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2015-05-12濮阳风湿公众论坛众所周知,服药有“空腹”、“饱腹”之分。许多药品说明书上都标明“饭前服用”或“饭后服用”。怎样才算“饭前”,怎样才算“饭后”呢?“饭前服用”是指此药需要空腹,餐前1小时或餐后2小时服用以利于吸收。如果你在吃饭前刚吃进一大堆零食,那此时的“饭前”就不是“空腹”,也不能算真正的“饭前”。而“饭后服用”是指饱腹餐后30分钟后服药,利用食物减少药物对胃肠的刺激或促进胃肠对药物的吸收。同样,如果你在饭前刚吃进不少零食,也不必教条,非要等到饭后才服药,因为此时你已经是“饱腹”了。 空腹服药有助于药物在胃肠道的崩解(溶解)和吸收,也就更好的发挥了药效。另外,也排除了食物中某些物质对药物的影响。要根据药物说明书服用,不是所有药物都是空腹吃药的。一、激素例如:甲泼尼龙(美卓乐)、醋酸泼尼松、醋酸泼尼松龙, 用法:最好早餐后一次性服用。激素类药物不可随意加减药物,请谨遵医嘱!二、免疫抑制剂1. 环孢素(环孢素A、赛斯平、新赛斯平、田可、新山地明),用法:餐后服用。2. 硫唑嘌呤 用法:餐后服用。3. 吗替麦考酚酯(赛可平、骁悉) 用法:空腹服用。4. 甲氨蝶呤 用法:每周固定一天餐后服用,第三日需补充叶酸。5. 环磷酰胺 用法:餐后服药。6. 沙利度胺 用法:每晚睡前服用。7.雷公藤多苷 用法:餐后服用。8.他克莫司 用法:餐前1小时或餐后2-3小时服用。三、慢性抗风湿药柳氮磺吡啶、来氟米特(妥抒、爱若华)、硫酸羟氯喹(纷乐、赛能)、白芍总苷(帕夫林),用法:餐后服用。四、非甾体抗炎药双氯芬酸钠、美洛昔康、洛索洛芬、塞来昔布、阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚(泰诺林),用法:餐后服用。五、排尿酸药苯溴马隆 用法:餐后服用,用后避免刺激饮食。六、抑制尿酸生成1. 别嘌醇 用法:餐后服药。2. 秋水仙碱 用法:餐后服用。七、其他辅助药物A、软骨保护剂:葡立、维固力 用法:饭后服用。B、补钙:碳酸钙 用法:饭后服用。C、促钙吸收:骨化三醇(罗盖全、盖三淳) 用法:饭后服用。D、止痛:草乌甲素 用法:饭后服用,两次服药间隔至少6小时。E、生津、增加唾液:溴已新 用法:饭后服用。F、治疗肺纤维化:乙酰半胱氨酸(易维适) 用法:饭后服用。G、降低肺动脉高压:西地那非(万艾可) 用法:饭后服用H、预防、治疗骨质疏松:阿仑膦酸钠(福善美,固邦) 用法:每周需固定一天服用。晨起空腹服药,需用300ml水送服,服药后保持上身直立半个小时。I、胃肠道动力药:吗丁啉 用法:餐前30分钟服用。J、降糖药: 用法:大部分餐前30分钟服用或餐时服用,少部分餐后服用。注:文章图片摘自网络,内容转载于“邵阳风湿之友”,内容仅供参考,谨遵医嘱!
6. 特殊情况下的治疗6.1 外科围手术期的处理临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时,患者继续或中断抗凝治疗都有危险,应综合评估患者的血栓和出血危险。完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加。正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药,并应用肝素进行桥接。桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。若非急诊手术,多数患者一般术前5天停用华法林,根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法。6.1.1 血栓栓塞风险较低的患者,可不采用桥接,停药后术前INR可恢复到接近正常范围(INR<1.5);6.1.2 中度血栓栓塞风险的患者,术前应用低剂量UFH 5000U皮下注射或预防剂量的LMWH 皮下注射,术后再开始低剂量UFH(或LMWH)与华法林重叠。6.1.3 具有高度血栓栓塞风险的患者,当INR下降时(术前2日),开始全剂量UFH或LMWH治疗。术前持续静脉内应用UFH,至术前6小时停药,或皮下注射UFH或LMWH,术前24小时停用。6.1.4 进行牙科操作的患者,可以用氨甲环酸,氨基乙酸漱口,不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。6.1.5 若INR>1.5但患者需要及早手术,可予患者口服小剂量(1-2mg)维生素K,使INR尽快恢复正常。术后,根据手术出血的情况,在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗,出血风险高的手术,可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗,并重新开始华法林治疗,6.2 稳定性冠心病口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时,单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效,因此建议此类患者仅应用华法林治疗。6.3 急性冠脉综合征(ACS)或冠状动脉支架植入术后具有华法林适应证的患者发生ACS或接受PCI术后,常常需要三联抗栓治疗,即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。现有证据提示,与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比,短期(如4周)加用华法林并不会显著增加出血事件风险,具有可接受的获益/风险比,但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。对所有患者首先进行出血危险的评估,并尽量选择裸金属支架。