北京友谊医院整形美容外科科普号

甲状腺位于颈部，甲状腺手术切口多设计在颈根部，虽然有内镜等手术的改进，切口位置设计有一定的变化，但甲状腺全切及淋巴结清扫遗留的颈部瘢痕仍然是此类病人普遍关切的颈部美容问题，特别在出现瘢痕增生后，美容问题的解决更加迫切。甲状腺术后就开始切口护理避免切口瘢痕增生肯定是优先推荐的方法，这包括术后的减张，瘢痕防治药物的使用等，但是，即使这样，仍有一些病人会出现切口瘢痕的增生。此时，就需要进一步的干预甚至重新手术治疗。甲状腺术后严重的瘢痕增生甚至瘢痕疙瘩需要再次手术切除瘢痕，为了预防瘢痕的再次增生，术后放疗是重要的治疗措施。由于放疗本身会增加甲状腺病变的风险，因此，有甲状腺单测侧组织保留的患者不适合手术放疗的方法，但甲状腺全切后可以配合术后放疗的患者往往会有很好的效果，最终可能达到社交无痕的修复。（图）

乳房是颗粒脂肪的最佳去处。从腹部或大腿抽脂肪移植到乳房里，既解决了局部肥胖问题，又增加了乳房的丰满度，该低的地方低了，该突出的地方突了起来，再也没有比这更合理的手术了。脂肪移植丰乳的最重要问题是移植脂肪量的控制。前文曾提到，我的导师戚可名教授曾提出每侧每次不超过50毫升的金标准。这个标准十分重要，因为我曾亲眼看到过一次性大量脂肪移植给病人造成的痛苦。那是一位三十多岁的女性，本身乳房就不太小，只是哺乳后双乳稍瘪了些，垂了点。她这种情况，应该是颗粒脂肪移植的最佳病例，而且不需要注射太多就能达到很好的美容效果，但遗憾的是，手术医生却在她双乳内各注射了一百多毫升的脂肪。术后不久，她本来柔润的双乳里长了很多的疙瘩。这些疙瘩大小不一，大的宛若鸡蛋，小的好似花生。疙瘩在乳房里四散分布，用手随处可以摸到。女性最担心的是乳房里长疙瘩。几乎一夜之间，乳房里突然冒出这么些疙瘩，这使她心里忐忑不安。她询问手术医生，医生告诉她那是正常现象，继续做乳房按摩，那些疙瘩会逐渐消失。然而，一年过去了，那些疙瘩并没有消失，而且有时还会出现双乳的疼痛不适。打开她的双乳，那些让她闹心的疙瘩显露出来。那是一堆金黄色大小不一的圆球，如一堆从母鸡腹内掏出的尚未成形的鸡卵。圆球里包着油脂样的液体，打开圆球，液体哗然流出，圆球立即变成一个柔软的空壳。组成空壳的是部分成活的脂肪及里面的一层纤维壁，里面的液体油脂就是坏死液化的脂肪形成。这位女性所以受脂肪移植之害，就是因为手术医生没有掌握这项手术操作的要旨。在乳房里注射颗粒脂肪，量要适中，注射要均匀，每侧50毫升的金标准不能超越，有的甚至应该降低。即使是50毫升以下的注射量，也不是在一个地方一次注入。在乳房里注射脂肪，不是集中财力物力建一个大粮仓，然后由大粮仓向四周输送粮食，而应该是在里面分布均匀地建一批小仓库，在仓库里贮存适量的粮食。有人认为，把脂肪颗粒注射到乳房里，用力按摩就能使脂肪分散。我个人认为，这种方法是不科学的。第一，乳房里不是一个敞开的空间，即使是疏松的乳房后间隙，里面也有大量的纤维成分。把大量脂肪注射到一个地方，周围的纤维会对其形成包裹。按摩可能使其向四周分散，但颗粒脂肪依然是拥挤在一个腔隙里，从周围获取营养的途径仍然有限。第二，微创或无创是颗粒脂肪成活的关键，大力的按摩，就像把种子磨碎后撒在地里一样愚蠢，成活率肯定不会很高。分散建仓的方法，将要注射的脂肪均匀地注射到一个个隧道里，使移植的脂肪，都有吸取营养的机会，这才是提高移植成活率的要诀。我的临床实践也证实了这点。

