绵阳市人民医院妇科科普号

原创： 李雷 协和妇瘤研究 9月12日 HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市，有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫，我就以下十个问题尝试解决以下这些困惑和迷思。 目录 1. HPV和癌症什么关系？ 2. HPV如何传播？ 3. HPV DNA什么时候开始检测？ 4. HPV危害妊娠吗？ 5. HPV感染怎么治疗？ 6. HPV疫苗有效吗？ 7. HPV疫苗安全吗？ 8. HPV疫苗适用于哪些人？ 9. HPV疫苗怎么接种？ 10. HPV疫苗接种影响妊娠吗？ 1.HPV和癌症什么关系？ HPV有一百多种，其中40多种和人类感染有关。部分HPV能够导致癌症，能够导致癌症的HPV被称为高危HPV类型；其他HPV会导致生殖道的疣（尖锐湿疣是最出名的），被称为低危HPV类型。全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。在美国，100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一，预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。 2.HPV如何传播？ HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV。此外，很少一部分感染可能通过极其亲密的接触进行传播。如何形容极其亲密呢？就是什么衣服也不穿，天天搂在一起睡觉，才有可能传播HPV。所以，泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的，握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外，HPV特别脆弱，离开人体粘膜后就无法生存，因此HPV感染者的衣物、用品也无需消毒。 大约60%-80%的HPV感染是由男性传染给女性，剩下的是由女性传染给男性。 由于极其亲密的接触也会传播HPV，所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV（导致艾滋病的病毒）不一样，严格使用避孕套可以隔绝100%的HIV感染。 3.HPV DNA什么时候开始检测？ 鉴于高危HPV感染与癌症关系密切，因此对HPVDNA的检查是目前临床工作的重点之一。国外的指南和共识是对30岁以上的女性（含30岁），最好每5年做一次宫颈癌筛查，包括：HPV DNA检测和宫颈细胞学检查（宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型，效果一样）。对于21-30岁的女性，每3年做一次宫颈细胞学检查。但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐，而且宫颈癌发病年龄越来越小，我本人建议筛查间隔应该适当缩短，HPV筛查也可以从26岁（含26岁）开始。 低危类型的HPV要不要检查？可以很肯定地说，不需要检查！检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣，对症治疗就行了，筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗。 HPV异常结果怎么办？这个需要找肿瘤医师（最好是妇科肿瘤医师）咨询，因为这是高度专业的内容，不太适合科普。有些病还是让大夫去看。 男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低，而且在男性中，HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位，容易检查和诊断。这一点和女性不一样，女性的宫颈藏于阴道深处，不好查，因此女性需要规律HPV筛查。 4.HPV危害妊娠吗？ HPV感染危害妊娠吗？很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程，只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。在中国和美国，大约20-40%的年轻女性是HPV感染者，因此HPV感染本身没有关系。我们可以很肯定地说，高危HPV感染对妊娠基本没有影响，尤其对新生儿没有影响。高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险（增加的极为有限，只有流行病学的价值），但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险，对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响，也不影响辅助生育结果。高危HPV确实可能会发生垂直传播（就是由妈妈传给孩子），但只是临时现象，会在6个月内消失，并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。 但是如果发现生殖道疣，无论男性还是女性，还是应该去皮肤科积极诊断和治疗。在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的，不会癌变，容易治疗。 5.HPV感染怎么治疗？ 郎景和院士在内的很多专家坚持认为，HPV感染无药可治，也根本不需要治疗！感染HPV后，2年内大约80-90%的情况会自行消失。进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗！！！！进行HPV疫苗接种也是很好的治疗！ 很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染，很不客气地说，这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗，只是增加患者的心理负担和经济花费。 6.HPV疫苗有效吗？ HPV疫苗接种不仅可以防癌，还可以降低生殖道疣的发生率。HPV疫苗是从2006年上市的，目前有2价、4价和9价三种类型，都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗，但还没有形成气候，市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。无论是哪一种类型的HPV疫苗，都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好，我的回答是：首先看年龄，适合接种哪一种；其次，年龄合适的话，能接种哪一种都行，都非常有效。 HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑，是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐（参见表2）。 7.HPV疫苗安全吗？ HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意，但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上，毕竟不可能让每个人的观点都统一。 大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性，绝大部分不良反应轻微，可迅速缓解，包括注射部位疼痛和红肿（约90%），头痛和乏力（约50%），其他不良反应还包括发热，恶心，眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。 HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况，担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。 8.HPV疫苗适用于哪些人？ 国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂，我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。 （1）国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定可能会令人迷惑，但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。 （2）美国食品及药品管理局（FDAN）规定，HPV接种年龄是9-26岁（不含26岁）年轻人。美国疾病预防控制中心（CDC）推荐所有11-12岁的男孩儿和女孩儿都接种HPV疫苗，对于同性恋或双性恋的男性，或者存在免疫系统破坏的男性和女性，在26岁前也应接种HPV疫苗。 （3）二价疫苗仅适合女孩儿和年轻女性，四价和九价疫苗不仅适合女孩儿和年轻女性，还适合男孩儿和年轻男性。 （4）有研究表明，对于45岁以下的女性，四价疫苗和九价疫苗接种都是有效的。九价疫苗接种的年龄可能更大一些。 （5）已经感染HPV的女性也可以接种HPV疫苗。 （6）但是，最重要的接种年龄是青春期前和青春期的女孩儿和男孩儿，18岁以后接种就打了折扣。 （7）有性生活后、感染HPV后接种的效果就更差了。 （8）尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠，可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可以接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证，但是疫苗的免疫反应可能差一些。 9.HPV疫苗怎么接种？ 主要原则是： （1）无论哪一种疫苗，都是接种三针。第2针在第1针后1-2个月后接种，第3针在第1针后6个月后接种。 （2）第1针和第2针的时间间隔最为关键，应该在1-2个月时进行，不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。 （3）世界卫生组织接种策略咨询专家组（SAGE）在2014年推荐对于9-13岁的女孩儿HPV疫苗接种2剂即可，但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群，仍然推荐接种3剂。 （4）HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步，但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。 （5）目前坚决不主张在接种一种类型HPV疫苗后，又去接种另一种疫苗。我们前面说过，不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性，没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况，不主张重复接种，也不需要反复接种。 10.HPV疫苗接种影响妊娠吗？ 简单回答：不影响。包括三个方面： （1）如前所述，尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。 （2）哺乳期接种是安全的。 （3）HPV疫苗接种后怀孕，对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1-3个月就够了。

手术介绍 宫腔镜手术是用内窥镜从阴道通过宫颈去查看宫腔的手术方式，分为检查性和治疗性宫腔镜两种。区别在于手术目的不同、器械有所差别、手术时间也不一样。宫腔镜属于微创手术，术后恢复较快。 常见不适 1. 宫腔镜术后不适较为少见，最常见的就是阴道流血。宫腔镜术后因创面出血、渗出、内膜脱落等因素可能出现阴道出血。一般出血时间为3～7天，出血量不会大于月经量。部分子宫粘膜下肌瘤切除术后、子宫内膜切除术后患者由于创面较大，术后出血时间可能会稍微延长。 2. 少数患者有短暂的疼痛。如果出现剧烈的腹痛，请立即告知护士或医师。 3. 宫腔镜有一种十分罕见、但十分严重的并发症，叫做“过度水化综合征”，表现为严重的低氧血症、低钠血症，需要紧急处理，必要时需要去重症监护病房治疗。 4. 静脉血栓等严重并发症在宫腔镜操作中非常罕见。 切口管理 宫腔镜手术没有切口问题。但为避免损伤，术后应该避免性生活1个月以上。 饮食管理 1. 如果没有特别指示，宫腔镜术后6小时即可恢复正常饮食。 2. 总体上建议少吃多餐，多吃软食，多饮水，保证优质蛋白质（白肉、乳制品、豆类）摄入，保证充分的热量。我们认为，在术后饮食上，除了上述注意事项外，并没有什么特别的禁忌，也不存在“发物”等概念。应该根据个人口味积极调整。 3. 避免吸烟，少进油腻饮食。 4. 多摄取富含纤维素的蔬菜水果。 术后活动 1. 如果没有特别问题，宫腔镜术后6小时即可恢复正常活动。 2. 我们强调，妇科术后逐步恢复并保持轻中度的体育锻炼，对于肠道功能、预防血栓、预防癌症都有积极的意义。 卫生管理 1. 总体上强调良好的个人卫生习惯，勤洗澡，勤换内衣。 2. 如果没有医嘱的特别指示，术后任何情况都不应该冲洗阴道。可在医嘱指导下进行外阴冲洗。 3. 如厕后，由前往后擦拭。 门诊复诊 1. 出院时管床医生会为您预约下次复查的门诊，请按时就诊。复诊时根据病理结果主管教授会指导您下一步的治疗方案、随诊时间和随访项目。 2. 如果病理有特殊问题需要提前采取措施，我们一般会提前电话告知患者和家属。 用药管理 1. 贫血患者应按照医嘱进行药物治疗或膳食调整。 2. 发生静脉血栓的患者应按照医嘱使用和调整抗凝药物治疗。 妊娠计划 1. 宫腔镜检查、活检、息肉切除、诊刮等小手术术后1个月可以考虑妊娠。如果是宫腔镜肌瘤剔除或考虑恶性病变、癌前病变的情况，请在医师指导下安排妊娠计划。 2. 因为保留生育功能而进行宫腔镜检查的子宫内膜癌前病变患者以及内膜癌患者请遵从主管医师的指导安排妊娠计划。

在临床工作中时常有患者因为月经多少问题来就诊，这其中“月经过少”的就诊者比较多。月经过多常常是由于某种疾病所导致的，那月经过少又是什么原因呢？月经变少是否意味着快要绝经呢？ 月经是什么 月经是伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。月经初潮是青春期的重要标志，提示卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖，在雌激素达到一定水平且有明显波动，引起子宫内膜脱落出现月经。所以，从本质上来说，月经就是血。 何为正常月经 月经有四个基本要素： 月经周期为21-35天，平均28天，经期为2-8天，平均4-6天。经量为一次月经的总失血量，正常月经多为20-60ml，经量多于80ml为月经过多。 月经的主要成分是什么 95%的经血来自静脉和动脉血，其余是组织间渗出的液体和细胞碎片、炎性细胞、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。经血的颜色是暗红色。经血只要产生，就要排出，除非有阻塞。 可见，产生的血多，经血就多；产生的血少，经血就少。因此，不存在体内有什么毒素需要从经血排出体外的道理。通常情况下，没有结构性变化时，月经出血量少也不是有其他的血被“憋”在身体某处无法排出的问题。 所以总的来说，月经过少如果没有什么特殊的器质性疾病，也无生育要求，应可不必治疗，而月经量过多则是失血过多，是需要积极关注的。 何为月经过多和过少 一个月经周期的经量多于60ml为月经过多，少于20ml为月经过少。 病人因月经量的问题就来诊时，医生常常会问：“你的经量比原来减少或增加了有1/2吗？每天用多少片卫生巾？多长时间换一片？每片都能湿透吗？”当问询经量少的病人时：“经期腹痛吗？最多的时候能湿透卫生巾吗？是不是只用护垫就可以呢？” 病人的回答具有很大的主观性，医生不可能准确的测量出经量，只能根据患者叙述进行大约的评估。 以卫生巾用量进行大概估计，正常的用量平均一天换4-5次，每周期不超过2包（10片）卫生巾。假如卫生巾超过3包还不够，差不多每片卫生巾都湿透，就属于月经过多了。 所以经量的多少很多时候是模糊的，尤其是对于月经过少，在器质性疾病不是很特异时，只能做一些相关的检查罢了。 