，1周复查。如果说超过了刚才上面这个值，你就每周复查。实际上大家可能这么做，但真正已经ICP我建议用下面这个指南。RCOG指南，包括我，我们现在只要发现是ICP每周监测，不要两周监测。这是我跟大家提的建议。一直到分娩。生化结果不能预测，但是可以监测她的病情的发展情况。如果是胆汁酸在直线升高，转氨酶在直线升高你肯定要高度重视。因为这样也是为了避免我们医疗纠纷，放到门诊去治疗可能就不是那么妥当了。另外一个就是监测它，我们现在能不能监测。胎动计数仍然是我们自我监测的一个比较好的手段。当医生当长了都害怕了胆子小了。当医生当长了，看的病人就越来越少了，年轻的时候一上午可以看100个，后来看80个，后来看60个，再后来的话看40个，为什么。因为你年龄大了，人家有问题才来找你啊，没问题就不找你了，就在就近的医院就检查了。所以你看的话胆子也就越来越小，见的也就越来越多了。所以现在我在门诊看到这样的病人，很早就会写一条数胎动，因为数胎动仍然是我们非常有效的一个监测办法。第二个是胎监，我们的指南规定NST在33到34周每周监测一次，超过34周，每周监测两次。如果是阴道分娩的，必须在产程的初期常规做OCT，我现在做得更多的是CST，就是有宫缩的时候我检测她宫缩有没有减缓，没有的话一般的话就让她自己去生。但是这种情况呢你要给病人说清楚。但是国外的建议呢你还是可以给OCT的。其他的一些检查，包括S/D、羊膜腔穿刺、羊膜镜检查不是常规采用，也可以用。我曾经有一个很典型的病例，这个病人连续死了三个小孩，第四个在我们这里治疗我们尽量让她推后，2周以后，到了36周我告诉她，我准备抽抽你羊水看看你羊水性状好不好，有没有胎粪污染，如果是没有的话我还想帮你保几天。她说好的。抽了羊水后观察到羊水性状很好，很清亮。到了4天以后，宫缩就一阵接一阵，控制不住了。我说控制不住就做，当机立断做了，结果进去以后羊水已经全部粪染了。所以当你宫缩抑制不了了，个体有很大差异，你要当机立断。所以羊水穿刺不作为常规。 我们看一下国外的建议，这是循证医学的建议。到目前为止，没有特异的预测胎儿死亡的胎心监护方式方法可被推荐，超声检查和胎心监护不是可信的阻止ICP胎儿死亡的方法。这是循证医学B级结论。生化的结果也不能预测围产儿不良结局，也就是说胎儿的死亡还是不可预测。但是胎儿的死亡不可预测并不是说我们就不监测它，我们还是要积极监测，等会我要跟大家看数据。 那么大家看。住院的标准我们要怎么看。国内的标准是血中总得胆汁酸超过20umol/L或者是转氨酶大于100U/L或者是出现黄疸。大家注意了我后面全打的问号，打问号就是说现在有不同的意见。第二个就是出现规律宫缩，出现规律宫缩肯定是要住院的，因为她不是ICP也要住院的，为什么，要早产。瘙痒严重的，门诊治疗无效的门诊治疗无效的你肯定要进来。伴有其他情况需立即终止妊娠的，当然要进来。妊娠28到32周后，这个呢我现在全36周进来，没床，如果有床的话，床空的时候，为了让我们放心，为了让我们科室没有空床，我会让她进来，否则我不会让她进来的。让她进来的话你不能说不处理她不监测她，那么我们现在来看一下。 RCOG建议说目前没有证据证明住院治疗的ICP患者死胎发生率低于一般人群，这是循证医学B级的，就是说你不一定非让她住院，这里有证据的。所以我跟他们讲，你只要规范的诊断、规范的监测还有就是正规的治疗，就是我们的熊去氧胆酸，是首选的药，并且按照足量治疗法，小孩要死了我说打官司我去，只要你按照我们的指南，国内没有指南的按照国外的指南做，打官司不怕，我觉得越是有挑战性，也是锻炼自己的脑子，锻炼自己有随机应变的能力，有什么不好啊。好，这是监护。 最后一个问题是，我们什么时候终止妊娠，用什么方式终止妊娠。我们来看一下我们的指南说什么。第一个是可以经阴道分娩。有人说不能经阴道分娩。我曾经记得大约是4年前，在重庆，另外一个医院的主任问我，刘主任你敢把ICP用阴道分娩吗？我说我怎么不敢那？这就要看什么，看宫缩看产程初期胎儿监护，看小孩死不死。因为我追踪我们医院那大概十年死的十几个小孩，基本上都是在晚上，没有规律宫缩时死掉的。真正规律宫缩，一阵接一阵一阵接一阵，她也没有减缓的，她最后生得非常好。所以它真正的死是不可预测的，真是不知道什么原因，我们查阅了大量报道，做了很多的基础、临床研究，确实到现在还不知道是什么原因。那么阴道分娩是可以的。阴道分娩的话我们选择的指征是什么呢：轻度的ICP，没有产科其他的剖宫产指征，孕周要在40周以内。我们可以引产，引产的过程要注意避免宫缩过强，产程的初期要应该常规做OCT，另外要放宽剖宫产的指征，这个不能强求。就像疤痕子宫，有时候听他们讲，疤痕子宫可不可以阴道试产？我说我们那时候就是80年代好多疤痕子宫，没说不能生啊，对不对。我们有些病人疤痕子宫我们说可以生，她说不生。我们就劝她说，只要那个疤痕B超检测在5公分以下，并且是我们自己手术的，或者是上次怀孕在比较大的医院，大的医院是说没有感染的趋向或可能性，或者不是单纯缝合的，我们一般就不害怕。生得非常好。只不过现在的剖宫产率太高了，好多医生不知道，说不能生，提出来讨论。 剖宫产的指征，是重度的ICP，既往有死胎死产、新生儿窒息或死亡史，或者是合并双胎或多胎、重度子痫前期，或者是存在其他阴道分娩禁忌症。我觉得这个指征还是很恰当的。小孩真要死掉一个的话（是非常可惜的），我觉得得放宽指征，其他的病人都能做手术，那这个病人（你不放宽指征），难道说你就怕多增加一个剖宫产吗？因为我不能坚持到最后，（我感觉可惜），但我坚持到最后本来就很危险。那个重度的胎盘早剥，胎盘剥都剥完了，出了3000ml血你还要让她自己生为了降低剖宫产（率），我觉得这也大可不必吧。 好了我们看一下RCOG的建议，最新的英国皇家指南：满37周后应与孕妇讨论是否引产的问题，产时我们应该给予持续的胎心监护。也就是说ICP可以经阴道试产的，这也有是我们降低剖宫产率的一个措施。但是在试产的时候，我们还是应该与病原及家属沟通产时的风险，同时适当的放宽急诊剖宫产指征，并且尽量个体化。 我们来看一下积极监测的政策。曾经在1988年Fisk提出建议我们积极用胎心监护仪，这样可以改善ICP的妊娠结局。2002年Kenyon又报道了70例前瞻性的研究，结果也是显示，积极管理可以降低（死胎率）的。为此的话，积极管理也写了一个指南。轻度的话，TBA小于40umol/L，产前每2周做一次产前检查，每3周查一次B超，每周做一次胎监，每天数胎动，每周测一次胆汁酸，都是测肝功和TBA。规范化的药物就是熊去氧胆酸250mg每天3次口服，要给足量。无其他合并症可观察至38周，分娩前3天每天肌注维生素K。这是我们近5年来一直这么做的。重度的话我们应该增加胎儿监护的频度，必要时重复行羊膜腔穿刺，了解羊水的性状。适时地积极地终止妊娠。我们按照这种规范看一下我们医院的治疗。这是2005年到2009年我们分管的708例积极管理的ICP患者。这5年我们规范诊断了，积极管理了。2000年我们统计的是百分之五点几，现在是百分之三。实际上现在合并症的并发症更多了，但是我们发病率下来了，说明很多我们以前过度诊断了。出现的孕周平均是33周，出生的平均体重是3千克，和正常的小孩一样的。大家看这幅图，我们分娩的小孩集中在36到38周之间，尤其是满37周到38周之间，这是我们的百分之五十以上的病人都在的区间，再加上38周以后分娩的，实际上我们百分之八十都在这之后终止了，这和以前不一样。所以说我们要积极管理。那么我们积极管理了，新生儿不良结局发生率增加了吗？我们看这个回线图（不同分娩孕周不良结局发生率曲线）没有增加。这是我们的新生儿结局。并且看一下她的羊水污染率，新生儿窒息率，都不一样了。这里分两个阶段，1996年到2000年，那时候我们没有好的手段，我们用地塞米松，重复使用治疗，平均分娩在36周，现在我们在37周了。新生儿窒息没有改变，羊水粪染还少一点，更重要的是围产儿死亡率反而还下降了千分之十一。 所以我最后给大家一些建议：第一，为了避免对ICP过度的干预，我们应该建立ICP分度分级的管理，这是第一。第二，规范性的诊断和处理是我们现在降低围产儿死亡率的重要方面。 好的谢谢大家！

胎儿生长受限（fetal growth restriction,FGR）以往称为胎儿宫内发育迟缓(intrauterine growth retardation,IUGR),是指足月妊娠胎儿出生体重小于2500g，也称足月低体重儿（term low brith weight，T-LBW）；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差或第1O百分位数，即小于胎龄儿（small for gestational age,SGA）。FGR是导致围生儿发病和死亡的第二位原因。FGR胎儿在围生期易出现缺氧、窒息、酸中毒等，对产程的耐受性差；FGR患者生长及智力发育缓慢、滞后；成年后是发生内分泌代谢障碍、心血管疾病、阻塞性肺疾病、肾脏疾病和内分泌代谢障碍等疾病的高危人群[1]。故预防FGR的发生，对已发生FGR者在宫内进行及时、有效的治疗就十分重要。但目前尚无对FGR防治的统一措施。本文对FGR防治的循证证据——系统评价（systematic review,SR）及随机对照实验（randomized controlled trial,RCT）进行总结和评价（证据分为A、B、C、D四级，其具体分级标准参见相关文献[2]）。证据来源包括Medlines、Cochrane Central Register of Controlled Trials 、Cochrane Database of Systematic Reviews、Guidelines。1 FGR的防治1.1孕期一般处理与FGR1.1.1休息 一些临床医生认为，休息可通过增加静脉回流及心输出量来增加子宫胎盘灌注而增加胎儿体重。一系统评价纳入了101例胎儿生长受限患者，分为卧床休息组与门诊随诊组，结果发现两组新生儿体重差异无统计学意义[3]。但是，此系统评价所能检索到的对照实验样本量小，缺乏良好的随机方法。另一项纳入了4个RCT，499例单胎轻度高血压孕妇的系统评价显示，休息能降低高血压发展成重度高血压的风险，但休息对发生SGA风险的影响无统计学意义[4]。