陈明锴医生的科普号

陈明锴 邓琴武汉大学人民医院消化内科，武汉，430060食管胃底静脉曲张出血（Esophageal and Gastric Varices Bleeding, EGVB）是各种原因所致门静脉高压患者常见的并发症和主要死因之一，其病情凶险，首次出血病死率为20％-40％，再出血发生率为50％-80％，病死率为30％-50％[1]。到目前为止，除肝脏移植外尚无公认、高效的对因治疗方法。近年来随着内镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲张的内镜下治疗得到了广泛应用，并收到一定效果[2-3] ,内镜检查不仅可明确疑诊食管和（或）胃底静脉曲张破裂出血患者的病因和出血部位，评估静脉曲张的严重程度，还可行内镜下治疗。目前常用于食道胃底静脉曲张内镜下治疗的方法包括：曲张静脉内组织粘合剂注射术、曲张静脉硬化治疗术（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）、曲张静脉套扎术（Endoscopic Variceal Ligation，EVL），上述方法既可单独使用亦可联合应用；本文结合内镜下静脉曲张的治疗指南及笔者的临床实践，简要介绍门脉高压食管胃底静脉曲张内镜下几种主要治疗方案。1.食管胃底静脉曲张的病因及分型1.1食管胃底静脉曲张的病因：食管胃底静脉曲张出血多继发于各种原因导致的肝硬化门脉高压症及区域性门脉高压，在我国以各种肝炎后肝硬化为多，而区域性门脉高压包括脾胃区门脉高压，占门脉高压各种病因的5%，其中又以为胰源性和肿瘤性为多；尸检时发现门静脉血栓形成发病率为0.05%~0.5%，是西方国家肝外门脉高压的首要原因；17%~25%的骨髓纤维化患者合并门脉高压；另外还有特发性门脉高压、窦周纤维化、先天性肝纤维化、肝脏实质病变和肝静脉阻塞等[4]。1.2门脉高压食管胃底静脉曲张的分型：目前国际上常用日本门静脉高压研究会的FLCE分类和欧洲PALMER分型，上述方法从形态、基本色调、红色征、病变部位几个方面描述记录曲张静脉。中华医学会消化内镜学分会[5]根据食管静脉曲张(esophageal varices，EV)的大小，将其分为3度：Ⅰ度指食管腔内注气时曲张静脉塌陷消失者；Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之间者；Ⅲ度指曲张静脉堵塞管腔者；根据食管曲张静脉的形态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将其出血危险性分为3级。但是，以上几种分型并不能为内镜下治疗方案及治疗时机的选择提供良好的指导意义，近年国内在临床上得到广泛认可的是LDRf分型方法[6]。该分型区别于其他方法的主要特点是能对治疗方法与时机的选择给出建议；位置（Location，L），代表曲张静脉所发生的位置；直径（Diameter，D），表示所观察到曲张静脉最大的直径；危险因素（Risk Factor，Rf），表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：（1）红色征（Red color Signs，RC）；（2）肝静脉契压（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）；研究表明当HVPG＞12 mmHg时曲张静脉出血的风险明显增加；（3）糜烂；（4）血栓；（5）活动性出血。2.静脉曲张内镜治疗原则根据2007年AASLD 实践指南[10]及2009年中华医学会消化内镜学分会对食管胃静脉曲张内镜下诊断治疗规范试行方案[5]并结合笔者的临床实践对食管胃底静脉曲张内镜下治疗时机的选择及治疗前后相关准备和处理进行了如下总结：2.1内镜治疗的选择时机：对食管静脉曲张者，原则上都应先采用药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况，必要时三腔管气囊压迫止血；出血停止、生命指征稳定后应尽早行内镜检查，确定静脉曲张的范围、严重程度，以便决定下一步的治疗方案。静脉曲张部位不广泛，程度属轻或中度，曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜治疗；既往已做过分流或断流手术又复发出血者，或伴有肝癌的静脉曲张出血者应均应行内镜治疗。食管胃底静脉曲张的内镜下治疗通常用于2级预防，但对于肝功能Child B、C 级合并中度以上食管胃底静脉曲张的患者，取得患者同意后可行1级预防。2.2术前患者准备：术前充分沟通谈话，说明手术并发症的严重后果，并发症发生率约10% ；建立静脉通道，酌情备血，对大量出血者术前可先行输血、输液等抗休克治疗；酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物；有条件者术前CT门脉成像（从隆突向下）了解侧支循环开放情况；气管插管麻醉条件下完成操作最理想；术前器械准备：最好使用带附送水功能的内镜，术前应检查角度钮；备三腔二囊管、套扎器、组织粘合剂、硬化剂、注射针、高渗糖、碘油、硅油若干。