当华法林与氯吡格雷和或阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测,并将INR调控在2.0-2.5之间。6.3.1 择期PCI术后的患者,置入金属裸支架的房颤患者可短期(4周)进行三联抗栓治疗,置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗(西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月,紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月)。6.3.2 ACS患者若无禁忌证,应用三联抗栓治疗(华法林、阿司匹林和氯吡格雷)。若患者出血风险高且置入裸金属支架,三联抗栓治疗4周;若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高,三联抗栓治疗6个月;此后,应用华法林与氯吡格雷(75mg,qd)或阿司匹林(75-100mg,qd)治疗至1年,必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心病病情稳定,单独使用华法林抗凝治疗。6.4 妊娠期间抗凝华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形,在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘,是妊娠期较好的选择,但是费用较高。妊娠期间有三种治疗选择:6.4.1 妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素;6.4.2 妊娠全程应用华法林,分娩时应用普通肝素或低分子肝素;6.4.3 妊娠前期应用肝素,而中后期应用华法林,直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素。6.4.4 分娩前12小时停用肝素和低分子肝素,分娩后与华法林重叠使用4-5天,华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。但是,瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高,应该在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝,中间3个月可给予华法林,此时INR应该控制在2.0-2.5,以减少对胚胎的影响。而对于植入人工机械瓣膜的患者,最佳的策略是给予华法林并严密监测INR,因为普通肝素和低分子肝素的疗效均不确切。欧洲指南认为妊娠期间华法林的剂量如果不超过5mg/天,发生胚胎病的风险很低,可以应用华法林直至孕36周。[14]ACCP9指南建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝,如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。如果患者的华法林用量较大,也可考虑在孕第6-12周时给予普通肝素或低分子肝素。此期间应用华法林应该每周监测。妊娠期间VTE的预防和治疗应该给予LMWH,但是分娩后可以给予华法林。6.5 癌症患者癌症患者发生VTE的危险比非肿瘤患者增加6倍,一旦发生VTE后癌症患者的生存率明显降低。癌症患者发生VTE的危险因素包括:静脉血栓病史、不活动、激素治疗、血管生长抑制剂治疗等。住院的癌症患者,根据疾病和手术的危险来决策是否需要预防性的抗凝治疗,一般给予低分子肝素或普通肝素。非住院的癌症患者,如果没有VTE的危险因素,无需常规给予预防性的抗凝治疗包括华法林。实体肿瘤伴有VTE危险因素且出血危险不高的患者建议给予预防剂量的LMWH 或肝素。中心静脉置管的患者也不建议常规给予抗凝。癌症患者发生VTE后,首选LMWH治疗,如不能使用LMWH,应该给予华法林治疗。治疗时间至少3个月,如果出血危险不高,应该更长期治疗。6.6 出血性脑卒中后的治疗对于有颅内出血病史的患者,如果有口服华法林的适应证是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。参考国外指南如下建议:6.6.1 如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中,6.6.2 某些患者如果颅内出血危险较低(如深部出血)而血栓的危险极高,如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者,仍然可考虑抗凝治疗。此时,应该严密监测,尽量降低出血风险。原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血,也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者,也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。6.7 冠状动脉介入和器具植入术的围术期在接受冠脉介入治疗的患者中,大约有5-10%长期服用华法林。目前,国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期建议与外科手术相似:术前5天停药,随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。欧洲调查显示,不同地域和不同医院采取的围术期处理策略差异很大,约60%的医生采取桥接治疗。[15]但是,近年来研究发现,不停用治疗强度的华法林,而直接进行冠脉造影或PCI是安全的,但是缺乏大规模的RCT研究。此时,选择桡动脉途径可进一步减少出血,同时使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者出血增加。同样,对于植入起搏器的患者,研究显示也可以不停用华法林,继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。
