几天前,刚过33岁生日的小王通过本院李教授找到我,他因为最近3年经常有腰痛去某医院骨科看病,医生让他抽血化验了一个指标“HLA-B27”,结果显示这个指标是阳性,医生告诉他患了强直性脊柱炎,而且还会遗传给下一代。小王听了这些话后情绪很低落。经询问得知,小王的腰痛是在干活劳累后加重,躺在床上休息时可减轻,早晨起床时无腰部僵硬感,这些都与强直性脊柱炎的腰痛特点不符。进一步检查骶髂关节CT,也未发现异常。因此我认为,他目前并没有患强直性脊柱炎。鉴于小王遇到的这个问题,在临床工作中经常发生,在这里围绕以下四个问题给大家简单解释一下。1 HLA-B27是什么?HLA这3个字母是人类白细胞抗原(Human Leukocyte Antigen)的英文首字母缩写。人类白细胞抗原的主要功能是帮助机体识别“自我”或“非我”成分,因此接受器官移植的患者在手术前都要检查配型,即捐献器官者的人类白细胞抗原是否与接受器官患者的人类白细胞抗原相合。相合度的高低将决定排异反应的轻重。人类白细胞抗原有上百种,分别用字母加数字命名,HLA-B27抗原只是其中一种。2 HLA-B27会遗传吗?HLA-B27抗原是一种蛋白分子,它是由人体内HLA-B27基因编码的。HLA-B27基因位于人类第6号染色体的短臂上。父母双方分别把自己的一半HLA遗传给下一代,这也就是法医能够做亲子鉴定的理论基础。HLA-B27基因是显性基因,在遗传过程中,如果父母双方中只要有一方是HLA-B27阳性,那么他们的下一代出现HLA-B27阳性的概率至少为50%。3 HLA-B27阳性一定会患强直性脊柱炎吗?自1973年发现HLA-B27与强直性脊柱炎有关联以来,科学家们对这两者做了相当多的研究。在我国,超过90%的强直性脊柱炎患者其HLA-B27为阳性,而普通人群中HLA-B27的阳性率为5%左右,但我国强直性脊柱炎的总体患病率只有0.3%左右。换言之,在HLA-B27阳性者中只有6%左右最终患上强直性脊柱炎。但如果你的父母或兄弟姐妹中已有强直性脊柱炎患者,并且你的HLA-B27又是阳性,则你患强直性脊柱炎的可能性高达10~30%。上述资料也间接说明,绝大部分HLA-B27阳性者并不会罹患强直性脊柱炎。但如果你的HLA-B27阳性,且有强直性脊炎的症状,如腰痛或臀部痛,且久坐或久卧后加重/或有僵硬感,则你很有可能已患上强直性脊柱炎。科学家把人类HLA-B27基因转入小鼠体内,如果这些小鼠在无菌环境中饲养并不会出脊柱炎,只有当这些小鼠饲养在有正常菌群的环境时,才会出现脊柱炎。这一现象有力地证明了遗传因素和环境因素共同参与强直性脊柱炎的发病。目前认为,泌尿生殖道的沙眼衣原体感染或肠道耶尔森菌、沙门氏菌和志贺氏菌等病原体感染,有可能触发强直性脊柱炎的发病。4诊断强直性脊柱炎为什么要化验HLA-B27?在人们发现HLA-B27与强直性脊柱炎的关联性之前,医生往往在X片上发现骶髂关节有炎症改变后才能作出诊断。从患者出现症状到X片上出现病变往往需要好几年,从而错过最佳治疗时间窗。如上文所述,绝大多数强直性脊柱炎患者的HLA-B27为阳性,如果你的HLA-B27为阴性,那么医生会认为你患有强直性脊柱炎的可能性较小,还需要再查找其他病因。如果你的HLA-B27为阳性,症状特点也符合强直性脊柱炎,在X片甚至CT上可看出病变之前,医生会把你诊断为“未分化脊柱关节病”(可理解为强直性脊柱炎的早期阶段)。此时给予适当的治疗,就有可能预防脊柱强直、髋关节强直等强直性脊柱炎的并发症。另外,与HLA-B27阴性的患者相比,HLA-B27阳性的患者发生并发症的可能性要重一点。所以,医生在做出诊断之前,常常要求疑似患者化验HLA-B27。因为HLA-B27基因是来自父母的遗传,因此如果你的HLA-B27是阳性的话,是不可能转阴性的,同样如果你原来是HLA-B27阴性的话,在将来也不可能转为阳性,所以也就没有必要重复化验HLA-B27。 综上所述,HLA-B27阳性者罹患强直性脊柱炎的风险比普通人群高,生活环境中如果没有诱发因素(但科学家们至今仍不清楚其本质),HLA-B27阳性者将不会发生强直性脊柱炎。少数HLA-B27阴性者也有可能罹患强直性脊柱炎。(作者简介:戴生明 现任第二军医大学长海医院风湿免疫科教授、主任医师、硕士生导师。专家门诊时间:周一和周四上午、周三下午)
一、术后第1天:1、体位:颈椎前路术后:卧床休息,床头抬高30,有利于切口内渗血的引流。每2小时适当变换体位,防止压疮形成,可仰卧、侧卧,侧卧位时应保持枕头与肩同高。颈椎后路术后:可以仰卧、侧卧,以侧卧位为佳,以免颈后部伤口及颈椎内部结构受压而出现问题,影响手术效果;还可避免切口引流管受压导致引流不畅,瘀血积存而出现意外。特别注意仰卧位时不要压迫颈后部,不垫枕头或毛巾等。枕头过高或者过低可能使颈部扭曲引发强烈不适甚至疼痛,因此,侧卧位时应当保持枕头与肩同高。胸背部后凸者,以侧卧位为佳,并需注意调整好颈背部垫枕的高度。每2小时适当变换体位,防止压疮形成。2、重点观察:生命体征、呼吸道、引流管和四肢感觉运动功能。(1)心电监护——观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度等重要生命体征。(2)呼吸道——床旁备气管切开包。观察有无发绀、咽痛、胸闷、憋气、呼吸困难等情况,较轻者可以吸氧、雾化吸入等处理,出现呼吸困难特别是喉痉挛时需要气管切开。(3)引流管——观察引流是否通畅,引流液的性质和数量;及时记录引流量并更换引流器或引流袋,以免瘀血引流不畅而形成血肿压迫气管,引起喉痉挛或者继发感染。必要时需要重新调整引流管。(4)神经功能——观察四肢感觉运动功能,每小时询问观察手足上下肢的感觉运动状况一次,如果麻木加重,范围扩大,特别是下肢活动力量和幅度减小,应及时通报医护人员。开始四肢被动功能煅炼,可以按摩和使用弹力袜,预防下肢深静脉血栓形成。2、颈部制动:佩戴颈托限制颈部活动,避免颈椎旋转、屈伸,即扭头、点头动作。翻身时应避免颈部扭动,注意保持头面部与颈部和躯干部同时翻动。3、饮食:全麻苏醒后4-6小时可少量饮水和流汁、半流饮食,暂不进固态食物。4、术后止痛:颈椎术后切口疼痛一般可以耐受,必要时给予非阿片类镇痛药即可,术毕大多数无需镇痛泵。二、术后第2-3天:1、引流管:引流目的是引出伤口内的积血,一般24小时引流量小于50毫升,医生会根据病情需要考虑拔除引流管。2、心电监护:如果血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征平稳,术后第二天就可以撤除。3、体位与颈部制动:可以佩戴颈托侧身起卧,离床在室内活动,以拔除引流管后再下床活动为宜。最好利用学步车先练习行走,然后再逐步正常行走,但应避免颈部转动和点头动作。4、饮食:以易消化的半流食为主,若无咽痛等不适,可以正常饮食。多吃含钙高、维生素高、高蛋白的食物,促进伤口愈合。5、呼吸道:可以继续配合雾化吸入,以减轻呼吸道症状。5、神经功能:继续观察四肢感觉运动功能,特别是拔除引流管后3-4小时。注意观察四肢感觉运动功能及头晕、头痛等症状与术前比较是否有变化,是否出现心慌、胸闷、恶心、呕吐等症状,及时与通知医生。6、复查颈椎正侧位X线片,了解颈椎序列、植骨及钢板、螺钉位置。三、术后第4-7天:佩戴颈托起身,侧身起卧,适当进行四肢功能锻炼。可做术后颈椎CT、MRI的检查,以便判断手术效果,方便后期康复。术后4-7天时一般可考虑出院。皮内美容缝合者不需拆线;一般丝线缝合者,颈前路术后一周拆线,颈后路术后12-14天拆线,可以到门诊或家附近社区医疗机构拆线。
张年春 周跃 初同伟 张峡 王卫东 王建 李长青 郝勇摘要:[目的]探讨微创腰椎间盘镜下髓核摘除术(Microendoscopic Discectomy,MED)的疗效及其复发的原因和治疗方法。[方法]单节段腰椎间盘突出症1276例经MED治疗,采用改良Macnab疗效评定标准,术后平均随访39.2个月。统计术中及术后并发症、平均手术时间、术中出血量、平均住院时间、恢复工作的平均时间、再手术率及再次手术方式。[结果]1059例获随访,最近随访满意率(Mcnab评分优良者)为91.31%(967/1059)。平均手术时间42.8±18.6min,术中平均失血量40.2±8.6ml,平均住院时间9.2±4.3d,恢复工作的平均时间41.9±13.1d。术后并发症:脑脊液漏4例,术后腰椎不稳3例,椎间盘炎8例,神经根粘连2例。症状复发者共73例,再手术率为6.89%,MED治疗LDH术后复发平均时间为5.6±2.3个月。根据其复发原因及突出情况,再次手术情况如下:MED 8例,椎板开窗髓核摘除术29例,半椎板切除神经根减压术21例,半椎板切除、横突间融合单侧椎弓根螺丝钉固定术4例,全椎板切除、椎间植骨融合内固定术3例,前路椎间盘摘除植骨融合术7例,前路椎间盘摘除术1例。前三种术式占再次手术总数的79.5%。[结论] MED治疗LDH具有创伤小,住院时间短,恢复快,术后并发症较少,再手术率低,翻修手术简单的优点。MED治疗LDH术后复发时间一般在术后6个月左右。复发的主要原因是合并侧隐窝狭窄未解除和摘除椎间盘不彻底致原位突出。MED治疗LDH术后复发多数可采用MED、椎板开窗或半椎板切除髓核摘除术等方法治疗。关键词:腰椎间盘突出症 复发性腰椎间盘突出症 MED 腰椎 椎间盘Management of recurrent herniations after microendoscopic discectomy for the treatment of lumbar disc herniationZhang Nian-chun, Zhou Yue, Chu Tong-wei, Zhang Xia, Wang Wei-dong, Wang Jian, Li Chang-qing, Hao YongDepartment of Orthopaedics, Xinqiao Hospital, Chongqing, 400037Abstract:[Objective] To explore the efficacy of microendoscopic discectomy (MED)for the treatment of lumbar disc herniation(LDH) and the causes and treatment of recurrent herniation after MED. [Method] One thousand two hundred seventy-six cases of single-segmented LDH were treated with MED. The patients were followed-up with a mean of 39.2 months, and the results were evaluated by the modulated Macnab criteria. The intraoperative and postoperative complications, mean