另有系统评价分析住院卧床休息对多胎妊娠胎儿体重的影响，该系统评价纳入6个RCT，包括600多名多胎孕妇，住院卧床休息开始于孕16~34周不等，其结果显示住院卧床休息有降低发生低体重儿风险的趋势，对无并发症的双胎妊娠（纳入2个RCT，259名孕妇）进一步分析显示住院卧床休息可增加早早产（＜34周）的发生率，从而使极低体重儿（＜1500g）的出生率增加，而住院休息对三胎妊娠可能有益[5]。且卧床休息可增加血栓性疾病等并发症的的发生，故目前尚无明确证据支持卧床休息对FGR的防治有效。1.1.2 吸烟 有报道显示孕妇吸烟使胎儿体重减少135～300g[1]。系统评价显示孕妇戒烟（包括早孕或中孕期开始戒烟者）能降低低体重儿出生的风险(RR=0.81, 95%CI: 0.70～0.94)，平均增加体重33g(95%CI: 11～55g)，但对极低体重儿发生率的改变无统计学意义[6]。此系统评价共包含51个RCT，20931名孕妇，属于A级证据。1.1.3 孕妇氧疗 胎儿生长受限以胎儿低氧血症为其主要特征之一，故有可能通过母体氧疗来改善胎儿低氧状态以促进胎儿生长。现有的相关系统评价显示，对发生胎儿生长受限孕妇予面罩持续吸氧至胎儿出生，可降低围生儿死亡率，未报道有显著意义副反应的发生，氧疗组新生儿平均体重高于对照组，但差异无统计学意义[7]。此系统评价所能纳入的样本量小，故目前尚无足够证据说明孕妇氧疗对胎儿生长受限的利弊，尚需足够样本量、设计良好的实验来证实。1.1.4 其他 对高危孕妇予额外的社会支持（情感支持、咨询建议等），并未发现减少LBW的发生[8]。Kramer 等[9]对孕妇需氧运动与妊娠结局（包括胎儿体重）的关系进行了系统评价，结论是目前可用的实验数据尚不能做出孕妇提倡需氧运动对妊娠结局（包括胎儿体重）利弊的结论。故目前尚无确定证据证明卧床休息、孕妇氧疗、增加需氧运动及额外的社会支持等防治FGR的有效性；孕妇戒烟有助于减少FGR的发生。1.2 营养干预和维生素、微量元素补充与FGR的防治1.2.1营养干预与FGR的防治 胎儿在宫内的全部营养通过母体摄取。理论上，对母体饮食以足够的补充将促进胎儿生长，尤其对营养不良的孕妇来说更该如此。我们查找有关营养干预对FGR防治的循证证据如下。1.2.1.1营养干预对FGR的预防 （1）蛋白能量的补充[10]：一项系统评价显示，孕期高蛋白（蛋白质能量占总能量的25%以上）补充，对新生儿平均体重的影响无统计学意义，且可能增加SGA的发生。等能量蛋白补充也可能增加SGA的发生。增加蛋白质和能量的摄入未发现妊娠结局的改变。平衡蛋白质与能量的补充（蛋白质能量＜总能量的25%能增加孕妇与新生儿的平均体重），降低SGA发生的风险(OR=0.64, 95%CI:0.53～0.78)；亦能降低死产和新生儿死亡的发生率，但以上阳性结果在营养不良孕妇效果并未更明显。对肥胖者限制能量与蛋白质摄入，能显著降低母体体重与新生儿平均体重。（2）前列腺素前体物质的补充：海产油含有丰富的多不饱和脂肪酸等前列腺素前体物质。孕妇口服海产油与安慰剂对照，实验组新生儿平均体重高于对照组，进一步的分析显示对高危孕妇(既往重度子痫前期或FGR病史、患有糖尿病、高血压、肾脏疾病或吸烟＞30支/天)新生儿出生体重影响无统计学意义，对低危孕妇能增加新生儿平均体重，对SGA发生的相对危险度影响均无统计学意义；实验组更易出现嗝逆、不适味觉感，而恶心、呕吐和出血倾向等两组无明显差异[11]。Szajewska等[12]对低危孕妇应用长链多不饱和脂肪酸对胎儿生长的影响进行Meta分析，纳入了6个RCT，共1278名孕妇，结果发现多不饱和脂肪对新生儿平均体重、低体重儿的发生风险等妊娠结局的影响无统计学意义，但实验组胎儿平均头围稍高于对照组（有统计学意义）。以上结论均提示目前尚不推荐常规补充多不饱和脂肪酸来降低LBW的发生。1.2.1.2营养干预对FGR的治疗 一较小样本量的RCT [13]显示，对FGR孕妇补充必需脂肪酸可增加新生儿的平均体重，必需脂肪酸在孕28~34周时应用比孕34周后应用的效果更好。对已发生FGR孕妇予营养补充，如小牛血清提取物静脉输注及葡萄糖口服或静脉输注，对改变FGR结局的有效性及副反应等都需足够样本量的随机对照实验的进一步证实[14]。1.2.2 维生素、微量元素与FGR的防治 维生素、微量元素参与胎儿骨骼发育、能量转运和蛋白质代谢等，是胎儿生长发育所必需的重要物质。1.2.2.1维生素 有系统评价显示孕期使用维生素B6可能降低新生儿体重[15]，但也有相反的报道[16]；大量RCT显示，孕前到孕12周前使用叶酸可降低神经管缺陷的发生率及复发率，ACOG[17]目前推荐对高危孕妇予叶酸4mg口服，低危孕妇予叶酸400ug口服；目前尚无资料显示孕期应用其它维生素对胎儿体重存在影响。 1.2.2.2矿物质 于孕25周前开始口服镁盐，能降低LBW的发生率(RR=0.67,95%CI:0.46～0.96)，减少产前出血(RR=0.38,95%CI:0.16～0.90)，不增加产后出血、死胎、死产的发生及新生儿和母体其他副作用的发生，但口服镁盐对预防IUGR的有效性尚需更多高质量的实验来证实[18]。目前尚无系统评价显示孕期补充铁、钙或锌对胎儿体重存在影响。1.2.2.3多种微量元素 有一系统评价(纳入9个RCT，共15378名孕妇)研究多种微量元素同用与两种或两种以下的微量元素、维生素补充相比较，前者减少SGA的出生率(RR=0.83,95%CI:0.76～0.91) [19]；但目前尚不能说明多种微量元素比铁+叶酸的应用对于预防FGR更有效。但对营养不良孕妇（体重指数＜18.5或血红蛋白＜90g/L），高质量随机对照双盲实验研究结果显示多种微量元素（实验组）比单独应用铁+叶酸（对照组）预防FGR更有效,实验组低体重儿发生率和新生儿死亡率均低于对照组[20]。故孕妇膳食保持蛋白能量与总能量的平衡、孕期补充多种微量元素，可有效降低FGR发生的风险；目前推荐孕前、孕早期常规补充叶酸；海产油的摄入、必需脂肪酸及镁盐等的补充对FGR防治的有效性尚需更多随机对照实验来验证。1.3阿司匹林、肝素与FGR 子痫前期患者常伴发FGR，其发生SGA的风险是正常者的1.6倍。子痫前期患者血液黏度高，前列腺素与TXA2比例失衡致血管痉挛；且已有研究发现,FGR 患者血液呈高凝状态及胎盘局部可存在梗死病灶。因此，有学者建议使用阿司匹林或肝素来防治FGR。1.3.1阿司匹林与FGR的防治 阿司匹林通过使脂肪酸还氧化酶不可逆乙酰化并失活从而抑制PGI2 和TXA2 的合成。由于血小板还氧化酶对阿司匹林的敏感性明显高于血管内皮细胞环氧化酶的敏感性 ，低剂量阿司匹林(50～150mg/d)能有效抑制血小板TXA2 的合成，而不影响血管壁PGI2 的合成，使PGI2／TXA2 的比例趋向于PGI2 占优势 ，从而抑制血小板活性，预防微血栓形成和血管痉挛，使胎儿胎盘循环得以改善。Edrashy等[21]对有发生子痫前期、FGR的高危孕妇，在孕14~16周彩超发现子宫动脉血流异常者使用低剂量阿司匹林，结果显示使用阿司匹林组FGR的发生率低于对照组，但无统计学意义。另有一项多中心RCT [22]，共纳入1009例孕妇[包括有发生子痫前期、FGR的高危孕妇和已发生子痫前期和（或）FGR患者]，入选孕周在12~32周之间，预防性或治疗性使用阿司匹林（60mg/d），阿司匹林组FGR发生率降低，新生儿平均体重高于未使用组(3021.8g对 2965.0g)，但差异均无统计学意义。还有一Meta分析研究关于低剂量阿司匹林对子痫前期、FGR影响的结果显示：低剂量阿司匹林可降低高危孕妇发生IUGR的风险(OR= 0.82, 95%CI:0.72～0.93)，亚组分析提示，较高剂量（100～150mg/d）的阿司匹林早期（＜17孕周）使用能更显著的降低胎儿生长受限的发生风险(OR=0.36, 95%CI:0.22～0.59)和围生儿的死亡率，该Meta分析纳入16个实验，13234名孕妇（有发生子痫前期、FGR高危孕妇，排除了已经发生了子痫前期、FGR的孕妇），已对发表偏倚情况及所纳入实验的异质性进行检验，故此Meta分析为A级证据[23]。且以上研究均显示孕期使用低剂量阿司匹林并不增加母儿出血、胎儿畸形等的风险。故Leitich Harald等[23]建议，对高危患者（既往有胎儿生长受限病史、慢性高血压、慢性肾脏疾病病史等），从孕12周起每天至少应用阿司匹林80mg，对预防其FGR的发生有益，但非对所有的孕妇常规使用。目前尚无确切证据证明应用阿司匹林能有效治疗FGR。1.3.2肝素与FGR的治疗 肝素主要通过增加抗凝血酶Ⅲ的活性来改善血液高凝状态,降低血液粘稠度,保护血管内皮细胞。肝素属于B类药，标准肝素及低分子肝素均不通过胎盘，目前未发现其对胎儿有致畸作用。Mello等[24]对有子痫前期病史且为血管紧张素转化酶抑制剂基因缺失型(该基因的多肽性与胎盘、脐带的血流改变有关)的孕妇使用低分子肝素的高质量RCT研究显示，低分子肝素降低此类患者子痫前期的发生率(RR=0.26, P=0.02)及发生FGR的危险度降低(RR=0.14, P＜0.001。有研究发现对发生FGR的孕妇应用肝素能增加胎儿体重,减少足月低体重儿的发生率，且肝素治疗FGR对母、儿都较安全[25]。但目前尚缺乏设计良好大样本实验，肝素用于FGR的防治尚无确切的证据。1.4 β-受体激动剂与FGR的防治 β-受体激动剂类药物松弛子宫平滑肌和血管平滑肌、影响糖代谢，可能通过减少血管抵抗、增加营养物质应用而促进胎儿生长。但是也可能影响母体-胎儿血糖的浓度梯度，增加胎儿酸中毒的风险。一系统评价纳入2个RCT研究，共118例FGR孕妇，给予β-受体激动剂类药物（利托君）治疗，结果未发现其对低体重儿发生率的影响有统计学意义(RR=1.17, 95%CI: 0.75 ～1.83),所纳入实验其中之一（98例孕妇）的利托君用法：10mg 每8 h 1次，口服,报道未显示具体疗程；另一实验（20例孕妇）利托君为静脉应用，未注明具体用法，此实验显示利托君能增加胎儿双顶径，对胎儿体重的影响无统计学意义[26]。