海南医学院第一附属医院骨科科普号

所谓的“O”型腿，俗称罗圈腿，临床上又称为膝内翻。是指以两下肢自然伸直或站立时，两足内踝能相碰而两膝不能靠拢为主要表现的畸形疾病，即“O”型腿的人，大腿之间、小腿之间、膝关节之间则形成了一个联系的大缝隙，犹如“O”的形状，故俗称“O”型腿（如图1所示）。两膝关节间距越大，“O”型腿病变程度越严重，如果两膝关节间距可以容纳整个手掌，则可明确为较明显的“O”型腿。1.“O”型腿病因：①生理性：对于新生儿或小儿童而言，轻度的膝内翻是正常现象，通常包括双侧股骨和胫骨，随生长发育可逐渐矫正，多在2.5岁左右双膝内翻自行纠正，少数可延迟至4岁（如图2所示）。②病理性：包括佝偻病、外伤、炎症、先天性骨骼生长障碍疾病（Blount病）、骨骼软化症、骨骼发育不良（例如脊柱骨骺发育不良）、四型粘多糖病（Morquio综合征）或软骨外胚层发育不良（Ellis-van-creveld综合征）、肿瘤、脊髓灰质炎及脑瘫等。③不良的生活习惯：例如跪坐、盘腿、运动、走路姿势等不良习惯也会导致“O”型腿的发生。2.“O”型腿的分度：（如图3所示）常态膝距：是指直立时两足踝部靠拢，双腿和膝关节用力并拢，双膝关节内侧的距离。①轻度：常态膝距在3cm以下；②中度：常态膝距在3-10cm之间；③重度：常态膝距大于10cm。3.“O”型腿的危害：①膝关节在直立的时候，也无法并拢，就影响了身高。并且，从正面看会显得腿的比例减小。而从侧面看时，比例一般正常。②“O”型腿的人，下肢都会显得臃肿，因为双腿之间存在缝隙，腿的外部轮廓线就外移。加之“O”型腿的人往往大、小腿都是外侧肌肉多，而内侧肌肉少，就加重了这种表现。③“O”型腿的人，走路都比较难看。因为身体的承重线内移，没有通过膝关节的正中，这就导致行走时不容易保持平衡，走路摇摆，像似鸭子步。严重影响人的外在形象和气质。④影响自信心。由于严重影响身材，很多“O”型腿的人，自信心都受到严重的影响，表现自卑，不敢交际等异常心理。⑤影响下肢力线：正常情况下,双腿可以将行动、跑跳形成的冲击,平均分布于膝关节整体。但是“O”形腿由于股骨外侧的旋转,很容易将压力集中于膝盖内侧,久而久之就会形成膝关节疼痛或者关节炎。（如图4、5所示）4.“O”型腿的治疗：对于“O”型腿的治疗要结合患者年龄、症状、严重程度等综合考虑，治疗前需明确“O”型腿的成因是来源于关节内或是关节外。（1）非手术矫正：手法矫正是通过矫正关节移位来治疗“O”型腿，绑腿和正“O”仪两者原理基本一致，都是通过松弛膝关节内侧副韧带，恢复膝关节内外侧的稳定结构，从而使胫骨外旋来达到矫正的目的。该方法好处是费用低、风险小，缺点则是需要主动治疗，见效慢，需要长期坚持。1）正夹板、绑腿方式的矫正这种方式简单易行，通过夹板和捆绑产生的压力使膝关节处的韧带进行调整。优点是不需要手术，容易操作。缺点是需要坚持，而且夹板和捆绑容易使膝关节部位的血管、神经造成损伤，严重者造成神经缺血坏死，导致严重的并发症。2）仪器矫正仪器的原理也是通过调节膝关节内外侧韧带。缺点是需要主动治疗，需要结合患者的体质、恒心来决定矫正周期的长短，然而治疗费用要比夹板、捆绑等费用高的多。优点是可以避开对膝关节部位的血管、神经的损害。3）矫正鞋垫矫正鞋垫是外侧高、内侧低的结构设计。在行走、站立时、可以给小腿一个向外旋转的力量，能预防因走姿不好，导致的“O”型腿加重和形成。方便使用，但对于轻度“O”型腿患者有效，不适用于“O”型腿程度较重的患者。4）功能锻炼矫正①直立，两脚并拢，两手扶膝做两膝向前方的下蹲、起立运动，做20-30次。②弯腰，两手扶膝做向左和向右的绕环运动，20-30次。③两腿开立稍大，弯腰，两手扶膝做两膝向内相靠停耗练习，每次停耗10秒钟，做5-10次。④两腿平行站立，先以脚跟为轴，做脚尖外展和内旋运动；再以脚尖为轴，做脚跟外展和内旋运动，各做20-30次。⑤坐在椅子上，尽量用小腿夹住书，坚持一定时间。如果用橡皮带将两膝捆住做，效果更加明显。⑥跪坐在腿上，塌腰，两脚慢慢向外向前移动，腰部随之也逐渐直起来，5-20次。⑦下蹲，双手叉腰，上身保持直立，双腿张开15-20cm，脚尖略微向外，吸气时两膝靠拢慢慢下蹲，尽可能深蹲并停留片刻，感到腿部肌肉紧绷。呼气时慢慢打开双膝，伸直站立，重复10次。下蹲时膝盖和大腿靠拢，对于矫正“O”型腿很有效。尽可能的下腰深蹲效果会更好。（2）手术矫正：适应于“O”型腿程度非常重，或者已经并发骨性关节炎，出现关节疼痛的这一类患者。2.1）关节内因素所致的“O”型腿治疗：①单髁置换术（UnicompartmentalKneeArthroplasty,UKA）适应症：Ⅰ.症状源于膝关节内侧间室，且疼痛明显，保守治疗效果不佳；Ⅱ.膝关节活动度≥90°；Ⅲ.膝关节稳定，内外侧副韧带、前后交叉韧带功能完整；Ⅳ内翻畸形≤15°，并可被动矫正；Ⅴ.固定屈曲挛缩≤15°；Ⅵ.放射学检查证实了内侧间室病变，负重前后位X线片提示内侧间室“骨対骨”，侧位片提示胫骨内侧平台后部及股骨内侧髁后部的关节面完整。 ②人工膝关节置换术（TotalKneeArthroplasty,TKA）适应症：多间室重度膝骨关节炎；多间室但炎症性膝关节炎（痛风、类风湿关节炎）；膝关节屈曲挛缩畸形≥20°步态障碍；严重内、外翻畸形；强直性膝骨关节炎等。2.2）关节外因素所致的“O”型腿治疗：①胫骨高位截骨术（HighTibialOsteotemy，HTO）适应症：内侧间室膝骨关节炎；无骨对骨磨损；内侧间隙痛；关节活动度良好；胫骨近端内翻＞5°（MPTA＜85°）；无韧带损伤；对功能要求高的年轻患者。②股骨远端截骨术（DistalFemurOsteotomy，DFO）适应症：股骨侧外翻畸形伴有单一外侧OA。5.结束语“O”型腿的预防与防止加重非常重要，除了先天以及器质性病变造成的“O”型腿，其他绝大多数的“O”型腿都是由于后天的不良习惯（如跪坐、盘腿、运动、走路姿势等）所致，在日常生活要注意避免这些不良习惯，即便是通过各种方法矫形好的患者，也要注意这些不良习惯，避免腿型复发。

很多患者总会有一个守旧的观念——能不手术就尽量不手术。那做手术到底好不好呢？这个答案是不一定的。因为手术有手术的优势，即手术复位和固定骨折端，早期功能康复。手术也有弊端，即手术是有创伤的，损伤周围软组织，影响骨折端血供，导致术后骨折不愈合。随着骨科手术技术的不断发展和改进。目前，在临床中，手术在治疗很多骨科疾病的效果非常明显。很多涉及关节方面的疾病或损伤，如果得不到及时的手术治疗，致残率非常高。当然，也不是所有骨折均需手术。对于没有移位或移位较轻的骨折，或经手法复位能达到功能复位的骨折，临床上是首选保守治疗，确实保守治疗也能取得良好的效果。对于骨折移位或成角明显，经手法复位未能达到功能复位，或根本无法经手法复位获得成功者或者手术复位成功了，骨折端很难维持，容易出现复位丢失，则需手术治疗，特别是关节内骨折，因为该骨折复位要求较高，需解剖复位，所以一般需要积极手术治疗。然而在当今社会上，很多受伤骨折的患者，即使骨折端移位不明显，他们也要求手术治疗，因为接受不了6-8周的石膏固定，后期还要面对患肢关节僵硬等功能问题以及还需要长时间的功能康复。而手术却能让这部分人群能早期功能康复，早期回归社会工作及生活。此外，临床工作中我们也遇到很多这样的情况，很多患者惧怕手术并拒绝手术治疗，使得原本需要的治疗的骨折错过治疗，最后导致畸形愈合、不愈合或留下相当严重的后遗症。这些人最终不得不再次采取手术治疗，但因错过了最佳治疗时机，手术效果不佳，从而留下了终身遗憾，让人感到可惜。因此，对于有手术指征的骨折，一定要手术治疗，不要惧怕手术，毕竟，恢复健康的身体才是最重要的。对于患者而言，所要做的就是听医生的话，采取正确的治疗方法，实现早日康复。

孟志斌，付昆， 李俊， 李洪潮， 李德豪， 王挺锐， 纪志华， 周健强， 符国良 海南医学院附属医院骨科 海口市570102摘要目的 探讨采用双后外侧融合结合经后路的单点椎体间融合的三点稳定式脊柱融合术的临床应用效果。方法 自1998年8至2006年8月应用三点稳定式脊柱融合术治疗退行性腰椎间盘病变41例，其中男13例，女28例，平均年龄58岁，其中腰椎滑脱27例，腰椎退行性不稳并椎管狭窄14例。手术前后对患者的症状进行评估，并对X线平片进行测量，平均随访时间为19.1(12—66月)。结果 41例患者使用三点稳定式脊柱融合术，手术前的临床症状优2.4% (1/41)、良19.5% (8/41)、一般21.9% (9/41)、差56.1% (23/41)、良 67.7% (21/31) 。手术后的临床症状为优68.3% (28/41)、良29.2% (12/41)、中2.4% (1/41)、差0.0%（0/41）。术后X光平片测量椎间隙前部高度术前8.05±2.35mm 术后 11.44±3.38mm (P < 0.05), 椎间隙后部高度术前 6.13±1.45mm 术后 8.66±2.10mm (P < 0.01). 椎体滑脱的距离 8.68±2.33 mm术后 1.92±2.37mm(P < 0.05)。结论 采用三点稳定式脊柱融合术治疗退行性腰椎间盘病变具有符合脊柱的生理负重特点，只用一个后路切口同时完成前后路融合，植骨量小、手术损伤较小、临床疗效满意。关键词：三点稳定；腰椎间盘退行性变；脊柱融合Clinic study of three point stable spinal fusion technique in the treatment Of degenerative vertebra disc disorderMeng Zhibin, Fu kun, Li jun, Li Hongchao, Li DehaoWang Tingrui, Ji zhihua, Zhou Jianqiang, Hu GuoliangOrthopaedic Dept. of Affilliated Hospital，Hainan Medical College, Hainan, Haikou, PR of China 570102Abstract：Objectives