引起月经过多的原因 月经过多往往是某些疾病的一个临床表现，常见的疾病有： 子宫粘膜下肌瘤：凸向于宫腔内生长的子宫肌瘤，由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜，增加了子宫内膜的面积，经量会增加。另外，肌瘤在宫腔内占位，会影响到经血排出，引起子宫异常的收缩，产生痛经。常会引起贫血、不孕等。 子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉：由于患者内分泌紊乱，雌激素水平过高、长期无排卵，使子宫内膜增生过盛，突出于子宫腔内、光滑、肉样硬度、蒂长短不一，长的可突出于宫颈外口。常表现为经量增多，经期延长、痛经、不孕、超声可诊断。 子宫腺肌病：子宫内膜出现和生长在子宫肌层内称为子宫腺肌病，其病因是体内雌激素水平增高，致子宫内膜过度增生，向肌层内扩散。其诱因可能是妊娠分娩及过度刮宫等创伤，生殖道阻塞使经血不能向外引流，内膜挤压进入肌层。子宫增大，内膜面积增大；子宫肌层肥大，失去收缩力，无力控制充盈的血管，致出血较多。常表现为：经量增、痛经、子宫增大。 宫内节育环所致：节育环是一种放置在子宫腔内的避孕装置。它本属于人体异物，而人体内的异物会造成局部组织机械性的损伤和慢性炎症。特别是含铜离子的节育环，具有细胞毒性和溶血性。临床表现为月经量增多，伴有腰腹部不适。 炎症：当存在盆腔炎症时，主要是子宫内膜炎时，局部血管变的脆弱，行经时出血不易凝止，经量往往过多。 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等。 一些药物：错服、漏服避孕药等。 月经过多的治疗 主要是经过症状体征及辅助检查，找到原发病，针对原发病进行治疗。 子宫腺肌病治疗：对于年轻的未生育的患者积极促使妊娠；对于年轻无生育要求者可应用左炔诺孕酮宫内节育环每24h释放20ug左炔诺孕酮，有效期5年。左炔诺孕酮可以使雌激素受体合成受到抑制，间接抑制异位内膜的增殖并使其萎缩，减少出血。对于无生育要求的愿意手术治疗的可行子宫切除术。 子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉：对于患者为单纯或复杂子宫内膜增生的，可以应用药物治疗或左炔诺孕酮宫内节育环，详见子宫内膜病变一章。对于子宫内膜息肉，可以应用宫腔镜下行息肉的切除术，预防再复发，可以应用左炔诺孕酮宫内节育环。 应用宫内节育环：少量出血不需治疗，经量多时用止血应用6-氨基乙酸止血治疗，无效时取环，出血久者，应用抗生素抗感染治疗。 炎症：应用抗炎药物治疗。 血液系统疾病：长期的经量增多，经妇科医生检查未发现任何原因，就要考虑血液系统的检查，排除血液系统疾病。确诊后转血液科治疗。 为什么人们更害怕月经过少 相对于月经过多，更多的是因为患者为月经过少来就诊的，她们恐惧月经减少影响体内毒素的排除，会使黄褐斑、皱纹、眼袋产生，此后会逐渐的闭经，过早衰老，更年期过早到来。她们不停的追问月经少的原因，服用各类中药和保健品来解决这一问题。 引起月经过少的原因 排出通道有问题：人流手术后造成的宫腔粘连和宫颈粘连，经血流出不畅，表现为经量少，同时伴有痛经。追问病史可知有人流手术史。 子宫内膜受损：人流手术刮伤子宫基底层内膜，特别是无痛人流，由于静脉麻醉后，患者无痛觉，往往吸刮过于严重，内膜损伤严重。有人说药物流产更安全，避免了宫腔手术操作。但若流产不全，会使出血时间延长，不仅易造成贫血，而且也易造成宫腔感染，在清除宫腔残留物时一样会造成内膜的损伤。在这里呼吁大家，在不想生育时，一定要严格的避孕，因为内膜损伤会直接导致不孕，治疗起来很难。 感染结核：子宫内膜感染结核后会使内膜损伤，导致经量减少，甚至发生闭经。有些患者自幼患盆腔结核，但自己不知道，常以原发闭经就诊。这类患者因内膜严重损伤，尽管抗痨治疗成功，亦很难受孕。 卵巢功能减退：当卵巢功能减低时，雌激素水平降低，影响子宫内膜的增殖，经量减少。可以通过测定FSH、LH、E2明确诊断。 内分泌疾病：高泌乳素血症、多囊卵巢综合征，甲状腺功能异常均会造成经量得让减少，甚至闭经。可以通过激素测定确诊。 药物：服用避孕药和治疗精神病药物可使经量减少。 月经过少的治疗 宫颈和宫腔粘连：通过宫腔镜手术分离粘连，术中宫腔置节育环，术后应用雌激素3个月以便内膜的修复。3个月后宫腔镜检查，评估内膜情况。 感染结核：诊断依靠内膜活检，对于结核患者若为活动期，应该抗结核治疗。很遗憾，目前没有任何方法来使内膜生长，因为内膜基底层已经破坏，内膜对雌激素毫无反应，应用再多的雌激素也不能改变月经问题。 卵巢功能减退：对于因卵巢功能减退造成经量减少的患者，根本无法通过改变卵巢功能，来增加月经量，目前推崇的卵巢保养是极不科学的。但我们可以应用激素替代来补充雌激素，使子宫内膜增殖，经量增加。 内分泌疾病：治疗相关疾病即可。多囊卵巢综合征患者减重同时可以应用达因-35降雄，恢复规律月经；高泌乳素患者应用溴隐亭降泌乳素，恢复排卵，恢复月经。 总之，对于有生育要求的经量减少的患者，根据病因进行治疗，其中内膜结核和卵巢功能减退的患者生育很难实现。对于无生育要求的患者，无宫腔、宫颈粘连，又无内分泌疾病，卵巢功能正常，经量减少并不是什么大问题。 许多患者认为经血可以排出毒素，经量减少使毒素排出不畅，影响健康，使面部色斑产生，面色不佳。其实月经只是一个现象，多少并不重要。 患子宫内膜结核的无生育要求的患者，只要卵巢功能正常，根本不用治疗闭经问题。对于卵巢功能衰退的患者，任何试图纠正卵巢功能的治疗均是无益的，也就是说，明明知道卵巢功能正在走向衰退，可我们却无力阻止，只能任其发展。但我们可以通过激素替代来补充雌激素，实现规律月经。

各位病友您好！好大夫上常有病友咨询我的门诊时间，为了方便您就诊安排，每周我的出诊时间，都会提前一周公布给大家，需要看我门诊的朋友请注意关注。另外，我同时看《生殖健康与不孕》和《妇科》两个专科。请看不孕不育、复发性流产的病友，不必挂我的妇科号，最好挂我的生殖健康号，可以更方便您的就诊，同时也便于我的精细化管理。感谢您的信任，谢谢您的支持和配合！

妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015） 2015-11-25 妇产科空间 选自：中华妇产科杂志2015 年11月第50卷第11期第801-804页 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组 妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。这些症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1-2]。再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%[1-2]。妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。因此，早期识别、正确处理具有重要临床意义。中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据，并结合国内临床实践，制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)”，旨在规范和指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。 1定义 妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一[2]。 2诊断 1. 临床表现[3-4]： （1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000 U/L以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9 周以前，这对鉴别诊断尤为重要[1]。典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。 2. 体征： 孕妇体质量下降，下降幅度甚至超过发病前的5%，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。 3. 