安阳市妇幼保健院妇科科普号

宫颈感染的抗生素应用张帝开，秦君璞摘要: 宫颈感染是常见的女性下生殖道感染，主要病原体为淋病奈瑟菌与沙眼衣原体。大部分患者无症状，但不及时诊治则可引起上生殖道感染。因此，对可疑宫颈感染患者应行淋病奈瑟菌与沙眼衣原体等病原体检测，依据美国疾病控制中心性传播疾病诊治规范及《中国宫颈炎诊治专家共识》，根据抗菌谱行规范化的诊断和治疗。关键词: 宫颈感染; 沙眼衣原体; 淋病奈瑟菌中图分类号: R711. 3 文献标志码: CAbstract: Cervicitis is one of the most popular lowerreproductive tract infections in female． When an eti-ologic organism is isolated in the presence of cervici-tis，it is typically Chlamydia trachomatis or Neisseriagonorrhoeae． Since most women who seek medicaltreatment for a new episode of cervicitis are asympto-matic． The results of sensitive tests for Chlamydiatrachomatis and Neisseria gonorrhoeae ( e． g． ，NAATs) should determine the need for treatmentsubsequent to the initial evaluation． Acorrding toSexually Transmitted Diseases Treatment Guidelinesof Centers for Disease Control and Prevention andChinese expert consensus on the diagnosis and treat-ment of cervicitis， treatment with antibiotics forChlamydia trachomatis should be provided for thosewomen with cervicitis．Keywords: cervicitis; Chlamydia trachomatis; Neis-seria gonorrhoeae宫颈感染是常见的女性下生殖道感染。正常情况下，宫颈是阻止下生殖道病原体进入上生殖道的重要防线。但是，宫颈可因性交、分娩、宫腔操作等损伤、机体的内分泌与免疫状态改变，以及病原体侵袭而发生感染，若不及时彻底治疗，可引起上生殖道感染。目前，在宫颈感染诊治过程中尚存在许多误区［1］。一方面存在对宫颈感染认识不足，从而出现漏诊; 另外一方面又存在过度诊断与治疗。既浪费了有限的医疗资源，又增加了患者的痛苦与经济负担。( 1) 过度诊断及干预: 激素水平变化、炎症刺激等因素引起宫颈管内膜柱状上皮外移，临床中见到宫颈表面如糜烂状，旧称“宫颈糜烂”，常被诊断为“慢性宫颈炎”或“癌前病变”进行过度检测及治疗，现已认为宫颈柱状上皮外移是一种生理现象。( 2) 诊治不足: 宫颈感染绝大多数患者无临床症状，部分患者实验室检测可出现阴性结果，易使临床中出现漏诊。此外，宫颈感染的临床治疗中常出现抗生素使用不规范、疗程不足等情况，这些都可造成宫颈感染的诊治不足，以致出现抗生素耐药或引发上生殖道感染。本文依据美国疾病预防与控制中心( CDC) 性传播疾病诊治规范及《中国宫颈炎诊治专家共识》［2-3］对宫颈感染的抗生素应用作一阐述，以期达到临床规范诊治。1 宫颈感染常见病原体宫颈感染的常见病原体有淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、单纯疱疹病毒Ⅱ型、生殖道支原体、解脲支原体等［4］。其中，淋病奈瑟菌与沙眼衣原体是宫颈感染的主要病原体。此外，滴虫性阴道炎、细菌性阴道病( BV) 等也可引起宫颈感染。2 宫颈感染的诊断临床中大部分宫颈感染患者无症状。有症状者可出现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，经间期出血、性交出血等。妇科检查可见宫颈充血、水肿，宫颈管黏膜外翻、质脆，易诱发出血，黏液脓性分泌物增多。具备 1 个或 2 个特征性体征( 即: 肉眼见宫颈管黏液脓性分泌物、宫颈管易诱发出血) ，显微镜检查宫颈管分泌物白细胞增多( 中性粒细胞 ＞30 个 / 高倍视野) ，或阴道分泌物湿片检查白细胞 ＞ 10个/高倍视野( 排除引起白细胞增多的阴道炎症) ，即可初步诊断。宫颈感染可疑患者应行常见病原体( 如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖道支原体、解脲支原体) 的检测。具体检测方法如下［2-3］。( 1) 淋病奈瑟菌: 宫颈分泌物标本在选择培养基上行淋病奈瑟菌培养为检测金标准，其阳性率可达80% ～ 90. 5% ，以此明确诊断。对治疗失败患者应分离菌株做药敏试验。核酸杂交测试和核酸扩增检测( NAAT) 敏感性为 97. 3%，特异性为 99. 6%，但可出现假阳性。革兰染色涂片法对子宫颈管感染检出率低，现已不推荐应用。对所有淋病奈瑟菌感染患者应检测其他性传播疾病( STD)病原体，包括沙眼衣原体、梅毒螺旋体和人类免疫缺陷病毒( HIV) 。( 2) 沙眼衣原体: 沙眼衣原体培养、NAAT、直接免疫荧光分析、酶免疫分析均可用于检测宫颈沙眼衣原体感染。其中，NAAT 是美国食品药物管理局( FDA) 认证用于宫颈管拭子最敏感的诊断沙眼衣原体感染的方法。对沙眼衣原体感染的患者也应测试其他 STD 病原体。( 3) 生殖道支原体、解脲支原体: 支原体液体培养基及固体培养基均阳性培养结果为检测宫颈支原体感染的金标准，以此可明确诊断并行药敏试验，PCR 技术较培养法更敏感、特异、快速，对临床诊断有价值。