有些患者车祸等原因致头部外伤,随后出现搏动性突眼,眼结膜充血等一系列症状,原因是什么?造影发现,颈内动脉海绵窦段单一瘘口,通过眼上静脉、岩上、下窦引流,术前见下图: 通过介入治疗后患者以上症状可完全消失,如下图所示: 介入治疗科在创伤性疾病的治疗过程中起到了重要作用。
我国是乙肝大国,乙肝病毒导致的肝癌和肝硬化也很高发。那么问题来了,有些患者会问:“我的乙肝都转阴了,怎么还会发生肝癌呢?”这是由于乙肝病毒感染人体后致使HBX(乙肝病毒X蛋白)激活,HBX基因通过调控宿主细胞遗传物质的转录,促进了肝细胞肝癌的发生发展。因此乙肝表面抗原阴性,e抗体和核心抗体阳性的患者亦应该密切随诊,定期行腹部彩超或腹部CT检查,早发现早治疗。
脑栓塞又叫缺血性脑卒中,为世界难题,全球每年有1700万人患上脑卒中,在我国,脑卒中是导致居民第一大致残和致死疾病的病因,每年新发患者约270万人,我国现有700万脑卒中患者。由于不健康的生活方式导致了患者人群趋于年轻化,年龄主要包括可控因素和不可控因素,可控因素包括高血压,高血糖,高血脂,吸烟,过度饮酒,熬夜等;不可控因素包括年龄,性别,种族,家族史。 如何发现脑卒中呢?FAST原则:Face-笑的时候嘴歪,Arms-一侧胳膊腿无法正常活动,Speech-说话有些问题,说不清楚或者听不懂别人说什么,Time-上述三点中出现任何一个问题,赶紧打120救援。 我们应该培养健康的生活方式,早发现,早诊断,早治疗,目前国际上公认的主流治疗方式包括:静脉溶栓(发病期3~4.5h),支架取栓(发病期6-8小时内),支架取栓疗法:将支架通过大腿切口送进血管,到达卒中发病的大脑,移除血栓斑块,使血管再通,特别适用于大血管闭塞的危重患者。
颈动脉狭窄介入治疗的现状陶钧 刘永晟 王峰通信作者:王峰摘要本文通过分析多个大规模多中心的随机对照研究实验,对比颈动脉狭窄的患者行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架成形术之间疗效、术后出现相关并发症的发生率的差异。结合颈动脉支架成形术对认知功能的改善,我们可以预见颈动脉支架置入术将会成为日后治疗颈动脉狭窄的主要方法。ABSTRACTBased on the analysis of multiple large multicenter randomized controlled studies, we compare curative effect and differences in the incidence of associated complications between carotid stenosis patients who operated by carotid endarterectomy or carotid angioplasty stent. Combining carotid angioplasty stent for the improvement of cognitive function, we can foresee the carotid angioplasty stent will become the main method of treatment of carotid stenosis in the future.脑卒中是仅次于缺血性心脏病及癌症的导致死亡的第三大原因,同时也是导致永久性残疾的第一大原因。由颈内动脉重度狭窄导致的脑卒中或短暂性脑缺血发作患者占总体脑卒中患者的10%~20%。北美症状性颈动脉内膜切除术试验(North American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET)研究已经证实:对于症状性颈动脉狭窄患者,颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)疗效优于药物保守治疗[1]。手术的高危人群不能从CEA中获得较大益处,其手术风险较大,单纯药物保守治疗组发生脑卒中率较高。这部分患者可以行颈动脉支架成形术(carotid angioplasty stent,CAS)。经皮颈动脉成形术于20世纪80年代已经开展,由于担心血栓栓塞事件,这种治疗方法的应用受到限制。随着脑保护装置(emboli protection device,EPD)的出现,世界范围内进行颈动脉成形手术的患者例数迅速增加。笔者对颈动脉支架成形术方面的相关研究进行综述。与CEA比较,CAS无需切开颈部、无脑神经损伤及局部血肿等并发症、不需要全身麻醉、适应证相对较宽。CAS操作也存在一定风险,其治疗历史尚短,缺乏大规模多中心的随机对照研究,近年来陆续公布的一系列有关颈动脉狭窄CEA及CAS疗效的临床研究,为颈动脉狭窄的治疗提供了有益的信息。大规模多中心的随机对照研究一、颈动脉和椎动脉经皮腔内血管成形术研究颈动脉和椎动脉经皮腔内血管成形术研究(the carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study,CAVATAS) 是一项前瞻性多中心的随机临床试验。504位患者,随机分配到CEA组(253例)及血管内介入治疗组(251例)。后者26%的患者放置了支架,其余74%患者只进行了球囊扩张成形术。术后30 d ,血管内介入治疗组(10%)及CEA组(9.9%)的严重并发症率差异无统计学意义。1年随访发现,血管内介入治疗组血管再狭窄率要明显高于CEA组(分别为14%、4%,P<0.001)。然而,3年随访发现,血管内介入治疗组及CEA组同侧血管卒中或死亡发生率差异无统计学意义(分别为14.3%、14.2%,P=0.9)。但CEA组颅神经病变发生率为8.7%,而血管内介入治疗组没有此类并发症发生。腹股沟区及颈部血肿发生率,血管内介入治疗组较CEA组少见。该研究提示,颈动脉狭窄的血管内介入治疗对脑卒中的预防作用(3年内)与CEA组相似,并有某些独特的优势[2]。该项研究支持在经验丰富的医疗中心对于特定患者进行血管内介入治疗。二、高危患者保护性支架行血管成形术与动脉内膜剥脱术研究高危患者保护性支架行血管成形术与动脉内膜剥脱术研究(the stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy study,SAPPHIRE),该实验为一项前瞻性多中心随机研究,时间为1999—2002年。310例患者随机分至CEA组 (151例)及血管内介入治疗组(CAS组,159例)。患者入选标准为:症状性狭窄>50%,非症状性狭窄>80%,通过超声或血管造影测量狭窄率。高危因素定义如下:严重的心脏疾病,严重的肺部疾病,对侧颈动脉闭塞,对侧喉神经麻痹,既往颈部大手术史、放疗史,CEA后再狭窄,高龄>80岁。该项研究排除了患某些疾病的患者,包括:48 h 内卒中者,血管腔内存在血栓患者,目标血管完全闭塞,血管情况不适宜应用导管者,颅内动脉瘤直径>9 mm者,需要放置多于2枚支架者,出血病史,预期生命<1年者,颈总动脉开口或头臂干动脉开口病变者。结果显示,CAS组术后30 d 总体脑卒中、心肌梗塞及死亡率明显低于CEA组(CAS vs CEA= 4.8%vs9.8%,P=0.09)。术后1年CAS组进行再次血管成形术的患者要少于CEA组(分别为0.6%、 4.3%,P=0.04),卒中发生率CAS组与CEA组差异无统计学意义(分别为6.2%、7.9%,P=0.60),CAS组死亡率较CEA组略低(分别为7.4%、13.5%,P=0.08)。3年随访,CAS组及CEA组死亡率、脑卒中发生率及心肌梗塞率均相似(分别为18.6%vs21%、9.0%vs9.0%、5.4%vs8.4%,P分别为0.68、0.99、0.39),差异无统计学意义,提示CAS的疗效不逊于CEA。两组出血并发症发生率相近,而在颅神经麻痹发生率CEA组要高于CAS组(分别为0、4.9%,P=0.004),具有显著地统计学意义。该研究提示,对同时存在严重颈动脉狭窄及其他疾病的患者,应用脑保护装置的颈动脉支架成形手术的疗效不亚于CEA。但对于高危的特殊患者似乎更适于选择带滤网保护装置的CAS治疗[3]。三、颈动脉内膜剥脱术与支架保护下的经皮血管成形术的比较颈动脉内膜剥脱术与支架保护下的经皮血管成形术的比较(the stent-protected percutaneous angioplasty of the carotid vs endarterectomy,SPACE)实验为一项前瞻性、随机对照、多中心的临床研究,1183例患者随机分配到CAS组(567例)及CEA组(565例)。入选标准为:严重的颈动脉狭窄[超声显像>70%,NASCET标准>50%,欧洲颈动脉外科实验(European carotid surgery trial,ECST)标准>70%],同时于随机分配前180 d 内发生过黑矇、短暂性脑缺血发作(TIA)、可逆性神经功能缺失,或其他小卒中[改良的Rankin量表(mRS)评分≦3]。但是,该研究没能证实CAS优于CEA[4]。四、有症状重度颈动脉狭窄患者的动脉内膜剥脱术与血管成形术的比较有症状重度颈动脉狭窄患者动脉内膜剥脱术与血管成形术的比较(endarterectomy versus angioplasty in patients with severe symptomatic stenosis,EVA-3S)试验为一项前瞻性、随机研究,527例患者随机分配到CAS组(265例)及CEA组(262例)。入选标准为:18岁以上,近期(3个月)发生TIA或非致残性卒中,病变颈动脉狭窄率60%~99%。结果显示,术后30 d 总的卒中及死亡率CAS组明显高于CEA组(分别为9.6%、3.9%,P=0.01)。而CEA组术后颅神经麻痹较CAS组更常见(分别为7.7%、1.1%,P<0.001),随后出于安全性及实用性方面的考虑,该试验提前中止。该试验存在一些不足之处,如没有应用脑保护装置,CAS医师技术不够成熟等[5]。五、颈动脉内膜切除术与血管支架对比实验2010年公布的颈动脉内膜切除术与血管支架对比实验(carotid revascularization endarterectomy versus stent trial,CREST)是美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)和美国国家神经疾病与中风研究所(NINDS)资助的、关于CAS和CEA疗效对比的、前瞻性、多中心、随机对照研究。2000—2008年,共纳入2502例患者,平均随访2.5年。选择自膨胀镍钛Acculink支架和Accunet远端保护装置行CAS。CEA和CAS组患者主要终点事件(卒中、心梗、围手术期死亡和同侧卒中)发生率相似(分别为7.2%、6.8%,P=0.51),而CAS组患者围手术期卒中发生率明显高于CEA组(分别为4.1%、2.3%,P=0.01)。CEA的劣势主要体现在围手术期颅神经麻痹,发生率明显高于CAS组(分别为4.8%、0.3%,P<0.0001)。CEA组心肌梗死风险为2.3%,CAS组心肌梗死风险为1.1%,差异也有统计学意义。患者的年龄与预后两组结果不同,年龄<69岁者,CAS预后略优于CEA;而年龄>70岁者则相反。该结果提示,年轻患者从CAS中获益较多,年长患者从CEA中获益较多。CAS组4年卒中或死亡率为6.4%,CEA组为4.7%,P=0.03;有症状的患者中,CAS组和CEA组的4年卒中或死亡率分别为8.0%和6.4%(风险比Hazard Ratio,HR=1.37,P=0.14),无症状患者则分别为4.5%和2.7%(HR=1.86,P=0.07)。CAS组和CEA组围手术期的终点成分结果比较,死亡分别为0.7%、0.3%(P=0.18),卒中分别为4.1%、2.3%(P=0.01),心肌梗死分别为1.1%、2.3%(P=0.03)。