骨质疏松治疗的目的除了控制疼痛,重要的是预防骨折,提高生活治疗。骨质疏松一旦诊断明确,需要抗骨质疏松治疗至少3年;骨质疏松合并骨折,需要抗骨质疏松治疗至少5年。治疗上不能中断。因为中断治疗,会导致疗效降低。见图骨密度建议每年复查1次。
已婚的系统性红斑狼疮女性患者,有生育要求的,生育怀孕的条件: 1. 未用影响怀孕的药物,如甲氨蝶呤; 2. 强的松剂量≤10mg,不用甲基强的松片(强的松不通过胎盘屏障,而甲基强的松); 3. 无脏器功能损害; 4. 各项指标正常; 5.病情稳定时间在1年以上。 满足以上条件外, 6. 还要符合国家怀孕政策! 7.怀孕后要每月到产科和风湿免疫科定期的复诊。
饮食上:注意少食或慎食 香菜、香菇、芹菜、苜蓿、无花果、烟熏肉等;药物上:慎用青霉素类和磺胺类药物,以及过敏的药物;生活上:养成有节律的生活,不要抑郁,保持稳定的情绪,避免病情复发;不要晒太阳,避免光敏;成年的女性注意避孕,因为在病情不稳定的时期会加重病情。就医复诊上:“定期每月的复诊,按照医嘱用药”是治疗和稳定病情的关键。已婚的系统性红斑狼疮女性患者,有生育要求的,生育怀孕的条件:未用影响怀孕的药物,如甲氨蝶呤;强的松剂量≤10mg;无脏器功能损害;各项指标正常,病情稳定时间在1年以上。怀孕后要每月到产科和风湿免疫科定期的复诊。——————————————提醒:以上建议,仅供参考,请各位参考,本文作者和网站不负任何法律责任。具体以您的就诊医师为准。
本人的门诊是每周一、四的上午。挂号可以提前1周预约了。预约方式:(微信预约挂号,最方便)1.网上预约,网址:http://jk.yb999.com/yuyue/2.挂号处直接预约3.电话预约:电话:0831-82120874.医院微信:手机搜索 ybsdyrmyy(宜宾市第一人民医院的拼音首字母),点关注,进入公众号后,在微信中预约挂号。
有患者经常问到类风湿因子(RF)阳性或者稍微升高,就害怕的不得了,问是不是得了类风湿关节炎?那到底类风湿因子(RF)是否是诊断风湿病的唯一指标呢? 答案是否定。类风湿因子(RF)肯定不是诊断风湿病的唯一指标。原因如下:1、类风湿因子(RF) 是诊断类风湿关节炎的指标之一。只有70%的类风湿关节炎RF阳性。其他疾病及部分健康人RF也可阳性。在正常人中也有5%的阳性率,并且随着年龄的增大其阳性率也增高。2、RF阳性,可以是类风湿关节炎,但是系统性红斑狼疮、干燥综合征等也可以出现阳性。非风湿病,如肝炎、感染、感染性心内膜炎也可以出现RF阳性。但如果已确诊类风湿关节炎,RF滴度越高,则提示患者的关节炎更为严重,更容易导致关节破坏。3、RF阴性,也不一定排除风湿病,仍有20%~30%类风湿关节炎患者可以出现RF阴性。因此,不能简单地依据RF阳性就确诊患者为类风湿关节炎。RF不是RA的特异性指标。RF(-)不能排除RA,RF(+)不能肯定是RA 。
【概述】 多发性肌炎(Polymyositis, PM)和皮肌炎(Dermatomyositis,DM)是骨骼肌非化脓性炎性肌病。PM指皮肤无损害,如肌炎伴皮疹者称DM。其临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变,导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩并可累及多个系统和器官,亦可伴发肿瘤。本病病因不明,属自身免疫性疾病。发病机理与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。在肌细胞内业已发现微小RNA病毒样结构,用电子显微镜还发现在皮肤和肌肉血管壁与内皮细胞中,发现了类似副粘液病毒核壳体的管状包涵体。已经发现的细胞介导的免疫反应对肌肉起着重要作用。骨骼骨血管内有IgM、IgG、C3的沉积,特别在儿童型皮肌炎阳性率更高。恶性肿瘤与皮肌炎的相关现象提示肿瘤可以引起肌炎,这可能是由于针对肌肉和肿瘤的共同抗原发生免疫反应的结果。我国PM/DM并不少见,但发病率不清楚。美国发病率为5/百万人,女性多见,男女之比为1:2。本病可发生在任何年龄,发病呈双峰型,在儿童5~14岁和成人45~60岁各出现一个高峰。 1975年Bohan和Peter将PM/DM分为五类:1、原发性多肌炎;2、原发性皮肌炎;3、PM/DM合并肿瘤;4、儿童PM或DM;5、PM或DM伴发其它结缔组织病(重叠综合症)。1982年Witaker在此分类基础上增加了两类即包涵体肌炎和其它(结节性、局灶性及眶周性肌炎;嗜酸性肌炎;肉芽肿性肌炎;增殖性肌炎)。【临床表现】 本病在成人发病隐匿,儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病的病因。早期症状为近端肌无力或皮疹,全身不适、发热、乏力、体重下降等。 1.肌肉 本病累及横纹肌,以肌体近端肌群无力为其临床特点,常呈对称性损害,早期可有肌肉肿胀、压痛,晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。 (1)肌无力:几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生,并持续进展数周到数月以上。临床表现与受累肌肉的部位有关。肩带肌及上肢近端肌无力:上肢不能平举、上举、不能梳头、穿头。骨盆带肌及大腿肌无力:抬腿不能或困难,不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难。颈屈肌可严重受累:平卧抬头困难,头常后仰。喉部肌肉无力造成发音困难,声哑等。咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难,饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出。食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等。同进行性系统性硬化症的症状难以区别。胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难,并引起急性呼吸功能不全。肌无力程度的判断: 0级:完全瘫痪; 1级:肌肉能轻微收缩不能产生动作; 2级:肢体能做平面移动,但不能抬起; 3级:肢体能抬离床面(抗地心吸引力); 4级:能抗阻力; 5级:正常肌力。(2)肌痛 在疾病早期可有肌肉肿胀,约25%的患者出现疼痛或压痛。 2.皮肤 DM除有肌肉症状外还有皮肤损害。多为微暗的红斑。皮损稍商出皮面,表面光滑或有鳞屑。皮损常可完全消退,但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、疤痕或白斑。皮肤钙化也可发生,特别在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。皮肤损害的特点:(1)眶周水肿伴暗紫红皮疹,见于60%-80%DM患者;(2)Gottron征,皮疹位于关节伸面,多见于肘、掌指、近端指间关节处,也可出现在膝与内踝皮肤,表现为伴有鳞屑的红斑,皮肤萎缩、色素减退。(3)颈、上胸部“V”区,弥漫性红疹,在前额、颊部、耳前、颈三角区、肩部和背部亦可见皮疹。(4)底和指甲两侧呈暗紫色充血皮疹、手指溃疡、甲缘可见梗塞灶、雷诺现象、网状青斑、多形性红斑等血管炎表现。慢性病例有时出现多发角化性小丘疹,斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失,称为血管萎缩性异色病性DM。(5)部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹,皮肤粗糙脱屑,如同技术工人的手相似,称 “技工”手。这尤其在抗Jo-1抗体PM/DM中多见。 以上前两种皮损对DM诊断具有特征性。皮损程度与肌肉病变程度可不平行,少数患者皮疹出现在肌无力之前。约7%患者有典型皮疹,始终没有肌无力、肌病、肌酶谱正常,称为“无肌病的皮肌炎”。 3.关节 关节痛和关节炎见于约20%的患者,为非对称性,常波及手指关节,由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形,但X线相无骨关节破坏。 4.消化道 10%-30%患者出现吞咽困难,食物反流,为食道上部及咽部肌肉受累所致,X线检查吞钡造影可见食道梨状窝钡剂潴留。 5.肺 约30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿罗音,X线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期肺纤维化X线检查可见。蜂窝状或轮状阴影。部分患者为慢性过程,临床表现隐匿,缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。 6.心脏 仅1/3患者病程中有心肌受累,心肌内有炎性细胞浸润,间质水肿和变性,局灶性坏死,心室肥厚,出现心律紊乱,充血性心力衰竭,亦可出现心包炎。心电图和超声心动图检测约30%出现异常,其中以ST段和T波异常最为常见,其次为心传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少到中量的心包积液。 7. 肾脏 肾脏病变很少见,极少数爆发性起病者,因横纹肌溶解,可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。少数PM/DM患者可有局灶性增殖性肾小球肾炎,但大多数患者肾功能正常。 8. 钙质沉着 多见于慢性皮肌炎患者,尤其是儿童,钙质在软组织内沉积,若钙质沉积在皮下,则在沉着处溃烂可有石灰样物流出。 9. 多发性肌炎、皮肌炎与恶性肿瘤 约有1/4的患者,特别是>50岁以上患者,可发生恶性肿瘤。DM发生肿瘤的多于PM,肌炎可先于恶性肿瘤2年左右,或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤如:肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌及淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。 10.其它结缔组织病 约20%患者可伴有其他结缔组织病,如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合症、结节性多动脉炎等,PM和DM与其他结缔组织病并存,符合各自的诊断标准,称为重叠综合症。 11. 儿童PM/DM 儿童DM多于PM,约为10倍~20倍,起病急,肌肉水肿、疼痛明显、视网膜血管炎,并常伴有胃肠出血、粘膜坏死,出现呕血或黑便,甚至穿孔而需外科手术。疾病后期,皮下、肌肉钙质沉着,肌萎缩。 12.包涵体肌炎(inclusion body myositis) 本病多见于50岁以上的男性,起病隐匿,病变累及四肢近端肌群外,尚可累及远端肌群。与PM不同的是肌无力和肌萎缩对称性差,指屈肌和足下垂常见,肌痛和肌肉压痛罕见。