近年有系统评价分析β-受体激动剂预防双胎早产的研究，共5个RCT，分为实验组（174例，口服β-受体激动剂）和对照组（170例，安慰剂），其中部分实验报道了此类药物对胎儿体重的影响，结果发现实验组新生儿平均体重高于对照组(平均体重差别 为111.2g；95%CI: 22.2～200.2g)，但口服β-受体激动剂对双胎妊娠发生LBW和SGA危险度的影响无统计学意义[27]。此两篇系统评价所纳入的部分实验提示β-受体激动剂类药物有促进胎儿生长的趋势，但可能由于所能纳入的高质量的实验少，对象不多，故目前尚无确切的证据说明β-受体激动剂类药物对促进胎儿生长的有效性，需更多的实验来研究其对母儿近、远期的影响，包括胎儿体重、潜在危害等。1.5钙通道阻滞剂与FGR的治疗 钙通道阻滞剂可能通过增加胎儿血流，提高胎儿胎盘能量的产生来促进胎儿生长。有系统评价显示：对发生胎儿生长受限的孕妇从16～20孕周起至分娩给予氟桂嗪10mg/d，可增加FGR新生儿平均体重(使用钙通道阻滞剂组新生儿平均体重为3291g，安慰机组新生儿平均体重为3011g, P=0.0024) [28]。但此系统评价所能纳入RCT只有1个，孕妇均为吸烟者，总样本量为100例孕妇，因此，钙通道阻滞剂对于FGR的防治的有效性及副反应，都尚需进一步的研究，钙通道阻滞剂用于治疗胎儿生长受限的证据还不充分。1.6扩容治疗与FGR的治疗 正常孕妇血容量明显增加，而在部分FGR患者，血容量增加不明显，故有学者试图通过扩增血容量来治疗FGR，达到促进胎儿生长的目的。但扩增血容量治疗FGR的系统评价未查找到符合要求的随机对照实验。检索上述数据库，亦未查找到近年应用扩容来防治FGR的随机对照实验的报道。总结上述证据:（1）预防FGR:孕妇戒烟、保持膳食中蛋白能量与总能量的平衡、孕期补充多种微量元素、孕前和孕早期常规补充叶酸以及对有发生FGR的高危患者预防性应用低剂量阿司匹林，有助于减少FGR的发生，以上证据属于A级证据。（2）治疗FGR:目前，研究β-受体激动剂、肝素、钙通道阻滞剂和营养干预等治疗FGR的实验样本量均较小，应用以上方法治疗FGR尚无确切的证据，需更多设计良好的大样本的RCT来研究以上干预方法对FGR母儿近、远期的影响。2 FGR患者终止妊娠时机选择目前，FGR无明确有效的宫内治疗方法，而对FGR患者选择适当的分娩时机在一定程度能改善围生儿结局。一旦疑诊为FGR，应加强产前监测、适时终止妊娠。FGR产前监测包括NST、胎儿生物物理评分、CST、羊水指数测定及胎儿血管多普勒测速等，其中ACOG指出，多普勒超声监测IUGR胎儿的脐动脉血流频谱能降低围生儿死亡率(此属于A级证据) [29]。现一致认为终止妊娠时机应个体化，当胎儿在宫内死亡和低氧、酸中毒等引起的后遗症的风险超过早产儿不成熟的相关风险时适宜终止妊娠。脐动脉舒张末期血流情况与胎儿预后密切相关，是考虑是否终止妊娠的重要参数[29-30]。对FGR终止妊娠时机选择，目前尚无统一的标准，查找到RCOG的一篇指南中关于FGR终止妊娠时机的建议(属于C级证据)指出[30]：（1）若脐动脉舒张末期血流及其他产前监测均正常，应延迟孕周至少到37周。（2）若出现脐动脉舒张末期血流消失或逆流:＜34孕周者宜在密切监护下应用糖皮质激素，若出现胎儿生物物理评分、脐静脉血流异常，宜积极终止妊娠 ；＞34孕周者，即使其他产前监测正常，仍可考虑终止妊娠。参 考 文 献[1] Glümezoglu M,de Onis M, Villar J.Effectiveness of interventions to prevent or treat impaired fetal growth[J].Obstet Gynecol Surv,1997 ,52(2):139-148.[2] 杨学宁，吴一龙.临床证据水平的分级和推荐级别[J].循证医学,2003,3（2）：111-113.[3] Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. 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刘兴会，侯敏敏(四川大学华西第二医院妇产科，成都610041)摘要：妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)为一种妊娠期特有的疾病，其病因不详。该病首次报道于19世纪80年代，于20世纪60年代得到详细报道，属高危妊娠之列。ICP最大的危害是发生胎儿窘迫，常使胎儿突然胎死宫内，并增加母体产后出血的风险。临床主要症状为瘙痒。临床上对ICP的处理存在两种过激的倾向，因此对ICP的诊断需规范化，需排除其他相关性疾病。建议诊断时进行分度，以便合理制定临床治疗方案，避免处理上的盲目性。 妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)为妊娠期特有的疾病，临床上以皮肤瘙痒、实验室检查以肝内胆汁淤积的血液学指标异常和病程上以临床表现及血液学异常指标在产后迅速消失或恢复正常为特征。对母亲无明显不良影响，但其对胎儿的危害一直受到围生医学工作者的关注。1 概述 ICP是妊娠期特有的肝脏疾病之一，其发生率有明显的地域和种族差异。本病病因未明，遗传、环境和内分泌等因素均起一定作用。可发生于任何孕周和胎次，常发生于妊娠中晚期，以皮肤瘙痒和胆汁酸等生化指标异常为主要临床特征。主要危及围生儿，母体产后出血的风险也增加，故将其列为高危妊娠。本病曾有过许多命名，如妊娠期黄疸(jaundicein pregnancy/icterus gravidarum)、妊娠期复发性黄疸(recurrent jaundice of pregnancy)、妊娠期肝功能障碍或妊娠期肝损(obstetric hepatosis/hepatosis gestationalis)、妊娠期良性胆汁淤积(症)(benign cholestasis of pregnancy)、特发性妊娠期黄疸(idiopathic jaundice of pregnancy)、妊娠瘙痒(症)(pruitus gravidarum)、产科胆汁淤积症(obstetric cholestasis妊娠合并肝内胆汁淤积等，这些名称的改变是特定时期对疾病某方面特征片面认识的体现，反映了人们对ICP认识的演变过程。相对而言，“妊娠期肝内胆汁淤积症”或“产科胆汁淤积症”更符合该病的病理生理过程。 ICP于1883年由Ahlfeld首次报道，直到1955年Svanberg及Thorling对此病进行系统的研究后，才发现患者有早产及发生死胎的可能性。1976年Reid通过对56例ICP患者进行研究，证实该病最大的危害是发生胎儿窘迫，常使胎儿突然胎死宫内，特别是容易发生在即将临产之前。ICP的发生率随种族而异，在多种族人口的孕妇中其发生率大约为0.7%，而再次怀孕的复发风险为40%～50%[1]。北欧的瑞典、南美的智利是ICP高发区域。在中国，自20世纪80年代中期以来，吴味辛、戴钟英报道了较大系列的ICP病例，引起了产科界的重视。现已知我国长江流域的四川、重庆和长江三角洲是发病率较高的地区。2 ICP对母儿的影响 ICP最大的危害在于围生儿预后不良，可导致早产、羊水胎粪污染及产时胎儿窘迫。若发生早还可能影响胎儿生长发育。ICP患者的胎死宫内通常发生非常迅速，且发生胎儿窘迫、死亡的原因目前尚未明确，亦缺乏有效的防治措施。 彭冰等[2]总结了808例ICP患者，早产率为15.81%、羊水粪染率为21.08%、新生儿窒息率为3.88%、围生儿病死率为2.01%。羊水粪染是胎儿缺氧的重要原因。多数学者认为，ICP胎儿死亡或产时胎儿窘迫可能是胎儿急性缺氧的结果。高浓度的胆酸血症可引起胎盘绒毛表面的血管痉挛，血管阻力增加，流经胎盘间隙的氧合血流量明显降低，导致胎儿灌注及氧交换急剧下降而引起胎儿窘迫，胎儿体内胆酸淤积越多，其窘迫率越高。 ICP对孕妇的危害主要是瘙痒导致的痛苦和由于胆盐分泌不足影响维生素K的吸收而易发生产后出血。3 ICP的诊断及分型 ICP的诊断标准为：在妊娠中晚期出现以躯干、四肢皮肤瘙痒为主的症状，可伴有黄疸；血清总胆汁酸(TBA)水平升高，血清转氨酶轻度至中度升高，可伴血清胆红素的升高；患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不佳、虚弱及其他疾病症状；分娩后上述症状、体征及生化指标迅速恢复正常；排除肝脏和胆道的急慢性疾病。 在英国皇家ICP指南中指出：在临床实践中，转氨酶、γ-谷氨酸转移酶、胆红素和/或胆盐的异常足以作为产科胆汁淤积症的诊断依据，但应使用妊娠的特异性参考范围。该指南提出有部分女性的瘙痒会发生在肝功能异常的几天或几周之前：如果瘙痒持续存在，应每1～2周进行肝功能检测。3.1 ICP诊断基本要点 (1)起病大多在妊娠晚期，少数在妊娠中期；(2)以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；(3)患者全身情况良好，无明显消化道症状；(4)可伴肝功能异常，主要是血清ALT或AST轻、中度升高；(5)可伴血清胆红素升高，以DBil为主；(6)分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常。3.2分型 鉴于瘙痒症状、胆汁淤积及肝功能损伤程度均与围生儿预后有一定的关联，制定ICP疾病分型有利于临床监护和管理。由于尚缺乏敏感性及特异性均强的指标来反应ICP的病变程度，因此需结合多个临床和生化指标综合评估，纵观国内外各医疗机构的文献报道，其常用的分型指标包括瘙痒程度和时间特点、血清甘胆酸和总胆汁酸水平、转氨酶水平、黄疸及胆红素水平，但没有一项指标能预示与不良围产儿结局间的确切关系。Glantz等[3]在进行的一项前瞻性队列研究表明ICP患者血清胆汁酸水平与胎儿出现并发症(早产、胎儿宫内窘迫、羊水粪染)的可能性呈正相关，当ICP母体血清总胆汁酸水平≥40μmol/L时危险性更高。大量研究表明，ICP患者血清胆汁酸和甘胆酸与围产儿预后密切相关[3,4]。戴钟英[5]指出，临床上ICP应有轻、重之分，应合理制定轻型和重型ICP的分类标准，以指导临床处理。产前如何分辨对胎儿危害较大的重型ICP，从而进行区别对待，做出相应的处理，是目前临床工作中迫切需要解决的问题。