3 .华法林的剂量和监测华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关,而剂量-效应关系在不同个体有很大差异,因此必须密切监测防止过量或剂量不足。凝血酶原时间(prothrombin time, PT)反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内,PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后,PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值(INR),INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此,不同实验室测定的INR可以比较。3.1 抗凝强度华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0,此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。在VTE和心房颤动患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。本文中除特殊说明,华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。3.2 初始剂量随华法林剂量不同大约口服2~7天后出现抗凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗指南第9版(ACCP9)建议[7],对于较为健康的门诊患者,华法林初始剂量10mg,两天后根据INR调整剂量,主要来源于VTE的治疗研究。与西方人比较,亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异,中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。[8]3.2.1 为了减少过度抗凝的情况,通常不建议给予负荷剂量。治疗不紧急(如慢性心房颤动)而在门诊用药时,由于院外监测不方便,为保证安全性,也不建议给负荷剂量。3.2.2 建议中国人的初始剂量为1~3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2~4周达到目标范围。3.2.3 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。3.2.4 如果需要快速抗凝,例如VTE急性期治疗,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上,即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林,并调整剂量,当INR达到目标范围并持续2天以上时,停用普通肝素或低分子肝素。国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化,主要是P450 2C9 和VKORC1。美国FDA也于2008年对华法林的说明书进行了更新,建议可通过基因多态性检测来帮助进行初始剂量的选择。基因多态性只能解释30-60%的华法林个体差异,[9]还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能和合并用药等因素来选择合适的剂量。目前,国外指南还不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测来决定剂量。如有条件,基因型测定将有助于华法利剂量的调整。3.3 剂量调整3.3.1 治疗过程中剂量调整应谨慎,频繁调整剂量会使INR波动。3.3.2 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量,一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原。3.3.3 华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日剂量更为精确。3.3.4 INR如超过目标范围,可升高或降低原剂量的5-20%,调整剂量后注意加强监测。3.3.5 如INR一直稳定,偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5,可不必调整剂量,酌情复查INR,可数天或1-2周。3.4 监测频率治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。3.4.1 住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次,根据情况可延长,出院后可每4周监测1次。3.4.2 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次,当INR稳定后,可以每4周监测一次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。由于老年患者华法林清除减少,合并其他疾病或合并用药较多,应加强监测。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测一次INR。