史仁杰医生的科普号

一、适应自然是健康之本，也是人体生物钟的要求中医学把自然界比作一个大宇宙，把人体比作—个小宇宙，认为自然界四季气候的变化，月之盈亏，日之出没等，对人体机能活动、阳气的盛衰、疾病发生、病情发展变化都有影响。《素问·生气通天论》中说：“夫自古通天者生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气。其生五，其气三，数犯此者，则邪气伤人，此寿命之本也”。翻译成白话文就是说：自古以来，人与天地之气是相通的，这是生命之本。而这个本来自于天之阴阳的变化。天地之间，六合之内，大如九州之域，小如人的九窍、五脏、十二节，都与天气相通。天气衍生五行的变化，阴阳之气又依盛消长而各分为三（阴气、阳气、元气）。如果经常违背阴阳五行的变化规律，那么邪气就会伤害人体。因此，适应这个规律是寿命得以延续的根本。按照现代科学来讲，人与所有的哺乳动物一样，体内都有“生物钟”，生物钟又称生理钟，它是生物体内的一种无形的“时钟”，实际上是生物体生命活动的内在节律性。生物钟从白天到夜晚的一个24小时为一个循环节律，相当于一个光-暗转换的周期，与地球自转一次的节律吻合。我们有昼夜节律的睡眠，清醒和饮食行为都归因于生物钟作用。由于人的生物钟是人在长期的进化过程中适应自然的变化慢慢形成的，并且通过基因遗传给下一代。由于在我们的基因中就带着生物钟，人很难在有限的生命期间改变，所以按照生物钟的变化安排起居、生活和工作是合理而符合科学的。许多学者的研究指出，按照人的生物节律来安排一天、一周、一月、一年的作息制度，能提高工作效率和学习成绩，减轻疲劳，预防疾病防止意外事故的发生。反之假如突然不按体内的生物钟的节律安排作息，人就会在身体上感到疲劳、在精神上感到不舒适。因此，无论是从中医古代的理论还是现代科学来说，人都必须按照自然界的日夜变化的规律，适应其变化来安排自己日夜的工作与生活节律。二、晚上少运动是养生的重要法则，也有其科学依据晚上少运动是因为人体一天之中有着随时间变化的生理变化。《素问·生气通天论篇第三》中说：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄。”将这句话翻译成白话文，就是说：人身的陽气，白天主司体表，清晨的时候，阳气开始活跃，并趋向于外，中午时，阳气达到最旺盛的阶段，太阳偏西时，体表的阳气逐渐虚少，汗孔也开始闭合。所以到了晚上，阳气收藏于体内，所以晚上不要扰动筋骨，也不要接近雾露。如果不按照这三个时间段的阳气活动特点进行活动，形体就会因此变得困乏而衰弱。现代研究发现，生物钟节律是以1小时为间隔而变化、24小时为周期的生命节律。这和人体各种生理功能，如心率、吸氧量、直肠温度、尿液中钾和儿茶酚胺等的排泄在一天中的节奏变化有关。一般来说，正常的人体在早晨7时至8时之间，具有一个糖皮质激素分泌的高峰，从而使人体的免疫系统应答状态在上午和白天处于一个较低的水平，使机体的资源更多地被分配用于进行摄食、学习和工作等其他的生理活动。而到了晚上，随着糖皮质激素水平的下降，机体的免疫系统活化和炎症过程逐渐活跃，有利于清除体内的病原体等抗原性异物和修复组织细胞的损伤。而此时由于机体处于睡眠状态下，不仅不会感觉到不适，而且可以把更多的机体资源提供给免疫系统，使机体免疫系统的清除和修复功能更加彻底、更加有效。有研究表明生物节律紊乱会引起免疫功能低下、失眠、癌症、消化性溃疡、糖耐量降低等疾病。对加班和夜班工作与护士月经情况之间的关系研究结果显示，高频率的加班和夜班工作会导致护士月经周期紊乱，影响其生殖功能。有学者认为失眠可能引起各种疾病的发生、发展，包括一些内分泌疾病及癌症。生物节律紊乱对于人体内分泌、免疫等其他系统的影响较大，因此合理规避不良生活作息，也是预防疾病和保障身体健康的重要方法。

中草药的煎服方法一、煎药的器具选取原则：化学活性越低越好。其次是传热缓慢、均匀，不会因为火力一会大、一会儿小而影响药剂。在这个原则下，首选砂罐，传热比较缓慢，没有这种化学活动性，它不能够和药里面的化学成分反应，所以不会影响药物的质量。陶瓷类的，活动性低，近似于砂锅。其次是不锈钢锅。再则是搪瓷制品。应当避免使用铁锅与铝锅，因铁化学活动性强，铝锅化学活动性更强，容易与药物中的成份起反应，影响药效。二、煎药的方法1、用的水及水量用普通的自来水、河水、纯净水都可以，一般不用井水与矿泉水。水量以药材充分浸泡（1小时左右）后，水面于药面2－3cm为宜。草药多适当水多加水。2、煎煮前准备药要先用温水一小时左右。