山东省千佛山医院消化内科科普号

胰管结石是慢性胰腺炎常见并发症。根据分布位置，分为I型，胰头部，II型胰体部，III型胰尾部，IV型广泛分布。病因多种，饮酒，慢性胰腺炎，胆管疾病，胆道蛔虫，营养不良，甲旁亢，遗传，高钙血症等。症状主要有腹痛、脂肪泻、糖尿病、黄疸等。治疗主要是内镜治疗，外科手术等。内镜治疗包括ERCP取石，体外冲击波碎石（ESWL），机械碎石，液电碎石，激光碎石等。胰管结石质地较硬，网篮取石有嵌顿的风险，spyglass直视下激光碎石有明显的优势，微创，费用低，术程简单，康复快速。

胃黄色瘤又叫网状内皮细胞瘤或脂质岛，指吞噬了类脂质的巨噬细胞局灶性聚集的瘤样增生性病变，其为假性肿瘤，是组织细胞对血浆脂质变化的增生性反应，本病的发病机制尚不明，但认为与下列因素有关:（1）胃黏膜损伤: 当组织局灶性破坏或修复时，残留的许多含脂细胞碎片被吞噬细胞摄取，最终形成泡沫细胞。而泡沫细胞正是黄色瘤重要的组织病理基础，故认为黏膜损伤是其主要致病因素。（2）胃黏膜损伤影响脂质转运，使脂类在细胞内堆积，并形成脂类结晶。说明在病灶局部有脂质代谢障碍。（3）胃黏膜肠上皮化生，文献报道伴发肠化的患者本病发生率为无肠化者的3倍，说明本病的发生与胃黏膜肠化有一定的关系。 胃黄色瘤可在胃任何部位发生，以胃窦部小弯区最为多见，其次为胃体前壁。病灶可单发或多发，以多发常见。胃黄色瘤常无特异性症状和体征，仅在胃镜检查中发现，由胃镜、病理及PAS组化染色确诊，胃镜下表现为圆形或椭圆形扁平隆起，大小约3~10 mm，呈黄色或黄白色，边界清楚，表面稍粗糙。 胃黄色瘤已被视为癌前病变,提倡尽早凝除。氩离子凝固（APC）治疗胃黄色瘤，使之变白、凝固、汽化、坏死、脱落,有利于改善或恢复胃黏膜上皮正常生理功能，对预防早期胃癌发生和缓解患者恐癌心理有积极意义。胃镜下氩气刀治疗胃黄色瘤疗效显著、操作简单、方便、安全，值得临床推广。（闫明先）

口臭是一种常见的现象。将近65％的人曾经有过口臭的经历。 1 口臭的化学原因：口臭是潜伏在牙面和舌背的细菌分解蛋白质、肽和氨基酸后，产生的含硫气体导致。蛋白质中有两个含硫的氨基酸组成成分，即胱氨酸和蛋氨酸。它们分解后产生的含硫化合物主要是硫化氢和甲基硫醇。其次是二甲基硫化物和二甲基二硫化物。此外，还有一些有机酸也与口臭有关，如丁酸和丙酸，以及象吲哚、甲基吲哚和尸胺这样的化合物。 2. 口臭的微生物原因：口腔内至少有82种微生物在代谢过程中能够产生硫化氢、甲基硫醇和脂肪酸。这些细菌主要是梭杆菌、嗜血杆菌、韦荣球菌和齿垢密螺旋体等。 3. 口臭与机体免疫因素：唾液中的IgA能够抑制细菌活性。所以，舌面和牙面的厌氧菌的增多可能与IgA缺乏有关。大约有0.l％的人患先天性IgA缺乏。除了遗传因素外，还有获得性IgA缺乏的疾病，这些病人容易患呼吸道感染。过敏、关节炎和多种自身免疫性疾病。 4. 口臭的局部原因：与口臭关系最密切的疾病是龋病、牙周病和口腔癌。除了口腔疾病外，口腔附近器官的疾病，如扁桃体结石、鼻窦炎、鼻息肉、呼吸道异物等，也是导致口臭的比较常见的原因。 5. 口臭与系统性疾病：许多全身性疾病病人呼出的气体中会带有某些特殊的味道。如糖尿病病人的口气带水果味、肾功能衰竭病人的呼吸带鱼腥味、肝硬化病人的口腔内有强烈的硫磺味。 6. 口臭的生理原因：睡眠时唾液分泌减少，舌颊肌肉基本上处于休息状态，易导致口臭。容易激动、发怒或者忧郁的人，比较容易发生口臭。月经期，怀孕期等也比较容易发生口臭。 7. 饮食与口臭：饮食习惯对口臭的形成起重要作用。洋葱、蒜、动物脂肪等食物都会引起特殊的口臭。这种口臭甚至不能靠刷牙清除。有些病人服用某种药物后会产生口臭，如二甲基硫化物、奎宁和抗组织胺类药物等。 8. 心理性口臭：是病人自我感觉，但实际上并不存在口臭。 9. 即使是医师也容易犯的错误：认为胃肠道疾病是产生口臭的重要原因。实际上，食道在不进食的时候是处于封闭状态的。只有在打嗝的时候才有胃肠道的气体通过口腔排出。所以，经常可以感觉到的口臭与胃肠道的关系不大。除非是比较严重的胃病，如胃癌、吸收不良综合征等，加上食道封闭不良，才可能伴有持续性的口臭。 怎样判断自己有口臭： 1. 生活密切接触的人的反馈：自己的口臭，自己往往闻不到，但亲朋好友可以闻到 2. 匙刮法：调羹刮取舌背后部的舌苔，自己或他人嗅之。 医院内对口臭的诊断方法：略 寻找口臭的来源： 首先判断此臭味来自口腔还是鼻腔。交替进行张口呼气和闭口呼气，来自鼻腔的臭味在闭口呼气时明显，张口呼气时不明显；来自口腔的口臭正好相反。 来自于口腔的口臭还有随着谈话时间的延长而变得越来越明显的特点。但经过漱口、清洁口腔等措施，口臭则会好转。 在口腔内，口臭常见的来源有舌背（尤其是舌根部）、龈下、牙齿邻面、不良的牙齿充填体、假牙、食物嵌塞的部位等。有如下特点： 1. 捏住鼻子呼气，仍然可以闻到异味。 2. 舌背后三分之一有比较厚的舌苦，彻底清除舌苔后口臭消失。 3. 在充填体或修复体的下方或周围有食物残渣，清除后四臭消失。 4. 口腔内有溃疡，口臭随溃疡的好转和愈合而减轻和消失。 5. 牙周袋深度超过4毫米，牙龈流血或溢脓。 6. 补牙松动；牙龋洞；牙槽脓肿、牙结石、不良修复体。 7. 口腔真菌感染。 8. 口干综合征时可能有口腔内菌群失调。 9. 扁桃体感染、肿大。 来自鼻腔的异味：鼻腔和上呼吸道区域产生的口臭是由于睡眠时分泌的粘液没有及时排出，在局部积聚而致。有如下特点： 1. 口臭主要发生在早上，舌背没有明显舌苔。 2. 体温增高，咽周淋巴结肿大。 3. 有过敏体质，自觉鼻后部有分泌物 4. 有慢性鼻窦炎病史，最近又有鼻窦炎症状。 5. 排除口腔的致病因素后，口臭症状没有明显改善。 这类口臭容易与口腔因素引起的口臭同时存在，因为局部通气不好，分泌物增多，细菌容易滋生。而口腔卫生状况改善可以使口臭明显减轻。 少数患全身性疾病的病人也会发生口臭。如糖尿病病情失控出现体重下降、口干明显等症状时，容易发生口臭。全身性疾病发生的口臭往往与病情的反复有关，持续时间比较短，而且多通过肺部排出。这类口臭与挥发性含硫物质关系不大，而与挥发性血源性物质有关。 就诊口臭前，至少两个小时内不进食，不喝水，不漱口，不抽烟，不嚼口香糖之类的东西，不要使用香水、口红等可能影响诊断的化妆品。如果在服用抗菌素，也应该在就诊前两天停用。为了使诊断更加准确，最好有最亲密的人（如丈夫或妻子）相伴，提供更加详细，更加客观的资料。口臭是可以预防的。良好的口腔卫生习惯能够很好地控制口腔内的菌斑。例如，刷牙可以维持2小时内没有明显口臭。含碳酸氢钠的牙膏比含氟牙膏的去口臭效果更好。口臭的治疗 1. 牙齿烂了要补牙 2. 牙齿脏了要洗牙 3. 牙龈出血，牙齿松动要治疗牙周病 4. 修整不良的假牙 5. 有食物嵌塞的要到医院去看 6. 口腔溃疡要治疗 7. 活动假牙要勤刷洗，晚上不要戴假牙睡觉 8. 口干症的病人，给予刺激唾液分泌的药物 9. 2%洗必泰漱口 10. 2%碳酸氢钠液漱口 11. 使用一些提高机体抵抗力的药物如果排除了口腔和邻近器官的疾病仍然无法消除口臭，请到内科就诊