[10]3.5 INR异常和/或出血时的处理INR升高超过治疗范围,根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法(表1)。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血,首先应该立即停药,输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝,还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。当患者发生出血并发症,但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞(如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者)时,长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法:(1)找出并治疗出血的原因;(2)是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因,可采取多种方法来治疗导致出血的病因(如积极的抗溃疡治疗),或者在合适的患者改用抗血小板药物。3.6 不良反应3.6.1 出血抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险,因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估,并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。例如,在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中,华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.40%至3.40%,颅内出血的发生率为0.4%-0.8%。[11]出血可以表现为轻微出血和严重出血,轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等;严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血,最严重的可发生颅内出血。ATRIA 注册研究中,房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58%,未抗凝治疗的患者为0.32%。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关,还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。此外,与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物。目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分时提示患者出血风险增高。[12]值得注意的是,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高,这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此,只要患者具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝药物治疗,而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素,并需加强监测。服用华法林的患者,应该定期综合评估血栓栓塞的风险和出血风险。3.6.2 非出血不良反应除了出血外,华法林还有罕见的不良反应:急性血栓形成,包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现,可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成,导致骨质疏松和血管钙化。
2 .华法林的药物动力学及药代学华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物(图1)。华法林经胃肠道迅速吸收,生物利用度高,口服90分钟后血药浓度达峰值,半衰期36-42小时,在血液循环中与血浆蛋白结合(主要是白蛋白),在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。2.1 遗传因素达到同一INR水平,白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同,主要遗传因素包括:(1)华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450 2C9 和VKORC1某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少,[4,5]还可能与副作用增加有关。2)华法林的先天性抵抗,先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效,可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。(3)凝血因子的基因突变。2.2 环境因素药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。因此,服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍,因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢,均可明显增强华法林对PT的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除,仅轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂,可以增强华法林的抗凝作用。