operative time, mean blood loss, mean hospital stay, mean time of returning to original work, the recurrence rate, and reoperation rate were statistically evaluated. [Results] One thousand and fifty-nine cases were followed-up, with a recent satisfactory rate of 91.31%.The application of MED for the treatment of lumbar disc herniation gained good or excellent clinical results. The mean operative time was 42.8±8.6min, the mean blood loss was 40.2±8.6ml, the mean hospital stay was 9.2±4.3,and the mean time of returning to original work was 41.9±13.1d. The complications after surgery included the following: 4 cases with spinal fluid leakage, 3 cases with segmental instability of the lumbar spine, 8 cases with discitis, 2 cases with adhesions of nerve roots. Seventy-three cases of recurrent herniations after surgery were found, with a recurrence rate of 6.89%. These symptomatic recurrence were relieved in accordance with the causes by the following procedures: 8 cases by MED; 29 cases by windowing of lamina and discectomy; 21 cases by semilaminectomy and discectomy; 4 cases by semilaminectomy, discectomy, inter-transverse processes bone grafting and fixation with monoside rod and pedicle screws; 3 cases by total laminectomy and intervertebral fusion and instrumentation;7 cases by anterior discectomy and lumbar fusion; and one case by anterior discectomy. The above mentioned former three procedures consisted of 79.5% of the total reoperations. [Conclusion] MED for the treatment of lumbar disc herniation featured the following advantages: minimal trauma; shorter time of hospital stay; rapid recovery; less complications after surgery; low recurrence rate of symptoms and herniations and simplicity of reoperation. The mean time of recurrence was about 6 months after surgery. The leading cause of recurrent herniation after MED was failure in decompression of associated lateral recess stenosis and incomplete removal of herniated disc material that resulted in recurrence of the same level. Most of the recurrences of herniated discs could be managed by MED, partial laminectomy and discectomy, and semilaminectomy. Key words: Lumbar Disc Herniation; Recurrence of Lumbar Disc Herniation; Microinvasive Endoscopic Discectomy;Lumbar vertebrae,Intervertebral Disc微创腰椎间盘镜下髓核摘除术(Microinvasive Endoscopic Discectomy,MED)是治疗腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation,LDH)微创治疗方法之一。与传统开放式椎间盘摘除术一样,术后也有一定复发率。在国内,复发性LDH是指腰椎间盘突出术后症状再次复发,影像学显示有突出者。国外学者认为,椎间盘摘除术后复发定义为术后至少6个月无症状,先前手术过的同一节段椎间盘突出[1]。髓核摘除术后复发率大约为4%~11%[1,2]。本文总结本院2001年1月~2006年1月MED治疗1276例LDH术后症状复发者73例,分析其复发原因,并讨论其再次手术策略。1 资料与方法1.1 一般资料2001年1月~2006年1月,经临床检查,CT/MRI确诊并以MED治疗的单节段LDH共1276例。男697例,女579例,年龄14~60岁,平均37.2岁。病程4月~10年,平均7个月。所有患者均有明显的腰腿痛症状。临床检查:相应节段棘突间隙压痛或放射痛1174例,小腿下段和/或足背痛觉减退831例,伸踇肌力减退837例,跟腱反射减退或消失372例,直腿抬高试验阳性或股神经牵拉试验阳性866例。病变节段:L 4/5 852例,L5S1 401例,L3/4 23例。突出类型:外侧型914例,中央型73例,旁中央型289例,其中合并侧隐窝狭窄者319例,突出物骨化92例。采用硬膜外麻醉,俯卧位,MED治疗。术后按常规预防感染,抗炎,脱水,对症治疗。出院后门诊随访,平均39.2个月(8~60个月),1059例获随访。1.2 纳入标准:选择条件为年龄60岁,单节段椎间盘突出症,无腰部手术史;所有病例均经CT/MRI证实诊断并经3个月以上保守治疗无效。1.3 排除标准:合并腰椎管狭窄症,腰椎肿瘤,结核,腰椎滑脱,椎间不稳,有腰椎骨折病史,多节段椎间盘突出,双侧椎间盘突出,极外侧型,巨大游离型突出以及有腰部手术史者。1.4 疗效评定标准:改良Macnab疗效评定标准 优:疼痛消失,无运动功能障碍,恢复工作和活动;良:偶有疼痛,主要症状消失,肌力正常,直腿抬高试验(-),可从事轻体力工作;可:症状有改善,但仍有疼痛,不能工作;差:有神经受压表现,需进一步手术治疗。 表1 MED初次治疗LDH的结果 指标 数值术中失血量(ml) 40.2±18.6手术时间(min) 42.8±14.6住院时间(d) 9.2±4.3住院经费(元) 7823±1024脑脊液漏(例) 4神经根损伤(例) 3术后腰痛(例) 99恢复工作的时间(d) 41.9±13.1最近随访改善率(%) 91.31再手术间隔时间(m) 5.6±2.3再手术率(%) 6.89 表2 MED术后再手术原因分析 原因 例数 %摘除髓核不够,原位突出 14 19.2侧隐窝狭窄未解除 33 45.2游离型椎间盘突出未发现 8 11.0相邻椎间盘突出 5 6.8术后腰椎不稳 3 4.1椎间盘炎 8 11.0神经根粘连 2 2.7 表3 再次手术方式手术方式 例数 %MED 8 11.0椎板开窗髓核摘除术 29 39.7半椎板切除神经根减压术 21 28.8半椎板切除,横突间融合单侧椎弓根螺钉内固定术 4 5.5全椎板切除,椎间植骨融合内固定术 3 4.1前路椎间盘摘除植骨融合术 7 9.6前路椎间盘摘除术 1 1.42.结果:1059例获随访,平均随访39.2个月(8~60个月)。术后最近随访满意率(Mcnab评分优良者)为91.31%(967/1059)。术中平均失血量40.2±18.6ml,平均手术时间42.8±14.6min,平均住院时间9.2±4.3d,恢复工作的平均时间41.9±13.1d。术后并发症:脑脊液漏4例,术后腰椎不稳3例;椎间盘炎8例;神经根粘连2例,术后遗留腰痛99例,37例合并复发需再次手术,62例经保守治疗腰痛缓解;无继发性椎管狭窄症(详见表1)。症状复发再次手术73例,再手术率为6.89%。再次手术间隔时间7天~8个月,平均5.6个月。复发原因及翻修手术方式详见表2,3。3.讨论3.1 关于复发的概念 目前,LDH术后复发的诊断标准尚无一致意见。在国内,复发性LDH是指LDH术后症状再次复发,影像学显示有突出者,不限定术后时间或是否术后同一节段椎间盘突出。国外作者认为,椎间盘摘除术后复发为术后至少6个月无症状,原手术的同一节段椎间盘突出并出现相应症状[1]。由于复发的定义不同,国内外报道腰椎间盘术后复发率高低不一[1,2]。我们认为,不论复发的原因为何,髓核摘除术后症状复发和再手术与初次手术有一定关系;除定位错误外,无论术中髓核摘除不彻底,侧隐窝狭窄未解除,还是游离髓未发现,即使术后症状复发只有几天,都可被视作复发。因此,术后复发应采取国内定义和诊断标准;再手术率是较客观的指标,故我们以再手术率作为观察LDH术后疗效的指标之一。3.2 MED及开放式髓核除术的疗效多数文献报道,MED治疗LDH的疗效良好,具有创伤小,术中出血量少,住院时间短,术后恢复快,患者能尽快恢复工作的优点[1,2]。本组经8~60个月随访,MED术后最近随访满意率为91.3%(967/1059)。手术时间42.8min,术中出血量为40.2ml,术后常规放置橡皮片引流,术后失血量常可忽略不计,平均住院时间9.2d,恢复工作的时间约6w,部分重体力劳动者恢复体力活动时间较晚。表明MED治疗LDH取得良好的疗效,体现了MED治疗LDH的上述优点。本组有13例为游离型椎间盘突出,我们成功地完成了微创髓核摘除术,只要术前仔细分析CT和MRI图像,判断游离髓核组织并未明显向上下移位,一般可顺利摘除游离髓核,术中应耐心仔细地探查,以免遗漏。