剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南 中华医学会计划生育分会1978 年 Larsen 及 Solomon 首次报道提出剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy,CSP)的概念【1】 。近 10 余年,其发 病呈上升趋势,较之宫颈妊娠明显增多。CSP 若未能及早诊断或处理 不当,可能发生严重出血及子宫破裂,以致为抢救患者生命而切除子 宫,使患者丧失生育能力,给妇女造成难以估量的健康损害。如果 CSP 继续妊娠,则发生胎盘植入的风险增加 3-5 倍,且有发生腹腔妊 娠的可能【2】 因此认识这种特殊类型的妊娠并给予恰当的治疗十分重要。 为了更好的诊治 CSP,降低其对妇女生殖健康的危害,中华医学会计划生育分会参考国内外相关文献,制定了“剖宫产子宫切口瘢痕 妊娠诊断与治疗指南” (第一版) ,建议城乡各级提供人工流产的医院 和计划生育技术服务机构参照执行。一、目标提高各级医务人员对 CSP 的认识,做到早期发现、诊断 CSP,及 时治疗,降低 CSP 并发症发生率;做好治疗后计划生育服务,避免再次意外妊娠发生。为达到上述目标,医务人员在接诊有剖宫产史的孕妇时,需要做到以下四点:1.具有可能发生 CSP 的风险意识,掌握诊断 CSP 的基本要点;2.一旦诊断 CSP,应急诊到有条件的医院住院治疗;3.根据患者具体病情,选择恰当治疗措施;4. CSP 治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。二、CSP 的定义及风险孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。 目前国内外学者一致认为 CSP 为异位妊娠的一种极为少见的特殊形 式,是一种特殊的肌层妊娠【3】 Vial 等(2000)又提出 CSP 有两种 不同形式, 一种是孕囊向宫腔生长, 有继续妊娠的可能, 但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。另一种是绒毛深深地植入瘢 痕中,孕早期即发生出血甚至子宫破裂,危险性极大【4】 。三、CSP 的临床病理类型1.胚胎早期停止发育 (1)孕囊局部吸收:瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育 不良,孕卵种植于瘢痕处,胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时,可自行退化吸收,不致引起明显临床症状,或仅有少量阴道 出血而已。 (2)孕囊绒毛剥离:①子宫出血:孕囊较大不易吸收时,绒 毛剥离可引起子宫出血,因着床处肌层较薄且为瘢痕组织,肌壁收缩 不良,断裂的血管不易闭合。出血淋漓或持续,时多时少,或突然大量出血,甚至迅猛如泉涌,导致血压下降、休克。②出血局部淤积: 出血与停止发育的孕囊混合形成包块,包块随出血增加而长大,最终导致子宫破裂,腹腔内出血。③出血流入宫腔:出血向宫腔扩展可导 致宫腔积血,容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。 ④出血淤积颈管: 出血未及时流出而淤积在宫颈管内, 宫颈膨大, 可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。2.胚胎继续发育 (1)早期子宫破裂:孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育,由于囊腔 扩张,突破菲薄的肌层,甚至浆膜层,导致子宫破裂及腹腔内出血。 (2)中、晚期出血:孕囊若向峡部及宫腔生长,继续发育, 迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和分娩期并发症,如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。四、诊断要点(一)临床表现 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床表现因受精卵着床部位、种植深浅、有无出血、出血时间长短及出血量多少等而不同。 1.症状 (1)正常早孕反应:与正常宫内孕无区别。(2)阴道出血:患者就诊时可无任何异常出血。若有出血,常 常是就诊的主要症状, 可以表现为以下几种不同形式: ①自然情况下: 阴道出血淋漓或持续不断,出血量不多或似月经样,或突然增多,或 表现为突然大量出血,有大血块,血压下降,甚至休克。②人工流产 手术后:表现为手术中大量出血不止,涌泉状甚至难以控制,短时间 内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后:用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排 出。 药流后阴道出血持续不净或突然增加, 行清宫手术时发生大出血。(3)伴随症状:大多为轻微腹痛或无腹痛。如短时间出血较多, 可出现失血休克症状。 2.体征 大多无特殊体征,发生大出血或子宫破裂时,出现相应体征。(二)辅助检查 1.B 超显像 B 超检查是确定 CSP 诊断的可靠且简便的检查手段,经阴道超声 更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系;经腹部超声则利 于了解孕囊或团块与膀胱的关系,测量局部肌层的厚度【5】 ;两种超声 联合检查可以更全面了解病情【6】 。 超声显像特点主要有以下几方面【7】 : (1)子宫腔与颈管内未见孕囊,可见内膜线。 (2)子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。(3)瘢痕处肌层连续性中断,肌层变薄,与膀胱间隔变窄。 (4)彩色多普勒血流显像(Color Doppler Flow Imaging, CDFI) 显示孕囊或不均质团块周围有血流,流速增加。 2. 血 HCG 测定 血 HCG 值与正常妊娠没有差别【8】 ,或因胚胎停育而低于正常。临床上 血 HCG 测定主要用于监测治疗效果。 3. 其他检查:三维超声、MRI 与腹腔镜 一般不作为常规检查方法,仅在特殊疑难病例,诊断困难时应用。(三) 、鉴别诊断1.子宫峡部妊娠 泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠, 因此可以 没有剖宫产史。孕囊向宫腔生长,峡部肌层连续性多无中断,子宫形态正常。2.宫颈妊娠 临床表现与 CSP 相似,易混淆,主要依靠 B 超检查鉴别。宫颈妊娠时,宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状,病变局限于 宫颈,不超过内口,宫颈内口闭合,峡部无膨大。宫颈管内可见孕囊 样回声,较少见胚芽、胎心,胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部肌层连续、结构 正常。3.宫腔内妊娠的难免流产 难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛,并逐渐加重,很少有严 重大量出血。B 超显像有助于鉴别,孕囊一般在宫腔内,也可移至宫腔下部甚至颈管内,但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血,宫颈内口 多开张,但峡部无明显膨大,子宫峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出 血即明显减少,腹痛消失,B 超随访子宫很快恢复正常形态。4.宫腔内妊娠的不全流产 阴道流血伴有组织物排出,此后持续出血,可有轻微腹痛。B 超 显像不全流产时子宫小于停经周数,宫腔内有不均质回声,也可伴有 囊区,峡部不膨大,前壁峡部肌层连续。5.滋养叶细胞疾病 CSP 有出血淤积宫内时,有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可 明显增大,软。B 超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声, 部分性葡萄胎时尚可见孕囊样结构,无峡部扩张和膨大,子宫前壁峡 部肌层连续,。 对于胚胎停育、子宫出血,孕囊已不可见的 CSP 病例有可能误诊 为绒癌肌层侵润。绒癌较易远处转移,血 HCG 水平一般较高,且有上 升的趋势。必要时定期随访 B 超和血 HCG 测定,结合病史以及检查排出的组织协助诊断。五、治疗原则治疗原则为去除病灶、保障患者的安全。根据患者年龄、病情、 超声显像、血 HCG 水平以及对生育的要求等,提供下列治疗方案。治 疗前必须与患者充分沟通、签署知情同意书。1.期待 主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长,患者强烈要 求继续妊娠者。但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘 植入、子宫破裂、子宫切除等危险,一般不采用。应建议患者早期终止妊娠。2. 甲氨蝶呤(MTX)治疗 适用于一般情况良好的各种类型的 CSP。最常用的药物为 MTX。 (1)全身给药 剂量按体重 1mg/kg 计算,或按体表面积如 50mg/m2, 单次或多次肌肉注射。 每周重复一次, HCG 下降大于 50%, 血 停药观察。 (2)局部应用 剂量为 5-50mg 不等,以 16-20 号穿刺针行囊内 或包块内注射。 (3)MTX 治疗的注意事项 MTX 治疗有效,但疗期长,并且有治 疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子宫出血,必须在有条件进一步处理的医院进行; 在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监 测孕囊或包块周围血流信号的变化,定期测定血 HCG 水平,以了解治疗效果。 如治疗效果满意, 则包块明显缩小, 血流明显减少甚至消失。 血 HCG 下降不满意或高速低阻血流信号持续存在,提示患者对治疗反 应差,应增加药物治疗次数或剂量,或改变治疗方法,同时应注意随 时有大出血的可能【11】 ;应用 MTX 保守治疗的 CSP 患者,在血 HCG 下 降至 50IU/L 或正常后可在 B 超监护下行清宫术【12】 以缩短治疗时间, , 减少大出血的风险;MTX 有致畸作用,治疗后需停药数月后方可再次妊娠。3. 局部穿刺:适用于同时合并宫内孕,要求继续妊娠者【8】 。以 16-18 号穿刺针穿刺孕囊, 可以单纯吸取囊液, 不用其他药物治疗【10】 ; 或直接针刺胎心搏动处,也可注入适量的氯化钾, 促使胚胎停止发育。4.手术 (1)负压吸宫或刮宫术: 对 CSP 行吸宫、刮宫手术常常导致严重的难以控制的子宫出血,因此,一旦确定为 CSP,不可轻易做吸宫或刮宫手术。 对于绒毛种植较浅、孕囊较小并向宫腔生长的病例、或在 MTX 治 疗满意后的病例,可以在 B 超监视下行刮宫。 术前应备有急救方案,如备血、纱布填塞、Foley 氏尿管(18F) 子宫插入局部压迫(注入 30-90ml 生理盐水,保留 12-24h) 、钳夹宫 颈(3、6、9、12 点)90°旋转宫颈及子宫动脉栓塞等,尽可能保留子宫。 (2)腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术: 在直视下取出孕囊,直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险,因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于 已在局部形成较大包块、 血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手 术。 (3)子宫动脉栓塞术【13】 : 经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与 MTX 联合应 用,即术前或术后应用适量的 MTX,以加强治疗效果。 子宫动脉栓塞 24 小时后在 B 超监视下行刮宫手术,尽量清除胎 囊绒毛,加快病变的吸收。此时手术安全,出血很少,超声监视下可 减少子宫穿孔的危险。 (4)髂内动脉结扎或子宫动脉上、下行支结扎:髂内动脉结扎 有效,但子宫动脉分支的结扎有时效果不理想。 (5)子宫次全切除或全子宫切除:这种方法仅在因短时间大出 血, 为挽救患者生命, 限于条件, 无其他办法可行而采取的紧急措施。六、随访1.患者出院后应定期随访,行超声和血清 HCG 检查,直至 HCG 正常。 2.有生育要求妇女,告知再次妊娠有发生 CSP、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险。 3.无生育要求妇女,应立即落实合适的避孕措施。参考文献 1 Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus –An unusual cause of postabortal haemorrhage. S Afr Med J,1978,53:142-143. 2 Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG, 2007, 114 (3) : 253 - 263. 