3、煎煮时间头煎（即煎第一次）先用大火将药煮开，再用最小的火煎煮30分钟。感冒药与含有芳香易挥发成份的麻黄、桂枝、银花、防风、荆芥、羌活、独活等药，煎煮时间一般在煮开再煮15分钟以内。二煎与三煎：将头煎药汁倒出后，立即加适量开水至高出药面1.5cm再煎10分钟，倒出药汁。药材厚的煮三次，药材薄的煮二次。4、药汁压榨将二煎或三煎药汁倒出后，还要将渣榨汁。即将药倒在丝绸或不吸水的布袋里拧紧，尽量挤出里面的药汁。5、混合与分服将上面每次煎出的药汁和榨渣取的汁混合，一般分2－3份服，分早晚各服一次。6、特殊药物的煎法久煎：附子、乌头、矿物药煎煮时间要适当长一些。可至一小时左右，适当多加些水。后下：砂仁、薄荷等在头煎将要煮好前3－5分钟内倒入共煎。包煎：就是把这个药物单独的用一个干净的纱布或棉布或绸布包起来放入药锅中煎煮。另煎：主要用于贵重药。烊化：阿胶、鹿角胶、或者龟胶这些胶类药，要先把胶放在一个碗里，加少量的一点水，把这个碗再放到锅里蒸一下，让这个胶溶化，溶化了把它搅拌均匀。根据需要将适量的药加入药汤中服用。冲服：适用于芒硝、三七粉一类。三、服药的方法饭前服：驱虫药与通便药宜在早晨空腹时服，一般药物也可以饭前服，但大便稀或容易腹泻的人不能空腹服药。饭后服：乳香、没药这一类的药，大便稀或容易腹泻的人都可以在饭后半小时服用。消食药，饭后一小时服。四、服药的剂量一剂药，一般分2－3次，在一天内把它服完。如果病情比较急重，根据医嘱可以连服。慢性病，身体弱者，可以三天服用两剂，甚至两天服用一剂。五、服药的冷热一般药：温热状态服用。发汗药：稍热一些服用。真寒假热证：稍凉一点服。真热假寒证：稍温一点服。

慢性肛门直肠痛是近年来逐渐增多的一种疾病，主要表现为肛门直肠部的慢性疼痛，疼痛性质可以是坠痛、刺痛、胀痛、酸痛、隐痛、剧痛或说不出性质的疼痛。通常早晨轻、卧床后轻，下午与晚间重，劳累、烦恼后重。因为长期的疼痛不适，患者精神压力很大，又很难得到有效的治疗，痛苦与精神压力与日俱增，甚至有痛苦不堪而欲自杀、甚至自杀的。目前国内外对该病的病因认识都不清楚，现有的观点认为慢性肛门直肠痛与肛提肌或其它骨盆肌肉痉挛有关，有人将这个病与精神压力、紧张和焦虑相联系以来。甚至给患者戴上焦虑症、忧郁症、神经官能症等帽子。我认为，在这个病的发生过程中，精神因素不是病因，焦虑与紧张、自杀倾向等仅是患者长期受肛门直肠疼痛刺激导致的心理改变。我认为肛门直肠痛的发生与机体的劳损导致的神经炎有关。因为本病以40～70岁之间的中、老年患者居多，有劳累后加重的特点，需要考虑退化与劳损因素在发病中的作用。本病的发生部位是在骶2～骶4内脏神经的功能支配区，因而考虑与骶2－骶4神经有关，可能是骶2－4神经的神经痛。其依据是部分患者可在骨盆内脏神经的末梢部位扪及压痛点（扳机点），针对骶2－4神经为主的骶神经阻滞疗法和埋针刺激或针灸治疗是有效的。我认为这个病的特点非常象是肠易激综合征，所以我将其命名肛管直肠易激综合征。因为患者存在痛觉异常和/或功能障碍、有诱因、无明确病因、顽固难治,与肠易激综合征的特点很象。就我运用中医药诊治的经验来看，本病是一种以气血不足本、筋脉失养为标的虚实夹杂性疾病。我主要采用的是整体治疗，基本不用外用药。通过补充气血的不足，促使气血通畅运行，达到“通则不痛”的目的。需要指出的是，气血的补充一方面需要靠药物，需要一定的治疗时间。另一方面患者也要改变熬夜、过劳等不良生活习惯。就目前的治疗效果来看，我对肛门直肠痛的治疗有效率基本上能达到90%以上。但这个的彻底治疗依然需要时间调治，过程是缓慢的，或许中间会有一定的反复，但改善的趋势是明显的，会越治越好。对于本病，许多医生单纯采用活血化瘀或理气活血、清利湿热的方法，或者采用灌肠、塞药，甚至口服美沙拉嗪等药物的治疗方法，我不赞同，我认为那样治疗短期有微效、长期有害处。对于那种治疗方法，我一直是反对的，所以一直不使用，但疗效依然比那些治疗方法要好，因为很多患者来我这儿治疗前均尝试过这些方法。如果你是这样的患者，如果你以前接受过治疗的话，基本上不会超出这些范畴。目前，许多医生推荐用针灸、骶神经刺激疗法、生物反馈疗法、神经阻滞疗法等治疗肛门直肠痛。这些治疗方法有或多或少的疗效，可以试试。但针灸与生物反馈疗法的疗效似乎并不持久，骶神经刺激疗法也有感染的风险。如果以上治疗无效时，建议还是采用中医药治疗，虽然看起来不直接，但是一个值得推荐的治疗方向。但中医药治疗的疗效与医生的诊疗水平和用药经验相关，这是影响中医药治疗普及与疗效的关键因素。