当然,另8例因术前及术中未发现游离型髓核突出,致术后短期内症状复发。我们认为,游离型腰椎间盘突出是MED的相对禁忌证,多数患者不必开放手术。当然,大块游离突出或明显移位者,特别是合并马尾神经症状者是其禁忌证,宜行开放椎间盘摘除,以免遗漏或发生术后减压性马尾综合征或神经根充血水肿而使症状改善不良甚至加重。3.2并发症MED治疗LDH术中可能发生神经根损伤和脑脊液漏等并发症。本组发生神经根损伤3例,脑脊液漏4例。髓核摘除术后也有一定的并发症和复发率 [1,2]。术后椎间盘炎是其中较严重的并发症之一。文献报道开放式髓核摘除术后椎间盘炎的发生率为0.2~2.8%[3,4]。本组术后发生椎间盘炎8例,发生率为0.76%,低于先前的报道。此外,腰椎不稳3例,神经根粘连2例。术后7天到8个月症状复发再手术73例,再手术率为6.89%。表明MED初次治疗LDH的并发症较少,复发和再手术率较低。术后腰痛是腰椎间盘摘除术的常见并发症,多数只需保守治疗。有人主张术后应强调腰背肌功能锻炼,并进行系统的运动疗法,推迟下床活动时间,有利于减轻和减少腰痛[5]。我们随访发现,MED术后遗留腰痛99例,发生率为9.35%(99/1059),其中37例合并复发需再次手术,62例经保守治疗腰痛缓解。可能的原因是,MED术中未剥离腰神经后支,术后患者症状迅速改善而下床活动较早,也未如开放式髓核摘除术那样强调腰背肌功能锻炼。3.3复发的原因国外报道,微创髓核摘除术后复发率大约为4~11%[1,2]。我们随访MED治疗LDH的再手术率为6.89%,与文献报道相近。再次手术间隔时间7天~8个月,平均5.6个月,以侧隐窝狭窄未解除和原位突出为主。症状复发的原因存在于治疗的全过程,包括术前、术中及术后等因素。诊断错误是治疗失败的主要术前因素。腰骶椎结核、肿瘤、腰椎滑脱、骶髂关节及髋关节病变、梨状肌综合征、腰骶神经根炎、神经根囊肿、神经纤维瘤或神经鞘瘤等都需与LDH鉴别。我们强调术前严格的体格检查,把握LDH的根性痛与其他腰腿痛的区别,特别是臀部痛而小腿痛和足痛不明显者,要作梨状肌张力试验、4字试验、斜扳试验、拾物试验等,结合相应影像资料(X线片、CT/MRI),一般不易误诊。定位错误是MED治疗失败的重要的术中因素。脊柱解剖可能有变异,即移行椎,包括腰椎骶化和骶椎腰化等,使术中定位困难。沈成达等报道采用MED治疗LDH,术中C臂X线定位,但定位错误率仍达1.1%(5/456)[6]。我们进行MED时,全部采用术中定位,甚至在显露椎板间隙有疑问时再次定位,未发生定位错误。因此,术前定位,或者术中未发现明显椎间盘突出时,一定进行术中X线定位,以避免定位错误。但我们不主张盲目探查上下椎间隙,以免增加创伤和其他并发症的可能。髓核摘除不彻底致术后残留髓核原位突出是复发的另一术中因素。椎间盘是维持腰椎稳定的重要结构,手术损伤后柱结构,纤维环张力和髓核完整性遭破坏,椎间盘与上、下椎体的坚强统一体被破坏。腰椎运动节段矢状面潜在不稳,是同节段腰腿痛复发的主要原因[7]。年轻患者髓核变性不完全,术中若摘除髓核组织不够,术后变性加速;因纤维环血供差,切开后愈合慢,在外伤等诱因作用下髓核从原位突出。曾岩等报道56例复发性LDH,38例为原位椎间盘脱出,占67.9%[8]。我们随访发现髓核摘除不彻底14例,游离型突出未发现8例,共22例,占总复发数的30.1%。术中未解除合并的侧隐窝狭窄是MED术后复发最重要的术中因素,更是主要原因。侧隐窝是椎管最狭窄部分,为神经根通道,矢径越小,横径越大,椎管越窄。L5侧隐窝矢径右5.20±1.24mm,左4.98±1.40mm;横径右3.18±1.37mm,左3.52±1.42mm;因L5椎孔呈三叶形,侧隐窝明显,矢径小,最小可达2mm,上关节突增生变形多,故L5椎孔最易发生侧隐窝狭窄[9]。腰神经根从盘黄间隙经侧隐窝绕椎弓根下缘出椎间孔。椎间盘突出、椎间高度减小、椎体滑脱、黄韧带肥厚、关节突及椎体后缘增生、粘连,均可导致神经根管狭窄,压迫神经根。未判明致压因素而未作神经根松解和侧隐窝减压,腰腿痛症状解除不易彻底,更易复发。国内报道LDH合并椎管狭窄占37.8%[10]。Burton等报告LDH再次手术者侧隐窝狭窄占56%[11]。术后继发神经根通道狭窄,是顽固性腰腿痛的重要原因,也是二次手术的重要病理改变,有人主张预防性侧隐窝扩大,以提高再次手术的远期疗效[12]。在本组再手术者中,未解除侧隐窝狭窄33例,占总数的45.2%,是再手术的首要原因。MED术中显露椎板、神经根及侧隐窝较少,又因器械操作的困难及视野盲点使关节突内侧部分的切除可能不够充分,因而侧隐窝狭窄解除不够彻底,因而首次手术未解除侧隐窝狭窄成为复发主要的原因。当然,随着微创技术操作的熟练,侧隐窝狭窄而未解除的发生明显减少,MED甚至已成功地用于椎管狭窄症的治疗。术后相邻椎间盘突出及腰椎不稳是髓核摘除术后重要的并发症及复发的重要术后因素。Kirkaldy-Willis指出,后方两个小关节与前方椎间盘构成三关节复合体,在脊柱的稳定性中起重要作用。退变、创伤或医源性损伤,均可累及该复合体,影响脊柱稳定性[13]。过多切除腰椎后部结构使腰椎加速退变,导致腰椎不稳,增加椎间盘脱出的机率[14]。Natarajan等研究表明,小关节切除宽度小于1/3时,不会导致脊柱不稳[15]。因此,减压时要控制椎板及小关节切除的宽度。我们认为,MED之所以创伤小,并非仅仅是切口小及保留了腰椎后部结构,更重要的是在充分减压的前提下更多地保留小关节。本组术后相邻间隙椎间盘突出5例,腰椎节段性不稳3例,共8例,占复发总数的11.0%,但无腰椎滑脱者。3.4再次手术的方式再次手术治疗复发性LDH,在同时解决减压和稳定两个问题后,可获得良好效果。曾岩等采用后路减压,椎间盘切除,横突或椎体间植骨内固定术治疗56例复发性LDH,JOA评分法评定结果,术后平均改善率70.7%[8]。本组73例中,术中摘除髓核不够,原位突出者14例,其中11例因合并侧隐窝狭窄,翻修时采用椎板开窗髓核摘除术,另3例及相邻椎间盘突出5例均采用MED治疗,并无困难;游离型髓核突出初次手术未发现8例,采用半椎板切除术;合并侧隐窝狭窄初次手术未解除致症状复发者33例,翻修采用椎板扩大开窗髓核摘除术18例,半椎板切除13例,半椎板切除椎间植骨融合,单侧椎弓根螺丝钉固定2例;神经根粘连2例行半椎板切除,横突间植骨融合,单侧椎弓根螺丝钉内固定术;腰椎不稳3例行全椎板切除,椎间植骨融合,双侧内固定术;椎间盘炎8例,均采用前路椎间盘摘除和/或植骨融合术。近期效果良好,远期疗效有待观察。以前认为MED术后LDH复发,翻修最好采取椎板间开窗髓核摘除。近来,Isaacs等报道MED治疗复发LDH取得成功,手术失血量、手术时间、并发症、住院时间与初次MED比较无明显差异,认为MED治疗复发性LDH取得的疗效与常规手术相当或更好[2]。我们成功地用MED技术对MED术后原位复发14例中的3例,相邻椎间盘突出5例,以及同期开放式髓核摘术后复发1例,完成了治疗。术中注意从椎板上缘开始逐渐松解粘连,一般不容易损伤神经根。在神经根平面的椎板关节突交界处定位工作通道,注意确保比初次入路稍向外侧,在内镜下可达到神经根的良好减压和瘢痕松解。椎间盘摘除术后局部神经根粘连,瘢痕形成被认为是后路手术的禁忌证。目前一些学者主张前路手术摘除再次突出的椎间盘和瘢痕组织,松解神经根。我们对MED和开放式髓核摘除术后复发各一例行前路椎间盘摘除,神经根松解术,效果良好。参考文献1.Suk K S, Lee H M, Moon S H, Kim N H: Recurrent lumbar disc herniation: Results of operative management. Spine 2001;26: 672~676;2.Isaacs R E, Podichetty V, Fessler R G :Microendoscopic discectomy for recurrent disc herniations. Neurosurg-Focus.2003;15(3): E11;3.金大地,王吉兴,陈建庭,等:腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症手术并发症的回顾性分析.中华骨科杂志,2003;23:653~656;4.陆裕朴,王全平,李稔生,等:腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的手术并发症。中华骨科杂志,1992;12:241~244;5.林长缨,古剑雄,杨 标:运动疗法对腰椎间盘突出症术后复发的影响.中国临床康复, 2004;8(8):1414~15;6.沈成达:腰椎后路椎间盘镜手术中的失误及防治.中国误诊学杂志,2005;5(13):2547~2548;7.李强一,杨 雍:腰椎间盘手术对腰椎节段矢状面稳定性影响的生物力学研究。首都医科大学学报,1998;3:256~258;8.曾 岩,郭昭庆,齐强,等:后路减压融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效。中国脊柱脊髓杂志,2006;16(1):26~29;9.郭世绂著,骨科临床解剖学,济南,山东科技出版社,2000年6月,pp176;10.陆裕朴,王全平,侯树勋,等:腰椎管狭窄合并或不合并腰椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志.1988;8(3):162~166;11.Burton C V: Cases of failure of surgery on the lumbar spine. Clin Orthop, 1981;157(2):191~202;12.李山珠,吴卫平,蔡宣松,等:腰椎间盘突出症的再手术原因及方法探讨。现代医学,2002; 30(2): 104~105;13.Yong Hing K, Kirkaldy-Willis W H:The three-joint complex. In: Weinstein J N, Wiesel S W, eds. The lumbar spine. 1st ed. Philadelphia: WB Sounders Company, 1990; 80~87;14.戴力扬,徐印坎,张文明,等:腰椎后部结构切除对腰椎稳定性影响生物力学研究,中华外科杂志,1988;26:272;15.Natarajan RN, Andersson G B, Patwardhan AG, et al: Study on effect of graded facetectomy on change in lumbar motion segment torsional flexibility using three-dimensional continuum contact representation for facet joints. J Biomech Eng,1999;121:215~221.