肌酶正常,对激素治疗反应差。病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体,电子显微镜显示胞浆和胞核内有管状和丝状包涵体。【诊断要点】 对典型病例诊断不难,对不典型病例需要与其他原因引起的肌病鉴别,例如运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛等疾病。PM/DM诊断要点: 1.症状、体征 ( 1 ) 对称性四肢近端肌无力以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力,逐渐加重,可伴肌痛。 ( 2 ) 典型的皮疹及分布。一些患者在发病初皮疹仅出现在眼内眦及鼻梁两侧,或有典型皮疹而无肌无力者应引起注意。 ( 3 ) PM/DM患者发热并不少见,特别是并发肺部损害者。 2.辅助检查 ( 1 ) 血清肌酶:绝大多数病人在病程某一阶段可出现肌酶活性增高,为本病诊断的重要血清指标之一。肌酶包括肌酸激酶(CK)、醛缩酶(ALD)、乳酸脱氢酶(LDH)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碳酸酐酶III等。上述肌酶以CK最敏感,肌酶活性的增高表明肌肉有新近损伤,肌细胞膜通透性增加,因此肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。可用于诊断、疗效监测及预后的评价指标。肌酶的升高常早于临床表现数周,晚期肌萎缩后肌酶不再释放。在慢性肌炎和广泛肌肉萎缩患者,即使在活动期,肌酶的水平也可正常。 CK有3种同功酶:CK-MM (大部分来源于骨骼肌、小部来自心肌);CK-MB(主要来源心肌,极少来源骨骼肌);CK-BB(主要来源脑和平滑肌)。其中CK-MM活性占CK总活性的95% ~98%。PM/DM主要以CK-MM的改变为主。碳酸酐酶III为唯一存在于骨骼肌的同功酶,骨骼肌病变时升高。但未作为常规检测。其他肌酶同时来源于其他组织器官对PM和DM的诊断帮助不如 CK。(2) 肌红蛋白测定 肌红蛋白仅存于心肌与骨骼肌,当肌肉出现损伤、炎症、剧烈运动时肌红蛋白均可升高,在多数肌炎患者的血清中增高,且与病情呈平行关系。有时可先于CK。(3) 自身抗体 ①抗核抗体(ANA):在PM/DM阳性率为20%-30%,对肌炎诊断不具特异性。 ②抗Jo-1抗体:是诊断PM/DM的标记性抗体,阳性率为25%,在合并有肺间质病变的病人中可达60%。抗Jo-1阳性的PM患者,临床上常表现为抗合成酶抗体综合征:肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺征、“技工手”。(4) 肌电图 几乎所有病人都可以出现肌电图异常,表现为肌源性损害,即在肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电;轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位,最大收缩时出现干扰相。(5)肌活检 取受损肢体近端肌肉如三角肌、股四头肌,有压痛、中等无力的肌肉送检为好,应避免肌电图插入处。肌炎常呈灶性分布,必要时需多部位取材,提高阳性结果。 肌肉病理改变: ①肌纤维间质、血管周围有炎性细胞(淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞为主)浸润。 ②肌纤维变性坏死、再生,表现为肌束大小不等、纤维坏死,再生肌纤维嗜碱性,核大呈空泡,核仁明显。 ③肌纤维萎缩以肌束周边最明显为特征。皮肤病理改变无特异性。 3.PM和DM的诊断标准 Bohan 和Peter (1975)提出的诊断标准:(1)对称性近端肌无力,伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力;(2)血清酶谱升高,特别是CK升高;(3)肌电图异常;(4)肌活检异常;(5)特征性的皮肤损害。 具备上述(1)、(2)、(3)、(4)者可确诊PM,具备上述(1)-(4)项中的三项可能为PM,只具备二项为疑诊PM。具备第(5)条,再加三项或四项可确诊为DM;第(5)条,加上二项可能为DM,第(5)条,加上一项为可疑DM。 4.本病需与以下疾病鉴别 ⑴运动神经源病:肌无力从肢体远端开始,进行性肌萎缩,无肌痛,肌电图为神经源性损害。 ⑵重症肌无力:为全身弥漫性肌无力,在进行性持久或反复运动后肌力明显下降,血清肌酶、肌活检正常,血清抗乙酰胆硷受体(AchR)抗体阳性,新斯的明试验有助诊断。 ⑶肌营养不良症:肌无力从肢体远端开始,无肌压痛,有遗传家族史。 ⑷风湿性多肌痛:发病年龄常大于50岁,表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬,血沉可增快,肌酶、肌电图及肌肉活检正常,糖皮质激素治疗有明显疗效。 ⑸感染性肌病:肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关,表现为感染后出现肌痛、肌无力。 ⑹内分泌异常所致肌病:例甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪,以双下肢乏力多见,为对称性,伴肌痛,活动后加重,发作时出现低血钾,补钾后肌肉症状缓解;甲状腺功能减退所致肌病,主要表现为肌无力,也可出现进行性肌萎缩,常见为嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉,肌肉收缩后弛缓延长,握拳后放松缓慢。 ⑺代谢性肌病:PM还应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。 ⑻其他:还应与药物所致肌病鉴别,如大剂量激素长期使用所致肌病,肌痛从下肢开始,肌酶正常;青霉胺长期使用引起的重症肌无力等;乙醇、氯喹(羟氯喹)、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。【治疗方案及原则】 1. 一般治疗 急性期需卧床休息,进行肢体被动运动,以防肌肉萎缩,症状控制后适当锻炼,给以高热量、高蛋白饮食,避免感染。 2. 药物治疗(1)糖皮质激素:是本病的首选药物,通常剂量为泼尼松1.5-2mg/kg/d,晨起一次口服,重症者可分次口服,大多数患者于治疗后6-12周内肌酶下降,接近正常。待肌力明显恢复,肌酶趋于正常则开始减量。减量应缓慢(一般1年左右),减至维持量5-10mg/d后继续用药2年以上,在减量过程中如病情反复应及时加用免疫抑制剂,对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者,可用甲基强的松龙0.5-1g/d静脉冲击治疗,连用3天,改为60mg/d口服,再根据症状及肌酶水平逐渐减量。应该指出:在服用激素过程中应严密观察感染情况,必要时加用抗感染药物。(2)免疫抑制剂:对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效、减少激素用量,及时避免不良反应。 ①甲氨蝶呤(MTX):常用剂量量为10-15mg/周,口服或加生理盐水20ml,静脉缓慢推注,若无不良反应,可根据病情酌情加量,但最大剂量不超过30mg/周,待病情稳定后逐渐减量,维持治疗数月至1年以上。有的患者为控制该病单用MTX五年以上,并未出现不良反应。MTX的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔炎等。用药期间应定期检查血常规和肝肾功能。 ②硫唑嘌呤(AZA):常用剂量为2-3mg/kg/d口服,初始剂量可从50mg/d开始,逐渐增加至150mg/d,待病情控制后逐渐减量,维持量为50mg/d。不良反应主要有骨髓抑制,血细胞减少,肝酶增高等。用药开始时需每1-2周查血常规一次,以后每1-3月查血常规和肝功能一次。 ③环磷酰胺(CYC):对MTX不能耐受或不满意者可改用CYC50-100mg/d口服,对重症者,可0.8-1g加生理盐水100ml,静脉冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间,需监测血常规,肝功能。 3.合并恶性肿瘤的患者,如果切除肿瘤,肌炎症状可自然缓解。【预后】 早期诊断,合理治疗,本病可获香满意的长时间缓解,患者可从事正常的工作、学习,同常人享有相同的生活质量。尤其是儿童患者更佳。成人患者可死于严重的进行性肌无力、吞咽困难、营养不良以及吸入性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸衰竭。多肌炎并发心、肺病变者,病情往往严重,而且治疗效果不好。儿童通常死于肠道的血管炎。合并恶性肿瘤的肌炎患者,其预后一般取决于恶性肿瘤的预后。
中华风湿病学专委会推荐【概述】 强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节,脊柱骨突,脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS;其它脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。 AS 的患病率在各国报道不一,如美国为0.13%-0.22%,日本本土人为0.05%-0.2%,及我国为0.26%。以往认为本病男性多见,男女之比为10.6:1;现报告男女之比为为2:1到3:1,只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13-31岁,30岁以后及8岁以前发病者少见。 AS的病因未明。基因和环境因素共同在发病中发挥作用。HLA-B27(下称B27)与AS的发病密切相关,并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大,如欧洲的白种人为4%-13%,美国黑人为2%-4%,我国为2%-7%。我国A S患者B27的阳性率达91%。普通人群AS的患病率约为0.1%,在AS患者的家系中为4%,在B27阳性的AS患者中,其一级亲属中AS患病率高达11%-25%。这充分表明B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是,大约80%的B27阳性者并不发生AS,以及大约10%的AS患者为B27阴性。AS的发生还有如肠道细菌及肠道炎症等其他因素参与。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张,以及主动脉瓣膜尖缩短变厚,从而导致主动脉瓣关闭不全。【临床表现】 本病发病隐袭。最常见的症状是腰背痛,非典型者可以周围关节炎开始。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有些患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多为双侧呈持续性。