乙肝五项包括乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体。表面抗原是乙肝病毒的外壳蛋白质，自身不具有传染性，但它的出现常伴随着乙肝病毒的存在，因此它的阳性为已经感染乙肝病毒的标志。通常在感染病毒后2-6个月，血清转氨酶还未上升时，便可在血清中测到阳性。急性乙肝患者绝大多数可以在病程初期转阴，但慢性乙肝患者会持续阳性。表面抗体是体内对乙肝病毒免疫和保护性抗体，多在恢复期出现阳性。与此同时，接受乙肝注射疫苗者，绝大多数也呈阳性。 e抗原通常在乙肝病毒感染后，表面抗原阳性同时，或其后数天便可测得阳性。e抗体阳性在抗原转阴后数月出现。核心抗体一般在表面抗原出现后3-5周，乙肝症状出现前便会在血清中检查出来。通常所说的乙肝五项指标或“二对半”是乙肝最常用的血清学检测指标，同一患者在不同时期可出现不同的化验结果。分析乙肝的传染性不仅要看是否“大三阳”，还要看HBv—DNA是否是阳性、复制水平的高低，才能确切判断乙肝传染性的强弱。下面简要介绍乙肝5项指标不同组合的意义，参见上面对照表。俗话说的“大三阳”是指上表第1行，“小三阳”是指上表第2行。1、“大三阳”见于以下几种可能：①慢性乙型肝炎(CHB)，常见乏力、食欲差等症状；②乙肝病毒耐受期携带者，无明显症状，肝功和B超检查均正常；③急性乙型肝炎早期；④乙肝肝硬化，见于少数病毒仍活跃复制的肝硬化患者。2、“小三阳”见于以下几种情况：①乙肝病毒感染者经历无症状免疫清除后，进入了病毒残留期，形成乙肝病毒“小三阳”携带者；②乙肝患者经过一次或多次发作后，由“大三阳”转化为“小三阳”，肝功恢复正常，病毒复制也渐趋停止，血液中查不到病毒HBV—DNA，属于慢肝恢复或稳定阶段；③乙肝病毒在人体免疫作用的压力下发生变异，变异后的病毒e抗原不能被检出，而血清中抗—HBe阳性，这种患者虽然表现为“小三阳”，肝功能仍然不正常，HBV—DNA(+)，病情大多继续进展。可能是CHB，也可能有少数患者已成为肝纤维化或早期肝硬化。3、HBV—DNA在乙肝病程中的意义；临床检查HBv—DNA定量，如检验结果小于3.0×10的三次方即为阴性，或用(-)来表示，有的检验报告用“0”来表示；如大于3.0×10的三次方即为阳性，或用(+)来表示。①HBV—DNA是乙肝病毒核心中的基因片段，血液检查中如HBV—DNA(+)，说明病毒在大量复制，传染性强。②在慢性无症状HBv携带者患者中虽然HBV—DNA(+)，同时又是“大三阳”，但并不能说明病情重，因为在病毒耐受阶段，机体没有免疫应答，肝细胞无坏死现象。③在CHB患者中，如HBV--DNA(+)就说明病情仍有继续发展的可能，或存在肝细胞坏死，检查肝功能异常；如经治疗，HBV—DNA转为(-)，则是病情好转的标志，可能病情长期稳定，不发展。但是也有少部分患者可由(-)再转为(+)，出现病情反复。④治疗CHB用抗病毒药可以使患者的HBv—DNA指数下降，它是临床治疗有效的标志。总之，HBv—DNA持续保持(-)是理想的疗效。肝硬化的患者如HBv—DNA长期保持(-)，病情可能不会再发展。乙肝五项指标详解1、HBsAg(乙肝表面抗原) 它是乙肝病毒的外壳物质，本身没有传染性。它的阳性往往提示有完整的病毒颗粒存在。2、 抗一HBs(乙肝表面抗体，HbsAb) 它是HBV自然感染人恢复期出现的抗体，此时HBsAg自然消失了。它的存在提示人对乙肝有了抵抗力，不会再得乙型肝炎了。我国有27.42%的人口有此抗体。3 、HBeAg(乙型肝炎e抗原) 它产生于病毒内部，可分泌血液中，e抗原阳性提示病毒有活动，乙肝病毒复制速度很快，而且是具有传染性的指标。4 、抗～HBe(乙肝e抗体，HBeAb) 是人体针对e抗原产生的一种蛋白物质，阳性结果提示病毒的传染性变弱，病情已处于恢复阶段。但另一种情况可能是乙肝病毒发生了变异，此时血清中无HBeAg，但可产生抗一HBe，出现这种情况就需要查HBV—DNA来判定是否还有病毒存在。5 、抗一HBc(乙肝核心抗体，HbcAb) 这种抗体分IgM和lgG两种：抗HBc—IgM阳性提示病毒活动，有传染性;抗HBc—IgG阳性提示为以往感染，无传染性，不需抗病毒治疗。其他，HBV—DNA是病毒的遗传基因，存在于病毒的核心部位，它的阳性和HBeAg阳性意义基本是一致的。因此，目前公认的抗病毒治疗是否有效，主要是以HBeAg和HBV—DNA的阴转或定量的明显减少为指标。

为了规范我国Barrett食管( BE)的诊断和治疗，中华医学会消化病学分会于2011年6月4日在重庆召开了全国第二届Barrett食管专题学术研讨会，就BE的有关问题进行了广泛的讨论，并达成以下共识。 一、定义 BE是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠化或不伴有肠化。其中伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。至于不伴有肠化生者是否属于癌前病变，目前仍有争议。 二、临床表现 BE主要表现为胃食管反流病(GERD)的症状，如烧心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困难等。但近年来流行病学资料发现，有接近40070的患者并无GRED症状。目前认为，BE的主要临床意义是其与食管腺癌的关系，对于普通人群和单纯GERD病人，并不建议常规筛查BE，但对那些有其他多个危险因素的病人（年龄50岁以上，长期反流性食管病，膈疝，肥胖特别是腹部肥胖者），应该筛查BE。 三、诊断 本病的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。当内镜检查发现食管下段有柱状上皮化生表现时称为“内镜下可疑BE”，经病理学检查证实有柱状细胞存在时即可诊断为BE，发现有肠上皮化生存在时更支持BE的诊断。 （一）内镜诊断 1．内镜检查标志：(1)鳞-柱状上皮交界处(SCJ)：食管远端灰红色鳞状上皮在胃食管连接处移行为桔红色柱状上皮，在鳞-柱状上皮交界处构成齿状Z线，即为SCJ。(2)胃食管结合处( GEJ)：为管状食管与囊状胃的交界，其内镜下定位的标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。 明确区分SCJ及GEJ对于识别BE十分重要。正常情况下，SCJ（Z线）与GEJ应位于同一部位，Z线下方为胃贲门部黏膜，Z线上方为则为鳞状上皮。因反流性食管炎黏膜在外观上可与BE混淆，所以确诊BE需要病理活检证实。 2．内镜下表现：发生BE时Z线上移，表现为GEJ的近端出现橘红色（或）伴有栅栏样血管表现的柱状上皮，即SCJ与GEJ分离。近年色素内镜与放大内镜、窄带光谱成像内镜( NBI)、激光共聚焦内镜已应用于BE的诊断，这些技术能清晰显示黏膜的微细结构，有助于定位，并能指导活检。 3．内镜下分型：(1)按化生的柱状上皮长度分类：a．长段BE:化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3 cm。b．短段BE:化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度<3 cm。(2)按内镜下形态分类：分为全周型、舌型和岛状。(3)布拉格C&M分类法：C代表全周型的化生黏膜的长度，M代表化生黏膜最大长度。如：C3-M5表示为食管圆周段柱状上皮为3 cm，非圆周段或舌状延伸段在GEJ上方5 cm；CO-M3表示无全周段上皮化生，舌状伸展为GEJ上方3 cm。此种分级对≥1 cm化生黏膜有较高敏感度，而对<1 cm者则敏感度较差。 （二）病理学诊断 1. 活检取材：推荐使用四象限活检法，即常规从GEJ开始向上以2 cm的间隔分别在4个象限取活检，每个间隔取8块以上的黏膜组织能有效提高肠上皮化生的检出率。对怀疑有BE癌变者应每隔1 cm进行四象限活检，提倡应用新型内镜技术进行靶向活检。 2．食管下段化生的柱状上皮的组织学分型：(1)胃底型：与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞，但BE上皮萎缩较明显，腺体较少且短小。此型多分布在BE的远端近贲门处。(2)贲门型：与贲门上皮相似，有胃小凹和黏液腺，但无主细胞和壁细胞。(3)肠化生型：表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞。AB (pH 2.5)或硫酸黏液组化染色、Cdx2和黏蛋白的免疫组织化学染色有助于识别杯状细胞。 3．BE伴有异型增生：(1)轻度异型增生：结构正常，细胞核增大浓染，但胞核不超过细胞大小的1/2，可见有丝分裂象。杯状细胞和柱状细胞的黏蛋白减少，并可见到萎缩的杯状细胞。(2)重度异型增生：结构发生改变，可有分支出芽，呈绒毛状伸向黏膜表面。细胞核浓染并超过细胞大小的1/2。