重庆市第九人民医院脊柱外科已于今年4月正式成立,该科专注于脊柱伤病的规范诊治,竭诚为广大脊柱外科伤病者提供优质服务,坚持“创新科技 ,引领时尚;优质服务 ,追求完美”的科室文化宗旨,强调特色立科,技术强科,在医疗服务中坚定践行“医术乃仁术”的理念,在争创微创脊柱外科特色专科的过程中不断为患者及其家属带来新的价值。目前该科在张年春主任的带领下,已经开展经皮球囊扩张后凸椎体成形术(PKP)治疗老年骨质疏松压缩骨折或病理性骨折,腰椎间盘镜下髓核摘除术(MED)治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症,X-Tube輔助下微创腰椎间植骨融合内固定术,枢椎齿状突螺钉固定术治疗齿状突骨折等系列微创技术。现在脊柱外科的正式成立,在努力形成脊柱外科特色,创建微创脊柱外科特色专科的道路上,迈出了一个又一个坚实的脚步。
重庆市第九人民医院脊柱外科已于今年4月正式成立,脊柱外科专注于脊柱伤病的规范诊治,为重庆市北部地区脊柱患者服务。该科坚持“创新科技 ,引领时尚;优质服务 ,追求完美”的科室文化宗旨,强调特色立科,技术强科,在医疗服务中坚定践行“医术乃仁术”的理念,在争创微创脊柱外科特色专科的过程中不断为患者及其家属带来新的价值。目前该科在张年春主任的带领下,已经开展球囊扩张后凸椎体成形术治疗老年骨质疏松压缩骨折或病理性骨折,腰椎间盘镜下髓核摘除术(MED)治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症,X-Tube輔助下微创腰椎间植骨融合内固定术,枢椎齿状突螺钉固定术治疗齿状突骨折等系列微创技术,以及胸腰段脊柱侧前方减压植骨融合内固定术治疗高危胸腰段骨折伴不全瘫,为患者的康复作出了应有的贡献。
市九院脊柱外科与神经外科联合完成重庆市北部地区首例颅底凹陷畸形矫正侧后方齿状突切除枕颈融合侧块螺钉内固定术2010年9月27日,在重庆市第九人民医院脊柱外科(骨三科)与神经外科合作,为该院一名颅底凹陷症合并四肢不全瘫的患者成功地完成了颅底凹陷畸形矫正侧后方齿状突切除枕颈融合侧块螺钉内固定术,术后该患者被送入ICU病房,经该院医护人员的精心照顾,患者四肢无力,麻木,感觉运动分离的症状已经明显缓解,手术切口已愈合,拆线后已顺利出院。这是重庆市北部地区首例颅底凹陷畸形矫正侧后方齿状突切除枕颈融合侧块螺钉内固定术。患者是我市巴南区的彭女士,她说,患病一年以来,因为四肢无力、动作不协调、麻木,总是担心这下瘫痪了该怎么办?会不会成为家庭的拖累?甚至有轻生的想法。她到处找医院看病,重庆医科大学和第三军医大学的几所附属医院都说必须动手术,但是可能完全瘫痪,或者至少瘫痪会加重,甚至可能出现气管食管瘘,危及生命,而且治疗费用很高,至少达8万元左右。如果出现上述情况,岂不是人财两空了吗?后来,经过网上查询,得知可以用新的方法治疗颅底凹陷症合并四肢不全瘫,脊柱外科张年春博士可以作颅颈段和上颈椎手术,而治疗费用只需6万元左右。这给了她很大的信心。于是,凑足了6万元的治疗费用,就到九院来接受手术治疗,没想到这么顺利,术后四肢动作很协调,力量增加,麻木感也减轻了,她再也不用担心成为家庭的拖累了。颅底凹陷症是一种少见的畸形,常导致四肢无力、动作不协调、麻木、感觉运动分离,病情进行性加重,可能出现全瘫,最后因呼吸肌瘫痪所致呼吸衰竭而死亡。在我市,这类患者以前都只能到第三军医大学或重庆医科大学的几所附属医院接受手术治疗,而且医生和患者都要冒很大的风险,治疗中也出现过一些并发症,比如瘫痪加重、全瘫、气管食管瘘,甚至死亡者。因此,该病的治疗风险很大。经过院内会诊和认真仔细讨论后,形成了一个全新的治疗方案,决定由神经外科与脊柱外科联合手术,神经外科医生从耳侧后方入路磨除齿状突,使脊髓减压,再从后方扩大枕骨大孔,切除寰椎后弓,使脊髓进一步减压,减压后形成的颅颈交界处不稳定必须重建,脊柱外科张年春博士行枕颈融合、侧块螺钉内固定术,重建颅颈部稳定性。经过8小时紧张有序的精心手术,终于使受压的小脑、延髓和上颈段脊髓得到完全减压,并重建了颅颈段的稳定,达到了预期的手术目的。该手术的成功,标志着该院神经外科和脊柱外科技术有了新的突破,上了一个新的台阶,为科室间的合作提供了又一个实例。该院脊柱外科(骨三科)坚持“创新科技 ,引领时尚;优质服务,追求完美”的宗旨,强调特色立科,技术强科,在医疗服务中坚定践行“医术乃仁术”的理念,不断为患者及其家属带来新的价值。从今年4月开展我市北部地区第一例腰椎间盘镜下髓核摘除术以来,已完成球囊扩张后凸椎体成形术治疗老年骨质疏松压缩骨折或病理性骨折33例,腰椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症52例,枢椎齿状突螺钉固定术治疗齿状突骨折6例,并已开展腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术、X-Tube輔助下微创腰椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术和Sextant辅助下腰椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定术,在努力形成脊柱外科特色,创建微创脊柱外科特色专科的道路上,又迈出了坚实的一步。
转载:抗生素的滥用塑造了超级细菌 曾华松 近期一种可抗绝大多数抗生素的耐药性超级细菌NDM-1在英美印度等国家小规模爆发,这种细菌具有一种特殊的酶,它能够进入大多数细菌的DNA线粒体中存活,从而使细菌产生广泛的耐药性,因这种细菌最初是在前往印度进行医疗旅行的整容者和外科手术者身上发现,又被西方媒体称为“新德里”细菌。其实耐药型的细菌并非新事物,它们一直存在并且随着人类滥用抗生素而进化出强大耐药性,在这场特殊博弈中,人类是超级细菌的幕后推手。超级细菌其实并不是一个细菌的名称,而是一类细菌的名称,这一类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。随着时间的推移,超级细菌的名单越来越长,包括产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等。超级细菌中最著名的是一种耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(简称MRSA),MRSA现在极其常见,可引起皮肤、肺部、血液和关节的感染,当年弗莱明偶然发现青霉素时,用来对付的正是这种细菌。但随着抗生素的普及,某些金黄色葡萄球菌开始出现抵抗力,产生青霉素酶破坏青霉素的药力。MRSA的耐药性发展非常迅速,在1959年西方科学家用一种半合成青霉素(即甲氯西林)杀死耐药的金黄色葡萄球菌之后仅隔两年在英国就出现了耐甲氯西林金黄色葡萄球菌, 而到了上世纪80年代后期,MRSA已经成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一(也被列为世界三大最难解决的感染性疾病首位),在全球范围内目前被证实对MRSA还有效的只有万古霉素。广州市儿童医院免疫科曾华松最新出现的超级细菌叫NDM-1英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学的医学研究机构在一些曾去印度接受过外科手术的病人身上发现一种特殊的细菌。发表在医学专业杂志《针刺》上的文章指出,这种细菌名为新德里金属β内酰胺酶-1(New Delhi metallo-β-lactamase 1,简称NDM-1),这种细菌含有一种罕见酶,它能存在于大肠杆菌的DNA中从而使其产生广泛的抗药性,人被感染后很难治愈甚至死亡。NDM-1的复制能力很强,传播速度快且容易出现基因突变,在现在滥用抗生素的情况下,是非常危险的一种超级细菌。 “超级细菌”可广泛传播超级细菌NDM-1几乎可以跨越不同的细菌种类,也就是说它可以广泛存在于各种细菌的NDA线粒体中。在各种细菌中的NDM-1超级病菌是以DNA的结构出现,因此被称为质体。它可以在细菌中自由复制和移动,从而使这种病菌拥有传播和变异的惊人潜能,对除替加环素和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗药性。研究人员正在确定这些患者感染的NDM-1病菌的普遍性。研究者发现,2009年英国就已经出现了NDM-1感染病例的增加,其中包括一些致死病例。参与这项研究的英国健康保护署专家大卫.利弗莫尔表示,大部分的NDM-1感染都与曾前往印度等南亚国家旅行或接受当地治疗的人有关。在英国研究的37个病人中,至少有17人曾在过去1年中前往过印度或巴基斯坦,他们中至少有14人曾在这两个国家接受过治疗,包括肾脏移植手术、骨髓移植手术、透析、生产、烧伤治疗或整容手术等。不过,英国也有10例感染出现在完全没有接受过任何海外治疗的病人身上。目前的研究发现,携带NDM-1的大肠杆菌感染,会导致许多病人出现尿路感染和血液中毒。 抗生素的滥用塑造了超级细菌 青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟大的发现之一。自1941年青霉素应用于临床后,人们相继发现了上万种抗生素,有200余种抗生素应用于临床。抗生素的广泛应用已挽救了无数生命,时至今日抗生素仍然是医生治疗感染过程中不可缺少的药品。然而随着抗生素的使用,引起人类疾病的许多细菌已经对它的对手产生了耐药性。抗生素使用较为集中的医院是培养超级细菌MRSA的温床。细菌无声地在患者、医护人员、患者间播散,并可存在于人体达数月之久。