辅助检查[1,4-5]： （1）尿液检查：饥饿状态下机体动员脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物酮体聚积，尿酮体检测阳性；同时测定尿量、尿比重，注意有无蛋白尿及管型尿；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。 （2）血常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高，可达150 g/L 以上，红细胞比容达45%以上。 （3）生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒，67%的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高，但通常不超过正常上限值的4倍或300U/L；血清胆红素水平升高，但不超过4 mg/dl (1 mg/dl=17.1 μmol/L)；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。 （4）动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至120次/min；（3）持续黄疸或蛋白尿；（4）出现多发性神经炎及神经性体征；（5）有颅内或眼底出血经治疗不好转者；（6）出现Wernicke脑病。 5妊娠剧吐的用药流程 妊娠剧吐的用药流程[20]见图1。 6预后和预防 一些研究认为，妊娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的风险并未增加，且围产儿结局与无妊娠剧吐者相比也无显著差异[21]。而最近1项大样本量研究报道，早孕期发生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻微升高，在孕中期（12～21周）因妊娠剧吐入院者，孕37周前发生子痫前期的风险上升2倍，胎盘早剥风险增高3倍，小于胎龄儿风险增高39%，提示在妊娠中期仍然持续剧吐可能与胎盘功能异常有关[22]。但就大多数妊娠剧吐患者而言，临床经过多为良性，经过积极正确的治疗，病情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良好。 妊娠剧吐的治疗始于预防，研究发现，受孕时服用复合维生素可能减少因呕吐需要的医疗处理，因此，推荐孕前3个月服用复合维生素方案，可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度[1]。

一般夫妻在开始备孕，男方就需要去做个详细的精液检查，以确保男方提供的小蝌蚪是健康有活力的，那么精液检查都查啥？各项数值代表啥？检验报告怎么看？今天这篇文章给你答案！ 精液检查是评估男性生育力的重要手段。精液常规检查结果对精液的量、气味、颜色、液化时间和精液中精子的数量、活动力、活动率、形态有一个大致的了解。 一般检查 1、精液量：正常人一次排精2～5ml。 2、颜色和透明度：正常刚射出的精液呈乳白色或灰白色，液化后呈半透明乳白色，久未排精者可呈淡黄色。鲜红色或暗红色的血精见于生殖系统炎症、结核、和肿瘤，黄色脓样精液，见于精囊炎或前列腺炎。 3、粘稠度和液化：正常新鲜的精液排出后数秒呈粘稠胶冻状，在精液中纤溶酶的作用下30分钟后开始液化。如果粘稠度降低呈米汤样，可能是精子数量减少，见于生殖系统炎症，精液不凝固见于精囊阻塞或损伤；如果精液1小时后不液化，可能是由于炎症破坏纤溶酶所致，如前列腺炎，精子不液化可以抑制精子活动力而影响受孕。 4、酸碱度：pH值。正常精液呈弱碱性pH7.2-8.0，以利于中和酸性的阴道分泌物，pH值小于7或大于8都能影响精子的活动和代谢，不利于受孕。 显微镜检查 1、精子存活率：排精后30～60分钟，正常精子存活率应为80%～90%，精子存活率降低是导致不育的重要原因。 2、精子活动力：指精子活动状态，也是指活动精子的质量。世界卫生组织（WHO）推荐将精子活动力分为4级： 第一级：精子活动好，运动迅速，活泼有力，直线向前运动； 第二级：精子活动较好，运动速度尚可，游动方向不定，呈直线或非直线运动，带有回旋； 第三级：精子运动不良，运动迟缓，原地打转或抖动，向前运动能力差； 第四级：死精子，精子完全不活动。正常精子活动力应在第三级以上，若>40%的精子活动不良(第三、四)级，常是导致男性不育的重要原因。 精子活动力低，主要见于精索静脉曲张、泌尿生殖系统非特异性感染，应用某些药物如抗疟药、雄激素等所致。 3、精子计数：正常人精子计数为0.6×108-1.5×108/ml，相当于一次排出的精子总数为4×108-6×108。 当精子计数值< 2×107/ml或一次排精总数20%，将会导致不育，可能是由于精索静脉曲张、血液中有毒代谢产物、铅污染等或应用大剂量放射线及使用细胞毒性药物导致的精子形态异常。 如果精液中发现>1%的病理性未成熟细胞，包括精原细胞、精母细胞和发育不完全的精细胞，提示睾丸的曲细精管的生精功能受到药物或其他因素影响或损伤。如果精子凝集>10%，提示生殖道感染或免疫功能异常。 精液少于1.5ml、离体后30分钟不液化或液化不完全、有活动力的精子少于40%或精子活动不良、精子数在0.6×108/ml以下、正常形态精子不足80%者都可能导致不育。 ① 精液量少常见于精囊和前列腺疾病； ② 无精子或精子过少常见于生殖系统结核及非特异性炎症，如腮腺炎并发睾丸炎、睾丸发育不良等； ③ 精液中出现大量白细胞常见于精囊炎、前列腺炎或结核； ④ 精液中有大量红细胞常见于精囊结核及前列腺癌。 精液检查几十元到一百多元不等，检查项目越多，费用越高。精液检查是检查男性生育功能的一项最基础的方法，检查中的采精程序十分重要，必须按规定严格遵守，化验结果才会准确有效。 进行精液检查的男性，要注意以下几点： 注意事项 1、检查前要禁欲3-5天，最多不超过7天。禁欲时间过短，精液量和精子密度不够;时间过长则会导致精子活动度下降，影响检查的准确性。 2、避开身体健康不佳时期，如感冒、发热或大量饮酒之后。因为此时可能会出现少精或死精的情况，也会影响检查的准确性。 3、精子采样时，最好在门诊现场采集。一般是在精液检查室或门诊卫生间用自慰方法采样，采样后立刻送检，可避免精液离体时间过长或中途被污染。

生一个健康聪明可爱的小宝宝是各位准爸爸准妈妈的心愿。如何才能生一个健康聪明可爱的小宝宝，产前筛查特别重要。这其中最让妈妈们纠结的一关就是唐氏综合征的筛查，作为评估和诊断唐氏儿的项目， 唐筛、无创、羊穿有什么区别，孕妈到底该怎么选择？ 唐氏综合征，又称先天愚型或Down综合征，是由于染色体异常（多了一条21号染色体）而导致的疾病。60%患儿在胎内早期即自然流产，存活的患儿具有明显的特殊面容体征，如眼距宽，鼻根低平，眼裂小等。常呈现嗜睡和喂养困难，其智能低下表现随年龄增长而逐渐明显，智商通常在25～50，动作发育和性发育都延迟。患儿常伴有先天性心脏病等其他多种畸形，因免疫功能低下，易患各种感染，白血病的发生率比一般增高10～30倍。如存活至成人期，则常在30岁以后即出现老年性痴呆症状。 唐氏筛查 概念：中孕期母血清学产前筛查是通过中孕期母体血清甲胎蛋白、血清人绒毛膜促性腺激素游离β亚基、和非结合雌三醇指标结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度。 优点 操作性：强，只需抽取2-3ml孕妇外周血；价格：三者中最低。 局限性 1.不做筛查不放心，但筛查低风险也不安心（检出率60-80%时，筛查假阴性率相对较高）。 2.高风险不敢不做羊水穿刺，但做了多数都正常（假阳性率约为5%，筛查阳性预测值约1%-2%）。 3.影响风险评估的因素较多，质控困难。 适应证 年龄小于35岁（指到了预产期时孕妇的年龄）的单胎妊娠孕妇。 结果处理 唐氏综合征或18三体综合征结果为高风险建议行产前诊断即羊水穿刺；开放性神经管缺陷高风险，建议行超声产前诊断。唐氏综合征或18三体综合征结果为临界风险建议行无创DNA产前检测。若为低风险建议常规产检。 无创性胎儿染色体非整倍体检测（NIPT） 概念：无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血，运用母血浆中含有胎儿游离DNA这一理论基础，采用新一代测序技术进行高通量测序，并将测序结果进行生物信息分析，得出胎儿患“21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征”的风险。