3 宫颈感染的抗生素治疗目前，宫颈感染的治疗主要依据美国疾病控制中心性传播疾病诊治规范，主要为抗生素治疗［2-3，5］。3. 1 常用抗生素分类及抗菌谱 针对常见病原体，宫颈感染的抗生素主要选用头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类药物治疗。目前，淋病奈瑟菌感染首选头孢菌素类药物治疗，沙眼衣原体及支原体首选大环内酯类或四环素类药物治疗。3. 1. 1 头孢菌素类抗生素 是由头孢菌素 C 经改造侧链得到的一系列半合成抗生素，抗菌谱广，对大多革兰阳性菌、革兰阴性球菌、螺旋体有效，引起的过敏反应、不良反应和毒副反应较低。针对宫颈感染主要选用第二、三代头孢菌素。其中，第三代头孢菌素对革兰阴性菌及厌氧菌有很强的杀菌作用。常见有头孢曲松、头孢克肟、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他定等。第二代头孢菌素对革兰阴性菌的抗菌作用较之稍弱，常见有头孢呋辛、头孢孟多等。头孢西丁抗菌作用和抗菌谱同第二代头孢菌素，对厌氧菌作用更强，对 β 内酰胺酶稳定，习惯上也被列入第二代头孢菌素类中。3. 1. 2 喹诺酮类抗生素 是人工合成的含 4-喹诺酮基本结构，对细菌 DNA 螺旋酶具有选择性抑制作用的抗菌药物。抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌有强大的抗菌作用。氧氟沙星抗菌活性强，对革兰阳性菌、阴性菌均有较强作用，对支原体、奈瑟菌属、厌氧菌也有一定活性。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的 2 倍。但值得注意的是，氟喹诺酮类药物广泛应用后，已出现细菌耐药性。3. 1. 3 大环内酯类抗生素 是一类具有 12 ～ 16 碳内酯环共同化学结构的抗生素。本类抗生素对多数革兰阳性菌、革兰阴性球菌( 包括淋病奈瑟菌) 、大部分厌氧菌具抗菌活性，对某些螺旋体、支原体和衣原体也有抑制作用。目前常用的有阿奇霉素、红霉素、琥乙红霉素、红霉素碱、交沙霉素等。阿奇霉素对某些革兰阴性菌的作用比红霉素强，对支原体、衣原体等作用与红霉素相似。琥乙红霉素为红霉素的琥珀酸乙酯，在胃酸中较红霉素稳定，吸收不受进食的影响。3. 1. 4 四环素类抗生素 是一类较早应用于临床的常用抗生素，抗菌谱广，对革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、杆菌及某些厌氧菌( 如拟杆菌、梭形杆菌、放线菌) 均有效，对支原体、螺旋体也有抑制作用。四环素由于抗菌谱广，口服有效，应用方便，曾长期广泛用于临床。近年来由于耐药菌株日益增多，疗效不够理想，且副反应较多，其临床应用已明显减少。强力霉素抗菌谱与四环素基本相同，体内、外抗菌力均较四环素为强，但存在与四环素的交叉耐药性。3. 2 宫颈感染的抗生素治疗3. 2. 1 宫颈淋病奈瑟菌感染的治疗 ( 1) 推荐方案: 头孢曲松 125 mg，单次肌注。若条件无法满足，可选择头孢克肟 400 mg，单次顿服; 或头孢唑肟 500 mg，单次肌注; 或头孢西丁 2 g，单次肌注，并口服丙磺舒 1 g; 或头孢噻肟 500mg，单次肌注。( 2) 淋病奈瑟菌和沙眼衣原体混合感染: 淋病奈瑟菌感染常合并沙眼衣原体感染，推荐治疗淋病奈瑟菌感染的同时常规行抗沙眼衣原体感染治疗。( 3) 耐喹诺酮淋病奈瑟菌: 由于耐喹诺酮淋病奈瑟菌感染的广泛存在，最新美国 CDC 诊治规范已经不把喹诺酮类药物列入淋病奈瑟菌感染治疗的推荐方案［6］。( 4) 过敏、不能耐受和曾发生不良反应者: 目前，对第三代头孢菌素类药物过敏者少见。对曾发生严重青霉素过敏反应患者应慎用头孢菌素类药物。对于此类患者，可用阿奇霉素 2 g 单次顿服，但考虑到耐大环内酯类药物菌株的存在，此治疗方案应尽少采用［7］。( 5) 妊娠者: 妊娠期首选头孢菌素方案，不能耐受头孢菌素者及怀疑或诊断为沙眼衣原体感染者可选用阿奇霉素。( 6) 可疑头孢菌素类治疗失败患者: 可疑头孢菌素类治疗失败或感染耐药菌株者应行淋病奈瑟菌培养 + 药敏试验，患者及性伴侣可重复使用头孢曲松 125 mg 单次肌注治疗。3. 2. 2 宫颈沙眼衣原体感染的治疗 ( 1) 推荐方案: 阿奇霉素1 g，单次顿服; 或强力霉素100 mg，口服，每日2 次，连用 7 d。替代方案: 红霉素碱 500 mg，口服，每日 4 次，连用7 d; 或琥乙红霉素 800 mg，口服，每日 4 次，连用 7 d; 或左氧氟沙星 500 mg，口服，每日 1 次，连用 7 d; 或氧氟沙星300 mg，口服，每日 2 次，连用 7 d。( 2) 妊娠期沙眼衣原体感染。推荐方案: 阿奇霉素 1 g，单次顿服; 或阿莫西林 500mg，口服，每日 3 次，连用 7 d。替代方案: 红霉素碱 500mg，口服，每日 4 次，连用 7 d; 或红霉素碱 250 mg，口服，每日 4 次，连用 14 d; 或琥乙红霉素 800 mg，口服，每日 4 次，连用 7 d; 或琥乙红霉素400 mg，口服，每日4 次，连用14 d。3. 2. 3 宫颈其他病原体感染的治疗 宫颈生殖道支原体、解脲支原体感染的治疗方案同沙眼衣原体感染的治疗。对合并滴虫性阴道炎或有症状细菌性阴道病的宫颈感染者也应同时治疗。3. 2. 4 特殊人群的治疗 ( 1) 性伴侣: 若患者发病前 60 d内有性接触，则对其此期间所接触的性伴侣进行淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染检测和治疗; 若患者发病前 60 d 内无性接触，则对其最近接触的性伴侣进行淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染检测和治疗; 在相应治疗完成及双方症状均消失前应避免性接触，以防止重复感染。( 2) 合并人类免疫缺陷病毒感染患者: 治疗方案同非 HIV 感染患者。3. 