围手术期后,CAS或CEA组同侧卒中发生率均较低(分别为2.0%、2.4%,P=0.85)。术后1周及1个月CAS组患者健康相关生活质量优于CEA组。与CEA治疗相比,CAS治疗的患者较少出现驾驶困难、进食或吞咽困难、颈部疼痛、头痛等症状,而容易出现行走困难、腿部疼痛等症状;术后1年患者健康相关生活质量差异有统计学意义[6-8]。CAS对认知功能的影响认知功能由认知域构成,包括定向、记忆、计算、理解、判断、执行等多种因素,如若多个认知域发生障碍,可称之为认知障碍。认知功能障碍在老年人中非常常见,使得老年患者的生活质量严重下降,可分为轻度、中度及重度,认知功能障碍的终末阶段就是痴呆。由脑血管危险因素(高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等)、明显(脑动脉梗塞和脑出血)和不明显的脑血管病(脑白质疏松和慢性脑缺血等)引起的从轻度认知障碍到痴呆的综合征称为“血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)”,颈内动脉狭窄与认知功能相关,是血管性认知障碍独立的危险因素。VCI也是认知功能障碍中的一种。颈动脉狭窄、尤其是重度狭窄(>70%以上),与认知障碍有关[9],但其机制却不明确,可能与慢性脑低灌注、卒中、脑白质病变及潜在的血管病危险因素等有关[10-11]。Rao等[12]研究发现有症状的颈动脉狭窄(carotid stenosis)患者(狭窄程度>75%)的认知功能与对照组比较要减低,但因受限于入选人数及缺乏颅脑影像学检查,该研究并未得出一个最终结论。颈动脉狭窄会引起脑血管灌注量降低,会引起认知功能障碍,当解除狭窄恢复脑灌注后,对认知功能的恢复也是很有益处的。以颈动脉支架置入术或颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄,全脑血流动力学变化经历“由一个平衡打破到另一个平衡重新建立”的复杂过程。狭窄的解除会导致脑血流灌注明显改善。Moftakhar等[13]报告了20例颈动脉或椎基底动脉狭窄患者,在CAS术前及术后均行CT或MR血管造影来观察血流灌注情况。在CAS术后脑血流灌注量增加的13例患者中,其中的11例认知功能评分提高明显。脑灌注量的增加是认知功能的改善的一个重要标志。Turk等[14]研究了17例单侧颈动脉狭窄的患者,在CAS术前、术后均行简易智能状态量表检查、扩展的精神状态检查,以及主观的认知状态检查、精神运动速度检查,其中扩展的精神状态检查及主观的认知状态检查结果表明术后较术前显著提高,而简易智能状态量表检查及精神运动速度检查对比后未见明显变化。CAS术后的药物治疗颈动脉狭窄只是动脉粥样硬化的一个表现,很多有颈动脉狭窄的患者同时还患有心脏及外周血管疾病。他汀类药物可以降低血脂、抑制血小板聚集及血栓形成、抑制炎症反应并稳定斑块。通过降低胆固醇水平的卒中预防 (the stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels,SPARCL) 试验研究显示,对于近期脑卒中发作并且无已知的心血管疾病的患者,阿托伐他汀可以有效降低脑卒中及心血管意外的发生率[15]。已经证实他汀类药物对经过介入治疗的患者有多种治疗益处[16]。常规应用他汀类药物可以降低患者颈动脉内膜及中膜厚度及卒中发病率[17]。另外,他汀类药物治疗可以降低CAS患者围手术期及长期的发病率及死亡率,因此本类药品应当作为颈动脉狭窄患者长期药物治疗的重要组成部分[17]。除了应用他汀类药物之外,所有CAS在术后均应接受抗血小板治疗[18]。结 论近年来,CAS作为治疗颈动脉狭窄的有效方法受到广泛关注,可以降低卒中率,缓解患者的认知功能。CEA最早于20世纪50年代应用于临床来解决颈动脉狭窄问题,相比较而言,CAS开展的时间还不到20年。颈动脉支架置入术已经成为与CEA相当的治疗颈动脉狭窄的方法。但是其在短时间内已经取得与CEA相当的疗效,可以预见随着器械的发展、技术水平的提高、研究的深入,颈动脉支架置入术将会成为治疗颈动脉狭窄的主要方法。接受介入治疗的患者应当接受长期合理的二级预防治疗,包括他汀类药物及抗血小板药物的应用。参考文献[1] Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med,1998, 339(20):1415-1425. PubMed PMID: 9811916.[2] CAVATAS Investigators. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomized trial. Lancet,2001,357(9270):1729-1737. PubMed PMID: 11403808.[3] Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med,2004,351(15):1493-1501. PubMed PMID: 15470212.[4] Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomized non-inferiority trail. Lancet,2006, 368(9543):1239-1247. PubMed PMID: 17027729.[5] Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med, 2006,355(16):1660-1671. PubMed PMID: 17050890.[6] Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis.N Engl J Med,2010,363(1):11-23. PubMed PMID: 20505173.[7] Cohen DJ, Stolker JM, Wang K, et al. Health-related quality of life after carotid stenting versus carotid endarterectomy: results from CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial).J Am Coll Cardiol,2011,58(15):1557-1565. PubMed PMID: 21958882.[8] Mantese VA, Timaran CH, Chiu D,et al.The carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease.Stroke, 2010,41(10 Suppl):S31-34. PubMed PMID: 20876500.[9] Bo M, Massaia M, Speme S, et al. Risk of cognitive decline in older patients after carotid endarterectomy: an observational study. J Am Geriatr Soc,2006,54 (6):932-936. PubMed PMID:16776788.[10] Goessens BM, Visseren FL, Kappelle LJ, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and the risk of new vascular events in patients with manifest arterial disease: the SMART study. Stroke, 2007,38 (5):1470-1475. PubMed PMID: 17363718.[11] Huang J, Friedland RP, Auchus AP. Diffusion tensor imaging of normal-appearing white matter in mild cognitive impairment and early Alzheimer disease: preliminary evidence of axonal degeneration in the temporal lobe. AJNR Am J Neuroradiol,2007 ,28 (10):1943-1948. PubMed PMID: 17905894.[12] Rao R. The role of carotid stenosis in vascular cognitive impairment. J Neurol Sci. 2002 Nov 15,203/204:103-107. PubMed PMID: 12417366.[13] Moftakhar R, Turk AS, Niemann DB, et al. Effects of carotid or vertebrobasilar stent placement on cerebral perfusion and cognition. AJNR Am J Neuroradiol,2005 ,26 (7):1772-1780. PubMed PMID: 16091529.[14] Turk AS, Chaudry I, Haughton VM, et al. Effect of carotid artery stenting on cognitive function in patients with carotid artery stenosis: preliminary results. AJNR Am J Neuroradiol,2008 ,29 (2):265-268. PubMed PMID: 17989371.[15] Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med,2006, 355(6): 549-559. PubMed PMID: 16899775.[16] Paraskevas Kl, Athyros VG, Briana DD, et al. Statins exert mutiple beneficial effects on patients undergoing percutaneous revascularization procedures. Current Drug Targets,2007,8(8): 942-951. PubMed PMID: 17691931.[17] Paraskevas KI, Hamilton G, Mikhailidis DP. Statins: an essential component in the management of carotid artery disease. J Vasc Surg,2007, 46(2):373-386. PubMed PMID: 17664116.[18] Mukherjee D, Lingam P, Chetcuti S, et al. Missed opportunities to treat atherosclerosis in patients undergoing peripheral vascular interventions: insights from the University of Michigan Peripheral Vascular Disease Quality Improvement Initiative (PVD-QI2) . Circulation,2002,106: 1909-1912. PubMed PMID: 12370211.