增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除,但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见附表1。[6 ]饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一,应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入,发生明显变化时应该加强监测。服用华法林的患者,应避免与非甾体抗炎类药物同时服用,包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服用,除非获益大于出血危险,如急性冠脉综合征患者或近期置入支架的患者。可以影响华法林作用的疾病包括:长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常,慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。
由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下:血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展,并已经或即将上市,但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物,包括静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据,目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2],华法林可使卒中的相对危险度降低64%,全因死亡率显著降低26%。但是,华法林在中国的使用率非常低,在房颤患者中不超过10%。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括:治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是,更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险,而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区,例如,如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此,中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识,以推广和规范华法林的使用,降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。1. 华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ-羧化后才能具有生物活性,而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物,通过抑制维生素K及其2,3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用(图1)。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面,进而加速血液凝固。此外,华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用,可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶(VKOR),华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。
“治未病”是指采取预防或治疗手段,防止疾病发生、发展的方法,是中医治则学说的基本法则,是中医药学的核心理念之一,也是中医预防保健的重要理论基础和准则。国家提出了从“治疗疾 病”向“预防疾病”重点转变的“前移战略”,这种健康维护理念的变化与中医治未病的主导思想息息相关。治未病中心主要由三部分组成:中医辨识体质,包括中医经络检测、中医体质辨识和红外热像检查;健康调养咨询,包括健康状态评估、影响因素分析、平衡膳食指导、运动养生指导、起居指导、膏方指导、花茶指导和穴位或经络自我保健法等;中医疗法调养,包括针刺调理、艾灸调理、耳穴调理、推拿调理以及其它中医干预疗法调理。“治未病”中心不仅仅局限于亚健康的调理,其还包括了疾病发生之前,疾病发生之时、发生之后的合理干预和调理,因此,其主要的服务对象包括了关注健康的健康人群,亚健康人群,慢性病、大病或者手术后需要调养人群,美容美体养颜以及预防衰老的人群。 按中医的理论,秋季是养肺的最好时节。秋季燥邪当令,此时空气干燥,最易耗损肺液,肺失濡润,耗气伤津,易生呼吸道疾病。燥邪致病有外燥和内燥之分。外燥本指自然界干燥的气候或环境状态,多发生在秋季,属六气之一。但这种气候或环境状态会使正气虚弱或体质阳盛的人发生疾病,对这些人来说,外燥便成为致病的因素,属六淫之一,易伤人津液和侵袭肺脏。内燥则指因各种原因(如高热、吐、泻)引致人体内津液精血耗伤而形成的病理状态。外燥与内燥虽有区别,但两者在病证表现上有共同的特点,且外燥侵袭日久,伤及津液精血,亦可形成内燥。饮食上应多吃一些清心润燥的食物,如乌骨鸡、猪肺、银耳、蜂蜜、芝麻、豆浆、藕、核桃、薏苡仁、花生、鸭蛋、菠菜。药物方面可以使用膏方调理,膏方是中医根据患者体质不同与病情的需要,选择多种药物组成方剂,经多次煎熬,浓缩成的膏剂。