针对标准型21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征有较为准确的检测。 优势 比唐筛更准确，比羊穿更安全，预期检出率远远高于唐氏筛查：对21三体，18三体，13三体的检出率均高于99%；操作性：强，只需抽取5-10ml孕妇外周血；检测时限：早期即可检测，适宜孕周为12-26周。 局限性 1.价格：较贵。 2.检测范围：目前只针对唐氏综合征、18三体综合征、13三体综合征进行检测，不能完全覆盖23对染色体。 3.无创产前基因检测对低比例嵌合型21-三体、18-三体、13-三体不能明确检测。 4.对于其他染色体数目及少数结构异常仅存在提示作用。 5.母亲本人为染色体病患者、近期接受输血及干细胞移植等孕妇不适合这一技术。 特别适合 1.拟进行唐筛且经济条件允许的孕妇。 2.错过唐筛的孕妇。 3.唐筛临界风险的孕妇。 4.有介入性产前诊断禁忌证（如先兆早产、发热、出血、感染未愈等）的孕妇。 5.对羊水穿刺极度焦虑的孕妇。 比较适合 1.唐筛高风险的孕妇：风险度低于1/50。 2.高龄孕妇：35-38岁。 3.双胎妊娠孕妇。 4.不适宜进行有创产前诊断的孕妇，如病毒携带者、胎盘前置、胎盘低置、羊水过少、RH血型阴性、流产史、先兆流产或珍贵儿等。 5.错过唐氏筛查时间及羊水穿刺时机；超声发现胎儿细微结构异常，不够羊水穿刺标准或错过羊水穿刺时机而不愿进行脐血穿刺检查的。 结果处理 无创基因检查异常需要进一步行介入性产前诊断以明确诊断。 介入性产前诊断手术 概念：通过有创的穿刺技术获取胎儿成分（如羊水、脐带血、胎盘绒毛组织）的手术，主要包括：羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术、绒毛取材术。通常说的羊穿或羊水穿刺就是指羊膜腔穿刺术，是在超声定位或引导下，用穿刺针穿过腹壁、子宫肌层及羊膜进入羊膜腔，抽取羊水的技术。通过抽取约20ml羊水，得到羊水中的胎儿脱落细胞，进而利用这些细胞诊断胎儿是否患有某些先天性疾病。 优势： 1.地位：是胎儿染色体病诊断的“金标准”。 2.检测范围：能检测胎儿所有的染色体数目异常以及大片段的染色体结构异常。 3.检测时限：适宜孕周为18-24周。 局限性： 1.可以排除拟诊断的染色体病，但受医学技术水平的限制，此项检查结果正常不能排除孕妇有生育染色体微小缺失、性反转综合征、其他单基因遗传病、多基因遗传病、其他原因导致的胎儿畸形或异常的可能性。 2.羊水细胞系胎儿脱落细胞，如出现细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况，体外培养有失败的可能。 3.因孕妇子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败，孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。 4.如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡的可能。 适应症 1.预产期年龄大于35岁的孕妇（唐氏综合征及其他染色体异常发生率增加，尤其是38岁以上）。 2.产前筛查高风险人群（尤其是无创DNA检测高风险、唐筛风险度在1/50以上、早孕期NT＞3.5mm等）。 3.曾生育过染色体病患儿的孕妇。 4.产前检查怀疑胎儿患有染色体病的孕妇（如超声提示胎儿结构畸形、宫内生长发育迟滞等）。 5.夫妇一方为染色体异常携带者。 6.孕妇可能为X连锁遗传病基因携带者。 7.其他:如曾有不良孕产史或特殊致畸因子接触史者。 穿刺禁忌证 1.术前感染未治愈或手术当天感染及可以感染者。 2.中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象。 3.先兆流产未愈者。 异常处置 经遗传咨询医师或产科医师告知诊断结果并选择是否继续妊娠。 结论 1.唐筛、无创、羊穿三者各有优劣。 2.唐筛普及率高，价格便宜，但准确率相对较低。 3.筛查低风险并不意味着没有风险，筛查高风险羊穿后绝大多数结果是正常的。 4.无创DNA准确率高，安全可靠，有经济条件的孕妈妈可以选择。无创筛查阳性，依然需要进行羊穿确诊 。 5.高风险人群建议选择羊水穿刺。羊穿有比较低的，可控的，可接受的风险。

郁琦教授：聊聊关于围绝经期激素补充那些事 2016-11-30 安心之选健康加芬 导语 围绝经期是指女性卵巢功能开始减退，直至绝经后1 年内的一段时期，整个过程大约持续 3-5 年。处于绝经期的女性，卵巢功能逐渐衰退、丧失，出现潮热、失眠、易怒等不适症状，且绝经 10-15 年后患骨质疏松、心血管疾病等老年慢性疾病的概率也会大大增加。 所以，当围绝经期综合征给女性带来种种困扰时，需要补充激素缓解症状，并为老年性疾病做预防。丁香园特邀北京协和医院妇产科郁琦教授，跟大家聊聊关于围绝经期管理以及激素补充治疗的那些事。 郁琦 教授 北京协和医院妇产科教授，博士生导师 妇产科副主任，妇科内分泌专业组长，辅助生殖中心总负责人 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组委员 中华医学会妇产科分会绝经学组组长 毕业于8年制的中国协和医科大学，获医学博士学位 多年来从事妇科内分泌工作，担任多本国内外权威杂志编委 Q 当女性进入围绝经期时，体内雌孕激素水平的变化是怎样的呢？ 郁琦教授：绝经是一个自然过程，但它也是很多老年慢性疾病的一个诱因，主要原因就是激素的变化，在众多的卵巢所产生的激素里面，大家总认为雌激素是第一个消失的，其实首先消失的应该是孕激素。雌激素在围绝经期是变化无常的，有时升高，有时降低，有时波动，但总的趋势是越来越低，而第一个消失的激素应该是孕激素。 Q 那这些激素的变化会引起什么样的疾病或者怎样的相关症状呢？ 郁琦教授：孕激素缺乏所造成的第一个问题就是月经紊乱，所以我们把月经紊乱作为一个更年期或绝经过渡期或围绝经期的标志，实际上这三个名词所体现的起始点是一样的。我们把月经紊乱作为这三个名词的起始点，也就是说孕激素缺乏所造成的第一个大的症状是月经紊乱。 月经紊乱的确切定义是相邻两个月经周期长度的变化在一个星期以上，比如说这个月的周期是 21 天，那么下个周期可能会在 28 天以上，这个就有超过七天的变化，就称为进入了更年期或围绝经期。 Q 那么处在围绝经期早期的女性，由于卵巢功能衰退，常见 AUB-O（排卵障碍型异常子宫出血）。这样的患者，在止血后经常出现复发，该如何处理呢？ 郁琦教授：大家一定要记住进入更年期或围绝经期以后的月经紊乱是因为卵巢功能衰退，缺乏孕激素所造成的。这种状况几乎是不可逆的，也就是说这个月治好了，补充一些孕激素，将其月经调整过来了，但是这种状态本身是不可能彻底加以纠正的，所以每个月都可能发生类似的 AUB-O 的状态。因此，发生了一次之后，就意味着以后可能越来越易发生，这就要长期的进行定期孕激素补充了。 那具体补充多少呢？按照我们绝经激素补充治疗的经验，一个月有至少 10 天以上的孕激素作用才能够充分地保护子宫内膜，因此我们应该每个月要补 10 天以上的孕激素。 这又牵扯到了在围绝经期可能发生了除了月经紊乱以外另一个重要的问题，就是子宫内膜的病变。内膜的病变说白了就是内膜癌，因为没有了孕激素，而雌激素没有完全消失，此时就特别容易发生内膜的病变。内膜癌主要发生在四十多岁的女性，这个时候就需要定期地补充孕激素，不仅是为了规律月经，治疗月经紊乱，还要保护子宫内膜，让子宫内膜病变的发生率下降，这是确实可以实现的。 Q 在围绝经期用孕激素来调整周期治疗的时候，您选择地屈孕酮的原因是什么？您会推荐患者使用多久呢？ 郁琦教授：孕激素有很多种，其实对于调节月经周期和保护子宫内膜的效果来说，各种孕激素差不多，但是我们要考虑几个问题。围绝经期的患者由于雌激素水平在波动性地下降，可能会有一些高雄激素的症状和代谢的问题，因为到了围绝经期普遍发胖，各种代谢问题都会增加，而且在围绝经期的时候有些更年期症状比如睡眠障碍本身的发生率都很高，所以我们应该尽量选择对代谢紊乱影响小孕激素。 