一、对象与方法1. 一般资料:2005年~2010年,44例(45个)颅内宽颈动脉瘤行支架辅助弹簧圈栓塞。男21例,女23例年龄42~78岁。2. 临床表现:Hunt-Hess 0级13例,1级9例,2级13例,3级8例,4级1例。3. 影像学检查:所有患者术前行脑动脉造影检查。动脉瘤直径<5mm 29个,5-10mm 10个,>10mm 6个。动脉瘤部位:颈内动脉海绵窦段3个(C4段),颈内-眼动脉段(C3段)8个,颈内动脉视交叉池段(C2段)2个,颈内-后交通动脉段(C1段)19个,前交通动脉1个,大脑中动脉2个,大脑后动脉1个,椎动脉颅内段6个,基底动脉3个。4.治疗方法:采用全身麻醉,全身肝素化。经股动脉穿刺后置6~8F导管鞘,6~8F导引导管以导丝导引至颈内动脉或椎动脉C2水平。根据造影结果选择最佳工作角度,精确测量动脉瘤直径、瘤颈宽度及载瘤动脉远近端直径。并以此选择合适支架。宽颈动脉瘤定义为瘤颈大于4 mm或者体颈比小于2。顺序式栓塞(sequential technique)31个动脉瘤:先释放支架骑跨动脉瘤开口,后经支架网眼置放微导管进行弹簧圈瘤内栓塞(见图1,2)。平行式栓塞(parallel technique)14个动脉瘤:先置放微导管于瘤腔内,然后释放支架骑跨动脉瘤开口,支架压住微导管,再通过微导管送入弹簧圈栓塞动脉瘤。应用Neuroform支架37个,Leo支架4个,Solitaire支架 4个。术前口服阿斯匹林100~200mg/日,氯吡格雷75mg/日,共3天,术后低分子肝素抗凝2天,术口服阿斯匹林100~200mg/日(持续2~3个月)。5.随访:应用良Rankin评分(mRS)进行评价,动脉造影或MRA随访明确动脉瘤情况。二、 结 果1 治疗结果:所有操作支架均准确到位,覆盖瘤颈。栓塞程度的判断:0级:动脉瘤完全栓塞,1级:≥90%栓塞,2级:70%~89%栓塞,3级:50%~69%栓塞,4级:25%~49%栓塞,5级:<25%栓塞(1)。术后即刻栓塞程度:0级栓塞12个动脉瘤,1级栓塞22个个动脉瘤,2级栓塞9个动脉瘤,3级栓塞2个动脉瘤。手术相关并发症7例:血栓栓塞并发症4例(致残2例),动脉瘤再破裂出血1例(致残);弹簧圈移位2例。2 随访结果:所有患者进行随访,随访2~43(7.8±7.2)个月。随诊时mRS 0分31例,1分5例,2分3例,3分2例,4分2例,5分1例。16例进行动脉造影或MRA随访(见图3):1例4个月后进展,再次栓塞治疗,第二次栓塞治疗4个月后MRA随访示动脉瘤完全栓塞;1例1级栓塞后3个月复查见略有进展,再次栓塞,动脉瘤完全栓塞;14例患者无进展。三、 讨 论显微手术夹闭动脉瘤颈是治疗颅内动脉瘤的传统方法。1991年,Guglielmi等首先应用GDC栓塞颅内破裂动脉瘤后,因其具有安全、微创、有效的特点,逐渐被更多的医师所接受(2)。大样本随机对照研究表明,与外科手术夹闭相比,在1~7年内,栓塞治疗的风险较低,疗效更好(3)。CARAT研究(cerebral aneurysm rerupture after treatment study)发现动脉瘤栓塞程度与再出血呈负相关,动脉瘤治疗应该尽可能达到致密栓塞(4)。对颅内宽颈动脉瘤,单纯应用弹簧圈栓塞弹簧圈会突入载瘤动脉,难以致密栓塞。支架辅助栓塞颅内动脉瘤能防止弹簧圈突入载瘤动脉内,提高动脉瘤的栓塞程度;支架植入后改变了动脉内及瘤颈处的血流动力学,降低了动脉瘤尤其是小动脉瘤的复发率(5,6)。文献报道支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤手术成功率92%~100%(6-8),满意栓塞率(0级及1级)32%~76%(6,8,9),复发率7%~18.9%(5,6,8)。本组术后即满意栓塞率73%,复发率13.3%(2例)与文献报道结果相似。因此支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤要注意进行影像学随访,如果出现动脉瘤复发,需要再次栓塞治疗。顺序式栓塞操作比较简单,但是操作过程中可能导致支架移位,另外支架植入后微导管进入瘤腔困难。平行式栓塞过程中由于支架的挤压,栓塞过程中微导管可以提供足够的支撑力,容易对动脉瘤进行致密栓塞,但平行式栓塞操作比较复杂。另外平行式栓塞过程中由于微导管的移动受到限制,如果没有充分释放微导管的张力,可能导致张力过高,弹簧圈刺破动脉瘤。本组病例中采用顺序式方法栓塞动脉瘤31个,满意栓塞率65.5%(20个);采用平行式方法栓塞动脉瘤14个,满意栓塞率92.9%(13个)。采用平行式方法栓塞动脉瘤满意栓塞率高于顺序式方法。特别是小动脉瘤、血管迂曲微导管微导管到位困难、动脉瘤与栽瘤动脉明显成角微导管无法提供足够支撑力的情况下首选平行式方法栓塞。动脉瘤栓塞术中血栓形成的原因包括:导引导管和微导管之间滴注不畅,填塞过程中动脉瘤内血栓形成或原有血栓脱落进入载瘤动脉,过度栓塞或弹簧圈部分脱入载瘤动脉诱发血栓形成,未行全身抗凝或长时间的血管内操作,抗血小板药物抵抗(10-12)。单纯应用弹簧圈栓塞动脉瘤的缺血并发症6.7%~8.5%(10-11)。支架辅助栓塞动脉瘤血栓栓塞事件发生率3.7%~7.4%,其中术中血栓栓塞事件发生率0~7.4%,术后血栓栓塞事件发生率0~4.5% (6-8,13)。本组血栓栓塞并发症4例(9%)。1例术中支架急性血栓形成,急诊溶栓,术后遗留上肢轻瘫。此例并发症是由于栽瘤动脉狭窄,支架植入后由于管腔狭窄,局部血栓形成。1例术后24小时后出现偏瘫;1例栓塞术后36小时出现对侧肢体偏瘫,CT检查示脑梗塞,这2例并发症考虑支架内血栓形成导致,由于术中及术后均规范抗凝抗血小板治疗,因此血栓形成考虑抗血小板药物抵抗有关。1例术后5天因出现其他部位出血,停用抗血小板药物后出现脑梗塞,此例血栓栓塞事件与停用抗血小板药物有关。Yahia认为未规则服用抗血小板药物及抗血小板药物抵抗所导致的抗血小板凝集不充分是血栓栓塞事件的主要原因(14)。本组血栓栓塞并发症的分析也支持Yahia的观点。严密监测血小板功能可以避免血栓栓塞事件发生(14)。但是用抗血小板药物存在出血的风险,尤其对于破裂动脉瘤可能使动脉瘤再破裂出血的风险增加。与单纯应用弹簧圈栓塞动脉瘤相比,支架辅助弹簧圈栓塞操作比较复杂,另外植入支架后可能会增加血栓形成的风险,因此支架辅助弹簧圈栓塞的并发症率可能较高。支架辅助栓塞的并发症率是否高于无支架辅助栓塞,目前还缺乏严格的临床对照研究。本组1例大脑中动脉瘤支架辅助栓塞后(2级栓塞)1周动脉瘤再破裂出血,外科清血肿治疗后好转。此例动脉瘤再破裂出血与动脉瘤栓塞不全及术后抗血小板治疗有关。由于抗凝抗血小板治疗会增加再出血的风险,因此支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤应当尽量取得满意栓塞的结果。支架辅助栓塞动脉瘤的病例中少数病例可发生弹簧圈移位(15)或从支架网孔疝入载瘤动脉(16)。