美国联邦疾病控制与预防中心曾报道,1975年182所医院MRSA占金黄色葡萄球菌感染总数的2.4%,1991年上升至24.8%,其中尤以500张床以上的教学医院和中心医院为多,因为这些医院里MRSA感染的机会较多,耐药菌株既可由感染病人带入医院,也可因滥用抗生素在医院内产生。而超级细菌NDM-1就是从印度的整形和外科医院患者中传播开来。 中国:每年8万人因滥用抗生素死亡 8月初举行的一次国际会议上,卫生部全国细菌耐药监测网负责人指出,目前我国抗菌药物耐药率居高不下,院内感染前5位的致病菌耐药情况不断恶化,“超级耐药菌”临床分离率日益攀升。这表明,现有药物对付超级耐药病菌越来越难。其中,抗生素耐药问题尤为突出。据2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示,全国医院抗菌药物年使用率高达74%。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素,在美英等发达国家,医院的抗生素使用率仅为22%~25%。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区,上海市长宁区中心医院妇产科多年的统计显示目前青霉素的耐药性几乎达到100%。而中国的住院患者中,抗生素的使用率则高达70%,其中外科患者几乎人人都用抗生素,比例高达97%。另据1995-2007年疾病分类调查,中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%,其中细菌感染性占全部疾病的18%-21%,也就是说80%以上属于滥用抗生素,每年有8万人因此死亡。中国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万,占总体聋哑儿童的30%至40%,而一些发达国家只有0.9%。在住院的感染病患者中,耐药菌感染的病死率为11.7%,普通感染的病死率只有5.4%。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。药物的不合理使用、对耐药的后果认识不足,是耐药率居高不下的主要原因,中国虽然已于2004年和2009年分别颁布了《抗生素临床应用指导原则》及《关于进一步加强抗菌药临床应用管理的通知》,但医疗机构对于上述指南及法规的执行仍不到位。据统计,每年因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元,仅超前使用第三代头孢菌素,全中国一年就多花费7亿多元人民币。在中国,最常见的现象是患者点菜样的要求医生开抗生素。但在美国,买抗生素的难度可比买枪大——抗生素属于较严格管控的处方类药物,医生只能根据患者具体病情和细菌感染类型,开出相应的抗生素处方。一旦违规开方,就会收到警告甚至吊销执照。而且没有专业医生的许可签字,任何医院的药房或药店,均不允许向市民出售抗生素。超级细菌仍将陆续出现 欧洲专家忧中国重回前抗生素时代如今中国存在的几乎对所有抗生素都有抵抗能力的“超级细菌”名单越来越长,它们已成为医院内感染的重要病原菌。如绿脓杆菌可以改变细胞膜的通透性,阻止青霉素类药物的进入;结核杆菌通过改变体内蛋白质结构阻止抗生素与其结合;更有甚者,有的革兰氏阴性菌可以主动出击,用水解酶水解掉青霉素和头孢菌素类药物。这种耐药性既能横向被其他细菌所获得,也能纵向遗传给后代。临床上出现很多这样的现象:由于耐药菌引起感染,抗生素无法控制,最终导致病人死亡。而关于目前的NDM-1超级病菌,事实上早在2009年香港便发现首宗个案,一名66岁的印度裔男子的尿液样本含有NDM-1的大肠杆菌,但病人已痊愈。目前这种细菌的传播途径还没有最终确定,但病菌的主要源头印度和巴基斯坦均邻近中国,根据当前的传播速度和国际旅行的频繁,不排除NDM-1进入中国的可能性。另一方面按照中国目前滥用抗生素的发展态势,新的超级细菌还会陆续出现在10-20年内,所有的抗生素对它们都将失去效力。瑞典传染病控制研究所的安德里亚斯·赫迪尼(Andreas Heddini)警告说,如果滥用抗生素的势头不能得到有效遏制,人类很可能重返前抗生素时代。
2010年7月1日,在重庆市第九人民医院脊柱外科(骨三科),利用该院引进的重庆市北部地区第一套腰椎间盘镜(METRx),为该院一名腰椎间盘摘除术后复发的患者成功地完成了腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术,再次为该患者解除了腰腿痛的痛苦。目前,该患者腰腿痛症状已经明显缓解,手术切口已愈合,拆线后已顺利出院。该患者说,以前以为腰椎间盘突出症开刀后要躺半年,但是我在九院接受微创椎间盘镜手术后,一周就出院了,很快恢复术前的所有活动,后来乐极生悲,忘记了出院时的告诫,活动过度,又复发了,以为这下要做大手术了,结果张主任只从原手术切口处开了一个小口,就解决了问题。这简直太出乎我的意料了。这是重庆市北部地区首例腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术。今年4月11日,该院举行重庆市北部地区微创脊柱外科观摩会时,请我国著名微创脊柱外科专家周跃教授演示了首例腰椎间盘镜下髓核摘除术,术后该患者症状迅速消失,治疗结果非常满意,术后第7天顺利出院。出院时张年春主任特别告诫该患者,腰椎间盘镜下髓核摘除术后,恢复术前活动的平均时间是45天左右,术后要注意锻炼腰背肌力量,术后6个月内勿从事重体力活动。由于腰腿痛症状完全消失,该患者完全忘记了这些告诫,每天如平时一样参加各种活动。术后不到一个月,该患者去扛床垫,结果突感腰痛,然后右腿剧痛,发觉可能是症状复发了。赶紧放下床垫休息,但腰腿痛越来越重。在家休息,保守治疗约20多天,腰腿痛的症状没有任何缓解迹象,反而越来越重,行走不到50米腰腿痛就无法忍受,只好再到市九院,请张年春主任诊治。张年春主任仔细询问病史,查体后,认为是椎间盘摘除术后复发,作MRI后得到确诊。患者及其家属要求,再次行微创腰椎间盘下髓核摘除术。在我市北部地区,即使是腰椎间盘镜下髓核摘除术也只是刚刚在重庆市第九人民医院开始,更不用说腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术了。而开放的翻修椎间盘摘除术,也只在第三军医大学或重庆医科大学的几所附属医院进行,而且,术中常需切除单侧或双侧椎板和小关节突,才能显露出受累神经根和硬脊膜囊,这样,脊柱将出现医源性不稳定,需要进行腰椎椎体间植骨融合椎弓根螺钉内固定术。这样的手术创伤大,风险也高,治疗费用更高,一般可达普通腰椎间盘摘除术的4-5倍。另外,新桥医院周跃教授已开展腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术,但患者只想在市九院完成手术,更何况两个月前刚接受手术,费用也很有限。虽然腰椎间盘镜下髓核摘除术后局部瘢痕较开放式椎间盘摘除术更少,但毕竟手术才2个月,伤口局部肉芽组织尚未形成成熟的瘢痕组织,粘连很严重,手术难度很大,风险很高,极有可能失败,或者导致神经根和硬脊膜囊损伤,右下肢可能从此瘫痪,脑脊液漏也可能继发感染而出现很难预料的情况。 脊柱外科全体医师经过讨论,决定采取两个方案,第一是直接行开放式翻修髓核摘除术,第二是试行腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术,如果术中太困难,就改为开放手术。并与患者及其家属充分沟通。最后决定采用第二套方案。该院脊柱外科(骨三科)主任张年春亲自主刀,经过近三个小时的努力,顺利完成微创腰椎间盘镜下翻修髓核摘除术,避免了更大的创伤和更复杂的手术,更减少了患者的治疗费用。该手术的成功,标志着该院微创脊柱外科技术有了新的突破,上了一个新的台阶。重庆市第九人民医院脊柱外科(骨三科)坚持“创新科技 ,引领时尚;优质服务,追求完美”的科室文化宗旨,强调特色立科,技术强科,在医疗服务中坚定践行“医术乃仁术”的理念,在争创微创脊柱外科特色专科的过程中不断为患者及其家属带来新的价值。目前该科在张年春主任的带领下,已经开展球囊扩张后凸椎体成形术治疗老年骨质疏松压缩骨折或病理性骨折,腰椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症,X-Tube輔助下微创腰椎间植骨融合内固定术,枢椎齿状突螺钉固定术治疗齿状突骨折等系列微创技术,在努力形成脊柱外科特色,创建微创脊柱外科特色专科的道路上,迈出了一个又一个坚实的脚步。