3 随访 对于宫颈淋病奈瑟菌、沙眼衣原体感染患者，不建议在推荐方案治疗后立即复查来评价疗效，患者及性伴侣应在治疗完成后 3 ～6 个月进行复查。3. 4 复发性或持续性宫颈感染 对复发性或持续性宫颈感染患者，应评估有无再次感染性传播病原体。如果可排除再次感染、排除细菌性阴道病且性伴侣已检查和治疗，对这类患者的处理尚无统一意见，生殖道支原体对此是否存在影响尚待进一步研究。综上所述，宫颈感染的诊治，尤其是抗生素的规范应用，已在我国引起重视。提高对女性宫颈感染和性传播疾病的认识，正确、合理地诊断，规范化运用抗生素治疗，覆盖相关病原体，对降低宫颈感染的发病及其所引起的相关问题都有重要意义。参 考 文 献［1］ 廖秦平，刘朝晖． 我国女性生殖道及性传播感染研究的现状及展望［J］． 中华妇产科杂志，2007，42( 6) : 361-362.［2］ Centers for Disease Control and Prevention． Sexually transmitteddiseases treatment guidelines，2006［J］． MMWR，2006，55( RR11) : 1-94.［3］ Centers for Disease Control and Prevention． Sexually transmitteddiseases treatment guidelines，2010［J］． MMWR ，2010，59( RR12) : 1-110.［4］ Marrazzo JM ，Martin DH． Management of women with cervicitis［J］． Clin Infect Dis，2007，44( suppl 3) : S102-110.［5］ Centers for Disease Control and Prevention． Cephalosporin sus-ceptibility among Neisseria gonorrhoeae isolates-United States，2000-2010［J］． MMWR，2011，60( 26) : 873-877.［6］ Centers for Disease Control and Prevention． Update to CDC＇s sex-ually transmitted diseases treatment guidelines，2006: fluoroquin-olones no longer recommended for treatment of gonococcal infec-tions［J］． MMWR，2007，56( 14) : 332-336.［7］ Centers for Disease Control and Prevention． Neisseria gonorrhoeaewith reduced susceptibility to azithromycin-San Diego County，California，2009［J］． MMWR，2011，60( 18) : 579-581.( 2012 －03 －06 收稿)

重视子宫内膜异位症和子宫腺肌病患者的生育问题周灿权，贾梦希关键词:辅助生殖技术; 不孕; 子宫内膜异位症; 子宫腺肌病Keywords: assisted reproductive technology; infertility; endometriosis; adenomyosis中图分类号: Ｒ711． 71 文献标志码: CＲokitansky 在 1860 年首次报道了子宫内膜异位症( 内异症) 。一个半世纪过后，医学长足进步，对内异症的认识也不断深入。然而时至今日，内异症和子宫腺肌病真正的病因和发病机制仍是一个未能全面解答的谜团，它们与不孕之间的复杂关系，特别是合并内异症或子宫腺肌病的不孕，因为不同患者或不同病情在不同阶段的主要矛盾的差异，其临床处理仍然困扰着许多患者和临床医生，需要我们予以重视。1 内异症和子宫腺肌病的定义及发病概况内异症是指具有功能的子宫内膜组织出现及生长在子宫腔以外部位的异常情况; 而子宫腺肌病则是指子宫内膜组织侵入子宫肌层生长的疾病。二者都有异位的子宫内膜这一相似性，临床也多见二者共存的情况，但二者的发病机制、临床表现等方面均存在差异，被认为是两种独立的疾病。内异症是妇科的常见病，约发生于 10% ～15% 的育龄妇女。在因为其他原因切除的子宫病理检查甚至可发现10% ～ 30% 其肌层中有子宫内膜组织［1］。可见内异症和子宫腺肌病是育龄女性的常见疾病。2 内异症和子宫腺肌病与不孕密切相关育龄妇女不孕的发生率约为 10% ～ 15%。而内异症患者不孕率可高达 40%，约 80% 的不孕患者存在内异症［1］。内异症患者合并不孕的风险远远高于一般育龄女性。Semm 于 1991 年报道万余例因各种指征的腹腔镜术中，内异症见于 24% 患者，而因不孕行腹腔镜术的 861 例患者中，51%患者存在子宫内膜异位。目前已有较多的观察资料均提示内异症导致不孕的发生率增加。高分辨磁共振成像技术出现后，才改变了子宫腺肌病的非手术诊断手段。因此，对子宫腺肌病及其与不孕的关系、其发病机制和在人群中的发生率的研究和观察远没有内异症深入，但越来越多的资料提示子宫腺肌病损害了女性的生殖能力，与不孕的发生相关［2］。3 内异症和子宫腺肌病多途径严重影响女性的生育能力内异症和子宫腺肌病不仅影响患者的身体健康，使患者的生活质量受到不良影响，两者同样地还可对患者的生育能力造成严重的损害。1921 年 Sampson 公布了第一个有关内异症的系列研究报告，引起对内异症相关研究的重视。20 世纪 70 年代末开始，随着腹腔镜技术得到广泛应用，内异症得以早期诊断，并对内异症的病理、病因等基础研究起到了推动作用。80 年代后期，内异症患者腹腔内微环境的改变成为研究热点。随着体外受精-胚胎移植( in vitro fertilization and em-bryo transfer，IVF-ET) 技术应用于内异症患者，又为内异症与生殖医学间关系的研究提供了新的研究机会和手段。从而大大地深化了我们对内异症与不孕之间关系的认识。