本组2例出现弹簧圈移位,患者无相关症状。这2例病例中都是最后一枚弹簧圈(直径2mm,长度1cm)解脱后发生弹簧圈移位。原因为栽瘤动脉局部狭窄,支架植入后支架与动脉壁间存在缝隙,小的弹簧圈通过缝隙移位,到达动脉远端。由于弹簧圈直径小,长度短,没有影响血流,因此没有出现相关症状。有作者认为支架植入后改变了动脉内及瘤颈处的血流动力学,降低了动脉瘤尤其是小动脉瘤的复发率(5,6),本组研究未得出上述结论。支架辅助栓塞后需要口服抗血小板凝集药物,因此可能影响动脉瘤内血栓形成,导致动脉瘤复发。支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤是否会防止动脉瘤复发还需要进一步研究。支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤是比较安全有效的治疗方法,血栓栓塞事件是主要并发症,抗血小板凝集不充分是血栓栓塞事件的主要原因。平行式方法栓塞可以提供足够的支撑力,达到致密栓塞的结果。
材料与方法1 一般资料:2010年9月~2011年9月,37例(39个)颅内宽颈动脉瘤行Solitaire支架辅助弹簧圈栓塞。男14例,女23例,年龄31~78岁,平均57.6岁。2 临床表现:Hunt-Hess 0级14例,1级6例,2级12例,3级5例。Fisher分级1级14例,2级6例,3级14例,4级3例。3 影像学检查:所有患者术前行头CT,CTA或MRA,脑动脉造影检查。动脉瘤直径<5mm 14个,5-10mm 20 个,>10mm 5个。动脉瘤部位:颈内动脉海绵窦段(C4段)1个,颈内-眼动脉段(C3段)6个,颈内动脉视交叉池段(C2段)3个,颈内-后交通动脉段(C1段)24个,大脑中动脉1个,椎动脉颅内段1个,基底动脉3个。4 治疗方法:采用全身麻醉,全身肝素化。经股动脉穿刺后置6~8F导管鞘,6~8F导引导管以导丝导引至颈内动脉或椎动脉C2水平。根据造影结果选择最佳工作角度,精确测量动脉瘤直径、瘤颈宽度及载瘤动脉远近端直径。并以此选择合适支架。宽颈动脉瘤定义为瘤颈大于4mm或者体颈比小于2。所有动脉瘤进行平行式栓塞(parallel technique):先置放微导管于瘤腔内;0.014英寸微导丝将输送导管(Rebar 18或27微导管)送至载瘤动脉,当其前端越过动脉瘤颈后撤出微导丝,Solitaire支架推至输送导管内,调整支架位置,使支架覆盖动脉瘤颈,回撤支架输送导管,将支架释放,支架压住微导管,再通过微导管送入弹簧圈栓塞动脉瘤,最后解脱支架(见图1,2)。应用Solitaire支架38枚,其中直径4mm支架32枚,直径6mm支架6枚。术前口服阿斯匹林100~200mg/日,氯吡格雷75mg/日,共3天。急诊手术病例术前口服或肛门内放置阿斯匹林300mg,氯吡格雷75mg。术后低分子肝素抗凝2天,术口服阿斯匹林100~200mg/日(持续2~3个月)。5 随访:应用良Rankin评分(mRS)进行评价,动脉造影或MRA随访明确动脉瘤情况。结 果1 治疗结果:1例Rebar18导管无法到位,采用双微导管技术栓塞。栓塞程度的判断:0级:动脉瘤完全栓塞,1级:≥90%栓塞,2级:70%~89%栓塞,3级:50%~69%栓塞,4级:25%~49%栓塞,5级:<25%栓塞(1)。术后即刻栓塞程度:0级栓塞17个动脉瘤,1级栓塞18个动脉瘤,2级栓塞4个动脉瘤。手术相关并发症3例:1例术中支架内血栓形成,微导管局部溶栓后血栓溶解,1例术后1天肢体无力,CT示脑梗塞,考虑支架内血栓形成;1例术中动脉瘤破裂出血,继续栓塞后动脉瘤完全栓塞。2 随访结果:所有患者进行随访,随访1~12个月(平均4.9个月)。随诊时mRS 0分29例,1分6例,2分1例,3分1例。9例(9个动脉瘤)进行动脉造影或MRA随访:3例行动脉造影及MRA随访,4例行动脉造影,2例行MRA随访。9例影像学随访中,4个术后即刻0级栓塞动脉瘤,随访时0级栓塞;4个术后即刻1级栓塞动脉瘤,随访时0级栓塞;1个术后即刻2级栓塞动脉瘤,随访时2级栓塞。1例支架内再狭窄。讨 论显微手术夹闭动脉瘤颈是治疗颅内动脉瘤的传统方法。弹簧圈栓塞颅内动脉瘤具有安全、微创、有效的特点。与外科手术夹闭相比,栓塞治疗的风险较低,疗效更好(2)。动脉瘤栓塞程度与再出血呈负相关,动脉瘤治疗应该尽可能达到致密栓塞(3)。对颅内宽颈动脉瘤,支架辅助栓塞能防止弹簧圈突入载瘤动脉内,提高动脉瘤的栓塞程度,降低动脉的复发率(4-6)。目前应用的辅助栓塞动脉瘤支架包括:Neuroform支架,Leo支架,Enterprise支架及Solitaire支架。文献报道支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤手术成功率92%~100%(5,7-9)。Solitaire支架(美国EV3公司)是一种自膨式支架,释放后可以完全收回,具有较高的径向支撑力,其应用经验文献报道较少。文献报道支架辅助栓塞动脉瘤0级栓塞率46.3%(4)。本组病例中0级栓塞17个动脉瘤(43.6%),1级栓塞18个动脉瘤(46.2%),2级栓塞4个动脉瘤(10.3%),0级栓塞率与文献报道的结果类似。支架辅助栓塞动脉瘤血栓栓塞事件发生率3.7%~7.4%,其中术中血栓栓塞事件发生率0~7.4%,术后血栓栓塞事件发生率0~4.5%(7-10)。Klisch报道应用49枚Solitaire支架辅助栓塞动脉瘤成功率95.9%,血栓栓塞并发症率4.1%,完全栓塞率53.5% (11)。本组病例中2例(5.4%)支架内血栓形成均为急诊手术病例,术前均没有抗血小板治疗,支架内血栓形成考虑与未充分抗血小板凝集治疗有关。平行式栓塞可以给微导管提供足够的支撑力,但同时微导管的活动受到限制,微导管不能随着张力的变化而移动,因此如果治疗过程中张力释放不充分,就可能导致动脉瘤破裂出血,本组中1例动脉瘤破裂出血考虑与上述原因有关。支架辅助栓塞动脉瘤的病例中少数病例可发生弹簧圈移位(12),或从支架网孔疝入载瘤动脉(13)。本组没有发现弹簧圈移位。放置Solitaire支架时首先将Rebar18微导管(或Rebar27微导管)送到位,再将支架送入,这样可以降低系统的硬度,对于大部分病例支架可以顺利到位,但是对于血管非常迂曲的病例Solitaire支架可能仍然无法到位。本组1例因Rebar18微导管无法到位,无法行支架辅助栓塞,采用双微导管技术栓塞。Solitaire支架有直径4mm和6mm两种型号,对于载瘤动脉直径大于4mm的动脉瘤可以选用直径6mm的支架,与其他动脉瘤辅助栓塞支架相比,扩大了支架的应用范围。本组应用6枚直径6mm支架,支架均顺利到位。Solitaire支架是可以完全回收的支架,如果支架位置不满意可以将支架收回,再重新放置。本组有1例病例,微导管到位后放置支架时由于血管迂曲明显,支架未能准确释放,回收支架后再次释放,支架覆盖瘤颈。