结合文献报道[6]，我们建议在符合ICP诊断标准的前提下根据以下指标分型：3.2.1轻型 (1)生化指标：TBA＜40μmol/L，血清甘胆酸＜2000μg/dl，TBil＜21μmol/L，DBil＜6μmol/L，ALT＜200 U/L，AST＜200 U/L；(2)临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。3.2.2重型 (1)生化指标：TBA≥40μmol/L，血清甘胆酸≥2000μg/dl，TBil≥21μmol/L，DBil≥6μmol/L，ALT≥200 U/L，AST≥200 U/L；(2)临床症状：瘙痒严重，伴有其他症状；(3)孕34周前出现ICP、合并双胎妊娠、妊娠高血压疾病、复发性ICP。3.3鉴别诊断 ICP的诊断是一种排除性诊断的疾病，因此在进行ICP的诊断时，其他导致肝功能异常的疾病应被排除。在确诊之前，应当进行甲型、乙型、丙型病毒性肝炎，疱疹病毒，巨细胞病毒的筛查以及慢性活动性肝炎和原发性胆汁性肝硬化的肝自身免疫筛查(例如：抗平滑肌抗体和抗线粒体抗体)，以及在诊断之前应做肝脏B超。先兆子痫、妊娠期急性脂肪肝是妊娠期特异性的肝功能异常的病因，这可以作为不典型和早期病例的鉴别诊断之一。4 治疗 ICP患者的治疗，临床上存在两种过激的倾向[7]：一是一旦明确诊断后，一律采用剖宫产终止妊娠；另一种是盲目采取期待疗法，结果导致新生儿窒息率或围产儿病死率增加。ICP的产科处理目的是改善妊娠结局。四川大学华西第二医院对ICP病因和发病机制的研究[8]，认为ICP患者的胎儿常在临产前突然死亡是其对急性缺氧失代偿造成的。因此对ICP要争取早期诊断、加强胎儿监护，运用药物治疗改善病情，适时终止妊娠。由于已知的ICP对胎儿的危害，因此，产前应对ICP进行分度诊断，合理制定临床治疗方案，避免处理上的盲目性。4.1轻型ICP 37周前以门诊治疗为主，主要包括加强胎儿监护和口服药物治疗。(1)加强监护：每天自数胎动，每周行1次无应激试验(NST)、B超和脐血流检查，定期复查肝功能、甘胆酸。(2)药物治疗：近年研究显示，S-腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗ICP能有效缓解皮肤瘙痒、降低患者血清中胆酸及转氨酶的浓度，降低患者早产率，但对改善新生儿体重和新生儿Apgar评分方面并无显著优势[9]。具体用法：S-腺苷蛋氨酸1000 mg每日口服1次，熊去氧胆酸250 mg每日4次。皮肤瘙痒程度与病情严重程度并不成比例，一般不应该据此调整治疗方案。对皮肤瘙痒严重、甚至影响睡眠的患者，可给予炉甘石洗剂、薄荷水等涂抹皮肤。(3)终止妊娠：轻型ICP可观察至足月，在密切监护下阴道试产。对超过预产期未临产者，甚至可考虑小剂量缩宫素静脉滴注诱发宫缩，并行缩宫素应激试验(OCT)。可适当放宽剖宫产指征。4.2重型ICP需立即住院，积极治疗，密切监护胎儿情况，36周前后行剖宫产终止妊娠。(1)加强监护：每日1次NST，观察胎动及宫缩情况，检查脐血流，定期复查甘胆酸、肝功能，吸氧，加强营养，促进胎儿生长等。(2)药物治疗：S-腺苷蛋氨酸1000～1500 mg加入500 ml溶液中静脉滴注，每日1次；熊去氧胆酸250 mg口服，每日4次。由于ICP患者胆汁的胆盐分泌不足，维生素K的吸收减少，使肝脏合成的凝血因子减少，造成产后出血增多，因此在拟终止妊娠的前3 d，应给予维生素K110 mg肌注，每日1次，共3次。对于34周前的患者，应给予地塞米松促进胎儿肺的成熟，减少新生儿呼吸窘迫综合征。具体用法为地塞米松6 mg肌肉注射，每12 h1次，共4次。对于有宫缩的孕妇，若胎心监护显示反应尚好，应在密切监护下给予硫酸镁或安宝24 h持续静脉滴注迅速强力抑制宫缩。(3)终止妊娠：由于重型ICP的胎儿常不能耐受宫缩时的缺氧环境，为防止胎儿突然发生意外，如抑制宫缩效果不理想、出现胎儿窘迫，应及时剖宫产终止妊娠。如无宫缩，且胎儿监护未见异常，可于妊娠35～37周期间择期剖宫产，更多人选择在36周前后。也有人尝试进一步延长孕周至37周以后，但胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎、死产等也随之增加，围生儿预后并未得到明显改善，故此法尚未被普遍接受。 总之，ICP是导致围产儿死亡的原因之一，产科工作者应对ICP给予高度的重视，这对提高产科质量、降低围产儿病死率将会产生积极的作用。

2011年1月1日，美国糖尿病协会（ADA）官方杂志Diabetes Care发表文章对糖尿病诊疗标准进行更新，今年这一指南的主要变化包括：妊娠糖尿病的诊断使用75 g口服葡萄糖耐量试验和新的诊断标准；血压控制进在新证据的基础上强化了控制目标个体化的重要性；对肾病的筛查和治疗进行的修订包含了晚期慢性肾脏并发症的管理；去除了对儿童和青少年糖化血红蛋白控制目标的低限，并对个体化治疗和安全性进行合理的讨论。我们选摘2011ADA糖尿病诊疗标准执行纲要的部分内容，供读者学习。（指南中证据级别：A 有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持；B 有组织完善的队列研究的支持性证据；C 较差的对照或非对照研究的支持性证据；E 专家共识或临床经验。）目前糖尿病的诊断标准 A1C≥6.5%。其检测应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行。并与（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化 空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量，或OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L。其检测应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。 有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L 如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。预防/延缓2型糖尿病 对于糖耐量异常（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）或A1C 在5.7～6.4%之间（E）的患者，应该制定长期计划，以减轻体重7%，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等强度（如步行）的体力活动。（B） 定期随访咨询对成功非常重要。（B） 基于节约糖尿病预防的潜在医疗费用，这种咨询的费用应由第三方支付。（E） 对于那些可能发展为糖尿病的高危人群，如具有多种危险因素，尤其是尽管进行了生活方式的干预后血糖仍进展（如A1C＞6%），可以考虑使用二甲双胍治疗以预防2型糖尿病。（B） 糖尿病前期患者应该每年进行监测以观察是否进展为糖尿病。（E）成人血糖控制目标 已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症，如果在诊断糖尿病后立即治疗，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。（B） 因为对多个随机试验进行进一步分析提示，A1C值接近正常在微血管结局方面确实可以获得小的益处，因此在某些患者如果没有明显低血糖或其他副作用，建议更严格的A1C目标或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无明显心血管并发症的患者。（B） 相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患伴发其他严重疾病及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的有效剂量的多种降糖药物，而血糖仍难达标者，其A1C目标控制不需太严。（C）妊娠期糖尿病的筛查和诊断 在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（B） 在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠24~28周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点为：空腹血糖≥5.1 mmol/L或1小时血糖≥10.0 mmol/L或2小时血糖≥8.5 mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿病。（B） 妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周筛查永久性糖尿病。（E） 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（E）儿童和青少年血糖控制 对于患1型糖尿病的儿童青少年患者，当设定血糖目标时，考虑患者年龄因素。（E） 筛查和处理儿童和青少年1型糖尿病慢性并发症 1.肾病 一旦儿童达到10岁，且糖尿病病程已5年，应该每年筛查微量白蛋白尿，取随机时间点的尿样，计算白蛋白/肌酐值（ACR）。（E） 来自两次非同日尿样本的明确的、持续升高的ACR应该应用ACEI治疗。逐渐加量，尽可能使白蛋白排泄率达到正常。（E） 2.高血压 正常高值血压（是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数）的治疗应包括饮食干预、运动、控制体重和增加体力活动。如果生活方式干预3～6个月血压仍不达标，应该考虑药物治疗。（E） 高血压（是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数或持续>130/80 mmHg）一旦确诊，应该立即开始药物治疗。（E） ACEI类药物应该是治疗高血压的首选药物，由于其潜在的致畸副作用，应进行适当的生殖咨询。