我在治疗肛门直肠痛时，主要是根据患者的脉象和舌象判断患者的气血盛衰和脏腑虚实，从而推断患者的病位和病因，这个病因的认识一定对患者的全身症状表现能作出合理的解释。然后根据经验进行处方和用药，复诊时再根据用药后症状及脉象等的变化对方药作出调整。因此，治疗患者越多，我的经验也会越丰富，疗效也会随之提高。目前我几乎每次门诊都会遇到肛门直肠痛的患者，一方面是这个病的发病率在提高有关，另一方面经治患者介绍其他人来就诊也有非常大的关系。因为肛门直肠痛属于疑难病，其治疗肯定不象一些简单的病好治，没有经历过治疗坎坷的患者也许不能理解。对于医生来说，谁都知道有其他好治的病，患者疗效好评价也会更好，那为什么还要选择象肛门直肠痛这样原因不明又难治、也许治疗起来吃力不讨好的疾病呢？如果你来找我治疗，疗效不如其他人，我不是找人骂吗？因为我见到太多因这个病而痛苦的患者，理解患者的痛苦，觉得有责任帮助他们。有的患者说我这篇文章空洞，很可能他们还没有真正尝过肛门直肠痛的痛苦和治疗的艰难，如果他们治疗过多种治疗方法，经过长时间的治疗，花费了大量的金钱和精力，仍然没有治疗好他的病，那么也许他（她）会对这篇文章有所反思，若此，我将非常高兴。免费的东西，很难被人珍惜和重视。愿意花钱阅读这篇文章的人，一定是信任我的人。因为信任我，也会从我的文章中有所感悟，通过理解我的认识和经验，今后就能少走弯路，少花冤枉钱。本文系史仁杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前国内外对于便秘诊治存在一个空白区，没有重视大便很粘、排出困难这类便秘的特殊性，也没有相应的治疗方法，以至这类便秘的疗效差，患者比较痛苦。对于这类将粪质虽不干硬，但大便粘滞难解的便秘，国内外都没有专门的认识，我很早就认识到这个疾病，并为此率先在国内进行了总结并报告，将其命名为“粘滞性便秘”。“粘滞性便秘”的特点一是“粘”，二是“滞”。“粘”表现为：粪质粘稠，粘马桶，粘手纸（不易擦干净）。滞：表现为排出不畅、不爽、残便感。粘滞性便秘的发生主要因于粪便的“粘”，也就是发病取决于粪便的流体力学性质，排便功能通常是正常的。不同于粪便在肠道运输缓慢或者出口梗阻导致的便秘，这二类便秘分别与结肠传输缓慢和肛管直肠的排便功能障碍有关。笔者发现“粘滞性便秘多”易发生于老年、体弱、大病后、素体湿热盛或痰湿重的人。也就是多在身体虚弱时发生。为此，我在治疗这类便秘时，主要针对身体的虚损情况进行调整，通过调治让患者的粪便不再粘稠，排便自然就能顺畅了。目前临床对“粘滞性便秘”存在着严重的误诊与误治情况，由于没有认识该病的特殊性，医生采用的是泻法，患者服用的是泻药，虽然服用泻药时大便容易解一些，但患者的体质越来越差，粘稠便始终不能改善，排便困难情况依然严重。这种情况患者必须有所了解，我在国内外的会议上和学术期刊上向同行的医生们进行了呼吁，想信以后大家对这个病的认识会越来越清楚，疗效也越来越好。

目前肛门坠胀长期治不好的人越来越多，我差不多在每次门诊上都能见到3、4人。患者共同的特点是肛门坠胀难以忍受，常说痛苦不堪！肛门坠胀多在劳累后加重，下午加重。有的人肛门坠胀与体位有关，有的站着时坠胀轻、坐下坠胀重，有时站着时重，坐位时轻。有的与排便有关，很多都是在排便后加重。这些患者在来我这里治疗前，如果在其他医生那儿看过的话，差不多都是被当作“肛窦炎”、“直肠炎”、“痔疮”等治疗的情况，有的还做过痔手术、肛窦炎或肛乳头肥大切除术、或其它治疗，用过许许多多的内服或外用药，然而肛门坠胀依然存在，得不到改善。检查发现，这些患者并没有肛窦部的硬结、压痛、充血、凹陷、有分泌物等肛窦炎的表现。因为查不出与此症状明显相关的疾病，医生又不能不给患者诊断，于是医生很容易给患者下“肛窦炎”诊断，其次是直肠粘膜脱垂、直肠前突等。如果是肛窦炎或者其他疾病的话，药物治疗或手术应该是有效的。但经过很长时间甚至几年的治疗，仅在治疗初的一周左右有效，以后就基本无效了。因此，从治疗效果来看，也不支持肛窦炎的诊断。临床上见到的慢性肛门坠胀大都找不出原因，或者采用针对肛窦炎、痔疮、直肠前突的治疗无效。就引起了我的思考，肛门坠胀到底是一种什么样的疾病？通过临床观察和治疗经验的积累，还有自己的思考，我提出了慢性肛门坠胀是一种与骶神经相关的功能性疾病的认识，得到了国内同行们的认可。很多国内同行听了我的演讲后，采用我的思路和方药治疗慢性肛门坠胀，跟我反馈说，都得到了不错的疗效。就临床治疗来，近年来我已经治疗了200例患者，主要采用补益气血或补益气阴、祛风湿的方法，让患者的气血充足、通畅，筋脉得到濡养。从治疗情况来看，80%以上的患者有较好的疗效。总体上讲，病史短的起效快，病史长的起效慢（一般1－2周起效）。症状缓解后，仍容易因劳累等复发。这篇文章主要是给患者治疗指明方向的，并没有具体的方药，许多患者只想在此得到一个什么人都可用的方子，拿去治疗。事实上不存在这样的方子，只存在一种方法和路径。因此有的患者会对本文感到不满意。事实上，临床上我遇到的这类患者我也很难做通他们的思想工作，无论我怎么说，他们仍然会认为是“肛窦炎”导致的症状。