平行式栓塞动脉瘤时,由于输送弹簧圈的微导管夹在支架及载瘤动脉壁之间,栓塞过程中微导管移动可能比较困难,这时可以部分回收支架,再调整微导管位置,达到完全栓塞动脉瘤的目的。本组病例中3例行动脉造影及MRA随访,MRA示1例载瘤动脉闭塞,2例载瘤动脉狭窄,动脉造影示载瘤动脉通畅(见图3,4)。其原因考虑为支架及弹簧圈所产生的顺磁性有关, 这种伪影可使MRA表现为假性狭窄(14)。Solitaire支架的远端2/3为有效长度,在透视下只能看到远端标记及近端标记,无法准确判断支架的有效长度,因此在操作过程中支架可能无法覆盖瘤颈,本组有1例患者送入弹簧圈时弹簧圈突入载瘤动脉,考虑支架没有覆盖瘤颈,重新调整支架位置后成功进行动脉瘤栓塞。本组研究的初步经验表明Solitaire支架容易通过迂曲的血管,手术成功率高。Solitaire支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤是安全有效的治疗方法。如果支架未能准确释放或栓塞过程中需要调整微导管的位置,可以回收Solitaire支架再重新释放,这是其独有的特点。支架的远端2/3为有效长度,在透视下只能看到远端标记及近端标记,无法准确判断支架的有效长度,因此在操作过程中支架可能无法覆盖瘤颈。本组的动脉造影及MRA随访发现Solitaire支架及弹簧圈所产生的顺磁性可使MRA表现为载瘤动脉的假性狭窄。Solitaire支架的长期疗效需要大样本的病例及长期的随访研究来证实。图1-4 女,55岁,头痛伴意识丧失3天,CT示蛛网膜下腔出血。造影见右侧颈内动脉C1段动脉瘤(图1);Solitaire支架辅助栓塞后即刻造影瘤颈少量残余(图2);3个月后MRA示动脉瘤完全栓塞,载瘤动脉狭窄(图3);3个月后造影示动脉瘤完全栓塞,载瘤动脉通畅(图4)。参考文献1 Meyers PM, Schumacher HC, Higashida RT, et al. Reporting standards for endovascular repair of saccular intracranial cerebral aneurysms. Stroke, 2009,40:e366-e379. PMID: 192467112 Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM,et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet, 2005, 366: 809-817. PMID:161396553 Johnston SC, Dowd CF, Higashida RT, et al. Predictors of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms: the cerebral aneurysm rerupture after treatment (CARAT) study. Stroke,2008,39:120-125. PMID:180488604 Piotin M, Blanc R, Spelle L, et al.Stent-assisted coiling of intracranial aneurysms: clinical and angiographic results in 216 consecutive aneurysms. Stroke,2010,41:110-115. PMID:199595405 刘建民,黄清海,许奕,等.血管内支架成形术治疗颅内宽颈动脉瘤及长期随访结果.中华神经外科杂志,2005,21:67-70.6 高满,崔世民,范一木,等.自膨胀式支架联合可解脱弹簧圈栓塞治疗宽颈颅内动脉瘤的效果.中华放射学杂志,2007,41:737-7407 Maldonado IL, Machi P, Costalat V, et al. Neuroform stent-assisted coiling of unruptured intracranial aneurysms: short- and midterm results from a single-center experience with 68 patients. Am J Neuroradiol, 2011,32:131–136. PMID:209660538 Wajnberg E, de Souza JM, Marchiori E, et al. Single-center experience with the Neuroform stent for endovascular treatment of wide-necked intracranial aneurysms. Surg Neurol,2009,72:612 -619. PMID:196045579 Liang G, Gao X, Li Z, et al. Neuroform stent-assisted coiling of intracranial aneurysms: a 5 year single-center experience and follow-up. Neurol Res,2010,32:721-727. PMID:1966019610 Yahia AM,Latorre J,Gordon V, et al. Thromboembolic events associated with Neuroform stent in endovascular treatment of intracranial aneurysms. J Neuroimaging,2010,20:113-117. PMID:1956345011 Klisch J, Clajus C, Sychra V, et al. Coil embolization of anterior circulation aneurysms supported by the Solitaire AB neurovascular remodeling device. Neuroradiology,2010, 52:349–359. PMID:1964468312 Gao BL, Li MH, Wang YL, et al. Delayed coil migration from a small wide-necked aneurysm after stent-assisted embolization: case report and literature review.Neuroradiology,2006,48: 333–337. PMID:1659848013 曲友直,赵振伟,高国栋,等.颅内宽颈动脉瘤的血管内治疗.中华神经外科疾病研究杂,2007, 6:111-114.14 吴倩,李明华.颅内动脉瘤铂金弹簧圈栓塞术后MRA随访价值.国际医学放射学杂志, 2010, 33:107-109.