膏方是我国传统的保健方法,它既能疗疾,又能补虚,适应范围较广。凡是长期患有慢性疾病,如慢支、肺气肿、哮喘、胃痛、肠炎、内脏下垂、妇女月经不调、子宫下垂、更年期综合征、男女不育、性功能障碍、老年人腰腿痛、肾炎、各种手术后气血未复、产后或大病后气血不足、视力下降等等,均可在秋冬季以膏方调治。秋季应用膏方以滋阴润燥为主,调补膏方一般要从立冬开始服用,直到立春。每日冲服一次至两次。膏方服用贵在坚持,若能坚持数年服用,体质会大大增强。“春捂秋冻、不生杂病”是一条保健防病的谚语,其意思是劝人们春天不要急于脱掉棉衣,秋天也不要刚见冷就穿得太多,适当地捂一点或冻一点,对于身体的健康是有好处的。不过,入秋后,许多人不太重视保暖,盲目进行“秋冻”,一些免疫力较差的老年人和儿童就很容易在此时患上呼吸道疾病。“秋冻”看似简单,如何“冻”得合理、“冻”得适度、“冻”得健康,大有学问。中国民间有句俗话:“冻九捂四”指的是在乍暖还寒的4月不要急于减少衣服,不妨捂一捂;相反到了9月不必急于增加衣服,不妨冻一冻。“秋冻”可以保证机体从夏热顺利地过渡到秋凉,提高人体对气候变化的适应性和抗寒能力,这样的防寒锻炼能提高人体的抗御机能,从而激发机体逐渐适应寒冷的环境,对疾病尤其是呼吸道疾病的发生起到积极的预防作用。 初秋,虽然气温开始下降,却并不寒冷,这时是开始“秋冻”的最佳时期,最适合耐寒锻炼,增强机体适应寒冷气候的能力。只有在夏末秋初开始“秋冻”,才能自然过渡到对秋凉和冬寒的机体调节,增强人体的抗病能力,减少疾病的发生。在日夜温差变化不是很大的初秋,无须急忙加衣,适当“冻一冻”无妨,并可适当延长“秋冻”的时间,但在夜间睡觉时要适当盖些被子,以免受凉。在日夜温差变化较大的晚秋,切勿盲目“秋冻”,由于此时,强冷空气不断入侵,气温骤降,气温变化幅度大,不能一味强求“秋冻”,否则不但对健康无益反而会引发呼吸道疾病和心血管疾病等,此时要适当增减衣服,以防感冒。 “秋冻”并非人人适宜,青壮年包括体质较好的老年人和小孩最好不要早添厚衣,这样有利于人体对气候变化的适应。抵抗能力较弱的老年人和孩子自身调节能力差,遇冷抵抗能力下降、御寒能力减弱、身体很快会发生不良反应,诱发急性支气管炎、肺炎等疾病,应注意气温变化而适当增加衣服。健康人群也一定要注意“冻”得适度。“秋冻”不仅是停留在穿衣上,适当的活动锻炼对增强体质、提高人体的免疫力和抵抗力极有好处。不同年龄可选择不同的锻炼项目,不论何种活动,都要注意一个“冻”字,切勿搞得大汗淋漓,让寒气通过排汗而扩张的毛孔入侵到人体,当周身微热,出汗即可停止。如果要进行冷水浴锻炼,建议整个秋季都要进行,不要间断。虽然适当的“秋冻”对人体有益,但是有5类人应远离“秋冻”:人体要抵抗低温就必须把血液从皮下血管输送到身体内部,这会导致血管收缩、血压升高、心脏搏动加快,从而加重心脏负担,加重心脏缺血、缺氧,造成冠状动脉痉挛,附壁血栓脱落,导致心绞痛或心肌梗死的发生。人体受寒冷刺激后,血液中的组织胺增多,胃酸分泌旺盛,导致胃痉挛,使原有的溃疡病复发,甚至引起胃出血、胃穿孔等。人体受寒冷刺激后导致交感神经兴奋,全身毛细血管收缩,外周阻力加大,血压升高,容易引发脑出血或脑血栓形成。秋季的寒冷空气会对呼吸道产生不良刺激,引起过敏反应,诱发气管、支气管或细支气管的痉挛,造成慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病的复发或加重。风寒湿邪是造成关节病变的主要诱因,寒性凝滞,使气血运行不畅,不通则痛。因此,这类病人,从秋季开始就应该注意腿部的保暖,不适合“秋冻”。
膏方的服用方法可以分为冲服和含化。一般人喜欢冲服,取一汤匙膏方,用90℃左右白开水冲入,和匀服用。如膏滋粘稠难取,可以隔水蒸化或微波炉小火转后取用。所谓含化,即是将膏汁含在口中慢慢融化后吞服。一般清晨空腹服,因此时胃肠消化吸收能力强,且不受食物干扰。如空服感肠胃不适,可在饭后一小时左右服用。一般应从小剂量开始,逐渐增加,如每日先服一汤匙,约10~20克,如果患者无不适感觉,再加至早晚各服一汤匙,以加强其治疗效果。1、服药期间应忌食生冷、油腻、辛辣等不易消化及有较强刺激性的食物。在服膏药时不宜饮浓茶;服含有人参的膏方要忌食生萝卜,同时不能与牛奶同服。2、在服用期间发生感冒、发热、咳嗽多痰时,应暂停服用。3、在服用时若发生胃肠炎或呕吐、腹泻、厌食,也应暂停服用。4、在每天服用膏方时,应该放一个固定的汤匙,以免把水分带进锅罐里而造成发霉变质。5、一旦气候潮湿,或者天气变暖,在膏方上出现一些霉点,此时宜用清洁水果刀刮去表面有霉点的一层,再用隔水高温蒸烊。当然,如果霉点很多且在膏面的深处也见有霉点,这样就不能服用了。6、由于膏方用药时间较长,尽管时值冬季为多,但遇暖冬时就要小心发生霉变了。一般情况下,多放在阴凉处,若放在冰箱冷藏更佳。若放在阴凉处而遇暖冬气温连日回升,应让其隔水高温蒸烊,但是忌直接将膏锅放在火上烧烊,这样就会造成锅裂和底焦。在膏药蒸烊后,一定要把盖打开,直至完全冷却,方可盖好。切不可让锅盖的水落在膏面上,否则过几天就会出现霉点。