1、孕妇易患痔的原因 孕妇非常容易发生痔疮，据日本学者高野正博调查了200位孕妇，发现72%的女性的痔疮和肛裂的发生与妊娠和分娩有关。 孕妇之所以容易发生痔疮，主要原因在于“肚子大”和“火气大”。“肚子大”是指怀孕后子宫逐渐增大，会压迫盆腔内的所有器官，其中最易受压的就是直肠及其血管。直肠受压后排便费力，用力排便是导致痔疮发生的重要原因；直肠的血管受压后，血液向上回流困难就在容易郁结在下方，形成内痔和外痔。“火气大”是指怀孕后身体变热，容易上“火”，中医所讲的“胎前一盆火”就是指的这个。怀孕后容易上火的最明显、直接的原因是代谢活动增加了，母体除了自己本身的代谢，还要担负腹中胎儿的能量和营养需要，身体的产热增加了。同时怀孕后内体内的激素分泌变化了，不再有月经，骨盆关节和肌肉逐渐松弛以适应胎儿增大和分娩需要。骨盆脏器组织容易充血、郁血，肛管直肠组织也变得松弛、脆弱，容易发炎肿胀。人体“火气大”后就容易大便干结、排便困难，容易发生痔疮，或容易出现便血、肛门肿痛等症状。 孕妇痔疮的治疗是比较棘手的，难度在于限制多、手段少、可用药物少。限制多是指因为出于保护母体和胎儿健康及妊娠安全的原因，医生在治疗手段和治疗方面的限制很多，治疗要求高了。手段少是指由于担心治疗造成流产或用药影响母体和胎儿健康，手术、微波、红外线等常常被禁忌或避免使用，所以治疗手段少了。药物少是指目前几乎没有明确标明可用于妊娠期痔疮治疗的内服药物，以前标明可用于妊娠期痔疮的地奥司明等药在说明书中现在也取消相应的标示了，医生面临“无米之炊”的困境，这让医生很为难。很多痔疮膏、痔疮栓等外用药都在药物说明书中明确标明孕妇禁用或慎用，医生用药的选择余地很有限。2、孕妇痔疮的治疗原则原则上，对于孕妇的痔疮，如果没有症状就不必治疗，如有出血、脱出、疼痛等症状，才需要治疗。对孕妇痔疮的治疗原则，首先是保证母体与胎儿健康以及妊娠安全，这是个大前提，在这个提前下采用药物等减轻或消除病痛。为了保证母体与胎儿的健康和妊娠安全，需要尽可能采用不会造成流产、早产、致畸作用的手段和药物。 因手术的创伤、疼痛等会导致流产，所以对孕妇的痔疮一般应尽量避免手术治疗。具体来说，妊娠早期的痔疮手术原则上禁止，妊娠中后期手术风险相对较小，在痔嵌顿、坏死等紧急情况下可以考虑手术，局麻下剥离血栓外痔等小手术也以考虑。 只要是药物尤其是化学合成药，对孕妇和胎儿都存在或多或少的风险。所以对于孕妇的痔疮千万不能随便用药，最好是不用药。用药最好要用明确标明可以在孕妇使用的内服药和外用药，如果对此不清楚的话可以向妇科医生和肛肠科医生咨询。3、有人认为，中药无毒副作用，可安全治疗（内服和外用），是吗？ 这个说法是不对的。中药大多是自然界生长的草木类药物，相对大部分化学合成的西药，其毒副作用确实要小得多，但中药还是有一定的偏性或毒性的。俗话说“是药三分毒”，就是讲中药大多有一定的偏性。中医就是利物中药的偏性或者说“毒”性，来纠正疾病的偏性的。中药用得正确的话，即使是“毒药”也能治病，也不会毒副作用。《黄帝内经》中有“有故无殒，亦无殒也”一说，是指孕妇患病后，只要是针对病因治疗，即使用峻（毒药）治疗亦不致坠胎。中药用得不对、随便使用就有可能出现毒副作用，甚至不良后果出现。即使补药也会发生不良反应。所以中药有无毒副作用全在于是否正确使用。所以中药不能随便使用，一定要在医生指导下使用，在孕妇痔疮的治疗时也是如此。4、哪些中药或中成药看似无害，实则应避免？目前有很多中药或中成药，特别是其中的非处方药、保健品或保健食品，看似无害，还有保健作用似的，似乎什么人都可以服用，实则不然。特别是一些宣传有“排毒”、“通便”、“去痘”、“瘦身”作用的中药或中成药，如排毒养颜胶囊、通便茶、肠清茶等，因其中都含有孕妇禁用或慎用的药物如大黄、番泻叶、芦荟、番泻果实等刺激性成份，容易导致流产，所以孕妇应当避免使用。此外，如治疗便秘的麻仁丸、一清胶囊、清宁丸等其中都含有大黄，治疗痔疮的痔根断其中含有番泻果，还有含有红花等活血化瘀作用强的药物，都有导致流产的风险，孕妇均应忌用或慎用。