To explore the clinic results of bi-posterolateral fusion combined with coralline hydroxyapatite interbody fusion, a three point stable spine fusion technique in the treatment of degenerative vertebra disc disorder. Methods We perform bi-posterolateral fusion combined with posterior interbody fusion to treat 41 cases of degenerative vertebra disc disorder from August 1998 to August 2006. The patients included 18 men and 23 women; their average age was 48 years. The slippage and grade of spondylolisthesis before and after spine fusion were ————————————————————作者简介：孟志斌（1960-），男，医学硕士，教授，主任医师，骨科主任，研究方向：脊柱外科，脊柱微创技术，电话：0898-66773740，13518824108，电邮：zhibinmeng@163.com.investigated. The severity and slippage of radiographic measurements were also recorded, along with the average follow up of 19.1 month (range 12--48 months). The three point spine fusion use autologous bone chips for bi-posterolateral fusion and one cubic block of coralline hydroxyapatite for anterior inter body fusion which achieved by PLIF technique. Results In the 41 patients who had underwent three point spine fusion surgery, only 1/41 patients experienced nerve root pain after surgery, and in most cases clinic symptoms were improved greatly. In 21/41 patients who had severe lower back pain completely disappeared after surgery, and in 9/41 cases these symptoms were minimal. The clinic evaluation according to the symptoms before the operation is excellent 2.4% (1/41), good 19.5% (8/41), fair 21.9% (9/41), bad 56.1% (23/41); after operation excellent 68.3% (28/41), good 29.2% (12/41), fair 2.4% (1/41), bad 0.0%（0/41）. A radiographic measurements showed the anterior disc height was 8.05±2.35mm before operation and 11.44±3.38mm after operation(P < 0.05), posterior disc height was 6.13±1.45mm before operation and 8.66±2.10mm after operation(P < 0.05). The vertebra body slippage was 8.68±2.33 before operation and 1.92±2.37mm after operation(P < 0.01). Conclusion. Three point stable spine fusion meets the spine biomechanical load sharing and one incision to perform bi-posterolateral fusion and posterior lumbar interbody fusion in the same time. This spine fusion methods for degenerative disc disorder has a good clinic results and did not, in this study, seem to have any significant complications on the surgery processes. 