而地屈孕酮应该是在这个方面相对来说比较优越的一种孕激素，它对代谢影响比较小，又有一点抗盐皮质激素的作用，也就是减少水钠的滞留，同时又没有雄激素的作用，甚至还有一点点抗雄激素的作用，对于可能有高雄激素的病人是比较好的，同时也不会产生对中枢的一些不良反应，如嗜睡、头晕等，所以相对来说比较适合四十多岁围绝经期的患者。 Q 有些患者在服用地屈孕酮调整周期的时候，出现点滴出血是什么原因呢？应该如何处理？ 郁琦教授：通常我们用这些药就是为了防治点滴出血，否则，点滴出血的发生率会更高。在开始用药的期间，还没有完全调整过来时，可能还会有一点滴状的出血，甚至有的时候每个月用 10 天或者 14 天，没用完药就已经开始出血了，这些其实挺常见的，也就是说这些人在围绝经期的月经紊乱是非常顽固的，在开始用药期间总是会遇到一些这样的问题，不要特别担心，坚持用下去。但是一定要注意用孕激素包括地屈孕酮都不能够有效地控制月经时，要高度怀疑或者警惕是否已经发生了内膜的病变。 很多人选择用刮宫的方法来解决围绝经期出血的问题，我们一定要记住这不是一个常规的止血方法，那么什么时候适合用诊刮？什么时候要去做内膜的活检？最合适就是用药物控制不好的患者，此时，我们要去做内膜的病理组织的检查，原因就是应该怀疑有内膜的病变。 如果一年之内做过的，就不需要再去做，对于这些人来说，只要我们做过内膜的活检，内膜的病理也没问题，当中有些点滴出血也不用太在意；对于那些很长时间没有做过内膜的病理检查，药物也控制不好的患者，确实需要做一个活体的病理检查。 Q 有些临床医生会建议患者服避孕药来进行围绝经期 AUB-O 的治疗，那您觉得服避孕药是否适用于围绝经期 AUB-O 的患者？长期使用会增加血栓风险吗？ 郁琦教授：所谓的围绝经期患者都是指四十岁以上的人，四十岁以上并不是口服避孕药的绝对禁忌症，但是需要慎用。 避孕药确实含有孕激素和雌激素的成分，基本上都是人工合成的，这也是为什么其血栓形成的风险比天然的孕/雌激素要高的主要原因，所以对于围绝经期的人，虽然不是说不能用，但是不要把它作为一个首选的应用和治疗方法，而是用孕激素定期撤退疗法或者孕激素全周期疗法。 所谓孕激素定期撤退就是每个月用 10 天到 14 天的地屈孕酮或其他孕激素来调整月经；所谓全周期疗法就是有的时候定期撤退，但仍有点滴状出血，担心存在内膜病变，做内膜的活检也没问题，那这个时候就要用孕激素全周期疗法，一个月服用 20 天孕激素，比如地屈孕酮，从月经第 5 天开始服用，一天一片或者两片，连续服用至 20 天后停药，停药以后来月经，然后到月经第 5 天再开始服用，服用 20 天，这个可能比每个月只服用 10 天控制月经会更好。 Q 刚才您提到的是人工合成的雌孕激素，那合成的孕激素是否适用于围绝经期 AUB-O 的患者？ 郁琦教授：孕激素的种类实在是太多了，每种孕激素又有各种各样的特性。其实我们希望的孕激素就是单纯的孕激素，没有别的激素的活性，但是也不是说所有的其他激素的活性都是不好的，比如说抗盐皮质激素的活性，这个是一个好的激素活性，我们也希望它有，以及抗雄激素的活性，这也是一个好的方面。 但是有的孕激素本身带有一些糖皮质激素的活性，比如说强的松、皮质醇的活性；还有可能相当多的合成的孕激素都带有一定的雄激素的活性，这个就不好了。所以我们不希望有的孕激素有这些激素的活性，而希望它有抗盐皮质激素、抗雄激素的活性，因此保留它是比较好的。 Q 围绝经期女性当雌激素水平开始下降的时候，会出现潮热盗汗，失眠等围绝经期综合征。治疗绝经相关症状最有效的方法是激素替代治疗，但是提到激素还是有很多医生和患者会担心乳腺癌的风险，对此您是怎么看的呢？ 郁琦教授：任何的医疗措施，完全没有风险是不可能的，我们需要权衡利弊关系。比如一个长久存在的误区是认为乳腺癌跟雌激素有关，但是现在通过大量的循证医学的证据都非常明确地证明了乳腺癌实际上跟雌激素尤其是低剂量天然的雌激素关系不大。 大量的研究，特别是近期的这些大规模的前瞻性的循证医学的随机双盲对照的研究，都证实单用雌激素用到九年十年的人都没有乳腺癌风险的增加，甚至还略有降低。 使用孕激素或许有一定程度的乳腺癌风险的增加，但不是所有的孕激素都会增加乳腺癌的风险，循证医学表明合成的孕激素特别是以前常用的醋酸甲羟孕酮可能会增加乳腺癌风险的；而像地屈孕酮、天然黄体酮、替勃龙、屈螺酮这些孕激素目前来看应该是不增加乳腺癌风险的。 Q 在您看来围绝经期的女性如果使用激素补充治疗的话，您建议使用什么样的治疗方案呢？ 郁琦教授：这取决于两个问题。第一是患者的意愿，有的患者六十多岁还想来月经，那么我们就用序贯的方法。通常大多数真正完全绝经了的患者是不想来月经的，这个时候就用连续联合就好了。 第二个重要的问题取决于患者绝经的阶段，如果是处于围绝经期的患者，即使不想来月经，采用连续联合方案，患者还是会来月经的。因为这时患者体内还是有雌激素的，水平还是在波动的，所以我们一般建议围绝经期包括在绝经早期的人群用序贯的方法来进行激素补充治疗为好。直至调整用到最后一次来（自然）月经一年以后，再换成连续联合的不来月经的方案，这样相对来说会比较好。 Q 服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片治疗围绝经期综合征的时候，病人有点滴出血是什么原因呢？应该如何处理？ 郁琦教授：补充雌激素目的就是为了解决病人的更年期症状，规律月经，并预防老年慢性代谢性疾病。我们的目的不是要恢复到绝经前状态，而是为了预防这些疾病。 那这样就带来一个问题，雌激素水平不够高，当然大多数患者是没有问题的，但是在少数患者中可能不足以维持内膜处于一种恒定的增殖或者分泌的状态，会出现一些突破性出血，这也是很常见的。 但如果患者频繁发生这种状态，而且出血量很多，难以控制，那还是要怀疑是否有内膜病变的风险。如果在一年之内做过内膜的活检病理，发现没问题，那出现这种突破出血的状态时，我们也不必担心。这是因为我们补充的雌激素没有达到育龄期妇女的激素水平，所以出现一些突破性出血是常见现象，不必担心！ 点击「阅读原文」，观看郁琦教授采访视频。 阅读原文阅读 613735 投诉

反复胚胎停育、流产，应该做哪些检查？ 原创 2016-04-09 叶子 医说妇产科 终于住进了新房子，却不得不搬出去，不管是由于房子的原因还是由于你的原因，这绝对不是一件高兴的事！更别说这种事一而再，再而三的发生了。 复发性流产就是这样。 我国将3次或3次以上，妊娠28周之前的胎儿丢失称为“复发性流产”；但国际标准是2次或者2次以上妊娠20周之前的胎儿丢失。想一想，连续2次自然流产，那些想要宝宝的家庭是多么焦虑、无助！所以，如果经济情况允许的话，“可以”早一些做与复发性流产相关的检查。 根据流产的原因不同，我们把检查项目归类，大家需要和医生进行充分的沟通，最终决定您需要检查的项目和时间安排。 一、解剖因素类： 各种子宫先天性畸形（比如子宫纵膈）、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等都可能导致流产。 一般初步检查是“妇科超声检查”，有“经腹部”和“经阴道”两种途径。由于是隔着肚皮或者阴道穹窿看子宫的形状，类似于雾里看花，对于非常细小的病变不能发现。但是，由于是无创检查，价格亲民（一般不超过500元），普遍被医生和患者接受。 必要时还有宫腔镜、腹腔镜等更加详细的检查，通过摄像头把子宫的里里外外看个够。还有子宫输卵管碘油造影和核磁共振等检查项目供医生选择。不过，子宫颈机能不全是很难提前诊断的，多数是由于反复晚期自然流产才被发现。 二、遗传因素类 1、胚胎染色体：约50%的自然流产是胚胎本身染色体异常。这种流产是太好的事情了，你想想，不好的胚胎被自然淘汰，是不是感谢还来不及呢？ 叶子医生说，虽然胚胎染色体检查比较昂贵，大约2000-3000元。但是，如果经济条件允许，还是应该做的。见过很多病人，一次胚胎停育就背负了沉重的负担，担心自己和丈夫有毛病，接下来为了平复内心的焦虑，开始做各种检查，甚至到不同的医院反复检查......最终的花费远远超过了胚胎染色体检查的费用。相反，如果明确是胚胎染色体异常导致的流产，与父母没有关系，倒是可以放松心情，继续备孕下一次。以上是个人见解，仅供参考。 2、夫妻染色体：不是染色体结构异常就一定导致流产。比如，染色体平衡易位的人，看起来和正常人没有区别，只是妊娠后流产的风险明显增加了。 如果检查发现确实夫妻一方有染色体异常，可以找遗传医生做咨询，也许“胚胎植入前遗传学筛查”（也就是第三代试管婴儿）可能会帮助你拥有一个健康的宝宝。 三、血栓前状态 先天性血栓前状态是由基因突变所造成，比如易栓症。