可不规则地分层，有丝分裂多见，杯状细胞和柱状细胞通常缺失，黏液产生缺失或减少，这种异常可延伸至黏膜表面。 四、治疗 原则是控制胃食管反流、消除症状，预防和治疗并发症，包括异型增生和癌变。 1．药物治疗：抑酸剂是治疗反流症状的主要药物。在抑酸药物中，质子泵抑制剂优于H2受体拮抗剂，但目前尚无确凿证据表明质子泵抑制剂能逆转柱状上皮化生或预防腺癌的发生，使用质子泵抑制剂时应按照胃食管反流病常规剂量、足疗程进行。质子泵抑制剂效果不佳的原因多半是用药剂量不当或用药方法不当。有些患者可以合用质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。促动力药、黏膜保护剂、镇痛药、平滑肌瞬时松弛抑制剂等对控制症状和治疗反流性食管炎亦有一定疗效。 2．内镜治疗：适用于伴有重度异型增生和癌局限于黏膜层的BE患者。目前常采用的内镜治疗方法有氩等离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、射频消融、光动力治疗、内镜下黏膜切除术和冷冻消融等。对不伴异型增生的BE，因其癌变的概率低，不提倡内镜治疗。伴有轻度异型增生的BE癌变概 -率亦较低，可先行内镜随访，若进展为重度异型增生，应行内镜治疗。 3．手术治疗：对已证实有癌变的BE患者，原则上应手术治疗。循证医学证据表明，对伴有重度异型增生的BE和限于黏膜层的早期癌患者，内镜治疗和手术治疗能达到同样的效果，如何选择治疗方法应根据患者本人意见及医生的经验。 4．抗反流手术：包括外科手术和内镜下抗反流手术。虽然能在一定程度上可改善BE患者的反流症状，但不影响其自然病程，远期疗效有待证实。 五、监测与随访 鉴于BE有发展为食管腺癌的危险性，因此应对BE患者定期随访，以便早期发现异型增生和癌变。内镜检查的间隔时间应根据异型增生的程度而定。对不伴异型增生者应每2年复查1次，如果2次复查后未检出异型增生和早期癌，可将复查间隔放宽为3年。对伴轻度异型增生者，第1年应每6个月内镜复查1次，若异型增生无进展，可每年复查1次。对重度异型增生的BE，有两个选择：建议内镜或手术治疗，或密切监测随访，每3个月复查胃镜1次，直到检出黏膜内癌。(本文摘自：中华消化内镜杂志2011年8月第28卷第8期)

2010年更新版（待定稿）中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床 医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。一、病原学乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9]；并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型 [10-12]。二、流行病学HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[13, 14]。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15, 16]。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19] 。三、自然史感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10％发展为慢性感染[20] (Ⅰ)。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期[[21]。免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性， HBV DNA载量高 ( 常常 > 106 IU/mL，相当于107拷贝/mL)，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低 (非) 复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1~3%／年。再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前C区与／或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23]，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）。并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV，仅少数（约5％）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约90％~95％），少数（约5％~10％）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21, 24]。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除[25]。慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28] (I)。非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年发生率为3%~6%[29-31]。HBeAg阳性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素[8, 32-35]。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素[25, 33]。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[36] (Ⅱ-3)。四、预防（一）乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37]，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%[38] (Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[37, 38] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40, 41] (III)。对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年[42]，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/mL，可给予加强免疫[43](Ⅲ)。(二) 切断传播途经大力推广安全注射 (包括针灸的针具)，并严格遵循医院感染管理中的标准防护（Standard Precaution）原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。(三)意外暴露后HBV预防[44]在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：1．血清学检测应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。2．主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10 mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 g)。mg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 m(20(四) 对患者和携带者的管理在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》"患者的随访"。