胆囊结石的另一种选择---保有用之胆胆囊结石是一种常见多发疾病。胆囊结石的形成是一个复杂的过程,至今仍然未能完全阐明,目前主要认为胆囊结石的形成与胆固醇代谢异常、胆汁成核以及胆囊排空功能障碍等因素有关。一旦检查提示患有胆囊结石,许多人病人就开始纠结,“保胆”还是“切胆”。这并不奇怪,其实,学术界从19 世纪 90 年代开始到现在,对切除胆囊与保留胆囊优缺点的争论一直没有停止。只是,随着手术技术的成熟、安全性的提高以及腹腔镜胆囊切除术的出现,保留胆囊更多考虑的是保留胆囊的生理功能。胆囊是一个具有弹性的梨状囊袋,它的主要功能是贮存和浓缩胆汁,它与胆管、Oddi括约肌三者在功能上形成统一协调的结构,它们共同的功能是将肝脏分泌的胆汁,进行加工后,有节奏的输送到十二指肠---进餐后胆囊收缩,Oddi 括约肌松弛,胆汁排入十二指肠,并以此在消化过程中发挥作用参与消化活动。有些研究初步认为: 胆囊切除后失去了胆囊储存和加工胆汁的功能,胆汁的代谢与动力学也发生改变,胆汁流入十二指肠由与进食相关的间断性变成了持续性;与此同时,胆汁的成分也发生了改变,胆汁返流性胃炎、进食高脂肪食物腹泻等风险增加。对于胆囊功能良好的胆囊结石病人,我们在治疗选择上应注重保留胆囊功能与治疗胆囊结石的完美结合。祛除病痛而又保留人体器官和功能理应成为我们肝胆外科同仁所追求的最高境界。腹腔镜与胆道镜联合应用于保胆取石手术中,真可谓珠连璧合,相得宜彰。利用腹腔镜下胆囊区域的清晰显现和胆道镜取石的优势,将保胆取石术之优势发挥到极致。胆道镜观察胆囊内壁和腔内状况;腹腔镜洞察胆囊外表及周围状况。在腹腔镜的配合下切开胆囊,通过胆囊的切口,插入胆道镜,在直视下取净结石,然后在腹腔镜直视下缝合胆囊创口,内外合力,完成取石并保留功能完好的胆囊。哪些病人适合“保胆”呢?前提条件是病人有强烈的“保胆”意愿,并且对未来可能出现胆囊结石复发有充足的思想准备。与此同时,病人的胆囊有功能,没有明显的炎症,胆囊除外其他疾患。简单的说,以下三种情况就可以考虑保胆取石:(1)确诊为胆囊结石(以单发结石的取石效果好),(2)胆囊排空指数为 70% 以上为佳,(3)胆囊壁厚≤2mm。当然,一旦“保胆”成功,为了降低结石复发的概率,延长结石复发的间歇时间,病人需要:(1)改变原来不健康的生活习惯,如不吃早餐、晚睡等,(2)口服药物,(3)定期复查。
胆总管结石是一种常见、多发病,传统的治疗手段是开腹胆总管探查术;随着腹腔镜技术的进步,腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)已经日趋成熟,该术式具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快等优势,目前已经成为治疗胆总管结石的主要手段之一。术前影像学(B超、CT或/和磁共振)检查明确有胆总管结石且胆总管直径≥8mm者均可以考虑行LCBDE,手术中是选择T管引流或一期缝合胆总管,需要根据术中情况决定。LCBDE与另一种胆总管结石治疗手段,经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP) +内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)相比较,前者不需要切开Oddis括约肌,不破坏Oddis括约肌的正常生理功能。近年来,LCBDE也用于处理胆总管残余结石和再发结石。当然,这种情况下,手术者必须具有娴熟腹腔镜技术和良好的心理素质。图1开腹胆总管探查术图2 LCBDE+T管引流术 图3 LCBDE+一期缝合术
治疗前 左半肝巨大肝癌(肝胆管细胞型肝癌),侵犯肝动脉左右支,侵犯门静脉主干和左支,侵犯肝总管和左肝管!PTCD减黄后,根治性左半肝切除,区域淋巴结清扫,受侵门静脉切除(2.0cm)、门脉主干-右支重建,右肝管-空肠吻合! 治疗中 受侵门静脉切除(2.0cm)、门脉主干-右支重建 治疗后 治疗后30天 复查增强CT提示重建门脉情况良好
肝脏局灶性结节性增生(focal nodularhyperplasia,FNH)是一种少见的肝脏良性增生性病变,1958年由Edmondson最先报道,约占原发性肝脏肿瘤的8%,在肝良性肿瘤中仅次于肝血管瘤,居第二位。FNH在人群中总发病率约为0.9%,可发生于各个年龄段,以30~40岁为多见,尤以育龄女性为主,男女发病率之比为1:(8~10)。在临床上,由于其发病率较低,且与肝血 管 瘤 、肝 细 胞 肝 癌、 肝 腺 瘤等 肝 脏 良、恶 性 肿瘤鉴别困难,常易导致误诊。近期,我们收治了一例女性FNH患者,20岁,体检发现肝Iva占位性病变。术前肝功能检测为Child分级A级,乙肝免疫均为阴性,监测CA19-9、AFP、CEA等均在正常范围。行腹腔镜肝切除,术后无胆漏、出血、腹腔内感染。术后病检证实为FNH
男性患者,35岁,乙肝病史10年。多次大呕血,脾亢明显。给予外科手术,恢复良好!以下是部分图片。(可惜,图片大于2M,无法上传!!!)
我国门静脉高压症多数是乙肝肝硬化的结果,往往表现为呕血·黑便,脾功能亢进,腹水;严重影响患者的生活质量。有的患者因反复出血而住院治疗,对家庭经济带来沉重的负担,甚至有的家庭因此而致贫;部分患者担心出血而生活在恐惧之中。脾功能亢进使得白细胞,红细胞以及血小板都减少,结果是患者抵抗力低下,经常牙龈出血或稍稍撞击皮下出现瘀斑。 出血的原因是门静脉压力增高后引起胃底和食道下端的静脉曲张,曲张的静脉一旦破裂就会出血。量小表现为黑便,出血凶猛时则为呕血(有时含血块),如果没有得到及时正确的救治,可能死于窒息或失血过多导致的循环衰竭。第一次出血到第二次出血的间歇时间多数为2年,但是以后出血的间隔时间越来越短。反复出血加重了肝功能的损害,丧失手术机会。 目前治疗门静脉高压症的手段中,能够同时解决上消化道出血和脾功能亢进的措施是外科手术:切除增大的脾脏,离断贲门周围血管。这样可以延长患者出血的间歇期。