3 Fylstra DL, Pound – Chang T, Miller MG, et al. Ectopic pregnancy within a Caesarean delivery scar: a case report. Am J Obstet Gynecol , 2002,187:302-304. 4 Vial Y, Petignat P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:592-593. 5 Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A. Ectopic pregnancies in a caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update 2004;10:515–23. 6 白洁,黄丹萍,李姣玲.彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠,中国医学影像技术, 2010,26(1):113-15. 7 Maymon R, Halperin R, Mendlovic, et al. Ectopic pregnancy in caesarean section scars: the 8 year experience of one medical center. Human Reproduction,2004,19(2):278-284. 8 金力,范光升,郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗. 生殖与避孕,2005 ,25 (10) :630-634. 9 Solomon LJ, Fernandez H, Chauveaud A, et al. 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随着腹腔镜手术技术不断提高和手术设备的不断改进, 近10多年妇科腹腔镜手术已带来了革新性的变化,它具有手术创伤小,观察盆腔各器官、组织结构清楚,分离腹膜后间隙的视野清晰,分离组织精确,出血少及术后恢复快等优点。近年,对盆腔器官脱垂及尿失禁的手术也可用腹腔镜来完成, 并能取得较理想的疗效。但该类手术难度较大,要求术者非常熟悉镜下盆底解剖结构、娴熟的腹腔镜下深部组织分离及缝合技巧。现对各类型腹腔镜下盆腔重建手术的方法及疗效加以概述。(一)盆底脏器脱垂概况: 盆底功能障碍性疾病包括盆底脏器脱垂(pelvicorgan prolapse,POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是两大类。盆腔器官脱垂(POP)包括生殖道脱垂以及膀胱膨出、直肠膨出或直肠疝。生殖道脱垂包括子宫脱垂和阴道前后壁脱垂。子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口外,常伴发阴道前壁和后壁脱垂。国内大样本流行病学调查显示已婚妇女子宫脱垂的发病率为 0.04~0.14%, 51~60 岁的妇女发病率为0.33%,60 岁以上为0.71%。有研究发现,在子宫脱垂的年龄分段中,50~59 岁占12.5%,≥60 岁以上者为 76.7%。国际尿控协会(International Continence Society,ICS)将 SUI 定义为在逼尿肌没有收缩的前提下,膀胱内压超过最大尿道内压,使尿液不自主的漏出,这种不自主的尿液漏出状态对社会活动和卫生造成不良影响。国外大样本流行病学调查显示 12.5%妇女患有 SUI, 60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.7%。国内福建、武汉等地大样本流行病学调查显示 SUI 发病率分别为 9.1~16.3%和 18.5%,发生率随着妇女年龄的增加而增加,老年妇女 SUI 发病率高达 29%。(二)盆腔重建的传统手术方法和效果 针对盆腔不同部位结构的缺陷, 盆腔重建手术有多种不同的术式。传统的压力性尿失禁手术主要包括剖腹的MMK手术(Marshall-Marchetti-Krantz)、膀胱颈悬吊术(Burch手术)手术;盆底器官脱垂的重建手术包括经阴式的曼氏手术、阴道前后壁修补术、和各种经阴式的阴道穹窿顶端悬吊于骶棘韧带、直肠尾骨筋膜或宫骶韧带的手术。另外,还有经剖腹的骶骨子宫固定术( sacral hysteropexia) 等;而阴道封闭手术,因患者术后不能维持正常的性生活,现已很少采用。 1999年Benson 等进行了一项随机前瞻性研究,比较了经阴道和剖腹手术纠正重度盆腔器官脱垂患者的治疗效果,发现58 %的剖腹手术效果非常理想,经阴道手术组仅为29 %,再次手术率经腹组16%而阴式组33%。但剖腹手术亦存在问题,主要是腹部切口大,而且术中对肠道的干扰大,术后恢复时间长,术后病率高。 腹腔镜手术创口小、术后疼痛减少;术后住院时间缩短、恢复快。对于腹腔镜手术技术熟练的医生,腹腔镜手术的成功率可以超过经阴道手术,达到与剖腹手术同样的效果。但腹腔镜下盆底重建手术难度相对较大,要求术者非常熟悉镜下盆底解剖结构、娴熟的腹腔镜下深部组织分离及缝合技巧。(三)腹腔镜下盆底重建手术的术式及疗效1.腹腔镜下膀胱颈悬吊术(Burch 手术) Burch 手术是通过将阴道前壁或膀胱颈悬吊于Cooper 氏韧带而抬高阴道前壁达到其原始水平, 以缩小膀胱与尿道后角的角度。主要目的是治疗Ⅰ型和Ⅱ型的压力性尿失禁。但对于Ⅲ型压力性尿失禁(即合并有尿道括约肌功能缺陷)者不适宜选择该术式。 手术采用静脉全身麻醉,采用头低臂高位(Trendelenger’s体位)术前常规放置18号Foley 气囊尿管。设计4 个腹腔镜穿刺通道。其中脐部通道置镜,下腹左侧2个穿刺通道(分别为10mm和5mm口径),右侧1个5mm口径穿刺通道,腹膜切口在膀胱底上缘2cm,自一侧脐动脉到另一侧脐动脉剪开前腹膜层,充分游离膀胱前间隙,对膀胱显露困难的病人宜用200-300ml液体充盈膀胱。然后继续向下游离耻骨后间隙,打开Retzius 间隙,暴露耻骨和双侧Cooper 氏韧带,直达膀胱颈。此间隙内的血管清晰可见,应避免损伤,如有损伤可用双极电凝止血,用无创拉钩向后内侧推开膀胱,同时对侧用抓钳抓牢阴道壁组织,将膀胱与阴道彻底分离,暴***道前壁。此时将一手指插入阴道通过气囊尿管辨认尿道膀胱连接,用2/ 0号不可吸收带针缝线首先缝Cooper 氏韧带,尽量穿过Cooper 氏韧带全层,以增强其抗张力的能力,顺其纵轴方向出针。术者将左手中指放置阴道内,暴露尿道膀胱连接处和阴道前壁缝合进针点,避开膀胱,缝合时应避免穿透阴道粘膜层。出针后收紧缝线,打结,打结的松紧度以尿道膀胱连接不形成锐角为宜。第一针缝合必须尿道膀胱连接部外1cm,然后再依次缝合第二针悬吊,每针之间间隔约1cm ,用可吸收线间断缝合腹膜。术后应行膀胱镜检查,观察尿道是否通畅,以及缝合时是否误缝膀胱及尿道。Burch 悬吊术后不必常规缝合、封闭膀胱腹膜反折。术后一般盆腔内不需要放置引流。有时为了预防术后血肿形成也可在Retzius 间隙内放置引流管。 Burch手术是通过提高膀胱颈及尿道的位置,缩小尿道膀胱后角,增加膀胱颈的阻力,使腹压增加时,增强膀胱颈部控制力,提高控制尿溢的作用。术后3个月~1 年治愈率为71 %~95 %,近年随着腹腔镜技术的发展,采用腹腔镜Cooper氏韧带悬吊具有更独到的创伤小、恢复快的优点, 其有效率可达到95 %。国内梁志清等报道腹腔镜Burch手术后2~10个月的治愈率为81 % ,有效率为100 % ,与国外文献报道结果相似。Carey MP的一项随机对照比较开腹与腹腔镜burch手术的结果显示,患者术后6个月,24个月及3-5年随访满意度没有差别,腹腔镜组手术时间较长(腹腔镜组87分钟;开腹组42分钟),但是出血较少,疼痛较少,恢复正常工作和生活的时间更短。Moehrer等(2003年)荟卒分析结果显示:总的手术成功率开腹组85%-100%;腹腔镜组85%-96%。尿动力学检查结果显示腹腔镜组成功率低于开腹组,无统计学差异。我院Burch手术61例,随访时间6个月-28月,开腹与腹腔镜比较疗效相似(治愈率91%,88%)。腹腔镜下Burch手术具有创伤小,术后病率低,恢复快等优点。并发症发生率报道差异较大,为6.3%-23.8%不等。主要包括:膀胱损伤、膀胱过动症、盆腔血肿、术后合并感染、排尿困难及尿潴留及术后病率等。2.腹腔镜下阴道侧旁修补术 腹腔镜下阴道侧旁修补术是用于修复阴道侧壁缺陷。镜下首先检查盆侧壁筋膜与阴道侧壁分离的情况(自耻骨至坐骨刺水平),确定阴道侧旁缺陷的程度,分离Retzius间隙的盆侧壁暴露盆筋膜腱弓(白线),对于有阴道侧旁缺陷同时存在压力性尿失禁的患者,建议先修复阴道旁缺陷,随后再行Burch手术。行阴道侧旁修补时,用0/2号不可吸收缝线缝合闭孔内肌及阴道旁筋膜,先自坐骨棘向耻骨联合方向依次缝合,不要透过阴道粘膜,缝合每针的间隔1-2cm,每侧缝合3-5针,使阴道旁缺陷完全修复。缝合完毕应行膀胱镜检查,了解膀胱及尿道有无损伤及缝线。 在分离及暴露Retzius间隙的盆侧壁暴露盆筋膜腱弓时,有可能导致闭孔区血管的损伤出血、膀胱损伤、尿道损伤、直肠损伤、术后Retzius间隙血肿或脓肿等。缝合过紧或缝线透过膀胱及尿道会导致术后排尿困难、膀胱阴道瘘等。3.腹腔镜子宫骶骨韧带缩短固定术 子宫骶骨韧带缩短固定术,近年来得到大多数患者的接受,其优点是能保持盆底支持结构的完整性及保留患者的子宫。而应用腹腔镜进行该手术,使创伤及痛苦更小,术后恢复快。 麻醉及体位同前,首先明确双侧输尿管的走行,再打开盆侧壁腹膜,将双侧输尿管游离,并推离双侧骶骨韧带,以免缝合骶骨韧带时损伤输尿管;采用0号不可吸收线,于距骶骨韧带的骶骨附着处下2 cm 处进针,沿两侧子宫骶骨韧带、直肠阴道隔和阴道后壁或子宫颈阴道部行荷包缝合,子宫骶骨韧带即被缩短。将折叠缩短的子宫骶骨韧带缝合在子宫颈阴道部水平,固定子宫颈于两侧骶骨韧带上,缝合后再打结。在完成子宫骶骨韧带缩短固定术后,间断缝合两侧子宫骶骨韧带,收紧缝线并结扎,以封闭子宫直肠窝。如果缝合子宫骶骨韧带后出现输尿管扭曲,则将骶骨韧带内侧的盆腔侧腹膜打开,游离并推开输尿管,使其走行自然。 腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术, 其成功的关键在于适应证的选择,患者是否有骶骨韧带缺陷或薄弱以及有否慢性咳嗽等都影响了治愈率.据Maher CF报道在12个月的随访中有21%的患者有症状的复发。而据Hannah G报道的20.3个月的随访中复发率仅为5.3%。4.腹腔镜下宫骶韧带-阴道穹窿悬吊术 剖腹手术、经阴道手术或腹腔镜手术都可以完成宫骶韧带-阴道穹窿的悬吊。输尿管和宫骶韧带的位置在经阴道手术中只能靠术者的触诊来判定,而在腹腔镜下就可以一目了然。术中首先游离耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜,在坐骨棘上1cm的位置用0号不可吸收线,分别在两侧贯穿缝合宫骶韧带、直肠阴道隔,并与阴道穹窿缝合固定。 Mckinney报告70 例宫骶韧带-阴道穹窿悬吊手术治愈率为97 %。随诊5 年中发现的并发症有2 例缝线溃损,2 例术后性交痛,其中1 例再次行剖腹手术。Ostrzenski分析了16 例经阴式和11 例腹腔镜宫骶韧带-阴道穹窿悬吊手术的临床效果。结果经阴式手术组平均手术时间为222min ,术后36 个月时治愈率为69 % ,而腹腔镜手术的平均时间为200min ,术后42 个月的治愈率达91 %。据Lin LL总结了133例腹腔镜宫骶韧带-阴道穹窿悬吊手术患者的资料,随访2.0-7.3年,治愈率是87.2%,复发率是12.8%,总的并发症发生率是2.25%。5.腹腔镜下的骶前阴道固定术 骶前阴道固定术 (sacroanterior colpopexy) 的重要解剖标志是骶岬、前纵韧带 (anterior longitudinal ligament) 、以及L4 到L5 水平的主动脉分叉、右骶前间隙的右侧髂总血管和左侧的乙状结肠。术中除了常规进行3穿刺外,还要在右侧腹直肌外缘,平脐再放置1个5mm穿刺套管针。先将外翻的阴道穹窿部周围的腹膜分离,暴露3~4cm的阴道后壁,用0号不可吸收线将一条3cm ×10cm 或3.5cm ×12cm的“T”型或“Y”型聚丙烯补片(polypropylene mesh)一端展开缝合在阴道后壁(缝合3~6 针),另一端缝合固定在骶岬前方与前纵韧带上。恢复阴道解剖位置时,不要牵拉过度。固定后将补片放在腹膜后直肠右侧间隙中,关闭后腹膜,以防止术后发生补片腐蚀。对此手术区周围重要的血管及输尿管要倍加小心。 Nezhat 等报道,腹腔镜下骶前阴道固定术平均手术时间为170min(105~320min) ,平均术中出血量226ml (50~800ml) ,1例因骶前血管出血转为剖腹手术,其余病例术后治愈率为100 %。据Paraiso MF的一项对照队列研究报道,腹腔镜和开腹骶前阴道固定术的并发症和再次手术的几率没有显著性差别,腹腔镜组的手术时间长,但出血少并且住院时间短。(四)腹腔镜盆底修复展望 腹腔镜手术已有103 年历史,随着手术器械、设备的不断改善,手术操作技巧的不断提高与成熟,当今腹腔镜检查与手术已成为使用最广、效果最佳、最有发展前景的“微创妇科”手术,已取代了大多数传统妇科剖腹手术。腹腔镜手术最突出优点是:创口小、对腹腔的干扰少、术后疼痛减少、术中出血少、住院时间短、术后恢复快、对神经系统、消化系统、免疫系统的影响小。腹腔镜可使术者更清楚地判定盆腔解剖结构,尤其是盆腔深部的结构,如骶前间隙、耻骨后间隙等。腹内压增高可以减少术中出血。对于腹腔镜手术技巧熟练的医生,腹腔镜手术的成功率可以超过经阴道手术,达到与剖腹手术同样的效果。但在腹腔镜盆底重建手术中仍存在一定的缺点,如使用腹腔镜手术需要进行盆底深部的组织分离,需要高难度的腔内缝合。因此,腔镜手术技巧要求较高,需要较陡的学习曲线及较长的手术时间。由于手术时间延长所导致的手术费用也相应增加。 腹腔镜下进行的各类型盆底重建手术和压力性尿失禁手术步骤与剖腹手术基本相似。对于熟练掌握盆底重建手术及腹腔镜手术技术的医生而言, 腹腔镜盆底重建手术可以更好地达到重建正常解剖结构,改善临床症状,恢复和保持正常的性生活以及排便、排尿功能的目的。目前对于腹腔镜盆底修复的效果评估的文献多为回顾性研究,而且评价术后治愈率的指标也不统一,为更客观地评估腹腔镜盆底重建手术的临床效果,尚需对其安全性及有效性进行大样本的前瞻性、随机对照研究。