含有冰片、麝香、酒精等成份的中药外用药如痔疮膏、痔疮栓、熏洗剂、灌肠剂等，也有导致流产的风险，孕妇禁用。5、有哪些药物可以治疗妊娠期痔疮？中医药在这方面有无优势？目前在说明书中明确标明可用于孕妇的治疗痔疮的药物非常少。象地奥司明片、菲比麸等以前标明可用于孕妇的药物，虽然目前在说明书中去掉了相关标示内容，但个人认为这些药物在医生指导下，用于治疗痔疮出血、肿痛和便秘等还是相对安全的。福松用于治疗孕妇痔疮伴有大便干结，也是较疗效且有效的药物。外用药相对内服药虽然安全度增加了许多，但外用药大多含有孕妇禁用成份而忌用于孕妇，太宁栓是少有的可用于治疗孕妇痔疮的外用药，主要用于治疗痔疮出血。中药特别是中草药在治疗孕妇痔疮方面有较大的优势。因为中草药组方灵活，作用是多方面的，能照顾到个体的方方面面，可以根据孕妇每个人的特点开方用药，一般既能保胎、固胎，又可以兼顾到治疗痔疮的止血、水肿上、止痛等症状。中药外用药是中医的特色，一般疗效都不错，在组方时如果避免使用刺激性药物，就能用于治疗孕妇痔疮。很多大、中型中医院均有自制的治疗痔疮的外用药，江苏省中医院的痔瘘熏洗剂、黄芩油膏用于治疗孕妇的痔疮肿痛、出血、脱出的疗效都相当好，安全性非常高。6、孕妇如何预防发生痔疮？由于妊娠期用药有许多禁忌，故对于孕妇痔疮，最好的方法是预防。妇女预防痔疮的方法包括以下四个方面。（1）饮食做到“三要三不要”。“三要”是指要多饮水；要多吃水果和新鲜的蔬菜；要多吃粗纤维食物。“三不要”是指不喝酒、不吃辛辣、不吃刺激性食物。（2）养成二个排便习惯。即养成定时排便、不久蹲厕所的习惯。定时排便习惯形成后，就不容易发生便秘，从而减少痔疮发生。不久蹲厕所，肛门静脉郁血的情况会大大改善，就可大大减少肛管静脉发生扩张和曲张的情况，从而预防痔疮的发生。（3）适当运动。适量的体力活动可增强体质，促进肠蠕动有助于排便，防止便秘，预防痔疮的发生。（4）经常坐浴。保持肛门部清洁，促进肛门直肠的血液循环，从而有利于预防和治疗痔病。本文系史仁杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

饮食治疗对结肠炎患者的治疗十分重要。很多结肠炎患者都有饮食生冷或油腻后腹泻，或吃辛辣刺激性食物后病情发作或加重的经验，同样通过注意饮食的调理和遵循一定的原则，也有助于病情的治疗和恢复健康。结肠炎患者的饮食有几个重要的原则。一是容易消化，二是营养丰富，三是食性平和，四是寒温适中，五是少量多餐，只吃八分饱，六是避免吃以前吃了不适或有加重病情的饮食。首先要吃容易消化的饮食。这是因为结肠炎患者的肠胃处于有病状态，功能相对较弱，为了减轻其负担，吃的饮食必须容易消化也容易吸收，特别是在疾病的活动期更要注意。通常煮烂的粥、不油腻的肉汤和黑鱼汤、菌菇汤、蒸蛋、米糊、烂面条、面包、茶馓、炒米、炒面等都是容易消化的。值得注意的是鲜牛奶和奶粉，大多数中国的慢性结肠炎患者对其消化吸收的酶的活力差，对牛奶不容易消化，食后容易引起肠鸣、腹泻、腹胀等症，所以牛奶是中国的结肠炎患者必须控制的饮食。营养丰富是为弥补吸收不足和丢失营养的需要。这是因为本身肠道消化功能弱，营养吸收不好、吸收不足；同时因为炎症、腹泻、腹痛、脓血便等，使结肠炎患者消耗和丢失的营养也多。那么，什么是适合结肠炎患者的营养丰富的饮食呢？因为蛋白质和矿物质、脂溶性维生素都是从肉类、蛋类中或少数菌茹类食物中补充，所以补充营养离不开肉、蛋、菌菇等，比如煮得很烂的瘦肉汤、牛肉汤，煮得很浓的菌茹汤、蒸蛋、肉末粥营养都是比较丰富的。鱼类虽然营养丰富，但种类较多，有些鱼类性质或偏寒或偏热或偏寒、或容易过敏很难选择。通常，肉质紧、腥味轻的鱼是可以选择的，如黑鱼、鳜鱼、鲫鱼及很多海鱼都是适当做汤或清蒸的，可作为结肠炎患者补充营养的食物。虾、蟹类因容易过敏，贝类、螺类因寒性重，甲鱼过于油腻都不太适合。肥肉或油的鸡汤都不利于肠胃，所以不适合食用。对有些患者，为了补充营养，可以吃要素饮食，如能全力等。这些要素饮食在医院药房中可以开到，一般一瓶可以满足一个正常成年人一天的能量和营养的需要。食性平和是为了避免刺激肠道。肠胃生病的人对刺激性食物的敏感性大幅度提高，稍有不慎，即容易生病或加重病情。所以患者的饮食应以性质平和、寒温适中为主。性质平和，主要是食物性质不偏热、偏凉、味道清淡、不油腻，在加工时不加辛辣、刺激性的调味品的饮食。含有茴香、辣椒或其他刺激性香料的食物如火锅、水煮鱼、烧烤饮食等都是禁忌的。