内异症与不孕相关的可能机制是多方面的、复杂的，而且可能多是同时存在的。( 1) 内异症严重的躯体症状造成患者情绪、心理等问题，严重的盆腔痛甚至令患者害怕或拒绝性生活，导致生育力下降。( 2) 盆腔解剖结构和功能的改变: 严重的内异症如占位病变、严重的盆腔粘连明显破坏了盆腔的解剖结构和功能，影响卵子从卵巢中排出，破坏正常的受精部位，影响配子以及胚胎的运输。( 3) 影响精子的功能: 内异症患者腹腔液与人精子共同孵育后，精子直线前向运动和总活动率明显降低［3］; 内异症患者的腹腔液减少紧密结合于透明带上的精子数目［4］; 内异症患者卵泡液对精子与透明带结合有较强的抑制作用［5］。( 4) 盆腔积液增多且积液中的前列腺素、蛋白酶、细胞因子包括炎症因子等浓度增加，除影响精子功能外，这些变化可能会对卵子、胚胎或输卵管功能造成不利的影响。( 5) 内异症可导致内分泌及排卵异常，包括卵泡黄素化未破裂综合征( luteinizedunruptured follicle syndrome，LUFS) 、黄体功能不全、卵泡发育异常等。( 6) 影响胚胎的种植: 内异症患者生殖相关各微环境中包括在位的子宫内膜中存在各种细胞因子、各种抗体等体液免疫以及细胞免疫复杂的紊乱，这些异常可能会影响子宫内膜容受性以及胚胎种植。( 7) 卵子和胚胎质量下降: 内异症患者的生育力下降可能与卵泡内的变化、卵子质量差、胚胎发育差有关。有关子宫腺肌病对自发妊娠的影响，尽管目前资料有限，但已经相继有学者报道，子宫腺肌病对 IVF-ET 妊娠结局存在不利的影响，可能机制包括正常子宫蠕动功能的改变、在位子宫内膜的改变导致内膜容受性下降以及内膜蜕膜化障碍等。此外，产科并发症包括早产、胎膜早破在子宫腺肌病患者中的发生风险显著升高，提示子宫腺肌病对育龄女性正常生育功能的影响也是复杂而多方面的［2］。可以认为，内异症或子宫腺肌病患者盆腔局部微环境的特点对生殖过程的各个环节: 包括精子的质量和活动力、卵泡的正常发育和排卵及拾卵、配子在输卵管内的运输、受精、胚胎的质量、子宫内膜的容受性以及胚胎植入、黄体功能等多方面都有不同程度的负面影响，严重削弱女性的生殖能力。4 内异症和子宫腺肌病影响不孕的治疗4． 1 影响不孕的治疗效果 内异症对不孕治疗效果的影响是多方面的。在 IVF-ET 技术中的观察为此提供了大量的证据。Kurt 等曾收集 22 篇于 1983 －1998 年公开发表的有关内异症患者 IVF 结局的文献进行 Meta 分析，结论是内异症患者与其他因素不孕患者相比，行 IVF-ET 治疗的雌二醇( E2) 峰值和获卵数、受精率和胚胎植入率均下降，差异有统计学意义。4． 1． 1 影响卵巢对控制性超排卵( COH) 的反应 不同时期的研究均显示内异症患者行 IVF-ET 治疗时，卵巢反应性下降，随病情加重，获卵数减少［6-7］。尽管内异症影响卵巢功能的机制目前尚不甚清楚，但内异症特别是重度内异症有可能影响卵巢功能，从而导致卵巢对超排卵的反应性降低。中重度内异症患者卵巢经手术治疗后，对正常卵巢组织有不同程度的损伤。有学者认为手术剥离卵巢子宫内膜异位囊肿时，会将含有卵泡的卵巢皮质同时剥除。在腹腔镜下使用双极电凝卵巢子宫内膜异位囊肿囊壁时，对卵巢实质产生热损伤。Williams 等［8］研究提示内异症患者行卵巢子宫内膜异位囊肿切除术将引起卵泡贮备减少，导致IVF 治疗获卵数减少。4． 1． 2 影响卵子质量，进而导致胚胎质量下降，增加流产率 Antonio 进行了一项赠卵试验: 第一组赠者和受者均无内异症; 第二组赠者有内异症，受者无内异症; 第三组赠者无内异症，受者有内异症。其他条件相同。妊娠结局是第二组周期妊娠率( 28． 6%) 和胚胎植入率( 6． 6%) 明显低于第一组( 分别是 61． 4% 和 20． 1%) 及第三组 ( 分别是60. 0% 和 20． 8% ) 。第二组的流产率( 25. 0% ) 明显高于另外两组( 分别是 7． 4% 和 8． 3%) 。提示内异症患者供卵组的胚胎植入率低，流产率高，可能是卵子及其产生的胚胎有缺陷。4． 1． 3 影响子宫内膜的容受性 Pellicer 等［9］测得内异症患者卵泡液中黄体酮水平升高。除了会影响卵子以及胚胎的质量外，还有可能导致循环中黄体酮的升高，从而影响子宫内膜种植窗的开闭。内异症患者子宫内膜组织学也发生改变［10］。至于内异症患者胚胎植入率低是由于胚胎质量不良所致还是由子宫内膜的容受性改变所致，目前仍存争议。4． 1． 4 影响黄体功能 Grant 于 1966 年首次报道内异症患者容易合并黄体功能不全，而黄体功能异常使早期胚胎容易发生流产。4． 2 影响不孕治疗的时机 内异症或子宫腺肌病患者如果在年龄较轻的情况下，为了避免存在的内异症或子宫腺肌病对不孕治疗效果的影响，我们可以从容地进行疾病的治疗，为改善患者的状态、避免上述可能复合存在的各种负面因素对妊娠造成的影响，创造一个良好的妊娠条件，无疑将提高不孕治疗的效果。然而，内异症和子宫腺肌病因为隐匿起病、缓慢渐进发展的特点，往往难以在疾病早期获得诊断，容易错过早干预的时机。当疾病发展至明显或较严重的程度时，患者已然度过了生育的最佳年龄，这时的生育问题对患者夫妇变得非常的迫切。先治疗内异症和子宫腺肌病而延后不孕的治疗虽然可为不孕治疗改善条件，但已经有大量的资料证实随年龄的进展，特别是三十七八岁以后女性的生殖能力将明显地加速下降。而且，正如前述，手术特别是过度的手术治疗有时会导致患者的生殖能力进一步降低。因此，此时如何把握孰先孰后常成为临床治疗上的一种两难的问题。面对这种困境，医生如何综合患者各方面的情况包括内异症和子宫腺肌病的病变程度、不孕与其的关系程度乃至患者的卵巢储备功能、具体病例的内异症的治疗可能对生殖能力的影响等情况做出最有利的判断，确实是对医疗决策的一个挑战。5 不孕的治疗促进内异症和子宫腺肌病的发展众所周知，目前对内异症最为确定的认识之一是一种雌激素依赖性疾病。然而，现今对于治疗不孕症最为有效并广为使用的辅助生殖技术，其技术程序中的一个重要环节———控制性的卵巢刺激，却必将导致雌激素水平的升高，在某些如卵巢过度刺激综合征的情况下，雌激素水平甚至是失控地上升。