脑卒中是仅次于缺血性心脏病及癌症的导致死亡的第三大原因,同时也是导致永久性残疾的第一大原因。颈动脉支架成形术(carotid artery stenting,CAS)是治疗治疗颈动脉狭窄的安全、有效方法(1,2)。笔者对14例近闭塞颈动脉应用近端球囊保护行CAS,将我们的经验报告如下。1 材料与方法大连医科大学附属第一医院介入科,辽宁 大连 116011作者:刘永晟,E-mail:lys-dl@sohu.com通讯作者:王峰,E-mail:cjr.wangfeng@vip.163.com1.1 临床资料:2006年至2010年,共14例近闭塞颈动脉患者应用MO.MA球囊保护行CAS。男11例,女3例,年龄64.7±11.7岁(43~80岁),狭窄程度95%~99%,所有病例可见侧枝代偿。其中表现为TIA的11例,表现为脑血栓形成的3例。术后残余狭窄14±10%(0~30%)。1.2 入选标准:狭窄程度95%~99%,与颈外动脉相比颈内动脉血流缓慢,颈总动脉造影可见大脑前动脉、大脑中动脉及其分支显影差或不显影。排除标准:(1)过去4周内脑血栓形成;(2)对侧颈内动脉完全闭塞或椎动脉闭塞;(3)合并有颅内动脉瘤;(4)全身重要脏器功能不全而导致有手术禁忌证;(5)术中脑血管造影显示Willis环有闭塞;(6)颈外动脉闭塞或颈总动脉、髂动脉严重扭曲者。1.3 治疗方法:术前行CTA或MRA检查。术前口服阿司匹林100~300mg/日,氯吡格雷75 mg/日,至少3天。术中肝素化,行全脑血管造影,对狭窄动脉、侧支代偿情况、治疗入路进行分析(见图1)。应用NASCET标准对狭窄程度进行判断(3)。0.035软导丝导引,5F造影导管进入病变侧颈外动脉。0.035硬交换导丝与软导丝交换,撤出造影导管,经交换将MO.MA系统送入,其远端球囊到达颈外动脉,近端球囊到达正常颈总动脉。首先扩张远端球囊,然后扩张近端球囊阻断颈动脉血流,缓慢造影确认颈动脉血流被完全阻断(见图2)。0.014导丝经工作通道通过狭窄段,球囊预扩张行支架置入。用20ml注射器通过工作通道抽血液3次,推注到过滤网上,观察有无肉眼可见的栓子。如能观察栓子,则继续抽吸直至无肉眼可见的栓。先回抽远端球囊,再回抽近端球囊,进行血管造影,明确血流情况(见图3)。术后抗凝治疗2~3天,术后长期口服阿司匹林100~300mg/日;氯吡格雷75mg/日,持续6个月。术后控制血压100~120/60~80mmHg,防止过度灌注出血。1.4 随访:门诊随诊,进行NIHSS评分。4例行CTA或DSA随诊。2 结 果所有例病例手术全部成功。手术相关并发症2例:2例术中出现TIA发作,2小时后恢复正常,CT检查未见梗塞病灶。8例术后出现心动过缓及低血压,予阿托品、多巴胺等对症处理后缓解。所有患者进行随诊,平均10.7±7.7个月(3~30个月),无病变侧颈动脉卒中发生。4例行CTA或DSA随诊,平均10.8±12.9个月,无再狭窄病例。3 讨 论目前针对颅外段颈动脉阻塞性疾病的治疗主要有颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)及CAS。CAS于20世纪80年代开展,但由于担心血栓栓塞事件,这种治疗方法的应用受到限制,随着脑保护装置(emboli protection device,EPD) 的出现,世界范围内进行颈动脉成形手术的患者迅速增加。CAS是治疗治疗颈动脉狭窄的安全、有效方法(1,2),可明显改善患者的血流动力学障碍(4)。CAS多选择保护伞保护,但是其保护作用不能覆盖整个治疗过程(5)。近端保护装置的作用能覆盖的整个治疗过程。MO.MA球囊保护装置是一种近端保护装置,2001年在欧洲应用,可以阻断颈总动脉及颈外动脉血流,支架植入后通过工作通道抽吸颈动脉血液,把斑块及血栓抽吸出来,防止栓塞事件(6)。操作复杂、无法耐受颈动脉血流阻断是其主要缺点。因此目前还没有被临床广泛采用。文献报道手术成功率98.2%~100%,30天卒中/死亡率3.2%~5.7%(7,8)。近闭塞(near occlusion)颈内动脉表现为狭窄程度95%~99%,与颈外动脉相比颈内动脉血流缓慢,颈总动脉造影可见大脑前动脉、大脑中动脉及其分支显影差或不显影。通常经Willis 环或经颈外动脉-眼动脉等侧枝血管参与病侧大脑半球供血(9-13)。近闭塞颈动脉中(狭窄程度≥95%,无细线征),CEA术后1年卒中风险为9.1%,表现为细线征的颈动脉狭窄病例中,CEA手术后1年卒中风险为6.7%;近闭塞颈动脉中(狭窄程度≥95%,无细线征),药物治疗组1年卒中风险为18.3%,表现为细线征的颈动脉狭窄病例中,药物治疗组1年卒中风险为11.1%(13)。Fox等报道262例近闭塞病例,药物治疗组3年病侧脑卒中的风险为18.3%,CEA组风险为10.9%。重度狭窄组(不包括近闭塞病例)药物治疗组3年病侧脑卒中的风险为29.3%,CEA组风险为8.2%。因此有学者认为颈动脉近闭塞组的自然病史与重度狭窄组不同(10),对于此类患者应当采用何种治疗方法还有待于进一步研究。有学者认为近闭塞病变选择CEA治疗具有一定价值(13)。近闭塞颈动脉行CAS的临床研究较少,CAS治疗多应用保护伞保护(10,11,14),成功率98%~100%,围手术期并发症3.4%~10%。与其他颈动脉狭窄CAS相比,术后卒中风险,死亡率,再狭窄率无显著差异(11,14)。CAS不仅可以预防再次卒中的发生,明显改善患者的血流动力学障碍,还可以改善患者的认知功能(15)。因此对于近闭塞颈动脉的病例我们都建议行CAS。进行CAS时栓子脱落可发生于手术各阶段。应用保护伞保护可以降低栓子栓塞的风险,应用近端保护装置可以进一步减低栓塞的风险(16)。对于高危的病例更适合选用近端保护装置(17)。近闭塞颈动脉行CAS过程中,由于狭窄程度明显,保护伞通过狭窄段可能比较困难,即使能够通过狭窄段也容易导致斑块脱落。近端保护装置可以覆盖整个治疗过程,降低栓塞事件的风险。另外大部分近闭塞颈动脉可见颅内侧枝代偿,因此多数病人可以耐受颈动脉血流阻断。即使出现脑缺血症状也可以很快恢复。因此对于近闭塞颈动脉我们倾向于应用近端球囊保护行CAS。本组围手术期并发症2例(14.3%):2例术中出现TIA发作,术后即刻造影未见血栓栓塞表现,术后2小时后恢复正常,CT检查未见梗塞病灶。Reimers 报告157例患者,症状性狭窄>50%,无症状性狭窄>70%, 应用近端球囊保护行CAS,7.6%的病例出现暂时性神经性症状,均完全恢复(8)。Morgenstern报道近闭塞组病例中,96%出现颅内侧枝代偿(13)。本组中所有病例可见侧枝代偿,但仍有14.3%的病例无法耐受颈动脉血流阻断,考虑与心动过缓及低血压导致的侧枝代偿血管压力降低有关。虽然近闭塞颈动脉病例中大多数病例存在侧枝代偿,但是无法耐受颈动脉血流阻断仍然是近端球囊保护下近闭塞颈动脉支架成形术的主要风险,多数病例表现为暂时性神经性症状,均完全恢复。对于出现心动过缓及低血压的病例应当及时处理,这样可以降低术中脑缺血的风险。另外迅速操作、减少阻断时间也可以降低术中脑缺血的风险。过度灌注是近闭塞颈动脉CAS术后严重并发症(14),多见于脑血管高度狭窄病例(18)。本组病例中无过度灌注及术后脑出血发生,可能与术后控制性降压有关,另外与本组病例数较少有关。对于近闭塞颈动脉应当选择CEA还是选择血管内治疗目前还缺乏对照研究,本组病例中14例近闭塞颈动脉,随诊10.7±7.7个月,无病侧脑卒中发生。Morgenstern 报道33例行CEA,随诊1年,3例发生卒中。本组与Morgenstern 报道病例比较(χ2检验) 病侧脑卒中发生率无统计学差异(P=0.24)(12)。 Gonzalez报道116例近闭塞病例,92 patients (79.3%)应用保护伞保护,4例术后出现TIA,1例梗塞症状加重(10)。本组病例中2例术中出现TIA发作,2小时后恢复正常,CT检查未见梗塞病灶。因此在MO.MA球囊保护下行近闭塞颈动脉CAS是安全有效的方法。但是由于本组病例数较少,对于近闭塞病例行CAS应当选用何种保护装置还需要进一步研究。MO.MA系统工作鞘管比较粗大(9F),柔顺性相对较差,对于颈总动脉、髂动脉严重扭曲者操作困难。目前的MO.MA系统工作鞘为8F, 柔顺性有所改善,MO.MA系统到位相对容易。本组病例由于排除了颈总动脉、髂动脉严重扭曲的病例,手术成功率为100%。对于存在其他脑供血动脉狭窄的病例可以首先处理其他狭窄动脉,然后二期处理近闭塞颈动脉,这样可以提高颈动脉血流阻断的耐受能力。本组6例患者合并其他脑动脉狭窄(3例为椎动脉开口处狭窄,3例为对侧颈动脉狭窄),均首先处理其他部位狭窄,然后二期处理近闭塞颈动脉,取得满意的结果。MO.MA球囊保护下CAS治疗近闭塞颈动脉是安全有效的方法,无法耐受颈动脉血流阻断是主要的风险。[参考文献][1] Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis[J]. N Engl J Med, 2010, 363:11-23.[2] Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid-artery stenting vs. endarterectomy in high-risk patients[J]. N Engl J Med, 2004, 351:1493-1501.[3]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods, patient characteristics,and progress[J]. Stroke,199l,22:711-720.[4]焦力群,李慎茂,李萌等.支架成形术治疗颈动脉狭窄的脑血流定量评价[J].介入放射学杂志,2007,16:295-298[5]洪波,刘建民,许奕等.过滤伞保护下的颈动脉狭窄支架成形术[J].中华放射学杂志, 2004, 38:45-47[6]Schmidt A; Diederich KW; Scheinert S, et al. Effect of two different neuroprotection systems on microembolization during carotid artery stenting[J]. J Am Coll Cardiol, 2004,44:1966 –1969.