（E） 控制目标值是血压持续≤130/80 mmHg，或低于同年龄、性别、身高组的第90个百分位数。（E） 3. 乳糜泻 1型糖尿病的儿童血清IgA水平正常者，在诊断糖尿病之后应该尽早检查组织型谷氨酰胺转移酶类或抗肌内膜抗体以筛查乳糜泻。（E） 如出现生长发育停滞、体重不增或下降、腹泻、肠胃胀气、腹痛或吸收不良症状或儿童频发不能解释的低血糖或血糖控制不良时，应该复查。（E） 抗体阳性的儿童应该转诊给胃肠病学专家进行内窥镜和活检评估。（E） 活检确诊乳糜泻的儿童应该咨询擅长糖尿病和乳糜泻的营养师，安排无麸质饮食。（E） 4. 甲状腺功能减退症 1型糖尿病患儿在确诊后即应筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。（E） 代谢控制正常后应检测TSH浓度。如果TSH水平正常则每1~2年复查一次。如果患者有甲状腺功能异常的症状、甲状腺增大或生长发育速度异常，随时复查。孕前治疗 准备怀孕的患者应尽可能将A1C控制接近正常（<7%）。（B） 从青春期开始，所有育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容。（C） 计划怀孕的糖尿病妇女，应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及CVD的评估，如果有治疗指征应该予以治疗。（E） 孕前应评估患者所用药物，因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的，包括他汀类、ACEI类、ARB类药物和大多数非胰岛素降糖药。（E） 由于许多妇女可能是意外怀孕，对所有育龄妇女，怀孕期间禁忌使用的药物的潜在风险和益处都要考虑到，并告知用这些药物的患者。（E） 住院糖尿病患者的治疗 所有住院的糖尿病患者都应建立明确的病历档案。（E） 所有糖尿病住院患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知所有治疗团队成员。（E） 住院患者血糖控制目标： 危重患者：血糖持续高于10 mmol/l的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.8～10.0 mmol/l之间。（A） 更严格的目标，如6.1～7.8 mmol/l对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标。（C） 重症患者需要静脉点滴胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险。（E） 非危重患者：血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应<7.8 mmol/l，随机血糖<10.0 mmol/l范围，应安全达标。以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的血糖控制目标。有严重伴发病的患者，应放宽血糖目标。（E） 按时皮下注射胰岛素，包括基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素是非危重患者达到和维持血糖控制的首选方法。（C）建议除预设基础和餐前剂量外，用校正剂量或“追加”胰岛素来纠正餐前高血糖。（E） 对于接受有发生高血糖风险治疗措施的任何未诊断糖尿病的患者，包括接受大剂量糖皮质激素治疗、肠道营养治疗或奥曲肽及其他免疫抑制剂等药物治疗的患者，应进行血糖监测（B）。如果出现持续性高血糖，需进行治疗。该类患者的血糖控制目标与糖尿病患者相同。（E） 每个医院或医疗机构应制定低血糖治疗流程。应对每位患者制定低血糖治疗计划。医院内低血糖发作应做记录并进行跟踪。（E） 所有糖尿病患者如果入院前2~3月未检测A1C值，住院期间应进行A1C检查。（E） 住院期间血糖升高但是未确诊糖尿病的患者，出院时应制定合适的随访检测和治疗计划。（E）高血压／血压控制 1. 筛查和诊断 糖尿病患者每次随访时均应测量血压。收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg的患者，应该改天重复测量。再次测量仍收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg，可确诊为高血压。（C） 2. 目标血压 大多数糖尿病患者收缩压控制目标为<130 mmHg是合适的。（C） 基于患者特点和对治疗的应答，较高或较低的舒张压目标可能合适的。（B）（新） 糖尿病患者舒张压应该控制到＜80 mmHg。（B） 3. 治疗 收缩压130～139 mm Hg或者舒张压80～89 mm Hg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压仍然不达标，则加用降压药物治疗。（E） 在诊断或随访时，较重的高血压患者（收缩压≥140 mm Hg，或者舒张压≥90 mm Hg），除了接受生活方式治疗外，还应接受药物治疗。（A） 高血压的生活方式治疗包括超重者减轻体重、阻止高血压的合理饮食方式（包含低盐饮食、增加钾的摄入）、适量饮酒以及增加体力活动。（B） 合并糖尿病的高血压患者药物治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果其中的一种不能耐受，应该用另一种代替。如果血压仍然未达标，当患者估算肾小球滤过率（GFR）≥30 ml/min/1.73 m2时，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者估算GFR＜30 ml/min/1.73 m2时，应该加用袢利尿剂。（C） 常需多种药物联合治疗（最大剂量的两种或更多种药物）以使血压控制达标。（B） 如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应监测肾功能和血钾水平。（E） 患糖尿病和慢性高血压的患者在妊娠期间，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110～129/65～79 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。（E）抗血小板药物 心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危险性>10%），考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量75~162 mg/d）。这包括大部分男性>50岁或女性>60岁，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C） CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD风险<5%，如男性<50岁或女性<60岁且无主要CVD危险因素者）不应建议使用阿司匹林进行CVD预防，因为出血的潜在副作用抵消了其潜在益处。（C） 这个年龄段具有多项危险因素的患者（如10年风险在5~10%），则需要进行临床判断。（E） 有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75~162 mg/d）作为二级预防治疗。（A） 有CVD史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（剂量75 mg/d）。（B） 发生急性冠脉综合征后，阿司匹林（剂量75~162 mg/d）联合氯吡格雷（剂量75 mg/d）治疗一年是合理的。（B）冠心病筛查和治疗 筛查 对于无症状的患者，不建议常规筛查冠心病，因为只要心血管危险因素给予治疗，并未证明这会改善结局。（A） 治疗 确诊伴有CVD患者，应该使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的风险。 对于既往曾有心肌梗死的患者，应该使用β-受体阻滞剂至少2年（B） 无高血压的患者长期应用β-受体阻滞剂（如果能够耐受）也是合理的，但缺乏数据。（E） 对于有症状的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮类药物。（C） 对于病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。在CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。（C）肾病筛查和治疗 治疗 除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿。（A） 尽管目前尚无ACEI和ARB二者直接头对头的比较研究，但已有临床试验支持下列观点： 对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI显示能够延缓肾病的进展。（A） 对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。（A） 对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。（A） 如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。（E） 对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.8～1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推荐。（B） 应用ACEI、ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平防止发生急性肾病和高钾血症。（E） 建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。