随病变由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。 24%-75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外,膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性,极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%-66%,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲孪缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小,及以外周关节起病者易发生髋关节病变。 本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端炎在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可以自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合片,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%-10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。【诊断要点】1. 对本病诊断的最好线索是患者的症状,关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状,但大多数为机械性背痛非炎性疼痛,而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别:(1)背部不适发生在40岁以前;(2)缓慢发病;(3)症状持续至少3个月;(4)背痛伴发晨僵;(5)背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。2. 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平,脊柱各个方向活动受限,胸廓扩展范围缩小,及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况:(1)枕壁试验:正常人立正姿势,后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。(2)胸廓扩展:在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常值不小于2.5cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减弱。(3)Schober试验:测量双髂后上棘连线中点上垂直距离向上10cm,向下5cm分别作出标记,然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度,正常移动增加距离在5cm以上,脊柱受累者则增加距离多少于4cm。(4)骨盆按压:患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。(5)Patrick试验(下肢4字试验):患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位),并用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。3. X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常,Ⅰ级可疑,Ⅱ级有轻度骶髂关节炎,Ⅲ级有中度骶髂关节炎,Ⅳ级为关节融合强直。对于临床或疑病例,而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机断层(CT)检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是,由于骶髂关节解剖学的上部为韧带,因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽,给判断带来困难。另外,类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象,不应该视为异常。磁共振成像技术(MRI)对了解软骨病变优于CT,但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果,又因价格昂贵,目前不宜做为常规检查项目。 强直性脊柱炎患者骶髂关节平片和CT 脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附者点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。 强直性脊柱炎患者脊柱呈“竹节样”改变4. 活动期患者可见血沉增快,C-反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性的免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右,但者无诊断特异性,阴性有助于排除AS,而阳性者不能作国诊断AS的依据。