这种上升的雌激素有可能大大地刺激子宫内膜异位病灶的生长和发展。COH 前段的垂体降调节虽然有利于子宫内膜异位病灶的短暂停止发展并一定程度上改善盆腔内环境。因此，通常会在 COH 中延长降调节的时间以更多地获得这种好处。然而，对于子宫内膜异位病灶本身，这种短暂的好处很快就被此后卵巢刺激导致的高水平雌激素所逆转。临床上特别是在子宫腺肌病的患者可见，经过卵巢刺激后的子宫经降调节后其体积迅速增大。这种改变的程度有时迫使医生放弃辅助生殖技术周期中的新鲜胚胎的移植。因此，很明显这也导致了另一个治疗决策上的困境: 积极的不孕的治疗会促进内异症和子宫腺肌病的发展，有可能造成后续治疗的困难。6 重视内异症和子宫腺肌病治疗和生育时机的把握综上所述，内异症和子宫腺肌病与不孕密切相关。当两者同时存在的情况下，治疗的最终目标是统一的。然而，在具体治疗策略的制定时，有不少的矛盾需要面对。权衡不同策略的得失，对决策者的水平仍然是一种考验，值得我们高度重视。本期中心内容对此进行深入讨论，将为读者的临床实践提供极好的参考。因此，充分了解各种循证医学证据、准确评估患者的具体情况，是制定个体化治疗策略、正确平衡内异症和子宫腺肌病治疗和不孕治疗时机之间的关系，把握治疗时机最重要的基础。患者生殖能力现状的评价，应该是治疗策略的制定当中重要的一个环节。郎景和教授关于内异症不孕诊治的初步建议是: ( 1)应用腹腔镜诊治，解除解剖学因素。( 2) 进行内分泌检查，解除其他不孕因素。( 3) 轻中度的内异症，期待半年，进而 COH、AIH，若不成功则 IVF-ET。( 4) 重度内异症，可用促性腺激素释放激素激动剂( GnＲHa) 3 个月或直接 IVF-ET，术后应监测排卵，进行内分泌检查，排除其他不孕因素，利用术后半年时间助孕，否则内异症也可能复发［11］。2007 年，中华医学会妇产科分会在《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》中的建议，为我们对内异症和子宫腺肌病与不孕的处理提供了原则性的意见［12］。本期的专题讨论，也一定对临床医师面对相关问题时大有裨益。参 考 文 献［1］ 丰有吉，沈铿． 妇产科学［M］． 北京: 人民卫生出版社，2005:126-134．［2］ Campos S，Campos V，Benagiano G． Adenomyosis and infertility［J］． Ｒeprod Biomed Online，2012，24: 35-46．［3］ 刘义，罗丽兰，赵海波． 内异症患者腹腔液肿瘤坏死因子 α 和白细胞介素 6 的测定及其对人精子活动力和鼠胚胎的影响［J］． 中华妇产科杂志，2000，35( 6) : 332-334．［4］ Asby TC，Huang T，Nakayama ＲT． The effect of peritoneal fluidfrom patients with endometriosis on human sperm function in vitro［J］． Am J Obstet Gynecol，1996，174: 1779-1785．［5］ Yao YQ，Yeung WSB，Ho PC． Human follicular fluid inhibits thebinding of human spermatozoa to zona pellucida in vitro［J］． Hu-man Ｒeprod，1996，11: 2674-2680．［6］ O＇shea ＲT，Chen C，Weiss T，et al． Endometriosis and in vitrofertilization［J］． Lancet，1985，723: 345-349．［7］ Pellicer A，Alber C，Mercader A，et al． Exploring the mecha-nism( s) of endometriosis-related infertility: an analysis of em-bryo development and implantation in assisted reproduction［J］．Hum Ｒeprod，1995，10: 91-97．［8］ Williams CM，Ho Yuen B，Klein NA，et al． Ovarian endometri-omas during IVF treatment: do they effect outcomes［J］． FertilSteril，2007，70( 19) : 19-49．［9］ Pellicer A，Albert C，Garrido N，et al． The pathophysiology of en-dometriosis associated infertility : follicular environment and em-bryo quality ［J］． J Ｒeprod Fertil Suppl，2000，55: 109-119．［10］ Fedele L，marchini M，Bianchi S． Structural and intrastructuraldefects in preovulatory endometrium of normol-ovulating infertilewomen with minimal or mild endometriosis［J］． Fertil Staril，1990，53( 6) : 989-993．［11］ 郎景和． 内异症的诊断与处理［J］． 现代妇产科进展，2005，14( 1) : 5-8．［12］ 中华医学会妇产科学分会． 内异症的诊断与治疗规范［J］．中华妇产科杂志，2007，42( 9) : 645-648．( 2013 －05 －27 收· 522·中国实用妇科与产科杂志 2013 年 7 月 第 29 卷 第 7 期中国实用妇科与产科杂志 2013 年 7 月 第 29 卷 第 7 期·521·