如果出现复发性流产，胎儿生长受限，不明原因的死胎，子痫前期和子痫等情况，就需要做易栓症方面的检查。 获得性血栓前状态以抗磷脂综合征和获得性高半胱氨酸血症为代表。它们共同的表现是引起血液高凝状态甚至形成血栓，导致流产。治疗用低分子肝素和阿司匹林。 需要做凝血功能系列检查（凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及D-二聚体）；相关抗体检查（抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA））；同型半胱氨酸（Hcy）和叶酸代谢基因检查；以及血栓前状态标志物的检测（蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等）。 四、免疫因素 免疫因素在复发性流产的病因里面占有相当大的比例，而且越来越引起医生的关注。 说两个常见的情况吧，大家了解一下。 1、抗磷脂综合征（APS）是一种自身免疫性疾病，是复发性流产重要的病因之一，而且，是可以治疗的！！！ 需要检查抗磷脂抗体（APL），包括抗心磷脂抗体（ACA）、狼疮凝血因子（LA） 及抗β2GP1抗体。 2、抗甲状腺抗体阳性的患者定期监测血清TSH水平。甲状腺自身抗体滴度升高，可能与流产、早产等有关。 免疫因素太复杂了，叶子医生学习了好几遍才勉强搞清楚。所以，亲们就不需要费力气了，下面给大家列出来一个表格，大家在医生的指导下选择检查项目就可以了。 抗磷脂抗体（APL）（包括ACA、LA 及抗β2GP1抗体） 抗核抗体 抗DNA抗体 抗精子抗体 抗子宫内膜抗体 抗卵巢抗体 抗透明带抗体 抗甲状腺抗体（包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb）） 自然杀伤（NK）细胞数量及活性 封闭抗体 五、内分泌因素 可能导致复发性流产的疾病有：多囊卵巢综合征（PCOS）、黄体功能不足、高泌乳素血症、糖尿病、甲状腺疾病（甲亢或者甲减） 性激素六项：月经第3天检测泌乳素（PRL）、促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T），排卵后第7～12天检测孕酮（P）水平。 甲状腺功能： 促甲状腺激素（TSH）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离的甲状腺素（FT4） 空腹血糖，必要时行糖耐量试验。 六、感染因素 生殖道各种感染以及TORCH 感染与复发性流产有关系，但是，没有必然的因果关系，所以不属于必须检查项目。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素，需要提前检查治疗。另外，支原体和衣原体也应该在孕前检查治疗。 啰啰嗦嗦地说了这么多，不知道是不是对大家有帮助？ 成长为一名合格的执业医生需要多年的学习和锻炼，没有经过专业训练的人很难通过简单的学习就掌握医学知识并且能够灵活运用。所以，医生做科普的目的是让大众了解医学知识，更好地和医生沟通、配合，尽快克服困难，战胜疾病。 当你面对疾病的时候，相信医生！ 注：文中蓝色字体为检查项目 图片来自网络。 欢迎关注：医说妇产科 转载请注明出处 赞赏 12人赞赏 阅读 76250286 投诉 精选留言 写留言 403 安静从容。 子宫不完全纵膈和流产有多大关系？能生孩子吗？ 4月11日 作者回复 轻度的没有影响，如果子宫纵膈比较大，会导致流产，需要手术切除 4月11日 402 黑眼豆豆 如果怀的是单绒单羊双胞胎，在前三个月有一个停孕了，一个出生了，非常健康，停孕的那个怎么回事，无法查清，求解 4月10日 作者回复 双胎的问题比较复杂，也是目前研究的方向。叶子医生需要学习后才能答复你哟！ 4月10日 388 徐惠 是不是应该增加男人检查的内容 4月9日 作者回复 男性检查的项目比较简单，常规是精液检查。本文涉及的是染色体检查。 4月10日 339 樱桃梅子 你好:我之前生了一个孩子:之后取环马上就怀孕了:可是检查胚胎没发芽两个月就死胎了:现在隔了一年也没怀上:请问这要去检查哪一项 4月12日 作者回复 你好，一年前曾经怀孕，说明身体是可以的。只有一次胚胎停育，可以再尝试。您看看历史文章：“嘿咻”需尽情，可能对您有帮助 4月12日 330 蓝精灵 子宫腺肌症能怀孕吗？假如怀上了会不会流产 4月11日 作者回复 我的一个病人有7厘米的子宫腺肌瘤，在诺雷得治疗后怀孕，生了一个男宝宝。风险是有的，但是值得尝试。 4月11日 295 细雨芳菲 顺产生过一胎，后来做了人流导致子宫黏连，做了宫腔镜后每个月有月经，量不多，后来再次怀孕停育过一次，但是现在还有生育需求，怎么办？有希望吗？ 4月11日 作者回复 你好，需要做宫腔镜检查再评估一下子宫粘连恢复的情况。 4月11日 269 Lareina 男人的还有Y染色体缺失等检测项目 4月11日 242 ，，， 你好，我自然流产后三年避孕着，前些天去检查说宫腔粘连，我一定要做宫腔镜还是可以试试怀了？ 4月12日 1 作者回复 流产后做过清宫手术吗？不知道是什么检查说宫腔粘连，靠谱吗？单纯自然流产宫腔粘连非常少见。 4月12日 214 翠翠 甲低怎么办，促甲状腺激素 是9.99 4月12日 作者回复 宝贝儿，应该到内分泌科检查治疗。甲低暂时不要怀孕。关于妊娠和甲状腺的文章正在积极准备中...... 4月12日 199 喻志红 我有一亲戚怀女儿不流产，怀儿子已经流产三个，这是为什么？要做哪些呢？ 4月12日 作者回复 确实有些奇怪，确定流产的是儿子吗？可以做夫妻染色体检查看看 4月12日 177 我拿青春赌明天?? 第一次怀孕十四周胎膜破了就流产了，然后第二次怀孕十二周时检查胎停育了，医生说胎儿只有八九周大小又流产了，我想问下我这情况男方和女方应该去做哪些检查，另外第二次怀孕时tsh值有点高为5.51↑，不过一直有吃优甲乐，值也控制在3.2了，请问是不是跟这个有关系啊？？？急急急！！！ 4月12日 作者回复 你好，不能肯定说是甲状腺的问题，但是，要求治疗甲状腺功能正常6个月以后怀孕比较稳妥 4月13日 130 Ailsa 叶子医生，想了解一下目前国内检查胚胎停育原因比较全面和权威的医院有哪些？可否推荐一下，谢谢！ 4月14日 作者回复 叶子医生知道的是广州中山医院孙逸仙纪念医院张建平教授。对于免疫性流产，是北医三院风湿科的刘湘源教授研究的比较多。 4月14日 110 wo-喵喵喵 子宫不完全纵隔 做阴超能不能看的出来？ 4月14日 作者回复 3D超声应该可以的，一般需要宫腔镜检查 4月14日 102 不一样 目前我是在做试管的准备了，就怕卵巢功能不好，胚胎不好着床，我该怎么调理呢？ 4月16日 作者回复 大多数情况是需要医生用激素治疗，模拟正常的激素水平，所以需要药物。你只需要调理生活，规律生活，健康饮食，充足睡眠等等就可以。 4月16日 102 ruirui310 叶子医生,你文中列出的检查很多,我都要做吗?像我这个情况具体要做哪些检查,我很迷茫! 4月14日 作者回复 这些检查只是让大家了解一下有哪些检查项目，具体到每一个人，需要和医生做详细的咨询才能最后决定 4月14日 101 正能量爆棚美少女 自然流产过一次。需要做这些检查吗 4月14日 作者回复 不用做，再备孕就行 4月14日 86 不一样 好的，谢谢您，祝工作顺心安康 4月16日 74 袁长巍 忽视了男方因素 4月18日 作者回复 医说妇产科嘛！男方因素请您指点 4月18日 71 ? ｊ/，晓乐 …… 第一次没有胎心，做的无痛，第二次7周自然流产了，做过甲状腺结节手术，不过现在控制的还可以，我想问一下 文章中的我都需要检查么？还是养养身体就可以在要？ 4月21日 作者回复 如果经济条件很好，可以做文章中的检查项目，尤其是甲状腺相关的检查。如果经济不是很富裕，也可以再要一次看看 4月21日 67 Angel 丶小妞 我已经流产两次了都是先天性的 现在不敢要宝宝 4月19日 作者回复 宝宝还是要的。做一些相关的检查看看。尤其是夫妻双方染色体，我见过一个患者人工流产和自然流产共8次，最后成功怀孕了一个双胞胎，你要学习她的信心哟 4月19日 60 ? ｊ/，晓乐 …… 嗯嗯谢谢，甲状腺是在可以要宝宝的状态的，大夫说问题不大，那我在去查一下其他的，我同事让我吃维生素E软胶囊，没去查我也没敢吃 4月21日 作者回复 叶酸是应该吃的，其他的酌情，尽量不吃保健品和其他药物。 