（E） 当估算GFR（eGFR）＜60 ml/min/1.73 m2时，评估和处理慢性肾脏疾病的潜在并发症。（E） 如果肾病发病原因不明确（大量蛋白尿、活动性尿沉渣、无视网膜病变、GFR快速下降）、处理困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给肾病专家。（B）医学营养治疗 1. 能量平衡、超重与肥胖 在超重和肥胖的胰岛素抵抗患者，适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此，建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危险因素的患者减轻体重。（A） 对于减轻体重，低碳水化合物饮食、低卡路里脂肪限制饮食或地中海饮食在短期内（至少2年）或许有效。（A） 对于低碳水化合物饮食的患者，监测其血脂、肾功能和蛋白质摄取（有肾病患者）情况，并及时调整降糖治疗方案。（E） 体力活动和行为矫正是控制体重的重要组成部分，同时最有助于保持减轻的体重（B） 2. 糖尿病的治疗建议：糖尿病治疗中的营养素 碳水化合物、蛋白质和脂肪最佳比例或许应该调整，以满足糖尿病患者的代谢目标和个人喜好。（E） 监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略，无论采用计算法、食品交换份法或经验估算。（A） 对糖尿病患者，当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制。（B） 饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7%。（A） 减少反式脂肪摄入量能降低LDL胆固醇，增加HDL胆固醇（A）；所以应减少反式脂肪的摄入量。（B） 3. 其他营养建议 成年糖尿病患者如果想饮酒，每日摄入量应限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E） 不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有效性和长期安全性的证据。（A） 个体化的饮食计划应包括优化食物选择，以满足所有微量元素的每日建议容许量（RDAs）/饮食参考摄入量（DRI）。（E） 心理评估与治疗 糖尿病治疗应包括心理学和社会状态的评估。（E） 心理筛查应该包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上、社会和情感方面）以及精神病史。（E） 当自我管理较差时，应筛查如抑郁和糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍以及认知障碍等心理问题。（C） 减肥手术 BMI≥35 kg/m2和2型糖尿病患者，特别是糖尿病或相关合并症通过生活方式和药物治疗仍难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。（B） 接受了减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式咨询与医学监测。（E） 尽管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖，但目前没有充足的循证医学证据建议，除研究之外对BMI＜35 kg/m2 的2型糖尿病患者进行减肥手术。（E） 2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费效益比及风险，应该通过设计良好的随机对照试验与合适的药物及生活方式治疗加以比较研究。（E）

天下大事，分久必合，合久必分 ——题记 粘连是外科手术最常遇到的问题之一，有时一个手术的基本任务就是分离粘连。 在妇科手术中，遭遇粘连的情况主要有以下几种： 炎症 “新鲜”炎症表现主要是充血、渗出，也有粘连，但这种粘连比较“脆弱”，容易分离。而“陈旧”的或慢性炎症，则是紧密的纤维束或盆腔器官间或与腹膜、肠系膜之几无间隙的粘连，特别是在结核，这种粘连有时相当的“牢固”，很难分离。有时形成粘连性包囊，内有渗液，构成包块，如卵巢卵管囊肿（tubo-ovarian cyst）、结核性假囊（tuberculous pseudocyst）等。 肿瘤 粘连是由于渗出或浸润造成的，浸润是恶性肿瘤的生物学行为，其结果是使肿瘤与周围器官组织粘连，肿瘤扩散。有时可以找到正常与不正常的界限，有时则没有清晰的界限。但幸好，癌瘤组织一般比较“糟脆”，只要小心并不会损伤正常的组织和器官。 创伤 各种创伤、出血，包括外科手术后，在其愈合、止血过程中可以形成粘连。这种粘连一般不难分离。符合解剖、细腻的手术会减少粘连的形成，显微外科、微创内镜手术之一大优点是较少引起粘连。 子宫内膜异位症 这是妇科独具的致年连疾病，在所谓内异症“晚期”或非活动（inactive）病灶，可以形成非常严重的粘连，特别是在子宫直肠窝，甚至将其完全封闭。在“早期”或红色病变，或活动（active）病灶，则粘连较柔弱，钝性剥离并不困难。 异物 一般形成粘连包裹、组织较疏松。 其他 如化学性、放射性因素所致，见于化疗药物、核素腹腔灌注，以及放射治疗，均可造成盆腹腔粘连，放射性核素可使腹膜、肠浆膜及肠系膜形成“铠甲”样粘连，给手术带来不少麻烦，可见事情总有两面性、有利有弊矣！ 分离（separation）或解除(relief)粘连可以概括16字方针，即：顺乎解剖、找出界限、动作轻准、宁留勿伤。 要给“宁留勿伤”一个备注，这是指在良性病变的情况下，如若是癌瘤，则不妨改为“宁伤勿留”，具体处理方法下面还得详述。 方法有锐性解剖，用剪刀或手术刀，可通过腹腔镜，也可开腹进行；钝性解剖是用手指、纱布或沙球（swab）等。往往是锐性与钝性解剖之结合。各种粘连的分离方法—— 炎症所致粘连是断然不可盲目钝性剥离的，那极易撕破肠管。要造成一个“张力”，用剪刀在期间小心剪除粘连（见图A-a）。如果是较新鲜的粘连。疏松而不紧密，则明确肠管走行，顺其解剖，用手指很容易将它们分开。 肿瘤和肠管粘连若非常紧密，可用剪刀或手术刀在距离肠管0.5cm处剪（切）开，锐性分离之（见图A-b），这是所谓较安全的“I”线路，是先将肿瘤分开，再处理肠管上的残余肿瘤，或者炎性组织。如若是良性病变，有粘连很紧密，则不主张“非要剥离干净不可”，即为“宁留不伤”，乃为利弊权衡。但在恶性癌瘤，如卵巢癌之转移种植侵犯，将其剔除干净是肿瘤细胞减灭术之要求，即应“宁损勿留”——损伤可以修补，而遗留是为祸患。有经验的医生关于走“II”路线，即紧贴浆膜将肿瘤游离出来，可能伤及浆膜或肌层，但应尽量避免损及肠粘连，保持肠管的完整性。写到这里，我们会油然想起吴葆桢大夫的似是戏谑，却是至理名言的一句话：“对于癌瘤手术时的肠损伤，我们的口号是：一不怕，二反对”。 “巧克力囊肿”以及子宫直肠窝的内膜异位灶和直肠会有严重的粘连，但先用手“抠”、“剜”，并不可怕。囊肿破裂是难免的，钝性下手剥离，较少损伤，亦是“能进则行，难进则止”。也可将子宫尽量上提，从子宫后壁（紧靠子宫，而不是相反！）用剪刀将粘连的异位组织剥离，不必急于“彻底”，肠子上的残余灶待分离暴露清楚再小心切除，残留一点也无妨，术后还要用药物治疗。直肠的损伤始终是要警惕和反对的（如B）。 分离粘连需要耐心、小心、用心，是外科医生的一项基本功，也是很有趣的。记得20年前，一组加拿大妇科医生来我院参观，我们正在做一个复发性卵巢癌的手术，差不多用了一个多小时的时间在分离粘连，几个访问者都走了，唯有Dr.Tew还在津津有味地看着，不是讨论几句。他回国后写来一封热情洋溢的信，谈到对粘连处理的看法，邀请我去访问。后来我在结束渥太华大学的访问学者工作后，真的到他所在的安大略省伦敦的南安大学维多利亚医院呆了一个月，我们成了好朋友。我又介绍李孟达教授也去他们医院做访问学者。这就是“粘连”引发“联络”的故事。 这里有一句话要告诉您：在分离粘连时，无论是剪子或者刀子，都要用其尖——眼睛要张在“尖”上；而用手做钝性剥离，有时却是可以闭着眼睛的。

妊娠期肝内胆汁淤积症ICP是一种重要的妊娠期并发症，此病仍是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。迄今国际上尚无有关ICP的一致诊治意见，也曾有许多命名，相对而言妊娠期肝内胆汁淤积症更符合该病的病理生理过程，推荐该命名。高危因素一、 母亲因素1、 母亲年龄＞35岁以上2、 具有慢性肝胆疾病3、 家族中有ICP者4、 前次妊娠为ICP史二、 本次妊娠因素1、 双胎妊娠ICP患病率较单胎显著升高2、 人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加临床表现一、 瘙痒 主要首发症状，初起为手掌、脚掌，逐渐加剧而延及四肢、躯干，瘙痒程度各有不同，夜间加重，70%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周30周。二、 黄疸 瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现黄疸，发生率为20-50%。三、 皮肤抓痕 因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现。四、 其他表现 少数病例可有消化道非特异性表现，极少数孕妇出现体重下降及维生素K相关凝血因子缺乏。辅助检查一、 胆汁酸系列1、 胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据2、 胆汁酸可用于评估ICP严重程度3、 甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。二、 肝功能些列1、 谷丙转氨酶和谷草转氨酶：正常或轻度升高，其变化与血清胆汁酸、胆红素变化不平行2、 α-谷胱甘肽转移酶：其在ICP诊断中的敏感性及特异性可能优于甘胆酸、和转氨酶。3、 α-羟丁酸脱氢酶：但能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持研究。