脊柱融合在脊柱不稳定的治疗中变得越来越普遍，融合的方式也由后路向前路过渡 [1，2，3]，由于技术上的进步许多新的脊柱手术方式、脊柱内固定器材、及新的生物材料和改进的植骨方法都极大地提高了脊柱融合的效果。现在广泛使用的脊柱融合方法有侧后路融合及椎体间融合，从现有的资料来看两种融合方法各有优缺点。脊柱融合的目的是去除病理性的节段性活动及由此带来的临床症状，内固定的应用给临床脊柱外科医师提高脊柱融合率提供了良好的保障，目前虽然椎弓根钉的内固定结合脊柱侧后方的融合使融合率增大，但对脊柱融合方法的改进仍然在继续，本研究根据脊柱的生物力学特点对脊柱内融合的方法进行改进，利用脊柱椎体部分负重占80%，脊柱后部结构占20%我们设计了三点稳定式脊柱融合术。前路为一点用经后路的椎体间融合技术（PLIF）技术植入珊瑚椎间融合器进行椎间融合，后路为两点在脊柱的侧后方进行自体骨植骨融合（图1）。该方法对手术操作要求相对较高，但由于该技术能在一个切口的基础上非常有效的同时完成前路与后路手术，椎体间的椎间融合器能有效的维持椎间隙的高度并负担大部分的负荷。两外侧后路的植骨能维持单点前路椎间融合的力学平衡与稳定性。因此探讨该技术的临床应用效果具有较大的临床意义。图1 三点式脊柱融合术的原理示意图，前路为一点用经后路的椎体间融合技术（PLIF）技术植入珊瑚椎间融合器进行椎间融合，后路为两点在脊柱的侧后方进行自体骨植骨融合1材料与方法1.1一般资料 自1998年8至2006年8月应用改良的三点式脊柱融合方法治疗退行性椎间盘病变所致的脊柱不稳41例，其中男13例，女28例，平均年龄58岁，伴有腰椎滑脱27例，腰椎退行性变腰椎不稳14例，腰椎管狭窄39例。手术前后对患者的症状进行评估，并对X线平片进行测量,平均随访时间为19.1(12—66月)。1.2手术方法 患者俯卧于脊柱外科手术支架上，取脊柱后路正中切口，分离双侧的椎旁肌，仔细剥离关节突上的肌肉止点直至显露双侧的横突，显露定位椎弓根的定位点，由于大多数退行性椎间盘病变患者均为老年人，脊柱的各种变形、小关节的增生使标准的定位方法发生偏差，故手术前仔细的阅读影像资料，对脊柱的前凸、后凸、脊柱旋转及侧弯畸形作充分的了解。在手术前建立立体的三维椎弓根解剖影象，在手术中才能根据每个患者制定椎弓根的进入路线。通常需要将增生的骨赘咬除，显露上下关节突的关节面用圆钝的探针进入椎弓根内，在骨质疏松的椎弓根内小心的钻入，不能用太大的力量，这样有可能突破椎弓根的皮质，甚至有穿破腰椎椎体的可能。在影像学证实椎弓根的位置良好后旋入椎弓根钉。椎管减压技术应根据脊髓造影的结果对狭窄的节段进行椎板部分或完全的减压，对增厚的黄韧带、增生的骨赘及松弛肥厚的关节囊应彻底的切除，使神经根得到充分的减压。根据术前影像学的判断将不稳定节段的椎间盘进行切除，将神经根及硬膜囊牵向一侧，充分的显露椎间盘，并将间盘组织切除后用鹅眉凿将相邻椎体的终板切除，显露椎体终板下的骨质。椎间隙撑开后测量椎间隙的宽度，将相应尺寸的珊瑚融合器植入椎间隙内，珊瑚融合器应植入椎体后沿下5mm，避免椎体后沿增生对实际椎体后沿判断的不准确。在植骨面应去除软组织，用磨钻打磨露出骨质，融合的部分包括小关节椎板的外侧部分及相邻椎体的横突。取一侧髂后上棘的单面骨板，用鹅眉凿取松质骨，所取骨量约为40cm3，将骨剪成骨条，植入椎体的后外侧，上内固定系统的棒及各锁紧螺丝，使滑脱的椎体复位，不稳定的脊柱得到牢固的固定（图2，图3）。图2 退行性椎间盘病变伴II度腰椎滑脱手术前的X光平片 图3 三点式脊柱融合术后的X 光平片1.3术前、术后的测量及评价方法 术前及术后根据患者的临床症状对患者进行评分，以下是评分表： 表1 临床症状评分表（0—9分）得分数得分数疼痛无疼痛 0日常生活无限制 0轻度痛 1轻度限制 1可忍受痛 2中度限制 2严重 3重度限制 3镇痛药不使用 0工作状况原工作 0NSAID 1轻工作 1止痛药 2停止工作 2注：总分为9分， 优为0分，良为1—3分，一般为4-6分，差为7—9分 同时对手术前后的X 光平片进行测量，测量为术前3天及术后2周、3月、12月，先在X光平片进行标记，然后用游标卡尺测量，测量数据包括椎间隙前后沿的高度，椎体滑脱的距离，测量方法见图4。图4 椎间隙高度及椎体滑脱的测量方法2 结果 41例患者中39例术后腰痛消失，并感腰部稳定有力，28例恢复原工作与生活，其中有15例术后6个月恢复体力劳动。按评分表评分（见表2），优28例、良12例、其中1例是因为残留疼痛而影响疗效。