2.3术后处理：常规禁食水24-72h，口服胃粘膜保护剂，静脉应用PPI、生长抑素、止血药、抗生素；24小时内床头太高30度，以减少酸对胃底和食管下段血管的作用；胸腹X线，排除肺门栓塞并观察胃底组织胶的分布。3.食管静脉曲张内镜下治疗方案3.1曲张静脉内组织粘合剂注射术组织粘合剂又称组织胶，是一种快速固化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应，内镜下组织粘合剂注射主要用于治疗胃底静脉曲张，静脉内注射的组织胶与血液接触后即发生聚合反应，可有效闭塞曲张血管并迅速控制曲张静脉活动性出血。常用组织胶为N-T基-2-氰丙烯酸盐等，胃底曲张静脉组织胶注射的主要并发症为门静脉、肺静脉及颅内静脉等异位栓塞，虽然发生率较低，但一旦发生可危及生命，此外，排胶时消化道出血也是其常见并发症；Ai-Ai J等[7]有关组织胶注射术后的随访结果显示组织胶注射术能安全有效的预防短期和长期胃静脉曲张出血，在随访时间内生存率大于70%。目前，组织胶注射最常使用“三明治夹心”法，先注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油，根据我们的实践推荐使用高渗糖-组织胶-碘油法，此改良“三明治”法能有效降低碘油栓塞的风险。组织胶的用量，笔者的经验是根据曲张静脉的大小选择合适剂量，通常直径1cm的血管注射1ml，注射量过大可能增大异位栓塞风险，量不足则达不到止血和闭塞的目的，易引起再次出血。3.2曲张静脉硬化治疗术内镜下硬化治疗术（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉，还可在曲张静脉旁注射，以产生粘膜下的纤维化，反复治疗可逐渐使曲张静脉管腔缩小和血管闭塞消失。常用的硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠等，最近研制的硬化剂聚桂醇注射液，化学名为聚氧乙烯桂醇醚，具有有效控制出血及消除食管静脉曲张的作用；不同的硬化剂在止血、消除静脉曲张及副反应上有所不同，常见并发症为出血、异位栓塞、食管溃疡、食管狭窄、感染、胸痛及门脉高压性胃病等[8]。常用操作方法有单纯内镜徒手操作法和内镜末端附加气囊硬化剂注射法，亦有专家偏好使用透明帽下注射；注射方法有静脉内注射和静脉旁+静脉内注射。目前硬化剂用量无统一，方案[5]推荐每点注射3-10ml, 亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量通常不超过40ml，每次1-4点。3.3曲张静脉套扎术 内镜下曲张静脉套扎术（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）是通过结扎曲张静脉，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化，达到止血效果。此方法具有安全性高、创伤小、作用迅速、操作简单易于掌握等优点，是治疗门脉高压食管静脉曲张出血的一种确切有效的方法，通过反复多次套扎可使曲张静脉消除或明显变细能明显降低再出血率，该治疗方法对门脉血流量和肝功能无明显影响。目前临床应用的有多环套扎器、尼龙圈套器、单发套扎器等，其中以多环套扎器使用最为广泛。套扎后坏死脱落时间约1-2周，一般每2周进行1次，术后1周左右因局部溃疡可造成大出血、皮圈脱落、曲张静脉机械切割出血等，术后近期致命性大出血常与胃内曲张静脉压力加大导致破裂出血有关。食管静脉曲张伴明显胃底静脉曲张或伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及近期硬化剂治疗后不推荐单独行EVL治疗；通常EVL不用于胃底静脉曲张的治疗，因其严重并发症的发生率较高；文献报道显示[9]EVL操作风险比EIS小，因此，对于初次内镜下治疗食管静脉曲张的患者，推荐首选EVL方法；美国肝病研究学会指南推荐,首选EVL治疗急性静脉曲张出血及预防再出血[10]，内镜下食管静脉曲张套扎治疗不需注射硬化剂，因而避免了已知的内镜下硬化剂注射治疗相关并发症，且很少诱发菌血症，已被认为是内镜治疗食管静脉曲张出血的首选方法。当然，EVL也有其局限性，如反复套扎后操作难度加大，对侧支循环穿通支的治疗效果不如EIS等。3.4联合序贯治疗近年来国内外对EVL和EIS联合治疗食管静脉曲张出血进行了有益的探索，目前临床上多倾向于将EVL与EIS同时或先后进行；研究表明[11-12]镜下EVL和EIS联合序贯治疗优于单一治疗，且并发症及发生率明显降低。