1 不能单靠台上的时间 学习腹腔镜平时就得掌握器械的使用 有条件可以自己做个模拟器 其实也简单 一个方便面纸箱 pc摄像头 笔记本或台式机 灯和两把废旧的钳子(腹腔镜专用)和持针器(腹腔镜专用)可借用台下练习主要是感觉和基本动作 :分离 打结 和缝合技术2 夹持米粒练习:把散在的米粒夹到小盒中 熟练后可以用两个钳子传递米粒 掌握最基本的感觉 腹腔镜的特点是平面显示三维空间 记住一定要有纵深的感觉 要练到眼到 心到 手到 另外脑子里要有个 的范围 病人的整体观 要只局限于监视器中的影像 这样才能快速的找到镜下位置3 剥葡萄练习:练习器里放几枚葡萄 用钳子和剪子完整地把葡萄皮剥下来 练习手感和器械反馈回来的感觉4 打结练习:拿短线用两把钳子打结:双结,外科结 我个人的感觉是最好两把钳子成90度夹角,一把钳子绕圈后可以用另一把钳子把线结向上送一点就 容易掉了5 缝合练习:拿一段兔肠或猪肠,练习端端吻合技术,体会进针,拔针,持针和转针的感觉下一步是活体动物试验了 可以选择小猪,在手术实验室联系具体的手术了记得一定要把实验对象当成人来做,必须成功, 能失败 觉得问题 ,可以翻翻腹腔镜手术图谱,掌握手术步骤和技巧,在上级医师的带领下,进行简单的手术了 有时间出去开会交流 习一下国内外高手的手术操作,有条件最好录下手术录像反复揣摩,现场讲解和提问也是好的 习方法 自己做的手术,一定要录下来,找自己的 足和经验,总结手术步骤和要点,争取有一天也能在会议上露一手 腹腔镜技术培训的方法(一)模拟训练箱操作技巧培训通过训练帮助腹腔镜手术的初 者开始适应从直视下的立体视觉过渡到监控器的平面视觉,进行定向和协调的适应,以及熟悉各种器械操作技巧 腹腔镜手术深部的操作与直视手术操作 仅有深浅巨细的差别,更有视觉 定向和动作协调上的差别 初 者必须通过训练才能适应这种变化 直视手术的便利条件之一是术者双眼形成的立体视觉在观察物体和手术野时,因视角 同,能区别远近和相互间的位置,进行精确的手法操作 通过腹腔镜摄像和电视监视系统所获得的影像,相当于单眼视觉所见,缺乏立体感,因而判断远近距离时易产 误差。至于窥镜形成的鱼眼效应(腹腔镜在稍微偏转时,同一物体在电视屏幕上即呈现 同的几何图形)则更须术者逐渐适应。因此在训练中,要 会把握影像中各物体的 小,结合原实体的 小去估计它们与腹腔镜接物镜镜面间的距离,进行器械操作。术者和助手要有意识的强化平面视觉感,以手术部位脏器和器械经光镜透视后的形状和 小,影像光线的强弱判断器械与脏器的确切位置,进行操作。正常的定向和协调能力是手术操作成功的必要条件。术者根据视觉和定向所获取的信息确定目标方位和距离,运动系统协调动作进行操作。这在日常 活和直视手术中已经形成完整的反射,习以为常。在内窥镜操作,例 膀胱镜输尿管插管,由于窥镜的方向与操作的方向保持一致,术者的定向方向和运动协调上也易于适应。但在电视腹腔镜手术时,以往经历形成的定向与协调往往导致错误动作。例 术者站于仰卧病人的左侧,而电视屏幕置于病人脚端,此时 电视影像显示精囊的位置,术者会习惯地将器械伸向电视屏的方向,并误认为这是在接近精囊,而实际上应将器械伸向深面才能到达精囊。这是过去直视手术和窥镜内操作形成的定向反射,在电视腹腔镜手术时就 适合,术者在观察电视影像时要有意识的确定手中掌握的器械与病人腹内有关脏器的相对位置,作适当的进 退 旋转或倾斜等动作,并掌握幅度,方能在手术部位进行确切的钳 夹 牵拉 电切 施夹 打结等处理。术者和助手要根据各自的位置,从同一电视影像上确定自己所持器械的方位,方能配合操作。腹腔镜的位置应尽可能少变动,稍加转动就可能使影像旋转,甚至颠倒,使定向和协调增加难度。在训练箱或氧气袋中多次练习,互相配合,能使定向和协调能力更好的适应新情况,缩短手术时间,减少创伤。1 眼-手配合训练在训练箱内的底板上放置一张画有16个字母和数字的图纸以及相应字母和数字的16个小纸板。 员眼睛注视监视器屏幕,听指令,分别用右手 左手持抓钳指向相应的方位;并分别用左手和右手随意调换各个小纸板的位置。抓豆训练 在训练箱底板上放置一小撮黄豆和一个窄口瓶,分别用左右手持抓钳将黄豆逐一移入窄口瓶内。可以调整黄豆与窄口瓶的相对位置,进一步训练准确的定位技能。2 双手配合训练(递线训练)在训练箱底板上放置一条约50cm的缝线,双手持抓钳,由一手持钳抓住缝线的一端,递给另一只抓钳,从缝线的一端逐渐递至末端。3 手术基本操作训练1)剪纸训练在训练箱底板上放置一张方形的纸片,按照预先画好的简单图形,左手持抓钳,右手持剪刀进行的裁剪。2)钳夹训练腹腔镜手术中将会经常应用钛夹 银夹来钳夹组织或止血之用,通过暗箱内训练钳夹器的使用。3)缝合打结训练将一块中央椭圆形空心的长方形胶片放置在训练箱底板,进行简单对合缝合,并打结。打结时,要求另一 员充当助手角色,协助固定线结以及剪除线尾。简单对合缝合熟练掌握之后,可以进一步 习连续缝合,同样需要助手的配合。除用胶片 纱布进行训练外,还可选用离体的动物器官, 肠管 血管等进行训练。(二)动物实验训练在训练箱掌握了各种腹腔镜手术基本操作技能之后,可以进行动物手术实验,主要目的是熟悉气腹的建立 组织的分离结扎 缝合 止血等基本技巧;熟悉各种特殊器械的在活体上的使用方法,以及各种脏器的活体手术;进一步加强手术者与助手的操作配合。一般选用较 型的动物 猪或狗。先采用3%戊巴比妥钠按30毫克/公斤体重进行腹腔注射麻醉,然后备皮 建立静脉通道并由麻醉师给予气管插管吸入麻醉,之后体位固定。通常采取仰卧体位。分别练习穿刺法以及切开法建立气腹。气腹形成后,首先是腹腔脏器 方位辨认的训练。在监视器上确认腹腔镜下各个内脏器官的位置,是实施手术的一个重要步骤。这对于已经熟练掌握了解剖 知识和外科常规手术的医师来讲并不困难,但通过电视监视系统所获得的影像,相当于单眼视觉所见,缺乏立体感,因而判断远近距离时易产 误差,这在实践中仍然需要一定的适应训练。在整个腹腔镜手术过程中,持镜助手保证手术视野方向正确是至关重要的,否则将会导致手术者错误的判断。接下来练习在腹腔镜的指引协助下穿刺其他套管。根据需要练习腹腔镜下输尿管切开缝合术 腹腔镜下肾脏切除术 腹腔镜下膀胱部分切除术。止血技术是应作为训练的重点,在手术的最后阶段,可有意损伤血管,练习各种止血方法。(三)临床学习通过了以上模拟训练箱以及动物实验的培训后,受训者基本熟悉了腹腔镜手术的各种器械,掌握了腹腔镜手术的基本操作技能。接下来要进入的是临床学习阶段。受训者将安排参观各种泌尿系统腹腔镜手术,熟知常见的泌尿系统腹腔镜手术的特殊体位 入路等等。然后是上台为有经验的腹腔镜手术医师持镜,逐渐过渡到能够顺利地配合手术,并开始在上级医师指导下完成相对较为简单的腹腔镜手术,比 腹腔镜下精索静脉结扎术等。
泌尿道损伤一直是妇科腹腔镜手术开展过程中的“拦路虎”。术中充分利用举宫杯将整个穹窿撑起,这样膀胱与宫颈之间的间隙清楚,以减少膀胱损伤。下推膀胱时着力点在宫颈上,宫颈两侧不必推得太开,以免引起出血。预防输尿管损伤的关键是处理子宫动静脉,可先断宫骶韧带,配合上举宫体,让输尿管下滑后再紧贴峡部电凝子宫动静脉。
HPV感染是宫颈癌的必要条件,没有HPV,100%无宫颈癌。HPV高危型主要有16 18 31 33 35 56 58 等15种,可能高危型26 53 66 3种,低危型12种,高危型与宫颈癌关系密切,低危型主要在湿疣等良性病中发现。90%以上的妇女一生中曾感染过HPV,但一般在8-10月内自行消退。HPV DNA 阴性者三年无需筛查,HPV DNA 阴性细胞学阳性者查阴道境,HPV DNA 阳性 ASCUS者查阴道境,HPV DNA 阳性 细胞学阴性应6-12个月复查ASCUS 可能是反应性病变,也可能隐藏着CIN,所以对ASCUS 着应4-6月后复查细胞学检查,若复查结果阳性应立即阴道境检查。对于CIN1的处理:大部分CIN1不治疗也能自然消退,若阴道境结果满意,随访足矣,6-12月复查宫颈细胞学检查持续性CIN1 是否治疗根据患者和医生意愿而定。CIN2、3可采用LEEP刀, 冷刀锥切等。对于nora1024的病例,因为患者有一年的性生活出血史,要警惕,关键是阴道境取材是否准确?同意先查HPV,若阳性行锥切后病检,若阴性可6月后复查细胞学检查,
子宫肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤,也是人体中常见的肿瘤之一。子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而形成。其中有少量结缔组织纤维仅作为一种支持组织而存在。所以不能根据结缔组织纤维的多少称为子宫纤维肌瘤(fibromyoma)、肌纤维瘤或纤维瘤。其确切的名称应为子宫平滑肌瘤(uterine leiomyoma),通称子宫肌瘤。【诊断】如有典型子宫肌瘤的病史和体征,并经双合诊,对照上述特点,诊断多无困难。但亦不尽然,尤其很小的无症状的肌瘤,或肌瘤合并妊娠,子宫腺肌病或肌瘤有囊性变及附件炎块等,有时亦会发生误诊,一般误诊率约为6%。另外,子宫出血、疼痛、压迫症状,并非子宫肌瘤所特有。故双合诊是诊断肌瘤的重要方法。对于双合诊不能明确或疑有宫腔内粘膜下肌瘤者,尚须采取以下辅助检查方法。子宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤,尤其是长大后,由于位置改变常影响肌瘤的正确诊断。如宫颈后肌瘤长大后,可嵌顿于盆腔内,并突出阴道使后穹窿消失;或宫颈上部肌瘤长大升入腹腔,而正常子宫体坐于宫颈肌瘤之上,把宫体当成肿瘤。而且宫颈可移位于耻骨弓后而难以清楚暴露,尤其是阔韧带内肌瘤长大到一定程度,并嵌顿于盆腔或上升至腹腔时,宫颈上移难以暴露清楚。故凡遇有难暴露之宫颈的盆腔肿块,有助于拟诊这两个特殊部位的子宫肌瘤。一、超声检查 目前国内B超检查较为普遍。鉴别肌瘤,准确率可达93.1%,它可显示子宫增大,形状不规则;肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等;以及周围有否压迫其他脏器等表现。由于肌瘤结节中肿瘤细胞单位体积内细胞密集,结缔组织支架结构的含量及肿瘤、细胞排列不同,而使肌瘤结节于扫描时表现为弱回声,等回声和强回声3种基本改变。弱回声型是细胞密度大,弹力纤维含量多,细胞巢状排列为主,血管相对丰富。强回声型,胶原纤维含量较多,肿瘤细胞以束状排列为主。等回声型介于两者之间。后壁肌瘤,有时显示不清。肌瘤愈硬衰减表现愈重,良性衰减比恶性明显。肌瘤变性时,声学穿透性增强。恶变时坏死区增大,其内回声紊乱。故B超检查既有助于诊断肌瘤,区别肌瘤是否变性或有否恶性变提供参考,又有助于卵巢肿瘤或其他盆腔肿块的鉴别。二、探测宫腔 用探针测量宫腔,壁间肌瘤或粘膜下肌瘤常使子宫腔增大及变形,故可用子宫探针探测宫腔的大小及方向,对照双合诊所见,有助于确定包块性质,同时可了解腔内有无包块及其所在部位。但必须注意子宫腔往往迂回弯曲,或被粘膜下肌瘤阻挡,使探针不能完全探入,或为浆膜下肌瘤,宫腔往往不增大,反而造成误诊。三、X光平片 肌瘤钙化时,表现为散在一致斑点,或壳样钙化包膜,或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样。四、诊断性刮宫 小的粘膜下肌瘤或是功能失调性子宫出血,子宫内膜息肉不易用双合诊查出,可用刮宫术协助诊断。如为粘膜下肌瘤,刮匙在宫腔感到有凸起面,开始高起后又滑低,或感到宫腔内有物在滑动。但刮宫可刮破瘤面引起出血、感染、坏死,甚至败血症,应严格无菌操作,动作轻柔,刮出物应送病理检查。疑为粘膜下肌瘤而诊刮仍不能明确者,可采用子宫造影术。五、子宫输卵管造影 理想的子宫造影不但可显示粘膜下肌瘤的数目、大小,且能定位。因此,对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助,而且方法简单。有肌瘤处造影摄片显示宫腔内有充盈残缺(照1)。(1)子宫右角粘膜下肌瘤造影象,显示该部充盈缺损(2)子宫粘膜下肌瘤脱入宫颈管的子宫造影象,显示宫腔下部及宫颈的充盈缺损照1 子宫肌瘤的子宫造影象六、CT与MRI 一般不需使用此两项检查。CT诊断肌瘤其图象只表达特定层面内的详细内容,图象结构互不重叠。子宫良性肿瘤CT图象是体积增大,结构均匀、密度+40~+60H(正常子宫为+40~+50H)。MRI诊断肌瘤时,对肌瘤内部有无变性、种类及其程度呈不同信号。肌核无变性或轻度变性,内部信号多均一。反之,明显变性者呈不同信号。二、药物治疗 药物治疗有不少新进展。(一)药物治疗的适应症1.年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产,药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕,胎儿成活。2.绝经前妇女,肌瘤不很大,症状亦轻,应用药物后,使子宫萎缩绝经,肌瘤随之萎缩而免于手术。3.