术后定期摄片复查及测量（见表3），拍摄腰椎正侧位片及过屈、过伸位片，见椎体间相对运动消失，椎间隙较术前平均增高（p腰椎间盘突出症、腰椎不稳、腰椎管狭窄症。退行性腰椎间盘疾病伴有腰椎椎间关节退行性变，脊柱紊乱伴有或不伴有下肢疼痛、功能紊乱的下腰痛。退行性腰椎间盘疾病具有种类多、病因及发病机理复杂、手术方法多样的特点。脊柱融合术是减轻腰椎间盘退变所致疼痛最可靠的方法之一[8,10]。Fritzell等通过对仔细选择的慢性下腰痛病例施行腰椎融合术和非手术治疗进行对照研究，结果融合术明显优于非手术治疗。脊柱疼痛、畸形或不稳定时，融合术使退变节段停止恶化发展，并且维持在一个理想的位置而产生疗效。当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时，应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。手术治疗目的是通过椎管减压减轻下肢适应症状，通过脊柱融合稳定脊柱减轻腰痛[2]。本组病人通过手术后获得97.5%的优良率，术后近期及中期的随访表明脊柱的三点式融合实用、可靠，具体表现在椎间隙的高度较手术前有大的增高（p

孟志斌* Munehito Yoshida** Hiroshi Hashizume** Yukihiro Nagagawa**，付昆* 李俊* 李洪潮* 李德豪* 记志华* 周建强* 王挺瑞* 符国良**海南医学院附属医院骨科 **Department of Orthopedic Surgery, Wakayama Medical University, Wakayama, Japan摘要 目的 探讨Midas Rex 高速磨钻结合后路椎间盘镜手术(microendoscopy discectomy,MED)进行腰椎管环形减压治疗腰椎管狭窄的应用效果，并比较脊柱后路椎间盘镜与传统开放手术治疗腰椎管狭窄症的疗效。方法 2006年3月～2007年3月收治75例腰椎管狭症病人，随机分为两组，MED治疗37例(MED组)，采用后路椎间盘镜系统MED 并使用Midas Rex 高速磨钻对例腰椎椎管进行环形减压，传统开放手术38例(开放组)，两组进行比较其优良率、术中出血时间、手术时间及恢复正常工作的时间。结果MED组优良率94.59%(35/37)，对照组优良率86.84%(33/38)，疗效无统计学差异(χ2=0.609，P=0.543)；MED组手术时间明显短于开放组(t=-5.834，P=0.0001)；MED术中出血量明显少于开放组(t=-12.03，P=0.0001)；MED住院时间明显短于开放组（t=-23.39 P=0.0001）; MED组恢复正常生活时间比开放组显著缩短(t=-22.90，P=0.0001)。结论 两组方法MED结合Midas Rex高速磨钻与开放手术治疗腰椎管狭窄症疗效相近，但MED手术时间短，术中出血量少，术后恢复快。关键词：后路椎间盘镜 脊柱微创 高速磨钻 腰椎管狭窄症Midas Rex high speed drill system combined with micro endoscope (MED) in the treatment of lumbar stenosis by circular spinal canal decompression Meng Zhibin* Munehito Yoshida** Hiroshi Hashizume** Yukihiro Nagagawa**， Fu kun* Li Jun* Li Hongchao* Li Deihao* Ji Zhihua* Zhou Jianqiang Wang Tingrui* Fu Guoliang**Orthopedic Department, Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Hainan, Haikou, 570102** Department of Orthopedic Surgery, Wakayama Medical University, Wakayama, JapanAbstract： Objective To explore the feasibility and clinic effects of high speed drill system combined with Micro-endoscope （MED）in the treatment of spinal stenosis by circular spinal canal decompression, compared with the traditional methods. Method From Mar. 2006 to Mar. 2007 75 spinal stenosis cases wrer divided into two groups randomly. MED group, 37 cases perform circular spinal decompression