对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 (见本《指南》"临床诊断")，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。五、临床诊断既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：（一）慢性乙型肝炎1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度[45]。（二）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。1．代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2．失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[45]。（三）携带者1．慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，bb1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2．非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数（HAI）< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。（四）隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。六、实验室检查（一）生物化学检查1．血清ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。2．血清胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升 ≥ 1倍正常值上限（ULN），可 ≥ 10×ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。3．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。4．凝血酶原时间（PT）及 PTA PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，< 20%者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义相同。5．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。6．甲胎蛋白（AFP） AFP明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。（二）HBV血清学检测HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴且抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换； HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc-IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。（三）HBV DNA、基因型和变异检测1．HBV DNA定量检测可反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。HBV DNA的检测值可以国际单位（IU）/mL或拷贝/mL表示，根据检测方法的不同，1 IU相当于5.6拷贝[46]。2．HBV基因分型和耐药突变株检测常用的方法有：（1）基因型特异性引物PCR法；（2）限制性片段长度多态性分析法（RFLP）；（3）线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）；（4）基因序列测定法等。七、影像学诊断可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC。肝脏弹性测定（hepatic elastography）的优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化／早期肝硬化[47, 48]。但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻的两级肝纤维化。八、病理学诊断肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又称碎屑样坏死（piecemeal necrosis）。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级（G1~4）、纤维化程度的分期（S1~4）[45]。九、治疗的总体目标慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。十、抗病毒治疗的一般适应证[26, 29-31]一般适应证包括：(1) HBeAg 阳性者，HBV DNA ≥105 拷贝/m l（相当于2000 IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104 拷贝/m l（相当于2000 IU/mL）；(2) ALT ≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；(3) ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗（1）对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗[59]（II）。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。十一、干扰素治疗我国已批准普通干扰素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者 [49]。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%，但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) [30,疗程至少1年才能获得较好的疗效[29, 33,a31](Ⅰ)。有研究认为，普通IFN- 34]（Ⅱ）。国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干扰素a-2a（PegIFN-a2a）治疗(87%为亚洲人) 48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%[36, 37]；停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43% [50]。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素a-2b（PegIFN-a2b）也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率[51-53] 。对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 (60%为亚洲人) 用PegIFN-a2a治疗48周，停药后随访24周时HBV DNA<104拷贝/mL（相当于2000?2 IU/mL）的患者为43%[38]，停药后随访48周时为42%；HBsAg消失率在停药随访24周时为3％，停药随访至3年时增加至8％[54]。