三、 胆红素系列血清总胆红素正常或轻度升高，平均30-40umol/l，最高不超过200umol/l，以直接胆红素升高为主。四、 肝炎系列病毒学检查 单纯ICP者，其肝炎病毒系列检查结果为阴性。五、 肝脏B超ICP肝脏无特征性改变，因此肝脏B超对于ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系列基础疾病有一定意义。六、 肝脏病理学检查 仅在诊断不明确，而病情严重时进行七、 胎盘病理学检查ICP胎盘绒毛间腔狭窄，但胎盘重量、容积及厚度是否差异不明。诊断一、 妊娠期筛查1、 产前检查发现黄疸、肝酶升高和胆红素升高、瘙痒，即测定并跟踪血甘胆酸变化；2、 ICP高危因素者：28周测定血甘胆酸，结果正常者3-4周重复；3、 孕32-34周常规测定血甘胆酸。二、 诊断基本要点：1、 以皮肤瘙痒为主要症状，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；2、 全身情况良好，无明显消化道症状；3、 可伴肝功能异常，胆红素升高；4、 分娩后瘙痒、黄疸迅速消退，肝功能恢复正常。三、 确诊要点 鉴于甘胆酸敏感性强而特异性弱，总胆汁酸特异性强而敏感性弱，因此确诊ICP可根据临床表现并结合这二个指标综合评估。一般空腹检测血甘胆酸升高≥500nmol/l或总胆汁酸升高≥10umol/L可诊断为ICP。四、 疾病严重程度判断 常用的分型包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、转氨酶、胆红素水平，但没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的确切关系，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关。治疗一、 治疗目标 缓解瘙痒症状，降低血胆酸水平，改善肝功能；延长孕周；改善妊娠结局。二、 病情监测1、 孕妇生化指标监测：根据孕周和程度，选择监测间隔。2、 胎儿宫内监测：强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要。 胎动：评估胎儿宫内状态最简便客观即时的方法 胎儿电子监护 NST在ICP中的价值研究结果不一致，更应认识到胎心监护的局限性，并强调ICP具有无任何预兆胎死宫内的可能，而产程初期OCT异常者对围生儿预后不良的发生有良好的预测价值。3、 脐动脉血流分析：对预测围产儿预后有意义，建议孕34周后每周一次。4、 产科B超：只能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标。5、 羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议作为ICP孕妇常规检查。三、 门诊管理1、 门诊治疗指征：无症状或症状较轻、血甘胆酸＜1000nmol/l或总胆汁酸＜20umol/l、谷丙转氨酶＜100U/L，且无规律宫缩着；2、 口服降胆酸药物，7-10天为一个疗程；3、 随访：缩短产前检查间隔，重点监测血甘胆酸及总胆汁酸，加强胎儿监护。四、住院治疗标准1、血甘胆酸≥1000ug/dl或总胆汁酸≥20umol/l，谷丙转氨酶＞100u/l；2、ICP患者出现规律宫缩、瘙痒严重；3、门诊治疗无效者；4、伴其他情况需立即终止妊娠者。五、药物治疗（一）基本原则：尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则。目前尚无一种药物能治愈ICP，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、不良反应，及时调整用药。（二）降胆酸基本药物1、熊脱氧胆酸 UDCA缺乏大样本随机对照试验，与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势，为ICP治疗的一线药物。停药后出现反跳现象。建议按照15mg/Kg/d的剂量，分三次口服。2、S-腺苷蛋氨酸 SAMe没有良好的询证医学证据证明其确切疗效和改善围产结局方面的有效性。建议作为ICP临床二线用药或联合用药治疗。停药后出现反跳情况。常用剂量：静脉滴注，1g/d，疗程12-14天。3、地塞米松 DX主要应用在：妊娠34周之前，估计在7天内可能发生早产的ICP患者。（三）降胆酸联合治疗比较集中的联合方案是：UDCA+SAMe产科处理参考意见一、 继续妊娠，严密观察1、 血甘胆酸＜2000nmol/l或总胆汁酸浓度＜30umol/l，肝酶正常或轻度升高，无黄疸，孕周＜40周。2、 孕周＜34周，尽可能延长孕周。二、 需尽早终止妊娠1、 孕周＞37周：血甘胆酸＞2000nmol/l或总胆汁酸＞30umol/l，伴有黄疸，胆红素＞20umol/l；2、 孕周34-37周，血甘胆酸＞3000nmol/l或总胆汁酸＞40umol/l，伴有黄疸，胆红素＞20umol/l；或既往因ICP致围产儿死亡者，此次妊娠已达34周，又诊断重症ICP。3、 孕32-34周：重症ICP，宫缩＞4次/小时或强度＞30mmHg，保胎药物治疗无效者。4、 重症ICP，孕周＞28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。三、 阴道分娩指征1、 血甘胆酸＜1000nmol/l，肝酶正常或轻度升高，无黄疸；2、 无其他产科剖宫产指征者；3、 ＜40周四、 剖宫产指征1、 重症ICP2、 既往死胎死产、新生儿窒息或死产史；3、 胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；4、 合并双胎或多胎、重度子痫前期等；5、 存在其他阴道分娩禁忌症。 本主题由 管理员 风铃中的刀声 于 2010/10/17 22:31:35 执行 设置精华/取消 操作

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何方方教授的讲课《补佳乐在妇科领域里的应用》，因是边听边打，如有笔误请原谅并请告知，我再修改。问题1问:23岁，16岁初潮，2年前无诱因的出现闭经，激素检查未见异常，子宫附件未见异常，给与人工周期半年，补佳乐加安宫黄体酮，停药后再次停经，又行人工周期3个月，并用克罗米芬治疗3个月仍然没有来潮，（补：克罗米芬是每个月连用5天，连续用了3个月，用的过程中没有测激素，每个周期的间隔用药是不管有没有出血，停药3-4天就继续下个周期啦，）请问如何处理？答：激素水平正常，那说明她既不是下丘脑的，也不是垂体的，雌激素水平也是正常的，这种人可能属于WHOII型不排卵，因为她的激素水平是正常的，不像我们之前说的雌激素水平低的、不正常的。她的雌激素是正常的，来月经，可以不用人工周期，就用定期孕激素撤退就行，但是她如果想生孩子，那可以用克罗米芬促排卵，克罗米芬是50mg一天，吃5天，如果说这个月没有排卵的话，你得知道她吃50mg有没有排卵，不来月经有没有排卵，假如说没有排卵，下个月用黄体酮来了月经之后把克罗米芬改成100mg，加了100mg还不来月经，再加到150mg，如果这个人加到150mg还不来月经的话，这个人可能只能用促性腺激素来促排卵啦，等于这个人对克罗米芬老是无效的话就只有用促性腺激素来排卵啦。问题2问：30岁，既往月经是规则的，3-4/28-30天，月经量是中等的，27岁的时候顺产时有大出血史，后月经减少，2天干净，月经周期延长到45-50天，激素全套检查未见异常，需要治疗吗？答：我觉得关键要看她有没有排卵，虽然她45-50天来一次月经，但是如果她的排卵是正常的，我觉得可以不治疗，因为有排卵的话，她有孕激素就可以保护子宫内膜啦;假如说她45-50天来一次月经不排卵的话，我觉得还是要用孕激素撤退，撤退的目的还是为了保护子宫内膜，所以你还得鉴别她到底排不排卵。问题3问：围绝经期用克龄蒙服药，多长时间停药？如何鉴别判断是否已经绝经？答：没有办法判断，你只要用了她就来月经，所以你也不知道她的自然的最后一次月经是什么时候？没办法判断。那么多长时间停药呢？我觉得一个是先看是否有禁忌症，还有一个是病人自己的意愿，只要她愿意来月经又没有禁忌症可以继续吃，假如说她不愿意来月经啦或者是出现禁忌症不适合吃啦，那我们就给她停药，但是这个绝经的时间是没有办法判断的。问题4问：宫腔粘连用宫腔镜分离用补佳乐以后，黄体酮怎么用？答：20mg一天，打3天-5天，停了药后有撤退说明她的内膜还是有一定的生长。问题5问：闭经的诊断，用人工周期除外子宫性闭经以后，何时查性激素比较好？用性激素以后，停药多少天查性激素没有影响？答：我讲闭经诊断的时候是一步一步的走，但是我们临床上是同时就进行啦，这个病人来了以后，不管她多久没来月经啦，我实际上一来就抽个血啦，查激素六项，抽完血以后，我就给她打黄体酮，当然也可以做个B超，那就会是看你有没有时间，有时间做个B超看内膜的厚度怎么样？有时候根据血和B超结果在决定打不打黄体酮，还有一些就是抽完血后就直接打黄体酮啦，打了黄体酮等2周回来看血结果，然后再看她打了黄体酮后来不来月经，如果来月经啦肯定不是子宫性的问题;如果不来月经，是不是子宫问题，我再来她激素的水平，如果说雌激素很高，这种还有可能是子宫性的，我们在座可能用人工周期再试一次，人工周期还不来月经那肯定是子宫性的。实际上在临床上是一块进行啦。问题6问：人工流产后以后月经量少的治疗？经前查子宫内膜小于多少可以使用雌激素促内膜生长？如果子宫内膜薄是单用雌激素还是用人工周期更好？药物治疗3个月以后无效怎么办？是做宫腔镜还是继续加用雌激素？答：人工流产后月经量少还是要分析，她的月经周期正常不正常？如果月经周期正常，还有排卵的话，这种月经量少可以不处理，说明她体内的雌激素是够的，之前讲过，只有她有排卵，她体内的雌激素是不会低的，雌激素低的话她排不了卵，如果说单纯月经量少，她又没有症状，又有排卵，可以不处理，当然你也可以做个子宫内膜看看，如果没有生育要求的，我们连B超也不做，因为不管她内膜薄厚，只要她有排卵的，你就可以不处理，不会影响别的问题。