有手术指征,但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。4.患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。5.选择药物治疗前,均宜先行诊断性刮宫做内膜活检,排除恶性变,尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。药物治疗的根据在于,子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤,故采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。丹那唑、棉酚为国内常用药物。其他雄激素、孕激素及维生素类药物也使用。自1983年开始研究报道,应用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)成功的缩小了子宫平滑肌瘤。研究证明GnRHa间接地减少垂体水平促性腺激素分泌,从而有效地抑制卵巢功能,即所谓“降调节”(downregulation)现象。(二)药物种类及用法1.LHRH激动剂(LHRH-A):即GnRHa为近年来一种新型抗妇科疾病药物。LHRH大量持续应用后,垂体细胞受体被激素占满而无法合成与释放FSH及LH;另外,LHRH有垂体外作用,大剂量应用后促使卵巢上的LHRH受体增多,降低卵巢产生雌、孕激素能力。由于药物明显抑制FSH,减少卵巢激素分泌,其作用似“药物性卵巢切除”,使肌瘤萎缩。LHRH与LHRH-A为同功异质体,但后者较前者活性高数十倍。用法:LHRH-A,多用肌注,也可用于皮下植入或经鼻喷入。自月经第一天起肌注100~200μg,连续3~4个月。其作用取决于应用剂量、给药途径和月经周期的时间。用药后肌瘤平均缩小40~80%,症状缓解、贫血纠正。血清E2下降与肌瘤缩小相一致。FSH.LH无明显变化。停药后不久肌瘤又重新长大,提示LHRH-A的作用是暂短的和可逆的。如用于围绝经期,在有限时间内达到自然绝经。如用于保留生育者,当肌瘤缩小、局部血流减少,从而减少手术中出血和缩小手术范围;或原影响输卵管口肌瘤,治疗后肌瘤缩小使不通畅的输卵管变通畅,提高受孕率。为减少停药后肌瘤重新长大,在用LHRH-A时,序贯应用醋酸甲孕酮200~500mg,则可维持其疗效。副作用为潮热、出汗、阴道干燥或出血障碍。因低雌激素作用可有骨质疏松可能。2.丹那唑:具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制丘脑、垂体功能,使FSH.LH水平下降,从而抑制卵巢类固醇的产生,亦可直接抑制产生卵巢类固醇的酶。从而使体内雌激素水平下降而抑制子宫生长,内膜萎缩而闭经。同时,肌瘤亦萎缩变小。但年轻者应用,停药6周后月经可恢复。故需重复应用。用法:200mg,1日3次口服,从月经第二天开始连续服6个月。副反应为潮热、出汗、体重增加、痤疮、肝功SGPT升高(用药前后查肝功)。停药2~6周可恢复。3.棉酚:是从棉籽中提出的一种双醛萘化合物,作用于卵巢,对垂体无抑制,对子宫内膜有特异萎缩作用,而对内膜受体也有抑制作用,对子宫肌细胞产生退化作用,造成假绝经及子宫萎缩。此药有中国丹那唑之美称,用于治疗子宫肌瘤症状改善有效率为93.7%,肌瘤缩小为62.5%。用法:20mg,每日1次口服,连服2个月。以后20mg,每周2次,连服1个月。再后1周1次,连服1个月,共4个月。因棉酚副作用为肾性排钾,故需注意肝、肾功能及低钾情况。通常用棉酚时需加服10%枸橼酸钾。停药后卵巢功能恢复。4.维生素类:应用维生素治疗子宫肌瘤在于它可降低子宫肌层对雌激素的敏感性,对神经内分泌系统有调节作用,使甾体激素代谢正常化而促使肌瘤缩小。1980年苏联Палла дии报道以vit A为主,加vit B、C、E等综合治疗小肌瘤,效果达80%以上,无副作用。国内包岩亦试用,治愈率达71.6%,此法适用于小型肌瘤。用法:vit A150,000IU,自月经第十五~二十六天,每日口服。vit Bco1片1日3次,自月经第五~十四天口服。vitc,0.5,每日2次,自月经第十二~二十六天口服。vit E 100mg,1日1次,于月经第十四~二十六日口服,共服6个月。5.雄激素:对抗雌激素,控制子宫出血(月经过多)及延长月经周期。用法:甲基睾丸素10mg,舌下含化,每日1次,连服3个月。或月经干净后4~7天开始,每日肌注丙酸睾丸酮1次,每次25mg,连续8~10日,可获止血效果。长效男性素为苯乙酸睾丸素,作用比丙酸睾丸酮强3倍,150mg每月注射1~2次。一般不会出现男性化,即使出现,停药后症状自然消失。雄激素应用宜在6个月以内,如需再用,应停1~2月后。按上述剂量长期给药,多无副作用。可使近绝经妇女进入绝经期而停止出血。用雄激素后不仅可使肌瘤停止生长,而且可使1/3~1/2的患者的肌瘤退化、萎缩变小。因雄激素使水盐潴留,故对心力衰竭、肝硬化、慢性肾炎、浮肿等患者应慎用或忌用。由于有的学者认为肌瘤的发生还可能与雄激素有关,故有的倾向不用雄激素。6.孕激素:孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂,且能抑制其作用,故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。常用孕激素有:甲孕酮(安宫黄体酮)、妇宁片(甲地孕酮)、妇康片(炔诺酮)等。可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法,使肌瘤变性、软化。但因可使瘤体增大和不规则子宫出血,不宜长期应用。甲孕酮:周期治疗为每日口服4mg,自月经第六~二十五天口服。持续疗法:第一周4mg,1日3次口服,第二周8mg,1日2次。以后10mg,1日2次。均持续应用3~6个月。亦有用10mg,1日3次,连服3个月。妇康片:周期治疗为每日口服5~10mg,自月经第六~二十五天或第十六~二十五日。持续疗法为第一周5mg,1日1次,第二周10mg,1日1次。以后10mg,1日2次。均应用3~6个月。7.三苯氧胺(tamoxifin,TMX):TMX为双苯乙烯衍生物,为一种非甾体的抗雌激素药物。它是通过与胞浆中ER竞争性结合,形成TMX-ER的复合物,运送至细胞核内长期潴留。TMX先作用于垂体,继而影响卵巢,同时对卵巢亦有直接作用。TMX对ER阳性效果较好。用法:10mg,1日3次口服,连服3个月为一疗程。副反应有轻度潮热、恶心、出汗、月经延迟等。8.三烯高诺酮(R2323):即内美通(nemestran),为19去甲睾酮衍生物,具有较强的抗雌激素作用,它抑制垂体FSH、LH分泌,使体内雌激素水平下降,子宫缩小,主要用于治疗子宫肌瘤。用法:5mg,每周3次,阴道放置,宜长期应用,防止子宫反跳性增大。治疗初6个月,疗效佳,子宫缩小明显。副反应为痤疮、潮热、体重增加。在肌瘤患者的出血期,出血量较多,可用子宫收缩药或口服、肌注止血药。如益母草流浸膏、益母草膏、催产素、麦角新碱等。止血药有妇血宁、三七片、止血敏、止血芳酸、止血环酸、6-氨基乙酸等。钙剂可兴奋子宫肌张力和增加血液的凝固性能,也可试用。如10%葡萄糖酸钙5~10ml静注,或用5%氯化钙30~35ml温液灌肠。不可忘记的是,阴道出血止血药收效不显时,诊断性刮宫,不仅对诊断有帮助,且对止血也有效果。有贫血者应纠正贫血,服用维生素、铁剂或输血。中药治疗可减少月经量,详月经病章。凡药物治疗失败,不能减轻症状而加重者或疑恶性变者则应手术治疗。三、手术治疗 肌瘤患者,子宫附件切除的年龄,以往定为45岁以上。现在看来,要从实际出发,尤其是根据妇科内分泌学的进展,卵巢的保留年龄一般以50岁为界(绝经年龄平均49.5岁),即50岁以内者,能保留卵巢者应予保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留,不以年龄划线。因为,正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能,还要工作5~10年。保留卵巢有助于隐定植物神经,调节代谢,有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用,它是卵巢的靶器官,也不应随便切除。通常子宫切除的年龄定为45岁以上,45岁以下者,尤40岁以下,宜行肌瘤挖除术。行保留附件者,如双侧均可保留,则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%,不高于未切子宫者。(一)肌瘤切除术:系将子宫上的肌瘤摘除,保留子宫的手术。主要用于45岁以下,尤40岁以下者。这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术,即是已有子女,肌瘤较大,直径大于6cm;月经过多,药物保守无效;或有压迫症状;粘膜下肌瘤;肌瘤生长较快者。为了心身健康也应采取剜除术。至于肌瘤数目,通常限于15个以内。迫切要子女,数目再多,甚至超过100个以上者也有挖除后得子的例子。山东省立医院挖除最多为116个肌核。如肌瘤有恶变,伴严重的盆腔粘连,如结核或内膜异位症等;或宫颈细胞学高度可疑恶性者为挖除的禁忌。做肌瘤挖除术者,术前最好有子宫内膜的病理检查,以排除子宫内膜癌前病变或癌变。术中注意肌瘤有否恶性变,有可疑时送快速切片检查。经腹子宫肌瘤剜除,为防止术后发生腹腔粘连,子宫上的切口应于前壁为好,且尽量少做切口,从一个切口尽量多剜除肌瘤。还应尽量避免穿透子宫内膜。切口止血要彻底,缝合切口不留死腔。术毕子宫切口尽量做到腹膜化。粘膜下肌瘤,已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤,切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁。未脱出者,也可经腹子宫切开取出。术后处理应给止血药与抗生素;未孕者应避孕1~2年;日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入,足月时宜实行选择性剖宫产。肌瘤剜除术后还有复发可能,宜定期检查。(二)子宫切除术:在期待疗法、药物疗法尚不能改善病人症状,需手术者又不符合肌瘤切除者,宜行子宫切除术。子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。子宫切除术,以经腹为主,个别肿瘤小,附件无炎症粘连,腹壁过于肥胖,腹壁有湿疹者可考虑经阴道。经腹优点是:技术操作比经阴道简单,出血少;肌瘤大,附件粘连也能较易处理。不足之处为如有直肠膀胱膨出,阴道壁松弛者多需另行阴道手术。宫颈、阔韧带肌瘤等复杂病例所致盆腔脏器(输尿管、膀胱、直肠、大血管等)的解剖变异及粘连严重,手术不易暴露等均给手术带来很大困难,这些问题可参阅妇科手术学专著。大的粘膜下肌瘤引起出血而继发严重贫血,一般常在输血改善机体情况后再予手术(单纯肌瘤切除或子宫切除术)。但在边远的农村有时缺乏血源,出血不停止,又不宜搬动行走,子宫颈口开大,肌瘤已突出宫颈口外或近阴道口者,应经阴道摘除肌瘤,往往更有助于止血和纠正一般情况。切除一般皆主张做全子宫切除,尤其伴有宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者。但如患者一般情况差,技术条件受限,也可只行次全子宫切除,残端癌发生率只不过占1~4%左右。但术后仍宜定期检查。四、放射治疗 用于药物治疗无效而有手术治疗禁忌或拒绝手术治疗者。但也有一定的禁忌症:(一)40岁以下患者一般避免使用放疗,以免过早引起绝经症状。(二)粘膜下肌瘤(基底部宽的粘膜下肌瘤可行X线治疗)。在镭疗后易发生坏死,而引起严重的宫腔盆腔感染。(三)盆腔炎:盆腔急慢性炎症,尤其疑有附件脓肿,不宜使用,因为放射治疗可激发炎症。(四)肌瘤超过5个月妊娠子宫大小者或子宫颈肌瘤,宫腔内置镭常不能获得预期效果。(五)子宫肌瘤有恶性变或可疑者。(六)子宫肌瘤与卵巢瘤同时存在。【病因学】迄今为止,子宫肌瘤的病因尚不明了。但根据大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤。如临床常见于育龄妇女,30~50岁多见,尤其是在高雌激素环境中,如妊娠、外源性高雌激素等情况下生长明显,而绝经后肌瘤逐渐缩小。肌瘤患者又常伴卵巢充血、胀大、子宫内膜增生过长,提示这与过多雌激素刺激有关。实际上,肌瘤雌激素依赖性也包括受体。从近年来随着子宫肌瘤与内分泌的相关研究中,实验证实肌瘤组织由具有雌激素受体(ER)与孕激素受体(PR),其密度超过周围正常肌组织。ER、PR随月经周期而变化。有报道应用外源性激素及克罗米芬后子宫肌瘤增大,抑制或降低性激素水平可防止肌瘤生长,缩小肌瘤及改善临床症状,提示肌瘤是性激素依赖性肿瘤。应用拮抗性激素药物可治疗肌瘤,但临床测定肌瘤病人与无肌瘤妇女周围血中性激素,两者间无明显差异。说明肌瘤的发生与其说与肌瘤病人激素环境有关,不如说是与肌瘤本身局部内分泌环境异常有关。如肌瘤中雌激素浓度比子宫肌的高;肌瘤附近子宫内膜增生度高等。受体情况亦然,肌瘤中E2R(雌二醇受体)及PR含量均比子宫肌高。从组织发生来看,早就有子宫肌瘤细胞源于子宫肌、血管壁的平滑肌细胞如未成熟的成肌细胞,但后者在组织学上尚未明确概念。组织学研究发现生长时间不长的微小子宫肌瘤,不但有富含肌丝的成熟平滑肌细胞,而且也发现在胎儿子宫见到的未成熟平滑肌细胞。表明人类子宫肌瘤的发生可能来自未分化间叶细胞向平滑肌细胞的分化过程。多发性子宫肌瘤可能是由于起源细胞在子宫肌层内多灶潜伏。这种未分经的间叶细胞是肌瘤原始细胞,是胚胎期具有多分化功能的细胞。