(一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素有下列因素者常可取得较好的疗效：(1) 治疗前ALT水平较高；(2) HBV DNA< 108?2 拷贝／ml；[< 107 IU/mL] (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母婴传播；(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)?4 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出[50-52, 54]（II）。其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素[55, 56] 。有研究表明，在PEG IFN-a2a 治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用[57-59]。(二) 干扰素治疗的监测和随访治疗前应检查：(1) 生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；(2) 血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；(3) 病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平；(4) 对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；(5) 排除自身免疫性疾病；(6) 尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠。治疗过程中应检查：(1) 开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；(2) 生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；(3) 病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；(4) 其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平；(5) 应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。(三) 干扰素的不良反应及其处理[51]1．流感样症候群，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。a表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-2．一过性外周血细胞减少主要表现为外周血白细胞 (中性粒细胞) 和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.75×109/L和（或）血小板 < 50×109/L，应降低IFN-α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.5×109/L和（或）血小板 < 30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治疗 (Ⅲ)。3．精神异常，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。a可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFN-4．自身免疫性疾病一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。5．其他少见的不良反应包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。(四) 干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数 < 109/L和（或）血小板计数?1.0<51>109/L，总胆红素?50mol/L（特别是以间接胆红素为主者。）m十二、核苷（酸）类似物治疗（一）目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类似物药物有5种，我国已上市4种。1. 拉米夫定（lamivudine， LAM）国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平; HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28％和35％[60]；治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高[61-64]。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率[65, 66]。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期[67-69]。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好[70, 71]。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性[72]。拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)[60, 72, 73]。2.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV)国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[74, 75]、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化[76]。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBV DNA<1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；耐药率分别为0%、1.6%和3.1%[76]。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA<1000 拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%；治疗4年、5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%；治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%；轻度肌酐升高者为3%[77-79]。阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低[80-82]。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有效[83-86]。3.恩替卡韦 (entecavir, ETV)一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者；但两组HBeAg血清转换率相似（21%和18%）[87]。对于HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70% [88]。