注射到乳房里的“人造脂肪”究竟应该清除到什么程度，对此学术界还没有定论。当然，从病人角度，既然要取出，肯定是越彻底越好，能一个分子不剩地取出是最理想的。但是，无论是理论上还是实践上，不留一个分子几乎是不可能的。影响取出效果的因素很多，其中最重要的，是“人造脂肪”的注射情况。如果注射到乳房里的“人造脂肪”是老农播种到处都是，除非做乳腺全切，否则就不可能将“人造脂肪”彻底清除。但是，要对乳房形态再次进行修复，对“人造脂肪”的清除程度就不能没有一个界定。对于这个标准，我们是这样掌握的：1，病人没有“人造脂肪”引起的不适，乳房扪诊没有“人造脂肪”形成的异物结节。2，超声或其它检查没有很明显的“人造脂肪”遗留显示。3，置入硅胶假体的腔隙不能有“人造脂肪”存在。用硅胶假体置入的方法重塑“人造脂肪”取出后的乳房形态，说到底是用一种异物代替另一种异物。用硅胶假体隆乳，至今没有人敢断言在技术上不安全，但同样也没有人敢断言这种异物不会对人体带来危害。硅胶假体隆乳技术在美国的应用曾一波三折，假体的临床应用直到2007年才再次被FDA解禁，足见这种技术本身还不完美。至少，假体被置入体内后，做乳房影像学检查时，它会对检查结果的判断产生影响。中医用药讲究相生相克，西医用药也有配伍禁忌，其中最重要的一条，就是进入人体的两种药物不能相互增加其毒性。“人造脂肪”和硅胶假体，虽然不能和普通的药物相提并论，但在应用上，道理是相通的。作为两种对人体影响尚无定论的异物，“人造脂肪”和硅胶假体，二者一旦联手则可能狼狈为奸。“人造脂肪”的海洋里驶进一艘硅胶假体的潜艇，健康安全的危机也就不远了。因此，在保证尽可能取净“人造脂肪”的前提下置入硅胶假体，是提高手术安全性的必要保障。取出“人造脂肪”的乳房能否用硅胶假体进行形态重塑，还有第二个决定条件，这个条件就是乳房结构的完整性。硅胶假体隆乳，是在乳房处造一间房子，把假体放进这座房子里，即“金屋藏娇”。要把“娇娘”藏好，金屋就应该密不透风，就不能有暗道，否则，“娇娘”一旦气恼，便可能从暗道潜逃或红杏出墙。在乳房里造一处固若金汤的“金屋”，乳房结构首先要完整，尤其是胸大肌，一定不能有太多的毁坏。 胸大肌是一块重要的胸部肌肉，是乳房的基座。因为它和乳房是近邻，和乳房关系密切，因此，它是“人造脂肪”注射的最直接受害者。“人造脂肪”注射时它无辜受害，“人造脂肪”取出时它又会成为替罪羊。按“人造脂肪”注射隆乳的要求，“人造脂肪”应注射到乳腺和胸大肌之间的乳房后间隙内，也就是说，“人造脂肪”即不能注射到乳腺腺体里，也不能注射到胸大肌里。但是，注射隆乳达到这种境界的并不多，最常见的，是胸大肌和乳腺腺体里都有“人造脂肪”存在。于是在行“人造脂肪”取出时，为了将“人造脂肪”彻底清除，胸大肌就会被撕破，掀起，从而造成不同程度的毁坏。行硅胶假体隆乳时，胸大肌是“金屋”的屋顶，屋顶不整或没有，徒有四壁，“娇娘”可能将脑袋探到薄薄的皮下寻找情郎，越墙逃走也不是没有可能。因此，如果你做过“人造脂肪”注射隆乳，又做过“人造脂肪”的取出，在做完取出手术后，你一定别忘了问一句你的医生，你的胸部还有没有再做手术的希望。特别是胸大肌的完整性，你一定要问。如果医生告诉你，“人造脂肪”取的很干净，胸大肌又没有很大的损伤，还保持一定的完整性，那么，你就还会有美的希望。