孕前及孕期保健指南（第一版）发表于中华妇产科杂志2011年2月第一次6卷第二期中华医学会妇产科学分会产科学组 孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。传统孕期保健特别是产前检查的次数、内容、孕周以及间隔时间等缺乏循证医学证据的支持，已经不能适应现代产前保健的要求，我国各地区和不同医院产前检查的方案存在较大差异，甚至同一医院不同的产科医师提供的产前检查方案也不一致，这也是导致目前我国孕产妇死亡率和新生儿出生缺陷率较高的重要原因。 近年来，随着对围产期并发症认识的深入和产前筛查技术的进步，美国、英国、加拿大和WHO等制定的孕前和孕期保健指南不断更新。因此，有必要制定适宜我国国情的孕前和孕期保健指南。本指南的制定参考了美国、英国、加拿大和WHO最新发布的孕前和孕期保健指南以及循证医学证据，并遵循《中华人民共和国母婴保健法》，国家人口和计划生育委员会《国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范（试行）》（2010年），国家卫生部《孕前保健服务工作工作规范（试行）》（2007年），国家卫生部《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件（2002年），国家卫生部《我国城市围产保健管理办法》（1987年）和《农村孕产妇系统保健管理办法》（1989年），也充分考虑了卫生经济学的要求。本指南的内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目），其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，辅助检查项目中，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。孕 前 保 健（孕前3个月）孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。一、健康教育及指导遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导，主要内容包括：（1）有准备、有计划的妊娠，避免高龄妊娠。（2）合理营养，控制体质量（体重）增加。（3）补充叶酸0.4～0.8mg/d[12]，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素[13]。既往发生过神经管缺陷（NTD）的孕妇，则需每天补充叶酸4mg[3]。（4）有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。（5）合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物[3]。（7）改变不良的生活习惯（如吸烟[14]、酗酒[15]、吸毒[16]等）及生活方式[17]；避免高强度的工作、高噪音环境[1,3]和家庭暴力[18-19]。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生[20-21]。（9）合理选择运动方式[3-4,22]。顺德第一人民医院产科郭跃文二、常规保健1、评估孕前高危因素：（1）询问准备妊娠夫妇的健康状况。（2）评估既往慢性疾病史，家庭和遗传病史，不宜妊娠者及时告之。（3）详细了解不良孕产史。（4）生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情况、家庭暴力、人际关系等。2、身体检查：（1）包括测量血压、体质量，计算体质指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身高（m）2。（2）常规妇科检查。三、辅助检查1、必查项目：包括以下项目[7-8]：（1）血常规；（2）尿常规；（3）血型（ABO和Rh）；（4）肝功能；（5）肾功能；（6）空腹血糖；（7）HBsAg；（8）梅素螺旋体；（9）HIV筛查；（10）宫颈细胞学检查（1年内未查者）。2、备查项目：包括以下项目：（1）弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒（TORCH）筛查[1,3-4,7-8]。（2）宫颈阴道分泌物检查（阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体）[1-3,7-8]。（3）甲状腺功能检测[2]。（4）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）[1-4,7,23-24]。（5）75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT；针对高危妇女）[2,25]。（6）血脂检查[1]。（7）妇科超声检查。（8）心电图检查。（9）胸部X线检查[1]。孕期保健孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定[1-5]。一、产前检查的次数及孕周合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，WHO（2006年）建议至少需要4次产前检查，孕周分别为妊娠＜16周，24-28周、30-32周和36-38周[6]。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6-13周+6，14-19周+6，20-24周，24-28周，30-32周，33-36周，37-41周。有高危因素者，酌情增加次数。二、产前检查的内容（一）首次产前检查（妊娠6-13周+6）1、健康教育及指导：（1）流产的认识和预防[1]。（2）营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）[3-4,26]。