长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的HBVDNA抑制效果[89]。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7％~3.3％[90]。研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高[91]，故不宜再提倡。我国的临床试验结果与以上报道基本相似[92, 93]。4.替比夫定（telbivudine，LdT）一项为期2年的全球多中心临床试验表明[94, 95]， HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、ALT复常率为77.2%、、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其 HBeAg血清转换率（22.5%）与后者相似；HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效（除HBeAg消失及血清转换率外）和耐药发生率亦优于拉米夫定组[94]。我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定[96]。国内外临床研究提示，基线HBV DNA<109拷贝/mL 2ULN的HBeAg阳性患者，或HBV DNA?及ALT<107拷贝/mL 的HBeAg阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到HBVDNA﹤300拷贝/mL，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率[97, 98]。替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶（CK）升高者为分别7.5% 和12.9%，而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%[94, 95]。5. 替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）TDF与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。在一项随机双盲对照临床试验中，TDF或ADV治疗HBeAg阳性患者 HBVDNA＜400 拷贝/mL者分别为76％和13％，ALT复常率分别为68%和54%；对HBeAg阴性慢性乙型肝炎48周时HBVDNA＜400 拷贝/mL者分别为93%和63%；该研究显示抑制HBV的作用优于ADV，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变[99]。持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBVDNA＜400 拷贝/mL，亦未发现耐药变异[100]。（二）核苷（酸）类似物治疗的相关问题1.治疗前相关指标基线检测: （2）生化学指标，主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等；（2）病毒学标志，主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。2.治疗过程中相关指标定期监测: （1）生化学指标，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；（2）病毒学标志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1-3个月检测1次，以后每3-6个月检测1次；（3）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。3.预测疗效和优化治疗: 有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率[98, 101]。国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念[102]，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。但是，各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。4. 密切关注患者治疗依从性问题: 包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。5.少见、罕见不良反应的预防和处理：核苷（酸）类似物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。十三、免疫调节治疗免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。胸腺肽α1可增强机体非特异性免疫功能、不良反应小、耐受性良好，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素或核苷 (酸) 类似物治疗的患者，如有条件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月 (II-3)[103, 104]。胸腺肽α1联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。十四、中药及中药制剂治疗中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果，但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。十五、抗病毒治疗推荐意见（一）慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者a慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN- 或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅱ-2)。对年龄>40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者1 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月a1．普通IFN- (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[51][(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。2．聚乙二醇IFN-a g，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。m2a 1803．聚乙二醇IFN-a 2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年（I）。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。4．拉米夫定 100 mg，每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药[84](II)，但延长疗程可减少复发。5．阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定[84] (II)。6．恩替卡韦 0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。7. 