我们的实践表明，对于重度食管胃底静脉曲张的患者，首次组织粘合剂治疗联合密集套扎1月后，复查胃镜如仍有明显的静脉曲张可行EIS术，第1次硬化治疗后1周，再行第2次、第3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，再间隔6个月后复查第4次胃镜并保持随访；研究表明联合序贯治疗不次于外科择期手术的长期疗效，创伤小、恢复快，有望成为食管胃底静脉曲张破裂出血的首选治疗方法。4.随访计划由于内镜下食管胃底静脉曲张的治疗并非对因治疗，因此随访尤为重要。所有行内镜下治疗的患者均应进行随访，根据笔者的经验，对于单纯EVL，15-30天第一次随访，此后每隔1月内镜复查一次，一般经过3-5次EVL食管静脉曲张基本或完全消失，然后每3-6月随访一次直至终身；对于EVL+组织胶，15-30天第一次随访，此后每隔1月内镜复查或治疗一次，直至食管胃底静脉曲张基本或完全消失，在此期间应注意排胶情况（3月-2年），然后每3-6月随访一次直至终身；对于EVL+EIS续贯治疗，可先行1-2次套扎后再进行EIS，也可联合使用血管旁硬化、血管内硬化、齿状线封闭、食管下段粘膜硬化技术，EIS后5-7天随访治疗，之后每1周治疗一次，直至食管静脉曲张基本或完全消失，然后每3-6月随访一次直至终身。5.小结食管胃底静脉曲张出血（EGVB）是门脉高压症的常见严重并发症，病死率高。内镜下治疗是目前治疗食管胃底静脉曲张急性出血和预防再出血的最重要的手段。近年来，EVL、EIS、组织粘合剂注射治疗等内镜治疗方法发展迅速，使EGVB抢救成功率得到明显提高，再出血率明显下降；目前EVL、EIS、组织胶注射术的疗效已获公认，不同内镜治疗方法联合，优势互补，在急诊止血率、近期再出血率要优于单一方法治疗[11-12]。总之，内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血安全、方便、创伤小，是首选治疗方案。随着内镜下治疗技术的发展和不断推广，内镜下各种方法联合序贯治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的作用必将越来越突出。

食管、胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最常见的死亡原因，各种病因所致肝硬化、肝癌、Budd-Chiari综合征、胰源性疾病、缩窄性心包炎等都可导致该病发生。首次出血死亡率为30%-50%。它是消化内科常见的急危重症。内镜技术问世前主要抢救措施是输血、垂体后叶素静脉滴注及气囊压迫止血，其效果常不理想。外科手术主要有断流术、分流术等，止血效果较为满意。但出血期间手术死亡率及术后并发症均较高。随着内镜治疗等技术的发展，食管、胃底静脉曲张出血的治疗有了较多新的进展，该疾病的治疗应考虑以下几种不同的临床情况：防止曲张静脉首次出血 (一级预防 )；防止曲张静脉再次出血 (二级预防 ) ；急性曲张静脉出血的治疗。预防首次曲张静脉出血 (一级预防 )1.至少应为中度食管静脉曲张和 (或 )具有红色征的患者；2.心脏非选择性β受体阻滞剂 (普萘洛尔或纳多洛尔 )应从小剂量开始应用，如果有必要 ，应逐步增加剂量，直到静息心率减少为基础值的 25%，但不能低于 55次 /分；3.在食管静脉曲张出血的一级预防上 ，静脉曲张硬化治疗（EVS）引起的不良反应抵消了其有益作用 ,而食管静脉曲张结扎 (ＥＶＬ)可以被病人良好耐受 ,并且是有效的。故对于不能耐受 β受体阻滞剂或应用有禁忌的患者，可采用ＥＶＬ；防止曲张静脉再次出血 (二级预防 )初次出血后，内镜下治疗可非常有效地减少再出血的发生，出血的年发生率由大约 80%降为20%-30%。1.内镜治疗：对于食管的曲张静脉，ＥＶＬ的效果 -不良反应比EVS更好，是一种可选择的清除食管曲张静脉的内镜治疗方法。应该强调的是，ＥＶＬ需要几次治疗操作 (每14-28天结扎 1次，直到清除干净，通常大约 3-4次 )，曲张静脉可能再发 (与EVS相比，ＥＶＬ后曲张静脉再发的可能性较高 )，因此，每 3- 6月进行 1次内镜监测 (长期监测 )，发现曲张静脉后，再行ＥＶＬ，对预防再出血是必需的。目前，有观点提出，EVL- EVS的续贯治疗并联合非选择性β受体阻滞剂治疗能取得更好的预防效果。对于胃底的曲张静脉通常采用曲张静脉内组织胶注射技术；2.心脏非选择性β受体阻滞剂治疗；3.预防性手术治疗：近年来资料表明，倾向不作预防性手术，对这类病人重点应为内科护肝治疗。但是如果有重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，可酌情考虑行预防性手术，主要是行断流术。严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进患者，单纯行脾切除术效果良好。肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效方法，存活率已超过70%。肝移植是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血病人的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。但有供肝短缺、终生服用免疫抑制剂的危险，手术风险，以及费用昂贵，限制了肝移植的临床推广。急性静脉曲张出血的治疗1. 一般处理及药物治疗：建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。生长抑素、特立加压素、PPI等天药物治疗。药物治疗的早期再出血率较高，必须采取进一步的措施防止再出血；2. 内镜治疗：急性出血期间，经内镜治疗的时机方面尚有不同意见，但目前公认EVL、EVS是控制急性出血的首选方法，成功率可达80%-100%。硬化剂注射疗法和套扎对胃底曲张静脉破裂出血无效，胃底出血需用组织胶治疗。EVS和EVL需多次进行。EVL术后坏死脱痴时间约7-15日，有发生大出血的危险，可行再次EVL或EVS，时间以术后15-30日为宜；3. 三腔管压迫止血：三腔管压迫可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。其并发症的发生率有10%-20%，并发症包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息；4. 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)：经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置人支架以实现门体分流，TIPS的内支撑管的直径为8-12 mm, TIPS可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半，能治疗急性出血和预防复发出血。其主要问题是支撑管可进行性狭窄和并发肝功能衰竭(5%-10%)，肝性脑病(20%-40%)。目前TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人和用于等待行肝移植的病人；5.急诊手术治疗：手术治疗急诊手术的适应证：①病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。②经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血。手术不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。Child C级病人不宜行急诊手术。本文系陈明锴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

①对于急诊门脉高压大出血患者通常不急诊治疗，三腔二囊管压迫24-48h内择期内镜下治疗，在压迫的时间内输血、白蛋白、药物止血维持Hb7.5-8以上，白蛋白30g/L以上；②在三腔二囊管的使用前应该测好食管囊、胃囊的各个使用参数，便于使用时直接按照参数使用。使用前先抽空胃囊、食管囊以及胃囊下的固定小囊（有的厂家没有），使用橄榄油润滑（使用石蜡油可能会使气囊破裂），让患者口服一口橄榄油，上到距离鼻孔约45cm后（量鼻尖到耳垂，鼻尖到剑突），抽出导丝，用止血钳夹住洗胃和洗食管的通路，打气胃囊直径8-10cm（300-400ml，36-40mmHg），拉到距鼻孔约35cm（以有较大阻力为准），胶布固定（使鼻腔变形）或悬挂500g重物，看效果，如仍然出血，打食管囊2-3cm（80-100ml，25-35mmHg）；③立即洗胃，冰盐水，胃内液体为清水或淡红色洗肉水清亮液体，用冰水去甲肾上腺素（100ml+8mg，100-200ml保留灌胃）；④每4-8小时重复上述操作。选择胃内液体为清水或淡红色时的间歇期作为内镜治疗的最佳时间。

①单纯EVL，治疗后15-30天第一次随访，发现食管静脉曲张随时住院治疗，此后每隔1月内镜复查一次，一般经过3-5次EVL食管静脉曲张基本或完全消失，然后每3-6月随访一次直至终身；②EVL+组织胶，治疗后15-30天第一次随访，发现静脉曲张随时住院治疗，此后每隔1月内镜复查/治疗一次，直至食管胃底静脉曲张基本或完全消失，在此期间应注意排胶情况，然后每3-6月随访一次直至终身；③EVL-EIS续贯治疗，此类患者通常食管静脉曲张极重（大于D20），可先行数次套扎后在进行EIS，也可联合使用血管旁硬化、血管内硬化、齿状线封闭、食管下段粘膜硬化技术，EIS后5-7天随访治疗，之后每1周治疗一次，直至食管静脉曲张基本或完全消失，然后每3-6月随访一次直至终身。