（3）继续补充叶酸0.4-0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素[1,3-4,12-13]。（4）避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物[3]。（5）慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗[1-3，27-30]。（7）改变不良的生活习惯（如吸烟（14）、酗酒[15]、吸毒[16]等）及生活方式[17]；避免高强度的工作[1，3]，高噪音环境和家庭暴力[18-19]。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期产后心理问题的发生[4]。2、常规保健：⑴建立孕期保健手册。⑵仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期[1-4]。⑶评估孕期高危因素。孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史，生殖道手术史，有无胎儿的畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，本人及配偶家族史和遗传病史[1-2]。注意有无妊娠合并症，如：慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊[2]。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸因素。⑷身体检查。包括测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3个月未做者）[1、4]；胎心率测定（采用多普勒听诊，妊娠12周左右）。 3、必查项目：⑴血常规；⑵尿常规；⑶血型（ABO和Rh）；⑷肝功能；⑸肾功能；⑹空腹血糖；⑺HbsAg[32-35]；⑻梅毒螺旋体[33-35]；⑼HIV筛查[1-5、34-35]。（注：孕前6个月已查的项目，可以不重复检查） 4、备查项目：⑴丙型肝炎病毒（HCV）筛查[1，3-4，32]。⑵抗D滴度检查（Rh阴性者）[1-3]。⑶75gOGTT（高危孕妇或有症状者）[1，5]。⑷地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）[1-4，23-24]。⑸甲状腺功能检测[2]。⑹血清铁蛋白（血红蛋白<105g/L者）[2]。⑺结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）[1-3]。⑻宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）[2-3，33]。⑼宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）[1-3，34-35]。⑽细菌性阴道病（BV）的检测（早产史者）[2-3]。⑾胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-hCG，妊娠10-13周+6] [1-2，4，36-40]。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。高危者，可考虑绒毛活检或联合孕中期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查[1，36-40]。⑿超声检查。在早孕期行超声检查：确定宫内妊娠及孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或双胎绒毛膜性质，子宫附件情况。在妊娠11-13周+6超声检查胎儿颈后透明层厚度（nuchaltranslucency,NT）[1-2，4，41-43]；核定孕周[3-4]。NT测量按照英国胎儿医学基金会标准进行[42]。⒀绒毛活检（妊娠10-12周，主要针对高危孕妇）[1，5]。⒁心电图检查[33]。（二）妊娠14-19周+6产前检查 1、健康教育及指导：⑴流产的认识与预防。⑵妊娠生理知识。⑶营养和生活方式的指导。⑷中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意思。⑸血红蛋白<105g/L，血清铁蛋白<12ug/L，补充元素铁60-100mg/d[2，4]。⑹开始补充钙剂，600mg/d[1，3]。 2、常规保健：⑴分析首次产前检查的结果。⑵询问阴道出血、饮食、运动情况。⑶身体检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增长是否合理；宫底高度和腹围，评估胎儿体质量增长是否合理；胎心率测定。 3、必查项目：无。 4、备查项目：⑴胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15-20周，最佳检测孕周为16-18周）[1-2，4，37-40，44-45]。注意事项：同孕早期血清学筛查。⑵羊膜腔穿刺检查检查胎儿染色体核型（妊娠16-21周；针对预产期时孕妇年龄35岁及以上或高危人群）[9]。 （三）妊娠20-24周产前检查 1、健康教育及指导：⑴早产的认识与预防。⑵营养和生活方式的指导。⑶胎儿系统超声筛查的意义。 2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。⑵身体检查，同妊娠14-19周+6产前检查。 3、必查项目：⑴胎儿系统超声筛查（妊娠18-24周）[33，46-49]，筛查胎儿的严重畸形。⑵血常规、尿常规。 4、备查项目：宫颈评估（超声测量宫颈长度）[1-2，50]。 （四）妊娠24-28周产前检查 1、健康教育及指导：⑴早产的认识与预防。⑵妊娠期糖尿病（GDM）筛查的意义。 2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。