替比夫定 600 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。(三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者此类患者复发率高，疗程宜长 (I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。剂量用法同前，疗程至少1年a1．普通IFN- (I)。g，剂量用法同前，疗程至少1年m2．聚乙二醇IFN-a2a 180 (I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。3．拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定剂量用法同前，但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药[76]（II）。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。(四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。(五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (II－2)。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 (Ⅱ)。（六）核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗1.严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。2.谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。3. 治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。4.一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好[95]。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少，有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果[120]。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗；对于未应用过其它核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。5. 尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。十六、特殊情况的处理(一) 经过规范的普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（Ⅰ）。（二）对于核苷（酸）类似物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度＜2 log10，应改变治疗方案继续治疗（Ⅲ）。(三) 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗[105]。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间 (II-1, II-3)：（1）对于基线HBV DNA＜2 000 IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月（Ⅲ）；（2）基线HBV DNA水平较高（＞2 000 IU/mL）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（Ⅲ）。（3）对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。（4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（Ⅲ）。（5）核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（6）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。（四）HBV/HCV 合并感染患者的治疗对此类患者应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBV DNA≥104拷贝/mL，而HCV RNA测不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。（五）HBV和HIV合并感染患者的治疗对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗（Ⅲ）。对一过性或轻微ALT升高（1~2×ULN）的患者，应当考虑肝活检（Ⅱ-3）。对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD 4＞500／mm3），应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗（Ⅱ-3）。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗（Ⅲ）。当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物（Ⅱ-3）。（六）乙型肝炎导致的肝衰竭由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（III）。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗[106]（III）。（七）乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC）初步研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一[107]，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期[108]，因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。（八）肝移植患者对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg口服；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月应用800 U) (II)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 (一般抗-HBs谷值浓度应大于100~150 mIU/mL，术后半年内最好大于500 mIU/mL)，但理想的疗程有待进一步确定 (II-1)。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。另外，对于复发低危者（肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）（九）妊娠相关情况处理育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。（十）儿童患者a对于12岁以上（体重≥35kg）慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN- 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似[53]，剂量为3~6 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗 (I)，或阿德福韦酯[109]。