新鲜瓜果如西瓜、甜瓜、黄瓜、香蕉、桃子、柿子、枇杷、梨等，大都性属寒凉，容易导致腹泻频作。偏热的食物如蒜、韭、五辣、醋、茴香、官桂、干姜之类食物，易伤元气也要慎重。如肥肉、蹄膀、鸡汤以及红烧肉、大排骨、肉馒头、馄饨等。食后易出现排便次数增多。食物的温度也要适宜，一般饮食都要乘热吃，尤其是怕冷的患者，更要避免吃冷饮、生冷的食物，通常吃新鲜的热菜、热汤、热食、热茶会觉得更加舒适。少量多餐是因为肠胃功能弱时食欲差，消化吸收功能差，吃多了会增加肠胃的负担，反而不利于肠胃功能的恢复和营养吸收。所以吃到八分饱，留有一定的余地。如果饥饿想吃时，说明身体需要，此时及时进食，补充营养和能量。另外，还要注意的是腹泻严重的患者和肠炎处于活动期的患者纤维素一定要控制。适合吃低渣饮食，通俗点讲就是纤维素少一点的饮食，以防且纤维刺激肠壁上的炎症区或溃疡、或增加排便次数。竹笋、韭菜、柑橘类水果，其粗糙残渣容易对结肠炎症粘膜面造成大的刺激，所以要加以控制，尽是不吃。在结肠炎病变活动的高峰期或严重时，必要时还要适当禁食。对腹胀明显者要少吃豆类和豆制品等产气较多的食物。本文系史仁杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

先取一块适当大小的棉纸或桑皮纸。将调制好的药膏，用雪糕棒均匀摊于棉纸中央。摊的范围大小以略大小红肿或包块为度。 将纸的四周向中央翻折，将药膏包起来。用未折边的这一面对准患处贴敷后胶布固定（新生儿因肛门自然凹陷较深，可以用尿布盖住，不用胶布固定）。

一、治疗原则克罗恩病肛瘘原则上应采用保守治疗或对症治疗，一般不作根治性的手术治疗，即使手术也多是以引流、改善或缓解症状为目的。因为克罗恩病肛瘘手术治愈率低、远期复发率高；同时，术后出现肛门失禁的风险非常高。所以，国内外的专家们在积累了长期的经验和教训后，权衡利弊，形成了这个共识。因此，若无充分把握，不主张对克罗恩病肛瘘作根治性手术。二、药物治疗（一）西医药对于克罗恩病，在疾病活动期和发展过程中，积极的治疗是必须的。在活动期或有症状时，首选药物治疗。对于药物治疗，目前有二种不同的认识，一种是顺序渐进的治疗方法，先常规用针对性的药物治疗，如无效再考虑用免疫抑制剂等，甚至英夫利昔等药物治疗。另一种是把能用的、目前认为可能是最有效的药物或手段都用上去，目的是控制病情的发展，以防其未发展到不可逆的肠道损伤(如狭窄或穿透)阶段(所谓“降阶治疗”）。对“降阶治疗”目前有一定争议。因为，既往的治疗观察和研究证明，药物治疗并不能改变克罗恩病的自然病程。就是说，目前的西医药治疗达不到终止克罗恩病发展的目的，最多只能暂时有效。不能期望用最贵的、或最新的药物后，克罗恩病的发展就会终止。我看到过一些病例，在漫长的治疗过程中，用过了所有的治疗药物（包括英夫利昔），最终病情仍在发展，且发生了肠道狭窄的情况。因此，我认为，用药控制克罗恩病的发展的愿望是美好的，但现实是残酷的，因为这种可能性极低。对一个病因和发病机制都不清楚的疾病，用近期有效率70%左右，远期疗效不明了的药物就能控制其发展吗？我认为这是不可能的事，因为“降价治疗”的逻辑性本身就有问题。同时，降阶治疗的用药指征也不明确、也很难明确。来我这里诊治的一些克罗恩病患者，虽然在病情稳定期，也被一些专家建议用英夫利昔等药物，依据何在呢？所谓的“降阶治疗”，无非是采用了常规治疗无效时也可能有效的新药（如英夫利昔），虽然克罗恩病肛瘘时，使用英夫利昔能有效地提高肛瘘的近期愈合率，但1、2年以后复发者也不少，更长期的远期疗效目前仍缺乏相关数据。但疗效的好坏是由药物的作用机制和适应证决定的，药物并没有“高级”和“低级”的分类，只有“新”和“老”、在特定适应证下疗效更好的差别。“降阶”治疗的说法，我认为更可能是基于费用因素。如英夫利昔完成疗程仅这一种药的自费费用最低8万元左右，有报销者为12万元，很多患者及其家庭因积蓄花光，在治疗无效和复发后也不得不用价格低的药物“降阶治疗”了。目前对克罗恩病肛瘘常用的药物包括抗生素、5-氨基水杨酸或其药物前体(如柳氮磺吡啶、偶氮水杨酸等)，免疫抑制剂(6-巯嘌呤、氨甲喋呤、环孢霉素)，抗肿瘤坏死因子-αmAb(英夫利昔单抗，Infliximab)等。不建议使用皮质类固醇，类固醇对克罗恩病肛瘘无明确的治疗效果，而且会影响肛瘘的愈合并导致脓肿的形成。甲硝唑和环丙沙星是治疗克罗恩病伴有肛瘘或有化脓性感染时的一线用药。5-氨基水杨酸（美沙拉嗪、艾迪沙）及其药物前体目前广泛应用于溃疡性结肠炎与克罗恩病的治疗，这类药物局部灌肠或使用栓剂能明显改善肠道症状，但目前缺乏对克罗恩病肛瘘的确切疗效报道。