which is achived by high speed drill system under the micro-endoscopic system. Open group, 38 perform traditional operation procedures. Compare the clinic goodness, blood lose, operating time and time to return to normal daily life. Results The MED group’s goodness percentage is 94.5%(35.37) and open group’s is 86.84%(33/38) with no significance (χ2=0.609，P=0.543). MED group’s operating time is apparently short than open group’s(t=-5.834, P=0.0001). The blood lose is less than open group (t=-12.03, P=0.0001). The hospital stay time of MED group is shorter than open group significantly (t=-23.39, P=0.0001), The MED group return to normal life earlier than open group (t=-22.90, P=0.0001). Conclusion MED combined with Midas Rex high speed drill is a minimally invasive surgical procedure with the same clinic effective compared with traditional way in the treatment of lumbar stenosis. Except shorter operating time, less blood lose, the patient recovery faster after operation.Key Words: microendoscopic discectomy; minimally invasive spinal surgery; high speed drill; lumbar stenosis 作者简介：孟志斌（1960-），男，常德市人，医学硕士，教授，主任医师，骨科主任，曾在日本WAKAYAMA医科大学研修脊柱外科，研究方向：脊柱外科，脊柱微创技术，电话：0898-66773740，13518824108，电邮：zhibinmeng@163.com.后路椎间盘镜MED (Micro-endosopic Discectomy)是目前国际上先进的脊柱外科微创手术方式。该系统可除去骨性椎管的狭窄部分、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，从而使腰椎管狭窄获得根治的疗效。利用MED的高清晰的观察性能、灵活稳定的固定装置，结合精确而有效的Midas Rex高速磨钻医生可顺利、高效地开展椎管狭窄的减压手术。 我院自2006年3月30日2007年3月30日应用METRX(MED第二代SOFAMOR DANEK公司研制)椎间盘镜手术系统，收治75例腰椎管狭症病人，随机分为两组，采用后路椎间盘镜系统MED 并使用Midas Rex 高速磨钻对例腰椎椎管进行环形减压为一组，采用传统开放手术为一组，分别对疗效、手术时间、术中出血及恢复工作的时间进行统计分析，现将结果报道如下。临床资料1.1 一般资料 本组75例84个间隙，其中男35例，女40例；84个间隙中L4/5 43个，L5/S1 41个，所有病例均有腰痛伴下肢放射痛，74例有感觉减退，62例有背伸无力，68例有趾屈乏力。所有病例均经腰椎管造影，CT或MRI证实，且经保守治疗半年以上症状无好转或好转后反复发作，逐渐加重。1.2 术前准备 应进行术前常规行腰椎X线正侧位片，脊髓造影，CT或MRI检查，以确定突出节段、位置及严重程度, 血、尿、粪常规、电解质、生化及凝血功能检查，了解患者手术耐受情况，我们强调脊髓造影的应用，它能非常清晰的分辨腰椎管狭窄节段的部位，程度及腰椎的过伸过屈位了解脊柱的稳定性，特别是对神经根受压的位置判断明确（图1）。术前常规备皮。 图1脊髓造影及MR 影像能非常清晰的分辨腰椎管狭窄节段的部位、狭窄节段的长度和狭窄的程度，腰椎的过伸过屈位片能了解脊柱的稳定性，对神经根受压的位置判断明确。1.3 高速磨钻系统 Midas-Rex高速磨钻主要由磨头、手柄、导线、无级脚踏钻速控制开关及主机构成，其手柄非常的纤细精巧，握在手上的平衡感好，磨钻转速最高达7万转，磨削的扭力大，电钻长时间使用也不会发热，使用方便, 钻头位置和钻速容易控制, 直视操作（图2）。 