[7]Ansel GM,Hopkins LN,Jaff MR,et al. Safety and effectiveness of the INVATEC MO.MA proximal cerebral protection device during carotid artery stenting: results from the ARMOUR pivotal trial[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2010,76:1–8.[8] Reimers B, Sievert H, Schuler GC, et al. Proximal endovascular flow blockage for cerebral protection during carotid artery stenting: results from a prospective multicenter registry[J]. J Endovasc Ther, 2005,12:156-165.[9] Lee DH, Gao FQ, Rankin RN,et al. Duplex and color Doppler flow sonography of occlusion and near occlusion of the carotid artery[J]. Am J Neuroradiol,1996, 17:1267-1274.[10]Fox AJ, Eliasziw M, Rothwell PM, et al. Identification, prognosis, and management of patients with carotid artery near occlusion[J]. Am J Neuroradiol, 2005,26:2086-2094.[11]Gonzalez A;Gil-Peralta A;Mayol A, et al. Internal carotid artery stenting in patients with near occlusion: 30-day and long-term outcome[J]. Am J Neuroradiol,2011:252-258.[12]Fox AJ. How to measure carotid stenosis[J]. Radiology, 1993,186:316-318.[13]Morgenstern LB, Fox AJ, Sharpe BL, et al. The risks and benefits of carotid endarterectomy in patients with near occlusion of the carotid artery[J]. Neurology 1997; 48:911–915.[14]Choi BS, Park JW, Shin JE, et al. Outcome evaluation of carotid stenting in high-risk patients with symptomatic carotid near occlusion[J]. Interv Neuroradiol, 2010,16:309-316[15]Grunwald IQ, Papanagiotou P, Reith W, et al. Influence of carotid artery stenting on cognitive function[J]. Neuroradiology,2010, 52:61–66[16]Keldahl ML, Phade SV, Eskandari MK.Carotid Artery Stenting Using Proximal Balloon Occlusion Embolic Protection[J]. Perspectives in Vascular Surgery and Endovascular Therapy 2011,22:187– 193[17] Ansel GM,Hopkins LN,Jaff MR,et al. Safety and effectiveness of the INVATEC MO.MA proximal cerebral protection device during carotid artery stenting: results from the ARMOUR pivotal trial[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2010,76:1–8.[18]李慎茂,缪中荣,朱凤水等.颈动脉支架治疗颈动脉狭窄的并发症[J].介入放射学杂志,2007,16:291-294
资料和方法1.一般资料:2005年-2009年22例大脑中动脉动脉瘤患者行栓塞治疗,其中17例为分叉处动脉瘤。男14例,女8例。年龄28-70岁。其中Hunt-Hess 0级2例,1级5例,2级 8例,3级6例,4级1例。动脉瘤直径<5mm 14例,5-10mm 7例,>10mm 1例2.治疗方法: 采用全身麻醉.全身肝素化。导管到达颈内动脉,导丝导引下微导管到达动脉瘤内,应用弹簧圈栓塞动脉瘤。5个宽颈动脉瘤,3例采用支架辅助栓塞,2例采用球囊辅助栓塞。1例合并同侧颈内动脉起始段狭窄,同时行颈动脉支架置入。对于支架植入的病例术前口服阿斯匹林100-200mg/日,氯吡格雷75mg/日,共3天,术后低分子肝素抗凝2天,术口服阿斯匹林100-200mg/日(持续2-3月)。3.随访: 所有患者随访3-48月(17.2±14.1),进行改良Rankin评分(mRS)。7例患者造影随访(见图)。结 果1 治疗结果:栓塞程度的判断:0级:动脉瘤完全栓塞,1级:≥90%栓塞,2级:70–89%栓塞,3级:50–69%栓塞,4级:25–49%栓塞,5级:<25%栓塞(1)。术后即刻栓塞程度:0级6例,1级7例,2级9例。无围手术期死亡病例。并发症4例,其中1例为无症状并发症:1例术后3天出现肢体无力,考虑栓塞后动脉瘤增大压迫豆纹动脉所致,应用激素治疗后症状消失;1例术后1周动脉瘤再破裂出血,外科清血肿治疗后好转;1例大脑中动脉分叉处动脉瘤球囊辅助栓塞后4天出现脑梗死;1例术中破裂,迅速完全栓塞动脉瘤后患者无相关症状(见表1)。2 随访结果:所有患者进行随访,其中7例患者造影随访(见图),其中1例4月后进展,再次栓塞治疗;6例患者无进展(见表2)。随诊时mRS 0分15例,1分4例,2分2例,4分1例。讨 论由于多数大脑中动脉动脉瘤瘤颈较宽或与上干关系密切,栓塞治疗困难。传统的观点认为对于大脑中动脉动脉瘤首选外科手术治疗(2,3)。但是外科手术的效果不能令人满意。Rinne 报道561例(690个)大脑中动脉动脉瘤外科手术治疗,457例平均随诊12月,62%的患者能够独立生存,中度残疾率为15%,重度残疾率10%,死亡率13%(4)。大脑中动脉动脉瘤行血管内治疗的报告较少。近来随着血管内技术的提高及器械的发展,血管内治疗逐渐成为治疗大脑中动脉动脉瘤可供选择的方法(5-12)。对于老年患者首选血管内治疗(13)。文献报道大脑中动脉动脉瘤栓塞治疗的满意栓塞(0级或1级)率为46.%-86.8%,并发症率为6.3%-19.8%(5-6,8-9)。本组中满意栓塞13例(59%)。由于瘤颈较宽或与周围重要动脉关系密切,无法完全栓塞动脉瘤,本组中2级栓塞9例(41%)。并发症4例(18%),手术相关并发症2例(9%),与文献报答的结果类似。大脑中动脉特别是大脑中动脉分叉处动脉瘤由于解剖结构复杂,部分病例可能无法完全栓塞,这样就存在再破裂出血的风险,需要注意随访,如果动脉瘤进展需要再次治疗。本组1例患者栓塞后再破裂出血与未完全栓塞有关。1例患者4月随访发现动脉瘤增大,再次栓塞治疗。本组中5个宽颈动脉瘤,行支架或球囊辅助栓塞。部分动脉瘤能够达到满意栓塞的程度。虽然大脑中动脉动脉瘤解剖结果比较复杂,但由于采用辅助栓塞技术,3例达到实现意栓塞的结果。1例大脑中动脉分叉处动脉瘤行球囊辅助栓塞,3天后出现右侧肢体无力,部分运动性失语,CT示脑梗塞,抗凝抗血小板凝集治疗后缓解。考虑于瘤颈较宽,与周围重要动脉关系密切有关,因此术中及术后要特别注意抗凝治疗(9)。复习资料完整的3组文献共289例(305个大脑中动脉)动脉瘤(见表3),本组病例与文献资料比较(X2检验),完全栓塞率(p=0.18)、并发症率(p=0.32)、复发率(p=0.5)、再破裂率(p=0.38)、术后独立生存率(p=0.71)均无统计学差异。综合文献及本组结果共311例(327个)大脑中动脉动脉瘤,平均随访6-17月,完全栓塞率42%(138个动脉瘤),并发症率12%(38例),复发率18.5%(22例),再破裂率2.1%(6例),术后独立生存率90%(259例)。Rinne 报道561例(690个)大脑中动脉动脉瘤外科手术治疗,457例平均随诊12月,62%的患者能够独立生存,中度残疾为15%,重度残疾10%,死亡13%(4)。介入手术(本组及文献资料共311例)与 Rinne 报道561例外科手术(4)相比(X2检验),介入治疗后患者独立生存率高于外科手术组(p=0)。Rinne 报道的病例均为动脉瘤出血的病例,介入治疗组的病例包括未破裂动脉瘤,这样对结果可能产生一定的影响。介入治疗是否优于外科手术治疗还需要大样本随机对照研究。结 论大脑中动脉动脉瘤栓塞治疗是安全有效的方法,满意栓塞率较高。对于宽颈动脉瘤可采用支架或球囊辅助栓塞治疗。由于解剖结构复杂部分病例可能无法完全栓塞,需要注意随访,如果动脉瘤进展需要再次治疗。与外科手术相比,介入治疗后患者独立生存率可能高于外科手术。参考文献1 Meyers PM, Christian Schumacher H,Higashida RT, et al. Reportingstandards for endovascular repair of saccular intracranial cerebral aneurysms. Stroke. 