微创与开放式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症术后再次手术原因分析张年春,周 跃,初同伟,张正丰,王卫东,任先军,王 建,李长青,郝 勇(第三军医大学新桥医院骨科,重庆 400037)摘要: 目的 比较椎间盘镜下髓核摘除术(microendoscopic discectomy,MED)与开放式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症( lumbar disc herniation, LDH)的临床疗效,分析其再手术的原因。方法 LDH患者1 862例,其中行MED术(MED组)1 276例,行开放式髓核摘除术(开放组)586例。采用改良Mcnab评分法评定治疗结果,随访8~60个月,平均随访39. 2个月。结果 1 518例获随访,MED组和开放组分别为1 059例和459例,术后最近随访满意率(Mcnab评分优良者)分别为91. 31%和93. 25%。MED组术中出血量、住院时间、恢复原工作的时间明显少于开放组(P<0. 05),但住院费用高于开放组(P<0. 05)。MED组和开放组术后再手术率分别为6. 89% (73/1059)和2. 61% (12/459),有显著差异(P<0. 05);术后平均复发时间MED组早于开放组,分别为5. 6个月和31. 2个月(P<0. 05)。两组均未发生诊断错误和术中定位错误。结论 侧隐窝狭窄未解除和原位椎间盘突出是MED术后复发的主要原因;继发性腰椎管狭窄和神经根黏连是开放式髓核摘除术后复发的主要原因。关键词:椎间盘突出症;椎间盘镜;髓核摘除术;微创手术Analysis of reoperation causes of microinvasive endoscopic discectomy and that of open discectomy for the treatment of lumbar disc herniationZHANGNian-chun,ZHOU Yue,CHUTong-wei, et al.(Department of Orthopaedics, Xinqiao Hospital Third Military Medical University, Chongqing 400037,China)Abstract: Objective To compare the clinical results between microinvasive endoscopic discectomy and open discectomy for treatment of lumbar disc herniation, and analyze the reoperation causes for both methods. Methods A total of1862 cases of lumbar disc herniation were divided into two groups, in which 1276 cases were treated with MED(MED group ) and 586 cases were treated with open discectomy (opening group ). Modulated Mcnab criteria was used for the evaluation of clinical results. The patientswere followed-up for8 to 60 months, with a mean of39. 2 months. Results The data of1518 cases were obtained, with 1059 cases from MED group and 459 cases from opening group. According to the Modulated Mcnab criteria, the satisfactory rate of recent follow-up was 91. 31% and 93. 25% for the MED group and opening group respectively, without significant difference(P>0. 05), indicating that both operation methods gained good or excellent clinical results. The mean blood loss during operation, mean hospital stay and mean rehabilitation time after surgery of MED group were significantly less than those of opening group, but the mean cost during hospital stay of MED group was more than that of the opening group (P< 0. 05). The rate of reoperation ofMED group and the opening groupwas 6. 89% (73/1059)and 2. 61% (12/459) respectively, with significant difference(P<0. 05). The mean time of recurrence after operation of MED group and opening group was 5. 6 months and 31. 2 months respectively(P<0. 05), indicating that the time of recurrence of the MED group was much earlier than that of opening group. No case of misdiagnosis or errors of intraoperative positioning was found. Conclusion The main causes for recurrences of MED were failures in releasing the stenosis of lateral recesses and in situ herniations of operated discs, and the main causes for recurrences of opening discectomy were secondary stenosis of the spinal canals and adhesions of the nerve roots.Key words: protrusion of intervertebral disc; MED; discectomy; microinvasive operation 目前开放式椎间盘摘除术及椎间盘镜下髓核摘除术(microendoscopic discectomy, MED)是腰椎间盘突出症( lumbar disc herniation, LDH)手术治疗的两种主要方式,二者均有一定复发率[1, 2]。国内腰椎间盘再次手术率达2. 0% ~9. 2%[1],国外报道微创髓核摘除术后复发率为4% ~11%[2],椎间盘摘除术后症状复发的原因有待探讨。本文比较了MED与开放式椎间盘摘除术治疗LDH的疗效,并分析各自再次手术的原因。临床资料1 一般资料2000年1月~2006年1月,经临床检查,CT或MRI确诊并手术治疗的单节段LDH共1 862例,男性1 091例,女性771例;年龄14~60岁,平均39. 4岁。MED治疗(MED组)1 276例,开放式椎间盘摘除术治疗(开放组)586例。术后按常规抗炎、脱水、预防感染、对症治疗,门诊随访共1 518例,随访时间8~60个月,平均39. 2个月,其中MED组1 059例,开放组459例。2 标准2.1 纳入标准 选择条件为年龄60岁,单节段椎间盘突出症,以前未接受过手术;所有病例均经CT、MRI证实诊断并经3个月以上保守治疗无效。2.2 排除标准 合并腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤、结核、腰椎滑脱、椎间不稳,有腰椎骨折病史,多节段椎间盘突出、双侧椎间盘突出、极外侧型、巨大游离型突出以及有腰部手术史者。2.3 疗效评定标准 采用改良Macnab疗效评定标准:优:疼痛消失,无运动功能障碍,恢复工作和活动;良:偶有疼痛,主要症状消失,肌力正常,直腿抬高试验(-),可从事轻体力工作;可:症状有改善,但仍有疼痛,不能工作;差:有神经受压表现,需进一步手术治疗。结 果1 518例获随访。MED组和开放组术后最近随访满意率(Macnab评分优良者)分别为91. 31%(967/1059)和93. 25% (428/459),两组比较无显著差异(P>0. 05)。其余指标详见表1。术后再次手术原因及手术方式详见表2、3。表1 MED组与开放组治疗结果的比较 MED组 开放组 P例数 1059 459 /术中失血量(ml) 40. 2±8. 6 112. 7±23. 3 <0. 05手术时间(min) 42. 8±14. 6 47. 2±19. 3 >0. 05住院时间(d) 9. 2±4. 3 16. 3±5. 2 <0. 05住院费(元)9356±1237 7823±1024 <0. 05脑脊液漏(例) 4 7 <0. 05神经根损伤(例) 3 1 >0. 05术后腰痛(% ) 9. 35 8. 93 >0. 05恢复工作的时间(d)41. 9±13. 1 92. 3±29. 4 <0. 05最近随访满意率(% ) 91. 31 93. 25 >0. 05平均复发时间(min) 5. 6±2. 3 31. 2±10. 2 <0. 05再手术率(% ) 6. 89 2. 61 <0. 0讨 论1 MED及开放式髓核摘除术的疗效经8~60个月随访,MED组和开放组术后最近随访满意率(改良Mcnab评分优良者)分别为91. 3% (967/1059)和93. 2% (428/459),无显著差异(P>0. 05);两组初次手术时间均无显著差异(P>0. 05); MED组术中出血量、住院时间、恢复工作的时间明显少于开放组(P<0. 05),但前者住院费用高于开放组(P<0. 05)。MED组术中平均失血量为40. 2m,l术后常规放置橡皮片引流,引流量常可忽略不计;开放组术中平均失血量表2 MED组与开放组再手术原因的分析和比较(例) MED组 开放组 P摘除髓核不够,原位突出 14 0 /侧隐窝狭窄未解除 33 2 <0. 