⑵身体检查，同妊娠14-19周+6产前检查。 3、必查项目：⑴GDM筛查。先行50g葡萄糖筛查（GCT），如血糖≥7.2mmol/L、≤11.1mmol/L，则行75gOGTT；若≥11.1mmol/L，则测定空腹血糖[1-5，25]。国际最近推荐的方法是可不必先行50gGCT，有条件者可直接行75gOGTT，其正常上限为空腹血糖5.1 mmol/L，1h血糖10.0 mmol/L，2h血糖8.5mmol/L[51]。或者通过检测空腹血糖座位筛查标准。⑵尿常规。 4、备查项目：⑴抗D滴度检查（Rh阴性者）[1-2]。⑵宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平（早产高危者）[2，50，52]。 （五）妊娠33-36周产前检查 1、健康教育及指导：⑴分娩方式指导。⑵开始注意胎动[1-2，4]。⑶母乳喂养指导[4]。⑷新生儿护理指导[4]。2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。⑵身体检查同妊娠14-19周+6产前检查；胎位检查。 3、必查项目：（1）血常规、尿常规。（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置[3-4] 。4、备查项目：早产高危者，超声测量宫颈长度[1-2，50]或宫颈阴道分泌物检测fFN水平[2，50，52] 。（六）妊娠33-36周产前检查 1、健康教育及指导：⑴分娩前生活方式的指导。（2）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）[2]，⑶新生儿疾病筛查[4]。⑷抑郁症的预防[1-2，53]。2、常规保健：⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。⑵身体检查同妊娠30-32产前检查。3、必查项目：尿常规。 4、备查项目：（1）妊娠35-37周B族链球菌（GBS）筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取肛周与阴道下1/3的分泌物培养[54-55]。（2）妊娠32-34周肝功能、血清胆汁酸检测[妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）高发病率地区的孕妇]。（3）妊娠34周开始电子胎心监护（无负荷试验，NST）检查（高危孕妇）。[4]。（4）心电图复查（高危孕妇）。 （七）妊娠37-41周产前检查 1、健康教育及指导：⑴分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）[1-2]。⑵新生儿免疫接种指导[1，4]。⑶产褥期指导。⑷胎儿宫内情况的监护。⑸妊娠≥41周，住院并引产[2，4，56]。 2、常规保健：⑴询问胎动、宫缩、见红等。⑵身体检查，同妊娠30-32产前检查；行宫颈检查及Bishop评分。 3、必查项目：⑴超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D值）等[2，4]。⑵NST检查（每周一次）[2，4，33]。 4、备查项目：无。 三、孕期不推荐常规检查的内容 1、骨盆外测量：已有充分证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此，孕期不需要常规检查骨盆外测量。对于阴道分娩的孕妇，妊娠晚期可测定骨盆出口径线。 2、弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查：目前对这三种病原体没有成熟的筛查手段，孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染，胎儿是否受累以及有无远期后遗症，也不能依据孕妇血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对的筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预[1-3，34]。3、BV筛查：妊娠期BV的发生率为10-20%，与早产发生相关，早产高危孕妇可筛查BV，但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查[1-3]。4、宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈：早产高危孕妇，这两项筛查的价值在于阴性结果提示近期内无早产可能，从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行宫颈阴道分泌物fFN检测及超声宫颈评估[1-2]。5、每次产前检查时检查尿蛋白和血常规：不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查，但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查[1-2]。 6、甲状腺功能筛查：孕妇甲状腺功能减退影响儿童神经智能的发育，有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查，孕期应保证充足的碘摄入[2]。 7、结核病筛查：目前，尚没有足够证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查（包括PPD试验和胸部X线检查）。高危孕妇（结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药瘾者）可以在妊娠任何时期进行结核病筛查[3]。 备注：中华医学会妇产科学分会参与执笔“孕前和孕期保健指南（第一版）”的专家组成员：漆洪波、常青、李力。审阅专家组成员：杨慧霞、张为远、黄醒华、胡娅莉、刘兴会、时春艳、刘彩霞、董悦。