5. AS的诊断现仍沿用1966年纽约标准,或1984年修订的纽约标准,条件如下:(1) 纽约标准(1966年):有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0-Ⅳ级分级),并分别附加以下临床表现的1条或2条,即,①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;②腰背痛史或现有症状;③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点,诊断肯定的 AS要求有: X线片证实的Ⅲ-Ⅳ级双侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的Ⅲ-Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎,并分别附加上述临床表现的1条或2条。(2)修订的纽约标准(1984年):①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条可确诊为AS。从上述2种标准可见,它们均缺乏对早期患者诊断的敏感性。为此,对一些暂时不符合AS诊断标准的患者,如其表现符合欧洲脊柱关节病研究组制订的脊柱关节病初步诊断标准,也可列入此类进行诊断和治疗,以免延误病情。该诊断标准为:炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。【鉴别诊断】强直性脊柱炎应与下列疾病相鉴别:1 类风湿关节炎(RA):AS与RA的主要区别是:(1) AS在男性多发而RA女性居多。(2) AS无一例外 有骶髂关节受累,RA则很少有骶髂关节病变。(3) AS为全脊柱自下而上地受累,RA只侵犯颈椎。(4) 外周关节炎在AS为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主;在RA则为多关节、对称性和四周大小关节均可发病。(5) AS无RA可见的类风湿结节。(6) AS的RF阴性,而RA的阳性率占60%~95%。(7) AS以HLA-B27阳性居多,而RA则与HLA-DR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/1~20万。2 椎间盘突出:该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、发热等全身表现,所有实验室检查包括血沉均正常。如有必要可进行CT或MRI或脊髓造影术以明确诊断。3 结核:对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。4 弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征:该病发病多在50岁以上男性,患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。X线可见韧带钙化,常累及颈椎和低位胸椎。常有沿着至少四节相连的椎体前外侧有流注形钙化与骨化,然而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感未加重,血沉正常。HLA-B27与此病无关。5 强直性脊柱炎是血清阴性脊柱关节病的原型,在诊断时必需与骶髂关节炎相关节的脊柱关节病如银屑病关节炎(PsA)、莱特乐综合征(RS)等相鉴别。【治疗方案及原则】 AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物、和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量目的。1 . 非药物治疗(1)对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。 长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。(2)劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。(3) 站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。(4) 减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。(5) 对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗2. 药物治疗(1)非甾类抗炎药(简称抗炎药):这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著。如患者年轻,又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证,吲哚美辛可作为首选药物。方法为:吲哚美辛25mg,每日3次,饭后即服。夜间痛或晨僵显著者,晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg,塞入肛门内,可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每日1次。双氯芬酸因品牌、剂型及剂量不同可参考说明书使用,通常每日总剂量为75~150mg;萘丁美酮1000mg,每晚1次;美洛昔康15mg,每日1次;及依托度酸400mg,每日1次。新药罗非昔布25mg每日1次,及塞来昔布200mg每日2次,也用于治疗本病。 抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适,少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压,及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要2使用个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2-4周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。(2)柳氮磺吡啶:本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今,本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g,分2-3次口服。剂量增至3.0g/d, 疗效虽可增加,但不良反应也明显增多。本品起效较慢,通常在用药后4-6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g, 每日3次开始,以后每周递增0.25g,直至1.0g,每日2次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1-3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状,皮疹,血细胞减少,头痛,头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。(3)甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现,以及血沉和C-反应蛋白水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5mg-15mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程半年-3年不等。同时,可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点,但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适,肝损伤,肺间质炎症和纤维化,血细胞减少,脱发,头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规,肝功能及其他有关项目。(4) 糖皮质激素: 少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,甲基泼尼松龙15mg/(kg.d)冲击治疗,连续3天,可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝)积液,可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3-4周,一般不超过2-3次。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。(5)其他药物:一些男性难治性AS患者应用沙立度胺(Thalidomide,反应停)后,临床症状和血沉及C-反应蛋白均明显改善。初始剂量100mg/d,每10天递增100mg,至300mg/d维持。用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡,口渴,血细胞下降,肝酶增高,镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每周查血和尿常规,每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。3. 生物制剂 国外已将抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体-infliximab用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS。方法为:以本品3mg-5mg/kg,静点,间隔4周重复1次,通常使用3-6次。治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状,以及C-反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何,尚待继续研究。本品的不良反应有感染,严重过敏反应及狼疮样病变等。Etanercept,一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白,能可逆性地与TNFα结合,竞争性抑制TNFα与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg,皮下注射,每周2次,连用4个月。治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善,如晨僵,脊背痛,肌腱末端炎,扩胸度,血沉和C-反应蛋白等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。4. 外科治疗 髋关节受累引起的关节间隙狭窄,强直和畸形,是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常,置入关节的寿命90%达10年以上。应强调指出的是:本病可以急性脊椎炎的轻度或中度发作与近乎或完全静止期交替进行为特征,是一种慢性进展性疾病。应长期随诊。如治疗适当,可不致残或致残程度很轻,患者能参加正常工作,生活质量不受影响。少数患者病情难以控制呈进行性加剧,最终残废。对有难治性虹膜炎和继发性淀粉样变性的患者预后不佳。摘自:http://www.ybfsmy.com/news/20093319530804.html