十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标 (Ⅱ-2，II-3)。抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。十八、抗纤维化治疗或核苷 (酸)a有研究表明，经IFN- 类似物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。多个抗肝纤维化中成药方剂在实验和临床研究中显示一定疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证其疗效。十九、患者随访治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者 (＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)，应每3~6个月检测AFP和腹部超声显像 (必要时作CT或MRI)，以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。附1.本指南推荐意见所依据的证据分级[110]证据等级 定义Ⅰ 随机对照临床试验Ⅱ-1 有对照但非随机临床试验Ⅱ-2 队列研究或病例对照研究Ⅱ-3 多时间点病例系列分析，结果明显的非对照试验Ⅲ 受尊重权威的观点及描述性流行病学研究附2、抗病毒治疗应答相关名词解释[26, 29-31]1. 病毒学应答 (virological response) 指血清HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限（完全病毒学应答，complete virologic response)，或较基线下降≥2 log IU/mL（部分病毒学应答，partial virologic response)。2. 血清学应答 (serological response) 指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。3. 生化学应答 (biochemical response) 指血清ALT和AST恢复正常。4. 组织学应答 (histological response) 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。5. 原发性治疗失败(primary treatment failure) 在依从性良好的情况下，用核苷（酸）类似物治疗3个月时下降小于1log IU/mL或6个月时HBV-DNA下降小于2 log IU/mL6. 病毒学突破 (virological breakthrough) 在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1log值，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。7. 生化学突破 (biochemical breakthrough) 常发生在病毒学突破后，表现为ALT或/和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。8. 维持应答 (maintained response) 在抗病毒治疗期间HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，或ALT正常。9. 治疗结束时应答 (end-of-treatment response) 治疗结束时的病毒学、血清学、生化学或组织学应答。10. 持续应答 (sustained response) 治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。11. 复发 (relapse) 治疗结束时出现病毒学应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，伴有ALT和AST升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。12. 耐药（Drug resistance）在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药（Genotypic resistance）。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药（Phenotypic resistance）。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药（Cross resistance）。参考文献[1] 中华医学会肝病学分会、感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志, 2005,13(12):881-891.[2] Seeger C, Mason WS. 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我国有慢性乙型肝炎3千万人，不抗病毒治疗约十分之一会逐渐发展为肝硬化、肝坏死和肝癌。尽早抗病毒治疗很容易阻断肝硬化、肝癌的发展。但因为不了解，关于抗病毒目前存在一些错误认识。1治疗乙肝的目的就是“阳转阴”。多数人认为乙型肝炎治疗的目的是让病毒指标转阴，才算稳定。所以好多患者四处寻找转阴良方，以为 “大三阳”转为 “小三阳”，病情就是控制。许多江湖游医也因此利用各种手段（广告、小报、广播等等），以转阴治疗为诱饵，花费不少，效果很差。真正的事实正相反，病毒对肝功有损害，或者说肝功能指标反复不正常才是抗病毒的目的。肝功正常不需要抗病毒，如果抗病毒会打破平衡，停药后反而容易肝功不正常，甚至培养耐药，万一将来需要抗病毒时，无药可用。2过份恐惧病毒变异。由于过份恐惧抗病毒治疗导致病毒变异而不去抗病毒。这会使病毒不断复制，肝脏炎症持续存在，结果导致肝硬化，导致肝肿瘤。其实病毒变异是正常的事，也有更多的新药逐渐上市。如果积极、合适治疗，可稳定病情、延缓或者阻断肝硬化的进展和肿瘤的出现等恶果。3对抗病毒治疗期望值过高。由于一些感染者遭受的社会上歧视和不平等待遇，他们迫切追求 “转阴”治疗，对抗病毒期望值过高。不注意肝功能，一味的盲目延长抗病毒时间也是错误的。其实，目前抗病毒药仅能起到控制，肝脏炎症持续消失，阻断肝硬化肝癌肝坏死的产生和发展，并不能完全清除病毒。4暂时不抗病毒治疗，等待理想的新疗法。有些患者认为：“抗病毒治疗无关紧要”，“肝功能异常时服用一些降酶药物就行了”。等待将来好药出现了，再抗病毒。这也是错误的。因为等到有感觉，病情就比较严重了，不得不就医时，已经发展为肝坏死或肝硬化、肝癌。试想：即使将来病毒完全清除了，可肝硬化肝癌结局还是改变不了的。还有一些患者在抗病毒服药时，三天打鱼，两天晒网，乱停药；或者刚达到乙肝病毒阴转就停药。这样不仅起不到对病毒的抑制，而且还加速耐药，导致肝病加重甚至肝坏死。 在合适时机、合适疗程、合适方案抗病毒治疗乙肝还是基本能控制病情的。

早期胃癌，内镜下切除，术后就是正常人，避免了创伤巨大的开腹手术。

胆结石分类（1）胆固醇结石：单发者居多，结石内约含胆固醇98%。胆囊结石多为胆固醇结石。（2）胆色素结石：结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，数目较多，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。（3）混合性结石：为胆色素、胆固醇混合性胆石。