它具有生物学媒体,依赖雌激素增殖,靠孕酮分化、肥大。进入性成熟期后,残存于肌层的未分化间叶细胞和未成熟的平滑肌细胞,在雌、孕激素周期作用下出现自身连续性(self-perpetuating)增殖、分化及肥大过程,在长时间内反复进行,直至形成肌瘤【临床表现】子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤生长的部位、大小、生长速度、有无继发变性及合并症等而异。临床上常见的现象是子宫出血、腹部包块、疼痛、邻近器官的压迫症状、白带增多、不孕、贫血和心脏功能障碍。但无症状患者为数亦不少。一、子宫出血 为子宫肌瘤的主要症状,出现于半数或更多的患者。其中以周期性出血(月经量过多、经期延长或者月经周期缩短)为多,约占2/3;而非周期性(持续性或不规则)出血占1/3。出血主要由于壁间肌瘤和粘膜下肌瘤引起。周期性出血多发生在壁间肌瘤,而粘膜下肌瘤则常常表现为不规则出血。浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。个别病例月经量反而减少。肌瘤所致出血量多的原因:①肌瘤患者常由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉,致月经时量多;②肌瘤所致子宫体积增大,内膜面积增加,出血量过多和出血过久。尤粘膜下肌瘤时,粘膜出血面积可达225cm2以上(正常约15cm2);③粘膜下肌瘤,粘膜表面经常溃烂、坏死,导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血;④壁间肌瘤,影响子宫收缩及绞钳血管作用,或粘膜下肌瘤内膜剥脱而本身无法收缩,均致出血量多及持续时间延长;⑤较大肌瘤可合并盆腔充血,使血流旺盛而量多;⑥更年期月经不调。月经量过多或者经期延长均可单独存在或合并出现。若与月经周期缩短(过频)同时存在,则可在短时间内丢失大量血液而致严重贫血。粘膜下肌瘤脱出于阴道内呈非周期性出血,量可极多。大的息肉状肌瘤亦常引起持续性的流血。二、腹部肿块 下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉,可高达69.6%。有时也可能为肌瘤的唯一症状。凡向腹腔内生长不影响子宫内膜的壁间肌瘤,尤其位于子宫底部或带蒂的浆膜下肌瘤往往有这种情况。腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后,常在清晨空腹膀胱充盈时明显。由于子宫及肌瘤被推向上方,故患者易于自己触得,超过4~5个月妊娠子宫大的,在膀胱不充盈时亦可触及。子宫肌瘤一般位于下腹正中,少数可偏居下腹一侧,质硬或有高低不平感。较大者多出现变性,较软而光滑。大多数生长速度不快。解放初期资料,有生长达22年始就诊者,主要由于在旧社会劳动妇女深受压迫,无条件就医所致。极少数生长可较快或伴有隐痛,应怀疑有恶性变。三、疼痛 表现为腹痛者约占40%,腰酸者25%和痛经者45%;亦有表现为下腹坠胀感或腰背酸痛,程度多不很严重。疼痛乃肿瘤压迫盆腔血管,引起瘀血,或压迫神经,或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宫收缩,由宫腔内向外排出所致宫颈管变宽大而疼痛;或肌瘤坏死感染引起盆腔炎,粘连、牵拉等所致。如个别因子宫肌瘤红色变性,则腹痛较剧并伴有发烧。子宫浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫轴性扭转时亦产生急性剧烈腹痛。大的浆膜下肌瘤向阔韧带内生长,不仅可压迫神经、血管引起疼痛,而且还可压迫输尿管引起输尿管或肾盂积水而致腰痛。凡痛经剧烈且渐进性加重者常为子宫肌瘤并发子宫腺肌病或子宫内膜异位症等所致。四、压迫症状 多发生于子宫颈部肌瘤,或为子宫体下段肌瘤增大,充满骨盆腔,压迫周围脏器而引起。压迫膀胱,则出现尿频或排尿困难、尿潴留等;压迫输尿管,可致肾盂积水、肾盂炎。生长在子宫后壁的肌瘤可压迫直肠,引起便秘,甚至排便困难。盆腔静脉受压可出现下肢水肿。压迫症状在月经前期较显著,此乃子宫肌瘤充血肿胀之故。如果浆膜下肌瘤嵌顿于子宫直肠窝也可出现膀胱或直肠压迫症状。肌瘤引起压迫症状者约达30%,其中尿频占20%,小便困难10%左右,尿闭3.3%,尿潴留5%,尿痛5%,便秘20%,下肢浮肿6%。五、白带 白带增多占41.9%。子宫腔增大、子宫内膜腺体增多,伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加;当粘膜下肌瘤发生溃疡、感染、出血、坏死时,则产生血性白带或脓臭性白带,量可很多。六、不孕与流产 30%子宫肌瘤患者不孕。不孕可能是就诊原因,而在检查时发现存在着子宫肌瘤。子宫肌瘤引起不孕的原因是多方面的,见子宫肌瘤合并妊娠专节。自然流产率高于正常人群,其比为4∶1。七、贫血 长期出血而未及时治疗者可发生贫血。解放前,广大劳动妇女由于生活所迫,虽有持久的子宫出血,无力求治而造成贫血。解放初期一份有关子宫肌瘤患者的材料介绍:患者血红蛋白在5~10克者占45.25%。而血红蛋白在5克以下者占12.4%,多为粘膜下肌瘤。严重贫血(5克以下)能导致贫血性心脏病、心肌退行性变。八、高血压 有的子宫肌瘤患者伴有高血压,有人统计肌瘤合并高血压者(除外有高血压史者)在去除肌瘤以后多数恢复正常,可能与解除输尿管压迫有关。九、体征 肌瘤小于3个月妊娠子宫大者,一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部,质硬,多不平整。在腹壁薄的患者,肿瘤的轮廓可清楚摸出,甚至能看出其外形。妇科双合诊一般可较清楚摸出子宫肌瘤轮廓。肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出;多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑、硬球形块物;从子宫侧壁向一侧突出的硬块可能是阔韧带肌瘤;宫颈明显增大而在其上可摸到正常子宫者,表示为子宫颈肌瘤;子宫明显一致增大,且较硬,可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤,如宫颈口松弛,伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体;有的则已露于宫颈口,甚或突入阴道内,可以一目了然;但有的继发感染、坏死,或较大,触不到宫颈,则易与宫颈恶性肿瘤、子宫内翻等混误。肌瘤的生长部位也可影响子宫体的宫颈的位置。如子宫后壁的肌瘤,可将宫体和宫颈推向前面;加子宫后壁的肌瘤向子宫直肠窝发展,甚至可将子宫挤向耻骨联合后上方,在下腹部即可触及子宫轮廓,而子宫颈也随之上移,阴道后壁向前膨隆,阴道指诊不能触及宫颈;如为阔韧带肌瘤,则往往将子宫体推向对侧。肌瘤发生变性者,除触诊感觉肿块的性状、大小改变外,其与宫体及宫颈关联仍同前述。十、患者全身情况的改变 如营养、贫血、心功能、泌尿系统状态等与病程长短以及出血量或其他并发症有关【并发症】(一)感染及化脓:肌瘤感染多系瘤蒂扭转或急性子宫内膜炎的后果,血源性感染极为罕见。感染有时可为化脓性,少数病例在肿瘤组织中形成脓肿。浆膜下肌瘤蒂扭转后发生肠粘连,可受肠道细菌感染,发炎的肌瘤与子宫附件粘连,引起化脓性炎症。粘膜下肌瘤最易发生感染,常与流产后或产褥期急性子宫内膜炎并存。有些是刮宫术或产科手术的损伤所引起。由于肿瘤突出或手术创伤常使肿瘤包膜破裂,破裂后就易感染而发生腐崩。腐崩常引起严重不规则出血及发烧。排出之***碎屑因坏死组织失去着色反应,镜检常不能得到结果。(二)扭转:浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转,引起急性腹痛。瘤蒂扭转严重者若不立即进行手术或不能自行转回,则可能由于瘤蒂扭断而形成游离肌瘤,已如前述。扭转的肌瘤也可带动整个子宫,引起子宫轴性扭转。子宫扭转的部位多在子宫颈管内口附近,但这种情况极少发生,多由于较大的浆膜下肌瘤附着在子宫底部而子宫颈管又较细长所致。症状、体征与卵巢囊瘤蒂扭转近拟只是包块较硬。(三)子宫肌瘤合并子宫体癌:子宫肌瘤合并子宫体癌者占2%,远较子宫肌瘤合并子宫颈癌为高。故更年期子宫肌瘤患者有持续子宫出血,应警惕有无子宫内膜癌同时存在。在确定治疗前,应做诊刮。(四)子宫肌瘤合并妊娠。【鉴别诊断】子宫肌瘤常易与下列疾病混淆,应予鉴别。一、卵巢肿瘤 浆膜下子宫肌瘤与实质性卵巢瘤,肌瘤有囊性变者与囊性卵巢瘤而张力很大者或卵巢瘤与子宫发生粘连者,在鉴别上存在一定困难。应详询月经史及腹部包块生长速度(恶性卵巢瘤较快),仔细做妇科检查,因腹壁紧张妇科检查不满意者,可借助于麻醉药品或止痛剂下检查。检查包括肛诊,注意子宫体能否与肿块分离,并可用子宫探针测量宫腔长度及方向。综合病史、检查加以分析。在鉴别有困难时,还可以肌肉注射催产素10单位,注射后肿块有收缩者为子宫肌瘤,否则为卵巢肿瘤。大多数情况下,均可通过B超显象检查相区别。但有的须在手术中方能确诊。二、宫内妊娠 在妊娠前3个月,个别孕妇仍按月有少量流血,如误认为月经正常来潮而子宫又增大,往往错诊为肌瘤。应详细追问以往月经史(包括量的多少),有无生育史,年龄多大(年青的肌瘤机会更少);还应注意有无妊娠反应。如为妊娠,子宫增大符合月经减少的月份;肌瘤者子宫较硬。此外妊娠者外阴、阴道着紫蓝色,子宫颈柔软,乳房胀感,乳晕外可出现次晕。妊娠达4个月以后,可感胎动或听到胎心音,用手探触可感到子宫收缩。除病史、体征外,还可做妊娠试验或B超显象检查来鉴别。过期流产伴有不规则阴道流血,尿妊娠试验呈阴性反应,易误诊为子宫肌瘤。但过期流产者有停经史,曾有妊娠反应,子宫形态正常。行B超检查,一般可确诊。必要时可行诊刮鉴别。子宫肌瘤可以合并妊娠,也必须想到,否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎。以往如曾查到肌瘤,目前又有早孕史和体征,而子宫大于停经月份,无阴道流血,孕试阳性,则诊断当无困难。但以往未经确诊者,应详细询问月经是否过多,有无不孕史。检查时注意子宫有无肌瘤突出,必要时可严密观察。如为葡萄胎,则停经后常有少量阴道流血,而腹部包块在短期内长大,妊娠试验阳性且滴定度高;B型超声检查葡萄胎呈雪片状特有波型。三、子宫腺肌病 子宫腺肌病的妇女,半数以上伴有继发性剧烈的渐进性痛经,常有原发性或继发性不孕。但很少超过2~3个月妊娠子宫。如伴有子宫以外子宫内膜异位症,有时可在后穹窿触到痛性小结节。此外还可试用孕激素治疗,观察其效果,以资鉴别(参阅子宫内膜异位症章)。但子宫肌瘤合并子宫腺肌病者也不少见,约占肌瘤的10%左右。C超检查更有助于鉴别。其他无症状者,或B超未查出,则往往在手术切除标本的病理学检查始能明确。四、子宫肥大症 此症也引起月经过多,子宫增大,易与小的壁间肌瘤或宫腔内粘膜下肌瘤混淆。但子宫肥大症常有多产史,子宫增大均匀,无不平结节,子宫增大常在2个月妊娠左右,探测宫腔无变形,亦不感觉有肿块存在。B超检查见不到肌瘤结节。五、盆腔炎性包块 子宫附件炎块紧密与子宫粘连常误诊为肌瘤。但盆腔炎块往往有大、小产后急性或亚急性感染史,继以下腹痛、腰痛。妇科检查肿块往往是双侧性,较固定,压痛明显,而肌瘤多无压痛。包块虽与子宫关系密切,但仔细检查,往往可查出正常子宫轮廓。检查不清时,可探测子宫腔。或作B超检查协助鉴别。六、子宫颈癌或子宫内膜癌 较大的有蒂粘膜下肌瘤突出于阴道内伴有感染而发生溃烂,引起不规则阴道出血或大流血及恶臭排液,易与外生型子宫颈癌相混淆,在农村尤应注意。检查时手指应轻轻绕过肿物向内触到扩张的子宫颈口及瘤蒂,而宫颈癌则不会有蒂性感。必要时可行病理检查鉴别。宫腔内的粘膜下肌瘤继发感染、出血,白带增多,易与子宫内膜癌相混。诊断时可先B超检查,宫腔细胞学检查等。而后行诊断性刮宫作病理检查。七、子宫内翻 子宫翻出后很象垂脱于阴道内的有蒂粘膜下肌瘤。慢性内翻可引起阴道分泌物增多及月经过多。但双合诊时,除在阴道内摸到包块外,查不到另外有子宫体存在,也查不出有瘤蒂存在。子宫探针检查时,不能探入宫腔。有时可在肿块表面观察到双侧输卵管开口。但应注意,附着在子宫底部的粘膜下肌瘤往往引起不同程度的子宫内翻。八、子宫畸形 双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤。畸形子宫一般无月经过多的改变。如年青患者在子宫旁有较硬块物,形状似子宫,应想到有子宫畸形的可能。常须行子宫输卵管造影以明确诊断。自有B超检查以来,畸形子宫易于诊断。甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断。九、陈旧性宫外孕 陈旧性宫外孕合并盆腔血块并与子宫附件粘连一起者,有可能误诊为子宫肌瘤。然而,仔细询问有无停经史,急性腹痛史及反复腹痛发作,结合病人多伴有严重贫血貌,妇检穹窿部饱满、触痛,盆腹腔包块与子宫难以分开,且包块边界模糊、硬度不如肌瘤等特点,应想到陈旧性宫外孕的可能。此时,可行阴道后穹窿穿刺,必要时注入10ml盐水,则可抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易。B超显象检查可助鉴别。【病理改变】典型的子宫肌瘤是一个实质性的球形肿块,表面光滑或亦有凹凸。切面呈白色螺旋状线纹,微带不平。线纹乃是肌瘤中的纤维组织所形成,肌瘤的硬度决定于纤维组织成分,其中的纤维组织越多,肌瘤越白而坚硬。反之,肌瘤中平滑肌细胞较多,纤维组织较少,则肌瘤的切面与子宫肌壁的颜色差别不大,且质也软。肌瘤外表有一层薄的包膜,形成肌瘤假包膜,系由肌瘤周围肌壁的结缔组织束和肌纤维束构成。包膜与肌瘤间的联结疏松,易将肌瘤从肌壁间剥离(照片2)。包膜中布有放射状血管支,以供给肌瘤血液营养。肌瘤越大,血管越粗,数目也越多。在肌瘤中央,血管分支减少,当肌瘤直径超过4cm以上,肌瘤中心即易发生变性。照片2 单发性壁间子宫肌瘤,境界清晰子宫肌瘤大小差异甚大,一般引起临床症状的多为8~16周妊娠大者,单发者一般不超过儿头大,多发者一般也不超过6个月妊娠大。个别可达数十kg。子宫肌瘤按其生长位置与子宫壁各层的关系可分为3类。子宫肌瘤开始均从肌层发生,倘若肌瘤一直位于肌层,则称为“壁间肌瘤”或“间质肌瘤”最为多见(照片2)。壁间肌瘤常为多发,数目不定,往往有一个或数个较大的,有时可为极多小瘤结节,分布全部子宫壁,呈不规则团块状融合,构成多发性子宫肌瘤(照片3)。有的则在发展中累及宫颈或深达穹窿,而易与原发性宫颈肌瘤相混淆。壁间肌瘤因血循环较好,一般瘤本较少发生退变,可使宫体严重变形,且影响子宫收缩,由于子宫体积增大,内膜面积增加,故常引起月经过多、过频及经期持续时间延长。