05游离型椎间盘突出未发现 8 0 /相邻椎间盘突出 5 2 >0. 05术后腰椎不稳 3 2 >0. 05椎间盘炎 8 4 >0. 05神经根黏连 2 6 <0. 05继发性椎管狭窄症 0 7 /表3 MED组与开放组再次手术方式的比较(例) MED组 开放组总例数 73 12MED 8 1椎板扩大开窗髓核摘除术 29 0半椎板切除髓核摘除术 21 1半椎板切除,横突间植骨融合,单侧椎弓根螺丝钉固定术 4 2全椎板切除,椎间植骨融合内固定术 3 4前路椎间盘摘除术 0 0前路椎间盘摘除植骨融合术 8 4为112. 7m,l术后平均引流量仍有62. 9m,l故总失血量平均约170ml。MED组恢复工作的时间约6周,开放组为3个月,部分重体力劳动者恢复体力活动时间稍晚,表明两组都取得良好的治疗效果,MED具有创伤小,出血量少,住院时间短,术后恢复快,患者能尽快恢复工作的优点,但住院费用稍高。2 复发的原因目前国内报道椎间盘摘除术后复发率为2% ~9. 12%[1]。国外报道腰椎间盘摘除术后再手术率为2% ~11%[3];微创椎间盘摘除术后复发率大约为4% ~11%[2]。MED组和开放组再手术率均较低,分别为6. 89%和2. 61%,两者比较相差显著(P<0. 05)。MED组术后复发时间7天~8个月,平均5. 6个月;开放组为6~60个月,平均31. 2个月,有显著差异(P<0. 05)。MED组症状复发较早,以侧隐窝狭窄未解除和原位复发为主;开放组复发较晚,以继发性椎管狭窄症、神经根黏连为主。我们认为,髓核摘除术后症状复发的原因存在于治疗的全过程,包括术前、术中及术后等因素。2.1 诊断错误是复发的主要术前因素。腰骶椎结核、肿瘤、腰椎滑脱、骶髂关节及髋关节病变、梨状肌综合征、腰骶神经根炎、神经根囊肿、神经纤维瘤或神经鞘瘤等都需与LDH鉴别。我们强调术前严格的体格检查,把握LDH的根性痛与其他腰腿痛的区别,特别是臀部痛而小腿痛和足痛不明显者,要作梨状肌张力试验、4字试验、斜扳试验、拾物试验等,结合相应影像资料,一般不易误诊。2.2 定位错误是髓核摘除术失败的重要术中因素。脊柱解剖的变异可能使术中定位困难。沈成达[4]报道采用MED治疗LDH,术中C臂X线定位,但定位错误率仍达1. 1% (5/456)。我们进行开放式椎间盘摘除术或MED时,全部采用术中定位,甚至在显露椎板间隙有疑问时再次定位,未发生定位错误。因此,术中未发现明显椎间盘突出时,一定要进行术中X线定位,以避免定位错误。但不主张盲目探查上下椎间隙,以减少创伤和术后神经根黏连的可能。2.3 髓核摘除不彻底致术后原位突出是复发的另一术中因素。椎间盘是维持腰椎稳定的重要结构,手术损伤后柱结构,纤维环张力和髓核完整性遭破坏,椎间盘与上、下椎体的坚强统一体被破坏。腰椎运动节段矢状面潜在不稳,是同间隙腰腿痛复发的主要原因[5]。年轻患者髓核变性较轻,术中若摘除髓核组织不够,术后变性加速;因纤维环血供差,术后愈合慢,在外伤等诱因作用下变性的髓核从原位突出。曾岩等[6]报道复发性LDH 56例, 38例为原位椎间盘脱出,占67. 9%。我们随访发现这种情况在MED组较多,髓核摘除不彻底14例,游离型突出未发现8例,共22例,占MED组总复发数的30. 1%;而开放组未发生以上两种情况。2.4 术中未解除合并的侧隐窝狭窄是髓核摘除术后复发的主要原因。侧隐窝是椎管最狭窄部分,为神经根通道,矢径越小,横径越大,椎管越窄。L5侧隐窝矢径右(5. 20±1. 24)mm,左(4. 98±1. 40)mm;横径右(3. 18±1. 37)mm,左(3. 52±1. 42)mm;因L5椎孔呈三叶形,侧隐窝明显,矢径小,最小可达2mm,L5上关节突增生变形多,故L5椎孔最易发生侧隐窝狭窄[7]。陈立民等[8]报道初次手术未解除合并的椎管狭窄及神经根管狭窄共11例,占该组复发性LDH的50%,是复发的主要原因。Burton等[9]报告LDH再次手术者侧隐窝狭窄占56%。术后继发神经根通道狭窄,是顽固性腰腿痛的重要原因,也是二次手术的重要病理改变,有人主张预防性侧隐窝扩大,以提高再次手术的远期疗效[10]。在本组再手术者中,MED组未解除侧隐窝狭窄33例,占该组总复发数的45. 2%;开放组2例,占两组复发总数的41. 2%,是再手术的首要原因。MED组术中显露椎板、神经根及侧隐窝较少,又因器械操作的困难及视野盲点使关节突内侧部分的切除不够充分,因而侧隐窝狭窄解除不够彻底,术后复发率相对较高。当然,随着微创技术操作的熟练,侧隐窝狭窄而未解除明显减少,MED甚至已成功地用于椎管狭窄症的治疗。而开放组因术中显露神经根和硬膜囊的面积更大,摘除椎间盘组织更多,神经根管及侧隐窝减压更充分,复发率反而相对较少。2.5 术后相邻椎间盘突出是髓核摘除术后并发症之一 本组85例中MED组和开放组术后相邻椎间盘突出分别为5例和2例,占8. 24%。研究发现,过多切除腰椎后部结构使其限制腰椎过度活动的作用减弱或消失,保留部分应力增加,加速退变,导致腰椎不稳,增加椎间盘脱出的几率[11]。Kirkaldy-W illis[12]指出,后方2个小关节与前方椎间盘构成三关节复合体,在脊柱的稳定性中起重要作用。退变、创伤或医源性损伤均可致该复合体受累,影响脊柱的稳定性。本组病例术后出现腰椎节段性不稳5例,但无腰椎滑脱者。3 再次手术的方式再次手术治疗复发性LDH,在同时解决减压和稳定2个问题后,可获得良好效果。曾岩等[6]采用后路减压、椎间盘切除、横突或椎体间植骨、椎弓根螺钉内固定术治疗复发性LDH 56例, JOA评分法评定结果,术后平均改善率70. 7%。本组病例中,MED组再手术者共73例,术中摘除髓核不够,原位突出者14例,其中3例采用MED进行翻修,并无困难;另11例因合并侧隐窝狭窄,二次手术采用椎板开窗髓核摘除术;相邻椎间盘突出5例均采用MED治疗;游离型髓核突出初次手术未发现8例,二次手术采用半椎板切除术;合并侧隐窝狭窄初次手术未解除致症状复发者41例,二次手术采用椎板扩大开窗髓核摘除术18例,半椎板切除13例,半椎板切除椎间植骨融合,单侧椎弓根螺丝钉固定2例;神经根黏连2例行半椎板切除,横突间植骨融合,单侧椎弓根螺丝钉内固定术;腰椎不稳3例行全椎板切除,椎间植骨融合,双侧内固定术;椎间盘炎8例均采用前路椎间盘摘除植骨融合术。近期效果良好,远期疗效有待观察。开放组再手术12例,常合并多种原因,再次手术情况:神经根黏连、相邻节段椎间盘突出2例行半椎板切除髓核摘除术和前路椎间盘摘除术各1例;侧隐窝狭窄未解除而复发合并硬膜囊缩窄症2例行半椎板切除,横突间融合,单侧椎弓根螺钉固定术;术后腰椎不稳,继发性椎管狭窄,神经根黏连,硬膜囊缩窄症,行全椎板切除,椎间植骨融合内固定术4例;椎间盘炎4例行前路椎间盘摘除植骨融合术。以前认为MED术后LDH复发,再次手术最好采取椎板间开窗髓核摘除。Isaacs等[13]报道MED治疗复发LDH取得成功,手术失血量、手术时间、并发症、住院时间与初次MED比较无明显差异,MED治疗复发性LDH取得的疗效与常规手术相当或更好。我们对MED组复发3例和开放组复发1例进行MED治疗,术中注意从椎板上缘开始逐渐松解黏连,一般不容易损伤神经根。在神经根平面的椎板关节突交界处定位工作通道,注意确保比初次入路稍向外侧,在内镜下可达到神经根的良好减压和瘢痕松解。椎间盘摘除术后局部神经根黏连,瘢痕形成被认为是后路手术的禁忌证。目前一些学者主张前路手术摘除再次突出的椎间盘和瘢痕组织,松解神经根。我们对MED组和开放组术后复发各1例行前路椎间盘摘除、神经根松解术,效果良好。4 预防复发的方法一些学者改进手术方法,以预防和减少髓核摘除术后LDH的复发。Mastronardi等[14]于微创椎间盘摘除术毕在椎间嵌入ORC(氧化再生纤维素)共158例,随访最少18个月,总复发率为3. 35%。认为这是减少术后LDH复发的一种安全而有效的方法,远期结果尚待证实。Suda等[15]研究发现术前屈曲位节段后凸>10°和(或)伸直位向后滑移>10%是腰椎间盘摘除术后复发的高危因素,是脊柱融合的适应证。认为术前屈伸位X线片可预测LDH术后的复发率。我们对术前疑有腰椎不稳者常规摄动态位X线片,排除腰椎不稳、峡部裂或腰椎滑脱,并对这些患者进行腰椎融合术,降低了MED和开放组的复发率。同时,仔细的体格检查和影像学检查,可杜绝误诊;严格掌握手术适应证可避免不必要的手术;根据病情采用最适宜的治疗方法,尽量采用创伤小的术式,如MED、X-Tube、METRx、侧路镜髓核摘除术等;仔细操作,减少误伤;术前和术中定位,消除定位错误;仔细探查神经根,尽量解除侧隐窝狭窄和神经根管狭窄;术毕放置负压引流管,减少局部血肿所致瘢痕形成;强调术后腰背肌功能锻炼,以稳定腰椎。参考文献(略)