6-硫基嘌呤(6-MP)或其药物前体硫唑嘌呤结合甲硝唑为治疗克罗恩病肛瘘的一线药物。不良反应报道为9%～15%，主要是白细胞减少、过敏反应、感染、胰腺炎和药物性肝炎。他克莫司是一种强力的新型免疫抑制剂，对于活动期肛瘘的治疗有效，口服他克莫司可避免难治性患者行手术造口。由于他克莫司的肾毒性较大，在应用时需要对其药物浓度进行检测，必要时需要降低剂量使用，从而将毒副作用降至最低。但局部使用他克莫司并没有显著的获益。抗肿瘤坏死因子英夫利昔单抗（Infliximab，商品名类克）是一种特异性阻断肿瘤坏死因子α(TNF-α)的人鼠嵌合型单克隆抗体，是第一个由RCT临床试验证实具有促使克罗恩病肛瘘闭合并维持症状达1年的药物。其功效为阻断患者体内TNF-α，降低TNF-α值引起的炎症反应，缓解疾病症状，临床上主要用于中度至重度活动性克罗恩病肛瘘成年患者，以减少肛瘘和直肠阴道瘘瘘管的数量，保持瘘管闭合。对常规治疗反应不明显的成年和儿童患者，采用英夫利昔单抗治疗，可减轻体征和症状，诱导和维持临床反应，消除皮质激素使用。但对于克罗恩病合并有结核病、淋巴瘤、充血性心衰，或对类克过敏或合并有其他严重感染的患者不建议使用。应用英夫利昔时有约20%～30%的患者会有不良反应，多数为低热、脸色潮红、心跳加速等轻微反应，2%左右的患者会出现严重的过敏反应、呼吸困难或血压下降，少见狼疮样反应，潜伏结核病的复发，10%～35%的患者会因为肛瘘外口闭合而继发肛周脓肿。在临床试验中，有使用本药患者出现新生或复发恶性肿瘤的报告。淋巴瘤的发生率高于正常人群的预期值。在一项探索性临床试验中，纳入了吸烟或已戒烟的中重度慢性阻塞性肺病（COPD）患者，本药试验组发生恶性肿瘤的病例报告多于对照组。国内最早使用英夫利昔单抗的一位前辈告诉我，他在用过该药的50例患者中，有1例发生了肺癌，为此，他以后就基本不用该药了。阿达木单抗为抗人肿瘤坏死因子(TNF)的人源化单克隆抗体，是人单克隆D2E7重链和轻链经二硫键结合的二聚物。在阿达木单抗治疗瘘管型克罗恩病的CLASSIC-1和GAIN研究中，与安慰剂相比，使用阿达木单抗治疗4周，对瘘管的改善和缓解没有明显差异。CHARM的三期试验报告，有33%的患者瘘管获得完全愈合，而安慰剂组仅为13%(P<0.05)。这项试验的开放性延伸型研究结果表明，随访2年期间，90%的患者仍然保持瘘管愈合。远期的开放性研究显示，23%～29%对英夫利昔单抗失去反应或逐渐耐药的患者，使用阿达木单抗是有效的。赛妥珠单抗也是一种肿瘤坏死因子抑制剂。两项评估赛妥珠单抗对中重度克罗恩病合并瘘管的治疗反应的大型研究PRECISE1和PRECISE2的亚组分析表明，赛妥珠单抗治疗26周时，36%的肛瘘完全闭合，而安慰剂组为17%(P=0.038)。然而，以连续两次随访大于50%的瘘管闭合作为瘘管的治疗反应，上述两组差异并无统计学意义。维多珠单抗(Vedolizumab)是一种整合素受体拮抗剂，主要为抑制黏附分子对免疫细胞表面的作用，适用于对糖皮质激素、免疫调节剂、肿瘤坏死因子抑制剂不应答的患者。原来用于治疗克罗恩病的抗黏附分子抗体制剂为那他珠单抗(Natalizumab)，由于发现部分患者使用后可能增加发生进行性多灶性白质脑病、脑内感染的风险，因此维多珠单抗成为那他珠单抗的替代治疗药物。优斯它单抗(ustekinumab)(商品名：Stelara)是抗炎性细胞因子制剂，为人源化抗IL-12/23p40亚基单克隆抗体，是IL-12/23的拮抗剂。IL-12/23参与炎症和免疫反应，而优斯它单抗可在体外破坏IL-12/23介导的信号，并通过破坏与共享细胞表面受体相互作用的细胞因子。优斯它单抗对肿瘤坏死因子抑制剂治疗不佳的克罗恩病和克罗恩病肛瘘患者有治疗作用，能降低CD的肠道梗阻、脓肿、瘘管形成、出血、肠穿孔等破坏性影响。抗炎性细胞因子制剂还有芳妥珠单抗(Fontolizumab)、塔西单抗(Tocilizumab)等制剂。（二）中医药中医并无“克罗恩病”的病名，根据症状特点，克罗恩病归属于中医的“腹痛”、“肠痈”、“肠澼”、“痢症”、“泄泻”、“便秘”等病范畴。中医药的特点是从整体上来认识疾病的发生与发展，然后针对疾病发生的主要机制（辨证）结合疾病的症状（辨病），选择多种不同作用的中草药组方，通过煎煮或作成丸、散、膏等给患者服用或灌肠，达到治疗目的。西医治病针对的是人的“病”，但目前西医对克罗恩病的病因和发生机制不完全明了，因而没有办法针对病因和发病机制进行治疗，这也是克罗恩病治疗困难和疗效不理想的主要原因。