系统性红斑狼疮: 面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、关节疼痛、多浆膜积液(胸腔、腹腔和心包积液),白细胞红细胞和血小板减少、尿中蛋白等等多系统损害为特点,早期治疗效果良好,中晚期出现狼疮肾炎、狼疮脑病,感染,导致生命危险。类风湿关节炎: 双手关节、腕肿胀、疼痛、不能握拳,特别是早晨起床的时候,伴有双足、双膝、双肘等关节疼痛,严重出现不可逆的关节变形,严重影响生活质量。骨关节炎: 俗称“老寒腿”,全身关节疼痛,呈游走性,40岁后多发,多为膝关节,下雨前疼痛,被形容为“天气预报员”;上下楼(坡)双膝疼痛,一般下楼(坡)疼痛明显,为缓解疼痛,多行走;下蹲疼痛明显,从椅子上起来的时候,膝关节疼痛明显,起立前稍微活动膝关节疼痛才稍缓解,走路稍远,又出现疼痛,抽血化验,结果基本多正常,类风湿因子多正常。晚期出现不可逆的关节变形,严重影响生活质量。皮肌炎/多发性肌炎:四肢近心端肌肉疼痛,无力,严重出现双腿不能站立,双上肢不能上抬,头抬不起,肌肉萎缩。合并有面部,关节容易磨损的地方出现皮肤红斑者多为皮肌炎,不合并者多为多发性肌炎。干燥综合症: 眼干、口干、鼻子干;猖獗齿(类似龋齿);全身出现游走性关节疼痛,一般不出现关节肿胀;女性出现白带减少,性交痛。痛风及其关节炎: 早期出现单关节(多为大脚趾头)的红肿热痛,不能活动,特别是疼痛为剧痛,突发,1-4小时疼痛达到高峰,中年肥胖男性,有月经的女性一般不会患痛风。6%~12%尿酸升高的患者可以患痛风,痛风急性发作时,有1/3的患者尿酸可以不高。强直性脊柱炎: 腰背疼痛,臀尖部位疼痛,休息疼痛,活动减轻或缓解;长期得不到治疗,可以出现脊柱强直,不能直立;髋关节活动受限,行走受限。系统性/局限性硬皮病:皮肤绷紧,无弹性,面具脸,会出现雷诺现象(四肢末端皮肤遇冷或情绪激动出现麻木刺痛,皮肤发白,发紫,局部皮温改善后,症状消失),严重出现指端坏死。反应性关节炎: 会出现眼炎或失明,关节疼痛,生殖器出现白色分泌物。白塞氏病: 反复发作的口腔溃疡,眼炎角膜炎,生殖器溃疡,关节疼痛,皮肤假性毛囊炎。银屑(牛皮癣)性关节炎: 俗称“牛皮癣”,可以出现关节疼痛。严重影响形象和生活质量。炎性肠病关节炎:溃疡性结肠炎和克隆病,引起的关节疼痛。风湿性多肌痛: 多见于50岁以上的老年女性,以颈项和骨盆为中性的肌肉关节韧带疼痛,夜间疼痛症状明显,检查多出现炎性指标血沉和C反应升高,其余多阴性。成人still病:间断出现高热,高热时出现关节疼痛、皮疹,热退,关节疼痛和皮疹消失;白细胞升高达1万以上,高者达5万,应用抗菌素无效,血培养和骨髓培养细菌为阴性。结节红斑:多表现为下肢的皮肤盘状红斑,红斑中央有硬性结节,局部疼痛,瘙痒。风湿热:为链球菌感染的疾病,小时候多出现“感冒”、扁桃体炎、咽炎,出现全身骨节疼痛,呈游走性,下雨前疼痛多现,严重出现关节积液。一般不会引起关节变形,重要的是会累积心脏,引起风湿性心脏病。提醒:保护版权,引用时,请您注明出处。本内容来自:http://www.ybfsmy.com/news/ybfsmy_2009714123746.html
备注:风湿免疫疾病常见经典句段摘自于丁香园网站和本人的临床经验,仅供大家参考。1. 青年女性发热、面部红斑、光过敏、口腔溃疡和多系统损害,警惕系统性红斑狼疮。2. 双手小关节对称性肿痛伴持续晨僵,警惕类风湿关节炎。3. 老年人严重口眼干燥,警惕干燥综合症。4. 中老年人半夜发生单个大足跖趾关节红肿剧痛,要警惕痛风。5. 四肢近端肌肉疼痛伴无力,应警惕多发性肌炎。6. 关节伸侧有红斑鳞屑样皮疹伴肌无力,应警惕皮肌炎。7. 关节炎伴尿道炎和结膜炎,警惕赖特综合征。8. 腹泻或尿痛恢复期出现关节肿痛,要警惕反应性关节炎。9. 老年人出现四肢近端肌肉疼痛和发僵,应警惕风湿性多肌痛。10. 反复口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼炎及关节炎,警惕白塞病。11. 青年女性触不清脉搏或血压测不到,警惕大动脉炎。12. 逍遥热、一过性皮疹和咽痛,反复血培养阴性,要警惕成人斯蒂尔病。13. 手指遇冷后出现变白、变紫,要警惕系统性硬化症。14. 耳廓和鼻梁反复肿胀疼痛,要警惕复发性多软骨炎。15. 反复虹膜睫状体炎,应检查B27,要警惕有无强直性脊柱炎。16. 青年男性、半夜腰痛和外周关节炎、足跟痛,警惕强直性脊柱炎。17. 老年人出现下楼膝关节疼痛和弹响,要警惕骨关节炎。18. 反复出现结节性红斑,要警惕结核病及风湿病。19. 主观症状多,失眠多梦,而客观及化验结果正常,应警惕纤维肌痛综合征。
宜宾市第一人民医院开展全身型直接数字化双能x线骨密度检查,型号是GE公司的Prodigy,目前是宜宾地区唯一一台全身型直接数字化双能x线骨密度仪,对该地区人群的骨密度检查,检测该地区人群骨质疏松诊治工作。目前宜宾市第一人民医院风湿免疫科是国家卫生部医疗质量万里行“骨质疏松症”专题的“骨质疏松症科普教育基地”和“骨质疏松症诊疗技术协作基地”。