2009;40:e366-e379.2 Regli L, Dehdashti AR, Uske A, et al.Endovascular coiling compared with surgical clipping for the treatment ofunruptured middle cerebral artery aneurysms: an update. Acta Neurochir Suppl2002;82:41–46. 3 Regli L, Uske A, de Tribolet N. Endovascular coil placement comparedwith surgical clipping for the treatment of unruptured middle cerebral arteryaneurysms: a consecutive series. J Neurosurg 1999;90:1025–1030.4 RinneJ,Hernesniemi J, Niskanen M, et al.analysis of 561 patients with 690 middlecerebral artery aneurysms:anatomic and clinical features as correlated tomanagement outcome.Neurosurgery 1996,38:2-115 Suzuki S, Tateshima S, Jahan R, et al.Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms with detachablecoils: angiographic and clinical outcomes in 115 consecutive patients.Neurosurgery 2009;64:876–889.6 Doerfler A, Wanke I, Goericke SL, etal. Endovascular treatment of middlecerebral artery aneurysms with electrolytically detachable coils. Am JNeuroradiol 2006;27:513–20.7 Vanzin JR, Mounayer C, Piotin M, etal. Endovacular treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms. JNeuroradiol 2005;32:97–108.8Iijima A, Piotin M, Mounayer C, et al.Endovascular treatment with coils of 149 middle cerebral artery berryaneurysms. Radiology 2005;237:611–619. 9 Lubicz B, Graca J, Levivier M, et al. Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms. Neurocrit.Care 2006;05:93–10110 Oishi H,Yoshida K, Shimizu T, et al. endovascular treatment with bare platinum coilsfor middle cerebral artery aneurysms.Neurol Med Chir(Tokyo) 2009,49:287-29311 Bracard S, Abdel-Kerim A, ThuillierL, et al.Endovascular coil occlusion of 152 middle cerebralarteryaneurysms: initial and midterm angiographic and clinical results. J Neurosurg2010 ,112: 703 –70812 Vendrell JF,Menjot N,Costalat V,et al. EndovascularTreatment of 174 Middle Cerebral ArteryAneurysms: Clinical Outcome and RadiologicResults at Long-term Follow-up. Radiology 2009;253(1):191-198 13 Ryttlefors M, Enblad P, Kerr Richard SC, et al. InternationalSubarachnoid Aneurysm Trial of Neurosurgical Clipping Versus EndovascularCoiling Subgroup Analysis of 278 Elderly Patients. Stroke. 2008;39:2720-2726
总需要保持同一种姿势的人,很容易患上一些职业病。比如教师、售货员等需要长时间站立的人,就容易得下肢静脉曲张:腿上“攀爬”着一条条“小蚯蚓”,一开始虽说不疼不痒,但如果病情继续发展,就可能出现一系列并发症,如血栓性静脉炎、湿疹、溃疡、急性出血等。所以,建议这些人不妨试试医疗弹力袜,以作预防、治疗之用。 外形像丝袜,功能大不同。别看它在外观上与普通丝袜相似,但摸起来更厚一些,弹力也比普通丝袜大很多。 这种弹力袜通常以莱卡、锦纶等为材料。按外形可分为长筒(上端到大腿根部)、短筒(上端到膝下)和连裤袜3 种。购买时,可根据双腿粗细,选择尺寸;还有黑色等深色供男性选择。 较强的压力是医疗弹力袜区别于普通丝袜的最大特点。它将自下而上的梯度压力作用于肌肉组织,再借助肌肉组织把压力传给静脉,促进静脉血液回流,改善淤血症状,从而达到治疗目的。 其实,除了已有明显症状的下肢静脉曲张患者应该使用,那些只见“小蚯蚓”爬上腿,却还没觉得不舒服,或只有酸痛感等轻微症状的人都可以用。因为医疗弹力袜对缓解症状,减慢或阻碍病情进一步发展都有不错的效果。妊娠期女性也容易出现静脉曲张,弹力袜则可以在一定程度上减轻她们的痛苦。其他因职业需要长期站立的人也可适当穿着医疗弹力袜,以预防静脉曲张。穿法有讲究: 弹力袜最好是在清晨起床时穿上,到夜间上床后再脱掉。穿时应逐渐向上拉直,至完全舒适地穿好,使压力均匀分布在腿上,切勿粗暴用力或遗留死褶。穿脱时应避免指甲、戒指等损坏袜子。此外,为保持弹力袜的清洁,可用中性洗涤剂清洗,水温不超过40摄氏度,不要用力拧绞或用强转速的洗衣机清洗。最好两双袜子轮流穿,可以延长使用寿命。一旦失去弹性,应立即更换。
能与不能取决于患者的肾功能和年龄!!!1、二甲双胍经过肾脏排泄 二甲双胍用于2型糖尿病以减少肝脏产生的葡萄糖,并增加身体对胰岛素的反应。在急性/慢性肾功能衰竭患者中,二甲双胍的肾清除率降低,并存在乳酸中毒的相关风险,其死亡率高达50%[1]。一些接受静脉/动脉注射造影剂的患者可能会出现肾功能恶化(造影剂诱发的肾病)。2、服用二甲双胍不是静脉/动脉注射造影剂的禁忌症 二甲双胍单独使用不是造影剂肾病的危险因素[2],但必须特别注意服用二甲双胍并计划接受造影剂增强检查(如增强CT、血管造影、静脉造影)的患者[3]。80岁以上的老年患者需要额外谨慎。3、对于大多数患者,在接受造影剂检查前须停用二甲双胍 对于计划接受静脉造影剂增强检查的患者,何时停止、重新开始二甲双胍治疗存在一些争议[4]。加拿大放射科医师协会指南规定[2],对于服用二甲双胍的患者,如果肾小球滤过率(eGFR)低于60毫升/分钟,在接受对比剂检查前应停止服用二甲双胍。欧洲泌尿生殖放射学会提倡对eGFR小于45ml/min的患者,在接受对比剂检查前48小时停用二甲双胍[5]。4、对于需要接受少量对比剂检查的服用二甲双胍的患者,如果肾功能正常,不需要过度担心 如果服用二甲双胍的肾功能正常的患者接受的造影剂小于100毫升,则可能不需要在注射造影剂后48小时内停用二甲双胍和/或复查肌酐水平,因为肾功能正常的患者发生造影剂肾病的风险很低[5]。[1]MisbinRI,GreenL,StadelBV,et al.Lactic acidosis in patients with diabetes treated with metformin.N Engl J Med1998;338:265–6.[2]BenkoA,Fraser-HillM,MagnerP,et al.Canadian Association of Radiologists.Canadian Association of Radiologists: consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy.Can Assoc Radiol J2007;58:79–87.[3]ThomsenHS,MorcosSK.Contrast media and metformin. Guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in non-insulin dependent diabetics after administration of contrast media.Eur Radiol1999;9:738–40.[4]GoergenSK,RumboldG,ComptonG,et al.Systematic review of current guidelines, and their evidence base, on risk of lactic acidosis after administration of contrast medium for patients receiving metformin.Radiology2010;254:261–9.[5]StaculF,van der MolenAJ,ReimerP,et al.Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR).Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines [review].Eur Radiol2011;21:2527–41.