【摘要】 目的 探讨能更好地维持椎体和融合节段高度并有效防止融合节段前方塌陷的颈椎前路植骨融合方式。方法 外伤性及退变性颈椎间盘突出症共102例,采用保留椎体终板的颈前路减压植骨融合术式(A组),与以前所做的未保留椎体终板的颈前路减压植骨融合治疗的78例(B组)进行比较。平均随访2年6个月(6个月到3年)。术前及术后1 w内,术后3个月,6个月,1年,2年,3年摄颈椎正侧位X线片,记录融合时间,测量其融合节段高度,并进行组间比较。结果 全部病例都骨性融合,未发生不融合者。B组发生融合节段前方塌陷19例。A组平均融合时间为3.6个月,B组为3.9个月,经t检验,两组骨性融合时间无显著差异(P>0.05)。两组术后3个月内融合节段高度无明显差异(P >0.05),术后6个月、1年、2年、3年,A组平均融合节段高度明显高于B组(P 0.05) . There was no significant difference in the mean height of intervertebral space within three months after surgery, however,the mean height of intervertebral space in patients of group A was significantly higher than that in patients of group B in the period of 6 months, 1, 2, or 3 years after operation. There was a distinct decrease of the mean postoperative height of intervertebral space in patients of group B as compared betweenthose after one week and those after 1, 2, or 3 years, however the decrease was not so distinct among thepatients, who underwent surgery after 1,2 or 3 years (P>0.05).Conclusion The endplate-re-mained anterior cervical fusion may effectively maintain the height of intervertebral space.【Key words】 cervical spondylosis;cervical vertebrae;cervical disc herniation;cervical spinal fusion; surgical treatment颈椎间盘突出症的治疗可采用颈椎前路减压植骨融合术,也可采用后路单开门或双开门减压术,多数作者采用前路减压植骨融合术[1, 2]。前路手术中,按术中是否保留椎体终板可分为保留终板的和未保留终板的颈椎前路减压植骨融合术。经过一些作者的观察,发现未保留终板的颈前路植骨融合术存在一些问题,如融合邻近节段颈椎代偿性退变、前方塌陷、椎间孔变小、融合节段高度的降低和症状复发等[ 2~4 ]。外伤性及退变性颈椎间盘突出症并手术治疗的病例共102例,采用保留终板的颈椎前路植骨融合术式,及以前所作未保留终板的颈椎前路植骨融合术78例,平均随访2年6个月,比较二者对融合节段高度的影响。1临床资料1.1 病例 经临床检查、X线片和/或MRI确诊并手术治疗的外伤性及退变性颈椎间盘突出症共102例(A组),男79例,女23例,年龄13岁至67岁,平均39.7岁。其中外伤性颈椎间盘突出症56例,退变性颈椎间盘突出症46例;颈2,3椎间盘突出症5例,颈3,4椎间盘突出症17例,颈4,5椎间盘突出症49例,颈5,6椎间盘突出症43例,颈6,7椎间盘突出症14例,颈7胸1椎间盘突出症6例,其中包括2个间隙椎间盘突出24例,3个间隙颈椎间盘突出4例。将以前所做未保留终板的颈椎融合术78例作为对照组(B组)。1.2 手术方法及术后处理 保留椎体终板组102例,术中切除椎间盘至后纵韧带,刮除软骨终板,将骨性终板刮成粗糙面至有点状渗血,植入自体髂骨块。用或不用内固定。术后按常规处理。有内固定者术后加颈围外固定,无内固定者术后以头颈胸石膏外固定,固定时间3个月。未保留椎体终板的颈前路融合术的手术方法:用环锯或电动磨钻在相应椎间隙开骨槽,咬除椎体终板剩余部分,到椎体松质骨,植入自体髂骨块,用或不用内固定。两组合计使用内固定者142例,未用内固定者38例。术后处理与A组相同。两组间无性别、年龄、部位、伤情和病情轻重、随访时间、是否采用内固定以及内固定种类的明显差异,详见表2。1.3 观察方法 术后1w、3个月、6个月、1年、2年、3年摄颈椎正侧位X线片,观察颈椎形态,融合节段高度的测量采用Emery法,分别在融合节段上位椎体下方和下位椎体上方终板作一横线,确定上下终板的中点,两点间的垂直距离即为融合节段高度。2 结 果两组所有病例均获骨性融合,未发现不融合者。A组发生颈椎非融合区退变19例,后方骨赘形成17例,未发现融合节段前方塌陷者;B组发生非融合区颈椎退变23例,融合节段前方塌陷19例,后方骨赘形成7例。无内固定组发生植骨块脱出1例。A组骨性融合时间为3.6个月,B组骨性融合时间为3.9个月,两者相差不显著(P>0.05)。A组内术后3个月、6个月、1年、2年、3年平均融合节段高度无显著差异(P>0.05),B组内术后6个月,1年,2年,3年平均融合节段高度与术后1 w融合节段高度相差显著(P0.05,表2)。表1 术后不同时点颈4,5和颈5,6融合节段高度(-x±s)保留终板组(mm) 未保留终板组(mm)C4,5 C5,6 C4,5 C5,6n 49 43 29 30术后1 w 6.47±0.81 6.44±0.73 6.58±1.26 6.63±1.47术后3个月 6.47±1.13 6.42±0.92 6.49±1.37 6.37±1.04术后6个月 6.34±0.77* 5.68±1.02△ 6.34±1.41* 5.61±1.18△术后1年 6.26±1.12* 4.90±1.76△ 6.21±1.17* 5.02±1.07△术后2年 6.17±0.78* 4.44±0.89△ 6.13±0.94* 4.43±1.38△术后3年 6.09±0.94* 4.37±0.73△ 6.07±1.39* 4.39±1.42△注:*与未保留终板组比较相差显著,P0.05术后6月 5.42±0.83 5.31±1.07 >0.05术后1年 5.03±0.89 5.04±1.21 >0.05术后2年 4.61±1.14 4.49±0.88 >0.05术后3年 4.44±0.93 4.38±1.09 >0.053 讨 论一些作者发现,不保留终板的颈前路植骨融合术常存在一些问题,如:术后椎体高度和融合节段高度的降低、相邻椎间盘突出和症状复发等[2~4 ]。据Yonenobu等[ 4]报道,不保留终板的颈前路植骨融合术后常导致非融合节段运动负荷增加和应力集中,以相邻节段最明显,结果导致相邻节段的异常活动、失稳,椎间盘退变突出,症状复发。徐宝山等[2]对107例不保留终板的颈椎前路减压植骨融合术患者随访10年以上,发现融合节段出现明显的融合角,椎体前方不同程度塌陷,相邻节段椎间盘变性突出者12例。张峡等[5]报道,76例颈椎病行前路减压植骨融合,术后38例出现颈椎退变加重,4例颈椎间盘突出再发。保留椎体终板,能较好地保持椎体及融合节段高度,国外已开展保留终板的颈前路减压植骨融合术,国内任先军等[ 7 ]较早报道保留终板的颈前路融合术。保留椎体终板是保留自体椎间融合理想生物力学强度的基础。保留终板后,作为受床的终板仍具有较丰富的血运,保留终板并不影响植骨融合。本组180例均获骨性融合,保留终板组平均融合时间为3.9个月,未保留终板组为3.6个月,二者比较无显著差异(P>0.05)。因此,保留终板的颈椎融合术不影响颈椎的骨性融合的质量,也不会影响融合时间。作者认为,保留终板的颈前路植骨融合术有以下优点:①在无血循环的终板软骨上进行手术,术中出血明显减少;②保留了椎体周围皮质骨的生物力学性能,终板皮质骨有较高的强度,椎体松质骨不容易塌陷;③保持椎间孔高度,椎间孔变形少,减少神经根受压的可能;④植骨块不易向椎体内塌陷,对椎间隙有持续撑开作用,能保持椎间孔的高度。使用和不使用内固定的病例合并进行分析,发现内固定组与无内因定组的融合节段平均高度无显著差异(P>0.05),提示使用内固定并非引起融合节段高度下降或维持融合节段高度的主要原因。当然,内固定有利于保持颈椎稳定性并促进融合。我们随访发现,未保留终板组,术后6个月以后各时点与术后1 w的平均融合节段高度相差显著(P0.05)。提示融合节段高度的丧失主要发生在术后1年内,特别是术后6个月以内,而术后1年以后,随着颈椎的骨性融合和植骨块完成爬行替代,融合节段高度不再发生明显降低。保留终板组,术后各时点融合节段高度无明显差异(P>0.05),提示保留终板的颈椎前路植骨融合术能较好地保持椎体及融合节段高度。因此,颈椎前路手术,特别是未保留终板的颈椎前路植骨融合术,术后应以适当支具保护3~6个月,以防止术后融合节段高度的丢失。作者推测,未保留终板组融合节段高度逐渐降低的原因可能有:①术中破坏椎体终板和部分松质骨,使融合节段高度减小;②术后植骨块部分吸收;③术后植骨块向椎体内塌陷;④部分病例负重较早,未完全爬行替代的植骨块在负重时发生微骨折。因此,大部分病例融合节段高度的降低都发生在术后6个月到1年。⑤脊柱的稳定结构如前纵韧带,有时后纵韧带也被破坏,椎体受到异常应力,同时植骨块后方有约5 mm的间隙,因而植骨块的面积小于原椎体上下缘横截面积,植骨块承受的应力明显增大,当应力超过植骨块的承受极限时,可能使植骨块出现塌陷[5]。因此,贾连顺等[6]强调在植骨或植骨加内固定时务必保持融合节段高度,同时植骨块必须比椎间隙距离大2 mm以上,以防止骨性愈合时前柱高度的丢失。本研究随访发现,术后两组都发生了一些非融合区颈椎退变,后方骨质增生,且融合节段越多者,并发症越多。但是未保留终板组有19例发生融合节段前方塌陷,而保留终板组未发生前方塌陷,提示保留终板能有效防止融合节段前方塌陷。虽然,羟基磷灰石涂层人工椎间盘置换经动物实验能较好地保留椎间盘的功能,保持融合节段高度[ 8 ],而徐玉良等所作人工髓核置换术,也取得了较好疗效[ 9 ],但是目前人工椎间盘的设计尚不完善,尚处在动物实验或初期临床应用阶段,其代替椎间盘功能的效果尚待进一步研究。而且,在不少情况下,颈椎融合术对于颈椎的稳定是必需的。因此,保留终板的颈椎前路植骨融合术是能较好地保持椎体和融合节段高度并预防融合节段前方塌陷的一种术式。参考文献(略)