下丘脑-垂体-卵巢构成一个轴系(HPOA),下丘脑调节垂体功能,垂体调节卵巢功能,卵巢激素再作用于多种靶器官如子宫等,同时卵巢激素对下丘脑-垂体有正、负反馈调节作用。HPOA的功能正常,是维持女性生育功能的基本条件之一。月经的正常生理、卵子的发育成熟、受精、早期胚胎的着床发育,均是在内分泌系统和神经系统调控下进行的,有赖于体内正常的内分泌环境。正常女性卵巢每月经历1次周期性变化。在卵泡早期,血清卵泡刺激素(FSH)水平逐渐升高,卵巢内一组窦状卵泡群被募集,FSH使颗粒细胞继续增殖,激活颗粒细胞的细胞色素P450芳香化酶,促进雌二醇(E2)的合成与释放。到月经周期第7天,被募集的发育卵泡群,FSH阈值最低的卵泡优先发育成为优势卵泡,优势卵泡生成和分泌更多的E2,反馈抑制了垂体FSH的分泌,使其它卵泡逐渐退化。优势卵泡决定了该周期卵泡期的期限,血清及卵泡液E2水平与优势卵泡的体积呈正相关关系。月经周期第11~13天,优势卵泡迅速增大,分泌E2,达到300pg/ml(1100pmol/L)左右,由于E2高峰的正反馈作用,垂体大量释放黄体生成素(LH)及FSH,使卵母细胞最终成熟并发生排卵。排卵后的优势卵泡壁细胞结构重组,颗粒细胞与卵泡内膜细胞黄素化,约在排卵后5天内先后形成血体及黄体,黄体可生成与分泌孕酮(P)及E2,为接纳孕卵着床及维持早期胚胎发育做准备,排卵后5~10天黄体功能最旺盛。若卵子未受精,黄体的寿命为14
随着价值医学理念的不断发展和肿瘤人性化治疗的不断深入,妇科肿瘤患者保留生育功能已成为肿瘤治疗的重要组成部分和临床工作的重要内容。2006年,美国临床肿瘤学会(ASCO)发表了第1个肿瘤患者(包括成人和儿童)保留生育功能诊治的临床指南:2012年,该指南由专家小组修订,新版指南的总体推荐原则基本未变。在我国,妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗越来越受到重视,很多相关的研究也在进行之中。但在临床诊治中,治疗方法各式各样,治疗效果也不尽相同,临床医师对此时常感到非常棘手,为了尽快改变这种局面,更好地为患者提供科学有效的诊治方案和医疗服务,因此制定相应的专家共识或诊治指南势在必行。根据我国的具体情况,借鉴ASCO制定保留生育功能诊治临床指南的经验,汇总和分析相关数据库的重要文献,通过妇科肿瘤学、生殖医学、妇科内分泌学专家充分讨论,达成共识,制定了中国第一部妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南。本指南的制定,可为临床医师制定决策提供重要依据,更好地为患者服务;同时还可对患者进行相关医学知识的教育和科学引导,鼓励她们积极参加多中心临床试验,这对推动我国妇科恶性肿瘤患者保留生育功能治疗方案的改进起着积极的促进作用。一、妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗(一)子宫颈癌随着子宫颈癌筛查的普及,早期患者增多,其年龄也趋于年轻化,且随着国家计划生育政策的开放,很多年轻的子宫颈癌患者渴望保留生育功能。子宫颈癌保留生育功能治疗以手术为主。1.子宫颈锥切术:子宫颈锥切术(cervical conization)的手术指征:(1)Ⅰa1期和Ⅰa2期子宫颈鳞癌;(2)Ⅰa1期子宫颈腺癌。许多文献报道,早期的子宫颈浸润癌只要其浸润深度≤3 mm,且无淋巴血管间隙受累,均可以成功地应用子宫颈锥切术进行治疗。注意事项:(1)切缘阳性、淋巴血管间隙受累、子宫颈间质受累和病变的多中心性是子宫颈锥切术后病变残留或复发的决定性因素。因此,术后病理检查结果一定要明确说明这4个方面的情况,这是制定患者子宫颈锥切术后处理方案的依据。(2)为了避免病变的残留,应根据患者的年龄、阴道镜检查结果和肿瘤的病理类型选择适当的锥切范围。总的来说,切除宽度应在病灶外0.3 cm,锥高延至颈管2.0~2.5 cm,锥切时必须将鳞柱交界一并切除。(3)切缘阳性的子宫颈微小浸润癌,国际妇产科联盟(FIGO)推荐再做一次子宫颈锥切活检或者按Ⅰb1期子宫颈癌处理。(4)对于Ⅰa1期子宫颈癌伴有淋巴血管间隙受累和Ⅰa2期子宫颈癌患者应同时行盆腔淋巴结切除术,若同时伴阴道上皮内瘤变者应切除部分受累的阴道。2.子宫颈广泛性切除术:子宫颈广泛性切除术(radical trachelectomy)可通过阴式、开腹和腹腔镜进行,其最大优点是治疗子宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能。子宫颈广泛性切除术的手术指征:(1)渴望生育的年轻患者;(2)患者不存在不育的因素;(3)肿瘤≤2 cm;(4)临床分期为Ⅰa2~Ⅰb1期;(5)鳞癌或腺癌;(6)阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润;(7)未发现区域淋巴结有转移。注意事项:(1)术前明确子宫颈癌的病理诊断和临床分期,进行精确评估,严格掌握手术指征。(2)子宫颈广泛性切除术仅适用于早期子宫颈癌,而对于肿瘤>2 cm和(或)累及血管和淋巴管的Ⅰb2期以上的子宫颈癌患者术后容易复发,原则上也不宜行子宫颈广泛性切除术。(3)术前判断子宫颈肿瘤大小、肿瘤与子宫颈管内口的关系和子宫下段肌层是否有浸润很重要,应用MRI检查测量并评估,其准确率达96.7%。(4)术中应按常规行冰冻病理检查,并尽可能保证其准确性,盆腔淋巴结和子宫颈切缘的病理检查结果对是否行保留生育功能治疗有指导意义。(5)随访保留生育功能手术治疗后的妊娠情况。术后随诊方法:术后半年内应每月对患者进行随诊,随诊内容包括妇科检查、B超检查和血清鳞状上皮细胞癌抗原(SCC-Ag)水平检测,必要时可行CT、MRI和正电子发射体层摄影术(PET)-CT检查。若无异常,此后每2个月随诊1次;1年后每3个月随诊1次;3年后每半年随诊1次。每3个月进行1次子宫颈细胞学检查,若两次细胞学检查阴性,可建议患者妊娠。多数学者建议在术后6个月后可以妊娠,如自然受孕失败,可以考虑采用辅助生殖技术。3.保留卵巢问题:早期子宫颈癌的卵巢转移率很低,其中子宫颈鳞癌的卵巢转移率<1%,子宫颈腺癌约10%。临床资料也显示,卵巢分泌的性激素与子宫颈鳞癌的发生无明确关系。因此,早期子宫颈鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢,而早期子宫颈腺癌患者常规切除双侧卵巢。保留卵巢的指征:(1)病理类型为子宫颈鳞癌;(2)患者年龄≤45岁;(3)肿瘤≤2 cm;(4)无子宫体和宫旁组织的肿瘤浸润;(5)无明确的淋巴结转移。对需要进行盆腔放化疗的子宫颈癌患者.可通过手术(开腹或腹腔镜)在放疗前将卵巢移位至盆腔放射野以外的部位.常常固定在结肠侧沟、横结肠下方,以保留卵巢的内分泌功能,有利于提高患者治疗后的生命质量。卵巢移位前应行双侧卵巢的活检和快速冰冻病理检查并证实无肿瘤转移。(二)子宫内膜癌随着我国妇女生活方式和饮食结构的变化,子宫内膜癌的发病也有上升的趋势。对年轻的子宫内膜癌患者,采用大剂量高效孕激素保留生育功能治疗已被证明是一种有效的治疗方案。1.适应证:(1)患者年龄≤40岁;(2)有强烈的生育要求;(3)病理类型为子宫内膜样腺癌;(4)病理分化程度为高分化;(5)病变局限于子宫内膜内,无肌层浸润、子宫外扩散及淋巴结受累;(6)PR表达阳性(适用于孕激素治疗者);(7)患者无孕激素治疗禁忌证(适用于孕激素治疗者);(8)患者经充分知情并能顺应治疗和随诊。2.治疗前评估:(1)病史采集:详细询问月经、婚育史;既往治疗过程及治疗反应;并发症病史,如多囊卵巢综合征(PCOS)、不孕症、糖尿病、高脂血症等。(2)查体及全身状况评估:包括身高、体质量、体质指数(BMI)等;妇科检查;全血细胞计数正常;肝、肾功能正常;出凝血功能正常;心电图正常;胸片除外肺转移、胸水、肺结核、肺癌。(3)病理诊断复核:由资深妇瘤病理科医师进行审核,病理类型为子宫内膜样腺癌、病理分化程度为高分化、免疫组化染色PR为阳性。(4)疾病程度评估:①无子宫肌层浸润:经阴道彩超检查(TVUS)或盆腔MRI检查;②未同时合并卵巢恶性肿瘤:行血清CA125水平检测和TVUS,必要时行腹腔镜检查及活检;③无盆腔淋巴结受累:行盆腔CT、MRI检查,必要时行PET-CT或腹腔镜检查及活检。知情同意:详细向患者阐述手术治疗和药物保守治疗的利弊;讲解保留生育功能治疗的流程、药物副反应及病情进展的风险;确保患者完全了解治疗流程及风险,能够坚持完成治疗及随诊;并给予患者充分的时间考虑和咨询,在其自愿选择保守治疗并签署治疗知情同意书后开始治疗。3.治疗方法:(1)大剂量高效孕激素治疗:①药物选择:甲羟孕酮片,持续口服,250~500 m/d;或甲地孕酮片,持续口服,160~480 m/d。②剂量调整:治疗期间可根据有无阴道流血、子宫内膜厚度的变化在上述剂量范围内增减剂量。(2)其他治疗方法:适用于具有肥胖症、肝功能异常等孕激素治疗禁忌证的患者,很少单独使用,多为两种方法合用。①促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a);②左炔诺酮宫内缓释系统(LNG-IUS);③芳香化酶抑制剂,如来曲唑。(3)合并症的全身综合治疗:①减肥、降脂:知识宣教、饮食控制、运动指导;②诊断和治疗糖尿病。4.副反应监测:(1)可能出现的副反应:体质量增加,不规则阴道流血,乳房胀痛,食欲下降、恶心呕吐,皮疹,血栓栓塞性疾病。(2)监测方法:观察上述症状,每月测量体质量,测定肝、肾功能,经阴道超声检查测量子宫内膜厚度、观察卵巢大小。5.疗效评估:(1)评估时机及方法:连续药物治疗3个月为1个疗程,每3个月常规行彩超和(或)MRI检查以评估子宫大小、子宫内膜厚度及有无肌层浸润,了解盆腹腔内卵巢等其他脏器情况;宫腔镜或诊刮获取子宫内膜组织送病理检查。(2)疗效判定标准:①完全缓解:治疗后子宫内膜完全退缩,间质蜕膜样变,未见任何子宫内膜增生或癌灶;②部分缓解:子宫内膜病变降低级别或有残余癌灶,伴腺体退化萎缩;③无反应或病情稳定:治疗后子宫内膜无变化,有残余癌灶,子宫内膜无退化和萎缩现象;④疾病进展:子宫内膜癌患者出现明确的肌层浸润或子宫外病变。6.药物治疗终止的指征:符合下列任何情况之一,可终止药物治疗。(1)有确切证据证实有子宫肌层浸润或子宫外病变,即疾病进展。(2)患者不再要求保留生育功能。(3)疗效评估已达完全缓解(视具体情况停止治疗或巩固治疗1个疗程)。(4)出现严重副反应无法继续治疗。(5)持续治疗6个月,肿瘤无反应者。7.随诊及后续治疗:(1)暂无生育要求者:其治疗的目的是维持规律月经、防止复发。①治疗对象:已完成大剂量孕激素治疗并获得完全缓解者;未婚或离异者;已完成生育者。②治疗方法:有自然月经者,给予观察、测基础体温。无自然月经或基础体温监测提示无排卵者,给予口服孕激素≥12 d/月,然后撤退出血;或口服短效避孕药,每月定期撤退出血;或宫内置人LNG-IUS。已完成生育者,给予子宫内置人LNG-IUS,或手术切除子宫。③病情监测:每3~6个月定期随诊,记录月经情况、盆腔超声检测子宫内膜情况,如有子宫内膜异常增厚或占位病变、不规则阴道流血,行诊刮以了解子宫内膜情况。(2)迫切要求生育者:其治疗的目的是监测排卵、积极助孕。①既往有不孕病史:行不孕检查,包括精液常规、子宫碘油造影及有无排卵障碍等,如发现任何一项异常.根据不孕原因及程度进行个体化处理:如未发现异常,则监测排卵、期待妊娠,仍不孕者应用辅助生殖技术助孕。②既往无不孕病史:观察自然周期月经恢复情况,监测基础体温以了解排卵情况,排卵期同房争取自然妊娠,如发现无排卵或有排卵但6个月仍未自然妊娠,进入上述不孕检查和治疗流程。③病情监测:方法同前。(三)卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤是妇科恶性肿瘤中病死率最高的一类肿瘤,不同病理类型卵巢恶性肿瘤的临床表现不同,处理和预后也不尽相同。卵巢恶性肿瘤是否可行保留生育功能的手术治疗取决于患者的年龄、病理类型及手术病理分期。1.卵巢上皮性癌:对于卵巢上皮性癌(卵巢癌)患者施行保留生育功能治疗应持谨慎的态度,必须经过严格选择,向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊和风险,争得其理解和同意,并签署治疗同意书。卵巢癌保留生育功能的手术必须具备以下条件方可施行:(1)患者年龄<35岁,渴望生育;(2)手术病理分期为ⅰa期;(3)病理分化程度为高分化;(4)对侧卵巢外观正常,活检后病理检查阴性;(5)腹腔细胞学检查阴性;(6)“高危区域”(包括子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结)探查及多点活检均阴性;(7)有随诊条件;(8)完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术。