假如她还是要生孩子的人，我们当要做个B超看她的子宫内膜是多少？有些人月经量少，但她的子宫内膜也不薄，一般是在月经中期看子宫内膜，这个时候看，内膜大于7-8mm问题是不大的，可以不处理。但是假如说子宫内膜薄又想要生孩子的人呢，那我们有时候可以用雌激素试一试子宫内膜看能不能长到我们理想中的厚度，那用的剂量会比较大一些，比如说3mg，bid或5mg，bid，吃一个星期或者两个星期或者三个星期，看她够不够厚，她如果能长到够厚那说明她的内膜还是有功能的，将来我们去做促排卵或者试管婴儿是可以的。但是如果吃了雌激素还是不长或者老是长不厚，那这个以后做试管婴儿效果也可能比较低。所以这个就是用雌激素试一试看能不能够让子宫内膜长厚。你用的这个月她可能会长厚，你下个月不用她可能还是薄的，再看看，所以这种以后也要考虑做试管婴儿啦，做试管婴儿，促排卵，假如她促排卵的那个月子宫内膜不够厚，我可以不移植，等到人工内膜足够厚啦再来移植。问题7问：绝经以后泌尿生殖道的症状明显，是局部用药好还是必须查肝功能单用补佳乐？口服药治疗老年性阴道炎突破性出血多吗？答：我觉得这个可能要根据病人情况，局部用药有它的好处就是单纯解决老年性阴道炎的问题就可以啦，也可以解决尿道的问题，局部用药也不太一样，比如说倍美力软膏，它是通过血液到其它地方去，所以它会影响体内雌激素的水平的，如果说光用倍美力就要小心点啦。如果说是更保芬那一类的药物，只是作用于局部的，不通过血液到其它地方去的，相对来讲是比较安全的。但是有些人不愿意用这些药，那我们就给她开口服药，就是小剂量1mg，简短吃，缓解症状就停啦，突破出血是不会太多的。问题8问：对于推迟月经的学生，用孕激素的话应该提前多少天？或者用避孕药的话要怎么用？答：这个我们愿意一般是提前2-3个月就开始用，如果在当月用的话，万一没有控制好还是不管用，所以我们就愿意提前两三个月逐渐的把月经周期往后调或者往前调，要根据她原先的月经周期的时间和考试的时间。比如说高考是6号，7号考试，她的月经是前一两天，我们就让她往后推几天，可以用孕激素，可以吃安宫黄体酮，比如她5号来月经，在吃安宫黄体酮20天的时候就往后推个两三天，那下个月的月经大概就推到了6、7号，如果还不保险就再往后推几天推到十来号。当然也可以用避孕药，比如说妈富隆多吃几天，或者达英-35多吃几天，停了药来月经，再下个月再多吃几天，可能避孕药的效果相对安宫黄体酮比较准一些，安宫黄体酮可能压不住就会提前来月经啦。问题9问：治疗PCOS用达英-35治疗过程中出现点滴状出血，需要加大剂量，最大的剂量是多少？答：在治疗PCOS不管是妈富隆还是达英-35，用避孕药早期可能会出现不规则出血，往后在吃可能就不容易出啦，这是一个，还有一个是我是习惯来月经的第5天开始吃，大量出血过一段时间在吃也可以，不一定要加量啦，我觉得单纯的治疗这个，用不着吃药。问题10问：LH/FSH比值>3，雄激素的水平是正常的，多毛也不明显，月经紊乱，是否需要用达英-35？答：达英-35抗雄激素的效果确实是比较好，比妈富隆要好，LH/FSH比值>3目前已经不作为PCOS的诊断指标啦，PCOS的诊断标准是三条，一条是月经稀发或者是稀发排卵，第二是雄激素高或者是高雄激素血症的体征，也就是多毛或者痤疮，第三就是卵巢的多囊表现，这三条里有两条就可以诊断PCOS，所以LH/FSH比值>3已经不作为PCOS的诊断标准啦。如果单纯的月经不调的话，雄激素正常，你也可以不用达英-35，只要定期用孕激素让她来月经就可以啦，目的还是为了保护子宫内膜。但是如果是有合并高雄的体征，尽管雄激素不高，但是合并高雄的体征，那我觉得还是可以用达英-35的，当然也可以用一段达英-35用一段孕激素撤退都可以。这个可以根据病人的需求和意愿。问题11问：乳房的纤维瘤能不能用补佳乐？答：乳房的纤维瘤的如果比较大的，大于1cm的，我们还是建议她看乳腺外科，看需不需要做手术，如果说乳腺的包块小于1cm，单纯乳腺增生的是可以用的。问题12问：排卵期出血的处理？答：排卵期的出血可以不处理，她就是排卵期的时候雌激素波动的时候有少量的出血，可以不处理，但是有时候有些麻烦，就是说出血无法性生活，咋们希望她怀孕，希望她排卵期性生活，她由于出血就无法性生活，这种情况下，有时候加一点小量的补佳乐，1mg，加几天，从出血前加到出血后，让她这几天不出血可以去过性生活。问题13问：青春期功血的调整周期一般需要调整多少个周期？需不需要促排卵治疗？答：有的时候可以用些小计量的雌激素加孕激素调整，一般3个周期就差不多啦，以后不需要连续，用小剂量的雌激素主要是刺激刺激看她有没有排卵？但是如果她长期的不排卵也没有必要用，因为她不缺雌激素，所以青春期功血的病人可以定期孕激素撤退，就可以啦，为了保护子宫内膜。我认为不需要促排卵，因为促排卵不是说这个月排以后每个月都排，也有可能这几个月排以后又不排啦，我认为不需要排，什么时候需要生孩子啦就什么时候排。问题14问：子宫腺肌症，处方用了2盒的克龄蒙是指一天吃2粒，一次4mg的雌二醇？如果吃了两盒月经还不来怎么办？答，吃2盒就是一天4mg的补佳乐，我说的早上一盒，晚上一盒，是因为她的前半期是雌激素，后半期是孕激素，所以我让她早上吃这一盒，晚上吃这一盒，这样前半期是4mg的补佳乐，后半期是还有每天加2mg的环丙醋酸孕酮，我到现在还没有碰到过用2盒还不来月经的病人，当然如果你还不放心可以再加大剂量吃一次，吃3盒试一试，当然也可以不吃了，可能子宫内膜还是有问题。问题15问：对于卵巢早衰的患者，给与的剂量和治疗的期限？答：剂量就是补佳乐，吃一盒，如果能来月经，来月经的第5天吃第二盒，就这样长期吃，没有期限，从理论上讲她的这个卵巢功能不会恢复的啦，所以她要是不吃药是不会来月经的，理论上讲是要总是吃。如果有些人觉得自己会自己来月经。问题16问：卵巢早衰想怀孕的人怎么用补佳乐？答：卵巢早衰想怀孕应该是很难啦，当然你也不能说她绝对不怀孕，我们说话要给自己留有余地，我不能说你不怀孕，但是怀孕机率是很低的。从治疗办法上来讲我们是不建议她促排卵，因为她那么高的促性腺激素都排不了卵，所以就给她用人工周期啦，所以这样的病人我们干脆就克龄蒙给她吃着，怀的上就怀，怀不上就拉倒。当然最后还有一条路就是借卵，但是借卵卫生部有很多规定，基本上也做不了。问题17问：宫腔粘连补佳乐2mg，bid与3mg,tid哪种更好？是否用的量大的效果要好一些？答：我们习惯用的还是3mg,tid，总的来讲剂量大一些，让她的内膜长的好一些。问题18问：用的激素的量比较大，是不是有可能增加静脉血栓的风险？答：我们这么多年用下来反正还没有发现静脉血栓，当然这也是个问题，大家可以继续在临床上摸索。问题19问：取环用补佳乐的时间？答：取环前3-5天，因为老年性阴道炎，岁数比较大的人取环不好取，所以在取环前3-5天用补佳乐1mg或者2mg都可以。问题20问：有生育要求的，在服用克罗米芬促排卵同时服用补佳乐的患者，补佳乐什么时候停药比较好？答：有的人可以吃过了排卵期就停药，也有的人吃到下次来月经的时候再停药也可以，因为1mg或者2mg的补佳乐是不会影响下次的月经的。问题21问：19岁的未婚女性，12岁初潮，月经不规则流血已经流了19天，其中有7天的量比较多，现在查的血色素是56克，B超内膜单层是0.35cm，这个是用雌孕激素联合用还是用单独的大剂量的雌激素？如果用了这些药以后还是止不住是不是可以考虑诊刮？答：青春期的孩子轻易不诊刮，除非我怀疑她内膜有问题，我们才考虑诊刮，一般功血的病人我们不考虑诊刮。这个病人已经流血19天啦，血色素56克，已经不适合用孕激素撤退啦，所以只能是用雌激素啦，我们是先单用雌激素让内膜长，因为雌激素长能止血，等血色素够了再考虑撤退。有个别人用了雌激素还不止血，虽然血少了，但还没有达到止血的目的，血色素还是偏低一点，这个时候我给她加了黄体酮一起用，就是用雌激素同时给她打黄体酮，打黄体酮时间长一些，等血色素上来再把所有的药停掉。也有些人是用避孕药来止血的，比如说妈富隆，比如说达英-35，从剂量上来讲，达英-35的雌激素比妈富隆的要大，所以达英-35的止血效果要好一些，有时候1-3片，吃了两三天血止啦，这个就没有那么严格非得三天减，一周之后减一片，比如说3片，一周之后减到2片，再一周以后减到1片，在维持一周，差不多20多天啦，血色素也上来啦再停药。如果是2片，血止一周以后减到1片，在维持到血色素上来撤血。问题22问：以前的理论说长期使用雌激素会导致乳腺癌或子宫内膜癌的发生率增高，现在的理论不是这样的啦，到底对于绝经以后的病人长期使用雌激素会不会导致乳腺癌或子宫内膜癌？答：乳腺癌的发生率是不增加的，乳腺癌的风险还是有的，但是是很小的，所以我们在用激素替代治疗的时候，还是要定期监测乳腺。单独长期使用雌激素会增加子宫内膜癌的发生率，那么加上孕激素以后，子宫内膜癌的发生率就不增加啦，跟不用药的病人相比是不增加的。问题23问：17岁特纳氏(Turner)综合征患者，身高136cm，骨龄11岁，如何治疗？答：有的人想长个，骨龄差6岁，骨龄低的话还是有可能长个的，一个可以用生长激素，比较贵，还有一个可以用尼维爱，尼维爱有些雄激素的作用，每天吃半片，吃半年、一年、两年，看身高长的情况，如果说身高长的已经比较满意啦或者是骨龄已经愈合啦，估计不会再长啦，就换成人工周期啦，补佳乐或者是克龄蒙啦，让她来月经啦。问题24问：用克龄蒙的过程中怀孕有影响吗？因为克龄蒙的孕激素不是天然的。答：我问过克龄蒙的厂家，这种不可能做临床的随即的双盲的试验，他们曾经有几十例曾经用克龄蒙怀孕的病人，好像没有发现有问提，但是和病人谈话的时候就要留有余地。问题25问：子宫内膜复杂性增生的，需保留子宫的，用安宫黄体酮刮宫用搞得剂量和时间？答：子宫内膜单纯性增生就用避孕药就可以啦，不需要用大剂量的安宫黄体酮。子宫内膜复杂增生其实也是有争议的，有些人认为也就是单纯的用避孕药就行啦，因为它恶变的几率很低的，也有些人怕复杂性增生以后变成不典型增生，也有用大剂量的黄体酮的，我们都是250mg一片的安宫黄体酮，连续用是三个月后再诊刮，如果没问题就算啦，这种治疗有些人认为有些过度。不典型增生肯定是这样治疗的，包括子宫内膜癌的病人，如果她想怀孕，安宫黄体酮250mg，连续三个月刮宫，刮宫后没有逆转，再吃三个月再刮宫，什么时候刮到她逆转啦就赶快促排卵，赶快让她生孩子。