1 平和质①形体特征:体形匀称健壮。②常见表现:面色、肤色润泽,头发稠密有光泽,目光有神,鼻色明润,嗅觉通利,口和,唇色红润,不易疲劳,精力充沛,耐受寒热,睡眠良好,胃纳佳,二便正常,舌色淡红,苔薄白,脉和有神。③心理特征:性格随和开朗。④发病倾向:平素患病较少。⑤对外界环境适应能力:对自然环境和社会环境适应能力较强。 2 气虚质①形体特征:肌肉不健壮。②常见表现:主项:平素语音低怯,气短懒言,易疲乏,精神不振,易 出汗,舌淡红,舌体胖大、边有齿痕,脉象虚缓。副项:面色偏黄或 白光 白,目光少神,唇色少华,毛发不华,头晕,健忘,大便正常,或有便秘但不结硬,或大便不成形,小便正常或偏多。③心理特征:性格内向、情绪不稳定、胆小不喜欢冒险。④发病倾向:平素体质虚弱,易患感冒;或病后抗病能力弱易迁延不愈;易患内脏下垂、虚劳等病。⑤对外界环境适应能力:不耐受寒邪、风邪、暑邪 用药:宜甘温补气予人参、山药、黄芪、红景天等3 阳虚质①形体特征:多形体白胖,肌肉不健壮。②常见表现:主项:平素畏冷,手足不温,喜热食,精神不振,眠多,舌淡胖有齿痕、苔润,脉沉迟而弱。副项:面白,目胞晦暗,口唇色淡,易出汗,大便溏薄,小便清长。③心理特征:性格多沉静、内向。④发病倾向:发病多为寒证,或易从寒化,易病痰饮、肿胀、泄泻、阳痿。⑤对外界环境适应能力:不耐受寒邪、耐夏不耐冬;易感湿邪。 用药:宜补阳祛寒,温养肝肾予鹿茸、蛤蚧、巴戟天、仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、补骨脂、桂枝、附子等4 阴虚质①形体特征:体形瘦长。②常见表现:主项:手足心热, 平素易口燥咽干,鼻微干,口 渴喜冷饮,大便干燥,舌红少 津少苔。副项:面色潮红、有 烘热感,目干涩,唇红微干,皮肤偏干、易生皱纹,眩晕耳鸣,睡眠差,小便短涩,脉象细弦或数。③心理特征:性情急躁,外向好动,活泼。④发病倾向:易患阴亏燥热的病变,或病后易表现为阴亏症状。⑤对外界环境适应能力:平素不耐热邪、耐冬不耐夏;不耐受燥邪。 用药:宜滋阴清热,滋养肝肾予女贞子、山茱萸、五味子、旱莲草、天麦冬、黄精、玉竹、枸杞子等5 痰湿质①形体特征:体形肥胖、腹 部肥满松软。②常见表现:主项:面部皮 肤油脂较多,多汗且粘,胸 闷,痰多。副项:面色淡黄 而暗,眼胞微浮,容易困倦,平素舌体胖大,苔白腻,口粘腻或甜,身重不爽,脉滑,喜食肥甘甜粘,大便正常或不实,小便不多或微混。③心理特征:性格偏温和稳重恭谦、和达、多善于忍耐。④发病倾向:易患消渴、中风、胸痹等病证。⑤对外界环境适应能力:对湿环境适应能力差。 用药:宜温燥化湿(重点调补肺脾肾)予半夏、茯苓、泽泻、白术、车前子等6 湿热质①形体特征:形体偏胖或苍瘦。②常见表现:主项:平素面垢 油光,易生痤疮,舌红苔黄腻, 易口苦口干,身重困倦。副项: 心烦懈怠,大便燥结,或粘滞, 小便短赤,男易阴囊潮湿,女易带下增多,脉象多见滑数。③心理特征:性格多急躁易怒。④发病倾向:易患疮疖、黄疸、火热等病证。⑤对外界环境适应能力:对湿环境或气温偏高,尤其夏末秋初,湿热交蒸气候较难适应。 用药:宜甘淡苦寒,清热利湿予黄芩、黄连、黄柏、龙胆草、虎杖、栀子、茵陈等7 瘀血质①形体特征:瘦人居多。②常见表现:主项:面色晦暗,皮肤偏暗或色沉著,易患疼痛,口唇暗淡或紫,舌暗有瘀斑瘀点,舌下静脉曲张,脉细涩或结代。副项:眼眶暗黑,鼻部暗滞,易脱发,肌肤干,女性多见痛经、闭经、或经色紫黑多血块、崩漏、或有出血倾向。③心理特征:性格心情易烦,急躁健忘。④发病倾向:易患出血、癥瘕、中风、胸痹等病。⑤对外界环境适应能力:不耐受风邪、寒邪。 用药:宜活血养血予丹参、川芎、当归、牛膝、芍药、鸡血藤、益母草、地龙等8 气郁质①形体特征:形体瘦者为多。②常见表现:主项:性格内 向不稳定、忧郁、敏感多疑, 对精神刺激适应能力较差, 平素神情多烦闷不乐。副项 :胸胁胀满,或走窜疼痛, 善太息,或嗳气呃逆,或咽间有异物感,或乳房胀痛,眠较差,食欲减退,心悸,健忘,痰多,大便多干,小便正常,舌淡红,苔薄白,脉弦细。③心理特征:性格内向不稳定、忧郁、敏感多疑。④发病倾向:易患郁症、脏燥、百合病、不寐、梅核气、惊恐等病证。⑤对外界环境适应能力:对精神刺激适应能力较差;不喜欢阴雨天气。 用药:宜疏肝理气,解郁安神予香附、郁金、佛手、青陈皮、川楝子、合欢皮、酸枣仁、柴胡、玫瑰花等9 特异质①形体特征:无特殊,或有畸形、 先天生理缺陷。②常见表现:遗传性疾病有先天 性、家族性特征;胎传性疾病 为母体影响胎儿个体生长发育及 相关疾病特征。③心理特征:因禀质特异情况而不同。④发病倾向:过敏体质者易药物过敏,易患花粉症;遗传疾病如血友病,先天愚型及中医所称“五迟”、“五软”、“解颅”等。⑤对外界环境适应能力:适应能力差,如过敏体质者对过敏季节适应能力差,易引发宿疾。 用药:宜据不同情况加减,但此类体质要慎用虫类药。
膏方的用药方法* 君药:以补益药为主,针对正气虚弱的主要病证* 臣药:辅助君药加强治疗作用的药物,针对主要的兼病或兼证起主要治疗作用* 佐药:配合君、臣药以加强治疗作用,或直接治疗次要兼证的药物。膏方内的滋补药多属粘腻呆滞之品,久服多影响脾胃运化,并易闭门留寇,故一般需加用陈皮、砂仁、焦山楂、炒麦芽、白术等行气、健脾、消食药,加强吸收,达到补而不滞的功效* 使药:调和方中诸药的作用。如糖、蜜、大枣、核桃等果品类药物剂量* 膏方药物剂量为平常处方的10-20倍,一般是15倍* 30味以下为小* 30-40味为中* 40味以上为大* 注:药味太少,不易成膏,或成膏量太少贵细中药在膏方中的特殊用法* 贵重细料中药的添加:量小于30g的,直接打粉兑入,生粉量大的以入煎剂熬制为好。* 兑入生粉量以不超过饮片总量的3% 为佳。一般30g 左右为宜,最大量不要超过100g。 * 兑入:羚羊粉、鹿茸粉、虫草粉、珍珠粉、琥珀粉、紫河车粉、西红花粉、川贝粉、人参粉、西洋参、三七粉特殊用法* 旋复花、蒲黄、蚕砂等可以包煎* 不宜煎煮使用的中药如血竭,树脂类药物,色泽血红,水溶性差,口服时以药渣沉淀,观感、口感均不佳,不易掺入膏滋。建议装入胶囊单服。* 含挥发油的砂仁、豆蔻等不宜打粉兑入,影响膏滋的口感。* 鸡内金不易打粉兑入,量大,影响口感量。不宜药物* 肝脏病不宜用黄酒浸泡阿胶等动物类药胶,川楝子、何首乌、黄药子、补骨脂等不宜久用,易致或加重肝脏损害。* 痛风不宜用阿胶、龟板胶、鳖甲胶、鹿角胶等容易出膏的膏方用药* 根及根茎类:颜色深的首乌、生地、熟地、黄精、色浅的黄芪、北沙参、党参、玉竹、天冬、麦冬、知母、怀牛膝、太子参、赤白芍、板蓝根、甘草、丹参、黄芩、巴戟天* 全草的肉质茎:肉苁蓉 茎木类:鸡血藤* 皮类:丹皮、黄柏、杜仲* 藻菌地衣类:猪苓、茯苓* 果实种子类:山萸肉、枸杞子、生薏苡仁、酸枣仁、杏仁、五味子、枳壳* 花类:金银花、款冬花、菊花* 叶类、草类:不容易出膏 膏方中的胶剂* 阿胶、龟板胶、鳖甲胶、鹿角胶等胶类中药,是膏方的用药特色* 胶类中药的功能:* 1、有助于收膏成形,使药汁变稠2、有很好的药物功效,富含多种氨基酸,增强人体免疫机能。