图2 Midas Rex高速磨钻的手柄细长，磨头精细，能伸入MED的工作通道内对骨组织进行切削。1.4 MED系统的构成 包括显示监视系统：由电视、光学主机、电脑记录系统组成。MED内视镜为细管状，长10cm，直径仅2.5cm，末梢端为摄像系统和光源二合一，25度斜面镜，视野角90度，图像放大60倍，近心端冷光源，镜头可调节焦距、视野方向。手术通道为一圆形金属管道，长10cm，外径1.6cm，内径1.5cm通过蛇形管及附属支架与手术床固定。1.5 手术步骤 我们采用高速磨钻同侧开窗，对侧椎板下骨质磨除，黄韧带清理椎板下减压，对全椎管进行节段性环形减压术。患者俯卧于可透过X线的脊柱外科手术支架上，腹部悬空，调整体位，使髋部屈曲。定位导针在C臂X光机的透视下插到狭窄的椎间隙的上一椎板的下缘，以导针为中线作一个长约1.5 cm的小切口，沿最大扩张器插入工作通道管，向下直抵椎板，移去扩张器，将通道管连接到自由臂上。将内视镜放入通道管内，调节监视器上图像的方向，调整放大倍数和亮度。用髓核钳将通道管内的软组织咬除，电凝止血。此时镜下应能清晰的辨认上椎板下缘、椎板间韧带、下椎板的上缘，棘突的基部及小关节突。椎板的开窗采用Midas-Rex 高速磨钻来完成，先磨除上椎板约10mm的骨质，再磨除下椎板韧带附着的少许骨质，髓核钳咬除椎板间韧带，钩状剥离器分离黄韧带与硬脊膜的粘连，扁平的枪式咬骨钳去除黄韧带，显露硬膜及神经根。为了使Midas Rex高速磨钻达到对侧椎板下，要求常规定位病变间隙后，工作通道侧倾300，在此角度下高速磨钻沿棘突下进入对侧椎板，咬除椎板下的黄韧带，视野内清除干净后，在椎板下用高速磨钻逐步前进磨除椎板下骨质，并向对侧侧隐窝潜式减压，至硬膜囊、神经根无受压为止，注意置入工作通道前剥离椎板的范围要大一些，避免移动工作通道时软组织进入视野，工作通道角度的调整移动辐度要大，使整个视野都在镜下可视通常减压的范围，通常减压节段的长度可达到2.5cm至3.0cm。减压完成后在MED镜下可清晰的分辨同侧的神经根、对侧的神经根、硬脊膜减压的效果。术中行侧隐窝减压及神经根松解是必要的，应用枪钳咬除上关节突内侧部分及神经根管的外侧壁减压有一定的危险，特别在明显狭窄的病人，被骨赘机内聚的小关节突卡压，神经根压扁，神经根活动度下降，强行进入枪钳易造成神经损伤。我们应用高速磨钻小巧的金钢钻磨头对侧隐窝进行骨性减压具有不损伤神经根，骨的切削量精确可控，对小关节突进行精确切削可避免手术后的腰椎不稳，磨削后的骨面平整光滑，对神经根的刺激小，术后局部瘢痕的形成少（图3）。神经根彻底减压后，冲洗创口，止血，拔除通道管，依次缝合腰背筋膜、皮下。皮肤切口用外科胶带粘合。 a b c d图3. a高速磨钻对上一个椎板的下缘进行减压。b高速磨钻小巧的金钢钻磨头对侧隐窝进行骨性减压，光滑的磨头不易损伤神经根，骨的切削量精确可控，对小关节突进行精确切削可避免手术后的腰椎不稳，磨削后的骨面平整光滑，对神经根的刺激小，术后局部瘢痕的形成少。c镜下显示对侧的神经根及硬膜囊已充分减压。d同侧的神经根及硬膜充分减压。 2 结 果 MED术中出血平均38 ml，平均手术时间为1.69小时，术后平均住院6天，患者术后第1天可下地活动，2周后恢复日常生活。传统组术中出血200ml，平均手术时间为2.42小时，术后平均住院14天，患者术后21天下地活动，6周恢复日常生活。MED组与传统组的测量及评价方法采用Macnnab并作了少许修改，两组根据患者的临床症状对患者进行评分，以下是评分表：， 表1 临床症状评分表（0—9分）得分数得分数疼痛无疼痛 0日常生活无限制 0轻度痛 1轻度限制 1可忍受痛 2中度限制 2严重 3重度限制 3镇痛药不使用 0工作状况原工作 0NSAID 1轻工作 1止痛药 2停止工作 2注：总分为9分， 优为0分，良为1—3分，一般为4-6分，差为7—9分表2 临床评分结果MED组传统手术组优2.4% 23/37)72.2% (22/38)良19.5% (12/37)25.0% (11/38)一般21.9% (2/37)2.7% (5/38)差56.1% (0/37)0.0% （0/38）MED组优良率94.59%(35/37)，对照组优良率86.84%(33/38)，疗效无统计学差异(χ2=0.609，P=0.543)；MED组手术时间明显短于开放组(t=-5.834，P=0.0001)；MED术中出血量明显少于开放组(t=-12.03，P=0.0001)；MED住院时间明显短于开放组（t=-23.39 P=0.0001）;MED组恢复正常工作/生活时间比开放组显著缩短(t=-22.90，P=0.0001)。讨 论1. MED系统行腰椎管减压的优势：MED椎间盘镜手术系统与传统的开放式椎管减压术有本质的不同。传统开放式腰椎椎管减压术往往切口大，剥离组织范围广, MED椎间盘镜手术系统是将传统的开放椎管减压技术与内窥镜技术有机地结合，是微创技术在骨科领域的新进展。