4月21日 34 小樱 你好，我去年8月做过一次小产，因为怀孕快4个月没胎心所以做的无痛人流，之后查出有泌尿感染和妇科疾病老反复，我想问是什么原因，应该做什么检查，会是子宫糜烂或子宫粘连吗，如果怀孕期泌尿感染跟妇科在复发会对胎儿有影响吗 5月20日 作者回复 您好，泌尿系感染属于泌尿内科疾病，天津应该是第二附属医院（平江道）比较强。反复发作一般是免疫力低下导致，调理身体比较重要。宫颈糜烂不是病，不用担心，定期检查就行。一次流产，宫腔粘连的机会比较小 5月21日 26 又又 那我这次流产还没有一个月，5.17号做的无痛人流，现在已经基本上没有出血了，现在可以做宫腔镜检查吗？？如果不行，什么时候做比较合适呢？谢谢叶子医生。 5月30日 作者回复 等恢复月经以后再检查比较好 5月31日 24 轻舞＆飞扬 你好 ，我是去年3月怀孕了，可是医生说没有胎心，到了4月19号，就做了，现在已经备孕五个月了，也去医院检查过，医生说没有问题，可是一直也没有怀孕，在是为什么呀， 6月2日 作者回复 看看我的历史文章：“嘿咻”需尽情 6月2日 22 清心 我1月份胎停流产，过四个月后怀上了，可拍了个手的CT请问这个孩子可以要吗 5月30日 19 有去有来 您好 生育一个健康宝宝 后来二胎放开 想要二胎 可惜怀孕五次 最长不超过58天就自然流产 前四次只有一次检测到孕囊没胎芽胎心 最后一次已经有了胎心胎芽 孕酮也在正常范围 为什么会流产 年前检测抗体也正常 男方精液也很好 6月14日 作者回复 您确实需要详细检测，比如内分泌、免疫等等 6月15日 18 冰雪 我生完孩子六年多了，今天又怀孕了，孩子两个多月，胎停育，不知道怎么回事，我还可以要孩子吗？我刚刚做了无痛人流，多久可以要孩子？ 5月27日 作者回复 检查卵巢功能，然后就像什么都没有发生一样，6个月后继续 5月28日 9 whatever 孕妇感染支原体阴道炎，严重吗？ 6月22日 作者回复 不严重，但是应该正规治疗 6月26日 8 katherine蕊蕊 32岁怀初胎，9周仍无胎心，胚胎大小正常，医生说是空囊，人流已过3月，无任何不适，想尽快怀孕需要怎么办？ 6月22日 作者回复 做备孕检查，3个月后继续努力 6月26日 7 在水一方 生育过一胎，后多次人流，也清过宫。13年再次怀孕流产，两年后再怀上无征兆胎停育，现在气血两虚，脉象微弱，还能再次生育吗？ 6月22日 作者回复 可以尝试！咱们的祖母很多都生育过七八个呢 6月26日 以上留言由公众号筛选后显示 了解留言功能详情

巧克力怎么长到卵巢上面去了？ 首先，要澄清的是，不是卵巢会生出巧克力，也不是巧克力吃多了才长巧克力囊肿。所以，这个“巧克力”是不能吃的！吃货可以绕路了。 巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种常见类型，跑出子宫腔的异位内膜在卵巢生长，形成囊肿。 既然是内膜，即使不在子宫腔，它也会受到月经周期雌孕激素波动的影响，来一次月经，就长一点。然后脱落的内膜又不能像月经一样排出，只能呆在囊肿里，越积越多。这些陈旧性的出血，样子类似巧克力液，所以俗称巧克力囊肿。 其实她的学名是“卵巢子宫内膜异位囊肿”，就像是个离家出走又自力更生的顽皮孩子。 子宫内膜异位症是怎么发生的？ 这个比较复杂，有好多种说法，具体是哪一种原因，恩哥一下子也说不清楚，以后有机会再八一八。 最经典的理论就是经血逆流种植学说，月经血从输卵管逆流到盆腔，个别有活性的内膜组织扎根种植下来，走到哪儿，就长到哪儿。最常见部位当然是卵巢咯。 哪些情况可能是长了巧克力囊肿？ 我们如何才能知道肚子里有没有长出这个“离家出走的孩子”呢？首先，需要注意的是那些可能有子宫内膜异位症的人，因为她们有近一半的可能会长有巧克力囊肿。 1）如果有痛经，尤其是痛经逐年加重，或者从无到有者，那么要警惕；或 者是下腹部常有疼痛，如果疼痛有周期性，那么更要怀疑了。 2）不孕的病人，也要小心。子宫内膜异位症患者有近一半的人会不孕。可能是因为内异症引起盆腔黏连、输卵管黏连导致输卵管通畅程度受影响；巧克力囊肿还会影响卵巢功能，不排卵；还会产生许多炎性因子影响正常的妊娠。 3）不孕的病人，也要小心。子宫内膜异位症患者有近一半的人会不孕。可能是因为内异症引起盆腔黏连、输卵管黏连导致输卵管通畅程度受影响；巧克力囊肿还会影响卵巢功能，不排卵；还会产生许多炎性因子影响正常的妊娠。 4）部分子宫内膜异位症患者，性生活时候肚子会痛。 5）如果巧克力囊肿影响到卵巢功能，会引起月经不调。 6）巧克力囊肿长大到一定程度，有可能会发现破裂，出现一侧下腹疼痛，或轻或重，严重者需急诊手术。 出现以上这些情况，就要去排除是否有巧克力囊肿。当然，还有一部分病人平时没有明显的不舒服，可能只是常规体检时才发现。 怎样才能发现巧克力囊肿呢？ 除了常规妇科检查外，B超是最有价值的无创性检查方法，如何B超也吃不准，可以考虑做核磁共振检查。 再联合一下血CA125检查，巧克力囊肿多数会有一定程度的升高。 当然，还需要和其他类型的卵巢囊肿做鉴别，最最准确的当然是手术+病理诊断，其他的检查都可能存在一定的误差。 先开刀还是先怀孕？ 恩哥曰：如果囊肿小于4cm，痛经较轻，也没有不孕的病史，那么可以先不开刀，直接试孕。试孕过程中要定期复查B超，还有血CA125水平。 一旦怀孕成功，那么就是最好的治疗。因为，孕期体内孕激素明显升高，可以抑制异位内膜生长，使其萎缩。所以，孕期的巧克力囊肿基本不会生长，甚至到后期会缩小。 假如做了剖宫产，可以顺带处理一下囊肿。顺产的话，产后继续随访B超，不进展也可以不手术，或者用药物控制延缓一下。 产后哺乳时间可以长一点，可以让月经复潮迟一点，也是有助于延缓病情的进展。 怀孕后才发现长了巧克力囊肿，怎么办？ 好办啊，当然是继续怀孕了，理由同上。不过如果囊肿太大的话，孕期要小心出现囊肿破裂，引起腹痛，严重的可能会流产。 有没有药可以治好啊？ 恩哥可以很肯定地说，目前没有一种药可以治好子宫内膜异位症，包括巧克力囊肿。 可选择的药物很多种，但都只能在一定程度上抑制疾病进展，没有办法根治。如果有办法根治，一种药物就够了，也不需要这么多的选择。 贵的药，比如GnRHa，缓解的效果好一点，每28天打一针，但是副作用也相对大一点，用药时间就不能太长，一般3-6个月。便宜一点的，比如避孕药，副作用小，可以用上好几年，但是缓解的效果也差了许多。 所有的这些药物，在用药期间，对病情有不同程度的抑制，但是停药后，基本都会继续进展。 而且，这些药，在使用期间，都有避孕作用，不利于备孕的准妈妈们。所以，一般适用于需要手术的人，在术后联合应用，可以抑制可能残留的异位内膜。而且多数选择GnRHa，因为研究发现术后联合使用GnRHa比起其他药物，妊娠的成功率要高得多。 什么时候需要手术？ 如果囊肿增大到5cm，CA125升高明显，痛经严重药物保守治疗无效，或者试孕1年没有成功。那么，就需要做手术了。 手术最好的方式是择腹腔镜手术，因为微创啊。 手术时既可以剥除囊肿，又可以处理同时存在的盆腔子宫内膜异位病灶，如果输卵管有黏连也可以同时分解，顺带做一下输卵管通液，了解通畅情况。 手术中也可以对输卵管、卵巢及盆腔做一个全面评估，评估方式可以采用r-AFS或者内异症生育指数。评分低的，术后可以尝试怀孕；分数高的直接建议做试管婴儿，不要浪费时间去尝试了。 手术后多久可以怀孕？ 一般情况下，术后来过一两次月经，就可以去试孕。还可以在术后联合使用GnRHa打针治疗3-6个月，一方面抑制复发，另一方面，GnRHa停药后头1-2月，妊娠成功率会更高一些。 这些治疗方式和试孕时机的选择，要根据手术中的具体情况以及病人对生育的时间要求来决定。 开过一刀，怎么又长出来了！ 巧克力囊肿剥除术后，很容易复发。据统计，保守性手术后，5年复发率高达40%-50%，手术+药物联合治疗也有20%的复发率。 如果复发了，还要有生育的要求，那么首先不是马上再去手术，因为反复手术，会加快卵巢储备功能的衰退，降低妊娠的成功率。 建议先到生殖中心做个评估，如果囊肿不大，输卵管通畅有问题，可以直接做试管婴儿。 囊肿较大可以考虑穿刺抽取囊液，用GnRHa控制3-6个月后做试管婴儿；或者取卵后再次腹腔镜手术，术后再进行胚胎移植。 备孕的你，如果是初次遇到巧克力囊肿，相对好处理一点，妊娠成功率也高些，如果遇上复发的，难度大一点，也需要和医生好好沟通，争取成功妊娠。