胶剂——阿胶* 阿胶为驴的皮去毛后经过熬制而成的胶块,阿胶具有补血、止血、滋阴、润燥的功效,主要用于血虚、阴虚和慢性出血等症。现代研究表明:阿胶水解可产生多种氨基酸,并含有钾、钠、钙、镁等常量元素和铁、锌等多种微量元素。阿胶有促进造血功能的作用和抗辐射损伤的作用;能提高机体的免疫功能;有耐缺氧、耐寒冷、抗疲劳的作用,并有明显的止血作用。 胶剂——龟板胶* 龟板胶是龟科动物乌龟的甲壳熬煮成的固体胶块。龟板胶具有滋阴养血,益胃健骨的功效。主要用于阴虚血亏,骨蒸潮热,吐血,鼻出血,烦热惊悸,肾虚腰痛,崩漏,带下等症。* 现代研究表明:龟板胶含有谷氨酸、胱氨酸等十八种氨基酸,另含钾、钙、镁、锌等十多种常量元素和微量元素,可提高人体细胞免疫和体液免疫的功能,明显延缓细胞的衰老。胶剂——鳖甲胶* 鳖甲胶是鳖科动物中华鳖的背甲煎熬取汁、浓缩冷凝而成的胶块。鳖甲具有滋阴潜阳,软坚散结之功,主要用于阴虚潮热,癥瘕积聚等症。* 现代研究表明:鳖甲胶合有苏氨酸、丙氨酸等十七种氨基酸,另含钾、钙、锰、锌等十多种微量元素。鳖甲胶有补血作用,能明显增加血红蛋白的含量;能抑制肿瘤细胞的生长,副作用很小。胶剂——鹿角胶* 鹿角胶是鹿科动物梅花鹿或马鹿的角煎熬所得胶液经浓缩、冷凝后制成的胶块。鹿角胶具有温补肝肾,益精养血之功,主要用于肾气不足,虚劳赢瘦,腰痛,阳痿,滑精以及妇女宫冷、崩漏、带下等症。* 现代研究表明:鹿角胶含有多种氨基酸。药理实验研究表明,鹿角胶有强心作用,能明显增加心脏的搏出量。阴虚火旺、潮热盗汗者忌用;阴虚阳亢,颧红烘热,头痛头胀者忌用。胶剂用法用量* 以阿胶单用最为多见,也可分别选用龟板胶、鳖甲胶、鹿角胶;或者在使用阿胶的同时,按一定比例酌量合用龟板胶、鳖甲胶、鹿角胶中的一种或两种,以求功效互补,协同奏效。 * 一料膏方中胶的配伍用量一般为200~400g,糖尿病患者的膏方胶剂用量可以为400 ~600g,由于膏方中不加糖,为了保证收膏成形,适当增加胶的配伍量 调味剂及调味剂用量* 1、红糖:性温,具有补血、祛寒、散瘀的作用,适于寒证或血虚证。* 2、蔗糖:性凉, 具有清心、润肺生津,养胃和中,舒缓肝气的功效。适宜用于心肺热证。* 3、冰糖:性凉,具有清热、润燥、养肺作用,适宜于制备清肺热、滋阴润燥类膏剂。* 4、饴糖:即麦芽糖,具有健脾、和胃、缓急之功效,适宜于中气不足,胃虚、胃痛等病证。* 5、蜂蜜:性温,有清热、补中、解毒、润燥、止痛等效。 * 一料膏滋用糖(冰糖、白糖、红糖、饴糖)量一般在500g以内* 单用蜂蜜收膏用量在500g左右。* 也可以在用红糖或冰糖收膏的同时,再选用200~300g饴糖或蜂蜜,与药效相得益彰。* 含胶剂的加蜜、糖均可,冰糖可以少些250-300g,饮片总量的10-15% 调味剂——替代糖* 甜菊糖、木糖醇、阿斯巴甜、元贞糖、甜蜜素、糖精(致癌,禁用)* 一料膏方木糖醇用量一般在100g以内,饮片总量3%左右* 对于糖尿病患者或一些不愿多摄入糖分的膏滋药服用者,可适量添加一些低热量的甜味剂,如甜菊糖、木糖醇等 。甜味剂能够提供甜味,改善服用时的口感,但不会提高血糖水平。 溶胶剂——黄酒* 黄酒酒性大热,气味苦、甘、辛。具有补血养颜、活血祛寒、通经活络的作用,能有效抵御寒冷刺激,预防感冒,有助于血液循环,促进新陈代谢,并可补血养颜,黄酒常作为药引子,引药归经。黄酒是膏滋加工中必备的辅料,用于浸泡阿胶等动物类药胶。既是良好的有机溶媒,又能矫味矫臭、引导药势。* 黄酒一般用量为0.25~0.5公斤。胶剂用量一般为处方胶剂用量的1.5-2倍 五谷为养、五果为助在膏方中使用* 《黄帝内经·素问》“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气”的记载。平衡饮食、古而不老,很有科学道理。* “五谷为养”是指黍、秫、菽、麦,稻等谷物和豆类作为养育人体之主食。黍、秫、麦、稻富含碳水化合物和蛋白质,菽则富含蛋白质和脂肪等。谷物和豆类同食,是作为热能的主要来源碳水化合物与人类的生长发育的自身修补的主要依靠蛋白质天然结合,故五谷为养是符合现代营养学观点的。 * “五果为助”系指枣、李、杏、栗、桃等水果、坚果,有助养身和健身之功。水果富含维生素、纤维素、糖类和有机酸等物质,五果是平衡饮食中不可缺少的辅助食品。 * “五畜为益”指牛、犬、羊、猪、鸡等禽畜肉食,动物性食物多为高蛋白、高脂肪、高热量,而且含有人体必需的氨基酸,是人体正常生理代谢及增强机体免疫力的重要营养物质。 * “五菜为充”则指葵、韭、薤、藿、葱等蔬菜。各种蔬菜均含有多种微量元素、维生素、纤维素等营养物质,有增食欲、充饥腹、助消化、补营养、防便秘、降血脂、降血糖、防肠癌等作用,故对人体的健康十分有益。 * 五谷为养: * 糯米—养胃 秫米—和胃安神* 薏米—除湿 绿豆—解毒消暑* 大麦—健脾 大麦芽—疏肝消食 * 红小豆—解毒利水 黑芝麻—补肾润燥* 小米—温胃益气 芡实—固肾健脾 * 谷芽—消食 * 五果为助: * 柑橘(佛手、青陈皮、橘红)—化痰和胃 香蕉—滑肠润便 * 桑椹—滋肾黑发 核桃—补肾固精 * 佛手—舒肝止疼 莲肉—健脾止泄 * 木瓜—舒肝止疼 杏仁—止咳化痰 * 山楂—消食化滞 西瓜—清热祛暑 * 大枣—健脾补血 荸荠—凉血开胃 * 龙眼—补心安神 花生—补血利尿 * 梨—止咳生津 甘蔗—生精养胃 * 荔枝—补气养血 * 五菜为充: * 黄花菜—解毒清热 萝卜—下气消食 * 西红柿—凉血平肝 藕—消瘀凉血* 茭白—解毒除烦 荷叶—和胃散瘀* 冬瓜—利湿消暑 丝瓜—利湿通络* 白木耳—滋阴润肺 慈菇—解毒散结 * 黑木耳—活血祛瘀 山药—健脾固肾 * 白扁豆—暖脾除湿 磨菇—解毒散肿* 梨膏、桑葚膏、萝卜膏* 秫米300g、黑芝麻、核桃、大枣 张健 山东省诸城市中医院