打个比喻，鱼塘里的鱼病了，有直接针对鱼病用药的，就象西医针对病进行治疗，虽然针对性强，但无效、有有毒副反应的情况也是难免的。如果鱼生病的原因在水质坏了，不良微生物多，就有必要改善鱼塘的水质和微生物的，再用些治鱼病的草药（一物降一物的作用）治疗，这就象中医辨证和辨病相结合的治疗。整体生态环境改善后，鱼的抗病能力增加了，病易好，也不容易再生病。中医药对目前病因和机理认识不清的疾病（如克罗恩病、不明原因发热等），或病因清楚、疗效不好的疾病（如类风湿性关节炎、红斑狼疮性肾炎等）有明显的优势。我近年来也治疗了30多例有复诊的克罗恩病患者，其中有约1/3的肛瘘，采用的是中西医结合或中医药治疗，有的患者肛瘘治愈没有复发，有的患者病情保持长期稳定，部分患者肠镜复查粘膜趋于愈合，有的女患者还正常生子。但治疗可能不都是一帆风顺的，有的患者在调方后会有腹泻、腹痛等情况，考虑与克罗恩病患者胃肠道敏感、不受药有关，通过再次调方或换成丸药等剂型后即可解决。在总体症状缓慢改善的过程中，有时仍会有腹痛、少量脓血便、便次增多等情况发生，尤其在冬春与秋冬季节更换时。总之，中医药对克罗恩病及其肛瘘患者的体质改善和症状缓解是有效的，通过整体上的调整，最终达到人整体好了病也好了的治疗目的。三、手术方式因为低位单纯性的肛瘘的手术对肛门功能的影响较小、肛门失禁的风险相对较小，成功率相对稍高，所以在患者迫切希望手术时，仅对低位单纯性克罗恩病肛瘘作根治性手术，或采用对肛门功能损伤小的术式（如肛瘘栓、生物蛋白胶填充、推移皮瓣等）治疗，同时辅助使用英夫利昔单抗以提高肛瘘的愈合率。但是，因克罗恩病的特殊性，即使是低位单纯性的肛瘘，手术失败者依然很多。无症状的克罗恩病肛瘘不需要手术治疗，但在形成脓肿时，必须及时作排脓手术，以防止脓液积蓄使病变范围扩大或复杂化。更积极的手术措施是，对于已经成瘘的患者，在每条瘘管内穿一根引流条（国内多为橡皮筋），让瘘管内的分泌物能通畅地流出，这样就能较好地控制瘘管的炎症，并能防止其进一步发展，甚至可为以后可能的根治手术创造条件。术后半年左右要更换一次引流材料。这种手术，在国外较普遍，国内以前较少，近年来也逐渐增多。总之，对于克罗恩病肛瘘的根治性手术要慎重，是否手术及具体的术式，既要考虑患者的意愿，也要考虑患者的具体病情，也要遵从克罗恩病肛瘘的治疗原则，根据治疗指南来进行处理。

克罗恩病肛瘘首先与克罗恩病密切有关，是克罗恩病的并发症之一。因为目前对克罗恩病的病因尚不明了，对克罗恩病并发肛瘘的机制尚不清楚。只知道克罗恩病的肛瘘发病率约为17%～43%，发病率随患病时间逐渐增加。结直肠有活动性病变时，肛瘘发病率明显升高，直肠型克罗恩病的肛瘘发病率可高达92%。有约5%的患者先发现肛瘘以后才发现克罗恩病，有的甚至在肛瘘症状出现数年后才有肠道症状。克罗恩病肛瘘毕竟也是肛瘘，大部分也与肛门腺感染有关。但克罗恩病肛瘘采用通常肛瘘的手术方法治疗，治愈率却不高，说明克罗恩病肛瘘虽与肛门腺感染化脓有关，更取决于克罗恩病本身。对于克罗恩病肛瘘，目前临床最为常用的局部检查方法有直肠指诊和麻醉状态下探查、肛管直肠腔内超声（EUA）、磁共振成像（MRI）。直肠指诊简便易行，脓肿是否形成、肛瘘的走行、内口的所在等都可以通过直肠指诊明确。直肠黏膜增厚、肛管和直肠的狭窄、瘘管壁这些克罗恩病肛瘘的特征性变化均可以通过直肠指诊感知。当怀疑有脓肿形成且MRI不能马上执行时，应当尽快进行作麻醉下肛管直肠腔内超声探查（EUA）和脓肿引流。肠道炎症侵犯的范围和程度影响是克罗恩病肛瘘的外科处理的重要依据，也影响对疾病预后的判断。为此，对克罗恩病肛瘘患者应定期作纤维结肠镜检查，以评价肠道其炎症情况。小肠镜检查难以用作复查手段，替代的方法是作小肠CT等以评价小肠克罗恩病的活动及进展情况。正确评价瘘管的活动程度有助于临床治疗克罗恩病肛瘘。标准的克罗恩病活动指数(the Crohn's disease activity index，CDAI)对于评价克罗恩病活动程度有用，但并不适合评价克罗恩病肛瘘。肛周疾病活动程度通常采用肛周克罗恩病活动指数(perianalCrohn’S disease activity index，PDAI)进行评估。在克罗恩病肛瘘的临床研究中常用标准的克罗恩病活动指数和肛周克罗恩病活动指数相结合的方法进行评估。对于长期存在复杂性肛瘘的克罗恩病患者需提防局部癌变。本文系史仁杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。