术中先进的内窥镜影像监视系统及其冷光源系统，能伸入到手术部位附近，将术野清晰地显示于监视器上，手术者可观看荧屏进行手术，配合专用的高速磨钻系统，使术者不会因切口小而看不清深部结构，也不会因术野小而影响手术操作。影像监视系统清晰而且有放大作用，使术者易于辨别各种组织，清楚地了解硬膜囊、神经根与椎管狭窄的关系，可彻底解除椎管的狭窄，同时避免伤及神经根和硬膜囊，由于创面小，显示清晰，采用双极电凝使术中可彻底止血，有助于手术的成功。2．MED椎间盘手术系统治疗腰椎管狭窄的适应证与禁忌症：由于MED椎间盘镜手术是传统腰椎手术的微创化和内窥镜化，利用该镜可以完成腰椎椎板的开窗、对侧椎板下减压、内聚小关节切除等技术，并能清除增厚的黄韧带等致压因素。除再次手术的复发行腰椎管狭窄、伴有腰椎节段性不稳及多节段腰椎管狭窄（大于两个节段以上）均可采用MED技术。对于腰椎管狭窄而言，可替代传统手术约70-80%，MED可完成骨性椎管的扩大、侧隐窝减压、神经根管入口狭窄的减压、骨化型椎间盘或椎体后缘骨赘的切除等。 本研究表明MED的手术优良率可达到94.59% ，稍高于传统手术的统计。3．影响MED疗效的有关因素：椎间盘镜的手术切口选择及定位问题很重要，必须有详尽的术前影像学检查资料，明确减压的节段与范围。MED切口的选择应比椎间盘切口稍偏外侧，入路在椎板偏外侧，使内镜与椎板斜面平行，进入椎管时利于椎板的开窗减压，工作通道倾斜，将有利于进行对侧椎板下的减压，而且有利于切除棘突下黄韧带，并可以达到对侧的侧隐窝，使受压的神经根充分减压。MED手术医师的培训：部分脊柱外科医师认为MED手术和传统的开放手术入路相同，手术操作习惯、步骤基本相同，对于已熟悉后路手术的骨科医师，改行MED手术应该没有太大的技术困难。我们认为术者必须接受MED技术的严格训练，特别是在有经验的为微创脊柱外科医师的指导下，才能熟练掌握根据监视器屏幕的图像，在窄小的通道内进行手术操作，减少手术并发症。MED椎间盘镜腰椎间盘摘除术的并发症与传统开放手术的并发症相似，包括硬膜囊撕裂，神经根、马尾神经损伤、血管损伤、感染、复发等。但由于其术中高分辨率的术野图像和彻底的止血，使术者易于辨别各种组织，可将其手术并发症减少到最低限度。另外术者要有传统腰椎管减压术经验为基础，如经验不足，解剖关系不熟，易造成减压不足或损伤椎管内的神经组织，术中C臂 X光机辅助定位还是必要的，能有效的避免减压节段的错误，因手术通道直径仅1.6 cm，少许的偏离会增加手术的难度，增加手术创伤和出血、延长手术时间，严重者造成手术间隙错误，。正确掌握其适应证是决定手术疗效的关键因素；术前认真详细阅读CT或MRI片，准确地了解脊柱各种病变准确的间隙、位置及类型，做到心中有数。4．腰椎椎管狭窄MED 的环形减压特点MED 技术用于微创脊柱外科可以很好的解除椎管狭窄形成的压迫因素。导致椎管内神经受压的因素常见有侧隐窝狭窄、椎管狭窄、骨化型椎间盘或椎体后缘骨赘等，以前这些因素是MED的相对手术禁忌征，通过对脊柱微创手术的进一步认识，微创专用手术器械的改进及手术技巧的提高，MED的手术范围不断扩大。本组病例中有37 例椎管狭窄的患者采用MED技术进行环形减压，同侧为椎板开窗、对侧为椎板下减压、并对内聚的小关节突进行内1/3切除，椎间隙骨赘的清理及黄韧带等致压因素的切除的减压方式，对椎管进行环形减压、通常每个节段减压的范围可达到2.5cm至3.0cm。本技术的关键在于高速磨钻沿棘突下进入对侧椎板，咬除椎板下的黄韧带，视野内清除干净后，逐步前进，向对侧侧隐窝潜式减压，至硬膜囊、神经根无受压为止（图）。减压时注意置入工作通道前剥离椎板的范围要大一些，避免移动工作通道时软组织进入视野，工作通道角度的调整移动辐度要大，使整个视野都在镜下可视。术中行侧隐窝减压及神经根松解是必要的，常规应用枪钳咬除上关节突内侧部分及神经根管的外侧壁减压有一定的危险，特别在明显狭窄的病人，被骨赘机内聚的小关节突卡压，神经根压扁，神经根活动度下降，强行进入枪钳易造成神经损伤，我们应用高速磨钻具有不损伤软组织，精确可控的特点对小关节突进行精确减压，用精细的小枪钳咬除黄韧带，完成侧隐窝减压，松解神经根。5．MED椎管内环形减压的疗效评价MED环形减压术在微创的条件下实现了椎管的扩大，微创使周围的软组织损伤小，脊柱的力学结构没有因手术而破坏，能完整的保留脊柱的后部结构、对侧表层椎板及小关突的2/3。因而患者可早期的进行功能锻炼，术后病人第二天可下地站立及少量步行，极大的增强了病人康复的信心，但为了减少组织的水肿，通常我们要求病人术后卧床时间为3-5天，术后7-10天出院。我们根据Macnnab疗效评价标准作了少许的修改（见表1 ）。便于对患者的症状改善进行定量的分析评定，通过统计优良率接近95%，较传统手术方式有所提高。结 论MED椎间盘镜结合Midas Rex高速磨钻进行环形椎管减压治疗腰椎管狭窄是一种有效的椎管减压方法，具有手术切口小、创伤小、出血少、术野图像清晰、椎管及神经根减压彻底、不影响脊柱稳定性、术后恢复快等特点，疗效十分满意, 患者容易接受。