2.卵巢恶性生殖细胞肿瘤:(1)保留生育功能手术:作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗的一个基本原则,不受期别的限制。理由:多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧;复发也很少在对侧卵巢和子宫;对顺铂+依托泊苷+博来霉素(PEB)、顺铂+长春新碱+博来霉素(PVB)方案化疗很敏感;切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后。(2)手术范围:患侧附件切除术,保留对侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫,尽可能将转移病灶切除干净,术后辅以化疗,但需注意化疗对卵巢的毒性作用,进行卵巢保护。对早期的卵巢无性细胞瘤和Ⅰ级未成熟畸胎瘤,除了需行患侧附件切除术,同时还应行包括大网膜切除和腹膜后淋巴结切除的全面分期手术,如证实其手术病理分期为Ⅰa1期,术后可不予化疗。3.卵巢交界性肿瘤:(1)单侧卵巢交界性肿瘤:对于年龄<40岁的年轻患者,通常行患侧附件切除术,保留生育功能。对于早期患者多不主张进行分期手术,因为手术范围过大会造成盆腔粘连,导致术后不育;而且早期患者术后几乎不需要进行化疗。(2)双侧卵巢交界性肿瘤:其发生率为38%,只要有正常卵巢组织存在,也可仅行肿瘤剔除术,保留生育功能。(3)期别较晚的卵巢交界性肿瘤:只要对侧卵巢和子宫未受累.无外生型乳头结构及浸润性种植,也可考虑进行保留生育功能治疗。由于卵巢交界性肿瘤患者大多年轻,手术后容易复发,处理比较棘手。因此,治疗前必须向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊和风险,争得其理解和同意,并签署治疗同意书。(四)妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤保留生育功能治疗已是临床共识,主要的原则如下:(1)滋养细胞肿瘤主要发生于育龄期妇女,治疗以化疗为主。(2)保留生育功能是治疗滋养细胞肿瘤的一项基本原则。(3)对晚期已有远处转移包括神经系统转移的滋养细胞肿瘤患者,只要治疗结果满意,均可保留其生育功能。(4)滋养细胞肿瘤患者化疗引起的流产、胎儿畸形及产科并发症的发生率无明显升高,长期随访治愈患者所生新生儿染色体畸变率与正常人群比较无明显差异。二、妇科恶性肿瘤保留生育功能相关的生殖内分泌治疗这部分治疗应以生殖内分泌学专家为主,但是,妇科肿瘤医师要参与治疗方案的制定和患者的随诊。尽管对放、化疗后永久性闭经风险的认识近年来并没有太多的改变,但是,不断发展和完善的保留生育功能治疗的技术可能会对制定患者的临床决策起到决定性作用。与妇科恶性肿瘤保留生育功能相关的生殖内分泌治疗,包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢抑制、卵巢组织冷冻和移植等。保留生育功能的方案取决于患者年龄、病理诊断、治疗方法、是否已结婚以及患者个人和家属的意愿。由于有些生殖内分泌治疗方案可能会推迟肿瘤治疗,故应强调尽早将患者转诊给妇瘤科医师以将肿瘤延迟治疗的风险减至最小。1.胚胎冷冻保存:胚胎冷冻是最为成熟、成功率最高的保留生育功能方法。体外受精后剩余胚胎冷冻保存早已常规应用于临床并获得很高的成功率。虽然月经周期的第3天是药物刺激卵巢最为理想的时间,但最新研究发现,在月经周期的任何时间刺激卵巢也能获得成功。此外,与传统药物相比,来曲唑或他莫昔芬同样有效,在激素敏感型肿瘤患者中应作为卵巢刺激的首选药物。芳香化酶抑制剂(如来曲唑)主要用于激素敏感型乳腺癌(绝经前女性)的辅助治疗,具有既刺激卵巢、又抑制雌激素水平的作用。因此,在过去10年内,来曲唑被用于不育患者的诱导排卵,同时在激素敏感型肿瘤患者中用于卵巢刺激以备卵母细胞或胚胎冷冻保存(注意:生殖方面使用的来曲唑属于超说明书适应证使用,仅限于临床研究)。通过和传统药物结合,来曲唑可增加卵巢刺激并保持雌激素在相对不太高的水平。具体过程包括在化疗或手术前行卵巢刺激及取卵,处理卵母细胞及精子之后行常规体外受精或卵母细胞胞质内单精子注射,体外培养受精卵及胚胎并评价其发育情况,将发育良好的胚胎冷冻保存,待化疗结束后进行胚胎移植。研究表明,该途径可获得与传统疗法相近数量的卵母细胞、胚胎和妊娠结局。短期随访研究表明,对患者的无瘤生存时间没有明显影响。2.卵母细胞冷冻保存:卵母细胞冷冻保存也是可选择的治疗方案之一,尤其适用于未婚(包括青春期前)不想使用捐赠精子、暂时不愿意使用丈夫精子或对胚胎冷冻有宗教伦理考虑的患者。以往,卵母细胞冷冻保存仅在有相关经验的治疗中心进行临床试验,分为未成熟卵母细胞冷冻保存和成熟卵母细胞冷冻保存。未成熟卵母细胞体外成熟技术可用于不适合或不愿意接受激素药物刺激的患者,可于月经周期的任何时间在超声引导下穿刺获取不成熟卵母细胞,或者在卵巢组织切薄片冻存时寻找不成熟卵母细胞,体外培养成熟后冷冻保存。而成熟卵母细胞冷冻保存技术随着其成功率的显著提高,自2012年10月起.美国生殖医学协会(ASRM)认为该技术已不仅仅局限为临床试验阶段。部分辅助生殖研究中心已报道成熟卵母细胞冷冻保存技术成功率已经可以与新鲜卵母细胞技术的成功率相媲美,尤其在年轻女性中。成熟卵母细胞冷冻保存技术需要药物刺激卵巢和超声引导下取卵,目前有较多的卵巢刺激方案可供选择,刺激时间根据卵泡情况可以随时开始,不再依赖于月经周期,即获取卵母细胞可以是非月经周期依赖性的,与传统的刺激方案相比可以尽早开始卵巢刺激,以缩短延迟肿瘤治疗的时间。卵母细胞冷冻保存对于未婚不想使用捐赠精子的女性而言意义重大。1项荟萃分析显示,使用此方法可获得21%的活产率。近期研究显示,使用卵母细胞冷冻技术获得的新生儿发生先天异常的概率与自然妊娠或使用新鲜卵母细胞妊娠者相似,但低温对卵母细胞的损伤、防冻保护剂的毒性作用等尚需进一步研究。另外,我国目前辅助生殖条例中并没有阐明使用未婚女性卵母细胞进行辅助生殖技术的条例,尚需进一步完善相关条例以适应社会发展需要。3.卵巢移位:当肿瘤治疗涉及盆腔放疗时可考虑卵巢移位。但是,由于放疗散射和移位卵巢血液供应减少的原因,移位卵巢的功能并不一定都能得到良好保护,患者应认识到该治疗方案不一定都能有效。另外,卵巢移位后还可能会发生位置的重新移动,故该项技术应尽可能选在临近放疗开始的时候进行。卵巢移位后应定期检查卵巢的内分泌功能。4.卵巢抑制:目前,对于GnRH-a和其他卵巢抑制手段在保留生育功能治疗方面的确切效果和临床价值尚缺乏有效的支持证据。关于GnRH-a保护卵巢功能是否有效仍存在较多争议。应鼓励患者积极参与化疗期间使用GnRH-a的相关临床试验,进一步明确其临床价值。5.卵巢组织冰冻保存和移植:育龄期妇女治疗前将卵巢组织冰冻保存,肿瘤治疗完成后,准备生育前再将冻存的卵巢组织移植至患者体内,这个技术不依赖于卵巢刺激和性成熟,故为儿童患者唯一的选择。该技术目前认为仍处于临床试验阶段,仅能在有相关经验的研究中心实施,需通过伦理委员会审核,且要有随诊肿瘤复发的条件。迄今为止,已报道了超过19个活产儿。移植卵巢组织是否会重新引入肿瘤细胞仍是该技术存在的最大顾虑和最为担心的问题,主要取决于肿瘤的原发部位、病理类型和手术病理分期,目前尚未有肿瘤复发的报道。因此,开展人类卵巢组织冷冻保存必须严格控制其使用指征。6.对雌激素敏感型肿瘤的治疗:对雌激素敏感型妇科恶性肿瘤的最大顾虑是保留生育功能的干预措施(如通过增加外源性雌激素来刺激卵巢)和(或)以后的妊娠是否会增加肿瘤复发的危险性。采用芳香化酶抑制剂(如来曲唑)的卵巢刺激方案可减少此顾虑,有研究表明,使用此方案获得的妊娠不增加肿瘤复发的危险性。7.其他考虑:(1)BRCA基因突变携带者,尤其是BRCA1基因突变者,其卵巢的储备功能较低,对排卵诱导反应差,更容易发生化疗导致的不育。对这些妇科恶性肿瘤患者在咨询“化疗是否导致不育”问题时应给予高度重视。(2)对于有家族遗传性肿瘤的患者,采用卵母细胞或胚胎冷冻保存可能获益更大,因为通过胚胎活检可检测相应基因突变,移植前基因诊断也可提供重要的线索和依据。(3)应组建肿瘤生育学(oncofertility)专家小组,包括妇瘤科、放疗科、病理科、妇科内分泌和生殖医学专家,共同制定诊疗方案,应根据患者的肿瘤解剖部位、病理类型、分期、生育状态、生活方式、治疗后不育的风险和肿瘤复发的概率等因素进行综合考虑,制定个体化的治疗方案。
血型是人类血液的主要特征之一,目前已知的大约有30多个血型系统,我们比较熟悉的ABO血型就是其中最重要的一个血型系统,Rh血型系统也是其中一种。人类血型分为A、B、O、AB四大类,在这四种血型的人红细胞上,就有相应的A、B、AB凝集原。不管是那种血型,大多数的人红细胞上还有一种Rh抗原,称为Rh阳性;少部分人的红细胞上无Rh抗原,则称为Rh阴性。例如某人的血型为A型,他的红细胞上再有一个Rh抗原,就是A型Rh阳性血型;反之,他的红细胞上没有Rh抗原的表述,他就是一个A型Rh阴性的血型。所以Rh血型也是一个独立的抗原系统。 Rh是恒河猴(Rhesus Macacus)外文名称的头两个字母。兰德斯坦纳等科学家在1940年做动物实验时,发现恒河猴和多数人体内的红细胞上存在Rh血型的抗原物质,故而命名。随着对Rh血型的不断研究,认为Rh血型系统可能是红细胞血型中最为复杂的一个血型系。Rh血型的发现,对更加科学地指导输血工作和进一步提高新生儿溶血病的实验诊断和维护母婴健康,都有非常重要的作用。 人类红细胞膜上的Rh抗原有C、c、D、d、E、e六种,其中D抗原的抗原性最强。凡红细胞含有D抗原的称为Rh阳性,不含D抗原的称为Rh阴性。Rh血型系统的特点是人类血清中不存在与 Rh抗原起反应的天然抗体。故 Rh阴性的受血者第一次接受 Rh阳性的血液,不会发生凝集反应。但由于输入Rh阳性血液后,可使受血者产生Rh抗体,以后再输入Rh阳性血液时,会使输入的Rh阳性红细胞发生凝集反应。在妇儿科临床工作中,可见Rh阴性的妇女孕育了Rh阳性的胎儿后,Rh阳性胎儿的红细胞因某种原因(如少量胎盘绒毛脱落进入母体循环)进入母体后,也可使母体产生 Rh抗体。因此,第二次妊娠时,母体 Rh抗体(主要 Igh),可透过胎盘进入胎儿体内,使Rh阳性胎儿发生溶血性贫血,严重者甚至死亡。 Rh阳性血型在我国汉族及大多数民族人中约占99.7%,个别少数民族约为90%。在国外的一些民族中,Rh阳性血型的人约为85%,其中欧美白种人Rh阴性血型人约占15% 。 Rh血型系统在临床上的重要性仅次于ABO血型系统,Rh阴性的个体经过输血或怀孕接触D抗原后,大约有70%会产生抗-D抗体。鉴定Rh血型的方法很简单,只需取少量血液与专用的血型鉴定试剂反应,结果出现凝集即可判定为阳性,不凝集则为阴性。Rh血型系统具有重要的临床意义,因为Rh阴性的个体经过输血或怀孕接触D抗原后,大约有70%会产生抗-D抗体。此抗体可以引起输入的Rh阳性红细胞破坏,在怀孕期间,抗-D能影响Rh阳性胎儿,引起新生儿溶血病。现在一些具备条件的综合性大医院对输血病人和孕妇都常规鉴定Rh血型,这对于降低溶血性输血反应的发生和提高优生优育方面具有重要意义。血型抗体是体内免疫系统所产生的针对血型抗原发生特异性反应的一类免疫球蛋白类物质。Rh血型抗体主要有5种,以抗-D为最重要,也是最常见的,其次是抗-c,因此,Rh系统的新生儿溶血病也可出现在Rh阳性的母亲,这是由于母婴的C、c、E、e等抗原不合所产生免疫反应的结果,发病率相对较低,没有必要对所有的抗体种类都检测,但在进行免疫血液学产前检查时需要排除存在额外抗体的可能性。 抗体效价的高低是衡量血清中抗体水平的一项检测指标,用于判定溶血病发生的可能性。正常人血清中抗体效价也存在一定水平,但一般都小于1:64,如果孕妇血清中抗体效价高于1:64,则需要进行药物治疗,如果>1:128时,就需要到有条件的医院输血科进行血浆置换或去除治疗。鉴定Rh血型需要特殊的试剂,但对于受检者来说非常方便,要想知道自己的血型,只需到医院采一点耳血,就可以知道自己是Rh阴性还是阳性了。妇女怀孕前夫妇双方做Rh血型鉴定是很有必要的,不要疏忽大意,做到早检查、早预防、早治疗。当然,献血也是了解自己血型是否Rh阴性的重要途径。妊娠前要常规做Rh血型鉴定。一些农村或缺乏此方面知识的人,如果女方有反复流产史、胎死宫内史,或所产新生儿有不明原因的严重黄疸,甚至核黄疸,要想到可能有母婴Rh血型不合,在准备下一胎前,一定要到医院做Rh血型鉴定。 知道了夫妇Rh血型不合并不等于一定发生胎儿或新生儿溶血。大约50%~70%的Rh阴性个体通过输血或妊娠可受到Rh阳性红细胞的免疫而产生抗-D抗体。因此Rh血型不合的夫妇要想知道自己的胎儿是否会发生溶血,要定期到正规医院产科门诊接受产前抗体效价筛查,通常效价高代表抗体数量多。有些人对孕期体检中检查血型的意义不太了解,甚至以为血型可查可不查。其实,从医疗角度上讲,孕期检查血型至少有以下3种意义: ① 为输血做准备:在一些病理情况下,如妊娠早期的早产、流产、宫外孕;妊娠中、晚期的前置胎盘、胎盘早期剥离、妊娠合并严重贫血;分娩过程中的子宫收缩乏力、胎盘剥离异常引起大出血等,都有可能使孕产妇因失血过多而危及生命。尤其是RH阴性血源比较短缺,而及时做血型鉴定,有助于准备血源。 ② 便于及时发现新生儿溶血症:这是一种母婴血型不合引起的血型抗原免疫所致的溶血性疾病。在我国,最多见的原因是母婴ABO血型不合,其次是母婴Rh血型不合。90%以上的新生儿ABO溶血病症发生在母亲为O型血,而胎儿为A型、B型者,这可能与母亲在受到A型或B型抗原物质刺激之后,产生的免疫性抗体效价较高有关。这种免疫性抗体能通过胎盘进入胎儿体内,导致新生儿溶血。Rh血型引起的新生儿溶血病多为母亲Rh阴性、父亲为Rh阳性。及早做血型检查,可以对O型或Rh阴性的孕妇作好孕期中的监测,采取相应措施预防和治疗溶血症。 ③ 为亲子鉴定提供参考依据:当然,血型检查只能作为亲缘鉴定的一种辅助依据,最准确的还是要靠DNA检查。父亲是Rh阳性血型,而母亲是Rh阴性,胎儿是Rh阳性时,尤其需要计划生育,不能轻易做人工流产,若已有流产或输血史,妊娠期要进行新生儿溶血病的预测检查。由于母婴之间会有少数血液通过胎盘进行交流,如果孩子是阳性血型,婴儿的血反流到母体时,在母体中产生抗体,这些抗体有可能再通过胎盘传回给胎儿,这时候胎儿就会在母亲体内出现溶血性反应,妊娠早期可出现流产,妊娠中晚期可出现早产等现象。胎儿可因重症贫血而死于宫内。存活者会出现重症黄疸,造成核黄疸,影响脑及其他重要器官的发育,引起智力障碍。Rh血型不合溶血反应多发生在第二胎以后,约占99%。而初孕时溶血反应较轻。当再次妊娠时,如果胎儿仍是Rh阳性,则母体内已有的抗体和新产生的抗体,使胎儿红细胞接二连三地被破坏。 由于上述原因,Rh阴性的妇女怀孕前后,需要定期对其血液进行免疫血液学产前检查,以估计将来孩子出生后患新生儿溶血病的危险性。一旦确定存在这种风险时(即发现了可以引起新生儿溶血病的不规则抗体),在妊娠初期应该每月做一次检查,妊娠后期应该每周做一次检查,同时需要做产科的相关检查,包括血型鉴定、抗体筛选和抗体效价测定。如果在妊娠32周还没有发现问题,则不必再做抗体检查。胎儿在32天时Rh抗原已经发育成熟,流产时由于胎盘损伤,胎儿血液可进入母体使母体致敏。自然流产进入母体的血液一般至少0.02毫升,这微量的血液足可以使6%的母亲致敏。再次怀孕时如果是Rh阳性胎儿,就有发生溶血病的危险。人工流产时母体致敏率则增加到25%。先前有死胎史的女性,抗人球蛋白试验效价大于1:64时,连续妊娠的死胎率要高两倍以上。 妊娠12周前流产者,只有9.4%的孕妇血液中可以查到胎儿红细胞,12周以后流产者则有40.3%的孕妇可查到胎儿红细胞,因此流产越晚,母亲致敏的可能性越大,所以Rh阴性妇女流产后需要注射抗Rh(D)球蛋白预防致敏。其原理是被动免疫可以抑制相同抗原的主动免疫反应,将浓缩的Rh免疫球蛋白G注射于Rh阴性的初产妇体内,可防止孕妇被胎儿的Rh抗原致敏。方法是在分娩后72小时内给产妇肌肉注射Rh-IgG 100~300μg,可以破坏可能存在于血液中的Rh阳性的胎儿红细胞,减少Rh免疫的发生约80%~85%。这种预防性治疗只对第一次Rh免疫、未输过Rh阳性血的初产妇有效。注射Rh球蛋白之后,血液中便不会产生抗体,当她再怀孕时,下一胎就不会受到Rh抗体的影响,也就是说她仍能生下健康正常的孩子。 国外曾有一位学者对1357例Rh阴性妇女在妊娠28周或34周时注射300μg抗Rh(D)-IgG,在分娩Rh阳性婴儿后,72小时内再注射1次,结果无一人致敏,因此预防效果是肯定的。但也有30%的Rh阴性妇女多次输血和妊娠都不产生抗体,其原因有待进一步研究。 这种免疫球蛋白国内只有极少数医院有,且价格昂贵。而且只能用于分娩后流产后72小时内血液内尚未产生抗体的Rh阴性妇女。要保证阴性准妈妈生育一个健康宝贝,需要注意以下三个环节: 第一、孕前准备:如果是第一次怀孕,一般不必紧张,从怀孕5个月开始定期进行血液免疫学产前检查。Rh阴性的妇女怀孕前,一般需要到指定医院作ABO和Rh血型鉴定,如果既往曾经分娩过新生儿溶血病的准妈妈,体内的IgG抗体仍处于较高值时不适宜即刻怀孕,否则,妊娠的中晚期胎儿可能发生严重的胎内贫血,引起胎儿水肿及死胎,针对这种情况,需要事先服用具有抗体免疫抑制剂作用的药物,必要时行血浆交换或血浆去除治疗,促使体内抗体效价下降至低值再受孕,则预后较好。 第二、孕期监护:①定期对孕妇进行免疫血液学产前检查:一旦证实有抗体存在,应立即给予口服黄疸茵陈冲剂或输液治疗,如果抗体效价>128时,需要同时进行血浆置换术。②胎儿宫内输血,极少数Rh系统不合的胎儿过早发生溶血,为了纠正胎儿的严重贫血,挽救胎儿,应及早进行宫内输血。 第三、分娩后处理:①如果孕期胎儿情况良好,可按一般新生儿常规处理,但应密切观察有无进行性黄疸发生的可能。②Rh系统不合的新生儿往往在胎儿期已经受到损害,可适当提前剖宫产,如果有进行性黄疸加重,应采用换血的同时给予光照和药物治疗。产前诊断:①母血抗体测定:Rh阴性孕妇应检测丈夫的Rh血型,若不合,孕妇要接受定期抗体检测。第1次测定一般在妊娠16周进行,妊娠早期每2月检测1次,妊娠中期每月检测1次,妊娠晚期每半月检测1次。当抗体效价为1:128,应考虑给孕妇进行血浆置换术,将母体血液中的抗体去除。②羊水检查:正常的羊水透明无色,胎儿发生重症溶血羊水呈黄色,故羊水检查对进一步处理方法的决策有参考价值。③B超检查:很重要,可了解胎儿有无水肿,如水肿严重表明胎儿贫血严重,需要宫内输血或提前娩出。 生后诊断:夫妇Rh血型不合,孕期母体血型抗体效价高者,新生儿出生后一律应取静脉血筛查溶血三项,阳性者(抗人球蛋白试验或放散试验)可确诊Rh溶血病。一般认为Rh阴性妇女体内抗D效价小于1:8暂时不干预,≥1:16则对胎儿有影响,做B超看看胎儿的生长情况,有无腹水及水肿。如果抗体上升快,则需要先做脐静脉穿刺检查胎儿血型、血红蛋白、红细胞计数、胆红素水平及抗人球蛋白试验。胎儿严重贫血时可行宫内输血。有条件的三甲医院才具备这些条件,如解放军白求恩国际和平医院就有比较成熟的治疗经验。 Rh阴性妇女体内抗D效价为零怀孕最好,一般不能超过1:8。Rh母儿血型不合造成的溶血一般是在妊娠中、晚期才出现,也有孕早期就有效价增长的,要动态观察。治疗措施可包括:①血浆置换术:换出母亲产生的破坏胎儿红细胞的物质(血型抗体);②宫内输血:纠正胎儿贫血;③孕妇注射丙种球蛋白来抑制体内血型抗体产生,同时能阻止母体内抗体进入胎儿体内。④提前分娩:如羊水明显黄染,为防止胎儿病情加重,发展成胎儿水肿或死胎,要提前分娩。血浆置换的目的是去除患者或孕妇血浆中存在的病理性成分,用正常新鲜的血浆予以交换,孕前或孕期对Rh阴性母亲进行血浆置换,可以减轻患儿胎内病情,达到阻断患儿溶血,避免患儿核黄疸,纠正患儿贫血,改善预后、挽救患儿生命的治疗目的。 该方法可以有效地降低孕妇体内的免疫性抗体水平,减少对胎儿的损害,但能否确保胎儿存活与多方面的因素有关:①“经胎盘出血”的数量多少,尤其到妊娠后期较易出现。②母体对胎儿抗体的转移程度即胎盘的屏障作用。③血型抗体的类型:一般引起新生儿溶血病多为IgG1和IgG3亚型,而IgG2和IgG4则症状轻微或不介导红细胞溶血。④其他因素造成的新生儿溶血病,如血小板和粒细胞免疫造成的、遗传性红细胞膜异常、病毒感染、早熟和葡萄糖醛酸转移酶不足等。此外,溶血的程度还与胎儿红细胞抗原的强弱、母体血型物质的含量有关。做血浆交换(去除)的次数要根据孕妇的抗体效价高低决定,如果服药可以把抗体效价控制在64以下,就不必做血浆交换(去除)治疗。在妊娠的中期三个月,为了阻止和减少抗体数量的增加,以保护胎儿受累,直到分娩,都可以做血浆交换(去除)治疗。 一般一周采集一次,期间需要监测孕妇的血生化、电解质和胎儿B超等常规的产科胎儿监测,有条件可以做羊水检查。做血浆去除费用不高,每次只需一二百元,相比血浆置换费用高些,主要是一次性采血管道和新鲜血浆的费用,每次大约2500元。
因宫腔镜手术与常规妇科开腹手术差别很大,在如何切割、止血及对一些具体病变组织的处理时有一定的操作技巧,现简述如下。1.切割组织步骤(1)将电切环置于需切除组织的远侧、被切除组织的表面,当移动电切环开始切割时,第一步先启动脚踏开关,并在手中感觉到有切割作用时,再移动切割器的手柄或弹簧,电切环按切除要求而切入组织,并顺势将组织按需要切除的深度切下,移动速度一般是1cm/sec。切记在一处固定的部位停留时间不能超过1秒钟,否则电能热辐射会导致子宫穿孔。(2)在每刀切除结束时,应见到有组织从创面上切下,但只有在电切环移入镜鞘内,再放开脚踏开关,才有可能将组织完全切割下来。(3)切下的组织一般呈条状,两头略薄,中央较厚,状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度成正比,其长度则根据电切环及镜鞘移动的距离而定。(4)以宫颈内口为支点,调整切割组织的厚度。(5)欲切的组织较厚时,应使电切镜鞘的头部略作前倾,使电切环能切入组织,然后即将电切环略向深处作弧形移动,至切割结束,再将镜鞘略抬高,使组织顺利切下。2.切割方法 北京复兴医院夏恩兰教授在进行了大量临床实践后,将运用电切环切割的刀法归纳为:(1)后拉法:是使用被动式切割器最常用的刀法。即看清远端的病变后,回拉扳机,切割环即向前伸出,抵达目的物处,如目的物为息肉则将息肉套入环内,松开扳机,扳机回弹时切割环由远端向近端移动,即向后拉,此时术者根据需切深度,以宫颈内口为支点,下压或上抬切割器,切割环经过之处将组织切割分离,切割环后拉至鞘口时,即将组织块切下,基底切割面因电凝作用而呈黄白色。(2)前推法:将欲切除的目的物对向内镜前方,回拉扳机,向前伸出的切割环切入目的物。(3)横扫法:适用于切除宫底病变组织,将切割器置于目的物的一侧,切割环对向目的物,回拉扳机使切割环抵达目的物处,握住扳机不放,横向移动切割器,将病变横行切下,切除官腔内粘连及子宫中隔均用此法。(4)边切法:用切割环侧方的边缘切割,可防止切入过深。3.宫腔视野不清及其处理,宫腔视野不清,一般见于以下两种情况(1)宫腔内白茫茫如云雾状,此因宫腔内充水太少,子宫不能充分膨胀之故,可见于:①子宫内膜肥厚、水肿,突向宫腔,不能充分扩张展开。②灌流液的注水压低于所需压力13.3kPa(100mmHg),致官腔膨胀不充分。③出水吸引压力大于所需压力13.3kPa(100mmHg),出水吸引压大可将下水管吸瘪,宫腔液体吸空。(2)宫腔内血红一片,可见于下面情况:①宫腔内壁小血管广泛渗血,此时应将内镜取出几次,将血液冲出;②宫腔内的凝血块或宫颈黏液被吸,堵住了外鞘的下水孔,致使血液不能排出;③宫腔镜前端挂上了凝血块或组织块;④宫腔镜前端抵住了宫底或侧壁。4.切除各种病变的特殊要求(1)黏膜下子宫肌瘤:因镜下视野狭窄,看不到肌瘤全貌,难以掌握方向,故应多看B超屏幕,了解切割范围及方向,防止切入宫壁。(2)子宫内膜切除术①有时宫腔深处视线不清,也可从子宫下段先切,待宫腔较大后,灌流液注入增多,视线会逐渐清晰,切子宫上段及底部不致困难;②下刀最好一次切得够深:如切得过浅,基底层子宫内膜仍然存在,日后再生,仍然出血,而不管深浅,只要切过一次,基底即呈黄白色,补第二刀时难以掌握部位和深浅;③因宫腔呈倒三角形,子宫下段有时向内突,电切后引起子宫收缩,此处内突更加明显,需切其上方的病变时,则可先将下段高出于上段病变的宫壁切去一层,再切上方当无困难;④子宫底比子宫下段宽,如切净后的宫腔呈锥状或底部偏向一侧,应寻找对侧有无未切的子宫角;⑤如切过的基底呈毛茸状,乃电灼过的内膜组织,未切到子宫肌层;⑥子宫受电切刺激后收缩,致两侧前后壁贴在一起,宫腔内膜切净后,应等待片刻,于子宫松弛时两侧壁又可见到条状内膜,需补切之;⑦宫角壁薄,容易穿孔,切割内膜时需特别注意。如能在B超引导下操作最好。切除宫角的子宫内膜时只能用后拉刀法,切勿前推;有的病例宫角深,切割环较大,进不去,则改用电凝滚球送入烧灼子宫内膜亦可。5.止血对宫腔镜手术的初学者来说,止血是一项基本操作,可能比熟悉切割更为困难,但必须逐渐熟练掌握。电切过程中,出血程度因病情及术者经验有很大差异,轻者仅为点滴出血,重者甚至需要输血。因此,手术中快速、准确止血是防止失血过多的关键。如何减少术中出血及彻底止血?应注意以下几点:(1)尽量使子宫内膜变薄以利于切除,如术前药物处理或术中先行刮宫然后进行内膜切除。(2)保证灌流液有足够的流速,使手术野保持清晰。(3)切除子宫内膜深度应在内膜下2~3mm处。因子宫肌壁的血管层位于内膜下5~6mm,如切除过深,损伤血管层可致大量出血,且不易控制。(4)切除创面应光滑平整,有利于看清楚喷血的血管。对不易看到隐蔽在组织后或组织间的出血点,盲目电凝止血往往不理想,应将隆起的组织切除,显露清楚出血点后再止血才容易成功。(5)顺序切割,每切除一个部位待止血完善后,再切割下一部位。避免创面太大,出血过多。多处出血,易造成手术野模糊,影响操作。(6)较大动脉出血或直接喷向接物镜的出血,将电切镜稍稍向后撤,避开出血动脉,同时仔细观察,待看清出血点后及时伸出电切环或电滚球压迫创面,有助于看清出血点。有的小动脉出血时压力很大,喷向子宫侧壁再反弹回来,使真正出血点不易被发现,需将电切镜旋转180度,在对侧寻找出血点。有时出血点恰巧在未切净组织的后面,此时将隆起的组织切除后,即可见到出血点。(7)血凝块下方出血时,需用电切环刮掉血凝块才能看清出血点。(8)如子宫肌层深部的血管被切开,电凝止血困难时可放置Foley导尿管,剪掉前端仅留球囊,囊内注水。正常子宫腔的容积是5~10ml,对于较大子宫的严重出血可注入15~30ml。有子宫肌瘤的患者则需要30~60ml。因球囊膨胀后与子宫壁紧密接触,子宫壁受力均匀,压迫止血,多能奏效。一般球囊放置12~24h即可充分止血。注意同时应予抗生素预防感染。(9)一般宫颈出血点不易止血,因宫颈收缩作用差,宫颈出血可采用浸有垂体后叶加压素稀释液(20U垂体后叶素+30ml生理盐水)的纱布填塞止血,兼有刺激宫缩作用,术后8~12小时取出。(10)宫颈注射浓度为0.05U/ml的垂体后叶素20ml注射液,可促进局部血管收缩。此药对未孕子宫有兴奋作用,但对妊娠子宫作用较弱。对宫体或宫颈收缩作用无明显差别。(11)如宫腔镜手术后各种止血方法无效,可行急诊子宫血管阻断或子宫切除术。子宫血管阻断主要有子宫动脉栓塞、经阴道或腹腔镜子宫动脉结扎术。(12)各种止血方法均无效,则考虑行子宫切除术。